Формы красного плоского лишая полости рта

Опубликовано автором

Красный плоский лишай полости рта

Красный плоский лишай полости рта – это хроническое заболевание, которое по своим внешним проявлениям отличается достаточно большим разнообразием высыпаний, от белых, кружевообразных полос до эрозий и язв.

В зоне риска:

· Женщины постклимактерического периода

Факторы, влияющие на развитие болезни

· низкий уровень гигиены полости рта;

· нарушения гормонального фона;

· избыточное потребление алкоголя;

· легкая бугристость, шероховатость слизистой оболочки полости рта;

· дискомфорт при приеме горячей или холодной пищи, при приеме острой, пряной, кислой еды;

· чувство жжения во рту.

Наиболее тревожным сигналом является чувство жжения во рту. Очень важно как можно скорее обратиться к врачу-стоматологу-терапевту.

Диагностика:

Для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни необходимы дополнительные методы диагностики:

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему: Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ

Автореферат диссертации по медицине на тему Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ

На правах рукописи

ГЛАЗКОВА Юлия Павловна

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА И ГУБ

14. 01. 10 -кожныеи венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Николаевич

Баткаев Эдгем Абдулахатович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», факультет повышения квалификации медицинских работников, заведующий кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии.

Масюкова Светлана Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии.

Ведущая организация: ГБУЗ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «23» января 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ГБОУ ВПО Российского университета дружбы народов по адресу 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6.

Автореферат разослан « » декабря 2012 года.

Ученый секретарь диссертационногр’^вета^ Л1 л (<

доктор медицинских наук, профессор ¡/У^/ЛЬ-^ екая Т. А.

В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай (КПЛ) составляет до 1,5%, а среди болезней слизистой оболочки полости рта — 35%. Распространенность КПЛ среди других дерматозов за последние 30 лет увеличилась приблизительно в 2 раза (Петрова JI.B., 2001; Anbar Т.Е. et al.,2005).

Течение красного плоского лишая с поражением слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ способствует выпаженному снижению качества жизни пациентов в связи нарушением питания из-за болезненности при приеме пищи. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта высоко распространено (от 30 до 35%), но, как правило, эти пациенты обращаются к стоматологу (Chainani-Wu N., 2005; Chuang T.Y., 2008).

При рассмотрении половых и возрастных особенностей больных КПЛ СОПР выявлено, что 62-67% больных составляют женщины в возрасте 40-60 лет, то есть во время климактерического периода и менопаузы, что позволяет считать данных пациентов группой риска по заболеваемости КПЛ (Петрова Л.В., Кушлинский Н.Е., 2002; Eisen D., 2005).

КПЛ СОПР имеет полиэтиологическую природу. Существуют различные теории возникновения заболевания: токсико-аллергическая, иммунологическая, нейрогенная, наследственная и гормональная (Eisenberg Е., 2000; Goldman B.D., 2000; Khan A., et al., 2003; Loddy G., 2005).

В настоящее время считается общепризнанной ведущая роль в развитии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ иммунологических сдвигов. Иммунные нарушения при КПЛ обусловлены нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также изменением функционального состояния регуляторных механизмов иммунной системы, контролирующих реакцию организма на антиген на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях (Silverman S. Jr., 2000; Sugerman P.B., 2000; Thornhill M.H., 2001; Sklavounou A., et al., 2004).

В настоящее время для лечения больных КПЛ применяются лекарственные препараты различных групп, направленные на подавление иммунного ответа, аллергических реакций, уменьшающих перекисное окисление липидов, а также противовоспалительные средства, антибиотики, седативные, антигистаминные, цитостатики, хинолины, системные и наружные глюкокортикостероиды (ГКС), ретиноиды. Однако использование многих вышеуказанных препаратов зачастую связано с развитием побочных эффектов особенно при применении системных ГКС.

Учитывая, что КПЛ СОПР обычно протекает хронически, следует признать актуальным оптимизацию терапии данного заболевания и поиск новых безопасных методов патогенетически обоснованного лечения препаратами, оказывающих иммунотропное действие.

Изучить эффективность иммуносупрессивной терапии при комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

1. Оценить уровень отклонений в местном иммунном статусе у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.

2. Выявить изменения в цитокиновом статусе сыворотки крови у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.

3. Разработать метод комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин, а также оценить его эффективность и переносимость при экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ.

4. Определить влияние разработанного метода комплексной терапии на показатели местного иммунного статуса и цитокинового профиля у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ.

5. На основании анализа отдалённых результатов сравнить длительность ремиссии и остроту рецидивов в результате использования различных методов

лечения у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ.

Впервые проведено исследование по изучению эффективности лечения и обосновано применение Тимодепрессина у больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ.

Впервые изучена динамика показателей местного иммунитета полости рта и цитокинового статуса сыворотки крови у больных КПЛ СОПР и губ до и после комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин в сравнении со стандартными методами лечения с применением преднизолона.

Впервые использовалась методика эпилюминесцентной диаскопии для оценки площади поражения и эффективности терапии у больных КПЛ СОПР и красной каймы губ.

На основании проведенного исследования выявлены изменения в местном иммунном статусе и цитокиновом профиле сыворотки крови у пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ, что определяет необходимость использования в комплексной терапии иммуносупрессивного препарата.

Проведенное исследование позволяет констатировать, что применение иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении больных с тяжело протекающими формами КПЛ СОПР и приводит к положительному эффекту, что проявлялось клинической ремиссией у большинства больных с экссудативно-гиперемической формой (60%/12) и у значительной части пациентов с эрозивно-язвенной формой (47,83%/11).

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ регистрируются выраженные отклонения в местном иммунном статусе полости рта и цитокиновом статусе, что определяет хроническое течение дерматоза и резистентность к проводимой терапии.

2. Применение Тимодепрессина в комплексном лечении экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР и губ способствует быстрому разрешению островоспалительных явлений и эпителизации эрозий, а также нормализации иммунологических показателей смешанной слюны и цитокинов сыворотки крови.

3. Комплексная терапия больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ с использованием Тимодепрессина, способствует увеличению продолжительности клинической ремиссии и легкому течению рецидивов.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практику работы дерматологических отделений КВКД №3, КВКД №8, КВД №7, в программу лекций и практических занятий на кафедре кожных и венерических болезней МГМСУ для студентов лечебного факультета и слушателей ФУВ.

Результаты исследований, отражающих основные положения диссертации, докладывались и обсуждались на XXXI и ХХХП итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ 2009, 2010 гг.

Апробация диссертации состоялась 24 июня 2011 г. на заседании кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста: состоит из введения, 3 глав с изложением материалов и анализом результатов проведенных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 127 наименований отечественных и 139 иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 107 человек: 82 пациента с КПЛ СОПР и губ (основная группа), из которых 65 женщины (79,27%) и 17 мужчин (20,73%) в возрасте от 35 до 70 лет, с давностью заболевания от 3 до 7 лет. Группа сравнения, состояла из 25 практически здоровых человек, не имеющих в анамнезе дерматологических заболеваний.

В группах пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ были выделены 2 подгруппы, разделенных по форме дерматоза, обследование которых проводилось едиными методами, но отличающихся схемами проводимой терапии.

Группа I состояла из 43 человек:

^ группа (1А) — 20 больных (15 женщин и 5 мужчины) — с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ. Всем пациентам этой подгруппы проводилась комплексная терапия с применением 1 курса препарата Тимодепрессин 0,1% раствор по 1,0 мл в/м 10 инъекций.

