Излюбленная локализация псориаза

Клинические формы и стадии псориаза

Эпидермальная гиперпролиферация (ускоренное и усиленное образование клеток верхнего слоя кожи) — ключевое патологическое явление при псориазе. Время деления и созревания клеток эпидермиса при псориазе сокращается с 24 — 28 дней до 4 — 6. На фоне ускоренного клеточного деления кожа на пораженных участках утолщается и происходит усиленное отшелушивание ее верхних слоев, что приводит к огрубению кожи и к утрате ею естественных защитных функций.

Усиление отдачи влаги и жира вызывает ощущение сухости и ломкости кожи. Утрата естественной кислой мантии кожи способствует проникновению бактерий и грибков, вызывающих зуд. В связи с утолщением эпидермиса кровеносные сосуды, располагающиеся в глубоких слоях кожи, проникают в ее верхние слои, что приводит к покраснению пораженных участков кожи и увеличению ранимости сосудов.

Эти изменения, происходящие в эпидермисе, сопровождаются воспалительными процессами в расположенных глубже слоях дермы. При этом в оба слоя кожи мигрируют клетки (Т — лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги), способствующие развитию воспаления. Продуцируемые Т — лимфоцитами цитокины (интерлейкины, интерфероны, фактор некроза опухолей — альфа) сами могут быть медиаторами в процессах гиперпролиферации кератиноцитов, и таким образом способствуют поддержанию порочного круга, который определяет хронический характер псориаза.

Симптоматика псориаза

Псориаз может поражать любые участки кожного покрова, наиболее частая локализация — области локтевых и коленных суставов, волосистая часть головы, область крестца. Высыпания чаще симметричны, располагаются на разгибательной поверхности суставов. Высыпания при псориазе могут выглядеть очень разнообразно, но они являются лишь этапами в эволюции основного элемента сыпи — псориатической папулы. Она представляет собой воспалительный узелок розового или красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем нормальной кожи, с четкими границами, быстро покрывающийся рыхлыми, легко соскабливаемыми серебристо-белыми чешуйками.

Серебристость чешуек объясняется расслоенностью поверхностного слоя кожи и наличием воздушных пространств в нем. В прогрессирующей стадии заболевания высыпания увеличиваются в размерах, шелушение усиливается, чешуйки покрывают их поверхность сплошным слоем. Путем слияния между собой такие папулы превращаются в плоские «диски» – бляшки, образующие иногда очень крупные участки сплошного поражения кожи. На месте кожной травмы или места постоянного раздражения кожи часто появляются свежие псориатические элементы.

В стационарной стадии формирование новых папул и периферический рост высыпаний прекращается. В регрессирующей стадии элементы сыпи постепенно рассасываются с образованием в последующем очагов гипо- или гиперпигментации на месте бывших высыпаний, в излюбленных для псориаза местах могут сохраняться так называемые «дежурные» или «сторожевые» бляшки.

Формы псориаза

В зависимости от вида высыпаний, их расположения, распространения и других особенностей выделяют различные формы заболевания. Наиболее частой формой псориаза является обычный (вульгарный) псориаз. Реже встречаются:

• каплевидный псориаз,
• псориаз крупных складок,
• себорейный псориаз,
• экссудативный псориаз,
• псориаз ладоней и подошв.

К тяжелым формам псориаза относятся псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз, артропатический псориаз (псориатическая артропатия). Поражение ногтей при псориазе носит двоякий характер: чаще всего на поверхности ногтевой пластинки появляются точечные ямкообразные углубления, и ногтевая пластинка приобретает сходство с поверхностью наперстка (симптом наперстка), в других случаях возникает подногтевой гиперкератоз, ногтевая пластинка становится грязно-желтой и легко крошится (псориатическая дистрофия ногтей).

Системными проявлениями процесса при псориазе могут быть нефропатия, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта, сердечно – сосудистой системы. Течение любой из вышеперечисленных форм псориаза носит волнообразный характер: периоды обострения сменяются периодами полной или неполной ремиссии. Характерным признаком псориаза является сезонность высыпаний. В зависимости от времени обострения кожного процесса выделяют зимний или летний типы псориаза.

