Изменения кожи при псориазе

Общие сведения о болезни

Псориаз — хроническое, воспалительное заболевание, которое оказывает влияние на кожу, суставы и ногти. Причины псориаза не до конца понятны и являются предметом исследований. При псориазе иммунная система функционирует неправильно, что ведет к чрезмерной выработке клеток кожи. Клетки кожи нарастают слишком быстро на поверхности кожи, формируя выпуклые, красные, чешуеобразные очажки, называемые бляшками. Эти бляшки вызывают зуд и болезненные ощущения. Очаги псориаза, как правило, появляются на волосистой части головы, конечностях и пояснице, но не исключено их появление на других участках тела.

Важные факты о псориазе

• Псориаз не передается через прикосновение.
• Больные обнаруживают у себя псориаз в возрасте 15-20 лет, либо позднее — между 50 и 60 годами. Приблизительно 75 % пациентов обнаружили у себя симптомы заболевания в возрасте до 40 лет
• Псориаз различается по степени тяжести, клинической картине и успешности лечения.
• Чаще всего псориаз проявляется на волосистой части головы и конечностях, но не исключено появление очагов псориаза на других участках тела, в особенности на туловище.

Симптомы псориаза варьируются от пациента к пациенту и могут включать следующие характерные черты:

• Папулы, различные по размеру, покрытые серебристыми чешуйками
• Зуд
• Инфильтрация кожи
• Псориаз ногтей и артрит

Тяжесть заболевания

Степень тяжести заболевания может варьироваться от нескольких очагов шелушения на некоторых частях тела до масштабных трудно вылечиваемых высыпаний, покрывающих большие участки. Легкие формы могут быть просто неприятными, в то время как тяжелые – болезненными и уродующими.

Диагностика

Не существует специальных анализов крови или приборов для диагностики псориаза. Дерматолог или другой медицинский работник диагностирует псориаз по симптомам, исследуя всю поверхность кожи. В сложных случаях проводится биопсия кожи с целью установления точного диагноза.

Качество жизни

Псориаз имеет серьезные последствия, как физические, так и эмоциональные. Исследования показали, что у людей, болеющих псориазом, качество жизни и самооценка ниже, чем у тех, кто не подвержен этому заболеванию. Физическое воздействие псориаза проявляется в болезненных ощущениях. Эмоциональный аспект – в более высокой вероятности возникновения депрессии и сниженных способностях справляться с трудностями. Люди с псориазом могут чувствовать на себе «клеймо» и избегать социальной среды. В целом, степень физического и эмоционального нарушения больных псориазом сходна с теми, у кого рак, сердечная недостаточность или диабет.

На сегодняшний день причины псориаза изучены не полностью. Современное мнение заключается в том, что иммунная система, генетика и окружающая среда (например, стресс, холодная погода и др.) – все это играет значительную роль в развитии псориаза. В результате появляется раздражение кожи, сопровождающееся перепроизводством клеток кожи.

Клетки верхнего слоя кожи обычно созревают и обновляются каждые 28-30 дней. При псориазе клетки могут созревать в течение 3-6 дней, затем они перемещаются на поверхность кожи и скапливаются там.

Ученые полагают, что и генетические факторы, и факторы окружающей среды служат причиной дисфункции Т-клеток.

• Исследователи считают, что как минимум 10% населения в целом наследует как минимум один ген, который создает склонность к псориазу.
• Однако только у 2% развивается это заболевание

Исследователи убеждены, что для развития псориаза, индивид должен иметь комбинацию генов и быть подвержен определенным внешним факторам.

Факторы возникновения псориаза

Как и многие другие кожные заболевания, симптомы псориаза кожи волосистой части головы может появляться и исчезать циклически. У некоторых людей симптомы могут отсутствовать неделями и даже месяцами. Вы могли заметить, что определенные факторы в вашей повседневной жизни могут «запустить» обострение псориаза кожи волосистой части головы. Важно принимать их к сведению и стараться избегать.

Факторы, которые могут вызвать псориаз, включают:

Как изменяется кожа при псориазе

Как изменяется кожа при псориазе

Псориаз представляет собой провоцируемое заболевание. Это означает, что на различного рода раздражения кожа реагирует ускоренным и усиленным образованием клеток своего верхнего слоя (эпидермиса). При этом время деления этих клеток сокращается примерно с 18-20 до 1-2 дней. Время, за которое вновь образовавшиеся клетки эпидермиса должны достигнуть поверхности кожи и пройти при этом многие стадии развития, тоже сокращается с положенных по норме 21-28 до примерно 3-4 дней. Укорочение периода развития клеток приводит к нарушению образования структур, стабилизирующих ткани, и, в связи с этим, к типичному нарушению ороговения верхнего слоя кожи. На фоне ускоренного во много раз деления клеток на пораженных участках появляются массивные утолщения кожи и происходит усиленное отшелушивание ее верхних слоев.

Отшелушивание приводит к огрубению кожи и к утрате ею своих естественных защитных функций. Начинается усиленная отдача влаги и жира, сопровождающаяся выраженным ощущением сухости и ломкости кожи. Утрата естественной кислой мантии кожи способствует проникновению бактерий и грибков, которые очень часто вызывают зуд. Располагающаяся в дерме тонкая сеть кровеносных сосудов, служащих для питания ткани, должна приспосабливаться к утолщению эпидермиса. В связи с этим, кровеносные сосуды проникают дальше в верхние слои кожи. Это приводит к покраснению заболевших участков кожи и увеличению ранимости сосудов. Эти изменения, происходящие в эпидермисе, сопровождаются воспалительными процессами в расположенных глубже слоях дермы. При этом в оба слоя кожи мигрируют клетки и вещества, способствующие развитию воспаления. Причина, по которой происходит усиленное размножение клеток и активизация веществ, способствующих воспалению, до сих пор не установлена.

