Варикозная болезнь вен нижних конечностей при беременности
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Варикозная болезнь вен при беременности. Клиника, диагностика и лечение
Автореферат диссертации по медицине на тему Варикозная болезнь вен при беременности. Клиника, диагностика и лечение
На правах рукописи ГАЗДИЕВА Зарина Мовлаевна РГ б ОД
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
14.00.01-Акушерство и гинекология
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в
Ростовском государственном медицинском университете
доктор медицинских наук, профессор Рымашевский Н.В.
доктор медицинских наук, профессор Поляк А.И.
доктор медицинских наук, профессор Орлов В.И.; кандидат медицинских наук, Ляшенко И.В.
Ведущая организация — Ростовский научно-
акушерства и педиатрии
Защита состоится » ¡999 г в «/У» час0в на
заседашш диссертационного совета К 084. 53. 02 при Ростовском государственном медицинском университете (344 022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,29).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского унивспситстя.
Автореферат разослан » мая 1999г.
диссертационного совета, доцент Шовкун В.А.
Общая характеристика работы.
Проблема варикозного расширения вен нижних конечностей и вен бассейна малого таза, возникшего у женщин в связи с беременностью и родами, решена далеко не окончательно.
В мировой литературе обсуждаются различные аспекты клиники, диагностики, патогенеза и лечения этой патологии. Между тем, поражение пен конечностей занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. Р. С. Колесникова (1977) указывает на то, что из 15-20% всего населения России с патологией вен 2/3 составляют женщины, при этом в 60- 80% случаев заболевание связано с беременностью. Частота варикозной болезни нижних конечностей и наружных половых органов от общего числа беременных и родильниц составляет 20-40% (О. М. Елисеев, 1994). Причем, если до первой беременности заболевание возникает лишь у 4,1% женщин, то уже первая беременность в 41,7% случаев способствует возникновению этого осложнения, вторая беременность — в 43,3%, третья — в 7,3%, четвертая и более беременность- в 3,6% (В. И. Бодяжина, 1965).
Варикозная болезнь, являясь одной из форм позднего гестоза (Т.С.Быстрицкая, 1977), способствует развитию тромботического процесса, формированию хронической венозной недостаточности нижних конечностей с ее тяжелыми последствиями, приводящими к длительной нетрудоспособности и преждевременной инвалидности. Кроме того, патология веп бассейна малого таза является причиной возникновения хронических болей в последующие годы жизни женщины. Серией работ (Н. В. Рымашевский, М.С.Казарян с соавт. 1995,1998) было доказано, что около 70-80% тазовых алгий обусловлено флебитом малого таза, являющегося следствием первично возникшего венозного застоя в области таза и матки при беременности.
Таким образом, основное большинство женщин репродуктивного периода, имеющих з анамнезе берсмснности и роды, будут нуждаться в
У»! Т ! Vün’.nr.!».0.1!.^» «^^¡»i’mirorrt mínmmanrin oaxi п
его осложнений не только нижних конечностей, но и органов малого таза. Лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, не всегда оказываются адекватными для регуляции и восстановления нарушенных функций, так как ряд вопросов патогенеза указанных заболеваний не раскрыт в полной мере.
Анализируя данные советских и зарубежных автероз, можно заключить, что основными патогенетическими факторами в развитии патологии вен у женщин при беременности являются: дисгормональная перестройка (Д.Г.Мамамтавришвили,1964; McCavsland,19ól; Perrot- Applanat, Cohen-Solal К. ,1995),фактор сенсибилизации и аллергии (Р. С. Колесникова, 1977; Marti J. J. , 1977; Cagnoli L. et all, 1981; Gazarek T. , 1990), функциональное состояние стенок самих вен (В. Н. Банков, 1974;),
увеличение ОЦК (Б. Л. Гармашева,1967), формирование маточно-плацентарного кровообращения (В. И. Кулаков, 1967; McCavsland А. А. , 1961; Dindelli М. et all, 1993), изменения в свертывающей и противосвертывающсй системах крови (М. А. Паршина,1966; А. Н. ВеденскийД983; Greer I. А., 1997), гиперпродукция тканевых гормонов (Р. С. Колесникова, 1977), наследственный фактор (Н. К. Войтенок,1984; Prcrovvsky, Linhart, Dejdar К. ,1960), повышение внугрибрюшного давления (А. Т. Лидский, 1958; В. И. Николаенкова,1972; Seddon,1973).
В последние годы все большее признание получает положение, согласно которому основополагающую роль в возникновении повреждений венозных сосудов играют иммунопатологические реакции, возникающие при нарушении нейро-медиаторных и нейро-гуморальных механизмов, регулирующих иммунный гомеостаз (А. И. Поляк,1970; Р. В. Петров,1975; Е. А. Корнева,1978). На роль нейро-эндокринного дисбаланса в патогенезе варикозного расширения вен указывал и О. М. Елисеев (1994).