Восприимчивость больных к лечебным воздействиям при том или ином типе псориаза различна. Степень тяжести псориаза определяется по индексу распространенности и тяжести псориаза (PASI), рассчитываемому на основании выраженности эритемы, инфильтрации и шелушения кожи, а также площади поражения. PASI 30 баллов — тяжелое течение. Критерием эффективности лечения считают улучшение этого индекса минимум на 75% (PASI 75).

Психологическое влияние болезни

Псориаз является хроническим, медленно прогрессирующим заболеванием. Подобно другим хроническим заболеваниям, он ухудшает качество жизни больных. Больные с псориазом могут испытывать значительный физический и психологический дискомфорт, трудности с социальной и профессиональной адаптацией. Это находит подтверждение в результатах одного из последних исследований (EUROPSO) по изучению качества жизни больных тяжелым псориазом.

При опросе 50 тыс. пациентов выяснилось, что 77% ответивших постоянно сталкиваются с проблемами выбора каждодневной одежды, проведения водных процедур и ограниченными возможностями занятия спортом и организации отдыха. У 40% из-за псориаза страдает качество сексуальной жизни. Прогноз заболевания трудно предсказуем. Предикторами плохого прогноза являются начало псориаза в молодом возрасте, распространенное кожное поражение, полиартикулярный синовит. При отсутствии адекватной медицинской помощи псориаз может привести к инвалидности.

Предлагаем Вам более подробно ознакомиться со следующей информацией:

Компания «МедЭкспресс» предлагает широкий спектр услуг по организации лечения за границей:

• оформление документов, выбор подходящей клиники для лечения в Израиле, Германии, Чехии, Южной Корее и других странах с последующим вылетом, трансфером, размещением, сопровождением;
• предоставление консультации «Второе медицинское мнение» от докторов заграничных медицинских центров;
• организацию online консультации врача;
• расшифровку результатов ПЭТ КТ, МРТ, КТ и прочих исследований иностранными специалистами;
• санитарная авиация самолётами и вертолётами, транспортировка пациентов реанимобилем и многое другое.

СМОТРИТЕ ЕЩЁ КЛИНИКИ

Самая известная и уважаемая группа клиник в Турции. Клиника основана в 1989 году под эгидой.

Соответствует американским стандартам в области охраны здоровья, работает согласно.

Клиника Дортмунда — одна из самых известных клиник в Германии и за её пределами, имеющая.

Уважаемые клиенты, компания «МедЭкспресс» качественно, конфиденциально и быстро поможет для каждого из Вас и Ваших близких организовать диагностику, лечение и реабилитацию в клиниках:

Излюбленная локализация псориаза

Псориаз – одно из самых распространенных хронических заболеваний кожи. Происхождение этого заболевания неизвестно. Существует несколько теорий его возникновения – вирусная, генетическая, нейрогенная, врожденная, инфекционно-аллергическая. Характеризуется псориаз сыпью состоящей из плоских папул различных размеров, имеющих тенденцию к слиянию в крупные бляшки розово-красного цвета, быстро покрывающиеся рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. При псориазе происходит поражение не только кожных покровов, но и внутренних органов. Излюбленная локализация псориаза – разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы. В развитии псориатического процесса различают три стадии.

1 стадия – прогрессирующая, характеризуется появлением новых папул и увеличением размеров уже существующих элементов с образованием вокруг очагов эритематозного бордюра. Прогрессирующая стадия может резко обостриться при стрессовых ситуациях или нерациональном лечении, появляются диффузные поражения всего кожного покрова – псориатическая эритродермия.

2 стадия – стационарная, при которой высыпания новых элементов прекращаются, и размеры уже существующих элементов не изменяются.

3 стадия – регрессивная, характеризуется постепенным исчезновением высыпаний с образованием вокруг очагов белесоватой каймы.

Помимо типичной клинической формы псориаза существуют следующие клинические разновидности: псориатическая эритродермия, псориатический артрит, себорийный, бородавчатый, экссудативный псориаз, псориаз поражающий ногтевые пластинки. Лечение псориаза длительное, упорное. Часто заболевание имеет сезонный характер (зимняя или летняя формы).

