Лечение трофических нарушений кожи

Опубликовано автором

Оглавление:

Как можно предупредить образование и рецидив трофических язв у больных с варикозной болезнью Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Богданец Л.И.

Хроническая венозная недостаточность одна из наиболее распространенных патологий. Она встречается почти у 60% людей по всему миру и охватывает различные заболевания: варикозную болезнь, тромбозы, тромбофлебиты, врожденные болезни вен. Кроме того, застой венозной крови может возникать также в группах риска: при беременности, у пациентов с избыточным весом, при приеме гормональных препаратов, при пассивном образе жизни и др. В развитых странах варикозной болезнью нижних конечностей страдает до 25% взрослого населения, у 40% из которых со временем развиваются трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки, приводящие к формированию трофических язв . Такие язвы значительно снижают качество жизни пациентов и требуют незамедлительного лечения, включающего как коррекцию венозной недостаточности в качестве причины заболевания, так и непосредственно терапию самих язв.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Богданец Л.И.,

How to prevent formation and recurrence of venous ulcers in patients with varicose veins

Chronic venous insufficiency is one of the most common pathologies. It is found in almost 60% of people around the world and embraces a variety of diseases: varicose disease, thrombosis, thrombophlebitis and congenital venous diseases. In addition, venous stasis can occur in high-risk groups: pregnant women, patients with overweight, taking hormonal drugs, living a sedentary lifestyle, etc. In developed countries, varicose veins of the lower extremities occur in up to 25% of adult population, 40% of whom eventually develop cutaneous and subcutaneous trophic lesions resulting in trophic ulcers. Such ulcers significantly reduce the quality of life of patients and require immediate treatment including both venous insufficiency as the cause of the disease and the resultant ulcers.hronic venous insufficiency is one of the most common pathologies. It is found in almost 60% of people around the world and embraces a variety of diseases: varicose disease, thrombosis, thrombophlebitis and congenital venous diseases. In addition, venous stasis can occur in high-risk groups: pregnant women, patients with overweight, taking hormonal drugs, living a sedentary lifestyle, etc. In developed countries, varicose veins of the lower extremities occur in up to 25% of adult population, 40% of whom eventually develop cutaneous and subcutaneous trophic lesions resulting in trophic ulcers. Such ulcers significantly reduce the quality of life of patients and require immediate treatment including both venous insufficiency as the cause of the disease and the resultant ulcers.

Текст научной работы на тему «Как можно предупредить образование и рецидив трофических язв у больных с варикозной болезнью»

Л.И. БОГДАНЕЦ, д.м.н., профессор

кафедры факультетской хирургии №1 л/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Как можно предупредить образование и рецидив трофических язв у больных с варикозной болезнью

Хроническая венозная недостаточность — одна из наиболее распространенных патологий. Она встречается почти у 60% людей по всему миру и охватывает различные заболевания: варикозную болезнь, тромбозы, тромбофлебиты, врожденные болезни вен. Кроме того, застой венозной крови может возникать также в группах риска: при беременности, у пациентов с избыточным весом, при приеме гормональных препаратов, при пассивном образе жизни и др. В развитых странах варикозной болезнью нижних конечностей страдает до 25% взрослого населения, у 40% из которых со временем развиваются трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки, приводящие к формированию трофических язв. Такие язвы значительно снижают качество жизни пациентов и требуют незамедлительного лечения, включающего как коррекцию венозной недостаточности в качестве причины заболевания, так и непосредственно терапию самих язв.

Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, варикозная болезнь нижних конечностей, трофическая язва, перевязочные средства, Silkofix

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это нарушение венозного оттока из нижних конечностей. По данным Международного союза флебологов, эта патология встречается почти у 60% людей. Причиной тому могут быть различные хронические заболевания вен (ХЗВ): варикозная болезнь, тромбозы, тромбофлебиты, врожденные болезни вен. Наряду с этим, явления ХВН могут развиться у пациентов, входящих в т. н. группу риска. Застой венозной крови возникает при беременности, избыточном весе, приеме гормональных препаратов, пассивном образе жизни, длительном пребывании человека в положении стоя или сидя, длительных путешествиях в автомобиле, самолете. ХЗВ — удел большей части населения развитых стран.