Представительство DHU в России на основе материалов полученных из Германии, и клинических исследований, проведённых в России.

Статьи о псориазе

Псориаз не является препятствием к беременности и не нарушает детородную функцию у женщин, если женщина планирует беременность, она должна заранее проконсультироваться об этом у врача…
21/01/2014

Заразен ли псориаз? В развитии псориаза играет огромную роль генетическая предрасположенность и иммунологические изменения. До сих пор точную причину развития псориаза установить…
07/02/2013

Что важно знать больным псориазом Существует ряд факторов, ухудшающих протекание псориаза. Любому человеку страдающего этой болезнью, необходимо их обязательно знать и соблюдать. 1.…
31/01/2013

Мазь от псориаза ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ Перед нанесением мази искупаться и просушить тело в течении 20 минут. Наносят мазь на поражённые участки так, чтобы оставался только блестящий…
14/12/2012

Псориаз волосистой части и другие папуло-сквамозные заболевания Описание Псориаз — распространенное хроническое воспалительное папуло-сквамозное заболевание неизвестной этиологии,…
14/12/2012

Главный врач, дерматолог, академик РАМТН.

Дерматолог. Венеролог. Косметолог.

Дерматолог. Венеролог. Косметолог.

Результаты лечения

Пациент: Пациентка В., 34 года.

Диагноз: Распространенный вульгарный псориаз.

Из анамнеза: Заболела около 10 лет назад, начало заболевания связывает со стрессом.

Пациент: Пациент Н.

Из анамнеза: Болеет более 5 лет

Пациент: Пациентка Н.

Из анамнеза: Болеет псориазом более 5 лет

Пациент: Пациент С.

Из анамнеза: болеет более 15 лет

Пациент: Пациентка А.

Из анамнеза: стаж болезни более 6 лет

Пациент: Пациент Н.

Из анамнеза: болеет более 8 лет

Пациент: Пациентка В., 56 лет.

Диагноз: Вульгарный псориаз.

Из анамнеза: Считает себя больной с 20-летнего возраста, после перенесенной ангины, в результате чего псориаз распространился по телу.

Пациент: Пациентка Г., 48 лет.

Диагноз: Вульгарный псориаз.

Из анамнеза: Считает себя больной с 1995 года. Процесс имеет волнообразный характер течения. Отмечается обострения в осенне-зимний период.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Изменения морфофункционального состояния кожи больных псориазом под воздействием эксимерного лазера

Автореферат диссертации по медицине на тему Изменения морфофункционального состояния кожи больных псориазом под воздействием эксимерного лазера

На правах рукописи

ВАСИЛЕВСКАЯ Ева Александровна

Изменения морфофункционального состояния кожи больных псориазом под воздействием эксимерного лазера.

14 00 11-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им ИМ СеченоваРосздрава

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Сергей Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Официальные оппоненты:

— Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

— Доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Константинович

Российский университет Дружбы Народов

диссертационного совета Д-208 040 10 при Московской медицинской академии им И М Сеченова (119992, Москва, ул Трубецкая, дом 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д 49)

Автореферат разослан «Л^» Об 2007 г

Защита диссертации состоится

2007 г на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы.

Проблема эффективного лечения псориаза имеет важное медико-социальное значение в связи со значительной распространенностью и увеличением в последнее десятилетие числа тяжелых форм заболевания, являющихся причинами снижения качества жизни и утраты трудоспособности больных (Иванов О JI, 1997, Кубанова А А, 2005)

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не сложилось однозначного представления об этиологии и патогенезе данного дерматоза (Олисова О Ю, 2004, Коо J et all, 2004) Показано, что ведущая роль в патогенезе псориаза принадлежит генетически детерминированному нарушению главной функции кожи — кератинизации, с изменением динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе -пролиферации, дифференцировки и программируемой клеточной гибели кератиноцитов, сопряженного с воспалительной реакцией в дерме (Шилов ВН, 2001, Lakshmipathi Т et all, 2003) Выявлены нарушения иммунной регуляции, приводящие к активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов, резидентных клеток дермы и выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Мордовцев В Н, 2002, Курдина М И , 2004, Nickoloff В , 1998, Gottlieb S , 2003, Kastelian М, 2004)

В настоящее время в терапии псориаза используются системные и местные препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действием кортикостероиды, цитостатики, иммунномодуляторы (Олисова О Ю, 2004, Ferretti G, 2003) Одним из эффективных методов лечения кожных проявлений псориаза традиционно считается фототерапия (Фитцпатрик Т и соавт, 1999, Перламутров ЮН, 2006, Коо J et all, 2004) В последние годы появился новый вид терапии с использованием излучения эксимерного ксенон-хлоридного (ХеС1) лазера

(ЭЛ) с длиной волны 308 нм, позволяющий воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусировано, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи (Волнухин В А, 2006, Bandow G, 2004, Fikrle Т, 2003) Рядом авторов продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность эксимерного лазера в лечении вульгарного и ладоно-подошвенного псориаза (Пинсон И Я, 2005, Asawanonda Р , 2000, Bianchi L , 2001, Housman Т et all, 2004) В тоже время, до сих пор не выработаны терапевтические подходы к применению данного вида фототерапии с учетом типа, формы и локализации псориаза В литературе отсутствуют сведения об ультраструктурных изменениях в популяции кератиноцитов и лимфоцитов, а также в других клетках эпидермиса, происходящих под влиянием монохромного когерентного лазерного излучения в диапазоне 308 нм Не исследовалась динамика морфофункционального состояния очагов псориаза в ходе фототерапии при помощи ультразвукового дермасканирования В литературе имеются единичные сведения, касающиеся апоптотической активности клеток у больных псориазом (Wylli А, 1987, Victor F, 2002) Однако результатов исследования соотношения факторов апоптоза bax/bcl-2, регулирующих динамическое равновесие структурных процессов в коже больных псориазом и его динамики на фоне фототерапии с использованием эксимерного лазера обнаружить не удалось