S группа (IB) — 23 пациента (19 женщин и 4 мужчин) — с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР и губ. Все пациенты данной подгруппы получали комплексную терапию и использованием 2 курсов препарата Тимодепрессина по 1,0 мл в/м 10 инъекций. Повторный курс инъекций проводился через 10 дней после окончания первого курса.

Группа II состояла из 39 человек:

группа (II А) — 18 человек (15 женщин и 3 мужчин) — с экссудативно-гиперемической формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ, которым проводилась комплексная с использованием препарата преднизолон по 15 мг в сутки — 20 дней, с последующим снижением дозы каждые 7 дней на 4 мг.

■S группа (II В) — 21 пациент (16 женщин и 5 мужчин) — с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР и губ. Всем больным данной группы проводилась комплексная терапия с включением препарата преднизолон по 20 мг в сутки — 20 дней, с последующим снижением дозы каждые 10 дней на 5 мг.

Для оценки иммунного статуса полости рта изучали в смешанной слюне факторы иммунной защиты: секреторный иммуноглобулин A (s IgA), общий белок, интерлейкины — IL-1 р, IL-4.

Смешанную слюну собирали натощак, без стимуляции, после ополаскивания полости рта водой, путем сплевывания в градуированную пробирку объемом 2 мл, в течение 6 минут, которую затем хранили при t: до проведения исследования.

Определение содержания секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне основано на принципе одностадийного иммуноферментного «сендвич» анализа. Определение белка в слюне проводили методом Бредфорда, с использованием набора реагентов фирмы Sigma (США — Bradford reagent кат. № В 6916), который основан на построении калибровочной кривой зависимости оптической плотности от концентрации белка. Для измерения уровня

интерлейкинов IL-ip и IL-4 использовали твердофазный иммуноферментный метод с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента, с помощью наборов реагентов для количественного анализа «Интерлейкин-1бета-ИФА-Бест» и «Интерлейкин-4-ИФА-Бест» (ЗАО «Вектор Бест», Новосибирск).

С целью оценки активности воспалительного процесса при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта и губ проводилось исследование уровня следующих цитокинов: IL-10, IL-13, IL-15, IL-18 и TNF-a.

Забор крови у больных проводился в стерильные пробирки с гелем. Количественное определение уровня IL-10, IL-13, IL-15, IL-18 и TNF -а проводилось методом ELISA («Immunotech», Франция). Для количественного определения цитокинов в биологических образцах применяли твердофазный вариант иммуноферментного анализа.

Для оценки состояния слизистой оболочки полости рта и эффективности проводимой терапии у пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и губ, применялся контактный неинвазивный метод — эпилюминесцентной диаскопии, которая позволяет определить границы патологического процесса, за счет оптической системы приближения объектов при помощи цифрового микроскопа Handheld Digital Microscope фирмы Celestron (США), который имеет цифровую камеру и светодиод подсветки встроенный в небольшой, компактный пакет, который весит 85 г. Аппарат связан с компьютером, который при помощи специально разработанного программного обеспечения производил анализ и обработку полученных данных.

Методика статистического анализа включала расчет средней величины с вычислением средней арифметической М, средней ошибки m и вероятности различий Р с использованием компьютерной программы SPSS Statistics 17.0 для Microsoft. Сравнение средних двух выборок производилась с помощью критериев Фишера и Стьюдента. Достоверным считались различия 95% (Р<0,05; Р<0,01).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эффективность проводимого лечения оценивалась по следующим параметрам: ремиссия — характеризовалась полным регрессом клинических проявлений КПЛ СОПР и губ; значительное улучшение — трансформацией экссудативно-гиперемической формы в типичную, а эрозивно-язвенной в экссудативно-гиперемическую; улучшение — сокращением площади эрозий на 50-75% и уменьшением воспалительных явлений; без эффекта — сохранением воспалительных явлений и эрозий на слизистой оболочке полости рта и губ и субъективных ощущений (жжения, болезненности, невозможности приема пищи).

В результате проводимой комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин, положительная динамика клинической картины констатирована у всех пациентов. На 5-й день лечения больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ отмечалось уменьшение эритемы, болезненности и жжения. Количество папулезных элементов снижалось на 8-й день проводимой терапии.

В результате комплексной терапии с использованием преднизолона положительная динамика зафиксирована на 8-й день лечения больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ, которая характеризовалась уменьшением эритемы. Субъективные ощущения проходили на 10-й день. Количество папулезных элементов снижалось на 12-й день лечения.

22,22% 16 67% ■ подгруппа 1А

-I 10% ‘ . 11,11% подгруппа ПА

ремиссия значительное улучшение без эффекта

Рис.1. Клиническая оценка результатов терапии у больных в подгруппах

На фоне лечения Тимодепрессином при экссудативно-гиперемической форме КПЛ СОПР и губ ремиссия отмечалась у 60%/12, значительное улучшение наблюдалось — у 30%/6, улучшение — 10%/2, без эффекта 0%. При эрозивно-язвенной форме ремиссия регистрировалась у 47,83%/11, значительное улучшение отмечалось — у 30,43%/7 пациентов, улучшение — у 21,74%/5 человек, без эффекта 0%.

Ознакомьтесь так же:  Девушка чесотка

В результате комплексной терапии с использованием преднизолона при экссудативно-гиперемической форме КПЛ СОПР и губ ремиссия регистрировалась у 50%/9, значительное улучшение наблюдалось у 22,22%/4, улучшение 16,67%/3, без эффекта 11,11%/2.

Все пациенты лечение Тимодепрессином переносили хорошо. Побочных явлений не отмечалось. В процессе лечения всем проводилось клиническое исследование крови. Отклонений в динамических показателях гемограммы не отмечалось.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой заболевания на фоне проводимой комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин разрешение клинических симптомов дерматоза так же регистрировалась на 5-й день лечения и характеризовалась уменьшением эритемы. Сокращение площади эрозий наблюдалось на 7-й день. Количество папулезных элементов снижалось на 10-й день. Уменьшение субъективных ощущений отмечалось на 8-й день лечения. Полная эпителизация эрозий к концу терапии зафиксирована у 47,83%/11.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой положительные клинические результаты проводимой комплексной терапии были получены так же на 8-й день лечения и характеризовались уменьшением эритемы, сокращением площади эрозий, которое регистрировалось на 12-й день. Количество папулезных элементов снижалось на 12-й день, уменьшение жжения — на 10-й день, болезненности — на 12-й день проводимой терапии. Воспалительные явления разрешались медленно, а эпителизация эрозий зарегистрирована только у 23,81%/5.

■ подгруппа 1В подгруппа НВ

улучшение без эффект

Рис. 2. Клиническая оценка результатов терапии у больных в подгруппах ГО и ПВ

После проведения комплексной терапии с использованием Тимодепрессина у больных с эрозивно-язвенной формой ремиссия была зарегистрирована у 47,83%/11, значительное улучшение отмечалось — у 30,34%/7 пациентов, улучшение — у 21,74%/5.

У пациентов с эрозивно-язвенной форме в результате использования преднизолона ремиссия зафиксирована у 23,81%/5, значительное улучшение регистрировалось у 33,33%/7, улучшение у 23,81%/5, без эффекта 19,05%/4.

Лечение преднизолоном не все пациенты переносили удовлетворительно. У 53,8%/21 больных отмечались следующие побочные явления: тахикардия, артериальная гипертензия, диспепсические явления.

