Меланома послеоперационный период

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хирургическое лечение меланомы кожи С02-лазером.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение меланомы кожи С02-лазером.

МИНЗДРАВМЕДПРОМ РОССИИ Государственный научный центр лазерной медицины.

‘ ^ О Ц на пРавах РУС0ПИС»

Макеев Юрий Михайлович.

Хирургическое лечение меланомы кожи СОг-лазером.

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском областном онкологическом диспансере и ГНЦ Лазерной медицины МЗ и МП РФ.

Научный руководитель: д.м.н. Е.Ф.Странадко.

Официальные оппоненты: д.м.н.. профессор В.И. Корепанов д.м.н. С.Д. Щербаков

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Защита состоится » того времени широкое иссечение меланомы стало каноном в онкологии. Последующие авторы рекомендуют даже увеличить объем удаляемых тканей, отступая более 5 см от края опухоли (Блохин Н.Н. и др.. 1979г.: Иконописов Р. и др., 1984г.: Кудрявцева Г.Т. и др.. 1985г.; Вагнер Р.И.. Анисимов В.В., 1987г.: Cascinelli N. et all., 1985г.; Hadedorn М.. 1985г.: Hietanen J. et al. 1985г.). Однако по мнению Н.Н.Трапезникова (1976г.). ни одна из известных рекомендаций широкого иссечения меланомы не имеет четких экспериментальных и клинических обоснований.

В то же время широкое, даже сверхрадикальное иссечение не является гарантией стойкого излечения больного, так как со временем в области послеоперационного рубца или пересаженного кожного лоскута может развиться рецидив опухоли (Анисимов В.В.. 1984г.).

Неудовлетворенность результатам i лечения меланомы кожи, заставляет искать новые методы решения пой проблемы. Изобретение в 1959 — I960 гг. оптических квантовых генераторов (лазеров) предоставило медицине новый перспективный метод лечения.

Опыт использования С02-лазера в хирургии делаег перспективным их применение в лечении новооирамжаний

кожи.Несмотря на интерес онкологов к данному типу ла 1ерных систем, практическое применение их невелико, проводится в основном на клинических базах медицинских институтов и практически не применяется в обычной лечебной сети.

Привлекательность применения С02-лазера в хирургическом лечении меланомы кожи состоит в нспольювании своист лак’рною луча для улучшения непосредственных и отдаленных рсллмаюя лечения.

Таким образом, состояние проблемы улучшения роульшюн лечения меланомы кожи с использованием C02-;iaiepa требуе! дальнейшего клинического исследования boimovkhocícvi лани.» о метода.

Цель работы. Повышение »ффекпшккчи чируршческою лечения меланомы кожи ш счет применения (‘(>2-:ы iepa непрерывно! о действия.

Для достижения пели были поставлены следующие илачи

1. Определить пока шипя и ирошнопокамния для применения (‘()2-ла iepa в лечении меланомы кожи.

2. I’aipaóoian. методики применения (’02-iaiepa при хир>-ршческом лечении .меланомы кожи I палии.

3. Начни, осложнения при операциях, выполненных ( 02-лазером. paipañoian. мероприятя по их предупреждению.

4. Iliyniib ближайшие и оиаленные рез>.тыаш лечения больных с применением C ‘()2-;iaiepa.

5. Определшь тшо.чическум ^ффекшвность применения i о2-ла lepan leneiimi меланомы кожи.

Научная ттняы. Нсполыован новый и безопасны!! меии хируршческою лечения меланомы кожи, который открывает широкие

возможности. пошо.тяег унросипь и удешевить существующие методы лечения, применять сто более широко в клинической практике, особенно при лок;|.пп;щи11 опухоли в «неудобных» местах, у больных старческого вшраста п с выраженными сопутствующими шболсваниями. 1’л фаботаны пока киша и противопоказания к применению метола, методика его применения, предотвращение В01М0ЖНЫХ осложнений. Ни большом клиническом материале показаны ближайшие и отдаленные ре»ультаты лечения.

Практическая значимость. Применение С02-лазера непрерывного действия в хирургическом лечении меланомы кожи обеспечивает хороший косметический и функциональный эффект, улучшает отдаленные результаты лечения, шадит психику больных, сокращает потерн трудоспособности, позволяет разгрузить стационар и уменьшить материальные затраты. Метод легко переносится больными, не сопровождается тяжелыми осложнениями, позволяет проводить лечение амбулаторно. а также контингенту больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Может быть использован как самостоятельный метод при лечении начальной стадии мелансмы кожи, а также, как этап (элемент) лечения распространенной меланомы для ликвидации первичного очага и поверхностных метастазов.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика хирургического лечения меланомы кожи с применением С02-лазера непрерывного действия внедрена в Московском областном онкологическом диспансере.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены

1). Второй конференции Московского региона «Лазеры в медицинской практике». (Москва — Видное. 1992г.).

-62). Международной конференции «Новые достижения лазерной медицины». (Москва — С.Петербург, 1993г.).

3). Третьей Международной конференции «Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии». (Москва — Видное. 1994г.).

4). Пятой Республиканской научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». (Ялта, 1995г.).

5). Научно-практической конференции онкологов Московской области. (Московский областной онкологический диспансер, 1995г.).