Выяснение характера изменений морфофункционального состояния кожи у больных псориазом на фоне терапии с использованием эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм представляет существенный научно-практический интерес и является необходимым условием для понимания патогенеза этого заболевания, поиска путей его успешной терапии и профилактики

Цель и задачи исследования. Изучить влияние фототерапии с использованием ультрафиолетового эксимерного ксенон-хлоридного лазера с

длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи у больных псориазом Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Оценить особенности клинического течения псориаза на фоне фототерапии УФ ЭЛ и изучить ее отдаленные результаты

2 Показать безопасность курсового лечения псориаза с применением УФ ЭЛ путем оценки клинических и лабораторных данных, а также катамнестического наблюдения за пациентами в течение 3-х лет

3 Изучить характер морфологических изменений в коже больных псориазом на фоне фототерапии УФ ЭЛ при помощи электронной микроскопии и ультразвукового сканирования очагов заболевания

4 Выяснить характер изменений иммунологического статуса и факторов апоптоза, регулирующих динамическое равновесие структурных процессов в коже больных псориазом на фоне фототерапии УФ ЭЛ

5 Разработать рациональные терапевтические подходы у больных псориазом с использованием УФ ЭЛ с учетом морфофункциональных особенностей различных участков кожного покрова

Научная новизна: Впервые применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных псориазом для оценки изменений в очагах заболевания на фоне фототерапии УФ ЭЛ и выявлены динамические различия при проводимой терапии в зависимости от морфофункциональных особенностей кожи в очагах псориаза различной формы и локализации

Впервые проведено электронно-микроскопическое исследование биоптатов для оценки патоморфологии кожи в очагах псориаза под влиянием лазерного излучения с длиной волны и отмечено нормализующее действие УФ ЭЛ на динамическое равновесие структурных процессов в коже

Впервые изучено в динамике соотношение индуцирующих и блокирующих апоптоз белков Ьах/Ьс1-2 в участках пораженной кожи у больных псориазом на фоне лечения топическими кортикостероидными препаратами и УФ ЭЛ Установлено, что монохромное когерентное излучение в диапазоне 308 нм вызывает более выраженную активацию

процессов апоптоза клеток эпидермиса, в сравнении со стандартной топической кортикостероидной терапией

Практическая значимость работы. Решаемая в исследовании проблема является научным обоснованием нового перспективного метода лечения псориаза С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования установлена терапевтическая эффективность и безопасность использования в фототерапии псориаза монохромного когерентного лазерного света в диапазоне 308 нм Прикладное значение полученных результатов состоит в разработке терапевтических подходов в фототерапии псориаза с применением отечественного УФ ЭЛ МЛ-308 для использования в практическом здравоохранении Важным в практическом отношении является показанная в исследовании возможность применения неинвазивного метода ультразвуковой диагностики для изучения кожи и ее придатков, а также для оценки эффективности аппаратной и медикаментозной терапии дерматозов Установленные в работе закономерности и механизмы влияния излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи больных псориазом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клиническое и катамнестическое наблюдение пациентов после проведения фототерапии псориаза с применением УФ ЭЛ МЛ-308 показало высокую эффективность и безопасность метода

2 Фототерапия псориаза УФ ЭЛ способствует ультраструктурной нормализации в коже, отмеченной при ультразвуковом дермасканировании и электронной микроскопии

3 Эффективность фототерапии УФ ЭЛ обусловлена участием иммунных механизмов, выражающимся нормализацией уровней цитокинов 1Ь-6 и 1Ь-8 в сыворотке периферической крови у больных псориазом

4 Монохромный когерентный свет с длиной волны 308 нм, генерируемый УФ ЭЛ, оказывает апоптотическое действие на клетки кожи, способствующее регуляции клеточной кинетики в эпидермисе Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение: Результаты работы внедрены в практику в клинических базах Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им И М Сеченова, Кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И М Сеченова, ГНЦ Лазерной медицины МЗ РФ Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на V Научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2005), VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), V Международном конгрессе «Kosmetik international» (Москва, 2006), IV Научно-практической конференции МГМСУ памяти А Л Машкиллейсона (Москва, 2006), VI Международном конгрессе «Kosmetik international Expo» (Москва, 2007), I Форуме Национального Альянса Дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2007) и на совместной научно-практической конференции Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им И М Сеченова и Кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И М Сеченова Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 62 отечественных и 117 иностранных источников Работа иллюстрирована 4 схемами, 11 рисунками, 23 таблицами и 30 фотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Собственные клинические наблюдения. Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 80 пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 60 лет с верифицированными диагнозами вульгарный, экссудативный, ладонно-подошвенный псориаз в стационарной или регрессирующей стадии, ограниченной формы с площадью поражения кожных покровов до 40% Критериями исключения из исследования служили наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов в стадии обострения, декомпенсированные формы сердечной и почечной недостаточности, онкологические заболевания, осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз), последнее лечение по поводу псориаза с применением УФ излучения менее 6 месяцев назад, развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, «осложненный» аллергологический анамнез, алкоголизм, наркомания, психические расстройства, прием лекарственных препаратов, несовместимых с проводимой терапией, беременность, наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям

В зависимости от метода терапии больные были разделены на две группы основную и контрольную (таб 1)

Таб. 1 Распределение больных в зависимости от метода терапии.