Таким образом, в результате проводимой терапии наилучший эффект наблюдался у больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ как и в группе, где проводилось комплексное лечение с использованием препарата Тимодепрессин. Однако небольшое количество больных с ремиссией при эрозивно-язвенной форме и возникновение побочных реакций у 53,8% на фоне применения преднизолона свидетельствуют о недостаточной эффективности и плохой переносимости данного метода лечения.

При наблюдении пациентов через 6 месяцев после окончания лечения, обострение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ выявлялось в обеих группах наблюдения, и оценивалось по степени тяжести

заболевания, как при экссудативно-гиперемической форме (Рисунок 3), так и при эрозивно-язвенной форме (Рисунок 4).

Рис. 3. Отдаленные результаты клинического обследования больных в подгруппах 1А и ПА

У пациентов с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ через 6 месяцев после окончания лечения Тимодепрессином легкая степень тяжести регистрировалась у 45%/9, средняя степень — у 35%/7, тяжелая степень — у 20%/4. После окончания лечения преднизолоном легкая степень тяжести наблюдалась только у 11,11%/2 больных, средняя степень тяжести — у 27,78%/5, тяжелая степень — у 61,1%/11.

Таким образом, при экссудативно-гиперемической форме КПЛ СОПР и губ в результате проведения 1 курса терапии Тимодепрессином через полгода наблюдался наиболее выраженный противорецидивный эффект, что сопровождалось регистрацией клинической ремиссии и легкой степени тяжести течения рецидива в 80% случаев, в сравнении с подгруппой пациентов, где проводилась комплексная терапия с использованием преднизолона — 38,89%.

■ тяжелая степень тяжести

средняя степень тяжести ■ легкая степень тяжести

1А ч/з 6 месяцев

ПА ч/з 6 месяцев

среднаяя степень тяжести ■ легкая степень тяжести

■ тяжелая степень тяжести

ІВ ч/з 6 месяцев

ПВ ч/з 6 месяцев

Рис. 4. Отдаленные результаты клинического обследования больных в подгруппах Ю и ПВ

У пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР и губ через 6 месяцев после окончания комплексной терапии с использованием Тимодепрессина легкая степень тяжести наблюдалась у 47,83%/11 больных, средняя степень тяжести — у 21,74%/5, тяжелая степень заболевания отмечалась у 30,43%/7. В группе, где применялся преднизолон, легкая степень тяжести констатирована у 14,28%/3 пациентов, средняя степень — у 19,05%/4, тяжелая степень — у 66,67%/14.

Таким образом, при эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР и губ в результате проведения двух курсов терапии Тимодепрессином через 6 месяцев наблюдался наиболее выраженный противорецидивный эффект, что сопровождалось регистрацией клинической ремиссии и легкой степени тяжести течения заболевания в 69,57% случаев, в сравнении с подгруппой пациентов, где проводилась комплексная терапия с использованием преднизолона: клиническая ремиссия и улучшение только у 33,33%.

После проведения комплексного лечения с применением препарата Тимодепрессин у больных 1А группы наблюдалось достоверное снижение всех изучаемых параметров смешанной слюны. После комплексной терапии с применением преднизолона у больных группы 11А наблюдалось достоверное снижение всех изучаемых параметров смешанной слюны, однако, они оставались на высоком уровне по сравнению с группой здоровых лиц и у больных, прошедших курс лечения Тимодепрессином (Таблица№ 1).

Динамика показателей местного иммунного статуса в подгруппах 1А и НА

1А до лечения 159,65±3,78 2,16±0,04 14,52±0,66 28,84±0,90

1А после лечения 96,25±5,89* 1,71±0,95 8,02±0,21* 20,99±6,63

ПА до лечения 164,29±2,96 2,22±0,10 15,56±0,84 30,64±1,32

НА после лечения 127,95±3,37* 1,96±0,01* 13,12±4,75 26,31±9,63

Полученные результаты на фоне применения Тимодепрессина в комплексном лечении КПЛ СОПР и красной каймы губ свидетельствуют о положительной динамике иммунологических показателей смешанной слюны.

При применении преднизолона в комплексном лечении КПЛ СОПР и красной каймы губ у пациентов с экссудативно-гиперемической формой также достоверно уменьшались показатели секреторного иммуноглобулина А в 1,28 раз (с 164,29±2,96 мкг/мл до 127,95±3,37 мкг/мл (р<0,05)) и общего белка в 1,13 раз (с 2,22±0,10 мк/мл до 1,96±0,01 мк/мл (р<0,05)).

После проведения комплексного лечения у больных подгрупп IB и IIB

наблюдалось достоверное снижение всех изучаемых параметров смешанной

слюны, однако при лечении преднизолоном они оставались на высоком уровне

по сравнению с группой здоровых лиц и у больных, прошедших курс лечения Тимодепрессином (Таблица №2).

Динамика показателей местного иммунного статуса в подгруппах IB и IIB

Исследуемые slg А Общий белок IL-4 IL-lß

параметры мкг/мл мк/мл пкг/ мл пкг/ мл

IB до лечения 192,94±2,89 3,83±0,01 17,21±0,17 31,07±0,01

IB после лечения 110,94±7,49* 1,9±0,62 8,8±5,05 22,54±8Д5

IIB до лечения 198,30±3,83 3,85±0,03 17,31±0,13 31,13±0,05

ИВ после лечения 137,90±3,36* 2,48±0,02* 14,84±б,05 28,24±11,01

Полученные результаты свидетельствуют о более эффективном действии Тимодепрессина на показатели местного иммунного статуса полости рта, что выражалось в более выраженном снижении исследуемых показателей, в отличие от данных, полученных при применении в комплексной терапии преднизолона.

Исследование цитокинов сыворотки крови до терапии показало повышение всех исследуемых показателей как при экссудативно-гиперемической, так и при эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ.

Показатель уровня 1Ь-10 в сыворотке крови больных с экссудативно-

гиперемической формой КПЛ СОПР и губ при лечении с использованием

Тимодепрессина уменьшился 1,22 раза (с 33,55±11,76 пг/мл до 27,47±2,25 пг/мл

других цитокинов: ГЬ-13 — в 2,16 раз (с 82,51±8,01 пг/мл до 38,21±0,27 пг/мл

После проведения комплексной терапии с применением преднизолона у больных с экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и красной каймы губ регистрировалось достоверное снижение уровня ІЬ-18 в 1,06 раз (с 292,07±94,91 пг/мл до 275,59±2,69 пг/мл (р<0,05)). Параметры других цитокинов также снижались, но динамика не была достоверной (Таблица № 3).

Динамика показателей цитокинового статуса в подгруппах ІА и ІІА

38,19±2,77 71,14±0,27 28,22±2,65 275,59±2,69* 11,75±5,68

82,51±8,01 37,27±1,96 321,63±84,45 11,64±5,65

95,51±6,53 33,07±3,22 292,07±94,91 18,64±7,53

Таким образом, на фоне комплексной терапии с включением препарата Тимодепрессин отмечалось достоверное снижение всех исследуемых показателей цитокинов сыворотки крови как при экссудативно-гиперемической, так и при эрозивно-язвенной формах КПЛ СОПР и губ, но они незначительно превышали данные группы сравнения.

После проведения комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР и губ также отмечалось достоверное снижение всех исследуемых цитокинов в результате проведения комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин: IL-10 — в 1,77 раз (с 59,47±1,79 пг/мл до 33,51±2,68 пг/мл (р<0,05)), EL-13 - в 2,34 раза (с 123,14±10,01 пг/мл до 52,65±3,31 пг/мл (р<0,05)), IL-15 - в 2,41 раза (с 48,11±1,91пг/мл до 19,96±2,61 пг/мл (р<0,05)), IL-18 - в 1,79 раз (с 340,36±13,04 пг/мл до 189,68±2,64 пг/мл (р<0,05)), TNF-a - в 2,51 раза (с 22,26±1,98 пг/мл до 8,86±2,67 пг/мл (р<0,05)).