6). Пятой Международной конференции «Лазерные технологии -95». (Шатура. 1995г.)

Положения выносимые н:1 защиту.

1. Показанием к применению С02-лазера в хирургическом лечении меланом является — меланома кожи I стадии.

2. Наиболее часто применяемая методика удаления меланомы кожи с использованием С02-лазера — лазерное иссечеине с наложением первичного шва.

3. Применение С02-лазера в лечении меланомы кожи позволяет повысить эффективность и расширить границы лечебной помощи данной категории больных, особенно у лиц старческого возраста и с выраженными сопутствующими заболеваниями.

4. Хирургическое лечение меланомы кожи с применением С02-лазера может быть использовано как самостоятельный метод при начальной стадии меланомы. так и как этап (компонент) комплексного лечения при распространенных стадиях.

5. Наряду с высокой эффективностью хирургического метода лечения меланомы кожи с применением С02-лазера, метод отличается простотой его применения, экономической эффективностью, возможностью применения в амбулаторных условиях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано пять научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 117 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 9 рисунками, 19 фотографиями

Работа основана на клиническом применении и исследовании результатов использования С02-лазера в хирургическом лечении больных меланомой кожи у 90 пациентов, прошедших лечение в кабинете лазерной хирургии Московского областного онкологического диспансера. Отдаленные результаты лечения были изучены в сравнении с результатами лечения сходной группы больных (121 чел.), которым лечение было проведено с применением традиционного хирургического лечения — широкого иссечения. Для лечения была использована серийная лазерная установка на углекислом газе — «Скальпель — Г’.

Во всех случаях показания для применения С02-лазера определялись только онкологической необходимостью и целесообразностью.

Наличие меланомы кожи не являлось обязательным условием для госпитализации. При наличии квалифицированного хирургического наблюдения в поликлинике по месту жительства больного достаточно было письменных рекомендаций и 1-2 кратного осмотра лечащим врачом в течение ближайшего послеоперационного периода.

При меланоме кожи или подозрении на нее местная анестезия проводилась но методике, описанной М.М.Милославским и

Распределение умерших основной и контрольной групп по срокам смерти с момент операции.

(мес) с С02-ла«:ром без С02-лазера

13-24 7(53.8%) 13(37,2%)

25-36 2(15.4%) 1 1 (31,4%)

Всего:_!11Ш’ 011;ш11сч > мершие

.’к-‘кнпс г»с 1 с02-.’1п к-]’»

Таким образом, трехлетняя выживаемость составила 81.04« в группе больных, прошедших лечение с применением С02-лазерл, и 72,5% в группе больных, подвергнутых 1радш1Ионному широкому иссечению опухоли.

Приведенные данные убедин-льно доказывают зффекпшноаь применения С02-лазера для лечения такой сложной патологии, как мелаиома кожи. Благодаря свойствам лазерного луча пракшческн отсутствуют противопоказания для его применения, не требуется предоперационная подготовка, общее обезболивание, уменьшается объем удаляемых тканей с меньшим количеством послеоперационных осложнений и более благоприятным косметическим эффектом. Применяя СХ)2-лазер, мы получили результаты лечения более благоприятные, чем у больных, пролеченных традиционным методом.

1. Хирургическое удаление опухоли С02-лазером является самостоятельным методом лечения меланом кожи I стадии. При более распространенных стадиях заболевания этот метод применяется как компонент комплексного лечения в сочетании с другими (традиционными) методами лечения.

2. Тяжелые сопутствующие ^ заболевания, а также преклонный возраст пациентов не являются противопоказанием к удалению опухоли С02-лазером. Абсолютных противопоказаний к применению этого метода не выявлено.

3. Выбор методики операции С02-лазером по поводу меланомы кожи осуществляется с учетом характера, размеров и локализации опухоли. Положительно зарекомендовало с:бя лазерное иссечение с первичным закрытием дефекта. Лазерное иссечение с ведением послеоперационного заживления под струпом оправдано при некоторых локализациях опухоли и сопутствующих заболеваниях.

4. Апробация методики лазерной биопсии меланомы с немедленной ее лазерной фотодеструкцией дала основание отказаться от ее применения в связи с неудовлетворительным качеством -биопсийного материала и длительностью заживления дефекта тканей.

5. Осложнений, связанных с лазерным удалением меланомы кожи, не наблюдалось.

6. Лазерное удаление меланомы кожи позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства, не увеличивая в последующем количество местных, рецидивов, регионарных и отдаленных метастазов, приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам.

7. Удаление меланомы кожи I стадии с использованием С02-лазера под местным обезболиванием улучшает отдаленные результаты

по сравнению с традиционным широким иссечением. Трехлетняя выживаемость при применении С02-лазера составила 81.0% (в контрольной группе — 72.5%), метастазирование наблюдалось в 25.4% (в контрольной группе — 37,4%). Полученные результаты позволяют рекомендовать эту методику для широкого применения.

8. Преимуществом хирургического лечения меланомы кожи С02-лазером является возможность выполнения этих операций под местным обезболиванием в амбулаторных условиях, что выгодно отличает этот метод от традиционного широкого иссечения, позволяя этим существенно уменьшить материальные ^траты. разгрузить стационар, что и обеспечивает методу высокую экономическую эффективность.