Основная группа п = 55 Контрольная группа п = 25

Фототерапия с использованием ЭЛ-308, плотность 7 мДж/см2 Стандартная топическая терапия псориаза (элоком С, индифферентная мазь)

Для решения поставленных задач было спланировано и проведено открытое рандомизированное, контролируемое исследование в двух параллельных группах в течение 1-го года с периодом катамнестического наблюдения в течение 3-х лет, в период с января 2003 года по декабрь 2006 года (схема 1)

Схема 1. Общий дизайн исследования.

Отбор пациентов, рандомизация, распределение на группы Скрининговое обследование

(клиническое обследование — сбор и оценка жалоб, сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторно-инструментальное обследование — определение клинических и биохимических параметров крови, определение показателей цитокинового статуса сыворотки крови, электоронно-микроскопическое исследование биоптатов кожи в очагах псориаза, определение соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в очагах псориаза и ультразвуковое исследование in vivo кожи больных, мексаметрия) Промежуточное обследование после завершения курса терапии (клиническое обследование с определением индекса PASI, лабораторно-инструментальное обследование исследование изменений клинических и биохимических параметров крови, показателей цитокинового статуса сыворотки крови, электоронно-микроскопическое исследование биоптатов кожи в очагах псориаза после терапии, определение соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в очагах псориаза после терапии и ультразвуковое исследование in vivo кожи больных) Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев (при возникновении рецидивов повтор курса терапии) Итоговое контрольное обследование через 12 месяцев (клиническое обследование, лабораторно-инструментальное обследование — определение клинических и биохимических параметров крови, мексаметрия) Катамнесгическое наблюдение в течение 3-х лет

Исследование показателей гемограммы и биохимических показателей крови. Гематологическое и биохимическое исследование крови выполнялось на калиброванном автоматическом анализаторе «Cobas Mira» (Япония) в клинической лаборатории КВД № 15 Определялись показатели количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрит, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ, активность ACT, AJIT, КФК, ЛДГ, щелочной фосфотазы, уровень общего и прямого билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты и серомукоида с использованием реактивов и контрольных сывороток фирмы «Diasys» (Германия)

Определение сывороточных уровней цитокинов. Для изучения характера влияния фототерапии УФ ЭЛ на иммунологический статус больных псориазом было проведено исследование сывороточных уровней воспалительных и противовоспалительных цитокинов в лаборатории иммунохимии ГКБ №14 Количественное определение IL-1, IL-2 проводили

методом ELISA-1 «Immunotech» (Франция) Анализ IL-6, IL-8, y-INF, TNF-a осуществляли при помощи ELISA-2 «Immunotech» (Франция), количественное определение в биологических образцах проводили с помощью твердофазного (сандвич-варианта) иммуноферментного анализа

Оценка системы аиоптоза кожи по соотношению белков bax/bcl-2. У пациентов обеих групп проводилось изучение индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в коже по уровню их мРНК и оценка по этим показателям динамики морфофункционального состояния кожи в очагах псориаза при воздействии УФ ЭЛ Определение соотношения Ьах и bcl-2 проводили в биоптатах методом РТПЦР с обратной транскрипцией с помощью реактивов «Promega» (США) по предлагаемой производителем методике ПЦР проводили в ПЦР-амплификаторе «MJRcsearch» (США) Количество продуктов определяли денситометрированием и находили соотношение bax/bcl-2 с помощью программного обеспечения «Totallab»

Исследование уровня меланина в коже. Количественный анализ содержания меланина в коже проводили методом мексаметрии, основанным на принципе абсорбции при помощи прибора Cutometr МРА 580 «CK electronic» (Германия) с насадкой Mexametr MX 18

Изучение ультразвуковой картины кожи Ультразвуковое исследование кожи у больных псориазом проводили на приборе «Dermascan С Ver3» (Дания), 20 мГц С его помощью визуализировали участок кожи размером 1,5см2 глубиной до 1см и изучали состояние эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки с подлежащими мышечными волокнами При этом измеряли эпидермо-дермальную толщину исследуемого участка кожи, оценивали площадь гипо-, гиперэхогенных зон и плотность гиперэхогенных участков Ультразвуковая оценка состояния кожи проводилась до терапии, на фоне терапии и после ее окончания

Электронная микроскопия кожи. У 5 пациентов проводилось электронно-микроскопическое исследование пункционных биоптатов кожи до проведения фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 с очагов псориаза и

после завершения курса терапии проведения с этих же участков Полученный материал фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,1М фосфатном буфере (рН 7,2) в течение от 60 мин до 7 суток, промывали тем же фосфатным буфером с дофиксацией 1% осмиевой кислотой на фосфатном буфере с дальнейшим обезвоживанием в серии спиртов возрастающей концентрации Для исследования в сканирующем электронном микроскопе часть материала после обезвоживания высушивали в критической точке возгонки углекислоты и просматривали в растровом электронном микроскопе Hitachi S 405 А при ускоряющем напряжении 15 кВ Образцы напыляли сплавом золота и палладия, слой напыления 200 А на йонно-распылительной установке Eiko Электронно-микроскопическое исследование образцов проводили на базе кафедры биологической физики МГУ им М И Ломоносова

Статистическая обработка. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6 0 for Windows, альтернативным методом вариационной статистики. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп — критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни Различия считали статистически значимыми при р<0,05

Методы лечения. Для проведения фототерапии больным псориазом использовался аппарат «Эксимерная лазерная установка для терапии кожных заболеваний МЛ-308» (ЭЛ МЛ-308), производства Центра физического приборостроения Института общей физики РАН РФ, г Троицк (таб 2)

Таб. 2 Параметры терапии эксимерным лазером.

