Последние исследования псориаза
Последние исследования псориаза
Псориаз (чешуйчатый лишай) – хронический рецидивирующий дерматоз с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, изменением в различных органах и системах.
Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, которым страдает от 1 до 5 % населения мира. Для России этот показатель по официальным данным составляет 2 % (более 2,8 млн человек).
Изучение заболеваемости по Чувашской Республике за 10-летний период (с 2003 по 2012 гг.) выявило тенденцию к росту хронического дерматоза (1,3 на 1000 населения в 2003 г. и 1,8 на 1000 населения в 2012 г.).
Для эффективного лечения данного заболевания необходимо четкое определение этиопатогенетического лечения, что на сегодня не представляется возможным ввиду слабой изученности этой стороны вопроса.
Нами проведен анализ литературных данных, который показал разницу во взглядах на этиологию и патогенез хронического рецидивирующего дерматоза.
Псориаз может сопровождаться изменениями в различных органах и системах – опорно-двигательной, пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, репродуктивной [3, 4, 10, 13, 15]. Накопленные данные позволяют рассматривать это заболевание как системную «псориатическую болезнь» с преимущественно кожными проявлениями [18].
На основании анализа многочисленных исследований, которые были проведены на протяжении десятилетий, можно выделить ряд концепций его развития: инфекционно-иммунологическую, генетическую, обменную, нейроэндокринную.
Рассмотрим инфекционно-иммунологическую теорию. Бактериальная и вирусная инфекции способны сенсибилизировать организм через систему Т-супрессоров и оказывать воздействие на базальную мембрану дермы, завершаясь активизацией синтеза циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) и приводя к развитию гиперпролиферации клеток эпидермиса. Рядом авторов установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, становятся ведущими механизмами в развитии псориаза. Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, проявляющуюся в виде иммунозависимого дерматоза [9]. Т- и В-звенья иммунитета выполняют важную роль в процессе поддержания адаптации и саморегуляции организма. Наибольшее значение в развитии псориаза отводится изменениям в Т-клеточной системе, преобладают реакции Т-хелперов 1 типа, в крови снижается иммунорегуляторный индекс. Выявлена связь с увеличением количества Т-лимфоцитов (в основном Т-хелперов) в пораженных участках кожи при их значительном дефиците в периферической крови.
Одним из факторов иммунопатогенеза псориаза является миграция активированных Т-лимфоцитов с кожно-лимфоцитарным антигеном в кожу после их взаимодействия с антигенпрезентующими клетками (дендритными клетками – ДК) эпидермиса в регионарных лимфоузлах. ДК представляют большой класс моноцитов, которые всегда в значительном количестве обнаруживаются в области псориатических высыпаний. В коже присутствуют Th-1 типа продуцирующие провоспалительные цитокины ИЛ-2, гамма-интерферон и фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-альфа), вызывающие клеточно-опосредованный иммунный ответ, и Th-2 типа, продуцирующие провоспалительные цитокины – ИЛ-4, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13, приводящие преимущественно к развитию гуморального иммунного ответа [1]. Инфильтрирующие кожу Т-лимфоциты (преимущественно Th-1-клетки), клетки моноцитарно-макрофагальной системы и кератиноциты вырабатывают провоспалительные цитокины, способствующие гиперпролиферации и нарушению дифференцировки кератиноцитов. Кератиноциты пораженных участков, в свою очередь, вырабатывают цитокины, которые поддерживают активированное состояние Т-клеток.
Также в ряде исследований рассматривается генетическая концепция развития данного заболевания. По мнению авторов, псориаз является генодерматозом, при котором генетически детерминированные особенности иммунной системы организма обуславливают состояние предрасположенности к заболеванию, которая может реализоваться в течение всей жизни при воздействии триггерных факторов [11, 16, 18].
Не оставлены без внимания обменная и нейроэндокринная концепции развития псориаза. Данная теория освещена в работах Г.Н. Марининой. Основной обмен у пациентов с псориазом замедлен. Нередко выявляются значительные нарушения азотистого обмена. Одним из проявлений изменений азотистого метаболизма при псориазе может быть гиперурикемия, обусловленная гиперпродукцией иммунных комплексов вследствие ускоренного метаболизма пуринов в активно пролиферирующих клетках кожи. Нарушение белкового обмена сопровождается диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, возрастанием альфа, бета- и гамма-глобулинов и, соответственно, понижением альбумино-глобулинового коэффициента. У больных псориазом обнаружены нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией и гиперлипидемией [21]. Обмен витаминов при псориазе также нарушен, что снижает адаптационные возможности организма. Содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В6, В12 – снижено в крови. Аналогичные измененные соотношения наблюдаются между содержаниями меди, цинка и железа [9, 8, 13].
