Осложнения при псориазе

Осложнения при псориазе

Как правило, осложнениями псориаза называют тяжелые формы течения этого заболевания. Сюда относят псориатическую эритродермию, генерализованный пустулезный псориаз и псориатический артрит. Все эти состояния либо потенциально опасны для жизни пациента либо могут приводить к инвалидности.

Псориатическая эритродермия – это такая форма проявления псориаза, когда в патологический процесс вовлекается практически весь кожный покров. Кожа становится ярко-красной, она отечна, имеется обильное шелушение. У больных поднимается температура, их мучает озноб, зуд и жжение. Характерно увеличение лимфатических узлов – полиаденит. Псориатическая эритродермия нередко является результатом обострения обычного псориаза и провоцируется неправильным лечением, например резкой отменой системной терапии, но актуальны и обычные провоцирующие факторы – прием алкоголя, стрессы, инфекционные заболевания и др. Эта форма может привести к летальному исходу, так как нарушается способность организма к поддержанию теплообмена, к тому же страдает барьерная функция кожи, что может привести к генерализованному гнойному поражению или даже к сепсису.

Генерализованный пустулезный псориаз – самая тяжелая форма заболевания. Пустулы (поверхностно-гнойничковые элементы) могут возникать как на фоне уже имеющихся псориатических бляшек, так и на коже без предшествующих высыпаний. У части больных пустулы стерильны, а у других из них высевается золотистый стафилококк или b-гемолитический стрептококк. Некоторые пустулы засыхают и на их месте образуются корочки, на месте других появляются новые гнойники.

Течение пустулезного псориаза волнообразное. Появление новых высыпаний сопровождается ухудшением общего состояния, интоксикацией и повышением температуры. В начале очаги находятся изолировано друг от друга, но они быстро увеличиваются в размерах и, сливаясь, захватывают большие участки кожи, так что отдельные бляшки перестают быть различимыми. Пустулы также склонны к слиянию, и когда это происходит, образуются очаги отслойки эпителия в виде гнойных озер. Несколько легче протекает ладонно-подошвенный пустулезный псориаз. Здесь главным образом поражается кожа ладоней (в области возвышения большого пальца) и стоп (поверхность свода стопы).

Псориатический артрит развивается приблизительно у каждого десятого больного. Поражаются суставы рук, ступней, запястий, голеностопные суставы, а также шейный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника. Заболевание начинается с воспаления суставной сумки – синовита. Сам по себе воспалительный процесс выражен слабо, преобладают фиброзные изменения и воспаления сухожилий. Выделяют пять форм псориатического артрита:

• Асимметричный олигоартрит – поражается 2-3 сустава.
• Артрит с вовлечением в процесс концевых межфаланговых суставов.
• Симметричный ревматоидоподобный артрит.
• Мутилирующий (обезображивающий) артрит.
• Псориатический спондилоартрит – обычно локализуется в крестово-подвздошных сочленениях, протекает обычно малосимптомно и обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях.

Нередко, перед появлением артритов, больные жалуются на ухудшение общего состояния, боли в мышцах и суставах. Артрит может развиваться медленно или остро. Помимо боли в суставах характерна также утренняя скованность. Особенностью псориатического артрита является асимметричность поражения (в отличие от ревматоидного), поражение так называемых суставов исключения межфалангового сустава большого пальца и дальнего межфалангового сустава пятого пальца на руке, одиночное поражение межфаланговых суставов, которое может сочетаться с поражением ногтей. При этом область сустава опухает, кожа над ним приобретает бордовую окраску и сустав становится похож на редиску. Характерным также является поражение всех межфаланговых суставов на одном пальце, при этом еще воспаляются мягкие ткани, образуется отек и палец становится похож на сосиску – такое состояние носит название осевой артрит.

Мутилирующий артрит является самой тяжелой формой псориатического артрита. При этом происходит остеолиз (расплавление костной ткани). Преимущественно поражаются суставы пальцев кистей и стоп, что приводит к характерной деформации суставов, при этом оси пальцев располагаются хаотично, развивается анкилоз – неподвижность суставов. Мультирующий артрит часто сопровождается поражением позвоночника. Больные жалуются на ограничение подвижности, появляются боли в пояснице, затем присоединяется поражение всех остальных отделов и возникает «поза просителя»

Псориаз, особенно его умеренная и тяжелая формы, часто сопровождается сопутствующими заболеваниями. Такое состояние называется коморбидной патологией. В частности, у людей, страдающих псориазом, отмечается повышенный относительный риск ишемической болезни сердца, инсульта, гипертонической болезни, дислипидемии, диабета и болезни Крона. Повышенный риск развития этих заболеваний доказали результаты большого исследования, когда сравнивали две группы больных: одна с псориазом, а вторая с другими кожными заболеваниями. Поэтому при подборе терапии конкретному пациенту, нужно учитывать степень выраженности каждого заболевания отдельно и его влияние на общее состояние больного.

