Псориаз от интерферона
Псориаз: Информация для пациентов
Целью лечения псориаза является устранение псориатических высыпаний. Удлинение межрецидивного интервала (периода , когда нет признаков псориаза или они выражены минимально) достигается как медикаментозными средствами , так и соблюдением охранительного режима.
Диета при псориазе . Больным псориазом необходимо исключить из питания острые, содержащие уксус (например , кетчуп) и специи блюда, копчёности , консервы , кофе , продукты питания с высоким гликемическим индексом , т.е. содержащие сахар в большом количестве (например , булочки , сахаросодержащие напитки , в том числе соки) , а также жирную пищу (кроме некопчённой/несолёной/нежареной жирной рыбы) , уменьшить употребление молока. Следует ограничить употребление красного мяса (говядина , свинина).
Кроме того , при повышенном содержании в крови антител IgA к глиадину (ссылка на анализ) необходимо пожизненно исключить из питания продукты c глютеном (из пшеницы , овса , ржи , ячменя – хлеб , пицца , макароны и др.)
Алкоголь. Зачастую спиртные напитки являются причиной , вызывающей обострение псориаза. Кроме того, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, отмечается значительное ухудшение течения кожного патологического процесса.
Курение. Доказано, что у курящих людей псориаз протекает тяжелее, чем у некурящих.
Травматизация кожи (в т.ч. невидимые микротравмы) может спровоцировать появление новых псориатических высыпаний (феномен Кӧбнера , часто отмечающийся в прогрессирующую стадию псориаза). Во время душа или принятия ванн нельзя пользоваться мочалками (используйте мягкую губку). Не расчесывайте и не растирайте кожу. Для бритья используйте электробритву (женщинам допускается применять не раздражающие кожу химические методы удаления нежелательных волос). Коротко подстригайте ногти. Регулярно увлажняйте кожу (обязательно в течение 3-х минут после душа/ванны) с помощью специальной высококачественной медицинской косметики (на сухой коже чаще возникают микротравмы).
Уход за волосами. Пациентам с псориазом необходимо мыть волосы шампунями , содержащими цинк пиритион. Использование лаков и красок для волос нежелательно.
Спорт. Можно заниматься неконтактными видами спорта.
Одежда. Рекомендуется носить хлопчатобумажную (допускается ношение качественной «дышащей» синтетической), лёгкую и просторную одежду (давящая одежда может стать причиной новых высыпаний вследствие возникновения феномена Кӧбнера). На светлой, с рисунком одежде менее заметны псориатические чешуйки.
Лекарственные средства. Ряд препаратов могут стать пусковым фактором в развитии псориаза или вызвать обострение заболевания (например, β-адреноблокаторы, используемые для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца – стенокардии). Необходимо принимать только те медикаменты, которые назначает врач.
Сопутствующие заболевания (например, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, депрессия , очаги хронической инфекции : ангина , паразитозы , грибок и др.) могут усугубить течение псориаза , стать причиной рецидива.
Простудные заболевания нередко вызывают обострение псориаза. Рекомендуется закаливание , сезонная профилактика ОРВИ и гриппа (ежегодно вакцинация + использование препаратов «ИРС 19» и «Бронхо-мунал»). Больным псориазом не рекомендуется применять препараты интерферонов (в том числе индукторы интерферонов).
При ежедневном нанесении на очаги псориаза кортикостероидных средств (Элоком , Момат , Дипросалик и др.) курс лечения не должен превышать одного месяца. При правильном применении данных препаратов под контролем врача-дерматолога выраженных побочных эффектов можно избежать (наибольшей безопасностью обладают препараты последних поколений , при применении которых истончение кожи и % попадания лекарства через кожу в кровь минимальны).
Большинство рекламируемых портативных аппаратов (. пульс и др.) , как правило , не имеют доказанной клинической эффективности при псориазе.
Из местных средств в качестве противорецидивного лечения безопасно (при отсутствии противопоказании) использовать не содержащий гормонов крем/мазь/раствор «Дайвонекс» (под контролем врача-дерматолога).
Применение системных кортикостероидов (Дипроспан , преднизолон , дексаметазон и др.) при лечении псориаза вызывает быстрый (и кратковременный) эффект , в дальнейшем может привести к развитию серьёзных побочных эффектов , приводит к ухудшению течению заболевания (трансформация в тяжёлые формы) , развитию феномена резонанса (после временного улучшения возникает рецидив , протекающий тяжелее , чем до этого) , возникновению тахифилаксии ( б ыстрое прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном применении препарата).
Самолечение. Если Вы полагаете , что способны сами адекватно лечиться , не прибегая к регулярным консультациям врача , то Вы заблуждаетесь. Неконтролируемое применение некоторых лекарственных средств может привести к тяжёлым осложнениям в процессе лечения и в отдалённый период , возникновению часто рецидивирующего псориаза. Не занимайтесь лечением псориаза самостоятельно, используя информацию из Интернета (в том числе из различных форумов) , применяя рекомендации не дерматологов , обращайтесь за помощью к компетентному врачу-дерматологу. Не рекомендуется самостоятельно повторять ранее назначенные дерматологом курсы лечения псориаза (в том числе противорецидивные) или использовать схемы лечения , назначенные другим пациентам с псориазом.