1. Непосредственные и отдаленные результаты клинического применения С02-лазера непрерывного действия в хирургическом лечении меланомы кожи позволяют рекомендовать этот метод в широкую медицинскую практику.

2. Применение С02-лазера в хирургическом лечении меланомы кожи показано как самостоятельный вид лечения при начальной стадии меланомы. а также как этап (компонент) комбинированного лечения распространенных стадий, санационное воздействие на первичный очаг и внутрикожные и подкожные метастазы при паллиативном лечении.

3. Выбор методики операции С02-лазером по поводу меланомы кожи осуществляется с учетом характера, размеров и локализации опухоли.

4. Наилучшие косметические и функциональные результаты дает применение лазерного иссечения с первичным закрытием деффекта. Оправдано после иссечения ведение раны под струпом при

локалнзации опухоли на стопе, в области суставов, при некоторых выраженных сопутствующих заболеваниях.

3. Операция с применением С02-лазера происходит под местным обезболиванием по методике предложенной М.М.Милославскнм и А.И.Куций (1976) и С.Д.Плетневым (1981). Отсутствие осложнений и побочных эффектов сокращает сроки послеоперационного периода.

6. Метод прост, доступен для любого онкологического учреждения при наличии соответствующего оборудования. Операции проводятся одним врачом, могут выполняться амбулаторно, не требуется привлечение к лечебному процессу дополнительного медицинского персонала.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Макеев Ю.М. Иссечение меланом кожи лучом С’02-лазера — В кн. Лазеры в медицинской практике. Тез. докл. Москва-Видное. 1992. с.44

2. Макеев Ю.М.. С’транадко Н.Ф. Непосредственные результаты иссечения меланомы кожи лучом 002-лазера. — В кн.: Новые достижения лазерной медицины. Материалы международной конференции. Москва-С.Петербург. 1993. с. 123-125.

3. Макеев Ю.М.. С’транадко К.Ф. Использование («02-лазера для лечения новообразований кожи и видимых слишстых. — В кн.: Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии. Материалы третьей Международной конф.. Москва-Видное. 1994. с. 7375.

4. Макеев Ю.М. Применение С02-ла)ера непрерывного действия в лечении меланом кожи первой стадии. — В кн.: применение лазеров в медицине и биолопш. Материалы пятой республиканской научно-практической конференции. Ялта. 199: .

5. Сгранадко . Ф.. Александров 1.1.1′., Литвин Г .Д.. Астраханкина Т А.. Макеев Ю.М. и др. ( ранншельиая опенка эффективности лечения базалном кожи лазерным скальпелем и фоюдинамическон терапией. — В сб.: Лазерные те\нологии-95. Тез. докл. пятой Международной конференции. Шатура . 1995. с.91-92.

Послеоперационная иммунотерапия с применением Циклоферона при меланоме кожи с метастазами в лимфоузлы

М. В. Мезенцева, А. Н. Наровлянский, В. Б. Чистов, В. В. Семернина, В. Э. Щербенко, В. О. Полонский, С. В. Павлова, А. Л. Коваленко, Ф. И. Ершов
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, НТФФ «Полисан», Москва — Санкт-Петербург, 1999

Введение

В настоящее время уже доказана ведущая защитная роль иммунной системы организма при опухолевом росте. Исследованы многие клеточные и гуморальные, специфические и неспецифические механизмы, принимающие участие в противоопухолевой защите. В последние годы большое внимание обращается на средства, влияющие на систему неспецифической резистентности, т. к. от состояния этой системы зависит эффективность лечения. В иммунотерапии рака успешно используются препараты различной природы, с разным механизмом действия, различной направленности, но, несмотря на это, единой схемы лечения пока нет. В каждом конкретном случае следует разрабатывать и применять индивидуальную схему иммунотерапии. К числу иммунокорректоров могут быть отнесены ростовые факторы, цитокины, в том числе интерфероны (ИФН), индукторы ИФН или иммуномодуляторы. Терапевтическая активность иммуномодулирующих препаратов обусловлена их способностью непосредственно влиять на внутриклеточный метаболизм и активность генетических элементов клеток, а также нормализовать нарушения функций иммунной системы и активировать противоопухолевый иммунитет.

Особенно важна иммунотерапия в онкологии в период после операций, т. к. иммунокоррекция является наиболее щадящим и эффективным методом медицинской реабилитации. Известно, что при меланомах радио- и химиотерапия малоэффективны. Поэтому основным способом послеоперационного лечения является иммунотерапия. При лечении больных с меланомами отмечен эффект применения рекомбинантных препаратов ИЛ-2 и ИФН-а, а также актиномицина-D в сочетании с ФНО-а и ИФН-у.

В последнее десятилетие генноинженерные и высокоочищенные лейкоцитарные интерфероны начали успешно применяться в медицинской практике в области терапии онкологии. Однако широкое использование их ограничено объективными факторами:

• потенциальная пирогенность и аллергенность;
• опасность возникновения аутоиммунных процессов;
• необходимость многократного введения суточной дозы.