Как и при других тяжелых хронических заболеваниях, больные псориазом подвержены депрессии. Ученые не исключают генетическую связь этих состояний, т.к. в обоих случаях иммунопатологические и эндокринные факторы. В зависимости от локализации поражений, люди испытывают физический и психический дискомфорт, возникают трудности в социальной адаптации. В некоторых случаях осложнения псориаза могут привести к инвалидности.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Отдаленные результаты ПУВА-терапии при псориазе

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты ПУВА-терапии при псориазе

На правах рукописи

СМИРНОВ Константин Викторович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПУВА-ТЕРАПИИ ПРИ ПСОРИАЗЕ

14 00 11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ В ПО Московская медицинская академия имени ИМ Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Короткий Николай Гаврилович доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народрв

Защита диссертации состоится «_»_2008 г

на заседании диссертационного совета Д 208 040 10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им ИМ Сеченова (117498, Москва, Нахимовский проспект, Д 49)

Автореферат разослан «_»_2008 г

диссертационного совета Д 208 040 10, доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Метод фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) в лечении больных псориазом прочно занимает одно из лидирующих мест по эффективности среди прочих Он основан на комбинированном применении длинноволновых ультрафиолетовых лучей и фотосенсибилизаторов С внедрением ПУВА в дерматологическую практику произошла революция в лечении этого очень распространенного и часто тяжело протекающего заболевания кожи Все ведущие отечественные и зарубежные лечебные учреждения взяли на вооружение данный метод Об эффективности ПУВА писали Farber Е , 1976, Wolff К, 1981, Roemgk H , 1984, Harnes DK, Thune P, 1993, Momtaz K, Fitzpatrick TB, 1998, И Я Шахтмейстер, 1981, 1983, В В Владимиров 1980, 1985, 2003, ГФРоманенко, 1983, С И Довжанский, 1983, ЮКСкрипкин, 1983, Л В Силина, 1999, НЕ Шварц, 2000, ЮЭ Русак, 2003, О Ю Олисова, 2004 итд

Однако наряду с описаниями достоинств метода практически сразу же стали появляться работы о возможных побочных явлениях ПУВА (диспепсических, фототоксических, пигментных), но прежде всего обсуждался риск возникновения рака кожи Мнения ученых по этому поводу были диаметрально противоположны Одни считали, что канцерогенный риск есть, приводя в качестве доказательства увеличение числа пациентов с раком кожи, получавших лечение методом ПУВА (Stern R, 1988, 1990, 1992, Wolff К, 1990, Lever L , Farr P , 1994) Другим не удалось установить четкую связь между экспозицией ПУВА и развитием опухолей Сторонники этой точки зрения утверждают, что риск развития, в частности, плоскоклеточной карциномы сводится к минимуму при внимательном отборе пациентов, ограничении общей дозы и частоты облучения или комбинировании ПУВА с другими методами (Roemgk H , Caro W , 1981, Gupta A , Anderson T, 1987, Harnes D , Thune P , 1993, Koo J, 2004)

Такие же противоречивые результаты получены при изучении антиапоптозного белка bcl-2, встречающегося при злокачественных и предзлокачественных заболеваниях Так, Canturk Т с соавторами (2000) обнаружили повышенную

экспрессиию bcl-2 — у 62,5% пациентов, получавших ПУВА В то же время Bukulme G и соавторы (2000) не выявили подобной корреляции

Вообще гистологические исследования длительно облучаемой ПУВА кожи дали неоднозначные результаты, три работающие независимо друг от друга группы исследователей не могли найти актинических повреждений ни в пораженной, ни в непораженной псориазом коже, которая подвергалась лечению год и больше (Wolff К et al, 1977, Braun-Falco О et al, 1977, Bergfeld W F , 1977) С другой стороны Сох A J , Abel Е А (1979) нашли эпидермальные изменения, которые они назвали «focal dystrophy» эпидермиса, у 50% больных, лечившихся до года средними дозами УФА

Часто дерматологи высказывают свое мнение о канцерогенном эффекте ПУВА эмпирически, ссылаясь на единичные, не очень убедительные наблюдения (В А Молочков, Ж С Кунцевич, 2003, KrutchkofFD и соавт., 1981, Marx J , 1983)

В России проблеме отдаленных результатов лечения методом ПУВА уделено мало внимания В отечественной научной литературе имеется всего несколько работ на эту тему (И Я Шахтмейстер и соав, 1982, ААКаламкарян и соав, 1981, В А Аковбян, 1989, ВИХапилова и соав, 1990, ОЮОлисова и соав, 1993, 1995, В В Владимиров и соав , 2004)

Таким образом, все еще не достаточно определен риск развития потенциальных отдаленных побочных эффектов, нет единого мнения по вопросу канцерогенности ПУВА, не разработаны оптимальные методы проведения ПУВА и профилактики побочных эффектов Все это аргументированно показывает актуальность поднятой проблемы

На основании результатов катамнестических, клинико-морфологических, морфометрических, морфофункциональных и иммуногистохимических методов обследования разработать оптимальные методы проведения ПУВА больным псориазом, а также меры профилактики ранних и отдаленных побочных эффектов Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1 Провести катамнестическое исследование больных псориазом, длительно получавших ПУВА с суммарной дозой УФА более 2000 Дж/см2, для выявления 2

побочных эффектов и, прежде всего, рака кожи

2 Изучить клинические, морфологические, морфометрические, морфо-функциональные и иммуногистохимические характеристики этих больных

3 Исследовать влияние длительной ПУВА на гематологические показатели, обменные процессы и функциональное состояние печени

4 Разработать оптимальные методы проведения ПУВА и меры профилактики ранних и отдаленных побочных эффектов

Научная новизна работы.