Длина волны Энергия (мДж/см2) Длительность импульса (не) Диаметр светового пятна (см) Плотность излучения в одном импульсе (мДж/см2) Частота импульсов (ГЦ)

308 нм 7 30 не более 3,14 2,23 70

Параметры интенсивности светового воздействия на участки пораженной псориазом кожи определялись в соответствии с разработанным алгоритмом фототерапии (схема 2)

Схема 2. Алгоритм фототерапии с применением ЭЛ МЛ — 308.

Определение фототипа пациента

(классификация Фиипатрика-Владимирова) Фототестирование с определением МЭД (клиническое и лабораторно-инслрументальное на приборе Mexameter МХ 18 СК eiectromc) Оценка патоморфологии кожи в очагах псориаза (ультразвуковое дермасканирование с помощью прибора DermaScan Ver СЗ) Подбор индивидуального режима фототерапии (с учетом вышеназванных факторов)

Процедуры проводились с интервалами 48 часов, количество процедур одного курса фототерапии в среднем составило 6 — 8, а общая продолжительность курса составляла 2,5 — 3 недели

В качестве контроля 25 пациентам в возрасте от 21 до 60 лет, включенным в сравнительную группу, проводилась наружная монотерапия очагов псориаза кортикостероидным комбинированным препаратом «Элоком С», в состав которого входит нефторированый кортикостероид третьего поколения мометазона фуроат 0,1% и 5% салициловая кислота Препарат применяли наружно, наносили 2 раза в день на сухую чистую кожу Длительность применения определялась достижением терапевтического эффекта, но не превышала 1 месяца

Клиническая эффективность терапии оценивалась при помощи индекса распространенности и тяжести псориаза РА81 клиническая ремиссия — полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний (4РА81 на 75%), значительное улучшение — уменьшение очагов, фрагментация на мелкие плоские элементы и другие признаки регресса заболевания (|РА81 на 74-50%), улучшение — сокращение патологического шелушения и незначительное уменьшение очагов псориаза (|РА81 на 49-25%), «без эффекта» — не было положительной терапевтической динамики (¿РАБ! менее, чем на 24%) Также,

у пациентов обеих групп, осуществлялось наблюдение за скоростью наступления положительной терапевтической динамики и возникновением рецидивов в течение 12 месяцев Затем проводилось катамнестическое наблюдение в течение 3-х лет, для подтверждения безопасности метода РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая эффективность фототерапии эксимерным лазером. При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у пациентов основной группы клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступило в 92,6% случаев, а у пациентов контрольной группы — в 32% (таб 3)

Таб. 3 Результаты клинической оценки пациентов.

Критерии эффективности Основная группа Контрольная группа

Вульгар ный псориаз (%) 1 Экссудат ивный псориаз (%) Ладонно-подошве нный псориаз (%) Вульгар ный псориаз (%) Экссудат ивный псориаз (%) Ладонно-подошве нный псориаз (%)

Всего 35 16 4 10 9 6

Контроль отдаленных результатов фототерапии псориаза УФ ЭЛ проводился у 55 пациентов в течение 3-х лет с начала лечения У 2 больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, те не отмечалось появления «свежих» проявлений псориаза в период наблюдения У 7 пациентов после проведения курса фототерапии УФ ЭЛ наблюдались неполные (по площади и интенсивности) рецидивы псориаза через 12 и более месяцев У 45 пациентов рецидивы заболевания возникли через 6 и более месяцев Только у 1 пациента появились проявления псориаза в прогрессирующей стадии менее, чем через 6

месяцев В результате проведенной фототерапии межрецидивный период увеличился на 3 месяца у 82% больных в сравнении с контрольной группой исследования (рис 1)

Рис. 1 Скорость возникновения рецидивов у пациентов после завершения терапии в течение 12 месяцев.

Динамика степени пигментации в очагах псориаза под воздействием УФ ЭЛ МЛ-308 в период катамнестического наблюдения. При оценке степени пигментации в очагах псориаза после фототерапии УФ ЭЛ и ее динамики в период катамнестического наблюдения с помощью мексаметрии зафиксировали транзиторные нарушения пигментации (таб 4)

Таб. 4 Показатели мексаметрии в очагах псориаза различной локализации.

локализация псориаза Уровень меланина (условные единицы)

При скрининговом обследовании После курса фототерапии Через 12 месяцев через 3 года

гладкая кожа туловища 125±22,5 480±49 348±33,4 134±29,5

кожа в области суставов 278±31 540±55 495±50 280±32

кожа ладоней и подошв 101±18,5 220±20 215±20 150±19,5

Таким образом, при воздействии на очаги псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 происходило увеличение уровня меланина в 2 раза, что выражалось клинически в избыточной пигментации данных участков кожи Уровень пигментации конкретного участка кожи зависел от его локализации и был максимальным на коже конечностей в области суставов

Рис. 2 Динамика показателей мексаметрии кожи в очагах псориаза в период катамнестического наблюдения после фототерапии УФ ЭЛ.