Индивидуальную консультацию Вы сможете получить у врача-дерматолога в Псориаз-Центре.
Информация, представленная на сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, а также не может служить заменой очной консультации лечащего врача. Врач Панарин О.В. не несёт ответственности за возможные последствия, возникшие в результате использования информации, размещённой на сайте.
Псориаз от интерферона
псориаз, циклоферон, лечение.
Циклоферон — новый отечественный синтетический индуктор интерферона, относящийся к классу гетероароматических соединений акридионов. При введении циклоферона наблюдается сбалансированный синтез собственного интерферона , который благодаря механизмам саморегуляции защищает организм человека от излишков интерферона. Являясь индуктором интерферона, циклоферон обладает иммуномодулирующими свойствами [5, 6, 9]. Он прекрасно сочетается не только с другими экзогенными интерферонами, но и с другими противовирусными препаратами, обусловливая у некоторых больных синергический эффект при одновременном их применении. Циклоферон осуществляет коррекцию иммунной системы и эффективен при лечении многих вирусных заболеваний [3, 4]. Его применяют при лечении ВИЧ-инфекции [2], некоторых онкологических заболеваний, а также в комплексной терапии таких нейровирусных инфекций, как арахноидиты, серозные менингиты , вирусные гепатиты , рассеянный склероз , герпесвирусные инфекции, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит и др. [7, 10, 11]. Циклоферон применяется также при лечении дерматита, экземы, опоясывающего и генитального герпеса , а также урогенитальной хламидийной инфекции [1, 8]. Не менее важной является способность циклоферона уменьшать количество рецидивов заболевания, что значительно повышает эффективность лечения [3, 9].
Как известно, у больных псориазом также имеют место значительные нарушения в иммунном статусе. Представлялось интересным изучить лечебные свойства циклоферона при лечении этого заболевания.
Всего под нашим наблюдением было 26 больных псориазом (16 мужчин и 10 женщин). Двенадцатидневный курс лечения предусматривал внутримышечное введение 4 мл 12,5% раствора циклоферона в сутки по схеме ежедневно (первые 2 дня), через день (3 дня) и через 2 дня (7 дней). При этом циклоферон вводился больным на каждый 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 и 29-й день лечения. Кроме циклоферона больные получали наружное лечение в виде индифферентных мазей и кремов. Как правило, больные псориазом имели значительную давность заболевания (не менее 5 лет) и значительную распространенность высыпаний. У них также наблюдались частые (не менее 2 раз в год) обострения заболевания.
В результате лечения клиническое выздоровление наблюдалось у 16 (61,5%) больных. При этом у всех больных этой группы зуд и шелушение уменьшались в среднем на 7-й день, а полное исчезновение зуда наблюдалось на 11-й день от начала лечения. Как правило, высыпания полностью регрессировали к концу 3-й недели, а выписка больных из стационара осуществлялась на 22 — 26-й день лечения. При лечении циклофероном у больных наблюдалось улучшение их общего состояния: нормализовался сон, улучшались настроение и аппетит.
Значительное улучшение отмечалось у 7 (26,9%) больных псориазом. Зуд и шелушение у них уменьшались к концу 2-й недели. Псориатические высыпания почти полностью разрешались к концу 3-й недели от начала лечения. В то же время к концу лечения (28- 29-й день) зуд и шелушение у них полностью исчезали. Однако на отдельных участках в области псориатических высыпаний продолжала сохраняться небольшая остаточная инфильтрация. При лечении циклофероном у этих больных также улучшалось общее состояние. У них повышалось настроение, нормализовался сон, улучшался аппетит, исчезали ощущения вялости и разбитости.
Неудовлетворительные результаты лечения были отмечены у 3 (11,6%) больных псориазом. Среди них небольшое улучшение в процессе 2-недельного лечения циклофероном отмечалось только у 1 больного, а у остальных больных каких-либо сдвигов в кожном статусе в процессе лечения циклофероном не наблюдалось. В дальнейшем эти больные были переведены на другое лечение (витамины, десенсибилизирующие, антигистаминные и кортикостероидные средства).
Отдаленные результаты на протяжении первого года наблюдения были прослежены нами только у 11 больных. Ранее в процессе лечения циклофероном у них отмечались положительные результаты лечения. Как оказалось, ни у одного больного, получавшего лечение циклофероном, за это время обострений псориаза не наблюдалось. Важно отметить и то, что у 4 больных этой группы, у которых до начала лечения циклофероном преимущественно в зимний период часто наблюдались простудные заболевания, после лечения циклофероном эти явления в дальнейшем на протяжении первого года наблюдения не отмечались.