Настоящая работа является первым обобщающим исследованием по изучению отдаленных результатов лечения больных псориазом методом ПУВА в России, в которую вошли наблюдения за пациентами, получавшими это лечение на протяжении многих лет с суммарной дозой УФА от 2067 Дж/см2 до 3195 Дж/см2

Впервые в нашей стране для изучения данной категории больных проведен комплекс исследований, включающий катамнез, клинико-морфологические, морфометрические, морфофункциональные, иммуногистохимические, гематологические, биохимические и инструментальные методы Установлена безопасность ПУВА при тщательном отборе больных и правильном проведении этого метода лечения

Впервые при морфологическом исследовании были изучены биоптаты кожи больных с суммарной дозой до 3195 Дж/см2 и показано, что чем больше получена доза УФА, тем более выражены дискомплектация мальпигиева слоя и дистрофические изменения в виде очаговой атрофии эпидермиса, сглаживания сосочков, уменьшения количества клеток, слабого склероза дермы и разрежения эластического каркаса с запустеванием капиллярного русла Наряду с этим установлено отсутствие выраженных дистрофические изменений при длительных перерывах в лечении ПУВА

Впервые показано, что длительная фотохимиотерапия приводит к накоплению в эпидермисе и дерме пигментных клеток Однако количественное определение степени пигментации кожи (мексаметрия) показало, что повышение уровня меланина

наблюдается лишь у больных с крапчатой пигментацией, при этом отклонения от показателей скринингового обследования у этих пациентов были незначительны

Впервые при иммуногистохимическом исследовании биоптатов кожи больных длительно леченных ПУВА установлена низкая экспрессия антиапоптозного белка Ьс1-2 Кроме того, показано отсутствие корреляции между экспрессией Ьс1-2 и кумулятивной дозой УФА Фотохимиотерапия также приводила к ослаблению пролиферативной активности в эпидермисе, о чем свидетельствовало выявление положительной экспрессии маркера пролиферации К1-67 только в 5-10% клеток, что соответствует норме

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Длительная ПУВА-терапия не обладает прямым канцерогенным действием при строгом отборе больных и соблюдении всех правил ее проведения

2 ПУВА-терапия не оказывает негативного влияния на гемопоэз, обменные процессы и не имеет гепатотоксического действия

3 Фотохимиотерапия с использованием высоких суммарных доз УФА-излучения приводит к развитию дозозависимых дистрофических изменений в эпидермисе и дерме Однако эти изменения являются практически полностью обратимыми, тк после перерывов в лечении (3-4 года) отмечается восстановление нормальных морфологических структур кожи

4 Применение ПУВА-терапии в комплексе с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средствами обеспечивает не только высокую терапевтическую эффективность, но и приводит к значительному снижению количества побочных эффектов (фототоксических и диспепсических нарушений)

Проведенное исследование показало безопасность ПУВА-терапии при правильном проведении этого метода и тщательном отборе больных Разработана и внедрена в практическое здравоохранение наиболее оптимальная методика проведения ПУВА в комбинации с гепатопротекторами, антиоксидантами и

фотозащитными средстами, позволяющая повысить эффективность лечения, а также сократить суммарную дозу УФА для уменьшения количества побочных эффектов

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику проведения ПУВА-терапии в клинике кожных и венерических болезней ММА им ИМ Сеченова, а также в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им И М Сеченова

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им ИМ Сеченова (ноябрь 2000 г, март 2006 г), научно-практической конференции «Светотерапия — 2001» (Москва, декабрь 2001 г), междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии» (Москва, февраль 2004 г), научно-практической конференции Тульского ОКВД (Тула, сентябрь 2005 г), заседании МОДВ (ноябрь 2007 г), XXV Научно-практической конференции «Рахмановские чтения Современная дерматовенерология от истории к инновациям» (Москва, февраль 2008)

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4-х глав собственных результатов исследования, заключения и выводов Библиографический указатель включает 60 отечественных и 118 иностранных источников Работа иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками

Материалы и методы исследования.

Основу настоящей работы составили данные обследования 150 больных псориазом, находившихся под наблюдением в клинике кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им ИМ Сеченова с 1980 по 2007 гг Все пациенты были распределены по 2 разделам исследования

1-й раздел — 90 больных псориазом, которые длительно лечились методом ПУВА и получили большие суммарные дозы УФА (свыше 2000 Дж/см2) -катамнестическое, клинико-морфологическое, морфометрическое, морфофункцио-нальное, иммуногистохимическое и лабораторно-инструментальное обследование для выявления ранних и отдаленных побочных эффектов ПУВА-терапии Больные были в возрасте от 38 до 72 лет Среди них было 44 (48,9%) женщины и 46 (51,1%) мужчин Длительность заболевания составляла от 1 до 31 года (на момент первого обращения) Полученная суммарная доза УФА-излучения варьировала от 2067Дж/см2 до 3195 Дж/см2 (таб 1)

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от формы псориаза и полученной суммарной дозы УФА-излучения

Суммарная доза УФА Вульгарный псориаз Экссудативный псориаз Период ремиссии (на момент проведения исследования)

2067-2500 40 (44,4%) 12(13,3%) 21 (23,3%)

2501-3195 8 (8,9%) 4 (4,4%) 5 (5,6%)

Итого 48 (53,3%) 16 (17,8%) 26 (28,9%)

Сопутствующие заболевания имели место у 79 больных (87,8%) больных Наиболее часто отмечалась патология со стороны желудочно-кишечного тракта -хронический гастрит — у 22 (24,2%), хронический холецистит — у 13 (14,4%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — у 9 (10%), а также ЛОР-органов -хронический тонзиллит — у 12 (13,3%) больных