Среди них варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) страдает до 25% взрослого населения, и со временем у 40% из них развиваются трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки. Как правило,

более половины венозных язв, связанных с варикозной болезнью, возникают через 10—15 лет после появления первых венозных узлов. Одновременно с этим многочисленные международные исследования свидетельствуют, что венозные трофические язвы во взрослой популяции встречаются с частотой 1—2%, что по отношению к общему числу больных хронической венозной недостаточностью (ХВН) — совсем немного. Вместе с тем количество пациентов с венозными трофическими язвами (ВТЯ) неуклонно растет. По данным зарубежных авторов, заболеваемость ВТЯ составляет 0,20—0,35% в год [1]. Примерно 25% населения западных стран и 40% населения РФ страдают заболеваниями вен [2], в т. ч. венозными трофическими язвами — около 1% населения России [3]. Венозная трофическая язва никогда не образуется внезапно. Этому предшествует, вследствие прогрессиро-вания ХВН, последовательный ряд изменений на коже голени: обычно в области внутренней лодыжки по-

является гиперпигментация кожи (ее потемнение, покраснение, может быть кожный зуд, шелушение). В последующем на воспаленной коже появляются участки белого цвета (их сравнивают с натеками парафина), что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции. Ключевым механизмом развития этих нарушений служит недостаточность венозных клапанов, способствующая формированию флебогипертензии с последующими развитием и изменением на клеточном, тканевом и мик-роциркуляторном уровне, приводящими в конечном итоге к тканевой деструкции и образованию язвенного дефекта.

Поэтому программа предупреждения их развития неразрывно связана с профилактикой прогрессирования ХВН. Основной принцип профилактики заключается в возможно более раннем выявлении и радикальном лечении ВБНК или устранении хотя бы части ее проявлений. Наряду с этим, не менее важным представляется возможность не только остано-

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ И РЕЦИДИВОВ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ О

вить или замедлить прогрессирова-ние ХВН (первичная профилактика), но и предотвратить рецидив язвы или хотя бы пролонгировать во времени период безрецидивного течения заболевания (вторичная профилактика).

Для оценки тяжести нарушений венозного кровообращения в настоящее время наиболее часто используют международную классификацию СЕАР, которая учитывает клинические признаки, этиологию заболевания, анатомию (локализацию), патофизиологические особенности. В практическом отношении наиболее важным является выделение 7 клинических классов (рис. 1). Программу профилактических мероприятий целесообразно начинать с самых ранних проявлений заболевания. Казалось бы, при начальных формах варикозной болезни речь о возникновении трофической язвы не идет. При отсутствии объективных признаков заболевания — вари-козно-расширенных вен (класс С-0) или косметическом дискомфорте в виде телеангиоэктазий и ретикулярных вен (класс С-1) такие симптомы, как жалобы на боль, парестезии, чувство тяжести в ногах, ночные судороги и другие, по данным эпидемиологических исследований последних лет, имеют 2/3 пациентов, обращающихся к терапевтам по поводу других заболеваний. Однако в последующем по мере прогрессиро-вания ХВН, появления варикозной трансформации подкожных вен (С-2-клинический класс), отека, что соответствует 3-му клиническому классу (он регистрируется и на более поздних стадиях), вероятность тяжелых трофических нарушений возрастает. Доказано, что присоединение отеков венозного генеза в два раза увеличивает опасность возникновения трофической язвы. У пациентов с такими симптомами опасность возникновения трофических язв наиболее реальна, если им не будет оказана своевременная и квалифицированная помощь.

РИСУНОК 1. Клиническая классификация ХВН

CEAP (Hawaii, 1994)

Clinical Ethiological Anatomical Pathophysiological

Класс 0. Нет симптомов при осмотре и пальпации

Класс 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены

Класс 2. Варикозно-расширенные вены

Класс 4. Пигментация, экзема, липодерматосклероз

Класс 5. Те же кожные изменения + зажившая язва

Класс 6. Те же кожные изменения + активная язва

Clinical Ethiological Anatomical Pathophysiological

Класс 0. Нет симптомов при осмотре и пальпации

Класс 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены

Класс 2. Варикозно-расширенные вены

Класс 4. Пигментация, экзема, липодерматосклероз

Класс 5. Те же кожные изменения + зажившая язва

Класс 6. Те же кожные изменения + активная язва

Среди пациентов этих групп представляется важным пропаганда здорового образа жизни, санитарно-просветительная работа (о сути заболевания, его начальных признаках и возможных в перспективе последствиях), выявление и по возможности устранение у них различных факторов риска прогрессирования заболевания (избыточная масса тела, хронические запоры, гормональная контрацепция, занятия силовыми видами спорта и др.). При варикозном расширении поверхностных вен может быть рекомендовано хирургическое лечение, которое эффективно в случае выявления патологических рефлюксов крови. Также целесообразно применение компрессионного трикотажа, профилактического или 1-го класса.