Общее и наружное лечение осуществляется с учетом стадии процесса, сезонности, клинической разновидности псориаза. Этиотропное лечение затруднено, т.к. не выяснен четкий этиологический фактор заболевания. Общее лечение включает назначение седативных препаратов, антигистаминов (при выраженном зуде), диуретиков (при экссудативной разновидности), нестероидных противовоспалительных препаратов (при артропатическом псориазе), иммуномодуляторов и природных препаратов (при длительно протекающих и рецидивирующих формах). Используются также витамины различных групп: A, B, C, D, E и др. Использование системной кортикостероидной терапии при псориазе целесообразно лишь при эритродермии, сопровождающейся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов. Наиболее эффективно в подобных случае внутривенное введение кортикостероидов непосредственно вслед за сеансом мембранного плазмафереза. Дозу кортикостероидов подбирают индивидуально в зависимости от тяжести заболевания. При тяжелых формах назначаются цитостатики. Широко применяются физикотерапевтические методы лечения: ультрафиолетовое облучение, парафиновые аппликации, ПУВА-терапия. ПУВА-терапия – это фотохимиотерапия, где используется длинноволновое ультрафиолетовое облучение. В качестве местного лечения обычно назначают противовоспалительные, кераталитические средства, редуцирующие средства. Из противовоспалительных местных средств наиболее широко используется салициловая мазь и крем, серно-салициловая мазь. Увеличение концентрации салициловой мази оказывает выраженный кератолитический эффект. Редуцирующие препараты начинают использовать с небольших концентраций (ихтиоловая, серно-дегтярная, нафталановая мази), постепенно увеличивая концентрацию. На всех стадиях заболевания возможно применение кортикостероидных кремов и мазей. Широко используется санаторно-курортное лечение (сульфидные и родоновые источники). Обязательно также профилактическое лечение перед обострением, которое должно включать в себя седативную терапию, витаминотерапию, лечение соматических и нервно-психических заболеваний, физиотерапевтические процедуры.

В клинике современной озонотерапии мы предлагаем лечение псориаза с использованием целебных свойств озона и последних достижений современной медицины. Предлагаются несколько форм применения озонокислородных смесей:

местное применение озонированных мазей и кремов

Лечение проводится дифференцированно в зависимости от распространенности процесса, стадии и тяжести заболевания. Сочетание стандартных методов лечения с озонотерапией позволят снизить дозы или совсем исключить применение гормональных препаратов, ПУВА-терапии. Местное лечение заключается в применении озонированных растворов для примочек, озонированных масел и кремов, что позволяет добиться более быстрой и стойкой ремиссии.

Псориаз: лечение и симптомы

Помните телевизионную рекламу препарата от псориаза? Там этот недуг сочувственно называли разбивающей сердце болезнью. Дело в том, что в тяжелых случаях болезнь очень уродует кожу. Это, по всей вероятности, наследственное кожное заболевание, вызванное избыточной выработкой организмом кератина. Кератин – фибриллярный белок, необходимый для строительства здоровой кожи и ногтей. Псориаз может поразить кожу, ногти или и то и другое одновременно. Хотя мы часто слышим разговоры о данном заболевании, им болеет не более 2% населения США. Но тем, кто страдает болезнью, можно только посочувствовать, т.к. она плохо поддается лечению и часто появляется снова.

Симптомы и проявления псориаза

Заболевание проявляется красными зудящими участками отслаивающейся кожи чаще всего там, где под ней выступают кости,– к примеру, на локтях и коленях. Что касается стоп, симптомы обнаруживаются на местах, подвергающихся постоянному раздражению. Как правило, это «косточка» на наружной стороне большого пальца или подошва.

Два отличительных признака болезни помогают поставить диагноз, хотя это не всегда легко. Псориаз может «копировать» другие дерматологические заболевания, например дерматит. Один из симптомов болезни – это феномен Кебнера. После травмы или ожога пораженного участка он вновь проявляется на зажившей коже, чего не случается при большинстве других кожных заболеваний. Другой признак – точечное кровотечение на месте удаления чрезмерно утолщенной, чешуйчатой, серебристой псориатической бляшки. В медицинской практике это называют симптомом Ауспица.

Псориаз передается с наследственностью либо в результате сильных нервных потрясений, стрессов, вирусов.

Заболевание плохо поддается лечению, хотя за последние годы многое сделано в этом направлении. Но пока не выявлены точные причины псориаза, нам приходится довольствоваться подавлением его симптомов. Сейчас не известны ни профилактические меры, ни специфические средства лечения. Но если вы заглянете в Интернет, то обнаружите там сотни сайтов, продающих волшебные препараты.