2-й раздел — 60 больных псориазом, ранее не получавших ПУВА — клинико-лабораторное исследование совместного применения фотохимиотерапии с гепатопротекторами, антиоксидантами и фотозащитными средствами для повышения эффективности лечения и профилактики побочных эффектов Больные, вошедшие в эту группу, были в возрасте от 18 до 68 лет, среди них мужчин 34 (56,7%), женщин — 26 (42,3%) Вульгарный псориаз отмечен у 48 (80%) больных, экссудативный — у 12 (20%) больных Все больные были с распространенными высыпаниями Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто регистрировались хронический тонзиллит — у 7 (11,7%) больных, хронический гастрит — у 8 (13,3%) больных, хронический холецистит — у 6 (10%) больных, онихомикозы — у 7 (11,7%) больных

В группу контроля вошло 100 больных различными неоплазиями кожи, лечившихся в Российском онкологическом научном центре им Н Н Блохина в период с 2000 по 2004 гг, у которых изучались амбулаторные карты для выяснения провоцирующих факторов, а именно лечения в прошлом методом ПУВА Они были распределены следующим образом кератоакантома — у 9 (9%) больных, плоскоклеточный рак — у 34 (34%) больных, базальноклеточный рак — у 44 (44%) больных, меланома — у 13 (13%) больных Возраст больных составлял от 32 до 84 лет Мужчин было 76 (76%), женщин — 24 (24%) Всем больным диагноз был подтвержден гистологически Для решения поставленных задач проведено комплексное обследование больных При катамнестическом исследовании в процессе повторных консультаций и при обработке амбулаторных карт и индивидуальных карт больных по отпуску процедур углубленно изучался анамнез Особое внимание уделялось наличию сопутствующих заболеваний, применяемым ранее методам лечения, побочным эффектам, отмеченным больными Также проводился подсчет общего количества проведенных курсов ПУВА, числа процедур, суммарной дозы УФА Клинический осмотр проводился для оценки кожного статуса, определения фототипов кожи, а также с целью выявления отдаленных побочных эффектов, прежде всего фотостарения, расстройств пигментации и неоплазий С помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) определяли площадь пораженной поверхности тела

и интенсивность основных симптомов псориаза Гематологические показатели определяли с помощью общеклинических методов исследования на автоанализаторе System Alarm (США) Биохимические исследования включали изучение следующих показателей общего белка, альбумина, глюкозы, креатинина, общего билирубина, холестерина, мочевой кислоты, трансаминаз (АЛТ и ACT) и выполнялись на автоанализаторе SMA 12/60 фирмы «Техникон» Ультразвуковое исследование состояния паренхимы печени проводилось с применением ультразвука методом контактного сложного Р-сканирования в оттенках серого цвета с помощью аппарата SSD-120 (Aloka, Япония) Для патоморфологической оценки изменений в коже проводились биопсии клинически непораженной кожи под местной анестезией 0,5% раствора новокаина Материал 18 биоптатов фиксировали в 10% формалине, забуференном по Лили, после чего готовили парафиновые срезы и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, орсеином для выявления эластических волокон, на фибрин по Вейгерту Контролем служили 4 биоптата клинически неизмененной кожи больных, прооперированных по поводу аппендицита Морфометрическое исследование включало измерение с помощью окулярмикрометра толщины различных отделов и слоев эпидермиса, высоты сосочков, подсчет количества клеток воспалительного инфильтрата (в поле зрения при увеличении х 200) и количества капиллярных петель в сосочках Иммуногисто-химические исследования биоптатов для определения уровней экспрессии антиапоптозного белка bcl-2 и маркера пролиферации Кл-67 в кератиноцитах выполнялись на серийных парафиновых срезах кожи иммунопероксидазным методом с использованием реагентов фирмы DakoCytomation (Швеция) Для количественной оценки степени пигментации кожи на фоне ПУВА-терапии методом мексаметрии использовали прибор Multi Skin Test Center MC 750 (Германия)

Данные исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметрической (М), средней ошибки (т), среднего квадратичного отклонения (G), коэффициента достоверности (Р) по таблице Стьюдента (t)

ПУВА-терапия больным псориазом проводилась с использованием кабин для общего ультрафиолетового облучения, имеющих в качестве источника УФ-лучей 8

лампы, которые обеспечивают неионизирующее электромагнитное излучение в длинноволновом диапазоне (от 320 до 400 нм), с пиком эмиссии на длине волны 365 нм Использовались установки КХ — 47 (Филипс, Голландия), PUVA-6001 и UV-7001К (Вальдманн, Германия) Фотосенсибилизатором являлся 8-метоксипсорален (8-МОП, метоксален), который назначался внутрь за 2 часа до облучения из расчета 0,6 мг на 1 кг массы тела больного Лечение проводилось по методике 3-х или 4-х разового облучения в неделю

Перед началом лечения больным определяли минимальную дозу (МЭД), те такую дозу УФА, которая спустя 72 — 96 часов после облучения испытательных полей вызывает минимальную эритему Для определения МЭД, исходя из типа кожи пациента, спустя 2 часа после приема 8-МОП шаблонные испытательные поля диаметром 2 см облучали возрастающими дозами УФА Определение чувствительности кожи больных к УФА проводили с использованием портативной приставки ТГР-102/16 (Филипс) с пиком эмиссии УФА — 365 нм

У больных II группы помимо ПУВА в комплекс лечебных мероприятий входил гепатопротектор «эссенциале форте Н» (Aventis), содержащий фосфолипиды (300 мг), который назначали по 2 капсулы 3 раза в день после приема пищи на протяжении всего курса лечения