Дальнейшее прогрессирование ХВН сопровождается выраженными изменениями не только макрогемодина-

мики, но и микроциркуляторными расстройствами с локальными трофическими изменениями мягких тканей голени (гиперпигментация и ин-дурация кожи и подкожной клетчатки), соответствующими 4-му клиническому классу. Они являются прямым следствием отсутствия лечения или неадекватным его характером, а чаще всего это связано с поздним обращением пациента за лечебной помощью. Любая минимальная травма в этом месте (ушиб, укус насекомого и др.) приводит к возникновению язвенного дефекта (класс С-6), возможно присоединение целлюли-та, экземы. Даже в случае успешного заживления язвы (класс С-5) и при соблюдении всех необходимых врачебных рекомендаций остается большая вероятность ее рецидива, достигающая 17—20% в год. Лечебно-профилактические мероприятия у пациентов ВБНК С-3-4-

2015 | 1-2 (57-58) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 21

клинического класса необходимо проводить в полном объеме сразу после установления диагноза. Реализация программы по современным представлениям осуществляется посредством адекватной компрессионной терапии (эластичные бинты, компрессионный трикотаж), веноак-тивных препаратов с доказанным противоотечным и флеботоническим действием, а также особого подхода к хирургическому вмешательству, направленному на устранение основных патофизиологических механизмов развития и прогрессирова-ния заболевания, предусматривающему применение современных минимально инвазивных технологий (мини-флебэктомия с эндоскопической диссекцией перфорантных вен, лазерная коагуляция, радиочастотная абляция и др.) [7]. В обязательном порядке такие пациенты должны быть консультированы специалистами-флебологами с целью определения показаний, сроков и объема хирургического вмешательства.

Компрессионное лечение. По данным Российских клинических рекомендаций (2013) по лечению хронических заболеваний вен, а также по мнению ведущих специалистов-флебологов, применение постоянной эластической компрессии нижних конечностей является наиболее эффективным и безопасным методом предупреждения тяжелых трофических нарушений у пациентов с ХВН [4—6]. Адекватное компрессионное лечение (при компрессии бандажа выше 30 мм рт. ст.), механизм действия которого направлен на нормализацию венозного оттока, увеличение дебита крови и снижение интраве-нозного давления, повышение скорости капиллярного кровотока и уменьшение артериоло-венулярного шунтирования, оказывает положительное влияние на регресс клинических симптомов ХВН нижних конечностей. Отсутствие эластической компрессии практически всегда сводит на нет эффект медикаментозной

или хирургической коррекции недостаточности венозного оттока. На практике для компрессионного лечения применяют либо эластическое бинтование конечностей либо медицинский компрессионный трикотаж. Создать необходимое давление с помощью бандажа, самостоятельно формируемого пациентом, весьма проблематично. Неправильно наложенный бандаж только ухудшает венозную гемодинамику. Следует признать недопустимым назначение эластичных бинтов в качестве стандартного применения без обучения больного правильному бинтованию. Наиболее эффективным и удобным представляется использование медицинского компрессионного трикотажа, предусматривающее физиологическое распределение давления (максимальное в нижней трети голени и постепенно снижающееся в проксимальном направлении), подбор которого осуществляется индивидуально. Это позволяет добиться наибольшей эффективности компрессионного лечения. Задачей врача в таком случае является назначение оптимального режима изделия и инструктаж пациента. В случае отечного синдрома необходимо применять изделия не менее 2-го, а при появлении трофических изменений — 3-го компрессионного класса.

Системная фармакотерапия с использованием веноактивных препаратов показана при наличии симптомов венозного стаза (чувство тяжести, парестезии, отек, боль, ночные судороги) или появлении признаков нарушения трофики тканей, а также при нарушении пациентами рекомендаций по компрессионному лечению, особенно в жаркое время года. Регулярное их использование позволяет стабилизировать и в ряде случаев вызвать регресс клинических проявлений заболевания. Для достижения максимального эффекта назначение флеботропных препаратов целесообразно проводить длительными курсами (не менее 2—3 мес.