Вышесказанное диктует необходимость разработки подходов к объективной оценке клинико-функциональных проявлений данной патологии и иммунного статуса у беременных и родильниц, а также к коррекции иммунитета наиболее эффективными иммуномодуляторами с целью существенного улучшения результатов лечения. Актуальным является также выяснение действенных профилактических мер по предотвращению варикозной болезни у этой категории больных, единой лечебной тактики на разных этапах течения заболевания для ранней реабилитации женщин в * послеродовом периоде. На необходимость ранней диагностики патологии вен указывал в своих работах А. Т. Лидский (1958), считающий, что при появлении первых болевых расстройств- признаков наушепия трофики, » варикозное расширение вен следует считать болезнью.
Таким образом, изучение данных вопросов будет способствовать улучшению качества жизни женщин в последующие годы.
Целыо настоящего исследования явилось совершенствование диагностических и тактических приемов в лечении варикозной болезни вен у беременных и родильниц.
Для достижения jT\S3tUiH0ii цели в работе были поставлены следующие
1. Определить группу риска беременных по развитию венозной недостаточности.
2. Выявить роль вторичного иммунодефицита в патогенезе варикозного расширения вен у беременных.
3. Изучить дефезсты в иммунном системе, способствующие прогрессированию изучаемой патологии в послеродовом периоде.
4. Установить диагностическую ценность применения моноклональных антител для оценки иммунного статуса у беременных и родильниц с патологией вен.
5. Изучить динамику кдинико-функциональных проявлений варикозного расширения вен при иммунологической перестройке организма родильниц в зависимости от варианта лечения.
6. Выявить правомерность использования ультразвукового сканирования в совокупности диагностических мероприятий при варикозном расширении вен.
7. Дать конкретные рекомендации для оптимального варианта консервативного лечения и профилактики прогрессировали клинико-функциональных проявлений варикозного расширения вен, возникшего при беременности.
Научная новизна работы.
Новым следует считать оценку роли иммунопатологических реакций в патогенезе варикозного расширения вен вследствие нарушения нейро-медиаторных механизмов регуляции иммунного гомеостаза, комплексное изучение клинико-функциональных проявлений заболевания и показателей иммунитета с учетом субпопулянионного анализа Т- и В- клеточного звена иммунитета (с использованием моноклональных антител) и их динамику в зависимости от варианта лечения. Впервые сделана попытка нормализации иммунной системы организма родильниц для профилактики развития варикозной болезни.
Научно-практическая значимость работы.
Выработанная схема лечения и профилактики развития варикозной болезни заключается в применении Пептида эпифиза для коррекции иммунного гомеостаза (10 mi. однократно в сутки N5) в комплексе с венотоником Детр&чексом (450 мг. 2 раза в день N30) с первых суток послеродового периода независимо от стадии заболевания.
Подтверждена значимость иммунологических тестов для выявления точек иммунного дефекта при беременности осложненной варикозной болезнью.
Разработанный метод диагностики дилятации вен яичников в раннем послеродовом периоде на доклиническом этапе варикозной болезни является
возможные осложнения и своевременно предпринять реабилитационные мероприятия.
Реализация результатов работы.
Метод диагностики иммунного дефекта при беременности осложненной венозной дисфункцией, а также УЗИ вен яичников в послеродовом периоде внедрены в практическую работу родильного дома БСМП N1. Основные положения диссертации используются в лекционных курсах для студентов и ординаторов кафедры акушерства и гинекологии N1 Ростовского государственного медицинского университета.
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.
Основные положения диссертации докладывались на конференции акушеров- гинекологов Ростовской области (1997,1998),на 2-ом съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (1998),на Всероссийской научной конференции (1998). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры и клиники гинекологии N1 Ростовского государственного медицинского университета.
Положения диссертации, которые выносятся на защиту.
1.Варикозная болезнь вен является одним из ведущих осложнений беременности. Это требует существенно изменить тактику реабилитационных мероприятий после родов.
2.Результаты иммунолог ического исследования позволяют достоверно верифицировать дефекты в иммунном гомеостазе, способствующие развитию варикозной болезни.
3.Результаты ультразвукового исследования достоверно верифицируют дилятацию вен яичников у родильниц.
4.В основе выбора тактики лечения родильниц с клиническими -проявлениями варикозной болезни лежит коррекция патологических реакций
в иммунном гомеостазе.
5.Иммуномодулирующая терапия приводит к пролонгированному -уменьшению проявлений венозной дисфункции.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 325 научные работы, в том числе 241 советских и 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 27 графиками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.
Для решения поставленных задач нами было обследовано 59 женщин с варикозным расширением вен.
Обследование беременных с патологией вен показало ее высокую частоту у женщин молодого возраста. Так,75% больных были в возрасте до 30 лет, а средний возраст пациенток составил 25,5 лет.
У всех беременных выявились симптомы венозной недостаточности. Диагноз устанавливали на основании характерных жалоб, данных анамнеза и результатов объективного исследования.
Распределение симптомов заболевания у беременных на момент начала исследования было следующее: функциональный дискомфорт-чувство тяжести- 48(81,3%),парестезии 24(40,6%), боль 45(76,2%),ощущение тепла 24(40,6%),кожный зуд 18(30,5%); эдема 59(100%), судороги 36(61%).