Таким образом, циклоферон оказался весьма эффективным средством лечения у больных псориазом. Двенадцатидневный курс лечения циклофероном (внутримышечные инъекции по 4 мл 12,5% раствора) по схеме ежедневно (2 дня), через 2 дня (3 дня) и через 3 дня (7 дней) позволил получить положительный результат лечения у 23 (88,4%) больных. Отдаленные результаты лечения также указывают на выраженные противорецидивные свойства циклоферона (у 11 ранее лечившихся этим препаратом больных рецидивы заболевания отсутствовали).
Вестник дерматологии и венерологии, N 2-1999, стр. 23-24.24.
Литература
1. Амозов М.Л., Дьяченко А.И. Клинические аспекты иммунотерапии в лечении хронической урогенитальной инфекции. Опыт применения препарата циклоферон. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Благовещенск 1998;11-14.
2. Аспель Ю.В., Богоявленский Г.А., Чижов Н.П., Коваленко А.Л. Клиническая эффективность циклоферона у больных ВИЧ-инфекцией. Санкт-Петербург 1997;70-73.
3. Ершов Ф.И., Тазулахова Э.Б. Индукторы интерферона — новое поколение иммуномодуляторов. Terra Medica 1998;2:2-7.
4. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М:Медицина 1996;240.
5. Ершов Ф.И., Новохатский А.С. Интерферон и его индукторы. М:Медицина 1980;173.
6. Жданов В., Ершов Ф. Индукторы интерферона. М 1982;201.
7. Клейменов В.Н., Синюшкин А.И., Гончаров А.Г. и др. Применение циклоферона в комплексной терапии рассеянного склероза. Санкт-Петербург 1997;42-50.
8. Никифоров Б.Н., Коваленко А.Л., Чижов Н.П. Эффективность циклоферона при урогенитальных хламидиозах. Санкт-Петербург 1997;59-60.
9. Прозоровский С.В., Ершов Ф.И. Интерферон-92. М 1992;243.
10. Семенова Т.Б., Клейменов В.Н., Синюшкин А.И. Циклоферон для лечения герпетической инфекции. Санкт-Петербург 1997;60-62.
11. Сомов Е.Е. Герпетические и эпидемические вирусные кератоконъюнктивиты. Санкт-Петербург 1996;47.
Псориатическая эритродермия, развившаяся на фоне лечения острого гепатита С (клинический случай)
Введение
Новые схемы терапии, не содержащие интерферон, демонстрируют эффективность >90 %, ассоциированы с более коротким периодом приема и невысокой частотой побочных эффектов. Однако использование прямых антивирусных агентов ограничено высокой стоимостью. На настоящий момент не получено достаточных данных эффективности прямых антивирусных агентов у больных острым гепатитом С, поэтому стандартом лечения таких пациентов остается 12-24-недельное применение пегилированного интерферона-α +/- ри
Дивертикулез и дивертикулярная болезнь
Как лечится дивертикулярная болезнь и сегментарный колит при дивертикулите, почему нет согласия в факторах риска заболевания и когда дивертикулит лечат подобно болезни Крона.
Риск развития фебрильных судорог после вакцинации у детей 6-23 месяцев
Ещё одно доказательство, что после прививки судороги у детей возникают не с бухты-барахты, а при наличии своевременно не диагностированной инфекции и одновременном применении нескольких биопрепаратов.
Повышение заболеваемости опоясывающим лишаем за последние 60 лет (результаты популяционного исследования)
Заболеваемость герпесом растёт, но это не связано с увеличением прослойки пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, или вакцинированных, тогда почему растёт заболеваемость опоясывающим лишаем?
Влияние антидепрессантов на сердечно-сосудистый риск у пациентов 20-64 лет
Антидепрессанты, конечно, полезны не всем, но и вредность их в отношении инициации сосудистых катастроф и сердечных заболеваний несколько превышена, во всяком случае у британских исследователей есть основания так утверждать.
Алгоритм применения β-блокаторов при сердечной недостаточности
Очень интересно. Всё чётко и ясно: сказано, когда и чем начинать, когда не стоит использовать, в какой дозе начинать принимать, а когда лучше снизить и на сколько или довести до необходимой.
