Проблемы псориаза

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Влияние псориаза на качество жизни больных

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние псориаза на качество жизни больных

На правах рукописи

Новицкая Наталья Николаевна

ВЛИЯНИЕ ПСОРИАЗА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ

14.00.11 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор

Якубович Андрей Игоревич

доктор медицинских наук, профессор

Пестерев Петр Николаевич Терещенко Виктор Николаевич

кандидат медицинских наук, доцент

Ведущее учреждение: Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

диссертационного совета ДМ 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Защита диссертации состоится «_»

2009 г. в_часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т. Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Распространённость псориаза по различным источникам литературы среди населения Земли составляет от 0,1 % до 7 % (Аковбян В. А., 1992; Мордовцев В. Н„ 1992; Иванов О. Л., 1997; Скрип-кинЮ. К., 2001; Кочергин Н. Г., 2005; ХобейшМ. М„ 2008; PaivaE. S., 2000; Diepgen Т. L., 2003). Высокий уровень заболеваемости псориазом на современном этапе развития цивилизации объясняется стремительным темпом жизни общества, увеличением эмоциональной нагрузки, требующей огромных нервных и интеллектуальных усилий, в результате чего нередко возникают «ножницы» между возможностями биологической природы человека и условиями жизни. Исходя из этого, псориаз нередко относят к группе так называемых «болезней цивилизации» (Довжанский С. И., 2001).

В последние годы оценка качества жизни становится предметом клинического интереса, научных исследований, критерием назначения или коррекции применения лекарственных препаратов. Как известно, заболевания влияют как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни. Следовательно, важно получить наиболее полное представление о характере воздействия болезни на важнейшие функции человека, что позволяет сделать метод оценки качества жизни. Данные о качестве жизни дают возможность осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надёжным показателем его общего состояния. Показатели качества жизни наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни (НовикА. А., 2002; Кубанова А. А., 2004; Кочергин Н. Г., 2006). В связи с этим исследование качества жизни больных псориазом представляется весьма актуальным.

Цель работы. Изучить качество жизни больных псориазом с учётом клинических проявлений дерматоза, психологических, социально-биологических факторов и обосновать применение медикаментозной психокоррекции в комплексной терапии псориаза.

1. Установить корреляционную связь показателей качества жизни с социально-биологическими факторами (пол, возраст, социальная активность) и клиническими проявлениями псориаза (возраст дебюта заболевания, частота обострений и давность дерматоза, провоцирующие факторы, тяжесть и распространённость кожного процесса, локализация высыпаний, субъективные симптомы).

2. Оценить распространённость тревоги и депрессии у больных псориазом и установить уровень их корреляции с социально-биологическими факторами, клиническими проявлениями псориаза, показателями качества жизни.

3. Определить уровень личностной тревожности, алекситимии, склонность к тревоге и депрессии, тип акцентуации как факторов, характеризующих личностный профиль больных псориазом и предрасполагающих к психосоматической патологии.

4. Провести анализ клинической эффективности традиционной терапии больных псориазом в сравнении с комплексным лечением, включающим применение медикаментозной психокоррекции, на основании динамики данных индекса PASI, теста Спилбергера и показателей качества жизни.

Научная новизна. Впервые доказано, что у больных псориазом на качество жизни оказывают влияние не только клинические проявления дерматоза, но и психоэмоциональное состояние больных: так коэффициент корреляции показателей качества жизни (опросник PDI) с индексом PASI составляет г = 0,5, а с реактивной тревожностью — г = 0,8 (р < 0,05).

Впервые у больных псориазом выявлены высокий уровень алекситимии (54,7 %), склонность к тревоге и депрессии (89 %), наличие акцентуации по циклотимическому (78 %), педантичному (75 %), тревожному (77 %), «застре-

вающему» (70 %), низкому демонстративному (77 %) и гипотимному (93 %) типам, что является факторами, предрасполагающими к психосоматическим расстройствам.

Впервые доказано, что применение в комплексном лечении больных псориазом с симптомами тревоги селективного анксиолитика повышает эффективность традиционного дерматотропного лечения, что достоверно выявляется в положительной динамике данных индекса PASI, теста Спилбергера и показателей качества жизни.

Практическая значимость. Непосредственным результатом исследования была разработка, апробация и внедрение метода лечения больных псориазом с симптомами тревоги, включающего назначение наряду с дерматотропны-ми препаратами медикаментозной психокоррекции (на примере селективного анксиолитика). Предложенный метод повышает эффективность терапии больных псориазом с симптомами тревоги и улучшает их качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество жизни пациентов, страдающих псориазом, обусловлено не только клиническими проявлениями дерматоза и социально-биологическими факторами, но и в не меньшей степени психическим состоянием больных.

2. Особенности личностного профиля больных псориазом предрасполагают к развитию психосоматических расстройств и негативно отражаются на качестве жизни.

3. В комплекс терапевтических и профилактических мероприятий у больных псориазом необходимо включать методы, направленные на коррекцию психоэмоционального состояния. Применение в комплексном лечении больных псориазом с симптомами тревоги медикаментозной психокоррекции способствует значительному повышению их качества жизни.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформ-

ные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007), IV Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции молодых учёных «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практическую деятельность кожно-венерологического отделения факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, а также в работу Иркутского областного кожно-венерологического диспансера, Читинского краевого кожно-венерологического диспансера, Тулунского областного кожно-венерологического диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии Иркутского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа содержит 28 таблиц и иллюстрирована 6 рисунками. Список литературы включает работы отечественных и зарубежных авторов (227 источников).

Личный вклад автора. Весь материал диссертационного исследования собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на базе кожно-венерологического отделения факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Иркутского государственного

медицинского университета. У всех пациентов получено информированное согласие на участие в научном исследовании. Под наблюдением с 2006 по 2009 год находились 157 больных псориазом. Из них 85 (54,1 %) человек — женщины и 72 (45,9 %) — мужчины. В исследуемую выборку вошли пациенты в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст составил 38,6 ± 2,21 лет) с диагнозом псориаз обыкновенный по МКБ 10. В исследование не были включены больные с каплевидным, арт-ропатическим, генерализованным пустулёзным и ладонно-подошвенным пустулёзным псориазом, псориатической эритродермией, а также пациенты с зависимостью от психоактивных веществ (наркомания), с выраженными отклонениями (по лабораторным показателям) и тяжёлым соматическим состоянием, требующим коррекции соматогропной терапии и/или определяющим высокий (по оценке специалистов) риск обострения соматической патологии в период исследования, беременные или кормящие грудью.

Дебют псориаза чаще отмечался в возрасте от 26 до 40 лет (43,1 %). В качестве предполагаемой причины возникновения псориаза (по данным анамнеза) отмечались психоэмоциональное перенапряжение и стресс (60,5 %), переохлаждения и простудные заболевания (17,8 %), приём лекарственных препаратов (5,1 %), алкоголь (5,7 %), травмы (физические) (5,1 %). Ни с чем не связывали возникновение псориаза 5,8 % больных. Оценивая клиническое течение по частоте обострений псориаза, было отмечено, что у 59 (37,6 %) больных обострения псориаза возникали ежегодно, у 35 (22,3 %) — дважды в год и чаще, у 48 (30,5 %) — обострения возникали редко (1 раз в два года и реже), у 15 (9,6 %) пациентов высыпания появились впервые. При выяснении факторов, предшествовавших наступлению обострения, было отмечено, что они чаще наблюдались после нервно-психического перенапряжения (62,4 %). Давность псориаза варьировалась в широких пределах: до 1 года — у 24 (15,3 %), 1 — 5 лет — у 31 (19,7 %), 6 — 10 лет — у 26 (16,6 %), более 10 лет — у 76 (48,4 %) больных псориазом.