Динамика цитокинового статуса в подгруппах IB и ПВ_

Группы пациентов Параметры IB вини II В

до лечсння ||()( •лс лечения до лечсння после лечения

IL-10 пг/мл 59,47±1,79 33,51±2,68* 56,87±3,57 49,71±2,69

IL-13 пг/мл 123,14±10,01 52,65±3,31* 129,28±8,61 92,78±0,31*

IL-15 пг/мл 48,11±1,91 19,96±2,61* 50,35±3,31 34,87±2,63*

IL-18 пг/мл 340,36±13,04 189,68±2,64* 359,44±12,24 311,27±72,86

TNF-a пг/мл 22,26±1,98 8,86±2,67* 20,10±3,36 13,48±6,79

Таким образом, при анализе динамики показателей цитокинового статуса в двух группах больных констатировано статистически значимо более выраженное влияние препарата Тимодепрессин на уровень цитокинов сыворотки крови

больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР и красной каймы губ.

1. Изменение местного иммунного статуса у больных экссудативно-гиперемической формой КПЛ СОПР и губ характеризуется достоверным повышением в^А до 161,97±3,37 мкг/мл, общего белка до 2,19±0,07 мк/мл, 1Ь-4 — до 15,04±0,75 пкг/мл и — 29,74±1,11 пкг/мл. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР и губ отмечалось усугубление отклонений иммунных показателей смешанной слюны, что проявлялось достоверной элевацией в^А — до 195,62±3,36 мкг/мл, общего белка — до 3,84±0,02 мк/мл, 1Ь-4 — до 17,26±0,15 пкг/мл и высокодостоверным повышением 1Ь-1 р — до 31,10±0,03 пкг/мл.

2. Изменения цитокинового статуса сыворотки крови у пациентов с КПЛ СОПР и губ, характеризуются достоверным повышением 1Ь-15 при экссудативно-гиперемической форме до 35,17±2,59 пг/мл и всех исследуемых цитокинов при эрозивно-язвенной форме: 1Ь-10 — до 58,17±2,68 пг/мл, 1Ь-13 — до 126,21 ±9,31 пг/мл, 1Ь-15 — 49,23±2,61 пг/мл, 1Ь-18 — 349,90±12,64 пг/мл, ЮТ-а -21,18±2,67 пг/мл.

3. Комплексная терапия с использованием препарата Тимодепрессин способствовала возникновению клинической ремиссии у 60% больных с экссудативно-гиперемической формой и у 47,83% пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР и губ в сравнении с группой пациентов, которым проводилась стандартная терапия, где клиническая ремиссия была достигнута у 50% и 23,81% больных соответственно. Переносимость терапии с использованием Тимодепрессина была отличной, что характеризовалось отсутствием побочных реакций, по сравнению с больными, которым проводилась терапия преднизолном: явления диспепсии у 42,86% пациентов, тахикардия — у 23,81% и артериальная гипертензия — у 33,33%.

4. При проведении комплексной терапии с использованием препарата Тимодепрессин у больных КПЛ СОПР и губ было отмечена нормализация показателей местного иммунного статуса, что проявлялось достоверным

снижением в^А, 1Ь-4, в среднем в 1,9 раз, а также снижением уровня всех исследуемых цитокинов сыворотки крови в 2,3 раза.

5. Отдалённые результаты свидетельствуют о значимой противорецидивной активности препарата Тимодепрессин, что сопровождалось регистрацией клинической ремиссии и легкой степени тяжести течения рецидива в 69,57% случаев, в сравнении с пациентами, получавшими терапию преднизолоном — 33,33%.

1. Для оптимизации терапии КПЛ СОПР и губ показано использование препарата Тимодепрессин: при экссудативно-гиперемической форме — 1 курс 0,1% раствора по 1,0 мл в/м №10 ежедневно, а при эрозивно-язвенной форме — 2 курса 0,1% раствора по 1,0 мл в/м №10 с интервалом 10 дней.

2. Для оценки эффективности комплексного лечения больных с КПЛ СОПР и губ, а так же прогноза течения заболевания целесообразно проведение иммунологического исследования смешанной слюны и цитокинов сыворотки крови.

3. Для объективной оценки выраженности симптомов КПЛ СОПР и губ необходимо использование эпилюминесцентной диаскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Глазкова Ю.П. Иммуносупрессивная терапия в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. // Труды XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва.- 2009 -С.71.

2. Глазкова Ю.П. Динамика иммунологических показателей смешанной слюны у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ на фоне применения иммуносупрессивной терапии. // Труды ХХХП Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва.- 2010.- С.77-78.

3. Глазкова Ю.П., Перламутров Ю.Н., Терещенко A.B. Цитокиновый статус сыворотки крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. // Материалы VI научно-практической конференции памяти проф. A.JI. Машкиллейсона, Москва.- 2010.-С. 10-11.

4. Глазкова Ю.П., Терещенко A.B. Исследование иммунологических показателей смешанной слюны у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне применения иммуносупрессивной терапии. // Материалы VI научно-практической конференции памяти проф. A.JI. Машкиллейсона, Москва.- 2010.- С.8-9.

5. Перламутров Ю.Н., Корсунская И.М., Терещенко A.B., Глазкова Ю.П. Роль отклонений в цитокиновом статусе при красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — №6. — С. 38-41.

6. Перламутров Ю.Н., Терещенко A.B., Виха Г.В., Глазкова Ю.П. Оценка эффективности и переносимости иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на основании клинических данных и исследовании показателей местного иммунитета полости рта. // Клиническая дерматология и венерология. — 2010. — №4. — С. 40-44.

7. Глазкова Ю.П., Перламутров Ю.Н., Корсунская И.М., Терещенко A.B. Влияние комплексного лечения с использованием иммуносупрессивной терапии на цитокиновый статус сыворотки крови больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и губ. // Вестник последипломного медицинского образования. — 2011. — №2. — С. 2426.

Список используемых сокращений

КПЛ — красный плоский лишай

СОПР- слизистая оболочка полости рта

1Ь-13 — интерлейкин- 13

1Ь-15 — интерлейкин- 15

в 1§А — секреторный иммуноглобулин А

ТЫБ-а — фактор некроза опухоли а

Подписано в печать 19.12.12 Формат 21×30 Печать цифровая, Тираж 100 экз. Заказ N94589 Отпечатано в ООО «АК Центр» 109147, г. Москва, ул. Воронцовская, д. 35 Б, корп.1 (495) 789-85-70

Ознакомьтесь так же:  Застарелый грибок на ногтях лечение

Клиническая картина, дифференциальная диагностика и терапия пациентов с красным плоским лишаем

В статье приводятся данные о красном плоском лишае, хроническом заболевании кожи слизистых оболочек, волосистой части головы, ногтевых пластин. Приводятся этиологические и патогенетические механизмы, приводящие к развитию красного плоского лишая, описывае

The article presents data on the red flat lichen, chronic skin disease of mucous membranes, scalp, nail plates. Etiological and pathogenetic mechanisms leading to the development of lichen planus, the clinical picture and differential diagnosis of the disease are given, information about the methods of therapy and prevention is presented.