Современные подходы к терапии псориаза Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — С.Р. Утц
Псориаз – мультифакториальное хроническое воспалительное заболевание, основными морфологическими признаками которого является гиперпролиферация кератиноцитов, сочетающаяся с их неполной дифференцировкой, и сопровождающаяся снижением апоптоза и иммунным воспалением. Популяционная частота псориаза достигает 3%. Коморбидными псориазу является целый ряд системных заболеваний, включая сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и метаболический синдром. Лечение больных псориазом практически всегда представляет собой достаточно сложную задачу для врача-дерматолога. Принимая во внимание хронический рецидивирующий характер течения псориаза, важно обеспечить пациенту удовлетворяющий его уровень качества жизни и непрерывно заботиться о снижении риска развития коморбидных состояний.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — С.Р. Утц,
Текст научной работы на тему «Современные подходы к терапии псориаза»
№ 1 (141) январь-февраль, 2016
С.Р. УТЦ, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского
Современные подходы к терапии псориаза
Псориаз — мультифакториальное хроническое воспалительное заболевание, основными морфологическими признаками которого является гиперпролиферация кера-тиноцитов, сочетающаяся с их неполной дифференцировкой, и сопровождающаяся снижением апоптоза и иммунным воспалением. Популяционная частота псориаза достигает 3%. Коморбидными псориазу является целый ряд системных заболеваний, включая сахарный диабет II типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и метаболический синдром. Лечение больных псориазом практически всегда представляет собой достаточно сложную задачу для врача-дерматолога. Принимая во внимание хронический рецидивирующий характер течения псориаза, важно обеспечить пациенту удовлетворяющий его уровень качества жизни и непрерывно заботиться о снижении риска развития коморбидных состояний.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
При небольшой площади поражения кожи следует ограничиться применением наружных препаратов в форме мазей, кремов, шампуней и др. Предпочтение отдается топическим глюкокортикосте-роидным препаратам (ТГКС), средствам, содержащим активированный цинк пиритион и синтетические аналоги витамина Dз. Не утратило значение использование наружных препаратов, содержащих салициловую кислоту, березовый деготь, нафталанскую нефть и ихтиол.
Применение ТГКС при псориазе требует соблюдения целого ряда условий. Важно учитывать локализацию псориати-ческих очагов, активность препарата и его лекарственную форму а также предполагаемую длительность лечения. Нерациональный подход к их применению приводит к атрофии кожи, развитию роза-цеа, акне и периорального дерматита. Длительное нанесение ТГКС на большие поверхности тела провоцирует развитие системных побочных эффектов, вплоть до подавления функции коры надпочечников. Хорошо себя зарекомендовали комбинированные препараты, содержащие ТГКС в сочетании с салициловой кислотой и аналогами витамина D.
Весьма эффективно при псориазе использование УФ-излучения различного диапазона длин волн. Применяют узкополосное излучение УФ-Б диапазона с максимальной эмиссией между 311 и 313 нм и различные варианты фотохимиотерапии, представляющей собой комбинацию системного или местного применения фотосенсибилизатора (псораленового ряда) с последующим воздействием -излучением УФ-А диапазона (320-400 нм).
При резистентных формах псориаза обоснована комбинация ультрафиолетового излучения с применением как системных антипсориатических препаратов (цитостатиков, ароматических рети-ноидов и др.), так и некоторых наружных препаратов (производные витамина Ц, антралин и др.).
Для лечения тяжелых форм псориаза используются цитостатики, иммуноде-прессанты, ароматические ретиноиды, а также генно-инженерные биологические препараты, полученные относительно недавно с помощью передовых биотехнологических методов.
Используемые ранее методы системной терапии (дезинтоксикационные и десенсибилизирующие, антигистаминные препараты и витамины и др.) целесообразно применять только при наличии соответствующих показаний. Не следует, однако, забывать о возможности получения хорошего терапевтического эффекта, например, от курса антибиотикотерапии при впервые диагностированном каплевидном псориазе, манифестировавшем после обострения очага хронической тонзил-лярной инфекции и др.
Следует помнить, что лечение больного, страдающего псориазом всегда творческий процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания и применения всего арсенала знаний, как в области дерматологии, так и в целом ряде смежных дисциплин.
МЕТОДЫ НАРУЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Топические глюкокортикостеро-идные препараты.
Применяются при всех формах псориаза в качестве монотерапии, а также в комбинации с другими системными
или наружными средствами. Обладают противозудным, противовоспалительным и антипролиферативным действием. В зависимости от локализации и характера псориатических элементов, ТГКС применяются в виде различных лекарственных форм — кремов, мазей, шампуней или спреев.
ТГКС при псориазе назначают короткими интермиттирующими курсами. Следует избегать длительного применения. У детей терапию начинают препаратами, содержащими глюкокортико-стероиды слабой или средней степени активности (таблица).
Классификация ТГКС по степени активности:
• Очень высокой степени активности: клобетазола пропионат.
• Высокой степени активности: бетаметазона валерат, мометазона фуро-ат, метилпреднизолона ацепонат, бета-метазона дипропионат, гидрокортизона бутират, флуоцинолона ацетонид, флу-тиказона пропионат.
• Умеренной степени активности: алклометазона дипропионат, флуме-тазона пивалат, триамцинолона ацетонид.
• Слабой степени активности: гидрокортизона ацетат.
ТГКС наносят на пораженные участки кожи ежедневно, 1-2 раза в сутки в течение 3-4 недель. По мере ослабления выраженности симптомов кратность применения снижают.