2 раза в год) — таким образом, чтобы один из них приходился на летнее время. Уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания в результате их применения обусловлено комплексным механизмом действия на все основные звенья патогенеза хронического заболевания вен: флеботоническим, микроциркуляторным (снижение проницаемости капилляров, активация лейкоцитов и их адгезия к эндотелию, угнетение миграции лейкоцитов в межклеточное пространство, блокада синтеза медиаторов воспаления) и прямым воздействием на лимфатические сосуды. Выбор вено-активного препарата целесообразно осуществлять в пользу препаратов с изученным доказанным механизмом действия, терапевтическая эффективность которого проверена на практике.

Особую группу, в которой роль профилактических мероприятий трудно переоценить, составляют пациенты, категорически отказывающиеся от операции, либо те, у которых радикальное хирургическое лечение невозможно (вследствие тяжести сопутствующих терапевтических заболеваний, возраста и др.). Основой профилактики в таких случаях представляется обязательная, индивидуально подобранная адекватная эластическая компрессия на фоне фармакологической поддержки флебот-ропными препаратами — длительно, чаще всего пожизненно. Особая роль в этом процессе отводится активному участию пациента, его настроению на достижение положительного результата. Только скрупулезное соблюдение им врачебных предписаний может служить залогом успеха совместных усилий, позволяющих предотвратить развитие тяжелых осложнений, в т. ч. трофических язв.

Для пациентов 6-го клинического класса по классификации СЕАР (открытые трофические язвы) залогом профилактики рецидива после заживления язвенного дефекта, по со-

временным представлениям, является комплекс мероприятий, направленных на быстрое закрытие язвы (обязательная компрессионная терапия, хирургическое лечение, системная фармакотерапия), наряду с ведением раневого процесса в условиях влажной среды с помощью современных раневых покрытий [8]. Это обусловлено тем, что традиционные влажно-высыхающие повязки с различными ЛС при наложении компрессионного бандажа (давление 30—40 мм рт. ст.) не удерживают в своей структуре экссудат и содержащиеся в нем бактерии, различные провоспалительные компоненты и замедляют процессы регенерации. Современные раневые повязки не только создают и поддерживают близкие к физиологическим, максимально благоприятные условия для репаративных процессов, но и прочно удерживают в своей структуре раневой экссудат, увеличивают количество заживших язв по сравнению с традиционным лечением, сокращают сроки заживления. При этом под их влиянием на месте зажившей язвы формируется мягкий эластичный соединительнотканный рубец, что при правильном уходе за кожей способствует увеличению периода безрецидивного течения раневого процесса в несколько раз. Выбор перевязочного средства определяет клиническая картина течения раневого процесса. При наличии в язве гнойно-некротических тканей, фибрина (I стадия раневого процесса) предпочтительно применение альгинатных, сорбирующих повязок, сетчатых повязок, содержащих йодофоры, во II—III стадию раневого процесса — гидроколлоидных повязок, сетчатых ат-равматических повязок с содержанием ионов серебра. Ассортимент таких повязок ^НкоЛх PгofessionaL — FibrocLean Ад, Fibrosorb Ад, Fibгosoгb, FibгotuL, FibгotuL Ад, FibгocoLd Ад, FibrogeL Ад, SiLkofix Povi), позволяющих эффективно воздействовать на раневой процесс от стадии воспале-

Ознакомьтесь так же:  Варикоз повышение температуры

ния до эпителизации, в настоящее время доступен для практического применения (рис. 2 А, Б, С, Д). Компрессионное лечение оптимально осуществлять с помощью специальных противоязвенных гольфов 3-й степени компрессии (в состав комплекта входят два гольфа 1-го класса компрессии (10—15 мм рт. ст.) и гольф 2-го класса компрессии

(20—30 мм рт. ст.)) с открытым мыском. В последующем использование такого медицинского компрессионного трикотажа служит надежным методом профилактики рецидива язв при условии постоянного его применения.

В качестве дополнительных средств профилактики возникновения трофических язв могут быть использованы физиотерапевтические процедуры (прерывистая пневмокомпрес-сия, магнитотерапия, мануальный лимфодренаж) как в перерывах

между курсами приема флеботроп-ных препаратов, так и в сочетании с ними, лечебной физкультурой, а также санаторно-курортным лечением (по сердечно-сосудистому профилю).