Клинические проявления псориаза при обращении в стационар характеризовались значительной распространённостью высыпаний. Средний индекс РА81 по выборке (п = 157) составил 30,6 ± 1,34. В соответствии с МКБ 10 у всех больных в исследуемой выборке был диагностирован псориаз обыкновенный (Ь40.0). Из них у 35 (22,3 %) больных отмечались псориатические высыпания с экссудативным компонентом и у 16 (10,2 %) — ладонно-подошвенная форма. У 32,5 % больных псориаз сопровождался субъективными симптомами (жжение, зуд разной степени интенсивности). Наиболее выраженный зуд отмечался у пациентов с экссудативной формой псориаза (22,3 %). Для оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии использовался индекс РАБ!. Индекс РАБ1 рассчитывали до лечения и через 1 месяц.

Одной из составляющих понятия «качество жизни» является социальная активность. Выделено три степени социальной активности обследованных больных. Первая степень — низкая социальная активность — это пенсионеры, безработные, инвалиды (25,4 %). Вторая степень — средняя социальная активность (38,9 %). В эту группу были отнесены лица, чьи профессии не связаны с общественной деятельностью (например, электрик, механик и др.). Третью группу (высокая социальная активность) составили больные псориазом (35,7 %), которые в силу своей профессии вынуждены активно общаться с людьми.

В психологическом исследовании приняли участие 116 больных псориазом. Применялись следующие адаптированные методики: шкала самооценки Ч. Д. Спилбергера, Ю. Л. Ханина (реактивная и личностная тревожность), шкала Гамильтона для оценки тревоги, шкала Гамильтона для оценки депрессии, опросник ММР1 («Мини-мульт» — для составления личностного профиля больных псориазом), Торонтская Алекситимическая Шкала (ТАШ — для определения уровня алекситимии) и Акцент 2-90 (для определения типа акцентуации).

Следующим этапом исследования было определение уровня качества

жизни больных псориазом (КЖ). Необходимо отметить, что в данном случае

Что касается влияния возраста больных псориазом на качество жизни, то здесь нельзя однозначно сказать, что чем старше пациент, тем ниже качество жизни, хотя выявлена незначительная корреляция возраста больных псориазом с показателями качества жизни (г = 0,22 и г = 0,25 (р < 0,05) по РБ1 и Скиндекс-29). То есть псориаз оказывал влияние на качество жизни и в молодом, и в пожилом возрасте. Скорее всего, принципиальное значение имеет социальная активность больных псориазом.

Проведённый анализ выявил статистически значимые корреляции между показателями качества жизни и любым отклонением от среднего уровня социальной активности (понижение или повышение). Так у лиц с низкой степенью социальной активности коэффициент корреляции г = -0,54 (р < 0,05) по опроснику РБ1 и г = -0,68 (р < 0,05) по опроснику Скиндекс-29, а у лиц с высокой степенью социальной активности г = 0,59 (р < 0,05) по опроснику РБ1 и г = 0,62 (р < 0,05) по опроснику Скиндекс-29.

Необходимо отметить, что в данном исследовании была выявлена достоверная корреляция степени социальной активности больных с тяжестью и распространённостью псориаза, локализацией высыпаний на открытых участках

тела, частотой обострений, а также с эмоциональным состоянием (тревогой, депрессией) больных (табл. 1).

Существенное влияние на качество жизни больных оказывали клинические проявления псориаза (тяжесть и распространённость псориатического процесса, локализация высыпаний, частота обострений и т. д.).

Уровень корреляции степени социальной активности с тяжестью и распространённостью псориаза, частотой обострений, эмоциональным состоянием больных (р < 0,05)

Критерии Низкая социальная активность Высокая социальная активность

Индекс PASI г = -0,47 г = 0,51

Открытые участки тела г = -0,71 г = 0,45

Частота обострений г = -0,17 г = 0,30

Тревога г = -0,29 г = 0,29

Депрессия г = 0,34 г = — 0,32

Дебют псориаза в исследуемой выборке чаще всего отмечался в возрасте от 26 до 40 лет — 43,1 % больных. В результате корреляционного анализа статистически значимые корреляции были выявлены между общими показателями качества жизни (Скиндекс-29) и возрастом начала заболевания — 31-40 лет (г = 0,19; р < 0,05).

зом, то есть характерной для них ригидностью (негибкостью), а также их низкой способностью в связи с этим адаптироваться.

Другим важным фактором в оценке влияния псориаза на качество жизни больных является частота обострений заболевания. Наиболее низкое качество жизни отмечалось у больных псориазом с частотой обострения два раза в год и чаще (табл. 2).

Уровень корреляции показателей качества жизни больных с частотой обострений псориаза (р < 0,05)

Опросники по КЖ Шкалы 2 раза в год и чаще 1 раз в год 1 раз в два года и реже

Скиндекс-29 общий г = 0,41 г = 0,27 г = -0,66

эмоции г = 0,39 г = 0,21 г = -0,61

функции г = 0,35 г = 0,30 г = -0,65

симптомы г = 0,34 — г = -0,39

Р01 общий г = 0,41 г= 0,19 г = -0,55

повседневная деятельность г = 0,21 — г = -0,23

работа г = 0,26 г = 0,29 г = -0,54

межличностные отношения г = 0,26 — г = -0,27

отдых г = 0,25 — г = -0,45

лечение г = 0,17 — г = -0,29

Установлена достоверная прямая корреляция индекса РАБГ (отражающего тяжесть и распространённость псориатического процесса) с показателями качества жизни (табл. 3). То есть чем тяжелее клинические проявления псориаза (чем более выражены эритема, инфильтрация и шелушение, а также чем больше площадь поражения псориатическими элементами), тем ниже качество жизни. Особое внимание заслуживали пациенты (66,2 %), у которых псориатиче-ские элементы располагались на открытых участках тела: лицо, волосистая часть головы, тыл кистей и т. д. Они хуже оценивали качество жизни, причем, по всем шкалам (табл. 3). Им намного тяжелее было в общении с другими

людьми (63 % стеснялись подать руку при рукопожатии), многие из них (68 %) не посещали общественные места, например, парикмахерские.

Уровень корреляции показателей качества жизни с индексом РА81 и локализацией высыпаний на открытых участках кожи (р < 0,05)

Шкалы Индекс РА51 Опросники по КЖ Локализация высыпаний

общий г = 0,62 Скиндекс-29 г = 0,72

эмоции г = 0,55 г = 0,66

функции г = 0,53 г = 0,68

симптомы г = 0,55 г = 0,46

общий г = 0,50 РШ г = 0,66

повседневная деятельность г = 0,32 г = 0,37

работа г = 0,34 г = 0,52

межличностные отношения г = 0,20 г = 0,33

отдых г = 0,41 г = 0,40

лечение г = 0,25 г = 0,41

В результате проведённого психологического исследования у 87 (75 %) больных псориазом была выявлена высокая реактивная тревожность (тревога), у 63 (54,5 %) — высокая личностная тревожность, у 71 (61,2 %) — состояние депрессии. Тревога и депрессия достоверно коррелировали с тяжестью псориаза, субъективными симптомами, высокой и низкой социальной активностью и показателями качества жизни (табл. 4). Кроме того, дополнительно выявлена взаимосвязь между уровнем тревоги и полом: г = -0,27; р < 0,05 (чаще тревога

встречалась у женщин) и локализацией псориатических элементов на открытых участках кожи: г = 0,22; р < 0,05.

Уровень корреляции тревоги и депрессии с клиническими проявлениями псориаза, социальной активностью и показателями качества жизни больных (р < 0,05)

Критерии Тревога Депрессия

Низкая социальная активность г = -0,29 г = 0,34

Высокая социальная активность г = 0,29 г = -0,32

Индекс РА81 г = 0,24 г = 0,31

Субъективные симптомы г = 0,34 г = 0,33

Качество жизни г = 0,44 г = 0,53

Интересен тот факт, что между депрессией и тревогой выявлена прямая умеренная статистически значимая корреляция: г = 0,43 (р < 0,05). То есть чем тяжелее депрессия, тем более выражены тревожные расстройства и наоборот.

Особый интерес представляют личностные особенности, ответственные за возникновение психосоматических расстройств. Так, был выявлен высокий уровень алекситимии у 54,7 % больных псориазом. Как известно, алекситимическая личность характеризуется трудностями в определении и описании собственных переживаний, сложностью в различении чувств и телесных переживаний, снижением способности к символизации, о чём свидетельствует бедность фантазии (Карвасарский Б. Д., 2004).