№ 1 (141) январь-февраль, 2016
Абсолютных противопоказаний к применению ТГКС нет. К относительным противопоказаниям относятся: розацеа, периоральный дерматит, инфекции кожи (бактериальные, грибковые или вирусные).
Комбинация ТГКС с салициловой кислотой.
Салициловая кислота обладает выраженными кератолитическими, кератопла-стическими и антимикробными свойствами. Комбинация салициловой кислоты с ТГКС существенно потенциирует эффективность стероидов. В стадию прогресси-рования используют салициловую кислоту в низкой концентрации — 2%, а по мере стабилизации и в начале регрессирования патологического процесса концентрацию увеличивают до 3-5%.
При псориазе волосистой части головы эффективно применение шампуня с 0,05% клобетазола пропионата. Шампунь наносится на сухую кожу волосистой части головы ежедневно, на 15 минут с последующим споласкиванием. Лечение продолжают до полного разрешения высыпаний. Возможна поддерживающая (проактивная) терапия.
Препараты, содержащие активи-рованньй цинк пиритион.
Доступны в нескольких лекарственных формах: в виде крема, аэрозоля и шампуня. Крем наносят тонким слоем на очаги поражения 2 раза в день в течение 1-1,5 месяцев. Аэрозоль распыляют на псориа-тические элементы с расстояния 15 см 2-3 раза в день, а для нанесения на волосистую часть головы используется специальная насадка (входит в комплект). Шампунь наносят на кожу волосистой части головы с последующим массажем 2-3 раза в неделю при продолжительности курса лечения 5 недель. Для поддерживающей терапии шампунь применяют 1-2 раза в неделю.
Аналоги витамина D3 для наружного применения.
Показаны для псориатического поражения с распространенностью не более 30% площади поверхности кожи. Длительность терапии до 8 недель при двукратном ежедневном нанесении. Более выраженный и быстрый эффект достигается при использовании комбинирован-
ных препаратов, содержащих кальципо-триол и ТГКС (бетаметазон дипропионат) (1 раз в день, в течение 4 недель). СВЕТОЛЕЧЕНИЕ
Фототерапия является наиболее приоритетным методом терапии и реабилитации для больных псориазом.
Наибольшее распространение получили методики, использующие ультрафиолетовое излучение средневолнового (УФБ) диапазона, а также комбинация ультрафиолетового излучения в диапазоне от 320 до 400 нм (УФА) с предварительным применением фотосенсибилизаторов псораленового ряда (местным или системным) — ПУФА-терапия.
Оба метода обладают выраженным антипролиферативным, противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами, которые опосредуются через подавление активации и индукцией апоптоза Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса в коже, модуляцией экспрессии цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним, а также прямым ингибированием синтеза ДНК в кератиноцитах.
Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного, с учетом фототипа кожи.
Широкополосная (селективная) средневолновая терапия.
Селективная фототерапия представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым светом с длиной волны 280-320 нм (УФБ). Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю. Начальная доза, в зависимости от типа и степени пигментации кожи пациента составляет 0,01-0,03 Дж/см2. В случае отсутствия эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-3-ю процедуру на 5-30%. На курс — 15-35 процедур.
Узкополосная средневолновая (УФБ) фототерапия.
УФБ-терапия с использованием диапазона длин волн от 311 до 313 нм обладает более выраженной антипсори-атической активностью, по сравнению с селективной фототерапией. Облучение начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу
повышают каждую (или через) процедуру на 0,05-0,2 Дж/см2. На курс — от 15 до 35 процедур.
Лазеротерапия в УФБ-диапазоне.
Фототерапия эксимерным лазером УФБ-дипазона (308 нм) применяется при небольшой (менее 10% площади поверхности тела) распространенности псориа-тического процесса. Лечение проводят в режиме освечивания 2-3 раза в неделю. На курс от 15 до 35 процедур.
ПУФА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов.
Фотосенсибилизатор псораленового ряда принимают внутрь в дозе 0,6-0,8 мг на 1 кг массы тела за 1,5-2 часа до облучения. Начальная доза УФА составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру на 0,25-1,0 Дж/см2. При появлении слабовыражен-ной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА — 15-18 Дж/см2. На курс от 15 до 35 процедур.
ПУФА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов.
Фотосенсибилизатор в виде жидкости или крема наносят на очаги поражения за 20-40 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 0,2-0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. Максимальные значения разовой дозы УФА — 5-8 Дж/см2. На курс назначают от 20 до 50 процедур.
Для ПУФА-ванн используют водный раствор экстракта плодов амми большой фурокумарины (Аммифурин). Концентрация препарата в ванне составляет 1 мг/л воды, температура воды 3б-37°С, продолжительность воздействия — 10-15 мин. Возможно использование как общих, так и локальных ванн, в зависимости от распространенности и локализации псориатических очагов. УФА-облучение осуществляют сразу же после ванны (предварительно кожу пациента промакивают салфеткой или полотенцем). Начальная доза УФА составляет 0,3-0,6 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. На курс назначают 15-35 процедур.