Всех этих недостатков лишены индукторы интерферона, в частности циклоферон, амиксин, ридостин, кагоцел и другие, обладающие способностью вызывать образование а-, b- и у-интерферонов в организме. Основными продуцентами эндогенного интерферона являются иммунокомпетентные клетки — лейкоциты, макрофаги, фибробласты, а также эпителиальные клетки.

В задачу наших исследований входило изучение эффекта известного иммуномодулятора циклоферона при меланоме кожи в послеоперационный период.

Циклоферон принадлежит к классу акриданонов и индуцирует синтез раннего эндогенного ИФН, в основном — ИФН-а в В-лимфоцитах. В то же время циклоферон влияет на функциональную активность естественных киллерных клеток (NK) и Т-лимфоцитов, как Т-хелперов (Т ), так и Т-супрессоров (Т.). Циклоферон практически нетоксичен, не обладает мутагенным, канцерогенным и эмбриотоксическим действиями.

Материалы и методы

Обследовано 10 пациентов с диагнозом «меланома кожи с метастазами в лимфоузлы». Циклоферон в таблетках применяли у 5 пациентов в послеоперационный период по следующей схеме: 1 раз в сутки по 4 таблетки (0,6 г на прием) в 1, 2, 4, 6, 8,11,14, 17, 20, 23-й дни. Остальные 5 пациентов составляли контрольную группу и циклоферон не применяли.

У каждого больного в динамике определяли клинический и биохимический анализы крови, включающие следующие показатели: гемоглобин, цветовой показатель, содержание эритроцитов, лейкоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, СОЭ, протромбиновый индекс, общий белок, ACT, АЛТ, щелочную фосфатазу, тимоловую пробу. Также у каждого пациента исследовали иммунный статус (CD3, CD4, CD8, CD4/ CD8, CD19+CD20, CD 16, HLADR, CD25, IgG, IgA, IgM, фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарный индекс) и расширенный интерфероновый статус до лечения и через 14-21 день после применения циклоферона. При этом у пациентов определяли не только способность к продукции ИФН-а/b , но и чувствительность к препаратам ИФН-а (реаферон, реальдирон, лейкинферон, роферон А, интрон А), ИФН-Р и иммуномодуляторам (циклоферону и ридостину), а также ИФН, ингибирующую или стимулирующую активность сывороток крови больных.

Результаты

В ходе наблюдений обнаружены следующие нарушения в системе иммунитета пациентов с диагнозом «меланома кожи»:

• у всех 10 пациентов было снижено количественное содержание Т-хелперов (CD4), Т-супрессорров (CD8), и у одного больного было снижено соотношение CD4/CD8;
• выявлено повышенное содержание В-лимфоцитов (CD19+CD20), иммуноглобулина A (IgA) и показателя главного комплекса гистосовместимости (HLADR);
• отмечено снижение способности к продукции ИФН-а и ИФН-у, что свидетельствовало о нарушениях защитных свойств и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов.
• выявлена высокая (7-9 Ед) ИФН-а/у-ингибирующая активность сывороток крови обследованных пациентов до лечения, что намного превышало норму (0-2 Ед) и указывало на изменение восприимчивости к препаратам ИФН.

В таблице представлены данные, показывающие изменения в биохимическом, иммунном и ИФН статусах больных меланомой под действием определенной терапии.

Таблица. Показатели эффективности применения циклоферона при меланоме кожи в послеоперационный период

Неоадъювантная интерфероно­терапия в лечении больных с регионарными лимфогенными метастазами меланомы кожи

Резюме. Вопрос эффективного лечения при лимфогенных метастазах меланомы кожи остается открытым. Единственным радикальным методом, способным задержать дальнейшее прогрессирование болезни на этом этапе, остается хирургический. Однако отдаленные результаты операций неудовлетворительны. В практической онкологии широко применяется доказанный способ улучшения исходов лимфодиссекций — адъювантная интерферонотерапия. Такое дополнение существенно меняет безрецидивную выживаемость и мало влияет на общую выживаемость. Указанные результаты мотивируют исследования, связанные с комбинацией режимов применения интерферона. В представленной работе оценена двухкомпонентная схема интерферонотерапии (неоадъювантная + адъювантная). В исследование включены больные с операбельными метастазами меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах. До начала лечения пациенты рандомизированы в 2 группы: в первой (основной) получали индукционную терапию интерфероном α-2b предоперационно и после радикальной операции — курс поддерживающей терапии, во второй (контрольной) начинали лечение с удаления опухоли с последующей адъювантной двухкомпонентной терапией интерфероном α-2b (индукционная + поддерживающая). В процессе лечения в обеих группах исследована токсичность и показатели лейкограммы периферической крови. В результате изучения 2-летней общей и безрецидивной выживаемости не зарегистрировано преимуществ какой-либо из примененных схем.

Введение

Прогрессирование меланомы кожи начинается в основном с клинической манифестации лимфогенных метастазов. Появление гематогенных вторичных узлов без этапа поражения лимфатической системы — относительно редкое явление и составляет от 8 до 10% случаев [1]. В Украине каждый пятый пациент (19,5%), который впервые обратился к онкологу, и у которого установлен диагноз меланомы кожи, уже имеет клинические признаки поражения лимфатических узлов [2]. Среди пациентов с так называемой локализованной меланомой в 20% случаев выявляют микрометастазы в регионарных лимфатических узлах [3].