С точки зрения опросника ММР1 («Мини-мульт»), личностный портрет больного псориазом характеризовался подъёмом профиля по шкалам: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, психастении, шизоидности. В то же время по шкалам паранойяльности и гипомании повышение профиля у больных псориазом не отмечалось (табл. 5). Для статистической обработки данных опросника Мини-мульт был использован факторный анализ: 1-й фактор — пред-

расположенность к психосоматическим расстройствам; 2-й фактор — достоверность ответов (искренность испытуемого, правдивость ответов).

Результаты факторного анализа данных опросника Мини-мульт у больных псориазом (р < 0,05)

Шкалы опросника Мшш-мульт 1-й фактор 2-й фактор

Шкала достоверности — 0,71

Анализ типа акцентуации показал, что у больных псориазом отмечаются акцентуации по циклотимическому, педантичному, тревожному, «застревающему», низкому демонстративному и гипотимному типам (табл. 6).

1-й фактор был обозначен как «циклотимическиш». Здесь базовая черта -периодичность, то есть склонность с определённой периодичностью, например, впадать в депрессию или болеть. 2-й фактор — это «шизоидный» фактор. Для таких пациентов характерна низкая активность, хроническая усталость, скрытность, нежелание публичности, страх публичности. 3-й фактор — фактор личностной тревожности. Главными чертами людей с тревожным типом личности являются большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. Тревожность более всего сказывается опасением произвести неблагоприятное впечатление на других. 4-й фактор отражает выраженный у больных псориазом застревающий (параноидный) тип личности. Пациенты склонны к «застрева-

чимостью, распространёнными среди населения представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми кожным страданием на качество жизни.

Несомненно, в терапии псориаза, ассоциированного с психическими расстройствами, наиболее целесообразным считается комплексный подход, предусматривающий сочетанное использование дерматотропных и психотропных средств. При этом некоторые авторы отмечают, что недооценка стрессорных факторов и психических расстройств при псориазе лишает эффективного лечения не менее 40 % обращающихся к ним больных (Gupta М. А., 1990).

Было выделено две группы больных псориазом. Первая группа (п = 57) -больные псориазом с симптомами тревоги, которым был назначен селективный анксиолитик — 2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидро-хлорид (комплексное лечение). Вторая группа (п = 30) — больные псориазом с симптомами тревоги, не получавшие селективный анксиолитик (традиционное лечение), — контрольная группа.

В первой группе 35 (61,4%) человек составили женщины, 22 (38,6%) -мужчины. Средний возраст — 42,2 ± 0,49 года. Средний индекс PASI составил 34,45 ±2,72. Согласно МКБ 10 у всех (п = 57) больных диагностирован псориаз обыкновенный. Средний показатель реактивной тревожности — 49,32 ±7,01, личностной тревожности — 60,58 ± 5,25. Пациентам данной группы был назначен дополнительно к традиционной дерматотропной терапии, включающей общее (гипосен-сибилизирующие лекарственные средства — натрия тиосульфат, препараты кальция; антигистаминные препараты) и местное (глюкокортикостероиды для наружного применения, кератолитические мази — серно-салициловая, борно-салициловая) лечение, анксиолитик — 2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола ди-гадрохлорид в дозе 10 мгЗ раза в сутки в течение 4-х недель.

Во второй группе женщины составили 19 (63%) человек, мужчины — 11 (37%), средний возраст — 46,3 ±0,37 лет. Средний индекс PASI составил 32,53 ±2,81. Согласно МКБ 10 у всех (п = 30) больных диагностирован псориаз обыкновенный. Средний показатель реактивной тревожности — 46,32 ± 1,65, лично-

стной тревожности — 56,43 ± 6,45. Пациенты этой группы получали только дер-матотропную терапию, включающую общее (гипосенсибилизирующие — натрия тиосульфат, препараты кальция, антигистаминные препараты) и местное (глю-кокортикостероиды для наружного применения, кератолитические мази — сер-но-салициловая, борно-салициловая) лечение. Психофармакокоррекция не проводилась.

В результате лечения были выявлены статистически значимые различия между первой и второй группами (табл. 7).

Характеристика различий первой и второй групп после лечения

Исследуемый признак Методы Шкала 1

Дерматологический статус Индекс РА81 г = -0,34

Психоэмоциональный статус Реактивная тревожность г = -0,90

Личностная тревожность г = -0,12

Качество жизни Скнндекс-29 (общий) г = -0,68

Симптомы г = —0,12

РОТ (общий) г = -0,72

Повседневная деятельность г = -0,58

Межличные отношения г = -0,63

Наличие статистически значимых корреляций интересующих признаков (психоэмоциональный статус, дерматологический статус, качество жизни) с первой шкалой означает наличие принципиальных различий между группами после окончания лечения (в таблице 7 указаны статистически значимые корреляции жирным шрифтом). Отрицательные корреляции указывают на то, что во второй группе (традиционное лечение) показатели более высокие, а в первой группе (комплексное лечение) — более низкие.

Во-первых, в группе, где не применялся анксиолитик, после лечения отмечались более высокие показатели реактивной тревожности (г = -0,90; р < 0,05),

чем в группе с комплексным лечением. То есть применение в комплексном лечении больных псориазом с симптомами тревоги 2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорида достоверно улучшает их психоэмоциональное состояние.

В-третьих, выявлены достоверные различия между группами в оценке пациентами качества жизни, как по общим показателям, так и по отдельным шкалам. Больные псориазом с симптомами тревога, получавшие комплексное лечение, достоверно выше оценивали качество жизни, чем пациенты второй группы.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение селективного анксиолитика (2 [-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорида) в комплексном лечении больных псориазом с наличием в клинической картине симптомов тревога по сравнению с традиционным дермато-тропным лечением более эффективно.

Итак, проведённое исследование продемонстрировало достоверную взаимосвязь показателей качества жизни с психосоматическим статусом больных псориазом, а также комплексным лечением. Конечно, качество жизни не является синонимом понятия «психическая адаптация», но может быть его адекват-

ным индикатором, поскольку субъективная удовлетворённость жизнью в определённой мере отражает успешность адаптации к болезни. Психическое здоровье теснейшим образом связано с качеством жизни. Своевременная диагностика эмоциональных расстройств, а также их коррекция в условиях дерматологического учреждения является неотъемлемой частью лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Таким образом, показатели качества жизни являются ценным и чувствительным инструментом оценки психосоматического статуса больного псориазом и его динамики в процессе терапии, отражая состояние больного (субъективное и объективное), эффективность проводимого лечения.

1. Качество жизни больных псориазом в большей степени зависит от тяжести и распространённости кожного процесса, локализации высыпаний, наличия субъективных симптомов, частоты обострений, уровня социальной активности, в меньшей степени — от пола, возраста пациентов, начала и давности заболевания, что подтверждают установленные статистически значимые корреляции.

2. У больных псориазом выявлена высокая распространённость тревоги (75 %) и депрессии (61,2 %). Установлена статистически значимая корреляционная связь тревоги и депрессии с уровнем социальной активности (низкой и высокой), тяжестью и распространённостью кожного процесса, субъективными симптомами и показателями качества жизни.

3. У пациентов, страдающих псориазом, в исследуемой выборке отмечаются личностные особенности, характеризующие личность больного как стрессо-неустойчивую и предрасполагающие к психосоматической патологии — высокий уровень алекситимии (54,7 %), высокая личностная тревожность (54,5 %), склонность к тревоге и депрессии (89 %), наличие акцентуации по циклотимияескому (78 %), педантичному (75 %), тревожному (77 %), «застревающему» (70 %), низкому демонстративному (77 %) и гипотимному (93 %) типам.

4. Применение медикаментозной психокоррекции в комплексном лечении больных псориазом с наличием в клинической картине симптомов тревоги повышает эффективность традиционного дерматотропного лечения, о чём свидетельствует положительная динамика данных индекса теста Спилбергера и показателей качества жизни (р < 0,05).

1. У больных псориазом рекомендуется исследовать психоэмоциональное состояние и качество жизни, связанное со здоровьем.