Помимо лечебных мероприятий, большое значение имеет оптимальная организация труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение

личной гигиены, которые являются неотъемлемой частью профилактики прогрессирования ХВН. Пациентам ВБНК противопоказана работа на вредных производствах (горячие цеха) и длительное пребывание в неподвижном состоянии (стоя, сидя). В то же время целесообразно ежедневное выполнение упражнений, направленных на стимуляцию работы мышечно-венозной помпы голени («велосипед», «ножницы», «березка» и др.), занятие спортом (оптимальны плавание,

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ И РЕЦИДИВОВ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ О

лыжные и велосипедные прогулки), а во время отдыха — создание возвышенного положения для нижних конечностей положения (выше уровня сердца).

Рациональное питание предполагает контроль массы тела, исключение жирной, острой и соленой пищи (чрезмерная водная нагрузка провоцирует отечный синдром), употребление хлеба из муки грубого помола с отрубями и гречки, растительного масла до 50 мл ежедневно, увеличение рациона за счет сырых овощей и фруктов, коррекцию авитаминоза и недостаточности микроэлементов. Особое внимание пациенты должны уделять ежедневному уходу за кожей ног. Чрезвычайно важно своевременное выявление и лечение грибковых поражений ногтей и мягких тканей стоп, которые встречаются у 76% пациентов с ХВН и служат одной из причин возникновения и рецидива ВТЯ. Обязательны еже-

дневные санитарно-гигиенические процедуры, в которые входят принятие душа, тщательный уход за ногтями и кожей стоп, безопасная эпиляция, своевременное удаление мозолей, устранение повышенной сухости кожи голени. Для этого кожу смазывают жирными кремами, стерилизованным оливковым маслом, а при микротравмах — 3%-ным спиртовым раствором борной кислоты. Таким образом, профилактика образования венозных язв посредством проведения на ранних стадиях ВБНК простых и доступных мероприятий, обязательными компонентами которых являются эластическая компрессия, курсовой прием флеботропных препаратов, физиотерапия, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение, наряду с адекватным и своевременным хирургическим вмешательством, позволяет предотвратить прогрессирование хронической венозной недостаточности и тем са-

мым снизить риск развития тяжелых осложнений, в т. ч. трофических язв нижних конечностей. Последовательное применение современных раневых покрытий (С-6 по СЕАР) с учетом особенностей течения раневого процесса у больных ХВН ^НкоЛх PгofessionaL — FibrocLean Ад, Fibrosorb Ад, Fibгosoгb, FibгotuL, FibгotuL Ад, FibгocoLd Ад, FibrogeL Ад, SiLkofix Povi), осложненной трофическими язвами, в сочетании с компрессионным трикотажем, обеспечивающим в зоне трофических нарушений оптимальное для заживления давление (около 40 мм рт. ст.), позволяет добиться раннего клинического эффекта с формированием физиологического рубца. Это в дальнейшем способствует в комплексе с другими методами уменьшению количества рецидивов язв и увеличению безрецидивного периода забо-

1. Mekkes JR, Loots MA, Van der Wal BJD. Causes, investigation and treatment of leg ulceration. Br. J. Dermatol. 2003. 148: 388-401.

2. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT. Флебология. 2010. 4. 3: 9-12.

3. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. акад. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. 15: 519-551.

4. Mosti G, Partsch H. High compression pressure over the calf is more effective than graduated compression in enhancing venous pump function. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012, 44, 3: 332-336.

5. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей. Пособие для врачей. М., 1999.

6. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Шалаева Т.И. Возможности использования специализированного компрессионного трикотажа в амбулаторном лечении пациентов с венозными трофическими язвами. Флебология, 2011, 5, 3: 1-7.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, 2013, 7, 2: 34.

8. Богданец Л.И. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы. РМЖ «Хирургия» — «Урология», 2010, 17: 1060.

2015 | 1-2 (57-58) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 25

Трофическая язва: не пугаться, а действовать

В промышленных странах каждый двадцатый страдает венозной недостаточностью — варикозным расширением вен, тромбофлебитом и так далее. Если эти заболевания оставлять без лечения, то 60% вероятности того, что в будущем таких больных ожидают трофические язвы — гнойные мокрые раны, которые порой не заживают годами. О серьезности трофических язв говорит и то обстоятельство, что их лечением занимаются хирурги.

В промышленных странах каждый двадцатый страдает венозной недостаточностью — варикозным расширением вен, тромбофлебитом и так далее. Если эти заболевания оставлять без лечения, то 60% вероятности того, что в будущем таких больных ожидают трофические язвы — гнойные мокрые раны, которые порой не заживают годами. О серьезности трофических язв говорит и то обстоятельство, что их лечением занимаются хирурги.