По степени интенсивности функциональных симптомов заболевания все обследованные женщины были разделены на 2 сопоставимые группы (29 и 30 человек), которые в дальнейшем подвергались различной терапии (1 группа-только детралекс, 2 группа-детралекс с пептидом эпифиза).
Интенсивность всех выявленных симптомов ранжировалась по шкале от 0 до 3 баллов (0- отсутствие, 1- средняя, 2- значительная, 3- тяжелая степень выраженности). Бальная оценка учитывала как тяжесть, так и частоту расстройств: средняя- единичные, транзиторные или редкие; значительная- длительные, часто возникающие; тяжелая- очень выраженные, персистирующие.
При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что у всех больных заболевание развивалось постепенно. Причем, первые симптомы отмечались на одной из нижних конечностей. Первородящих женщин было 41 (69,4%), повторнородящих 18 (30,5%). Варикозное расширение вен впервые диагностировано при беременности у 48 (81,3%), из них у 3 (5%) в первой половине беременности. Все беременные отмечали нарастание клиники заболевания после 20 недель беременности.
Наследственный характер варикозной болезни прослеживался у 54 (91,5%) пациенток.
Оценка функциональных расстройств при варикозном расширении вен по стадиям венной недостаточности производилась по классификации В.И.Савицкого (1971). На момент начала исследования в 42 случаях (71,1%), патологический процесс остается в стадии компенсации (1-2 стадия по
V. ¡111 м11.0 м>, нз НИХ ОСЛЬНЬТХ _’./,-‘I — На ПсрЗОИ СТЙДШз, J^j ООлЬмыл-
(50,8%) — на второй стадии. В 17 случаях (28,8%) — появляются признаки декомпенсации.
Ультразвуковое исследование дилятации яичниковых вен у родильниц проводилось на приборе «Ме&’зоп» «Зопасе 1500″‘ с использованием абдоминального секторного трандьюсера на частотах 3,5 Мгц. Детально описывали расположение и «калибр»визуализировавшихся сосудов придатков.
Для оценит состояния яичниковых вен, степени их дилятации у родильниц, мы предлагаем следующую классификацию:
1 стадия — диаметр 5-7 мм.
2 стадия — диаметр не более 10 мм
3 стадия- диаметр более 10 мм. Диаметр яичниковых вен перед началом лечения (на 1-е сутки после родов) соответствовал: в первой группе-v. ovarici dexter-7,75мм; v. ovarici sinister-8,5мм; во второй группе-v. ovarici dexter-9,5MM;v. ovarici sinister-9,7 мм.
Рассматривали также первичную дисплазшо вен придатков в зависимости от локализации плаценты, учитывая тот факт, что венозное давление в подвздошных венах на стороне размещения плаценты выше в среднем на 27 мм. вод. ст. (Л. С. Персиантюв, 1971).
Анализ размещения плаценты относительно боковой поверхности матки показал, что в 50,6% плацента располагалась по правой боковой поверхности, в 42,2% — по левой боковой поверхности, а в 6,7% — по задней стенке матки.
В результате анализа зависимости варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей и дилятации вен придатков от латеральности прикрепления плаценты выяснено, что двустороннее расширение подкожных вен наблюдалось чаще у повторнородящих женщин. В этих случаях новые расширенные вены появлялись как на уже пораженной конечности, так и на здоровой, что видимо связано с иной локализацией плаценты при повторной беременности. Также замечено, что в более 50% случаев дисплазия вен придатков происходит со стороны прикрепления плаценты, от 3,3% до 23% — на противоположной стороне, а в 6,8 % -дисплазия вен не регистрировалась.
У половины пациенток варикозной болезни сопутствовала та или иная экстрагешгпшьная патолопи (пиелонефрит, хронический панкреатит, хронический холецистит), а патология беременности (водянка беременной, нефропатия I ст.) была в анамнезе лишь у 3,1%. В 20% имелись различные гинекологические заболевания: эрозия шейки матки у 9, хронический аднексит у 12, СПКЯ у 3, первичное бесплодие у 6, хламидиоз у 3, хронический метроэндометрит у 3, кольпит у 30. У 10% — различные клинические варианты нарушения менструального цикла. Характеризуя репродуктивную функцию обследованных женщин, надо отметить, что у 21в анамнезе искусственные аборты, у 9 — самопроизвольные выкидыши, у 3-неразвнваюшаяся беременность в сроке до 20-ти недель беременности.
В обеих клинических группах были прослежены исходы беременности и течение родового акта, осложнением которого в 45% случаев явилась острая и хроническая гипоксия плода, в 35%- дефект отделения плаценты и выделения последа, в 25% -аномалии родовой деятельности, в 25%-разрыв шеики матки и влагалища, б 10%— разрыв промежности.
Из послеродовых осложнений родов геморрой возникал в 41 % (24) случаев.