2. В качестве скринингового теста для определения тревожности может быть использован тест Спилбергера, для определения качества жизни — опросники Скиндекс-29, РБ1 (Псориатический индекс нарушений).

3. Для повышения эффективности лечения больных псориазом с симптомами тревоги рекомендуется использовать в комплексной терапии селективный анксио-литик (2[-2- (морфолино)-этил]-тио-5-этоксибензилимидазола дигидрохлорид).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новицкая Н. Н. Качество жизни и псориаз: психологические аспекты / Н. Н. Новицкая, А. И. Якубович // Сибирский медицинский журнал. — 2008. -№2.-С. 9-13.

2. Якубович А. И. Психофармакотерапия тревожных состояний у больных псориазом / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 4. — С. 97-100.

3. Якубович А. И. Влияние псориаза на качество жизни больных (обзор литературы) / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2006. — № 7. — С. 20-25.

4. Якубович А. И. Влияние фотохимиотерапии на качество жизни больных псориазом / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. — 2007. — № 1. — С. 28-30.

5. Якубович А. И. Псориаз и качество жизни / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая, А. Р. Корепанов // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -2009. — № 10 (1). — С. 34-38.

6. Якубович А. И. Личностные особенности пациентов, страдающих псориазом / А. И Якубович, Н. Н. Новицкая, Н. 3. Терлецкая // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. -2009. — № 10 (2). — С. 38-40.

7. Новицкая Н. Н. Некоторые аспекты комплексного лечения псориатиче-ской болезни / Н. Н. Новицкая, А. И. Якубович // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2009. — № 10 (2). — С. 53-54.

8. Якубович А. И. Использование селективного анксиолитика в лечении псориатической болезни / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая //1 международный форум медицины и красоты.: материалы научных трудов. Москва, 2008. — С. 316-317.

9. Якубович А. И. Особенности психоэмоционального состояния пациентов, страдающих псориазом / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // V съезд дерматовенерологов республики Узбекистан, посвященный 75-летию со дня образования НИИ дерматологии и венерологии : сборник научных трудов.-Ташкент, 2008.-С. 152.

10. Якубович А. И. Влияние псориаза на психоэмоциональное состояние больных псориазом / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // Межрегиональная научно-практическая конференция дерматовенерологов и врачей смежных специальностей, посвящённая 75-летию УрНИИДВиИ: сборник материалов. — Екатеринбург, 2007-С. 66-68.

11. Качество жизни пациентов, страдающих псориазом / А.И.Якубович, Н. Н. Новицкая, И. Г. Сергеева, Л. С. Салдамаева // Актуальные вопросы дерматовенерологии : материалы научно-практической конференции. -Иркутск, 2006. -С. 78-84.

12. Якубович А. И. Псориаз как психосоматическое заболевание / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: сборник материалов III Байкальской межрегиональной конференции. — Иркутск, 2007. — С. 69-72.

13. Якубович А. И. Особенности комплексного лечения больных псориазом / А.И Якубович, H.H. Новицкая // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: сборник материалов IV Байк&чьской межрегиональной конференции. — Иркутск, 2008. — С. 39.

14. Якубович А. И. Особенности комплексного лечения больных псориазом / А. И. Якубович, Н. Н. Новицкая // Конференция, посвящённая памяти члена-корр. Росс. Академии Естественных Наук, профессора А. Л .Машкиллейсона: тезисы докладов. — Москва, 2008. — С. 90-92.

Отпечатано РИО ГОУ ВПО ИГМУ г Иркутск, у 1 Красного Восстания, 1 Подписано в печать 12 11 09 Формат 60\84 1/16 Гарнитура Times New Roman Бу мага офсетная Печать трафаретная Уст печ т 1,4 Тираж ЮОэкз Заказ № 159

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему: Хронотерапевтический подход в решении проблемы лечения псориаза

Автореферат диссертации по медицине на тему Хронотерапевтический подход в решении проблемы лечения псориаза

На правах рукописи

ДМИТРУК ВАДИМ СТЕПАНОВИЧ

ХРОНОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В РЕШЕНИИПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА п

14.01.10 — кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 0 0,05). Длительность течения псориаза варьировала от 1-го до 10 лет (таблица 1).

Распределение пациентов с псориазом по длительности заболевания (согласно данным анамнеза) изображено на рисунке 1.

140 120 100 80 60 40 20 о

Рис. 1. Распределение пациентов по длительности заболевания

Установлено, что чаще сезонные формы встречаются у пациентов с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет. С увеличением «стажа» псориаза уменьшается сезонная периодичность обострений дерматоза.

Для выполнения первого блока клинико-иммунологических исследований были выделены 3 группы (А, В, Э), в каждой из которых проводилась различная комбинация комплексной терапии (таблица 1). В свою очередь каждая из исследуемых групп делилась на 2 подгруппы в зависимости от сезонности обострений заболевания (осенне-зимняя «1» и весенне-летняя формы «2»).

В подгруппе А1(п = 32) и А2(п = 30) больные псориазом с осенне-зимними и весенне-летними обострениями получали стандартную терапию в сочетании с экзогенным мелатонином. В подгруппах В1 (п = 30) и В2 (п = 33) соответственно пациенты с осенне-зимним и с весенне-летним типами обострений получали стандартную терапию в сочетании с КВЧ-терапией. Пациентам с псориазом с различными сезонными форами, получавшим стандартную терапию, исследовали иммунный статус, и они составляли подгруппы (п = 30) и В2 (п = 27) (рис. 2).

Для выполнения второго блока клинико-биохимических исследований были выделены две группы (С и Е), в каждой из которых проводились различные варианты комплексной терапии псориаза.

от 1 до 5 лет от 5 до 10 лет более 10 лет

Задачи исследования Исследуемые параметры Клинические группы Группы контроля Здоровые доноры

* Оценка клинико-морфологических параметров Индекс PAS1 А,=32 А2=30 Dt=30

■ Изучение иммунологического статуса IgA, IgM, IgG, ЦИК, CD3, CD4, CD8, CD 16, CD72 В 1=30 в2=зз D2=27 30

■ Оценка клинико-морфологических параметров ■ Исследование биохимических показателей ПЛП Индекс PASI ФЛ, ХС, жк, тг, эхе С|=40 С2=32 Ej=35 Е2=35

• в течение года (апрель, июль, октябрь, январь)

• до и после лечения

Статистический анализ, выводы и практические рекомендации

Рис. 2. Дизайн исследования

Каждая из групп были разделены на 2 подгруппы в зависимости от сезонности обострений заболевания. В подгруппах С1 (п = 40) и С2 (п = 32) соответственно пациенты с осенне-зимним и с весенне-летним типами обострений получали стандартную терапию в сочетании с наружной терапией, восстанавливающей гидролипидную плёнку кожи, в виде мази «Карталин».

Пациентам с псориазом с различными сезонными форами, получавшим стандартную комплексную терапию, исследовали композитный состав гидролипидной плёнки кожи, и они составляли подгруппы El (п = 35) и Е2 (п = 35) (рис. 2).

Клинический метод оценки эффективности лечения с помощью индекса PASI. Для оценки клинической эффективности проводимой пациентам терапии использовался индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), с помощью которого определяется площадь поражённой поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориатической болезни.

Иммунологические методы исследований. Определение основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови проводилось методом радикальной иммунодиффузии в геле. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови основано на селективной преципитации комплексов антиген-антитело. Определение субпопуляций лимфоцитов с использованием моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD25+, CD72+) проводили с помощью иммунофлюоресцентного метода.

Описание биохимических методов исследований. Для проведения исследования липидного спектра кожи служил спиртовой экстракт липидных компонентов поверхностной липидной пленки кожи (ПЛП) с псориатических бляшек (ПБ). Далее липиды экстрагировали. Из пробы по методу J. Folch выделяли липидный экстракт. Далее проводили разделение липидов методом тонкослойной хроматографии. С помощью специально разработанного программного обеспечения проводили построение графика распределения интенсивности окраски полос по длине пластинки с расчетом конечных результатов в относительных процентах с дальнейшим пересчетом на мг %.