О том, как возникают язвы, как их можно предупредить и вылечить, мы попросили рассказать хирурга Валерия МАТАСОВА, доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника отделения лечения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского.

«Трофэ» с греческого — «питание». Трофическая язва — язва, которая возникает в результате нарушения питания ткани кровью. Вообще же причины появления трофических язв всегда разные. Она может возникнуть и в результате артериальной недостаточности, и в результате сахарного диабета, но 70-80% происходит на фоне хронической венозной недостаточности.

Звезды на ногах — пора к доктору

ЧТОБЫ лучше понять смысл венозной недостаточности, надо представить кровеносную систему. Она делится на два русла: артериальное и венозное. Артериальная система доставляет обогащенную кислородом кровь от сердца в органы и ткани. Венозная — это путь обратной доставки из органов к сердцу. У венозной крови существует свое направление течения — от периферии к сердцу. По ходу расположены особые приспособления — клапаны, которые распахиваются в сторону сердца. Расположены клапаны через каждые 15-20 см. Поэтому гидростатическое давление в вене не превышает нормы.

Диаметр вены гораздо больше диаметра артерии, да и в количественном отношении артерии проигрывают: на одну артерию приходится 2-3 вены. В венозном русле находится 70% всей крови.

Далее, венозная система конечностей состоит из двух слоев — поверхностные вены и глубокие. Между собой они соединены коммуникантными венами. Когда сокращаются икроножные мышцы, волна крови из поверхностных вен устремляется в глубокие магистрали, а оттуда вверх, к сердцу. От возросшего давления открываются клапаны, причем по мере прохождения крови нижерасположенные клапаны закрываются, тем самым препятствуя обратному току крови. Все это при нормальной работе.

При повреждении клапанов кровоток нарушается, и за счет повышения гидростатического давления возникают отеки ног. Если к утру отек не спадает, это и есть хроническая венозная недостаточность. К такому состоянию приводят две основные причины: варикозная и посттромбофлебитическая болезни.

При хронической венозной недостаточности постепенно расширяются просветы подкожных и коммуникантных вен, в результате чего клапаны хотя и остаются неповрежденными, но их створки не смыкаются. Возникает застой крови или ее обратный ток сверху вниз по подкожным венам и из глубоких вен в поверхностные. Получается, что мышечный насос работает исправно, но кровь в этих сосудах начинает перемещаться как маятник.

Распознать венозную недостаточность несложно: она проявляется чувством тяжести в ноге, появлением сосудистых звездочек, резким выбуханием подкожных вен.

— Какие причины приводят к заболеваниям вен?

— Они могут передаваться генетическим путем, часто появляются после беременности, при ношении плотной сдавливающей одежды, при воспалительных заболеваниях конечностей и органов малого таза; в группу риска входят также люди, которым приходится долго стоять или заниматься тяжелой физической работой, люди высокого роста и с повышенной массой тела. В подавляющем большинстве случаев (81%) этому заболеванию подвержены женщины. Известно также, что вследствие анатомических и физиологических особенностей представителей желтой и черной расы эта болезнь обходит стороной.

У людей старше 60 лет варикозная болезнь встречается в 6 раз чаще, чем у тридцатилетних. Абсолютные цифры по нашей стране говорят, что хроническая венозная недостаточность нижних конечностей имеется у 35-38 миллионов россиян, а из них у 8-10% наблюдаются трофические язвы.

Не лечите следствие, а лечите причину

— ПОЧЕМУ от варикоза страдают в основном ноги?

— Хорошо работающий клапан держит столб крови высотой 15 см. Когда клапаны выходят из строя, поддержка нарушается, и получается единый столб с десятикратным гидростатическим давлением, и самый большой показатель, самая большая нагрузка приходится, естественно, на ноги. А еще точнее — в надлодыжечную область, где нет мышц и наибольшее давление. Поэтому язвенные дефекты в подавляющем большинстве случаев (80,3%) локализуются в нижней трети голени. Для сравнения: на голеностопный сустав приходится 15,8%, на стопу — 2,7%, на область коленного сустава — 0,2%.

— Трофическая язва возникает внезапно или существуют вполне определенные пусковые механизмы?