Нередко при псориазе наблюдаются функциональные нарушения нервной системы; важнейшими пусковыми механизмами возникновения и обострения псориаза являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение [8].
В работах [4, 10] отмечена взаимосвязь между псориазом и микрофлорой кишечника, а также состоянием кишечной стенки и ее проницаемости. Некоторые ученые определяют ее как кишечную теорию развития псориаза.
При проведении морфологического исследования биоптатов, полученных из разных отделов желудочно-кишечного тракта, были выявлены выраженные дегенеративно-дистрофические изменения покровного и железистого гастроинтестинального эпителия с деструкцией функционально ведущих цитоплазматических органелл эпителиоцитов. Г.И. Непомнящих и соавт. [12] определяют указанные изменения как «псориатическую гастроинтестинопатию» и предполагают ее вторичность по отношению к кожным проявлениям. Повреждение эпителия приводит к нарушению процессов секреции и всасывания. В толстой кишке в первую очередь страдает функция всасывающего аппарата колоноцитов. Обнаружена прямая зависимость между длительностью псориаза и степенью дистрофии слизистой оболочки толстой кишки.
В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обнаружено увеличение числа тучных клеток и эозинофилов, увеличение числа дуоденальных внутриэпителиальных лимфоцитов. Описано сглаживание (атрофия) слизистой оболочки тонкой кишки (укорочение ворсинок) у значительной части больных псориазом. Считают, что при псориазе патологический процесс затрагивает все слои тонкой кишки независимо от распространенности кожного процесса, давности заболевания, наличия энтеральных или колитических жалоб. При этом практически всегда выявляется лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация в собственном слое слизистой оболочки тонкой кишки [5].
Заслуживает отдельного внимания концепция развития псориаза Н.Г. Короткого и М.Ю. Песляка, cочетающая в себе кишечную и инфекционно-иммунологическую теории [6]. Основатели данной теории рассматривают развитие болезни как процесс постепенного накопления BSP-антигенов в коже, приводящий к гиперпролиферации эпидермоцитов и активизации иммунного ответа. B.S. Baker [17] с коллегами показали, что основными β-стрептококковыми антигенами (BS-антигенами), провоцирующими и поддерживающими хронический псориаз, являются BSP-антигены (b-Streptococci Proteins) – стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада BS.
Однако в этих исследованиях не выяснили причины присутствия BS-антигенов в коже после прекращения фокальной BS-инфекции или в тех многочисленных случаях, когда такой инфекции не было. Позже было высказано предположение, что единственное место, где стрептококки могут не проявлять свою патогенность – это слизистая кишечника. Они могут существовать здесь в течение всей жизни пациента, являясь комменсалами. Заселение слизистой BS-колониями начинается с толстой кишки. При этом, если нарушена проницаемость белков, может возникнуть псориаз. Если не принимаются меры к устранению BS из толстой кишки, а моторика и состояние кишечника пациента таковы, что вероятность заброса BS из толстой кишки в тонкую велика (запоры, слабая баугиниева заслонка), то BS начнут заселение тонкой кишки. Продукты распада стрептококков при их гибели (в том числе, BSP-антигены) попадают в кровь, достигают кожи.
Некоторые российские и зарубежные ученые определяют псориаз как хронический дерматоз мультифакторной природы, для которого характерны гиперпролиферация и нарушение дифференцировки кератиноцитов с развитием воспалительной инфильтрации в дерме, опосредованной активированными Т-клетками и антигенпрезентующими клетками [7, 14].
Неоднозначным остается вопрос патогенеза псориаза. В последние годы сформировался взгляд, что патологические изменения в коже инициируются под влиянием ИЛ-1 и ФНО-альфа, синтезируемых кератиноцитами, активированными под влиянием внешних факторов [20].
Приведенный анализ литературных данных показал, что природа антигенной стимуляции при псориазе не установлена. До сих пор открытым остается вопрос, что же является первичным: гиперактивация Т-лимфоцитов с последующим каскадом иммунных реакций или гиперпролиферация кератиноцитов.