Результаты хирургического лечения больных с клиническими признаками лимфогенных метастазов меланомы кожи очень скромные. Так, по данным литературы, общая 5-летняя выживаемость пациентов после операции в зависимости от объема поражения лимфоузлов колеблется в диапазоне от 59 до 24% [4]. Естественно, что такая статистика мотивирует поиски методик, способных улучшить отдаленные результаты операций.

Сегодня единственным доказанным эффективным средством профилактики прогрессирования меланомы остается интерферон, опыт применения которого насчитывает более 30 лет. В 2010 г. проведен метаанализ рандомизированных исследований профилактической интерферонотерапии меланомы кожи по результатам лечения 8122 больных. Авторы пришли к заключению, что применение адъювантной терапии с помощью интерферона снижает риск прогрессирования заболевания (р 9 /л

Меланома после удаления родинки

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Декабрь 21, 2017

Жизнь после удаления меланомы

После удаления меланомы пациент подвержен риску рецидива заболевания. Также возможно образование новых опухолей. Меланома, развившаяся после удаления родинки, подлежит обследованию и как можно более оперативному удалению.

У некоторых людей после операции меланомы опухоль может быть полностью уничтожена. Однако всегда будет сохраняться риск рецидива заболевания.

У других пациентов меланома может оказаться неоперабельной, и в этом случае нужно быть готовым к проведению иммунотерапии, таргет-терапии, использованию химиопрепаратов и других методов лечения, направленных на сдерживание опухолевого роста и увеличение продолжительности жизни.

Научиться жить с раком нелегко, поскольку человек вынужден полностью менять свой образ жизни. В этом случае очень важно разработать вместе с врачом такой план:

• Ориентировочный график необходимых обследований и тестов.
• Расписание исследований, которые могут понадобиться, например, скрининг других типов опухолей и раннее выявление возможных осложнений.
• Список возможных побочных эффектов лечения.
• На что нужно обращать особое внимание и когда обращаться к врачу.
• Индивидуально подобранная диета и частота приема пищи.
• Режим физической активности и перечень возможных ограничений.

Что делать после радикального удаления меланомы?

По завершении терапии врачи по-прежнему будут внимательно наблюдать за пациентом. Наряду с риском развития рецидива меланомы, могут возникнуть и другие осложнения. Послеоперационный мониторинг за состоянием пациента будет включать:

• регулярный осмотр кожи и состояния лимфатических узлов – самостоятельно и врачом;
• в зависимости от стадии заболевания могут понадобиться контрольные инструментальные исследования (рентген, ПЭТ, КТ и др.);
• в ряде случаев для предотвращения рецидива меланомы кожи могут применяться методики с использованием лучевой терапии (местное облучение зоны опухолевого дефекта), а также протоколы с применением иммунных препаратов.

В некоторых случаях после оперативного лечения меланомы для предотвращения местного рецидива опухоли используются протоколы с применением облучения зоны опухолевого дефекта. Такой подход хоть и не гарантирует снижения частоты отдалённого метастазирования, но, по статистике, уменьшает вероятность развития местного рецидива.

В последнее время активно внедряются в практику методики с применением радиотерапии с модулированной интенсивностью, что позволяет максимально фокусировать облучение с минимальным повреждением здоровых тканей.

Использование стереотаксической радиохирургии при метастатической меланоме даёт возможность облучать непосредственно ткань вторичной опухоли, что ограничивает темпы её злокачественного роста.

Применение иммунопрепаратов и использование target-терапии при лечении распространённых опухолей в 70% случаев позволяет перевести клетки опухоли в «отключённое» состояние. При этом снижается интоксикация, повышается качество и продолжительность жизни.

Наблюдение после иссечения меланомы

Частота проведения контрольных осмотров зависит от стадии опухолевого процесса. После иссечения меланомы на ранних стадиях физикальный осмотр проводится каждые 6–12 месяцев в течение нескольких лет. При отсутствии тревожных симптомов периоды между визитами к врачу могут быть продлены. И, наоборот, при наличии у пациента большого количества родинок частота осмотров может быть увеличена.

Для более толстых меланом или тех, которые были распространены за пределы кожи, типичный график осмотров может включать физикальные обследования каждые 3–6 месяцев в течение нескольких лет, после чего визиты к врачу могут стать реже.

Жизнь после удаления меланомы должна включать тщательный самоконтроль. Для самостоятельного обследования кожных покровов разработан алгоритм ABCDE:

Можно ли снизить риск прогрессирования или рецидива меланомы?

Есть целый ряд рекомендаций, которые позволят снизить риск рецидива меланомы или её прогрессирование:

• ограничить воздействие ультрафиолетовых лучей (солнце, солярий);
• ежемесячное исследование кожных покровов (ABCDE);
• полноценный рацион;
• отказ от курения;
• занятия физической культурой;
• поддержание нормального веса.

О пищевых биодобавках

До сих пор нет научных доказательств, что прием биологически активных добавок (БАД), в том числе витаминов, микроэлементов и растительных компонентов, помогает снизить риск развития рецидива или предотвратить появление метастазов после лечения меланомы. Однако в некоторых случаях эти добавки могут быть рекомендованы в качестве дополнения к пищевому рациону. В каждом случае, принимая решение по этому поводу, желательно проконсультироваться с врачом.