Красный плоский лишай — это хроническое заболевание, особенностью которого является папулы, располагающиеся преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающиеся зудом различной тяжести [1]. Гебра впервые ввел термин lichenruben в 1860 г., а впервые описал дерматоз Вильсон в 1869 г. Первое отечественное описание красного плоского лишая принадлежит В. М. Бехтереву. Красный плоский лишай относится к сравнительно редким заболеваниям. По мировым данным красный плоский лишай составляет 0,5% всех кожных заболеваний, встречается в 6 раз реже, чем псориаз, чаще в возрасте от 35 до 55 лет. Дети и люди пожилого возраста, как правило, болеют редко, хотя описаны случаи заболевания у 6-месячного ребенка и в возрастной группе 80 и 90 лет. В последние годы отмечается тенденция увеличения заболеваемости красным плоским лишаем, нет отчетливого преобладания одного пола над другим [2].

Исследования многих авторов указывают, что красный плоский лишай является реакцией гиперчувствительности замедленного типа на различные химические агенты, включая краски, химикаты для проявления фотопленок, золото. Среди лекарственных препаратов, вызывающих красный плоский лишай, могут быть такие препараты, как стрептомицин, тетрациклин, препараты золота, препараты ртути и йода, хлорохин, хинин, препараты сурьмы, ПАСК, аммоний [2]. Теории неврогенного происхождения поддерживали А. Г. Полотебнов, П. В. Никольский, А. И. Поспелов, J. Darier, H. Kobner. Провоцирующими факторами являются эмоциональное возбуждение, нервные перегрузки. Больные красным плоским лишаем — лица возбудимые, страдающие бессонницей, неразговорчивые, подчас плаксивые. Одним из доказательств неврогенной теории являются случаи высыпаний по ходу нервов — чаще седалищного нерва.

Инфекционная теория не подкреплена убедительными данными. Высказывались предположения о бактериальной или вирусной инфекции под влиянием провоцирующих факторов. Развитие заболевания базируется также на клинических наблюдениях. Описано развитие красного плоского лишая у ассистента, производившего биопсию очага у больного. Через месяц возникли высыпания на правой руке, а затем и на других участках кожи [3]. Сторонники инфекционной природы данного заболевания в доказательство приводят клинические наблюдения о возникновении красного плоского лишая после различных травм, указывая, что травма создает входные ворота для внедрения предполагаемого возбудителя [2].

В патогенезе красного плоского лишая большое значение имеют иммунные изменения, которые характеризуются снижением общего количества Т-лимфоцитов, функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличением иммунорегуляторного индекса Т-хелперов/Т-супрессоров за счет повышения уровня Т-хелперов или снижения уровня Т-супрессоров. В первой фазе Т-лимфоциты взаимодействуют с макрофагами и клетками Лангерганса, что сопровождается увеличением числа последних. Во второй фазе повышается количество лимфоцитов: в свежих очагах содержание Т-лимфоцитов в дермоэпидермальном соединении и в том числе Т-супрессеров. В длительно существующих очагах, в инфильтрате вокруг сосудов, Т-хелперов, что расценивается как проявление цитотоксического иммунного процесса, направленного против кератиноцитов базального слоя эпидермиса. Методом прямой иммунофлюоресценции в биоптатах очагов поражения обнаруживается отложение IgG и IgM в дермоэпидермальной зоне, гранулы IgG, IgM, IgA и компонента — в тельцах Сиватта; линейные отложения фибрина и фибриногена — в зоне базальной мембраны; при непрямой иммунофлюоресценции антитела не обнаруживаются. Сообщается об ассоциации заболевания с антигенами HLA-A3, HLA-A5, HLA-Drl, а также о связи его с антигеном HLA-B7 [4].

При красном плоского лишае прослеживаются три стадии заболевания [5]:

  1. Прогрессирующая стадия.В это время на коже на месте травматизации, расчесов и царапин в течение нескольких дней появляются свежие морфологические элементы (реакция Кебнера), выражен зуд.
  2. Стационарная стадия.Отмечают побледнение, уплощение эффлоресценции и значительное уменьшение зуда.
  3. Регрессирующая стадия.В стадии регресса элементы уплощаются, приобретают бурый или коричневый цвет, блеск исчезает, регресс папул приводит к формированию коричневых пятен, участков атрофии, дисхромии и постепенному исчезновению зуда.

Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде красновато-сиреневых мелких (диаметром 2?5 мм), плоских, блестящих, особенно при боковом освещении, многоугольных папул с пупковидным вдавлением в центре элемента. Папулы могут группироваться в бляшки, приобретать форму колец, гирлянд, линий. При смазывании поверхности папул растительным маслом видны опаловидные белые или сероватые точки и полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), что обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. Положительный симптом Кебнера отмечается в прогрессирующей стадии заболевания (появление новых высыпаний в зоне травматизации кожи).

Элементы высыпания располагаются симметрично, с излюбленной локализацией на сгибательных поверхностях конечностей, на коже нижней части живота, в области половых органов, на пояснице, боковых поверхностях туловища. Сыпь может иметь линейное расположение, чаще на конечностях передней поверхности голеней. Иногда высыпания имеют распространенный характер и проявляются в виде эритродермии. Редко поражается волосистая часть головы, ладони и подошвы, описаны изолированные поражения стоп с отхождением ногтей. Красный плоский лишай обычно проявляется зудом, меняет психосоциональный портрет пациента: бессонница, раздражительность, дисморфофобия, значительное снижение качества жизни приводят к формированию нозогенной депрессии, зачастую именно зуд заставляет пациента обратиться к врачу [4, 6].

Кольцевидная форма красного плоского лишая характеризуется элементами в форме колец с центральной зоной атрофии и возвышающимися краями. Чаще встречается у мужчин на коже половых органов, внутренней поверхности предплечий, характерен зуд. Представлена в виде папул и бляшек, диаметром от 1 до 3 см, образуют колечки, полукольца, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет. Чаще дебют заболевания переходит в типичную форму [7].

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая встречается нередко, является атипичной и весьма трудной для диагностики. Эрозивно-язвенные поражения обычно располагаются на коже нижних конечностей и на слизистых оболочках ротовой полости и гениталий. Наблюдается как раздельное, так и сочетанное поражение кожи и слизистых. На слизистой оболочке появляются эрозии и язвы, а вокруг элементов располагаются папулы. Эрозии имеют неправильную форму, после удаления их легко возникает кровотечение. Во время лечении эрозии могут частично или полностью эпителизироваться, но после прекращения лечения могут рецидивировать [6, 8].

Гипертрофическая форма красного плоского лишая регистрируется примерно в 4% случаев. Проявляется в виде бляшек. Поверхность бляшки неровная, бородавчатые высыпания с множественными углублениями каменистой плотности с фиолетовым оттенком, значительно выступающая над окружающей кожей. Отличительные особенности этой разновидности — мучительный зуд, очень длительное, без изменений существование бляшки, необычайное упорство к терапии [2, 9].

При фолликулярной форме красного плоского лишая наряду с эритематозно-сквамозными очагами образуются узелки, расположенные вокруг фолликулов, очень маленькие, немного выступающие над уровнем кожи. Характерно наличие на вершине узелка точечной, плотно сидящей чешуйки. Эти элементы имеют заостренный вид, при проведении рукой дают ощущение терки. Число их может быть различно, но, даже будучи весьма многочисленными, они никогда не сливаются и не образуют бляшек. Разновидностью этой формы является синдром Little?Lassuer — остроконечные узелки появляются на коже и одновременно на волосистой части головы, обычно группами, не сливаясь. В данном случае процесс заканчивается атрофией и исчезновением волос (псевдопеллада Брока) [2].