Ввзаимодействие различных типов иммунокомпетентных клеток, опосредованное цитокиновым каскадом Th-1 типа, приводит к формированию характерного псориатического фенотипа. В очагах поражения происходит гиперпролиферация кератиноцитов, а также нарушение их дифференцировки, которое гистологически проявляется резким межсосочковым акантозом с наличием тонких эпидермальных выростов, исчезновением зернистого слоя эпидермиса, паракератозом. Время транзита кератиноцитов из базального слоя эпидермиса к поверхности кожи значительно меньше, чем в норме. В роговой слой и паракератотические участки эпидермиса в прогрессивную стадию мигрируют нейтрофилы, которые образуют микроабсцессы Мунро. Сосочковый слой дермы инфильтрируется лимфоцитами и гистиоцитами с примесью нейтрофилов. Капилляры терминальных аркад сосочкового слоя дермы расширяются, удлиняются, становятся фенестрированными [1].
Таким образом, до настоящего времени неоднозначность суждений об этиологии и патогенезе псориаза не позволяет представить четкую схему этиопатогенетических звеньев в развитии данного заболевания. Это в свою очередь ставит вопрос дальнейшего изучения в линейку приоритетных, в связи с ростом заболеваемости и отсутствием эффективных методов лечения [2].
Рецензенты:
Алексеев В.В., д.б.н. профессор, декан факультета естественнонаучных дисциплин, ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный педагогический университет им. И.Я. Яковлева», г. Чебоксары;
Денисова Т.Г., д.м.н., профессор, проректор АУ ЧР «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары.
Последние исследования псориаза
В.Н. Шилов, В.И. Сергиенко
НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, Москва
На основании данных литературы и собственных экспериментальных и клинических исследований выдвинуты и экспериментально обоснованы новые подходы к пониманию патогенеза и лечению псориаза . Выявлено снижение интенсивности перекисного радикального окисления липидов у больных псориазом. Для достижения максимального клинического эффекта и снижения риска возможных осложнений предлагается метод неинвазивного контроля эффективности лечения псориаза путем газохроматографического анализа в спектре летучих соединений выдыхаемого воздуха больных псориазом продуктов перекисного окисления липидов (пентана).
псориаз, патогенез, лечение.
Уровень накопленных в настоящее время экспериментальных и клинических данных дает возможность сформулировать новые подходы к пониманию патогенеза псориаза, а также оценить эффективность наиболее распространенных в настоящее время методов лечения.
Каковы бы ни были взгляды на этиологию и патогенез псориаза, очевидно одно: морфологической основой дерматоза является нарушение (ускорение) деления клеток эпидермиса [9]. Исследования митотической активности клеток в очагах поражения свидетельствуют о достоверном увеличении числа метафаз, метафазно-профазного индекса и числа патологических форм митоза , особенно при прогрессирующей стадии этого дерматоза [4, 10].
Исходя из развиваемых нами представлений [12] о ведущей роли донорно-акцепторного состояния ткани в регуляции интенсивности пролиферативных процессов, клеточной дифференцировки и структурной организации ткани, псориаз следует рассматривать как проявление гиперпластического потенциала. Гиперпластический потенциал кожи [12] складывается из высокого уровня восстановительных эквивалентов (НАД-H, НАДФ-H, глутатиона , антиоксидантов и т.д.) и наличия большого количества клеточных элементов, способных к пролиферации (а таких элементов в эпидермисе и дерме предостаточно). Выявленный нами общий низкий уровень процессов перекисного окисления липидов в организме больных псориазом [13, 16] обусловливает пластичность мембранных структур клеточных элементов кожи и их готовность к пролиферации, что поддерживает регенерационный потенциал в постоянной готовности к реализации. Особое внимание следует уделить оценке ключевого, с нашей точки зрения, механизма запуска псориатического процесса — изменению кислородного режима кожи и особенностям микроциркуляции. Изменения в сосудах пораженной и видимо здоровой кожи больных псориазом и их здоровых родственников были обнаружены в ряде гистохимических исследований [8, 9]. Эти данные позволили авторам сделать предположение, что сосудистые изменения в коже возникают задолго до клинических проявлений заболевания и что изменения микроциркуляции являются одним из ведущих факторов в патогенезе этого заболевания [11].