О психологической поддержке

У пациентов с меланомой кожи после операции довольно часто возникают вопросы:

• Возникнет ли рецидив после удаления родинки?
• Каковы шансы, что меланома вернётся?
• Как я буду знать, если рак вернётся?
• Что я буду делать, если он вернётся?
• Когда он вернётся?

В связи с этим лечение после удаления меланомы должно включать психологическую помощь специалистов и поддержку близких родственников. Многим из них следует помочь научиться жить с неопределенностью. Несмотря на отсутствие видимых признаков рецидива в данное время, пациенты должны понимать, что заболевание может возобновиться в любой момент.

Алгоритмы самоконтроля после операции по удалению меланомы

Фонд рака кожи (Skin Cancer Foundation) рекомендует проводить исследование кожных покровов каждый месяц. Особенно это касается пациентов, прошедших лечение по поводу меланомы. Такой подход дает возможность обнаружить рецидив и выявить минимальные изменения кожи на самых ранних этапах, тем самым увеличивая шансы на проведение своевременной терапии.

Для осмотра необходимы источник света, 2 зеркала, фен, 2 стула, схема тела, карандаш.

Этап 1 Нужно проверить лицо, особенно нос, губы, рот и уши (переднюю и заднюю их поверхность). Рекомендуется использовать одно или два зеркала, чтобы получить четкое представление о характере изменений. Этап 2 Тщательный осмотр кожи головы с использованием фена и зеркала для более тщательной визуализации каждой области. Этап 3 Внимательная проверка рук: ладоней и тыльных поверхностей, кожи между пальцами и под ногтями. Осмотр продолжать до запястья, чтобы рассмотреть переднюю и заднюю часть предплечья. Этап 4 Стоя перед зеркалом в полный рост, продолжить осмотр плечевой зоны, область локтей и всех поверхностей предплечий. Не забывать осмотреть подмышки. Этап 5 Далее надо сосредоточиться на шее, груди и туловище. Женщины должны поднимать грудь, чтобы осмотреть кожу под молочными железами. Этап 6 Стоя спиной к большому зеркалу, использовать ручное зеркало, чтобы осмотреть заднюю поверхность шеи, плеч, верхнюю часть спины и те части верхних конечностей, которые не удалось рассмотреть на предыдущих этапах. Этап 7 Используя оба зеркала, осмотреть нижнюю части спины, ягодиц и заднюю поверхность обеих ног. Этап 8 Осмотр проводится в положении сидя: каждую ногу по очереди установить на другой стул или кресло. Использовать ручное зеркало, для осмотра гениталий. Проверка передних и боковых поверхностей обеих ног, бедер и голеней, лодыжек, тыльных поверхностей стоп, кожи между пальцами и под ногтями. Тщательный осмотр подошв стоп и пяток.

Такое регулярное исследование кожных покровов позволит выявить патологические изменения на самых ранних этапах.

Развитие метастазов после удаления меланомы можно обнаружить после осмотра онколога и проведения специальных исследований (УЗИ, ПЭТ-КТ, МРТ). Вот почему после лечения меланомы крайне важным является регулярное наблюдение специалиста. При прогрессировании заболевания и появлении распространённых форм может возникнуть вопрос: сколько живут после удаления меланомы, осложнённой метастазами в другие органы? На сегодняшний день, с появлением новых прогрессивных методик, лечение метастатических форм меланомы позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

Иммунотерапия метастатической меланомы с применением ингибиторов иммунных точек успешно используется при метастатической меланоме в случаях, когда опухоль не может быть удалена хирургическим способом.

Материалы конгрессов и конференций

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

адъювантНАЯ ТЕРАПИЯ МЕЛАНОМЫ

А.С. Барчук
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Как известно, меланома кожи является одной из агрессивных форм злокачественных опухолей, обладающей высокой потенцией местного роста, регионарного метастазирования, способностью к диссеминации по коже, множественному метастазированию. Статистика меланомы кожи говорит о существенном росте ее абсолютных и относительных величин заболеваемости.

К сожалению, возможности самостоятельного хирургического лечения меланом, особенно у больных с повышенным риском метастазирования, являются весьма ограниченными. При планировании адекватной лечебной тактики должен иметь принципиальное значение тот факт, что «скрытая диссеминация» может иметь место при любой стадии развития меланомы. По нашим данным, у 10-15% больных меланомой кожи I-II стадии в течение 5 лет после радикальной операции наступает генерализация процесса. Безудержная тенденция этой злокачественной опухоли к быстрому и неуловимому распространению дает основание рассматривать ее как системное заболевание, которое требует не только местного, но и системного контроля.

Следовательно, радикальность вмешательства при меланомах, особенно у больных с опухолями II и III стадии весьма условна, причем не столько в хирургическом, сколько в биологическом отношении из-за наличия субклинических метастазов. Поэтому для повышения эффективности лечения меланом оправданы комбинированные подходы, предусматривающие сочетание радикальной операции с лучевым, лекарственным и иммунотерапевтическим воздействием.