— Причиной может послужить любая незначительная травма: клюнул петух, в автобусе случайно стукнули, ударился об угол дивана, расчесал укус комара. Сами по себе эти повреждения опасности не представляют, но, поскольку они приходятся на ткань, где нарушено кровоснабжение, начинаются последствия: из-за повышенного венозного давления увеличивается объем плазмы, проникающей из капилляров, что приводит к отеку и пониженному содержанию кислорода в тканях. А отечная ткань, как известно, заживает крайне плохо, потому что в ней нарушена трофика, питание.

— Почему организм не может справиться своими силами с трофической язвой?

— Для нормального заживления раны нужен нормальный кровоток. При отеке восстановительные процессы нарушаются, и вместо заживающей ткани остаются мертвые, в которых размножаются микробы, которые в свою очередь повреждают соседние ткани, плохо снабжаемые кровью. Тут наблюдается угнетение местного иммунитета, и этот процесс организм не в состоянии побороть без помощи извне.

Средний размер трофической язвы — около 35 см2. Язвы площадью 100 см2 считаются очень большими, а при посттромбофлебитическом синдроме иногда случаются дефекты, циркулярно охватывающие всю голень.

Размер трофической язвы не связан со степенью венозной недостаточности.

Развивается язва за счет инфекции. Чем дольше она существует (а у некоторых больных язвы держатся по двадцать лет), тем дольше существует благоприятная среда для размножения микробов, а повторные заражения микрофлорой происходят постоянно. Антибиотики здесь не действуют, потому что не устранена основная причина болезни.

— Какие существуют методы лечения?

— Язва — заболевание не смертельное, но неприятностей от нее достаточно, поэтому лечение лучше не откладывать. Существуют два пути — хирургический и консервативный. Сразу скажу, что противопоставлять их не стоит.

Хирурги чаще всего предлагают операции по разобщению потоков крови между глубокой и поверхностной системами либо по удалению поверхностных и перевязке коммуникантных вен, после чего язвы должны заживать. Объясняется это тем, что лечить только язву — значит заниматься не причиной, а следствием. То есть прежде всего необходимо корректировать венозный кровоток.

Но тут возникает проблема: большинство хирургов придерживаются мнения, что при наличии гнойного очага операции на венах проводить опасно, поскольку есть большая вероятность послеоперационных гнойных осложнений. Пациента заставляют лечиться консервативными методами, и он попадает в замкнутый круг: язва не заживает потому, что не устранены нарушения венозного оттока, а операцию не проводят из-за боязни гнойных осложнений.

Конечно, у многих пациентов после медикаментозного лечения и ношения лечебных повязок язвы затягиваются, но случается, что проходит время, и язва появляется вновь. Ясно, что так может продолжаться до тех пор, пока не устранить венозный застой в ноге.

Правда, бывают такие серьезные случаи, когда трофическая язва настолько велика и опасна, что нет возможности ждать, и тогда делают операцию: сначала удаляют язву вместе с окружающими нежизнеспособными тканями (в которых микробных тел содержится не меньше, чем в самой язве), а потом одномоментно проводят операцию на венах. Если язва небольшая, до 8-9 см2, то дефект закрывается собственными тканями. Операционные швы накладываются способом, который напоминает шнуровку. Через сутки после операции швы слегка подтягивают, и таким образом, по 2-3 мм в сутки, края раны сближаются. Обширные дефекты закрываются за 38-40 дней, а меньшие (например, 3 см) — за 10-12 дней. Кожа вытягивается, и на месте язвы остается линейный рубец. Если же площадь язвы была большей, применяются разные способы кожной пластики. Для пересадки всегда берут кожу пациента, доноров не используют.

Радикальная операция может быть выполнена пациенту, который в состоянии ее перенести, то есть без серьезных сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, заболевания сердца, гипертоническая болезнь.

Компресс от слова «пресс»

МНОГИМ пациентам хирурги предлагают консервативные методы, из них наиболее действенный — компрессионная терапия. При хронической венозной недостаточности очень важно сохранить упругость вен. Для этого существуют эластичные бинты. Правильно наложенный бинт устраняет возможность обратного тока крови и устраняет венозный застой. Очень часто пациенты, которые могут себе помочь только применением эластичного бинта, от него отказываются, потому что бинт накладывают неравномерно или «подтыкают» верхний конец бинта, вместо того чтобы закалывать его булавкой.