В первой группе с первых суток после родов родильницы получата лечение венопротектором Детралекс (450мг., 2 раза в сутки, N30). Во второй группе с первых суток проводилось комплексное лечение
иммуномодулятором-регуляторным пептидом цитомединового ряда Пептидом эпифиза и Детралексом. Пептид эпифиза вводили внутримышечно в суточной дозе 10 мг., курсом в течении 5-ти дней под строгим иммунологическим контролем.
Препарат разрешен к ограниченным клиническим испытаниям решением Ученого Совета института геронтологии и биорегуляции г. Санкт-Петербурга от 05. 01. 1992г. Состояние каждой больной контролировалось индивидуально.
Критерии оценки терапевтической эффективности от лечения:
1. Онснка состояния пациенток па 5-е сутки и 30-е сутки после родов и начала лечения по показателям иммунограмм.
2. Оценка состояния по клиническим проявлениям заболевания:
— функциональный дискомфорт (боль, ощущение тяжести, жжения, онемения), судороги и отеки по вечерам.
— измерение окружности над лодыжкой и окружности голени обеих
— общая оценка самочувствия больными;
— клиническая н биологическая переносимость препаратов.
3.Измерение диаметра вен придатков по данным УЗИ до и после проведенного лечения.
Для изучения поставленных задач нами проводилось комплексное динамическое исследование иммунного статуса.
Оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета, а так же некоторые факторы неспецифической резистентности.
Состояние клеточного иммунитета оценивали путем кол1Гчественного определения циркулирующих в крови ‘Г — и В- лимфоцитов.
Содержание Т- лимфоцитов определяли реакцией прямого спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е- РОК) по методу М. Jondal et al. (1972) в модификации Р. В. Петрова с соавт. (1976). Количество В-лимфопитов определяли реакцией комплементарного розеткообразования (EM-РОК) по методу L. Statopoulus, Е. Elliot (1974). Подсчет абсолютного количества В- и Т- РОК проводили по формуле:
j-5jl — КОЛ-БО ЛСЯКОЦИТОВ X «‘и ЛПМфОИИТОБ а То i «vjiv
Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводили иммунофлгоорисцентным методом с использованием моноклональных антител (Г. Фри.мель, 1987). При определении субпопуляций Т-клеток использовали моноклональные антитела. (МКА), изготовленные институтом Иммунологии (JIT3; ЛТ4; ЛТ8; ЛТ21), которые по современным представлениям, отражают уровень соответственно Т- зрелых лимфоцитов, Т- хелперов, Т- супрессоров, В- лимфоцитов (В. М. Манько с соавт. , 1987; А. В. Филатов с соавт. , 1989; Е. Б. Уракова с соавт. ,1989), при этом использовали прямой метод. Изучение В-клеток (общего количества и клеток с мембранными рецепторами Ig G, Ig A, Ig М) проводили прямым
иммунофлюорисцентным методом с помощью FITS- коньюгированных антител фирмы Sevac. Учет проводили на микроскопе ЛЮМАМ И-2, подсчитывая процент светящихся клеток. При этом оценивалось значение иммунорегулярного индекса, определяемого как соотношение JIT4 / JIT8 клеток.
О содержании гуморального иммунитета у обследуемых больных судили по содержанию сывороточных иммуноглобулинов Ig G, IgM, Ig А методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini et al. (1965).
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли по методу V. Haskova et al. (1977) преципитацией 3,7 % раствором полиэтиленгликоля 6000 М в боратном буфере ph= 8,4 с последующей спектрофотометрией, СФ-26 при длине волны 450 нм. Для постановки реакции использовали сыворотку крови в разведении 1:3.
Результаты оценивали в условных единицах оптической плотности.
Для количественного определения комплемента использовали метод фотокалориметрического определения дозы комплемента, вызывающей 50% гемолиз 3% бараньих эритроцитов (А. Б. Габрилович, С. В. Соболева, 1962).
Содержание комплемента в испытуемой сыворотке определяли по наименьшему количеству сыворотки, обеспечивающей 50% гемолиз 3% бараньих эритроцитов. Для количественного выражения 50% гемолиза использовался графический метод.
Функциональную активность нейтрофилов оценивали с помощью НСТ-теста. Для оценки кислородозависимой бактерицидной активности клеток периферической крови использовался гистохимический вариант НСТ- теста по В. Н. Park et al., 1968.
В настоящее время в литературе представлены разноречивые сведения о возрастных нормах величин клеточных факторов иммунитета второго уровня при беременности физиологической и отягощенной экстрагениталыюй патологией (Л. С. Волкова, 1970; 3. Ф. Васильева, В. Н. Шабалин, 1978; Г. Т. Сухих с соавт. ,1997).
Противоречия касаются норм содержания Т- и В- лимфоцитов, иммуноглобулинов,комплементарной активности сыворотки
крови,циркулирующих иммунных комплексов.
отягощенной патологией вен, нами обследовано 59 пациенток с доношенной беременностью и с таким ее осложнением, как варикозное расширение вен нижних конечностей.
За нормы иммунологических показателей при физиологически протекающей и доношенной беременности нами ьзяш результаты обследований, полученных в исследованиях 3. Ф. Васильевой, В. Н. Шабалина, (1978); Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько, В. Н. Кулакова, (1997г).