Методы лечения. При проводимом комплексном лечении препарат «Мелаксен» в группах AI и А2 назначался 1 раз в сутки за 30-40 минут перед сном в течение 30 дней в дозе 1,5 мг.

Пациенты В1 и В2 группы получали КВЧ-излучение с помощью аппарата «Стелла-2». Длительность КВЧ-терапи составляла 10 дней. Вначале

физиотерапевтической лечебной процедуры пациенту проводился подбор индивидуальной лечебной частоты, согласно методике, разработанной в Томском НИИ курортологии и физиотерапии (Голосова O.E. и соавт., 1998). Методика лечения была следующая: с 1 по 5 сеанс КВЧ-терапия проводилась на точки Е-36 (цзу-сань-ли) и GL4 (хэ-гу); с 6 по 10 сеанс лечение проводилось на точки VG20 (бай-хуэй), RP6 (сань-инь-цзяо) и GL11 (цюй-чи).

При проводимом комплексном лечении в исследуемых группах С1 и С2 мазь «Карталин» наносилась 2 раза в сутки (утро и вечер) на область псориатических бляшек тонким слоем, слегка втирая, не покрывая пленкой и повязкой в течение 2 месяцев. Стандартное лечение, проводилась согласно стандарту медицинской помощи больным псориазом при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (приказ № 780 от 18 декабря 2007 года).

Статистическая обработка результатов исследований. Статистическая обработка полученных данных проводится с использованием программы «Statistica for Windows 6.О.». Для определения методов статистической обработки проводилась оценка параметричности изучаемых иммунологических и биохимических показателей, с помощью построения нормальных вероятностных графиков. В случае, где закон распределения случайных величин исследуемых показателей являлся нормальным (параметрическим), для сравнения средних величин изучаемых параметров использовали критерий Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок. Выявленные отклонения от нормального распределения обуславливали необходимость применения непараметрических методов статистики. Результаты в данном случае представляли в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей Me (Q1-Q3).

В соответствии с общепринятой практикой статистических оценок, уровень р 4(%) 41,83 ±1,95 55,72 ±1,35 Р1 А(мг/мл) 1,47 ±0,39 3,15±0,28 3,00±0,26 2,84±0,44 2,53±0,31

1дО(мг/мл) 9,12 ±1,62 14,8±0,35 Р2 0,05 12,46 ± 0,04 р2 0,05 22,20 ± 0,03

ЛЕТО 19,72 ±0,05 22,37 ± 0,06 р > 0,05 р1 > 0,05 22,05 ±0,15 р1 > 0,05

ОСЕНЬ 19,55 ±0,13 22,66 ±0,06 р > 0,05 р2 0,05

ЗИМА 20,19 ± 0,02 22,78 ± 0,06 р > 0,05 рЗ 0,05 р1 > 0,05

Примечания: р- достоверность различия между сезонными формами и группой здоровых добровольцев; р1 — по сравнению с весной; р2 — по сравнению с летом; рЗ — по сравнению с осенью

Содержание ЖК и ТГ при псориазе уменьшалось одинаково у больных с разными сезонными вариантами заболевания в сравнении с показателями здоровых добровольцев (табл. 9, табл.10).

Относительное содержание жирных кислот у больных

Сезоны года Контрольная группа п = 30 осенне-зимний вариант Е1 (п = 35) весенне-летний вариант Е2 (п = 35)

ВЕСНА 5,92 ± 0,03 5,43 ± 0,03 р > 0,05 5,49 ± 0,03

ЛЕТО 5,85 ±0,05 5,48±0,03 р > 0,05 р1 > 0,05 5,50 ± 0,03 р1 > 0,05

ОСЕНЬ 5,85 ± 0,05 5,42 ± 0,03 р > 0,05 р2 > 0,05 5,57 ± 0,03 р2 > 0,05

ЗИМА 5,94 ± 0,03 5,35 ± 0,04 р > 0,05 рЗ 0,05 18,89 ±0,05

ЛЕТО 19,86 ±0,05 18,86 ±0,07 р > 0,05 р1 > 0,05 19,11 ±0,23 р1 > 0,05

ОСЕНЬ 20,82 ± 0,02 18,82 ±0,08 р > 0,05 р2 > 0,05 18,80 ±0,06 р2 > 0,05

ЗИМА 21,75 ±0,03 18,45 ±0,10 р > 0,05 рЗ 0,05 39,97±0,03 р1>0,05

ОСЕНЬ 38,83±0,07 40,57±0,05 р 0,05 р! 0,05); ХС 20,00 % при норме 20,05 % (р > 0,05); ЖК 6,00 % при норме 5,95 % (р > 0,05); ЭХС 39,00 % при норме 39,15 %(р> 0,05). После проведенного стандартного лечения в этой же группе больных к нормальным показателям приближается всего один показатель ПЛП (ЖК), составляя 6,00 % (5,97 — 6,68)(р > 0,05).

Индекс РАв! в группе больных с осенне-зимней формой псориаза, получавших стандартное лечение (группа Е1), составлял 14,59 ±5,09 балла, после проведенной терапии уменьшился на 23,6 % и составил 11,14 ±4,39 балла. Индекс РАЭ1 в группе больных с осенне-зимним вариантом псориаза, получавших стандартное лечение и «Карталин» (группа С1), составлял 13,12 ± 9,80 балла, после проведенной терапии уменьшился на 65,4 % и составил 4,55 ± 6,58 баллов, (рис. 7) (р 0,05); ЖК — 6,00% при норме 6,00% (р > 0,05); ЭХС -39,17% при норме 38,85 % (р>0,05). После проведенного стандартного лечения в этой же группе больных оказалось, что к показателям ПЛП кожи здоровых лиц приближается всего один показатель (ЖК), составляя 6,00% (5,70 — 6,00) (р> 0,05).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

до лечения после лечения

0 Е2 группа (п=35) 17,28 8,7

Ш С2 группа(п=32) 18.33 6,33

Рис.8. Динамика изменений индекса РАБ! до и после терапии у пациентов с весенне-летним вариантом псориаза (X + т), баллы

При исследовании корреляционной связи индекса РАБ1 с показателями ПЛП кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в обеих группах было обнаружено, что корреляционная связь имеется только с двумя показателем ПЛП — ФЛ и ЭХС. Была выявлена прямая зависимость между клиническим проявлением псориаза и содержанием ФЛ, при этом коэффициент корреляции составлял до и после лечения г = 0,52 и г —0,49 соответственно в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Е1 и Е2), и г = 0,58 и г = 0,74 в группе с применением средства «Карталин» (группа С1 и С2).

Такая же прямая зависимость была обнаружена между клиническим проявлением псориаза и содержанием ЭХС, коэффициент корреляции при этом составлял г = 0,54 и г = 0,72 до и после лечения в группе больных, получавших стандартную терапию (группа Е1 и Е2), иг = 0,48 и г = 0,64 в группе больных с применением средства «Карталин» (группа С1 и С2). Таким образом, независимо от типа лечения индекс РА81 зависит от содержания ФЛ и ЭХС в ПЛП кожи.

Таким образом, при исследовании сезонных изменений композитного состава гидролипидной плёнки кожи у больных псориазом периодизации амплитудо-фазовых изменений её параметров (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в

различные сезоны года не выявлено. Качественный и количественный дисбаланс липидов, составляющих мантию Маркионини, наблюдается в различные сезоны года, поэтому его устранение и восстановление нормального состояния поверхностной липидной плёнки кожи является актуальной задачей не только в периоды рецидивов заболевания, но и во время клинической ремиссии псориаза.

1. У больных псориазом с различными сезонными вариантами течения имеются иммунологические изменения клеточного иммунитета. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период: количества CD4 лимфоцитов на 25,5 %, иммунорегуляторного индекса на 89,4 %. При осенне-зимнем варианте псориаза в зимний период: уровень CD4+ увеличивается на 19,3 %, а иммунорегуляторный индекс повышается осенью на 99,3 %.