№ 1 (141) январь-февраль, 2016
Для увеличения эффективности фототерапии иногда используют ее комбинацию как с наружными, так и с системными антипсориатическими препаратами (метотрексатом, ацитретином и др.).
ПРЕПАРАТЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ
При средне-тяжелых и тяжелых формах псориаза применяются препараты системного действия. Их выбор определяется клинической формой дерматоза, его распространенностью, наличием сопуствующих заболеваний, с учетом истории предшествующего лечения.
Метотрексат ингибирует синтез нуклеиновых кислот, репарацию ДНК и клеточный митоз. Применяется при тяжелых формах дерматоза: распространенном вульгарном псориазе, резистентном к иным методам терапии, пустулезном псориазе, псориатической эритродер-мии, псориатическом артрите.
Начальная недельная доза препарата составляет от 10 до 20 мг, и лишь в случае острой необходимости она может быть увеличена до 30 мг в неделю. После достижения терапевтического результата допускается поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе.
Многочисленные побочные явления и осложнения при приеме метотрексата требуют тщательного клинико-лабора-торного контроля.
Ацитретин, являясь синтетическим аналогом ретиноевой кислоты, нормализует в эпидермисе процессы пролиферации, дифференцировки и кератиниза-ции. Применяется при тяжелых формах псориаза: локализованном или генерализованном пустулезном псориазе, псориа-тической эритродермии и др.
Начальная доза ацитретина составляет 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность приема от 6 до 8 недель.
Циклоспорин относится к разряду иммуносупрессивных препаратов. При псориазе применяется для лечения тяжелых форм дерматоза, а также в случаях неэффективности или невозможности использования иных системных препаратов и фототерапии.
Начальная доза составляет 2,5-3 мг/кг массы тела в сутки. При отсутствии значительного улучшения допустимо увеличение дозы до 5 мг/кг в сутки. У некоторых
больных оправдано назначение более высокой начальной дозы (5 мг/кг в сутки). Прием циклоспорина прекращают в случае отсутствия эффекта после 6 недель приема препарата в дозе 5 мг/кг в сутки. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Созданные с помощью генноинженер-ных методов, биологические препараты по своему происхождению и структуре являются моноклональными антителами.
В Российской Федерации для лечения псориаза и/или псориатического артрита допущены к медицинскому применению следующие биоинженерные препараты: адалимумаб, инфликсимаб, устекинумаб.
Адалимумаб — селективный иммуносу-прессор, полностью идентичный человеческим моноклональным антителам. Блокирует активность ФНОа — провос-палительного цитокина, играющего одну из ключевых ролей в патогенезе псориаза. Адалимумаб селективно нейтрализует биологические функции ФНОа за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОа.
Инфликсимаб — также является селективным антагонистом ФНОа. В отличие от адалимумаба, инфликсимаб представляет собой химерные моноклональные антитела на 75% состоящие из человеческого и на 25% — из мышиного белка. Инфликсимаб блокирует взаимодействие ФНОа со специфическими рецепторами, что способствует быстрому разрешению или значительному уменьшению псориа-тических высыпаний и суставных прояв-
лений псориаза. Применяется для лечения взрослых больных псориазом с тяжелой и среднетяжелой формами заболевания при отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии (включая ПУФА-терапию, метотрексат, циклоспорин и ацитретин).
Устекинумаб представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса ^1к, которые обладают высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23. На ранних этапах патогенеза псориаза препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-Ш-Р1, экспрессируе-мым на поверхности иммунных клеток. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Санаторно-курортное лечение является мощным фактором реабилитации больных псориазом как в стадию регрессирования псориатических высыпаний, так и в период ремиссии. Среди наиболее популярных курортов для больных псориазом следует отметить: Сочи, Мацеста, Хоста, Пятигорск, Горячинск, Ейск, Серноводск, Талая, Белокуриха и др.
Научные исследования, посвященные разработке новых, более эффективных методов терапии больных псориазом и псориатическим артитом не прекращаются ни на минуту. Это вселяет уверенность, что в обозримом будущем арсенал антип-сориатических препаратов и методов пополнится более эффективными и безопасными средствами и технологиями.
Среди российских средств наружного применения с иммуномодулирующим действием следует отметить препарат ВИФЕРОН®, который разработан и внедрен в общеврачебную практику ведущими российскими учеными в области иммунологии, вирусологии ООО «Ферон» г. Москва на базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи РАМН.
К препарату ВИФЕРОН® не образуются антитела, нейтрализующие антивирусную активность интерферона даже при применении в течение 2 лет, что особенно важно в лечении тяжелых инфекционных заболеваний.
ВИФЕРОН® разрешен Министерством здравоохранения Российской Федерации для лечения новорожденных (в том числе недоношенных), а также для лечения
инфекционно-воспалительных заболеваний беременных.