Атрофическая форма красного плоского лишая характеризуется несколько возвышающимися над уровнем здоровой кожи узелками, оставляющими атрофические рубцы полигональной формы. Цвет участков атрофии кожи серовато-желтый, с коричневой каймой. На слизистых окраска белесоватого оттенка. Локализация — в крупных складках, на коже и слизистых оболочках половых органов. Больные обычно испытывают умеренный зуд [3].

При пигментной форме красного плоского лишая один из самых важных симптомов — пигментация, характерной для дерматоза конфигурации, локализации и окраски, и отсутствие зуда. В дальнейшем на пигментных пятнах появляются узелковые высыпания, вначале не типичные для красного плоского лишая, но затем переходящие в типичные элементы. Обычно пигментные пятна являются остаточным явлением. Принадлежность этой формы к красному плоскому лишаю доказана гистологически [2].

Пузырная форма красного плоского лишая характеризуется образованием пузырей на бляшках и папулах красного плоского лишая или на неповрежденной коже. Это форма нередко протекает тяжело. У одних больных на папулах и бляшках возникают различной величины пузыри, а у других — остро выступают пузыри, а при их инволюции появляются характерные для красного плоского лишая папулы. Наряду с этим на коже выступают крупные эритематозные пятна с неровной поверхностью и с пузырями на них. Преимущественная локализация — ладони и подошвы. Характерен выраженный зуд [2, 10].

Поражение слизистых оболочек при красном плоском лишае наиболее часто наблюдается в полости рта — на внутренней поверхности щек, языка. Характерна локализация на слизистой оболочке щек по линии смыкания коренных зубов, языка, губ, реже — на деснах, небе, дне полости рта. Узелки мелкие (с булавочную головку), плоские, многоугольные, плотные, серовато-белого цвета с блеском. Встречаются следующие разновидности поражений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при красном плоском лишае: буллезная; атипичная; эрозивно-язвенная; экссудативно-гиперемическая; типичная; гиперкератическая [11].

Типичная форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая характеризуется папулезными высыпаниями, мелкими, диаметром до 2 мм, беловато-перламутрового или серовато-белого цвета, которые образуют линии, сетку, дуги или имеют вид «листьев папоротника». На языке папулы чаще имеют вид бляшек диаметром до 1 см. На красной кайме губ (чаще нижней) слившиеся папулы иногда принимают звездчатую форму, а при слиянии выглядят как сплошная шелушащаяся полоса.

Характерна локализация на слизистой оболочке щек по линии смыкания коренных зубов, языка, губ, реже — на деснах, небе, дне полости рта.

Атипичная форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая отличается застойной гиперемией слизистой оболочки верхней губы, на фоне которой видны множественные мелкие участки мацерации и неяркие белесоватые папулы. Десневой край передних резцов интенсивно-красного цвета, пастозен, кровоточит при прикосновении шпателя. Указанные формы могут трансформироваться одна в другую.

Эрозивно-язвенная форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая сопровождается выраженным воспалением. На слизистой оболочке рта или губах образуются эрозии, реже — язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются типичные папулы. Эрозии неправильных очертаний, покрыты фиброзным налетом, после удаления которого возникает кровотечение. Эрозии плохо эпителизируются и склонны к рецидивам.

Экссудативно-гиперемическая форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая визуализируется в виде типичных папул, расположенных на гиперемированной и отечной слизистой оболочке. У этих больных наблюдаются выраженные болевые ощущения при приеме горячей, острой и грубой пищи.

При буллезной форме поражения слизистых оболочек красного плоского лишая вместе с типичными узелковыми высыпаниями появляются пузырьки или пузыри размером от булавочной головки до фасоли, с плотной покрышкой, диаметром от 0,2 до 10 мм, мутным или геморрагическим содержанием. Сохраняются от нескольких часов до 2 суток. Эпителизируются быстро.

При гиперкератической форме поражения слизистых оболочек красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта можно увидеть участки гиперкератоза различной формы, с четкими границами на фоне типичных папулезных элементов [12].

Поражение ногтей при красном плоском лишае отмечается в 10–15% случаев, обычно предшествует другим симптомам болезни и редко бывает изолированным. Чаще поражаются ногти кистей, чем стоп. Клинически наблюдаются истончение ногтевой пластинки; продольные борозды (гребешки); подногтевой гиперкератоз; продольное расщепление ногтевой пластинки (онихорексис); слюдообразное расслоение ногтя (онихошизис); точечные участки помутнения ногтевой пластинки; уменьшение ногтевых пластинок в проксимально-дистальном направлении вплоть до лизиса (анонихия); отторжение ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Срединная каналиформная дистрофия Геллера характеризуется появлением на ногтях или пальцах кистей или стоп широкого продольного канала со свободного или проксимального края ногтевой пластинки, которые располагаются ближе к латеральным краям ногтевой пластинки.

В качестве моносимптома изолированно от других проявлений красного плоского лишая может наблюдаться дистрофия всех 20 ногтевых пластинок (трахионихия) — это наиболее тяжелая форма ониходистрофии, которую не следует путать с идиопатической трахионихией при псориазе, очаговой и диффузной алопеции, ихтиозе и недержании пигмента. Трахионихия, обусловленная красным плоским лишаем, чаще поражает детей, клинически характеризуется шероховатостью и матовым оттенком ногтевых пластинок из-за избыточной продольной исчерченности, но не приводит к рубцовой анонихии.

Своеобразная форма ониходистрофии при красном плоском лишае — птеригиум ногтя, проявляющийся кожным лоскутом крыловидной формы (образованным прочным срастанием эпонихиума с истонченной ногтевой пластинкой), растущим вместе с ногтевой пластинкой. Возможны также паронихии, при которых вначале появляются гиперемия и инфильтрация заднего ногтевого валика, постепенно распространяющиеся на боковые валики и захватывающие всю ногтевую фалангу пальца. В области воспалительного валика могут возникать мелкие папулы, везикулы, трещины, шелушение. Иногда из-под ногтевого валика появляется серогнойное отделяемое [13].

Гистопатологически типичный элемент красного плоского лишая представляет собою эпидермодермальную папулу. Эпидермис и собственно кожа в равной степени принимают участие в формировании зрелого элемента. Эпителий утолщен за счет рогового, зернистого и шиповидного слоев. Роговой слой имеет вид компактного толстого слоя, состоящего из вполне ороговевших клеток. Своеобразный блеск папулы объясняется наличием толстого рогового слоя, что изменяет отражение, преломление и поглощение лучей света. Изменение зернистого слоя характеризуется резко выраженным разрастанием клеток в одних местах и почти полным отсутствием в других. Сетка Уикхема обусловлена неравномерным распределением зернышек кератогиалина. Шиповидный слой значительно утолщен. Под давлением утолщенного рогового слоя в центре элемента шиповидный слой истончается, что макроскопически проявляется характерным пупковидным вдавлением в центре папулы. Зародышевый слой отсутствует, граница между эпидермисом и собственно кожей резко изменена, нет нормальной волнообразной линии, исчезают сосочки и межсосочковые выросты. По краям элемента наблюдается акантоз.

В сосочковом слое дермы обнаруживается весьма плотный, горизонтально расположенный инфильтрат, который состоит из лимфоцитов и соединительнотканных клеток. В области инфильтрата коллагеновые волокна исчезают, эластические — не изменены [2].