В развитии псориатического процесса определяющим являются как уровень пролиферативного потенциала, так и степень гипоксических нарушений, характер и локализация микроциркуляторных расстройств. Следует подчеркнуть, что у больных псориазом внешне здоровая кожа находится в постоянной готовности к псориатическим высыпаниям (изоморфная реакция), когда даже физиологически незначительные раздражения провоцируют заболевание. Причем на первом этапе воспалительного процесса, в условиях гипоксического характера кислородного режима, срабатывают эволюционные механизмы защитных тканевых реакций в ответ на повреждение: усиливается закладка пластического материала и стимулируется размножение клеток эпидермиса и дермы [12]. Дифференцировка и специализация этих клеток происходит потом, в условиях нормо- и гипероксического режима ткани. В силу гипоксического режима кожи появление незрелых форм кератоцитов в зоне высыпаний и обусловливает наблюдаемую клиническую картину. В дальнейшем, с нормализацией кислородного режима, восстановлением донорно-акцепторного баланса дифференцировки незрелых форм кератоцитов не происходит, и уровень репарационного потенциала, по-прежнему, остается высоким.
В условиях постоянного контакта с внешней средой дефектный, неполноценный участок кожи является тем «слабым местом», через которое любые, даже незначительные по интенсивности воздействия вызывают микроповреждения и соответствующую воспалительную реакцию, запускающую каскад изменений микроциркуляторного русла, приводящих к дальнейшему распространению псориатического процесса.
Инициация псориатического процесса, рост и пролиферация клеток эпидермиса запускаются, прежде всего, изменениями кислородного режима кожи гипоксического характера. На это указывают как прямые исследования кислородного режима в прогрессирующую стадию, так и биохимические показатели, отражающие гипоксический характер метаболизма клеток в этот период (недостаточная активность ферментов цикла Кребса , увеличение активности 6-глюкозофосфатдегидрогеназы и ключевого фермента пентозофосфатного пути — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ) [9, 11]. Гипоксия сопровождается диэнергизацией митохондрий и выходом ионов Сa 2+ , которые активируют фосфолипазу А2 [1]. Активация фосфолипазы приводит к дегрануляции тучных клеток , выбросу гистамина , дальнейшему нарушению сосудистой проницаемости и подготовке субстрата (арахидоновой кислоты) для синтеза простагландинов . Последние стимулируют синтез циклических нуклеотидов, которые наряду с простагландинами являются центральными физиологически активными веществами, осуществляющими модуляцию воспалительного процесса, направленную на минимизацию тканевого повреждения и стимуляцию процессов репарации. Именно циклическим нуклеотидам (универсальным клеточным «диктаторам») [4] отводится решающая роль посредников в действии внеклеточных и внутриклеточных регуляторов роста ( глюкокортикоиды , гистамин, адреналин , кейлоны , эпидермальный фактор роста и т.д.). Причем цАМФ является внутриклеточным ингибитором митотического деления, а цГМФ — стимулятором пролиферации. Изучение содержания фосфодиэстеразы и циклических нуклеотидов в очагах поражения, в дежурных бляшках и в клинически неизмененной коже выявило стадийный характер их изменений. Оказалось [4], что в псориатических очагах в период прогрессирующей стадии болезни активность фосфодиэстеразы была выше в 3 раза, чем у лиц контрольной группы. Содержание цАМФ снижено в 2 раза, а уровень цГМФ превышал контроль более чем в 2 раза. Соотношение цАМФ и цГМФ составляло 19:1, в то время как в норме оно равнялось 68:1. В стационарном и регрессивном периодах эти изменения были менее выражены.
Если приведенные выше данные о циклических нуклеотидах в очагах поражения отражают нарушения митотического режима клеток эпидермиса, то обнаруженное резкое, более чем в 2 раза, увеличение соотношения циклических нуклеотидов в видимо неповрежденной коже (180:1) [4] свидетельствует о включении адаптационных механизмов защиты, направленных на предотвращение прогрессирования псориатического процесса.
Методом гистиоавтографии показана зависимость патологии со стороны эпидермиса от состояния микроциркуляции кожи. Выявлена прямая корреляционная связь степени пролиферативной активности клеток эпидермиса в псориатических папулах с выраженностью дилатации сосудов и сопутствующей периваскулярной инфильтрацией [3], что характерно для локальной гипоксии в очаге поражения.
Таким образом, запуск псориатического процесса — это реализация изначально высокого пролиферативного потенциала в условиях гипоксического характера сосудистых изменений и низкого окислительно-восстановительного потенциала ткани. В таком случае клинические эффекты пиротерапии , УФ-облучения , ПУВА-терапии , гемосорбции получают простое и естественное объяснение. Для всех этих способов лечения характерна стимуляция явлений пероксидации в организме, и степень эффективности лечения находится в прямой зависимости от интенсивности стимуляции окислительных процессов в организме больного.