Для профилактики фотодерматитов применяли фотозащитные средства во время, а в случае необходимости (при вынужденном нахождении пациента под прямыми лучами солнца) и после проведения сеансов ПУВА-терапии Использовался «Фотодерм минеральный экран» (SPF 20) фирмы «Биодерма» в виде молочка для тела и крема для лица В состав «фотодерма» входят минеральные экраны (титан, цинк) для защиты от УФ-излучения, витамины А, Е, биофлавоноиды в качестве антиоксидантов, фитостеролы масла каритэ для увлажнения и нормализации клеточного обновления

С целью онкопротекторного действия, для улучшения переносимости УФА и профилактики фотостарения совместно с фотохимиотерапией также применялся комплекс «антиоксидант» (NSP) (регистрационный номер

77 99 03 916 Б 000151 02 04 от 06 02 2004 г), в состав которого входят мощный каротиноид — ликопен (превосходящий по своей антиоксидантной активности бета-

каротин и защищающий фосфолипиды мембран от окисления), токотриенолы -вещества близкие по составу к витамину Е, но во много раз превышающие его антиоксидантные свойства и липоевая кислота «Антиоксидант» назначался по 1 капсуле 2 раза в день в течение всего курса ПУВА и одного месяца по окончании

Результаты собственных исследований

Среди 90 больных псориазом, длительно лечившихся методом ПУВА-терапии и получивших суммарную дозу УФА более 2000 Дж/см2 преобладали пациенты с распространенными, рефрактерными формами заболевания, резистентными к общепринятым современным методам лечения и протекающими с частыми рецидивами За время лечения больные получили от 18 до 25 курсов ПУВА с общим числом процедур от 474 до 880 и суммарной дозой УФА от 2067 до 3195 Дж/см2 Конечная доза УФА в каждом курсе редко превышала 5 Дж/см2, т е была не очень высокой, что отразилось в итоге на суммарной дозе УФА, которая для столь длительного времени лечения (от 13 до 25 лет) была умеренной Однако, в первые курсы фотохимиотерапии разовая доза УФА у некоторых больных достигала 10-13 Дж/см2 Столь пристальное внимание к невысоким разовым дозам УФА объясняется тем, что риск развития рака кожи, в основном плоскоклеточной карциномы, по мнению Stern R S и соавт (1984), выше у пациентов, подвергшихся воздействию высоких доз по сравнению с пациентами, получавших низкие разовые дозы УФА

В основном ПУВА применяли в виде монотерапии, но за время лечения хотя бы раз сочетали с какими-нибудь другими средствами (ароматические ретиноиды, антралин, кальципотриол, топические кортикостероиды) При одновременном применении ПУВА с одним из перечисленных препаратов для достижения клинического излечения требовалось меньшее количество процедур и соответственно меньшая суммарная доза УФА по сравнению с монотерапией Ни в одном наблюдении фотохимиотерапию не сочетали с метотрексатом, так как имеются сообщения о возможном канцерогенном действии подобной комбинации (Zumtobel U и соавт ,2001)

Катамнестическое исследование показало, что из 90 больных за все время лечения 48 (53,3%) отмечали один или несколько ранних побочных эффектов, которые были 10

кратковременными и проходили по окончании курса ПУВА У наблюдаемых больных их можно объединить в группы по общим признакам диспепсического характера (тошнота, рвота, боли в правом подреберье, чувство дискомфорта и тяжести в желудке, потеря аппетита), фототоксического (фотодерматит, сухость кожных покровов, зуд) и другие (головная боль)

Среди ранних побочных эффектов, возникающих во время проведения процедур от приема фотосенсибилизатора, чаще всего отмечались преходящая тошнота (у 15 больных -16,7%), чувство дискомфорта и тяжести в желудке (у 9 больных — 10%), снижение аппетита (у 8 больных — 8,9%) Как правило, они были обусловлены неправильным приемом препарата, не приуроченным к приему пищи (плотному нежирному завтраку) или наличием патологии желудочно-кишечного тракта, которая не являлась противопоказанием для проведения ПУВА

Побочные эффекты от действия ультрафиолетовых лучей сводились к проявлению фотодерматита — у 9 больных (10%), сухости кожных покровов (у 8 больных — 8,9%) и зуда (у 7 больных — 7,8%) Небольшой процент развития фотодерматита мы объясняем индивидуальным подбором дозы УФА для каждого больного, медленным наращиванием разовой дозы УФА, контролем правильного отпуска процедур и соблюдением правил проведения ПУВА, которые ограничивают пребывание больных во время лечения под прямыми лучами солнца

Ни в одном наблюдении в связи с побочными эффектами, возникшими в процессе проведения ПУВА, лечение не было прекращено

При изучении отдаленных результатов ПУВА-терапии, учитывая наш и зарубежный опыт, мы особое внимание обращали на появление пигментных нарушений, прежде всего крапчатой пигментации, или ПУВА-веснушек, которые были обнаружены у 28 (31,1%) больных При этом перед первым курсом ПУВА-терапии никаких нарушений пигментации у этих больных отмечено не было Чаще всего крапчатая пигментация появлялась уже после неоднократных курсов ПУВА, однако мы не обнаружили прямой зависимости появления пигментных пятен у этих больных от количества курсов фотохимиотерапии и соответственно от суммарной дозы УФА Кроме того, при опросе этих пациентов мы выяснили, что помимо почти ежегодной ПУВА, они старались получать на юге бесконтрольную

гелиоталассотерапию, что мешает объективно оценить появление крапчатой пигментации как отдаленного эффекта ПУВА-терапии