Симптомы псориаза разных видов

Существует несколько разновидностей болезни, что затрудняет постановку диагноза. На стопе чаще всего встречается пустулезный псориаз. Он поражает подошвы (и ладони). Пораженная кожа покрывается белыми, серыми или желтыми пустулами (элементы, содержащие гной). Заболевание можно спутать с многочисленными инфекциями, так что проводят специальный анализ. Если культура негативна по отношению к разным видам инфекции, с большой долей вероятности можно диагностировать пустулезный псориаз.

Заболевание может осложниться псориатическим артритом, относящимся к разряду системных заболеваний. Однако он развивается лишь у незначительного числа больных. Болезнь проявляется в суставах пальцев, но тяжелая форма захватывает все тело – включая стопы – и очень напоминает ревматоидный артрит. Псориатический артрит лучше лечить у ревматолога, который и поставит диагноз, и назначит необходимые медикаменты.

Характеристика видов псориаза и их симптомы

Пятнистый псориаз. Самый распространенный, на теле появляются мелкие красные пятнышки, со временем они увеличиваются в размере. Чаще всего появляются на голове, коленях и локтях.

Каплевидный. Такой тип псориаза рассыпается по всему телу. И имеет тенденцию переходить в пятнистый.

Гнойничковый. Подвергаются повреждению кисти рук и стопы ног. Организм при таком виде псориаза страдает еще и общим недомоганием.

Тело становится похоже на сплошное красное пятно. Вся коже становится стянутой и с сильным шелушением, обычно сопровождается сильным повышением температуры и общей слабостью организма.

Артопатический. Поражаются суставы вплоть до ограничения движений.

Заболевание кожи головы, складок на коже, ногтей.

Симптомы разных стадий псориаза

В течении болезни выделяют три стадии:

• прогрессирующую,
• стационарную
• и регрессирующую.

Для прогрессирующей стадии характерны появление свежих милиарных высыпаний, продолжающийся рост уже имевшихся папул, яркая окраска сыпи. Шелушение папул особенно выражено в центральной части, а по периферии имеется гиперемическая кайма – венчик роста (ободок Пильнова), Часто новые элементы псориаза возникают на местах мелких травм, расчесов – положительная изоморфная реакция (феномен Кебнера). Обычно в этих случаях папулы располагаются линейно, указывая своей локализацией место раздражения. Изоморфная реакция объясняется наличием выраженной гиперергии, готовности к воспалительной реакции. Малейшее раздражение кожи сопровождается образованием новой сыпи, беспокоит зуд.

В стационарной стадии прекращаются появление новых и рост старых папул, окраска их приобретает выраженный синюшный оттенок, шелушение уменьшается.

Регрессирующая стадия псориаза характеризуется появлением по периферии многих папул «псевдоатрофического ободка» Воронова (после остановки роста папулы вокруг нее обычно появляется беловатая зона шириной в несколько миллиметров с нежной складчатостью рогового слоя), постепенным исчезновением клинических симптомов, рассасыванием папул начиная с центра элементов по направлению к их периферии: исчезает шелушение, бледнеет окраска, а потом рассасываются все папулы, часто оставляя после себя временную гипопигментацию (псориатическая псевдолейкодерма)

Диагноз основывается на клинических данных, существенную роль среди которых играют диагностические феномены (псориатическая триада). При атипичной клинической картине проводят гистологическое исследование кожи. Дифференциальный диагноз проводят с:

красным плоским лишаем,

Формы псориаза и их симптомы

Различают несколько клинических форм болезни:

Основное место по частоте занимает обыкновенный тип болезни.

Симптомы обыкновенного псориаза

Псориаз обыкновенный (вульгарный) характеризуется появлением плоских милиарных папул розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи. Почти с момента возникновения папулы покрыты мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета, которые легко отпадают при поскабливании и даже при снятии одежды.

Для высыпаний псориаза характерны следующие диагностические феномены – псориатическая триада:

феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном;

феномен псориатической пленки: после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливанием отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент;

феномен кровяной росы Полотебнова (феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное (капельное) кровотечение. Появившись, папулы начинают довольно быстро расти, достигая размеров чечевицы (лентикулярные папулы) или монеты (нуммулярные папулы).