Так, терапевтическое действие УФ-облучения связывают с воздейстием на процессы репродукции ДНК. В то же время известно, что УФ-облучение сопровождается усилением процессов перекисного радикального окисления липидов в организме [1]. Поэтому стимуляцией окислительных процессов в коже и ингибированием пролиферативного потенциала можно объяснить наблюдаемый терапевтический эффект. Метод эффективен на начальных стадиях развития болезни. Однако по мере генерализации процесса и при его застарелых формах УФ-облучение малоэффективно. В ход идут все более мощные средства воздействия — ПУВА-терапия [5]. Этот метод предполагает сочетанное назначение фотосенсибилизаторов (препаратов группы 8-метоксипсоралена) и мощного УФ-облучения с максимумом эмиссии при 365 нм [7]. Механизм клинического действия связывают с фотоприсоединением псораленов к молекулам ДНК. На этом основаны цитотоксический эффект при лечении псориаза и летальные и мутагенные эффекты у бактерий. В то же время показано, что фотосенсибилизаторы способны генерировать синглетный кислород, хотя и с очень низким выходом, и образовывать комплексы с переносом заряда с катехоламинами, ДОФА , витамином E и другими веществами. В присутствии кислорода эти комплексы претерпевают необратимые химические превращения, в которых образуется окисленный субстрат. Другой путь фотоокисления при ПУВА-терапии реализуется за счет образования реакционноспособных фотоокисленных молекул, способных ковалентно присоединяться к белкам, окислять ненасыщенные жирные кислоты [15]. Общий пул окислителей возрастает. Именно накоплением окисленных продуктов, повышением окислительного потенциала кожи и вследствие этого ингибированием пролиферативных процессов объясняется терапевтический эффект ПУВА-терапии. То же самое относится и к другим разнообразным методам фототерапии.
В последнее время при лечении псориаза все более широкое распространение находит метод гемосорбции [13, 17]. Терапевтический эффект гемосорбции связывают с сорбцией псориазобразующего начала (псориатина), токсичных средних молекул и нормализацией белкового спектра сыворотки крови и т.д. Однако не стоит забывать, что сама гемосорбция сопровождается резкой активацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) за счет разрушения и частичного повреждения мембранных структур форменных элементов крови. Явление пероксидации иллюстрирует наблюдаемое нами резкое усиление интенсивности сверхслабой хемилюминесценции сыворотки крови при гемосорбции (собственные наблюдения), не сравнимое ни с каким другим методом окислительного воздействия, т.е. и в данном случае мы имеем дело с методом стимуляции окислительных процессов в организме. Поэтому нет необходимости привлекать для объяснения феномена терапевтического воздействия гемосорбции при псориазе сорбцию гипотетического псориатина, который до сих пор так и остается не идентифицированным. В этой связи закономерно повышение терапевтической эффективности совместного применения методов ПУВА-терапии и гемосорбции.
Проведенные нами исследования состояния процессов перекисного радикального окисления липидов сыворотки крови в динамике экстракорпоральной фототерапии псориаза [13, 16] выявили резкое (почти в 2 раза) снижение интенсивности ПОЛ по пентану и гидроперекисям липопротеинов в прогрессирующую стадию псориаза и активацию пероксидации при лечении. Причем только в случае повышения уровня ПОЛ до цифр, характерных для нормы или ее превышающих, наблюдались клинические признаки выздоровления. Аналогичные результаты были получены при оценке ПОЛ в динамике апитерапии псориаза [16].