Исследования показателей клеточного иммунитета первого уровня представлены в таблице 1.
ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПЕРВОГО УРОВНЯ.
Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физнол. беременностью М±т (п=30) Достоверность различии
Т-РОК (%) 51,9±1,39 20,7±0,55 р 0,05
СО-4 («о) 26,7=0,75 ! 43,6±9,2 р > 0,05
О ,0/N 18,8±0,51 ! 19,3±7,9 р >0,05
СО-21 (%) 15,3±0,76 | 8,8±6,3 р >0,05
Как видно из таблицы, изменения в клеточном иммунитете второго уровня не так однозначны. Наряду с явным уменьшением СБ-4 и увеличением СО- 21 показатели СЭ-З и СБ-8 практически не претерпевают изменений у беременных с сосудистой патологи«).
ГС^уЛЬ 1 и 11>1 г1 ЧVI]г!у1 V р«Л»I\’А !*\.’рО I С/Ч!II»»л ги»д 1*1 V ЛОУу^ 1г5мУ 1 >
сведены в табл. 3.
ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ.
Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физнол. беременностью М±т (п=30) Достоверность различий
I?: С (мг%) 982,5+52,06 1178,6+62,41 р 0,05
Анализируя приведенные данные, можно констатировать, что при общей тенденции к снижению уровней ^ классов А, в, М у беременных с венозной недостаточностью говорить о резких колебаниях в их концентрации не приходится.
Таблица 4 отражает показатели уровня ЦИК и КАС в норме и при патологии.
ПОКАЗАТЕЛИ УРОВНЯ ЦИК И КАС.
Исследуемые показатели Беременные с варикозом М±т (п=59) Беременные с физиол. беременностью. М±т (п=30) Достоверность различий
ЦИК 116 ±8,39 100 ±7,23 Р > 0,005
КАС 80±4,47 30±1,67 Р 0,05
НСТ-актив.(%) 4,83±0,517 15±1,605 р Л»гл/,Т гт-Tv» плтт^г»1яг пот-лгглгпя гтпт» уппл’-тлпгю
j. ciiv. unuju 0,05) на 5-е сутки, а затем имеется тенденция к уменынению(р 0,05) практически не отличался от исходного значения ,тогда как с случае иммунокоррекции уровень снижается (р . хроническое течение, что значительно снизит качество жизни женщины в последующие годы.
Проведенные нами лечебные мероприятия в раннем послеродовом периоде целесообразны и эффективны. Но, придерживаясь утверждения А. Т. Лидского (1958) о том, что варикозное расширение вен следует считать болезнью с того момента, когда появляются первые болевые расстройства, мероприятия по поддержанию тонуса вен необходимо предпринимать со второй половшгы беременности, что позволит профилактировать нарастание интенсивности клинических проявлений данной патологии, а следовательно улучшить состояние беременной женщины. Использование превентивных методов лечения в этом аспекте актуально. Общеукрепляющее действие купаний, холодных обтираний, утренней гимнастики в отношении
вышесказанного является бесспорным. Укрепление нервной системы, тонуса сосудов, мускулатуры вообще и нижних конечностей, в первую очередь, при этом имеет положительное влияние. Nabattof R.(1960), Ludwig Н. (1964); Betson J. (1964),Dodd H. (1976) рекомендовали неоднократное (получасовое) пребывание в горизонтальном положении с приподнятой на 30 градусов нижней частью кровати, что во время сна улучшит отток крови из больной конечности. Систематическое бинтование стопы, голени эластическими бинтами по методу И. М. Тальмана, ношение эластических чулок, предупредит прогрессирование болезни и развитие трофических расстройств, так как правильно выполненное эластическое сдавление бинтами ускоряет периферическое кровообращение в конечности в пять раз (Д. Г. Мамамтавришвили,1964).
Динамическое наблюдение за состоянием беременной с ранними проявлениями варикозного расширениея вен при проведении превентивных методов лечения, а также подбор оптимальной консервативной терапии в фазе компенсации- является актуальным и перспективным для более полного изучения проблемы варикозного расширения вен впервые возникшего при беременности.
1. Группой риска по развитию венозной недостаточности при беременности являются первобеременные с наследственной предрасположенностью к данной патологии и локализацией плаценты в ^ левых отделах матки.
2. Вторичный иммунодефицит, физиологически развивающийся у беременных, является благоприятным фоном для прогрессирования иммунных механизмов дилятации сосудов, варикозного их изменения, и требует адекватной иммунокоррегирующей терапии с первого дня послеродового периода.
3. Основным синдромом поражения иммунной системы у беременных с проявлениями варикозного расширения вен является значительное повышение количества Т-лимфоцитов, их дисбаланс на субпопуляционном уровне, подавление гуморального иммунитета,
zi-MviM-!»!!»« j I i^i ^IOVJ J«nüSMtwij KUjiü’ivwTiiü Iii!р^У’Ülpjl’v) 1ДИл IlNlму31.111»1л
комплексов и комплементарной активности сыворотки крови.