Одной из основных задач нашего исследования было оценить риск развития опухолей кожи у больных, длительно получавших фотохимиотерапию При тщательном осмотре больных ни у одного из них мы не обнаружили признаков рака кожи или предраковых заболеваний Если проанализировать результаты зарубежных исследователей, указывающих на развитие неоплазий кожи, в основном плоскоклеточного рака, у больных длительно лечившихся ПУВА, то практически во всех работах ссылаются на то, что пациенты с опухолями подвергались воздействию различных канцерогенов до начала ПУВА или имели в анамнезе какие-то провоцирующие факторы вплоть до рака кожи (Топпик1 , Tagaml Н, 1988, Невекг Т и соав, 1987) На наш взгляд такой подход является недопустимым В этих наблюдениях ПУВА действительно может выступать как промоутер иммуносупрессии

С целью определения зависимости между числом проведенных курсов фотохимиотерапии и частотой возникновения рака кожи мы рассчитали коэффициент корреляции по результатам обзорных работ, сообщающих о случаях развития рака кожи у больных, получивших большие суммарные дозы УФА (таб 2)

Таблица 2 Коэффициент корреляции у больных, длительно получавших ПУВА

№ Общее Коли- йх ¿у ёх* 0,05). Прием «эссенциале-форте Н» во время ПУВА привел также к снижению жалоб больных на тошноту и чувство тяжести в желудке. Ни у одного больного не отмечалось рвоты и болей в правом подреберье.

Поскольку дозировка фотосенсибилизатора для каждого больного постоянна, то для достижения терапевтического эффекта приходится варьировать дозу УФА в зависимости от чувствительности кожи пациента к этому виду излучения. Чтобы избежать фототоксической реакции, связанной с приемом фотосенсибилизатора и общим ультрафиолетовым облучением, необходимо правильное определение дозы УФА, которая должна обеспечить как эффективность, так и безопасность применения метода ФХТ. В качестве критерия начальной дозы облучения берется минимальная фотоэритемная доза (МЭД).

В соответствии с классификацией типов кожи, предложенной В.В.Владимировым (1981), по которой пациенты делятся на три группы по характеру реакции на солнечное излучение: 1-я группа — эритема без пигментации (тип А), 2-я группа — эритема с последующей пигментацией (тип Б) и 3-я группа — пигментация без эритемы (тип В), нами была разработана методика по определению МЭД, позволяющая не только более точно определять минимальную эритемную дозу, но и избегать нежелательных побочных эффектов при проведения ПУВА. ГГУВА-терапию после определения МЭД мы начинали с доз УФА, меньших МЭД на 0,5 — 1 Дж/см2.

Особую настороженность вызывает возможность развития фотодерматита, так как его появление замедляет процесс лечения, вызывая негативную реакцию у пациентов. Во избежание фототоксического эффекта при лечении больных, весьма важно правильное и осторожное отношение к дозировке УФА. Необходимо очень постепенное ее наращивание, и хотя это удлиняет сроки лечения, в то же время сводит к минимуму побочные реакции.

С целью профилактики ф’отодерматитов 60 больным во время проведения сеансов ФХТ и по их окончании, если необходимость требовала нахождения пациента на открытом воздухе, мы назначали фотозащитное средство «Фотодерм минеральный экран» на участки кожи с хроническим повреждением солнечным светом: лицо, уши, шею, другие открытые поверхности тела, а также на соски и мужские гениталии, учитывая опыт Гарвардской медицинской школы (Бостон, США), при этом на лицо применялся крем, а на другие участки — молочко для тела.

Кроме того, больные строго следовали нашим рекомендациям ограничивать пребывание под действием прямых солнечных лучей, постоянно используя в случае необходимости фотозащитные средства, с осторожностью относиться к медикаментам, имеющим фотосенсибилизирующее действие, и не принимать их во время ФХТ и т.д. Ни у одного из 60 больных не было отмечено явлений фотодерматита при использовании фотозащитных средств и выполнении всех рекомендаций.

Учитывая то, что УФА-лучи на клеточном уровне ведут к образованию свободных радикалов, причиняющих вред мембранным липидам и белкам и приводящих к фотостарению, 60 больным псориазом (48 — вульгарный псориаз, 12 — экссудативный) мы совместно с ПУВА-терапией также назначали комплекс «антиоксидант» по 1 капсуле 2 раза в день в течение всего курса ПУВА и в течение еще одного месяца по окончании лечения.

В группе больных вульгарным псориазом после проведенного комплексного лечения уменьшение показателей индекса РА81 на 75% и более отмечалось у 45 (93,75%) больных, снижение показателей от 50 до 74% зарегистрировано у 3 (6,25%) больных.

Изменения показателей индекса РАБ! в группе больных экссудативным псориазом после лечения в процентном соотношении выглядело следующим образом: уменьшение выраженности клинических проявлений на 75% и более отмечалось у 9 (75%) больных, уменьшение индекса на 50-74% от исходного значения выявлено у 3 (25%) больных.

Ухудшения течения кожного процесса, проявляющегося в увеличении индекса РА81, в обеих группах не отмечено. Таким образом, у 90% больных было достигнуто клиническое излечение, а у 10% — значительное улучшение.

Нами были изучены основные показатели при проведении комплексной ПУВА-терапии, а именно, число процедур, длительность лечения и суммарная доза УФА-излучения по сравнению с контрольной группой больных, получающих ГГУВА в виде монотерапии. При достижении клинического излечения и значительного улучшения у больных псориазом на фоне комплексной ПУВА-терапии отмечалась тенденция к снижению количества процедур с одновременным уменьшением длительности лечения и суммарной дозы УФА по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе, однако статистической достоверности эти изменения не имели.