Несмотря на то что компрессия является основным способом консервативного лечения, многие пациенты ею пренебрегают, ссылаясь на мнение врача из поликлиники. А между тем эффект от бинтования очевиден — уменьшается диаметр вен, спадают отеки, пропадают боли в ноге и ощущение тяжести. Кроме того, компрессия не только способствует заживлению трофических язв, но также является ее эффективной профилактикой: давление бинта в сочетании с движением примерно в два раза увеличивает скорость кровотока и, следовательно, оживляет обменные процессы. Бинтование полезно при любой форме венозной недостаточности.

Также, в дополнение к компрессии, применяется медикаментозное лечение. Для повышения тонуса вен используются лекарства: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения — куриозин, детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон и др.

Ознакомьтесь так же:  Первые симптомы грибка ногтя

— Какие основные советы и рекомендации можно дать больным?

— При больных венах очень важно соблюдать диету без соли и пряностей. Также требуется отказаться от чрезмерной физической нагрузки: не поднимать тяжестей, не стоять подолгу неподвижно. Для общего тонуса полезны холодные обливания, а вот горячие ванны вредны. Вредно и ношение плотной сдавливающей одежды, необоснованное ношение бандажей и поясов для коррекции живота. Одна из самых важных рекомендаций — не заниматься самолечением, так как трофические язвы могут возникнуть по совершенно различным причинам, которые может определить только врач. При правильном диагнозе и настойчивом лечении можно добиться полной ликвидации трофической язвы или положительного результата практически у всех пациентов. Самое важное — вовремя начать лечение.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами (PJ-I/22.1-2017)

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

Главные рекомендации

  • Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
  • Нужнознатьо симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
  • Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
  • Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
  • По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
  • Хроническоезаболеваниетребуетпостоянноголечения.Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
  • Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

Возникновение венозных трофических язв

Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).


Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

Факторы риска, приводящие к хронической венозной недостаточности и возникновению язвы

  • Наследственность : доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
  • Лишний вес : лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
  • Пол : Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
  • Возраст : частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
  • Долгое пребывание на ногах и сидя : продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
  • Курение ухудшает кровообращение .
  • Беременность(сти) : В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

Признаки, которые свидетельствуют о возникновении хронической венозной недостаточности

  • Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
  • Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
  • К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
  • На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.


Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

Изменения кожи, свидетельствующие о возникновении язвы

Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.

Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

  • Покраснения в области лодыжки.
  • Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
  • Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
  • Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
  • Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.


Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.


Фото 3. Варикозная (сухая) экзема


Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна


Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

Как избегать возникновения язв?

Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.

Для этого:

  • Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
  • Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
  • Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
  • Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
  • Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
  • Питание должно быть здоровым.
  • Постарайтесь снизить излишний вес.
  • Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
  • Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

Возникновение язвы

Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

Другие хронические язвы нижних конечностей

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.

Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

Компрессионное лечение в случае венозной трофической язвы

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

  • улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
  • уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
  • уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
  • уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

  • уменьшает давление на ткани
  • уменьшает воспаление
  • способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы

Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами . Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Ознакомьтесь так же:  Помогает ли head and shoulders от перхоти

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.


Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.

Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.

В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!

Как одевать компрессионные чулки?

Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.

Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.

В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.

В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.


Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

Компрессионные бинты

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.

Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.


Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату


Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки


Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта


Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться


Фото 16. Компрессионный бинт

Непрерывность компрессионного лечения

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.

С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно .

Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

Лечебная гимнастика и лечение при помощи положения тела

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

Пищевые добавки

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.

Лечение боли

Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.

Уход за кожей

При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.

Уход за язвой

В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.

Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).

Перевязка язвы

  • При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
  • Вымойте руки.
  • Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
  • Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
  • Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
  • По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
  • При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
  • В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
  • Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
  • Продолжайте компрессионное лечение.


Фото 17. Очищение язвы тампоном


Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв


Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном


Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву


Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв


Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

Выбор средств для лечения язв

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.

Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.

Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.

Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

Возможные осложнения в ходе лечения язвы

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.

Обратитесь к врачу, если:

  • Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
  • Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
  • На краях язвы возникли так называемые «карманы».
  • Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
  • Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.


Фото 23. Инфицированная хроническая язва

Заживление язвы

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.


Фото 24. Заживающая язва

Если язва не заживает

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда?

Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.


Фото 25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

Венозная язва и сопутствующие заболевания

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.

Заключение

Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

Приложение 1. Простые упражнения для улучшения работы вен

Приложение 2. Рекомендации при выборе лечебных чулков

  • Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
  • Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
  • Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.


знак RAL-GZ 387:2000

  • В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

  • Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
  • Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
  • Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

Приложение 3. Простые вспомогательные средства для натягивания лечебных чулков на ногу


Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка


Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком


Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком


Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

Список использованной литературы