Мазь ВИФЕРОН® обладает выраженной противовирусной активностью и иммуно-модулирующим действием (стимуляция фагоцитарной функции лейкоцитов в очагах поражения). 1 г мази для наружного и местного применения содержит активное вещество: интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный 40000 МЕ; вспомогательные вещества: токоферола ацетат 0,02 г, ланолин безводный 0,34 г, вазелин медицинский 0,45 г, масло персиковое 0,12 г, вода очищенная до 1,0 г.
Интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 обладает выраженными противовирусными, антипролиферативны-ми и иммуномодулирующими свойствами.
Мазь применяется для лечения инфекционных поражений кожи и слизистых оболочек. ^
ЦИКЛОФЕРОН: применение при псориазе
Псориаз — системный аутоиммунный процесс, характеризующийся разнообразными нарушениями в иммунной системе, особенно выраженными при его осложненных формах. В современной дерматологии проблема хронического рецидивирующего псориаза является наиболее актуальной, поскольку заболевание трудно поддается лечению.
Одним из иммунокорректоров является ЦИКЛОФЕРОН («Полисан», Санкт-Петербург) — индуктор синтеза эндогенного интерферона a -, b — и g -типов. Интерфероны регулируют дифференцировку, рост и размножение клеток, активируют системы клеточного и гуморального иммунитета. ЦИКЛОФЕРОН зарегистрирован в Украине в форме раствора для инъекций (ампулы по 2 мл 12,5% р-ра) и препарат ЦИКЛОФЕРОН 5% ЛИНИМЕНТ.
В последние годы для лечения псориаза ЦИКЛОФЕРОН используют как для системного, так и местного применения. Внутримышечное введение препарата сочетают с нанесением на пораженные участки кожи ЦИКЛОФЕРОНА 5% ЛИНИМЕНТА. Схемы лечения зависят от формы и стадии заболевания. Некоторые из них представлены в таблице [1].
Схемы лечения псориаза с применением ЦИКЛОФЕРОНА
Опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2 в дерматовенерологической практике
Арсенал иммуноактивных средств в настоящее время насчитывает несколько десятков препаратов, оказывающих иммуностимулирующее, иммунодепрессивное действие и нормализующих активность иммуногенеза.
Арсенал иммуноактивных средств в настоящее время насчитывает несколько десятков препаратов, оказывающих иммуностимулирующее, иммунодепрессивное действие и нормализующих активность иммуногенеза.
К числу иммунокорректоров нового поколения, отвечающих за регуляцию центральных звеньев иммунитета и стимуляцию факторов неспецифической защиты, относят интерфероны (ИФН).
В результате исследований, проводимых в лаборатории онтогенеза и коррекции системы ИФН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи [1, 2], был выявлен ряд закономерностей интерфероногенеза, имеющих важное значение в развитии инфекционной патологии. Установлено, что при вирусной инфекции снижается антиокислительная активность плазмы крови, что влечет за собой усиление перекисного окисления липидов, а также снижение противовирусной активности ИФН на фоне нарушения рецепции поврежденными мембранами молекул ИФН и передачи сигнала внутрь клетки. В результате инфицирования и нарушения липидного обмена клеток происходит повреждение мембран лизосом, усиливающее активный выброс протеолитических ферментов в плазму, что приводит к ускорению инактивации молекул ИФН.
С учетом полученных закономерностей и для нормализации антиоксидантного состояния и протеазной активности плазмы крови в комбинацию с рекомбинантным ИФН-альфа были добавлены мембраностабилизирующие антиоксиданты в терапевтически эффективных дозах — альфа-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) — коммерческое название Виферон. Данное сочетание позволило не только снять ограничения функциональной активности ИФН, но также оптимизировать и расширить спектр фармакологических эффектов препарата.
Виферон выпускается в трех лекарственных формах: суппозитории ректальные, мазь, гель. В последние годы проблеме понимания роли иммунной системы в коже уделялось огромное внимание. Сложные механизмы патогенеза различных заболеваний стали рассматриваться с учетом регулирующей роли иммунологических комплексов.
Вследствие физиологических причин, воздействия триггерных факторов, микробной интоксикации происходит снижение иммунореактивности, ведущей к неспособности иммунной системы противостоять патогену или антигенному раздражителю, что в конечном итоге приводит к разбалансировке в базовых системах регуляции, нарушениям в нейроиммуноэндокринной системе, дисбалансу всей регуляторной системы гомеостаза и возникновению заболевания.
Таким образом, роль кожи в развитии и модуляции иммунного ответа бесспорна. Однако сложное строение и обилие функций, выполняемых разными слоями эпидермиса и дермы, определяют многообразие клинических проявлений и соответственно и трудность в выборе терапии.
В связи с этим становится очевидным, что для достижения оптимального клинического результата необходимо сочетанное применение лекарственных средств, действие которых направлено одновременно на санацию очагов поражения и восстановление функций иммунной системы.