Ознакомьтесь так же:  Как вылечить меланому

Диагноз красного плоского лишая ставится на основании данных клинической картины. Для уточнения диагноза проводят стандартные гистологические исследования биоптатов кожи с характерных очагов поражения.

Красный плоский лишай гистологически характеризуется лимфогистиоцитарным инфильтратом в зоне дермоэпидермального соединения, гидропической дегенерацией эпидермиса, дискератозом с наличием дискератических кератиноцитов — телец Сиватта, проникающих в сосочковый слой дермы, субэпидермальными расщелинами, нерегулярным акантозом в виде «зубьев пилы» и гиперортокератозом, а также гипергранулезом, с которым связано возникновение сетки Уикхема. В то же время обнаружение в гистологическом препарате гиперпаракератоза должно вызывать подозрение на наличие лихеноидной лекарственной реакции [13].

Также реакция прямой иммуно­флюоресценции может быть необходима больным с буллезной и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. При исследовании выявляют скопление фибрина, в тельцах Сиватта — IgM, реже IgG и IgA и компонент комплемента С3.

Перед назначением системной медикаментозной терапии или при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо проведение лабораторных исследований: клинического анализа крови; биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, триглицериды, холестерин, общий белок); клинического анализа мочи.

По показаниям назначаются консультации других специалистов:

  • перед назначением ПУВА-терапии, узкополосной средневолновой фототерапии — консультации окулиста, эндокринолога, терапевта, гинеколога для исключения противопоказаний;
  • перед назначением антималярийных препаратов для исключения противопоказаний, а также в процессе терапии антималярийными препаратами рекомендуется проводить консультации офтальмолога 1 раз в 1,5–3 месяца для контроля функции органа зрения;
  • для определения характера изолированного поражения слизистой оболочки полости рта может быть рекомендована консультация стоматолога [10].

Перед постановкой диагноза красного плоского лишая следует исключить вакцинную иммунизацию, воздействие вирусов и стоматологических материалов, а также обратить внимание на прием лекарственных препаратов, для исключения лекарственных реакций, сходных по клинической и гистологической картине с красным плоским лишаем. Особое внимание нужно обратить на прием пеницилламина, β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных и синтетических антималярийных препаратов.

При дифференциальной диагностике обычных форм красного плоского лишая следует иметь в виду папулезный сифилис. Папулы при сифилисе круглой или овальной формы, при лишае — многоугольной. При сифилисе папулы более выпуклые, отличаются красно-коричневым цветом, поверхность их блестит, не имеет пупковидного центрального вдавления, окружена отслоенным эпидермисом — воротничком Биетта. Сифилитические папулы не сопровождаются зудом, не существуют без изменений так долго, как при красном плоском лишае, не оставляют столь темную пигментацию.

Сыпь при сифилисе полиморфна, а при красном плоском лишае — мономорфна. При сифилисе поражаются участки кожи, на которых редко встречается красный плоский лишай: лицо, ладони, подошвы, волосистая часть головы. При сифилисе на половых органах и в заднем проходе могут быть мокнущие папулы, чего никогда не бывает при красном плоском лишае. В отделяемом из папул при сифилисе находят белые трепонемы, серологические реакции положительны.

Необходимо дифференцировать красный плоский лишай с атопическим дерматитом. При красном плоском лишае не отмечается лихенификация — характерный симптом атопического дерматита. Папулы при атопическом дерматите хотя и отличаются некоторым блеском, имеют округлую форму, никогда не ограничены столь резко, как при красном плоском лишае. Цвет узелков при атопическом дерматите совершенно иной — грязный, серо-коричневый, на поверхности нет вдавления, нередко в центральной части узелка имеется кровянистая корочка. Узелки при атопическом дерматите почти всегда связаны с лихеноидным очагом, располагаются вокруг него [2, 14].

Также проводят дифференциальную диагностику между красным плоским лишаем и псориазом. При псориазе первичным морфологическим элементом является папула розово-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании обнаруживается положительная псориатическая триада [15–17].

Дискоидная красная волчанка отличается от гипертрофического красного плоского лишая по клинической картине — наличием дисковидной бляшки с мелкими чешуйками и шипиком, погруженным в устье волосяного фолликула (симптом дамского каблучка), в результате чего чешуйки удаляются с большим трудом, что сопровождается болезненностью (положительный симптом Бенье?Мещерского), локализацией на открытых участках кожи, а также течением с ухудшением в летнее время, что связано с фотосенсибилизацией.

Первичный амилоидный лихен от гипертрофической формы красного плоского лишая отличается наличием округлых, уплощенных, блестящих папул застойно-розового или коричневого цвета с желтоватым оттенком, имеющих тенденцию к слиянию с образованием плотных ограниченных бляшек, интенсивным мучительным зудом, отсутствием высыпания на других участках кожного покрова и слизистых оболочках. Различию обоих процессов помогает окрашивание гистологического препарата конгоротом, позволяющее выявить амилоид. При вторичном амилоиде, возникающем в очагах поражения красного плоского лишая, появляется плотность в области очагов поражения и могут формироваться шагренеподобные очаги, сопровождаемые интенсивным зудом. Постановке правильного диагноза способствует выявление типичных элементов красного плоского лишая на слизистых оболочках [13].

Кольцевидный красный плоский лишай может быть иногда ошибочно принят за кольцевидную гранулему, при которой высыпанные элементы большей величины и не имеют характерных для красного плоского лишая признаков: центрального пупковидного вдавления, блеска и полигональных очертаний. Кроме того, отсутствует зуд и совершенно другая излюбленная локализация: тыл кистей, тыл стоп, лицо.

Блестящий лишай Пинкуса проявляется узелками, весьма похожими на элементы при красном плоском лишае. Эти узелки имеют округлую или полигональную форму, резко очерчены, очень маленьких размеров, цвета кожи, едва возвышаются, гладкие и блестящие, с точечным вдавлением в центре. При диаскопии обнаруживается цвет яблочного желе, как при волчанке. Несмотря на столь большое сходство, это заболевание даже клинически легко дифференцируется от красного плоского лишая. Оно отличается очень малой величиной элементов, папулы никогда не сливаются, заболевание не сопровождается зудом, исчезает самопроизвольно, не оставляя ни рубцов, ни пигментации. Характерная локализация — кожа полового члена и его головка, живот, сгибательные поверхности рук. Гистологически при блестящем лишае обнаруживается гранулематозное строение.

Пемфигоидную разновидность красного плоского лишая необходимо дифференцировать с герпетиформным дерматитом Дюринга, которому свойственны полиморфизм, герпетическое расположение, эозинофилия пузырей, положительная проба Яддасона (проба на йодистый калий), обычно более острое течение.

Атрофический красный плоский лишай надо отличать от белого или склерозирующего лишая, который проявляется совершенно мономорфным высыпанием — склерозирующими белыми пятнами без зуда.

Бородавчатую разновидность красного плоского лишая отличает от бородавчатого туберкулеза кожи отсутствие центрального рубцевания, наличие зуда, совершенно другая гистологическая картина.

Коралловидный красный плоский лишай Капоши легко перепутать с коралловидной лихеноидной болезнью, описанный в 1936 г. Визе и Райном. Это заболевание клинически имеет ряд общих черт с красным плоским лишаем, но гистологически строение красного плоского лишая не обнаруживается, поэтому его нельзя считать разновидностью этого дерматоза. При болезни Визе?Райна узелки меньшей величины, чрезвычайно плотны, напоминают келоиды, нет типичных высыпаний красного плоского лишая, в том числе и на слизистой, которая при этом заболевании вообще интактна. Зуд очень незначителен [2, 18–20].