4. Подтверждена значимость оценки иммунного статуса у беременных и родильниц с патологией вен при помощи МКА, что позволяет выявить и охарактеризовать точки иммунного дефекта у данной категории больных.
5. Назначение с первых суток послеродового периода детралекса не приводит к пролонгированному эффекту от лечения по оценке клинико-функциональных проявлений варикозного расширения вен и к полному восстановлению большинства иммунологических параметров на протяжении всего периода наблюдения, так как сохраняется субпопуляционный дисбаланс и дисиммуноглобулинемия.
На фоне прводимой иммуномодулирующей терапии у родильниц с патологией вен наблюдаются интенсивные и пролонгированные изменения клинических проявлений патологии вен в сторону их уменьшения. Кроме того, наблюдается оптимизация большинства иммунологических параметров, причем в большей степени это затрагивает Т- и В- клеточное звено иммунитета, что обусловлено выраженным саногенетическим эффектом пептида эпифиза, способного подвергаться каскадному процессингу пептидов, участвующих в нейро-медиаторных и нейро-гуморальных механизмах регуляции иммунного ответа.
6. Метод эхосканирования целесообразен для раннего распознавания дилятации вен яичников в послеродовом периоде, что позволит определить необходимость профилактики возможных осложнений и их лечения с обязательным использованием венотониксв.
Беременные, имеющие хрош1ческую венозную недостаточность, подлежат превентивной терапии на протяжении беременности. К таким воздействиям относятся гимнастические упражнения, неоднократное в течении дня получасовое пребывание в горизонтальном положении н приподнятой на 30 градусов нижней части кровати, бинтование стой, голеней или ношение эластических чулок.
Целесообразно проведение профкурсов фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии штода общепринятыми препаратами, ввиду частого наличия названной патологии у этой категории беременных
Такие же мероприятия оправданы и в отношении группы риска по развитию варикоза во время беременности. К таковой относятся жешцины с отягощенной наследственностью, первой беременностью и левосторонней латерапьностью плаценты.
Сразу после родоразрешения, с 1-ых суток послеродового периода, необходимо назначение сочетанной терапии: детралекс и пептид эпифиза. Прием детралекса осуществляется в дозе 450 мг. 2 раза в сутки в течении 30-‘гн пттрн пртггмд эпн^и^а назначается п— 10 мг в/м ! раз в сутки ^
Иммуноь’оррепгруюхцяя терапия в комплексе лечения оодилъниц с варикозным расширением вен проводится независимо от стадии заболевания.
Рекомендуемая доза препарата пептида эпифиза может быть в дальнейшем повторена по показаниям по данным иммунограммы.
В целях диагностики иммунодефишггных состояний у родильниц с патологией вен следует использовать иммунологические тесты второго уровня (МКА), позволяющие выявить и охарактеризовать точки иммунного дефекта и его выраженность.
Для определения степени дилятации яичниковых вен в раннем послеродовом периоде следует использовать метод эхосканирования. Ультразвуковая диагностика представляя собой часть клинического
обследования, целесообразна для наблюдения за динамикой изменения диаметра сосудов в процессе лечения.
Проведение всех перечисленных мероприятий позволяет в значительной степени оздоровить родильниц с варикозным расширением вен, санировать очаги варикоза, особенно в бассейне тазовых вен и, таким образом предупредить развитие в дальнейшем синдрома тазовых алгий и тем самым улучшить качество жизни родившей женщины.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Профилактика варикозного расширения вен у женщин в послеродовом периоде. Материалы конференции акушеров-гинекологов Ростовской области.-Ростов-на-Дону, 1997.-С. 17.
2. Состояние иммунодепрессии у беременных с варикозным расширением вен, как фон для развития инфекционных осложнении в послеродовом периоде.(А.И. Поляк, Н.В.Рымашевский).Материалы конференции акушеров- гинекологов Ростовской области.-Ростов-на-Дону,1998.-С.6-7.
3. Клиническое и патофизиологическое обоснование применения пептида-эпифиза для лечения варикозного расширения вен в раннем послеродовом периоде.(А.И.Поляк,Н.В.Рымашевский). Материалы конференции акушеров-гинекологов Ростовской области.-Ростов-на-
4. Консервативная терапия флебита малого таза.(М.С.Казарян, Е.И.Карнушин, А.Н.Рымашевский, В.В.Хоронько). Материалы Всероссийской научной конференции-СПб., 1998.-С.69.
5. Варикозная болезнь таза. (Н.В.Рымашевский, М.С.Казарян, Е.И.Карнушин). Научные труды 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа.-Ростов-на-Дону,1998.-С.76.
Подписано к печати
Формат 60×84 1/16. Бумага офсстная. Усл. печ. л. 1 Заказ № 59 Тиране 100 экз. Отпечатано в КМЦ «Колибри», Б. Садоная, 79
Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность
Для цитирования: Новиков Б.Н. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность // РМЖ. Мать и дитя. 2011. №1. С. 18
Варикозная болезнь (варикозное расширение вен) – хроническое заболевание, основным признаком которого является неравномерное расширение просвета вен, увеличение их длины с появлением венозных узлов, шишек и бугров. Варикозная болезнь в большей или меньшей степени выраженности наблюдается у 15–20% взрослого населения и преимущественно (в 2/3 случаев) встречается у женщин.
Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой. По поверхностным венам происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, а через глубокие вены от остальных тканей. Коммуникантные вены, соединяющие поверхностные и глубокие сосуды, предназначены для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами.
Движение крови от периферии к центру обусловлено преимущественно за счет остаточного артериального давления и тонуса тканей, окружающих вены. Возврат крови происходит при участии мышечной помпы. При физической нагрузке сокращающиеся мышцы направляют ток крови вверх. Обратному току крови препятствуют венозные клапаны. Исключение составляют вены стопы. Около половины из них лишены клапанного аппарата, и отток крови от стопы происходит в основном по поверхностным венам.
Недостаточность клапанного аппарата и слабость сосудистой стенки приводят к повышению внутривенозного давления, способствуя в конечном итоге расширению вен и прогрессированию клапанной недостаточности. Одновременно нарушается ток крови по коммуникативным венам. На фоне прогрессирующего повышения давления в венах наблюдается атрофия мышечных волокон венозной стенки и гибель нервных окончаний, участвующих в регуляции венозного тонуса.
Принято выделять следующие основные факторы риска развития варикозной болезни:
1. Наследственная предрасположенность (наличие варикозной болезни у обоих родителей повышает риск наследования заболевания до 60%);
2. Половая принадлежность (беременность, гормональные нарушения у женщин);
3. Избыточная масса тела (превышение веса на 20% в 4–5 раз увеличивает риск развития заболевания);
4. Длительные статические нагрузки, малоподвижный образ жизни.
Множество клинических вариантов течения варикозной болезни привело к появлению нескольких вариантов классификации этого заболевания. Наиболее привлекательной с практической точки зрения является международная классификация варикозного расширения вен:
Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Жалобы на тяжесть в ногах;
Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки. Возможны судороги по ночам;
Класс 2. При осмотре видны расширенные вены;
Класс 3. Отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха;
Класс 4. Признаки липодерматосклероза (дерматоз, гиперпигментация голеней);
Класс 5. Образуются предязвы;
Класс 6. Стойкие трофические язвы.
Для выбора тактики ведения пациентов с варикозной болезнью можно руководствоваться степенью хронической венозной недостаточности:
0 – отсутствует
1 – синдром «тяжелых ног»
2 – преходящий отек
3 – стойкий отек, липодерматосклероз, экзема
4 – венозная трофическая язва
Консервативное лечение хронической венозной недостаточности предусматривает при:
0 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 1–2 класса);
1 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 1–2 класса), эпизодические курсы монофармакотерапии;
2 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 2 класса), повторные курсы монофармакотерапии;
3 и 4 степени – эластическую компрессию (лечебный трикотаж 2–3 класса), непрерывную комбинированную фармакотерапию, местное лечение, физиотерапию.
Примерно 70–90% пациенток связывают появление первых признаков заболевания с беременностью. Наблюдающееся при беременности изменение гормонального баланса с преобладанием прогестерона сопровождается снижением тонуса мускулатуры стенки сосудов.
Развитию варикозной болезни при беременности способствует увеличение объема циркулирующей крови, повышение венозного давления, замедление кровотока в нижних конечностях. Ряд авторов придают значение снижению физической активности женщин особенно в последнем триместре беременности.
Интересно отметить, что при расположении плаценты в правых отделах матки варикозное расширение вен наблюдается, как правило, на правой ноге. В то же время при расположении плаценты слева варикоз проявляется на обеих конечностях.
Следует учитывать наследственную предрасположенность к развитию и прогрессированию варикозной болезни. Причиной наследования варикозного расширения вен принято считать врожденный дефект, который проявляется относительным уменьшением коллагеновой субстанции и увеличением содержания мукополисахаридов в средней оболочке вены.
Беременных при варикозной болезни, помимо эстетических проблем, беспокоит тяжесть в ногах, их повышенная утомляемость, отеки и судороги икроножных мышц. Увеличивается риск тромбоза вен и возникновения трофических язв.
Профилактика варикозной болезни предусматривает, кроме общих рекомендаций по образу жизни, использование эластичных бинтов, которые на современном этапе с успехом заменяются более удобными и практичными изделиями. Наиболее эффективным средством профилактики варикозного расширения вен считается ношение компрессионных трикотажных изделий. Возможно применение компрессионных изделий различных видов: гольфы, чулки, колготы для беременных со специальной эластичной вставкой в области живота.
В зависимости от выраженности венозной недостаточности подбирается лечебно–профилактический трикотаж со степенью компрессии от 18 до 50 мм рт. ст. Эффективность компрессионного трикотажа обусловлена увеличением пропульсивной способности мышечно–венозной помпы голеней, нарастанием скорости венозного кровотока при одновременном снижении патологической венозной емкости нижних конечностей. С другой стороны, повышение тканевого давления увеличивает скорость лимфотока и резорбцию внеклеточной жидкости, что в конечном итоге способствует регрессу отеков.