Так, в исследованиях, проводимых по изучению клинико-патогенетических механизмов развития десквамативных поражений кожи у 320 больных себорейным дерматитом и себорейным псориазом [3], были получены данные, свидетельствующие о нарушениях в системе иммунологического реагирования. Динамика иммунологических показателей находилась в корреляционной зависимости от степени выраженности клинических симптомов и продолжительности клинического процесса. На начальных стадиях заболевания (до 5 лет) происходила активация иммунопатологических механизмов, за счет вовлечения в реакции иммунологического реагирования различных звеньев иммунной системы. При продолжительности заболевания более 10 лет возникали признаки недостаточности Т-клеточного звена иммунитета (Т-киллеров), свидетельствующие о декомпенсации и показывающие необходимость назначения в комбинированную терапию иммунокоррегирующих средств. В состав комбинированной терапии был включен Виферон, суппозитории ректальные 500 000 МЕ 2 раза в день 3 раза в неделю и препарат Виферон, гель, содержащий 36 000 МЕ в 1 мл геля и антиоксиданты (токоферола ацетат, бензойная и лимонная кислота), способствующие стабилизации клеточных мембран и обладающие способностью повышать эффективность иммунной защиты от инфекций, вызванных бактериями, вирусами и грибами. Препарат Виферон, гель наносили 3 раза в неделю тонким слоем на очаги поражения на ночь под окклюзионную повязку. Курс лечения составил 21 день.
В результате проведенной терапии у больных десквамативными поражениями кожи произошла активация Th1 — T-хелперов (CD4+ лимфоцитов) и снижение CD8+ лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса, снижение уровня апоптоза клеток (CD95+), повышение уровня лимфоцитов с фенотипом цитотоксичности NK (CD16+ лимфоциты) и В-лимфоцитов (CD19+). Также с коррекцией иммунологических нарушений был получен достаточно быстрый регресс клинических признаков воспаления. Положительный эффект начинал проявляться с 3–5 дня после начала терапии. Клиническое выздоровление наступало в более поздние сроки. Ремиссия в среднем увеличилась на 6–8 месяцев.
В других работах, посвященных саркоме Капоши (СК) и коррекции иммунологических показателей при сопутствующей воспалительной патологии урогенитального тракта [4], обнаружена недостаточность противоинфекционной (вирусной) и противоопухолевой защиты. У пациентов 1-й группы с хронической формой идиопатического типа СК отмечалось достоверное снижение количества (как относительного, так и абсолютного) NK и CD16-56+ субпопуляции NK, CD20+ зрелых В-лимфоцитов и повышенный уровень абсолютного числа Т-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+). У пациентов 2-й группы с хронической формой идиопатического типа СК с сопутствующими воспалительными заболеваниями органов мочеполовой сферы также отмечалось снижение числа лимфоцитов за счет снижения В-лимфоцитов, NK и CD16-56+ клеток. При изучении уровня продукции ИФН-альфа и ИФН-гамма в обеих группах получены данные о снижении продукции ИФН, что свидетельствует об истощении интерфероногенеза и патогенетически обосновывает включение в комплексную терапию препаратов ИФН. В связи с этим пациентам 1-й и 2-й групп наряду с традиционными методами лечения назначали Виферон, суппозитории ректальные по 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки, на курс 60 000 000 МЕ. После проведенного лечения у больных СК в обеих группах отмечалась тенденция к нормализации иммунного и интерферонового статусов: CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, NK, CD16-56+, сывороточного интерферона. Клиническая эффективность у пациентов 1-й и 2-й групп выражалась в снижении интенсивности окраски кожных очагов, разрешении высыпаний, уменьшении явлений лимфостаза.
Накоплен значительный опыт применения Виферона в терапии простого герпеса (ПГ). В работе Ж. А. Каграмановой и др. [5] препарат назначался женщинам с рецидивирующей герпес-вирусной инфекцией (ГВИ) различной локализации: генитальной, лабиальной, назальной и смешанной. Длительность заболевания составляла от одного года до 32 лет, а степень тяжести варьировала от легкой до среднетяжелой. Виферон применялся в виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки, ежедневно в течение 10 дней. Анализ проведенного лечения свидетельствовал о клинической эффективности препарата у 90% больных ГВИ: пролонгации периода ремиссии и сокращении продолжительности рецидива.
Аналогичная схема применения Виферона в виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки, ежедневно в комбинации с синтетическими нуклеозидами (Валтрекс по 500 мг 2 раза в сутки или Фамвир по 250 мг 2 раза в сутки) 10?дневными курсами использована у 30 больных с герпесассоциированной многоформной экссудативной эритемой (МЭЭ) [6]. Герпесассоциированная МЭЭ возникает на фоне частых рецидивов ПГ, напряженности иммунного ответа и предрасположенности к атопическому состоянию. Практически у всех пациентов до проведения лечения выявлены иммунологические дефекты, проявляющиеся в снижении интерфероногенеза (р