Терапия больных красным плоским лишаем недостаточно эффективна и поэтому должна проводиться комплексно. Выбор метода лечения зависит от формы, стадии заболевания, распространенности высыпаний, их локализации, глубины поражения кожи и слизистых оболочек, вовлечения в патологический процесс придатков кожи — волос и ногтей, вторичных изменений (рубцовая алопеция, атрофия кожи), выраженности субъективных ощущений, соматического состояния и возраста пациента [13].

Больным рекомендуется устранение этиологического фактора. При необходимости дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства. При наличии зуда и нарушений сна в течение 1?4 недель седативные средства. При эрозивно-язвенной, буллезной формах, при поражении слизистых оболочек назначают преднизолон 20?30 мг в сутки до улучшения клинических проявлений, затем суточную дозу уменьшают до полной отмены [2].

При неэффективности проводимой терапии больным красным плоским лишаем могут быть назначены ацитретин или циклоспорин. При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с назначения топических глюкокортикостероидных препаратов с возможным их чередованием [10].

При распространенном кожном процессе применяется фотохимиотерапия в виде фотоактивирования принятого внутрь фотосенсибилизатора под действием длинноволнового ультрафиолетового излучения (ПУВА). В качестве фотосенсибилизатора применяют препарат Пувален из расчета 0,6 мг на 1 кг массы тела больного. Прием таблеток производится за 2 часа до сеанса облучения, так как именно через 2 часа после приема отмечается максимальное накопление препарата в крови и коже. До лечения определяют биодозу, облучение производят с постепенным увеличением дозы.

При гипертрофической форме: лазеродеструкция с использованием углекислотного, инфракрасного лазеров или аппаратная криодеструкция отдельных очагов (процедуры проводят один раз в неделю, на курс 4?6 сеансов) [2].

В период обострения пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок. Диета с ограничением соленых, копченых, жареных продуктов. С поражением слизистой оболочки полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу.

С целью предупреждения возможной малигнизации длительно существующих гипертрофических и эрозивно-язвенных очагов поражения больные должны находиться под диспансерным наблюдением [21, 22].

Профилактикой дальнейшего распространения заболевания служат обращение к врачу в более ранние сроки его возникновения, своевременная диагностика и правильно выбранное лечение, хотя даже оно не гарантирует от развития рецидива заболевания. Именно в борьбе с рецидивами заключается главная задача профилактики красного плоского лишая. В связи с этим большое значение имеют санации очагов фокальной инфекции, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, предотвращение приема некоторых лекарственных препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания (препараты золота, ртути и др.), проведение оздоровительных мероприятий, предупреждение нервного перенапряжения, санаторно-курортное лечение [21, 23].

Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с частыми рецидивами красного плоского лишая, а также больные с длительно существующими гипертрофической, атрофической и эрозивно-язвенной формами заболевания, особенно с локализацией в области языка, десен, слизистой оболочки щек. С учетом повышенного риска озлокачествления очагов красного плоского лишая в полости рта такие больные должны подвергаться регулярному обследованию от 2 до 4 раз в год. Они также должны сообщать врачу обо всех изменениях или о возникновении каких-либо других симптомов заболевания [13, 24].

Таким образом, прогноз в целом для жизни больного благоприятный, однако ладонно-подошвенный красный плоский лишай отличается длительным, рецидивирующим течением, красный плоский лишай слизистых оболочек со временем может трансформироваться в рак, что требует индивидуального подхода при выборе методов диагностики и терапии этих пациентов.

Литература

  1. Бишарова А. С. Красный плоский лишай // Лечащий Врач. 2012. № 5. С. 44–47.
  2. Рокинская В. Н., Сафина С. Ф. Красный плоский лишай. Учебное пособие для врачей. 2012. С. 4–24.
  3. Довжинский С. И., Слесаренко Н. А. Красный плоский лишай. Саратов, 1990. С. 16–44.
  4. Бутов Ю. С., Потекаев Н. Н. Дерматовенерология. Рук-во для врачей. 2017. С. 224.
  5. Чеботарев В. В., Тамразова О. Б., Чеботарева Н. В., Одинец А. В. Дерматовенерология. Учебник для студентов высших учебных заведений. 2013. С. 237–246.
  6. Скрипкин Ю. К., Кубанова А. А., Акимов В. Г. Кожные и венерические болезни. Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 315–316.
  7. Юсупова Л. А., Ильясова Э. И. Красный плоский лишай. Современные патогенетические аспекты и методы терапии // Практическая медицина. 2013. С. 13–17.
  8. Патрушева М. С., Родькина В. В., Бекеева Л. Ю., Филюк Е. А. Комплексное лечение больных с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2014. С. 50–52.
  9. Летаева О. В., Филимонкова Н. Н., Римар О. Г. Клинико-морфологические особенности гипертрофической формы красного плосеого лишая // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. С. 40–43.
  10. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс, 2016. 768 с.
  11. Чуйкин С. В., Акмалова Г. М. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта: клинические формы и лечение // Казанский медицинский журнал. 2014. № 5. С. 680.
  12. Чеботарев В. В. Дерматовенерология. Учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальности 060201.65 «Стоматология» по дисциплине «Дерматовенерология». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 272 с.
  13. Молочкова Ю. В. Красный плоский лишай и лихеноидные дерматозы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 135 с.
  14. Юсупова Л. А. Диагностика и комплексная терапия атопического дерматита у больных с психическими расстройствами // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. № 2. С. 11–14.
  15. Гараева З. Ш., Юсупова Л. А., Мавлютова Г. И. и др. Красный плоский лишай. Современные аспекты дифференциальной диагностики. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2014. С. 17–23.
  16. Юсупова Л. А. Распространенность хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами // Вестник последипломного медицинского образования. 2003. № 3–4. С. 46–48
  17. Eisen D. The clinical feature malignant potential, and systemic asscciations of oral lichen planus: a stuc of 723 patients // J Am Acad Dermal. 2002. 46. Р. 207
  18. Юсупова Л. А. Современное состояние проблемы ангиитов кожи // Лечащий Врач. 2013. № 5. C. 38–43.
  19. Бутов Ю. С., Скрипкин Ю. К., Иванов О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 463–476.
  20. Юсупова Л. А. Современный взгляд на проблему розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 2 (7). С. 66–73.
  21. Gillian Weston. Update on the red planar lichen and its clinical variants // International Journal of Women’s Dermatology. 2015. 1 (3). P. 140–149.
  22. Юсупова Л. А., Хайретдинова К. Ф. Современный взгляд на проблему красного плоского лишая // Лечащий Врач. 2015. № 7. С. 61–65.
  23. Zakrzewska J. M. A system: review of placebo-controlled randoized clinical trials of treatments usee oral lichen planus // Br J Dermatol. 2005. Р. 336.
  24. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных красным плоским лишаем. М., 2013. 23 с.

Л. А. Юсупова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова*, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева*, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова*, кандидат медицинских наук
К. Ф. Хайретдинова*
Е. В. Бильдюк**
Д. И. Яппарова*

* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГАУЗ РККВД, Казань

Клиническая картина, дифференциальная диагностика и терапия пациентов с красным плоским лишаем/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, К. Ф. Хайретдинова, Е. В. Бильдюк, Д. И. Яппарова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 30-34
Теги: заболевания кожи, слизистые оболочки, дерматоз, зуд