туловища щ кожа в области

суставов □ кожа ладоней и подошв

до после через 12

терапии терапии месяцев

В процессе катамнестического наблюдения в течение 3-х лет отмечалось постепенное снижение уровня меланина в зонах воздействия УФ ЭЛ МЛ-308 до обычных показателей для участков этой локализации (рис 2)

Оценка динамики показателей гемограммы и биохимических показателей крови у больных псориазом в процессе фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308. Динамика гематологических показателей к завершению терапии была незначительной и существенно не различалась в обеих группах Статистически значимых изменений показателей в пределах времени исследования зарегистрировано не было, все значения не выходили за границы референтных интервалов Динамика биохимических показателей, в целом направленная в сторону улучшения липидного обмена, не была статистически достоверной как при сравнении внутри групп, так и при сравнении групп между собой в контрольных точках

Полученные в исследовании данные свидетельствовали о том, что фототерапия псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 не приводила к существенным изменениям в периферической крови и, вероятно, не нарушала функцию печени и почек больных Отсутствие побочных эффектов и отрицательной динамики лабораторных показателей указывало на безопасность лазерной фототерапии в диапазоне 308 нм

Оценка динамики цитокинового статуса сыворотки крови больных псориазом. Исходные уровни показателей 1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8, уЮТ, ТЭТ-а в обеих группах превышали референтные значения, но существенно не отличались между собой После завершения курса терапии отмечалась более выраженная динамика цитокинового статуса в основной группе При этом наблюдалась нормализация уровней 1Ь-6 и 1Ь-8 у пациентов, получивших фототерапию, а уровень 1Ь -2, у-ЮТ и ТЮТ-а снижался, но ни в одном случае не соответствовал показателям нормы (таб 5)

Таб. 5 Динамика основных показателей цитокинового статуса сыворотки крови пациентов в ходе лечения.

Показатель Основная группа Контрольная группа Референтные значения

Исходные После терапии исходные после терапии

(IL-1), пг/мл 345 27+ 2 32 325 12+2 12 340 15+2 5 335 27+ 2 55 300-1000

(IL-2), пг/мл 81 14+1 95′ 71 47+2 64″* 80 15+1 9″ 78 18+1 45″* 30 0-60 0

(IL-6), пг/мл 5 75+0 43* 3 75+0 34* 5 74+0 45″ 5 34+0 76″* 1 20-3 7

(IL-8), пг/мл 6 96+0 37″ 2 98+0 29* 7 04+0 95″ 6 94+0 15″* 0-5

(ylNF), пг/мл 11 08±0 53″ 10 64+0 21″ 11 14+1 01″ 11 04+1 02″ 6 9-9 7

(TNF-a), пг/мл 54 91±1 42″ 37 98+0 97** 55 95+1 45″ 50 01+1 09″* 18 1-31 2

При сопоставлении динамики данных показателей у больных с разными формами псориаза не было выявлено статистически достоверных различий Все это позволяет заключить, что лазерное воздействие в диапазоне 308 нм на очаги псориаза оказывает системное иммуномодулирующее действие

Изучение состояния апоптоза кожи у больных псориазом под воздействием УФ ЭЛ МЛ-308. У больных псориазом исходные значения соотношения Ьах/Ьс1-2 были выше референтных как в коже очагов псориаза, так и на участках видимо неповрежденной кожи В ходе данного исследования были получены результаты, свидетельствующие об изменениях соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в коже больных псориазом под влиянием проводимой терапии (таб 6)

Таб. 6 Динамика показателей соотношения Ьах/Ьс1-2 в коже у больных псориазом на фоне терапии УФ ЭЛ.

Показатели до начала после окончания Референтные

соотношения терапии терапии Значения

Основная 0Д30± 0,025″ 0,250 ±0,005″* 0,192 ±0,005

Контрольная 0,232± 0,027* 0,238±0,004#* 0,192± 0,005

*- различия между группами достоверны при р < 0 05

различие с референтными значениями достоверно при р < 0 05

При изучении сравнительной динамики маркеров апоптоза в коже больных псориазом основной и контрольной групп было отмечено, что при фототерапии псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 активация процессов программируемой клеточной гибели происходит быстрее, чем при использовании топических кортикостероидных препаратов (рис 3)

Рис. 3 Динамика соотношения Ьах/Ьс1-2 в коже на фоне терапии ЭЛ.

до нанала послэ рес^зерентьье

терапии окончания значения терапии

1 основная группа пациентов

I сравнительная группа патентов

Изучение ультраструктурных особенностей в очагах псориаза и их динамики в ходе фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 при помощи электронной микроскопии. Электронно-микроскопическое исследование очагов псориаза выявило выраженное нарушение архитектоники кожи (фото 3)

Фото 3. фото электронной микроскопии биоптатов из очагов вульгарного псориаза (стационарная стадия). Ув х 20000.

1-в роговом слое выявляются просветы, заполненные тонкофибриллярным материалом 2в эпидермисе определяются лимфоциты и клетки Лангерганса в виде ярусных скоплений 3-крупные агрегаты тонофиламентов концентрируются около клеточных ядер 4-определяются тонофиламенты в виде коротких пучков, не образующих комплексов с десмосомами и гранулы кератогиалина, не связанные в комплексы с тонофиламентами 5-выявляются признаки усиления пролиферации и замедления дифференцировки кератиноцитов увеличено число митотически активных кератиноцитов в базальном и шиповатом слоях, в роговом обнаружены кератиноциты с сохранившимися вытянутыми ядрами и некоторыми органеллами б- нейтрофильные лейкоциты сгруппированны в базальном слое эпидермиса 7-наблюдаются очаговые скопления лимфоцитов в надсосочковой зоне шиповатого слоя

Проведенное изучение характера ультраструктурных изменений в коже больных псориазом на фоне терапии УФ ЭЛ при помощи электронной микроскопии показало достоверное уменьшение количества Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в очагах псориаза При этом было отмечено появление признаков дифференцировки кератиноцитов, в которых существенно снижалась митотическая активность и, напротив, существенно возрастала апоптотическая гибель Замедление пролиферативных процессов в эпидермисе вследствие снижения количества и подавления активности клеток Лангерганса и лимфоцитов, вызванного воздействием лазерной УФ волны 308 нм, тормозило миграцию кератиноцитов к поверхности кожи, что давало возможность синтезу кератина пройти все стадии Также, в биоптатах из очагов псориаза после фототерапии, отмечалось восстановление общей