Проведенное лечение дает основание сделать вывод, что применение комплексной ПУВА-терапии позволяет при одновременном повышении безопасности сократить длительность экспозиции и уменьшить частоту сеансов, что является немаловажным фактором для профилактики отдаленных побочных эффектов.

Все вышеизложенное позволило на основании полученных результатов нашего исследования разработать методические рекомендации по оптимальной тактике ведения больных при использовании метода ПУВА-терапии для достижения высокой эффективности и снижения количества побочных эффектов.

В заключение следует сказать, что метод фотохимиотерапии при лечении больных псориазом обладает высокой эффективностью и имеет ряд достоинств, связанных с удобством его применения. По эффективности альтернативным методом является лишь иммуносупрессивная терапия, дающая иногда весьма серьезные осложнения. Несмотря на то, что ФХТ может вызывать побочные эффекты, мы должны помнить, что при проведении строгого отбора пациентов для данного метода лечения, индивидуальной оценке риска и пользы, использовании средств защиты от УФ — излучения, приеме антиоксидантов, гепатопротекторов и сочетании ФХТ с другими методами лечения псориаза для уменьшения суммарной дозы УФА, этот риск будет минимален.

Методические рекомендации для проведения ПУВА-терапин

1) Каждому больному необходимо определять минимальную эритемную дозу (МЭД), после чего начинать лечение с дозы УФА, меньшей МЭД на 0,5 — 1 Дж/см2.

2) Увеличивать разовую дозу УФА осторожно и постепенно в зависимости от типа кожи, но не более чем на 1 Дж/см2.

3) Предпочтительно проводить ПУВА-терапию пациентам с типом кожи Б (И) и В (III) (по В.В.Владимирову), оптимально чувствительным к этому виду излучения.

4) Не применять ПУВА больным, имеющим в анамнезе злокачественные новообразования кожи, опухолевые процессы внутренних органов, а также указания на длительное лечение в прошлом дегтярными препаратами, мышьяком, рентгеновским облучением, ускоренными электронами, имеющими отсроченный канцерогенный эффект.

5) Перед каждым курсом ПУВА-терапии тщательно обследовать больных для выявления других противопоказаний.

6) Одновременно с приемом фотосенсибилизатора (во время нежирного плотного завтрака) принимать гепатопротекторы для предотвращения гепатотоксического эффекта.

7) При непереносимости перорального фотосенсибилизатора применять его в виде наружных лекарственных форм, однако показанием к наружному применению фотосенсибилизатора являются ограниченные формы псориаза.

8) Перед проведением процедур наносить фотозащитные средства на открытые участки кожного покрова, хронически подвергающиеся воздействию ультрафиолетового облучения, а также на соски и мужские гениталии.

9) Использовать фотозащитные средства по окончании процедуры при вынужденном нахождении пациента под прямыми лучами солнца.

10) Больным, получающим ПУВА, избегать бесконтрольной гелиоталассотерапии в географических зонах с повышенной инсоляцией.

11) Для уменьшения количества процедур и суммарной дозы УФА метод ПУВА-терапии необходимо сочетать с приемом антиоксидантов, предотвращающих образование свободных радикалов.

12) Для сокращения суммарной дозы УФА-излучения при рефрактерных формах псориаза рекомендовано назначать невысокие разовые дозы УФА (до 5 Дж/см2).

13) С этой же целью сочетать ПУВА с ретиноидами, антралином, калыдапотриолом и местными кортикостероидами.

14) Избегать комбинированного применения ПУВА и метотрексата.

15) При длительном применении ПУВА-терапии всем больным обязательно проводить мексаметрию по определению уровня меланина, а при необходимости повторные биопсии кожи, особенно при наличии в клинической картине крапчатой пигментации или «ПУВА-веснушек».

Все известные осложнения при псориазе, чем они грозят и как проявляются

Псориаз относится к хроническим заболеваниям, его явные признаки могут периодически пропадать сами, но при благоприятных для них обстоятельствах они проявляются вновь и доставляют много дискомфорта. Многие, страдающие от него, обращаются к врачам только чтобы снять зуд и убрать неприятные шелушащиеся места на коже, не задумываясь, что заболевание нужно лечить изнутри, ведь оно затрагивает большинство жизненных органов. К тому же без своевременного лечения у больного могут проявиться серьезные побочные эффекты, избавиться от которых будет намного сложнее.

Осложнения псориаза

Среди наиболее часто встречаемых отклонений выделяют:

• Болезни сердца и сосудов. Воспаление на фоне псориаза, протекающее в организме, нередко становится причиной приступа или же провоцирует инсульт.
• Ожирение. Больные псориазом часто мучаются от избыточного веса, хотя прямых доказательств влияния болезни не выявлено, но у таких пациентов практически у 20% происходит скопление жира на животе.
• Высокое содержание «плохого» холестерина, которое может привести к инфаркту или атеросклерозу. Псориаз уменьшает эффективность «хорошего» холестерина, что стимулирует появление метаболического синдрома. Нарушение обмена веществ приводит к болезням сердца и сосудов.
• Сахарный диабет. Около 60% болеющих псориазом тяжелой и умеренной формы страдают от инсулинозависимого диабета. При нем жировые клетки секретируют цитокины и повышают сопротивляемость к инсулину, содержащемуся в мышцах и печени, что приводит к разрушению клеток, продуцирующих инсулин в поджелудочной железе.
• Онкология. Тяжелая форма псориаза, которая подвергалась лечению сильнодействующими системными медикаментами, может повысить риск возникновения рака кожи.
• Повышение давления. Болезнь вызывает учащенную работу кровеносной системы, кровь давит на артерии и это отражается на режиме работы сердца. При постоянной работе сердечной мышцы в усиленном режиме это приведет к ее ишемической болезни, а также может обернуться почечной недостаточностью.
• Заболевания почек. Из-за воспалительного процесса они не могут выполнять свои функции и нормально фильтровать кровь, что приводит к зашлакованности организма многочисленными продуктами распада.
• Расстройство кишечника — циалекия. При этом аутоиммунном заболевании, попадаемая в тонкий кишечник клейковина раздражает его. Примерно треть болеющих псориазом отличаются высоким содержанием антител к глиадину, имеющемуся в крови. Он представляет собой белок, который не полностью усваивается теми, у кого наблюдается плохое восприятие глютеина.
• Недостаток фолиевой кислоты. На первый взгляд это не самое главное вещество в организме, однако без него не будет полноценно протекать синтез кровяных клеток. Тяжелая форма псориаза сопровождается снижением этой кислоты, что приводит к повышению риска возникновения различных патологий.

Сложные формы псориаза

Это заболевание опасно не только осложнениями, но и своим переходом в тяжелую форму. Среди них могут встречаться:

1. Псориатический артрит. Чаще всего его не удается выявить, хотя процентов 20 больных псориазом болеют именно этим видом заболевания, но если он в легкой форме, то это сложно установить. Чаще такая болезнь проявляется у больных от 30 до 50 лет. У этих людей суставы и ткани вокруг них переходят в жесткое состояние, они воспалены и если болезнь перейдет в тяжелую форму, то обернется необратимым повреждением суставов. Такие проявления могут быть на коленях, шее, внизу спины, на лодыжках и пальцах конечностей.
2. Эритродермия — при ней псориазом поражена большая часть тела, лечению оно поддается сложно, больной находится в подавленном состоянии и из- за этого ситуация только ухудшается.
3. Псориаз Цумбуша — это нечто среднее между вариантом псориаза, описанного выше и его пустулезным видом. Для такой разновидности характерно внезапное развитие. Наблюдается потеря веса, лихорадка или озноб, скопление жидкости в организме. Происходят изменения и в содержании белка и электролитов. Человек находится в тяжелом физическом состоянии и без госпитализации не обойтись, так как у него долго держится высокая температура и наблюдается нарушение водно — солевого баланса. Такой вид заболевания особенно опасен для людей, преклонного возраста.
4. Пустулезный псориаз возникает у больных за 50. У них на воспаленных участках кожи появляется большое количество одиночных и объединенных пустул желтого и белого цвета, они сопровождаются тахикардией, высокой температурой тяжелым дыханием, человеку становится сложно выполнять привычные действия.

Осложнения, отражающиеся на определенных органах

Псориаз может стать отправной точкой для появления многих заболеваний, связанных с внутренними органами и не только. Наиболее часто от него страдают сосуды, сердце и почки.

Ухудшение зрения

При сильно выраженном воспалительном процессе могут проявиться осложнения и на органах зрения. Вокруг зрачка появиться красный ободок, он будет вызывать боль. Как только заметили его, нужно сразу же обратиться к офтальмологу, возможно он выявит на этом фоне и более серьезные отклонения, в виде воспаления склеры, конъюнктивы или радужной оболочки. По красному ободку можно будет сразу установить возникшее заболевание.

Осложнения на почках

Во время протекания псориаза на мочеиспускательных каналах могут образовываться псориатические бляшки. Заболевание почек, при отсутствии микробных и вирусных возбудителей часто указывает на осложнение от псориаза. Также это становиться понятно по появившимся в моче белке и крови.

Осложнения на сердце

Псориаз вызывает определенные патологии в работе сердца, которые связаны с ухудшением работы системы кровоснабжения, из-за чего происходит слабое питание важного органа, его сократительные свойства нарушаются, утолщается мышечная ткань и расширяются желудочки сердечной мышцы. Но не стоит только по этим признакам ставить диагноз — псориаз, так как такие симптомы могут быть вызваны и другими болезнями сердца. Самым тяжелым осложнением на сердце является инфаркт миокарда, и что удивительно, от него могут чаще всего пострадать молодые пациенты.

Осложнения психологического характера

Псориаз не только опасен возможными непоправимыми последствиями в физическом плане, он может значительно повлиять на самооценку человека. Ведь в социуме каждый из нас привык общаться с другими на равных, а если у пациента заболевание проявляется на лице и руках, то ему сложно вести себя естественно, не думая какое впечатление производит на окружающих. И хотя псориаз не заразен, об этом не многие знают, и решают держаться подальше от больного. Такое отношение приводит к уединенному образу жизни, больной все чаще пренебрегает живым общением и держится дистанционно от социальной жизни. Некоторые даже при видимых улучшениях своего состояния, все равно стараются не появляться в общественных местах.

Психологические трудности, а также долгое воздержание от людей приводит к тому, что заболевший псориазом остается сам на сам со своей проблемой и впадает в депрессию, из состояния которой ему бывает сложно выйти самостоятельно. Он становится конфликтным, что, в свою очередь, ухудшает его состояние и приводит к обострению болезни.

Чтобы избежать плачевных последствий и контролировать свое состояние, а также вовремя купировать проявление псориаза необходимо придерживаться определенной диеты, избегать ссор и стрессовых ситуаций, регулярно выполнять физические упражнения и обратиться за помощью к врачам.