Адъювантная лучевая терапия занимает весьма скромное место в комбинированном лечении меланом, в первую очередь, из-за общепринятого мнения о радиорезистентности данной опухоли. Однако, взгляды на значение облучения при меланомах далеко не однозначны, а иногда и прямо противоположны. Несмотря на теоретическую «привлекательность» предоперационного облучения, которое имеет своей целью обеспечить «радиационную» абластику при последующей операции, большинство сторонников комбинированного лечения меланомы предпочитают послеоперационную лучевую терапию. Задачи последней вытекают из неудач хирургического лечения и сводятся к воздействию на опухолевые клетки, рассеянные в операционной ране, а также на субклинические метастазы в местно-регионарной зоне, которые могут служить источником развития рецидивов. Это особенно важно при локализации меланомы в местах (глаза, слизистые оболочки полости рта и т.д.), где соблюдение абластики затруднительно.

В целом же, за почти 43-летний период со времени публикации первой работы по хирургически-лучевому лечению меланом (Dickson R.S.,1958) исследователи не пришли к единому мнению об эффективности адъювантного облучения. Это связано, в первую очередь, с отсутствием серьезных законченных рандомизированных исследований. Из заслуживающих внимания ретроспективных работ с историческим контролем можно выделить публикацию клиницистов Сиднейского меланомного центра (Stevens G. et al.,2000). Авторы подвергли послеоперационному облучению 174 больных I-III стадии меланом /30-36 Гр в течение 18 дней/. При сопоставлении результатов лечения облученных больных с аналогичной группой пациентов исторического контроля, подвергшихся только операции, отмечено достоверное улучшение безрецидивной выживаемости после комбинированного лечения.

По мнению же большинства исследователей, адъювантная лучевая терапия показана лишь при меланомах кожи IIIB стадии, локализующихся на голове и шее, особенно при множественных экстракапсулярных метастазах в лимфатических узлах. Что касается меланом I-II стадии, то адъювантная лучевая терапия не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты.

Как уже отмечалось, неудачи хирургического лечения связаны, в первую очередь, с развитием отдаленных метастазов. Поэтому главный акцент в лечении меланом делается на системном контроле заболевания. Появление новых химиопрепаратов, эффективных при метастатических формах меланомы, побудило исследователей использовать их с целью «химической антибластики». Так, в нерандомизированном исследовании Serrou B. и соавт. (1979) показано, что адъювантная полихимиотерапия (винкристин + дакарбазин + кармустин) приводит к значительному улучшению выживаемости по сравнению с больными, подвергшимися только оперативному вмешательству.

В то же время, несмотря на серьезные теоретико-экспериментальные обоснования, расширение диапазона дополнительных терапевтических воздействий при лечении меланом, широкое применение адъювантной химиотерапии при этом заболевании сдерживается серьезными разногласиями не только во взглядах по частным вопросам методики, но и сомнениями в целесообразности применения ее вообще.

Сравнительно высокая эффективность дакарбазина при лечении метастатической меланомы определяет многочисленные попытки использовать его в адъювантном режиме. Рандомизированное проспективное исследование меланомной группы ВОЗ (протокол № 6), в котором принимал участие ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, дало отрицательный ответ на целесообразность адъювантного использования данного препарата. Так, 192 больных получали в послеоперационном периоде дакарбазин по 200 мг/м2 в 1-5 день каждые 4 недели в течение 24 недель. Безрецидивная и общая выживаемость этих больных не отличалась от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы, получавших плацебо. По данным Центральной онкологической группы (США), применение дакарбазина в послеоперационном периоде у больных меланомой II-III стадии (4,5 мг/кг в 1, 2, 5, 8 и 11 дни) привело даже к ухудшению выживаемости по сравнению с контролем.

Несмотря на удручающие результаты этих исследований, ряд авторов считают оправданным продолжить изучение адъювантной химиотерапии при меланомах с высоким риском метастазирования, возлагая надежды на новые, более эффективные препараты и технологии. В этом плане заслуживает внимания отчет Университетского медицинского центра Двюка (Mensenbera B. et al.,1993) по использованию адъювантной высокодозной химиотерапии (циклофосфан 1875 мг/м2 3 дня, цисплатин 55 мг/м2 3 дня, кармустин 600 мг/м2 в 4-й день) с последующей аутологичной трансплантацией костного мозга, который забирался за 2 недели до начала химиотерапии и вводился через 3 дня после завершения лечения. Сравнение выживаемости у 39 больных меланомой кожи III стадии, имевших не менее 5 метастатических лимфатических узлов, не выявило значительных различий по сравнению с контролем, но время до прогрессирования процесса в основной группе было в 2 раза больше (соответственно 16 и 35 недель).

С целью повышения эффективности адъювантного лечения предпринимаются попытки сочетать химиотерапию с иммунологическим воздействием. В Онкологическом центре Хьюстона (Buzaid A. C. et al.,1998) изучали эффект пред- и послеоперационной биохимиотерапии у 64 больных меланомой кожи IIIB стадии. Режим биохимиотерапии: цисплатин — 20 мг/м2 в/в 1-4 день, винбластин — 1,5 мг/м2 в/в 1-4 день, дакарбазин — 800 мг/м2 в/в 1-й день, интерлейкин — 2-9 млн. Ед./м2 в/в 1-4 день и интерферон альфа-2а — 5 млн. Ед./м2 п/к 1-5 день; 21-дневный цикл; 2 курса проводили до операции, при наличии регресса — еще 2 курса после операции. Авторы подчеркивают перспективность данного режима адъювантной терапии, отмечая некоторую тенденцию в удлинении безрецидивного периода среди леченных больных.