2. У больных псориазом с различными сезонными вариантами выявлены изменения показателей поверхностной липидной пленки кожи: увеличение фосфолипидов, холестерина и эфиров холестерина, уменьшение жирных кислот и триглицеридов. При этом у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели фосфолипидов и эфиров холестерина значительно превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

3. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями липидной пленки кожи в окологодовом ритме у больных псориазом с различными сезонными вариантами течения обнаружена прямая зависимость между индексом PAS1 и уровнем фосфолипидов и этерифицированного холестерина. При оценке корреляционной связи индекса PASI с показателями системного иммунитета у больных псориазом с различными сезонными вариантами обострения выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями иммунорегуляторного индекса, содержанием С04-лимфоцитов и индексом PAS1.

4. Включение экзогенного мелатонина в комплексную стандартную терапию псориаза с различными сезонными вариантами обострения способствует повышению её эффективности. При весенне-летнем варианте псориаза в группе с комплексным лечением, включающем экзогенный мелатонин отмечается более выраженное снижение индекса PASI на 19,4%, чем в группе с традиционным лечением. При осенне-зимнем варианте заболевания индекс PASI у пациентов с комплексной терапией, включающей экзогенный

мелатонин, отмечается снижение индекса PASI на 37,1%, чем в группе пациентов, получавших стандартную терапию без применения адаптогена.

5. Применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) повышает эффективность комплексной стандартной терапии при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс PAS1 после лечения в группе с КВЧ-терапией, уменьшался в сравнении с группой стандартной терапии при весенне-летнем псориазе на 17,1% и при осенне-зимнем варианте заболевания на 30,6 %.

6. Включение средства восстанавливающего состав поверхностной липидной плёнки кожи у больных псориазом с различными сезонными вариантами обострений повышает эффективность комплексной стандартной терапии заболевания. Индекс PASI после лечения в группе с комплексной терапией, включающей средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, уменьшался на 17,7 % в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 41,7 %.

7. Разработан алгоритм комплексного стандартного лечения с применением адаптогена с иммуномодулирующим действием — экзогенного мелатонина, биорезонансного лечения, в виде КВЧ-терапии, и средства, восстанавливающего поверхностную липидную плёнку кожи, у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.

Комплекс стандартного лечения с применением адаптогена с иммуномодулирующим действием — экзогенного мелатонина, биорезонансного лечения, в виде КВЧ-терапии, и средства, восстанавливающего поверхностную липидную плёнку кожи, у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений для повышения лечебной эффективности рекомендовано проводить: при осенне-зимнем варианте в период «август-сентябрь»; при весенне-летнем варианте в период «март-февраль».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дмитрук B.C., Дмитрук С.Е., Левицкий Е.Ф. Природные и физические факторы в терапии псориаза (монография) // Томск ; НТЛ, 2003.148 е., автора-49,0 п.л.

2. Дмитрук B.C., Корсун В.Ф., Суворов К.Н. Псориаз: старинные и современные методы лечения (монография) // Москва : ЗАО Центрополиграф, 2005.-303 е., автора — 101,0 п.л.

3. Зуев A.B., Халдин A.A., Дмитрук B.C., Киселев С.Г. Физиотерапия

псориатического артрита // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2003. — № 6. — С. 17-19, автора — 0,13 п.л.

4. Дмитрук B.C., Левицкий Е.Ф., Пестерев П.Н. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза (статья) // Бюллетень сибирской медицины. -2005. — Т. 4, № 4. — С.45, автора-0,04 п.л.

5. Дмитрук B.C., Стрига Л.В, Солятова В.М.. Биоритмологические характеристики иммунитета у больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2008. — № 2. — С.24-27, автора — 0,16 п.л.

6. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Солятова В.М. Применение средства «Карталин» в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. -2008. — № 4. — С.76-79, автора — 0,17 п.л.

7. Дмитрук B.C., Стрига Л.В. Влияние мелатонина на состояние иммунитета при псориазе // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. -Т.8, №4.-С.148-151, автора -0,25 п.л.

8. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Дмитрук С.И. Карталин -альтернативное решение в комплексной терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 2. — С.76-79, автора — 0,17 п.л.

9. Дмитрук B.C. «Карталин» — препарат выбора в наружной терапии хронических дерматозов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. -№ 5. — С.99-101, автора — 0,4 п.л.

10. Солятова В.М., Дмитрук B.C., Зуев A.B., Стрига Л.В. КВЧ-терапия в комплексном лечении псориаза // Клиническая дерматология и венерология. — 2009. — № 2. — С.42-45, автора — 0,13 п.л.

11. Дмитрук B.C., Солятова В.М., Стрига Л.В., Зуев A.B. КВЧ-терапия в лечении псориатического артрита // Клиническая дерматология и венерология. — 2009. — № 4. — С. 84-87, автора — 0,13 п.л.

12. Карталов М.Г., Дмитрук B.C., Дмитрук С.Е., Романенко Т.В. Исследование структурно-механических свойств мази «Карталин» // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — Т.8, № 3. — С. 48-52, автора — 0,16 п.л.

13. Дмитрук B.C. Лечение больных псориазом сочетанным применением мази «Карталин» и КВЧ-терапии // Вестник дерматологии и венерологии. -2010. — № 6. — С.65-67, автора — 0,4 п.л.

14. Дмитрук B.C. Опыт применения мази «Карталин» при ладонно-подошвенной форме псориаза и других кератодермиях // Бюллетень сибирской медицины. — 2011. — Т. 10, № 1. — С. 112-116, автора — 0,5 п.л.

15. Дмитрук B.C., Зуев A.B., Стрига Л.В. Опыт применения экзогенного

мелатонина в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. — 2011. — № 2. — С.56-58, автора — 0,13 п.л.

16. Дмитрук B.C., Зуев A.B., Солятова В.М., Стрига JI.B., Колупаева Е.Е. Изучение липидного спектра кожи у больных псориазом // Клиническая дерматология и венерология. — 2011. — № 2. — С.22-24, автора — 0,08 п.л.

17. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Мартова Г.В., Дмитрук С.И. Kartalin in the treatment of chronic inflammatory skin conditions // Program Abstracts Internationaler Kongress Fachmesse «Evromedica 2011». — C.38, автора — 0,03 п.л.

18. Дмитрук B.C., Карталов М.Г., Мартова Г.В., Дмитрук С.И. Kartalin -prostredek lecby cronickych dermatoz // Cesko-slovenska dermatologie. — 2011. — № 5. — C. 260, автора — 0,03 п.л.

19. Карталов М.Г., Дмитрук B.C., Солятова В.М. Патент на изобретение № 2382638 от 27.02.10 г. «Способ лечения псориаза», автора- 0,04 п.л.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КВЧ-излучение крайневысокочастотное излучение

КВЧ-терапия крайневысокочастотная терапия

НЭЖК неэтерифицированные жирные кислоты

ОФЛ общие фосфолипиды

ОХ общий холестерин

ПЛП кожи поверхностная липидная пленка кожи

PASI индекс, с помощью которого определяется площадь

(Psoriasis Area and пораженной поверхности тела и интенсивность основных

Severity Index) симптомов псориатической болезни

СЖК свободные жирные кислоты

CXC свободный холестерин

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

эхе этерифицированный холестерин

Ig иммуноглобулины (А, в, М)

NK натуральные киллеры

CD3 зрелые Т-лимфоциты

CD4 Т-хелперные лимфоциты

CD8 супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты

CD16 натуральные киллеры

CD25 Т-лимфоциты с рецепторами к интерлейкину-2

Подписано в печать 20.04.2012. Печ. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 224. Отпечатано на участке оперативной полиграфии ООО «Печатная мануфактура». 634055, г. Томск, а/я 3967. Тел./факс (3822) 49-31-19, тел. (3822) 49-00-74. E-mail: [email protected]

Оглавление диссертации Дмитрук, Вадим Степанович :: 2012 :: Новосибирск

Основные положения, выносимые на защиту.

Апробация результатов работы.

Внедрение в практику.

Структура и объем диссертации.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные взгляды на патогенез псориаза.

1.1.1. Псориаз — иммунозависимое заболевание.

1.1.2. Роль липидов в патогенезе псориатической болезни.