Размер изделия подбирается индивидуально, в зависимости от анатомических особенностей конечности. Проводятся замеры ног (рис. 1).
Использование компрессионного трикотажа противопоказано при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, выраженных формах диабетической ангиопатии, трофических язвах невенозной этиологии, инфекции мягких тканей.
Цель настоящей работы – дать клиническую оценку эффективности и удобству применения компрессионного трикотажа под торговой маркой VENOTEKS® артикул 209 (гольфы с микрофиброй, первый класс компрессии 18–21 мм рт. ст.). Апробация проводилась на базе амбулаторных отделений акушерских стационаров Санкт–Петербурга с участием беременных женщин со сроком гестации 20 недель и более. Длительность наблюдения составила от 3 до 5 месяцев.
В исследовании участвовало 40 беременных, страдавших варикозной болезнью вен нижних конечностей. У всех пациенток, принявших участие в исследовании, выраженность заболевания соответствовала клиническому классу С1 – С3 по международной классификации и включала в себя следующие признаки:
– телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены;
– так называемые «гудящие» боли в голенях и стопах, более выраженные после длительной ходьбы, стояния на ногах или к концу дня;
– пастозность, преходящий отек нижней трети голеней и стоп.
Осложнения варикозной болезни, такие как тромбозы, кровотечения, тромбофлебиты, трофические язвы, у пациенток отсутствовали. Тем не менее в имеющейся стадии развития их заболевание приводило к снижению качества жизни, уменьшению двигательной активности, изменению привычного образа жизни, снижению настроения, нарушению засыпания.
Болевой синдром отмечали все пациентки, беспокоящий отек, связанный с варикозной болезнью – 24 пациентки (60%).
Для патогенетической и симптоматической терапии варикозной болезни у беременных использован компрессионный трикотаж – гольфы с микрофиброй первого класса компрессии VENOTEKS® Therapy (компания изготовитель – Elastic Therapy Inc. США). Подбор изделий по размеру проводился в соответствии с рекомендациями компании–изготовителя (табл. 1).
16 пациенток (40%) начали использовать компрессионный трикотаж с 20–ти недель беременности, 12 пациенток (30%) после 25 недель, остальные 12 беременных (30%) с 29–30 недель гестации.
При динамическом наблюдении за беременными (не реже одного раза в две недели) отмечено следующее:
Все 40 пациенток (100%) указывают на удобство при ношении компрессионного трикотажа, отсутствие неприятных ощущений в нижних конечностях. Положительно оценено отсутствие сложностей при надевании изделий.
24 беременных (60%) отметили отсутствие вечерних болей в ногах, болей после ходьбы или длительного пребывания в вертикальном положении. У 16 пациенток боли сохранились, но значительно уменьшились и описывались, скорее, как «небольшой дискомфорт». Из 26 беременных, которых беспокоили отеки голеней и стоп, у 16 (61,5%) отеки практически исчезли и не отмечены ни врачом при объективном обследовании, ни самими пациентками. У остальных 8 беременных отеки значительно уменьшились. На фоне курсовой компрессионной терапии не наблюдалось прогрессирования варикозного процесса, шишковидные выпячивания вен не просматривались над поверхностью голеней. За время наблюдения ни в одном случае не отмечены осложнения варикозной болезни – варикотромбофлебит, трофические изменения кожи и подкожных тканей.
Все 40 пациенток (100%) отметили расширение своей двигательной активности, улучшение качества жизни, повышение настроения.
Следует отметить, что при возможности выбора беременные предпочитали гольфы черного цвета. Ряд пациенток считают необходимым иметь 2–3 пары компрессионного трикотажа.
Анализ полученных результатов позволяет сделать следующие выводы:
1. При варикозном расширении вен у беременных развивается классическая картина варикозной болезни с болевыми ощущениями в голенях и стопах, пастозностью и отеками. При отсутствии профилактических и лечебных мероприятий снижается двигательная активность и страдает качество жизни пациенток.
2. Использование компрессионного трикотажа VENOTEKS® в виде гольфов с микрофиброй (первый класс компрессии 18–22 мм рт.ст., артикул 209), производства компании Elastic Therapy Inc. для лечения и профилактики осложнений варикозной болезни у беременных, устраняет или значительно уменьшает боли и отеки голеней и стоп, расширяет двигательную активность больных и улучшает их качество жизни.
3. Перманентное использование компрессионного трикотажа в период бодрствования пациенток не сопровождается неприятными побочными эффектами и тормозит прогрессирование варикозной болезни, а также развитие ее осложнений.
4. Компрессионные гольфы VENOTEKS® с микрофиброй (артикул 209) удобны и просты в использовании.
5. Гольфы с микрофиброй VENOTEKS® могут быть рекомендованы, как надежное средство профилактики и лечения варикозной болезни у беременных с ранних сроков гестации, особенно при наличии клинических проявлений заболевания до беременности, отягощенном семейном анамнезе.
Цель: динамическая оценка иммунного статуса и влияния инфекции на качество жизни пациентов.