архитектоники эпидермиса — восстановление клеточной кинетики кератиноцитов, межклеточных связей в эпидермальном пласте и нормализация морфофункционального состояния всех структурных компонентов, определяющих кератинизацию Это свидетельствовало о нормализующем действии фототерапии псориаза с использованием лазерного излучения в диапазоне 308 нм

Оценка влияния фототерапии псориаза УФ ЭЛ на структуру кожи в очагах поражения методом ультразвукового сканирования. Для неинвазивной оценки морфологии кожи в очагах псориаза и характера влияния на них лазерного света в диапазоне 308 нм в процессе фототерапии был использован метод ультразвукового дермасканирования До начала терапии у всех больных в зонах псориатических высыпаний были выявлены значительные изменения эхогенности тканей усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением, диффузная зона пониженной эхоплотности в верхней трети сосочкового слоя дермы, изменение нормальной архитектоники в более глубоких слоях дермы В области базальной мембраны наблюдалась фрагментация эпидермо-дермального сочленения

Метод ультразвукового дермасканирования позволял не только визуализировать ультраструктурные изменения в зоне поражения псориазом, но и получить их количественные характеристики, чтобы в дальнейшем объективно оценить динамику в ходе терапии

После проведения курса фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 с положительным клиническим эффектом наблюдалась ультраструктурная нормализация выражено уменьшалась толщина и плотность эпидермиса, появлялись признаки структуризации базальной мембраны и эпидермо-дермального сочленения Отмечался регресс гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы, соответствующего нейтрофильно-лимфоцитарному инфильтрату и повышение эхогенности более глубоких слоев дермы, вызванное усилением микроциркуляции в коже после ультрафиолетового лазерного воздействия (фото 1 А и Б)

Фото 1 Визуализация ультразвукового дермасканирования Динамика в структурах кожи очага псориаза (вульгарная форма, стационарная стадия, разгибательная поверхность лев голени) на фоне фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 А-до терапии, Б — после терапии

При оценке эффективности терапии ладонно-подошвенного псориаза наблюдалось более медленное восстановление структуры кожи, связанное с особенностями течения данной формы заболевания Отмечалось уплотнение и утолщение эпидермиса даже после завершения курса терапии с выраженным положительным клиническим эффектом и постепенный регресс признаков воспаления в дерме (фото 2 А и Б)

Фото 2. Визуализация ультразвукового дермасканирования Динамика в структурах кожи очага псориаза (ладонно-подошвенная форма, стационарная стадия, правая стопа) на фоне фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 к-до терапии, Б — после терапии

При ультразвуковом дермасканировании в очагах псориаза у пациентов, участвующих в исследовании, были получены сведения о характере структурных изменений к зависимости от локализации и формы заболевания m vivo Эти данные лепте: в основу разработанного метода фототерапии с применением отечественной УФ эксимер-лазерной установки МЛ-308 (таб 7)

Таб. 7 Параметры интенсивности фототерапии псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 с

учетом морфофункциональных особенностей кожного покрова.

Форма псориаза Толщина эпидермиса (мм) Объем воспалительного инфильтрата (мм2) Интенсивность УФ ЭЛ МЛ-308 (МЭД)

Жен Муж Жен Муж

Вульгарный гладкая кожа туловища 0,4*0,22 0,49*0,31 15,45±1,6 18,98*2,12 3 МЭД

Вульгарный гладкая кожа конечностей 0,45*0,25 0,55*0,4 14,5*1,12 18,56*2,03 4 МЭД

Вульгарный кожа в области суставов 0,8±0,43 1,05*0,88 10,54*1,1 11,12*1,15 5 МЭД

Ладонно-подошвенный кожа ладоней 1,5±0,55 1,7*0,9 29,П±3,2 30,97±5,54 6 МЭД

Ладонно-подошвенный кожа стоп 1,9*0,98 2,23±1,01 35,56*6,5 41,33*10,9 7 МЭД

Экссудат гладкая кожа туловища 0,28*0,01 0,34±0,01 4,034*0,4 5,150*0,55 2 МЭД

Экссудат гладкая кожа конечностей 0,35±0,02 0,3*0,013 4,500*0,5 4,989*0,53 3 МЭД

Следовательно, ультразвуковое исследование кожи позволяет определить терапевтические подходы при лечении псориаза и может использоваться в качестве метода, подтверждающего эффективность фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308

Таким образом, проведенное в исследовании изучение влияния фототерапии с использованием ультрафиолетового эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи у больных псориазом показало наличие позитивной клинической динамики, позволило дать патогенетическое обоснование и доказать безопасность и эффективность метода Впервые проведенное неинвазивное ультразвуковое исследование кожи больных псориазом позволило индивидуализировать фототерапию и определить параметры излучения УФ ЭЛ в зависимости от регионарных особенностей кожи при различной локализации и форме псориаза

1. Разработанный метод фототерапии псориаза с использованием отечественного ультрафиолетового эксимерного лазера МЛ-308 позволил добиться клинической ремиссии и значительного улучшения у 89,9% больных, а также сокращения межрецидивного периода на 3 месяца у 82% больных в сравнении с контрольной группой исследования

2. Комплексное исследование гемограммы, основных показателей метаболизма, а также клиническое и катамнестическое наблюдение показало безопасность фототерапии псориаза УФ ЭЛ