1.1.3. Влияние биоритмов на развитие патологии.

1.2. Современные принципы терапии псориаза.

1.2.1. Современная системная терапии псориаза.

1.2.2. Принципы топического лечения псориаза.

1.2.3. Применение КВЧ-терапии в медицине.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика исследуемых групп.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинический метод оценки эффективности лечения с помощью индекса РАБ1.

2.2.2. Описание иммунологических методов исследований.

2.2.3. Описание биохимических методов исследований.

2.3. Методы лечения.

2.3.1. Методика проводимого физиотерапевтического лечения.

2.3.2. Методика применения средства, восстанавливающего поверхностную липидную пленку кожи.

2.3.3. Методика применения экзогенного мелатонина.

2.3.4. Описание комплекса стандартного лечения, проводимого в исследуемых группах.

2.4. Статистическая обработка результатов исследований.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЗОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУНИТЕТА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И У БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СЕЗОННЫХ ВАРИАНТАХ ОБОСТРЕНИЙ ПСОРИАЗА.

3.1. Сезонные изменения показателей иммунитета у здоровых людей.

3.2. Сезонные изменения клиники и показателей иммунитета у больных псориазом.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО МЕЛАТОНИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СЕЗОННЫХ ВАРИАНТАХ ОБОСТРЕНИЙ ПСОРИАЗА.

4.1. Применение экзогенного мелатонина при различных сезонных вариантах обострений псориаза.

4.2. Отдаленные результаты терапии больных псориазом при стандартном лечении и комплексном лечении с применением экзогенного мелатонина при различных сезонных вариантах псориаза.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КВЧ-ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СЕЗОННЫХ ВАРИАНТАХ ОБОСТРЕНИЙ ПСОРИАЗА.

5.1. Применение КВЧ-терапии при различных сезонных вариантах обострений псориаза.

5.2. Отдаленные результаты терапии больных псориазом при стандартном лечении и в комплексе с КВЧ-терапией при различных сезонных вариантах псориаза.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕЗОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СОСТОЯНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ЛИПИДНОЙ ПЛЕНКИ КОЖИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ И У БОЛЬНЫХ ПРИ

РАЗЛИЧНЫХ СЕЗОННЫХ ВАРИАНТАХ ОБОСТРЕНИЙ

6.1. Состояние поверхностной липидной пленки кожи у здоровых лиц в различные сезоны года.

6.2. Результаты исследования сезонных изменений на состояние поверхностной липидной пленки кожи у боьных псориазом.

ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВА, ВОССТАНАВЛИВАЮЩЕГО ПОВЕРХНОСТНУЮ ЛИПИДНУЮ ПЛЁНКУ КОЖИ, У БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

СЕЗОННЫХ ВАРИАНТАХ ОБОСТРЕНИЙ ПСОРИАЗА.

7.1. Изменение показателей поверхностной липидной пленки кожи до и после комбинированного лечения у больных при различных сезонных вариантах обострений псориаза.

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Дмитрук, Вадим Степанович, автореферат

Актуальность проблемы. Уровень заболеваемости псориазом в России составляет от 1,5 до 3%, а в условиях Сибирского региона этот показатель повышается до 8% [Милевская С.Г., 1996; Хайрутдинов В.Р., КубановА.А., 2004; Самцов A.B. и соавт., 2007]. Среди пациентов дерматологического профиля удельный вес данного хронического заболевания кожи составляет 17-27% [Гришаева Е.В., КоханМ.М., Засадкевич Ю.М., 2010; Лукьянов A.M., 2011]. При всем многообразии методов лечения, ни один из них не гарантирует полного излечения, а частая манифестация заболевания в трудоспособном возрасте способствует социальным и экономическим потерям [Волкославская В.Н., Гутнева А.Л., 2011].

Имеющиеся к настоящему времени результаты научных исследований свидетельствуют о значимости иммунных, метаболических нарушений, роли генетического фактора в развитии псориаза [Ключарева C.B., Пащинина Д.А., Дубровина A.A. и соавт., 2011]. Среди множества выявленных патогенетических механизмов заболевания основополагающим является иммунопатологический, в основе которого лежит повышенная пролиферация кератиноцитов, опосредованная активированными Т-лимфоцитами. Значимость Т-лимфоцитов, а именно CD4+ и CD8+ субпопуляций, в патогенезе заболевания подтверждается участием их в формировании псориатического инфильтрата [Ghoreschi К. et al, 2003; GaspariA.A., 2006]. Оценка состояния иммунной системы позволяет наиболее информативно охарактеризовать стадии активности патологического процесса при псориазе, типы его течения и определить наиболее эффективные методы терапии [Шакуров И.Г., Кирасиров Р.К., Кабакин И.В. и др., 2010].

Временная организация иммунной системы, выражающаяся в биоритмах ее отдельных параметров, синхронизированных между собой, является установленным фактом. Эта организация представляет собой комплекс миграционных, пролиферативных и дифференцировочных процессов, связанных метаболическими путями и обладающих эволюционно закрепленными ритмами [Гвинер Э., 1984; Талыбова A.M., Владимиров Е.В., 2010].

Имеется большое количество работ, которые указывают на стимулирующее влияние мелатонина на функции иммунной системы. Мелатонин является гормоном эпифиза и физиологическим регулятором биоритмов [Арушанян Э.Б., 2005; Левин Я.И., 2005; Данилов С.И., Карякина JI.A., Данилов С.С., 2010].

В настоящее время научными исследованиями доказана важная роль нарушений метаболизма липидов в патогенезе псориаза. При псориазе важная роль отводится нарушениям липидного обмена, а данный дерматоз рассматривается как своеобразный липоидоз кожи или холестериновый диатез [BaerA.N., Costello Р.В., 1991; PietrzakA., Jaziencka I., 1998]. Считается, что псориаз возникает на фоне изменения холестеринового обмена, так как холестерин является основным компонентом межкорнеоцитарной цементирующей субстанции эпидермиса и принимает участие в процессах кератинизации [Прохоренков В.И., 2002; Зыкова О.С., Соболевская И.С., Мяделец О.Д. и др., 2011].

Наиболее эффективным считается комплексный подход к терапии псориаза, сочетающий в себе применение средств, оказывающих системное действие, и лекарственных форм для местного применения, улучшающих регенеративные процессы в коже, восстанавливающих количественный и качественный состав поверхностной липидной пленки кожи [Кубанов A.A., Мартынов A.A., Матушевская Ю.И., 2010]. Для этих целей применяются различные косметические средства, основное действие которых направлено на восстановление поверхностной липидной плёнки кожи [Солятова В.М., Карталов М.Г., 2008].

Лечение псориаза представляет собой большие трудности из-за нерешенности многих вопросов патогенеза заболевания, а также ограниченности применения ряда базисных лекарственных средств в виду их выраженного действия на организм в целом. Важным аспектом в терапии данного дерматоза, особенно вне фазы обострения, является использование различных физиотерапевтических методов лечения [Милявский А.И., 1989; Левицкий Е.Ф., Капилевич Л.В., Зайцев A.A., 1997; Круглова Л.С., Ляшенко А.Ю., Навасардян М.Г., 2010].

В последнее время широкое применение в терапии различных заболеваний получило использование электромагнитных волн миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия). Имеются данные об иммуномодулирующем и иммунопротективном действии этого излучения. Данный физический фактор с успехом применяется в кардиологии, онкологии, гастроэнтерологии, гинекологии, педиатрии [Зуев A.B., 1997; Русак Ю.Э., 1999; Адаскевич В.П., 2000].

Учёт временных факторов при любых лечебных воздействиях и знание биоритмологии физиологических процессов в организме больного псориазом позволит увеличить эффективность лечения и своевременно проводить профилактику рецидивов заболевания [Труфакин В.А., Шулыгина A.B., 2006; Болотная Л.А., 2011].

Цель исследования: разработать новое направление в лечебной тактике ведения пациентов с сезонными обострениями псориаза, основанное на закономерностях сезонных изменений иммунобиохи-мических показателей в течение года.

1. Оценить иммунный статус у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.

2. Исследовать состояние гидролипидной плёнки кожи у больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений в течение года.