В последние годы в отношении псориатической болезни сложилось мнение как о системном процессе, при котором максимально выраженные изменения проявляются в структуре эпидермиса и соединительной ткани. Системность поражения при псориазе, с одной стороны, отражает генерализацию процесса, а с другой стороны, по-видимому, также связана с несовершенством применяемых методов терапии, хотя и приводящих к временной клинической ремиссии, но запускающих новые патологические процессы. Клинические наблюдения свидетельствуют, что применение таких широко распространенных методов терапии, как цитостатики, УФ-облучение, ПУВА-терапия, экстракорпоральная фототерапия и т.д., способствует появлению таких тяжелых форм псориаза, как псориатическая эритродермия и артропсориаз [11]. С присоединением аутоиммунных процессов клиническая и биохимическая картина псориаза неимоверно усложняется [6, 10, 15]. При тяжелых формах псориаза отмечают более глубокие изменения клеточного и гуморального иммунитета, не восстанавливающиеся в фазе клинического выздоровления. Это особенно характерно для псориатической эритродермии и артропатического псориаза. Причем клинические наблюдения свидетельствуют, что развитию этих форм псориаза способствуют частые ангины, нерациональное применение УФ-облучения, солнечной радиации, ПУВА-терапии, селективной фототерапии , цитостатиков и т.д. [11]. Перечисленный набор факторов, приводящих к генерализации процесса, наталкивает на мысль, что запуску процессов аутоиммунной агрессии предшествуют процессы гиперактивации ПОЛ в организме, когда образующиеся активные продукты ПОЛ, модифицируя белки соединительной ткани, приводят к образованию белков с новыми антигенными свойствами, на которые возможна выработка антител к этим новым антигенным структурам с одновременной перекрестной реакцией и на нативные компоненты соединительной ткани, что приводит к генерализации процесса [6].
Сложность ситуации при лечении псориаза как раз и заключается в том, что методы, дающие наибольший клинический эффект (УФ-облучение, ПУВА-терапия, селективная фототерапия и т.д.), интенсифицируя процессы ПОЛ, стимулируя окислительные процессы в организме и тем самым подавляя регенерационный потенциал ткани, имеют побочное действие, изменяющее иммунный статус и приводящее к возникновению тяжелых форм псориаза.
В этой связи для достижения максимального клинического эффекта и избежания возможных осложнений необходимо на основе использования метода газохроматографического анализа продуктов перекисного окисления в выдыхаемом воздухе определить щадящие (но не снижающие эффективность лечения) условия пероксидации при терапии псориаза.
На основании изложенного можно рекомендовать газохроматографический метод определения пентана в выдыхаемом воздухе больных псориазом в качестве метода контроля эффективности лечения.
Вестник дерматологии и венерологии, N 3-1998, стр. 49-52.
Литература
1. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов. М:Наука 1972.
2. Владимиров Ю.А., Коркина Л.Г., Дергунов А.С. Роль митохондриальной фосфолипазы в нарушении функций митохондрий при аноксии. Сб.: Острая ишемия органов и ранние постишемические расстройства:Тезисы конференции. М 1978;108.
3. Довжанский С.Н. Некоторые аспекты патогенеза псориаза. Вестн дерматол 1980;10:23-26.
4. Досычев Е.А., Кетлинский С.А., Третьякова Н.Н. Модифицирующее действие сыворотки крови больных псориазом на ингибирующую активность эпидермальных кейлонов. Вестн дерматол 1981;3:18-20.
5. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., Короткий Н.Г. Первый опыт применения гемосорбции в лечении псориаза. Вестн дерматол 1980;1:8-11.
6. Скрипкин Ю.К., Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю. Роль иммунных комплексов в патогенезе ряда хронических дерматозов. Вестн дерматол 1982;8:22-27.
7. Молоденков М.Н., Чередеев А.Н., Ляхов В.Ф., Шарапова Г.Я. Влияние гемосорбции на иммуносупрессорные свойства сыворотки периферической крови больных псориазом. Иммунология 1985;6:65-68.
8. Мордовцев В.Н., Прохоров А.Ю., Старков И.В. и др. Современные концепции по патогенезу псориаза. Вестн дерматол 1987;7:28-33.
9. Мордовцев В.Н., Старков И.В. и др. Псориаз:электронно-микроскопические, вирусологические, молекулярно-биологические исследования. Вестн дерматол 1987;7:74.
10. Шахтмейстер И.Я., Казанцева И.А., Каламкарян А.А. и др. Влияние фотохимиотерапии на митотический режим эпидермиса при псориазе. Вестн дерматол 1980;44:4-7.
11. Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н. Псориаз. М 1989. 12. Шилов В.Н., Сергиенко В.И. Физикохимические механизмы развития и коррекции раневого процесса. Динамика донорно-акцепторного состояния раны (Сообщение 1). Эфферентная терапия 1997;3:16-21.
13. Шилов В.Н., Табухов З.Ю. Газохроматографический метод контроля эффективности лечения псориаза. Неинвазивные методы диагностики. М 1995;57-58.
14. Шумай Н.И. Сравнительная оценка эффективности лечения псориаза препаратами, нормализующими уровень циклических нуклеотидов в коже, и другими методами. Псориаз. М 1980;118- 121.