3. Под влиянием фототерапии псориаза УФ ЭЛ наблюдается уменьшение количества Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса и появление признаков дифференцировки кератиноцитов, выявленное при электронной микроскопии Ультразвуковое исследование показало изменения эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения под влиянием излучения УФ ЭЛ

ше в диапазоне 308 нм оказывает системное иммуномодулирующее действие, заключающееся в снижении с тенденцией к нормализации уровней 1Ь-2, у-ЮТ, ТОТ-а и нормализации 1Ь-6,1Ь-8 в сыворотке крови больных псориазом

5. На фоне фототерапии УФ ЭЛ происходит изменение соотношения белков-маркеров апоптоза Ьах/Ьс1-2 в коже, что свидетельствует о

активации процессов апоптоза в очагах псориаза монохромного когерентного света с длиной волны 308 нм, в сравнении с топической кортикостероидной терапией

6. Метод ультр1звукового дермасканирования позволяет индивидуализировать терапию псориаза, определить параметры излучения УФ ЭЛ в зависимости от регионарных особенностей кожи при различной локализации псориаза

4. Лазерное излучен

более выраженной под воздействием

1. Фототерапия УФ ЭЛ МЛ-308 показана для лечения больных ограниченным вульгарным, экссудативным и ладонно-подошвенным псориазом с площадью поражения кожи не более 40%

2. Фототерапия УФ ЭЛ МЛ-308 может проводиться в виде монотерапии или в комбинации с системным и топическим медикаментозным лечением

3. При использовании УФ ЭЛ МЛ-308 для фототерапии псориаза целесообразно использовать следующие технические характеристики прибора максимальная энергия в импульсе — 7мДж, максимальная величина светового пятна — 3,14см2, длительность импульса — 30нс, частота 70Гц, техника последовательного «наложения кругов» с исключением перехлестывания

4. Лечение рекомендуется проводить курсом из 6-15 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта При выборе параметров интенсивности УФ ЭЛ следует учитывать фототип кожи пациента и регионарные особенности кожи в зависимости от локализации и формы заболевания

5. Для оценки эффективности и безопасности фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 целесообразно использовать индекс РА81, исследование гемограммы и основных показателей метаболизма, мексаметрию, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами

6. Фототерапия УФ ЭЛ противопоказана пациентам с указаниями в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность, онкологические заболевания, заболевания крови с нарушением свертываемости, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 6 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Корсунская И М , Зеленцова С Е, Василевская Е А, Тогоева JIТ «Препараты кальципотриола в терапии псориаза» Вестник дерматологии и венерологии 2007, 3,45-46

2 Василевская Е А, Потекаев Н Н, Ткаченко С Б, Алексеев Ю В «Применение ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 308 нм в лечении псориаза» Пособие для врачей М ,2005

3 Василевская Е А, Ткачгнко С Б , Гейниц А В Изменения морфофункционального состояния кожи при псориазе под влиянием излучения эксимерного ХеС1 UVB-лазера Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2004,4 28-33

4 Василевская Е А, Иванова Е В , Кузьмина Т С , Ткаченко С Б, Потекаев Н Н Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии Экспериментальная|и клиническая дерматокосметология 2005,1 33-37

5 Василевская Е А Применение ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 308нм в лечении псориаза Сборник тезисов и докладов V научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» 28-29 сентября 2005 г, М 2005 84-85

6 Василевская Е А, Кузьмина Т С, Потекаев Н Н, Ткаченко С Б Оценка эффективности фототерапии псориаза с использованием метода ультразвукового дермасканирования Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2005,5 5-11

7 Кузьмина Т С , Василевская Е А , Ткаченко С Б Оценка степени эритемы и пигментации кожи с использованием нового метода мексаметрии Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005,6 17-20

8 Герцен А В , Корсунская И М , Василевская Е А Дерматологический аспект воздействия на ткани низкоэнергетического лазерного излучения (1 часть) Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2006,1 3-6

9 Герцен А В , Корсунская И М , Василевская Е А Дерматологический аспект воздействия на ткани низкоэнергетического лазерного излучения (2 часть) Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2006,2 4-8

10 Герцен А В , Корсунская И М , Васина Т А , Василевская Е А Перспективы комплексной профилактики послеоперационных осложнений в пластической хирургии Экспериментальная и клиническая! дерматокосметология 2006,3 2-6

11 Василевская Е А , Потекаев Н Н, Ткаченко С Б Белышева Т С Использование ультразвуковой диагностической медицинской аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии Сборник тезисов И| докладов VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» 28-29 сентября 2006 г, М 2006 34 |

12 Василевская Е А , Пртекаев Н Н , Ткаченко С Б Применение ультразвуковой аппаратуры для неинвазивного исследования кожи Сборник тезисов и докладовУ международного конгресса Kosmetic international 8-11 февраля 2006 г, М 2006 26-28

13 Василевская ЕА, Потекаев НН, Ткаченко СБ Применение инвазивных и неинвазивных методов исследования кожи для контроля эффективности фототерапии псориаза с применением ультрафиолетового эксимерного лазера с длиной волны 308 нм Сборник тезисов и докладовVI международного конгресса «Kosmetic international» 6-10 февраля 2007г, М 2007 36-37 |

14 Василевская Е А, Ткаченко С Б , Потекаев Н Н , Корсунская И М Оценка морфофункционального состояния кожи больных псориазом под влиянием излучения

эксимерного лазера с длин® дерматокосметология 2007,3 5-9

волны 308 нм Экспериментальная и клиническая

Заказ № 37/06/07 Подписано в печать 28 05 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО «Цифровичок», тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тт1 т/о@с/г ги