3. Определить зависимость клинико-морфологических показателей (индекса РА81) от состояния гидролипидной пленки кожи и иммунного статуса у пациентов с различными вариантами сезонных обострений.

4. Изучить эффективность применения в комплексной терапии псориаза с различными вариантами сезонных обострений экзогенного мелатонина.

5. Разработать и обосновать методику применения КВЧ-терапии при комплексном лечении больных псориазом с различными вариантами сезонных обострений.

6. Определить критерии эффективности применения наружных средств, восстанавливающих гидролипидную пленку, при различных сезонных вариантах псориаза.

7. Определить критерии эффективности разработанных лечебных комплексов и дифференцировать показания к их применению у пациентов с различными вариантами сезонных обострений псориаза.

Научная новизна. Впервые при изучении сезонных показателей иммунитета и их сравнении с циклическими колебаниями основных параметров у здоровых людей выявлены признаки десинхронизации нормальных сезонных ритмов иммунной системы: смещение акрофазы при различных сезонных формах, соответственно на периоды прогрессирования заболевания; увеличение амплитуды колебания и выход её за пределы нормальных значений; изменение (увеличение или уменьшение) периодов между акрофазами в сравнении с периодами колебаний выявленных у здоровых людей.

Впервые проведены в различные сезоны года комплексные исследования уровня иммунологических показателей у пациентов с различными вариантами сезонных обострений и определена их взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. При весенне-летнем варианте заболевания наблюдается увеличение в летний период по сравнению со здоровыми людьми: количества С04-лимфоцитов на 25,5%, иммунорегуляторного индекса на 89,4%. При осенне-зимнем варианте псориаза в осенний период: уровень СБ4-лимфоцитов увеличивается на 40,2%, а иммунорегуляторный индекс — на 99,3%.

Впервые при исследовании сезонных изменений композитного состава гидролипидной плёнки кожи у больных с различными сезонными вариантами псориаза и их сравнении с показателями ПЛП у здоровых людей не выявлено периодизации амплитудно-фазовых изменений её параметров (ФЛ, ХС, ЖК, ТГ, ЭХС) в различные сезоны года.

Впервые доказано, что независимо от сезонного варианта обострения псориаза его клинико-морфологическая картина коррелирует с уровнем ФЛ и ЭХС в поверхностной липидной плёнке кожи.

Впервые определено, что у больных с осенне-зимним вариантом псориаза показатели ФЛ и ЭХС превышают аналогичные показатели у больных с весенне-летним вариантом заболевания.

Впервые дано патогенетическое обоснование, доказан иммуномодулирующий и клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс РАБ1 после лечения в группе с КВЧ-терапией, уменьшался по сравнению с группой стандартной терапии при весенне-летнем псориазе на 17,1% и при осенне-зимнем варианте заболевания -на 15,0%.

Впервые доказана клиническая эффективность комплексной терапии с применением экзогенного мелатонина при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Индекс РАБ1 после лечения в группе с комплексной терапией, включающей экзогенный мелатонин, уменьшался на 19,4% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 37,1%.

Впервые дано патогенетическое обоснование и доказан клинический эффект комплексного лечения псориаза с применением наружной коррекцией параметров липидной мантии кожи у больных с различными сезонными вариантами течения заболевания. Установлено, что применение наружных средств, нормализующих состав липидной пленки кожи, повышает эффективность терапии данного дерматоза. Индекс РАЭГ после лечения в группе с комплексной терапией, включающей средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, уменьшался на 15,8% в сравнении с группой традиционной терапии при весенне-летнем псориазе и при осенне-зимнем варианте на 41,7% (патент на изобретение №2382638 от 21.07.2008 г.).

Впервые установлено, что после проведенного комплексного лечения, включающего средство, восстанавливающее гидролипидную плёнку кожи, в группе больных псориазом осенне-зимней формой отмечалось приближение 4 показателей ИЛИ кожи (ФЛ, ХС, ЖК, ЭХС) к показателям ПЛП кожи здоровых людей. У больных с весенне-летней формой псориаза после проведенного лечения с использованием средства, восстанавливающего гидролипидную плёнку кожи, отмечалось приближение трех показателей ПЛП кожи (ФЛ, ЖК, ЭХС) к показателям ПЛП здоровых людей.

Практическая значимость. Для коррекции выявленных нарушений гидролипидной плёнки кожи обоснован и внедрен комплексный метод лечения псориаза с использованием средства «Карталин» в течение 2 мес для терапии у больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза.

Обоснована и внедрена в практику методика комплексного лечения псориаза при различных сезонных вариантах обострения, включающая препарат, содержащий экзогенный мелатонин, который применялся в течение 30 дней по 1,5 мг, один раз в сутки на ночь у больных с различными сезонными вариантами течения псориаза.

Разработан, апробирован и внедрен в практику метод индивидуализированного комплексного лечения больных различными сезонными вариантами псориаза с применением КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) с индивидуальным подбором длины волны.

Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебной тактики ведения больных с псориазом, учитывающий изменения амплитудо-фазовой периодизации сезонных ритмов иммунитета и состояние поверхностной липидной пленки кожи при различных сезонных вариантах течения псориаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Амплитудно-фазовые и частотные изменения биоритмов системного иммунитета у больных с различными сезонными вариантами обострений псориаза влияют на клинико-морфологическую картину заболевания.

2. Включение экзогенного мелатонина в комплекс стандартных лечебных мероприятий при различных сезонных вариантах обострений псориаза оказывает иммуномодулирующее действие и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

3. КВЧ-излучение (диапазона 4,7-5,1 мм) оказывает положительное влияние на иммунную систему больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза. Совместное индивидуализированное воздействие КВЧ-излучения (диапазона 4,7-5,1 мм) со стандартной терапией при лечении больных с различными сезонными вариантами обострения псориаза способствует уменьшению клинических проявлений заболевания.

4. Показатели, характеризующие структуру поверхностной липидной плёнки кожи, у пациентов с псориазом при различных сезонных вариантах обострений изменяются в окологодовом ритме и отличаются от сезонных колебаний состава липидной мантии у здоровых людей.

5. Применение в комплексе стандартных лечебных мероприятий средства восстанавливающего состав гидролипидной пленки кожи у пациентов с различными сезонными вариантами обострения псориаза позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены на конференциях: «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Кемерово, 2003; Томск, 2006, 2010, 2012), «Юбилейная научно-практической конференция, посвященная 85-летию кафедры дерматовенерологии ИГМУ (Иркутск, 2006), «Амурская весна» (Хабаровск, 2007), «Развитие дерматовенерологической службы в Республике Бурятия» (Улан-Удэ, 2007), «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2012); на Втором конгрессе дерматовенерологов России (Санкт-Петербург, 2007), V Международной конференции дерматовенерологов «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика» (Алматы, 2008), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Дальневосточная осень» (Владивосток, 2008), XVII краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматокосметологии», посвященной 95-летию со дня рождения проф. Ф.И. Колпакова (г. Красноярск, 2008), научно-практической конференции «Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине» (Уфа, 2009), конференции «Евромедика-2011» (Ганновер, 2011), на XVII съезде дерматовенерологов Чехии (Брно, 2011), VI съезде дерматовенерологов Беларуси (Витебск, 2011).

Материалы диссертации обсуждены на заседании Томского, Кемеровского, Тюменского филиалов Российского общества дерматовенерологов, а также на заседании кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ, г. Томск) (Томск, 2006-2012).

Внедрение в практику. Разработанные методы комплексного лечения пациентов с различными сезонными вариантами псориаза внедрены в практику клиники кожных и венерических болезней, а также в педагогический процесс на кафедре дерматовенерологии СибГМУ, в Томском областном кожно-венерологическом диспансере, Кемеровском областном кожно-венерологическом диспансере и в клинике ФГБУ «ТНИИКиФ» ФМБА России. Издано 1 методическое пособие для врачей, которое утверждено Научным советом РАМН по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 монографии и 57 научных работ. Основные результаты представлены в 19 публикациях, 14 из них — в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов исследования, получен 1 патент на изобретение.