Системное использование химиотерапии, в том числе в адъювантном режиме, серьезно сдерживается токсическими эффектами, что препятствует назначению цитостатиков в больших дозах. В то же время, регионарное перфузионное введение лекарств позволяет значительно повысить их концентрацию в крови и в опухоли. Наибольший опыт перфузионной химиотерапии меланом кожи конечностей накоплен в Туланском университете Нового Орлеана (Muchmore S. et al.,2000). С 1957 г. такое лечение было проведено у 1088 больных меланомой конечностей с высоким риском метастазирования. Авторы использовали мелфалан в дозе от 0,6 до 1,0 мг/кг для верхних конечностей и от 1,0 до 1,4 мг/кг для нижних конечностей. Результаты исследования показали уменьшение частоты местных и регионарных рецидивов у больных меланомой IIIB стадии по сравнению с контрольной группой. Улучшение безрецидивной и общей выживаемости было статистически не значимо.

Анализ двух крупных Европейских многоцентровых рандомизированных исследований, проведенных в рамках EORTC (18832) и Меланомной группой ВОЗ (протокол № 15) позволил дать объективную оценку этому технологически сложному методу терапии (Lejeune F.,2001). В исследования были включены 832 больных из 17 центров Западной Европы. В целом отмечена только некоторая тенденция к увеличению безрецидивного периода и уменьшению частоты транзитных метастазов у больных основной группы. Авторы пришли к выводу о нецелесообразности использования адъювантной регионарной перфузии в качестве стандарта при лечении меланом. Такая процедура оправдана лишь при лечении рецидивов и множественных транзитных метастазов меланомы.

Таким образом, результаты проведенных исследований и собственный опыт позволяют нам сделать вывод о том, что проведение адъювантной химиотерапии у больных меланомой кожи I-II стадии не оправдано. Что касается больных меланомой III стадии, то более точная оценка прогностических и предсказывающих факторов позволит выделить группу больных, для которых адъювантное введение цитостатиков позволит улучшить результаты лечения. Так, например, мы убедились в оправданности профилактической химиотерапии у пациентов, имевших более 3 метастатических узлов. На наш взгляд, именно эта категория больных получает наиболее выраженный эффект от адъювантной химиотерапии.

Важнейшей составляющей лечения меланом является иммунотерапия. Благодаря накоплению огромного экспериментального и клинического материала, его переосмыслению сложились четкие теоретические предпосылки, определяющие принципиальную обоснованность адъювантной иммунотерапии при данной опухоли. В 60-70 гг. наибольшее распространение при комбинированном лечении меланом получила адъювантная иммунотерапия природными и синтетическими средствами /вакцина БЦЖ, Corynobacterium parvum, левамизол, макадин и др./. К сожалению, первый клинический опыт применения вакцины БЦЖ выявил противоречивость полученных результатов. Это потребовало проведения рандомизированных исследований. В одном из таких исследований (WHO, № 6), в котором мы принимали участие, профилактическая иммуностимуляция вакциной БЦЖ у больных меланомой I-II стадии оказалась неэффективной. Не оправдало надежду и адъювантное использование неспецифического стимулятора Corynobacterium parvum. В контролируемых исследованиях не отмечено статистически достоверного увеличения продолжительности жизни больных при иммуностимуляции данным препаратом по сравнению с леченными только хирургическим методом.

Большое число публикаций посвящено адъювантному применению у больных меланомой кожи левамизола. Spitler L. и соавт. (1980) в рандомизированном исследовании не отметили влияния данного препарата на безрецидивную и общую выживаемость больных. В то же время, Quizt J. и соавт. из Национального ракового института Канады в 1991 году опубликовали результаты кооперированного исследования, результаты которого дали авторам основания рекомендовать левамизол в послеоперационном периоде у больных меланомой кожи с высоким риском метастазирования. Однако в большинстве онкологических центров не подтверждается эффективность левамизола в комбинированном лечении меланом.

На протяжении последних 20 лет во всем мире идет активное изучение эффективности адъювантного применения интерферонов при меланомах кожи с высоким риском метастазирования. При этом основное внимание уделяется интерферонам-?, которые обладают антипролиферативным действием на опухолевые клетки, стимулируют клеточную дифференцировку, повышают активность клеток-киллеров, макрофагов, Т-лимфоцитов, участвуют в подавлении онкогенеза, регулируют процесс восстановления структурных дефектов ДНК (Kirkwood J.,1984). Первоначальный успех интерферонов при метастатической меланоме (лечебный эффект 15-20%) способствовал значительному росту их популярности в клинической практике и послужил основанием для изучения возможности их адъювантного применения на более ранних стадиях заболевания с целью снижения частоты дальнейшего метастазирования (таблица 1).

Таблица 1.
Рандомизированные исследования по оценке эффективности адъювантной терапии интерферонами при меланоме кожи.