В дальнейшем в результате продолжающегося периферического роста и слияния соседних папул происходит формирование более крупных элементов–бляшек, размеры которых могут быть с ладонь взрослого человека и больше. Для крупных бляшек при симптомах болезни характерны фестончатые края. Таким образом, псориатическая сыпь, как правило, состоит из различных по величине папул, которые могут располагаться по всему кожному покрову. Однако их излюбленная локализация при псориазе – разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей (особенно локти и колени), волосистая часть головы, область поясницы.

Симптомы экссудативного псориаза

Псориаз экссудативный нередко развивается у больных с ожирением, сахарным диабетом или гипофункцией щитовидной железы. Характерно наличие на псориатических высыпаниях серовато-желтых рыхлых чешуйко-корок, образующихся в результате пропитывания чешуек экссудатом. В крупных складках поверхность псориатических элементов резко гиперемирована, иногда определяется мокнутие. Субъективно часто отмечаются зуд и жжение.

Симптомы себорейного псориаза

Псориаз себорейный отличается излюбленной локализацией на себорейных участках (волосистая часть головы, носогубные, носощечные и заушные складки, область груди и между лопатками). Границы высыпаний могут быть неотчетливо выражены, шелушение не серебристо-белое, а с оттенком желтизны, на волосистой части головы имеется большое количество перхоти, маскирующее основную псориатическую сыпь, которая в ряде случаев может переходить с волосистой части головы на кожу лба («псориатическая корона»).

Признаки псориаза ладоней и подошв

Заболевание ладоней и подошв чаше встречается у лиц 30–50 лет, занимающихся физическим трудом, что может быть объяснено постоянной травматизацией этих участков кожи. Нередко при этой разновидности заболевания встречаются типичные псориатические высыпания на других участках кожного покрова. Кожа ладоней и подошв инфильтрирована, красного цвета с крупно-пластинчатым шелушением и трещинами на поверхности; границы поражения резко подчеркнуты и имеют нередко фестончатый край, выходящий на боковые поверхности ладоней и подошв. Очень часто при различных формах псориаза поражены ногти.

Наиболее часто при псориазе этой формы встречаются изменения поверхности ногтя по типу наперстка: на ногтевой пластинке появляются точечные углубления, нередко располагающиеся рядами.

Вторая форма – пятнистая: под ногтевой пластинкой появляются небольшие, несколько миллиметров в диаметре, красноватые пятна, чаще располагающиеся вблизи околоногтевых валиков или лунки.

Псориатический онихогрифоз – третья форма псориаза ногтей: ногтевая пластинка утолщается, становится неровной, испещренной небольшими гребешками серовато-желтого цвета. Пораженный ноготь отслаивается или принимает вид когтя, приподнятого над ложем в результате подногтевого гиперкератоза.

Симптомы эритродермии псориатической

Эритродермия псориатическая чаще возникает в результате обострения уже существующего обыкновенного или экссудативного псориаза под влиянием различных раздражающих факторов. При этом поражен весь или почти весь кожный покров.

Кожа при этой форме псориаза становится инфильтрированной, ярко-красной, покрыта большим количеством крупных и мелких сухих белых чешуек, которые осыпаются даже при снятии одежды. Беспокоят зуд, жжение различной интенсивности, чувство стягивания кожи. Эритродермия, особенно на начальных этапах, нарушает общее состояние больного: температура тела повышается до 38–39°С, увеличиваются лимфатические узлы (в первую очередь паховые и бедренные). При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и ногти.

Признаки пустулезного псориаза

Псориаз пустулезный является проявлением крайней степени выраженности экссудативной формы и сопровождается появлением поверхностных мелкопустулезных элементов. Выделяют псориаз пустулезный Цумбуша, который имеет тяжелое течение и поражает любые участки «кожи. Первичным элементом при этом является пузырек, который быстро трансформируется в пустулу, вскрывается и засыхает в корку.

Впоследствии на этих местах могут появиться типичные псориатические высыпания. Пустулы могут появляться и на типичных псориатических бляшках, как правило, в результате воздействия раздражающих медикаментов. Псориаз пустулезный Барбера ограничивается ладонями и подошвами, где на гиперемированных инфильтрированных участках кожи появляются «внутриэпидермальные мелкие пустулы. Процесс отличается симметричностью и частым поражением ногтевых пластинок.

Симптомы артропатического псориаза

Псориаз артропатический – одна из тяжелых форм болезни. Поражение суставов может иметь различные формы: от легких артралгий без анатомических изменений в суставном аппарате до тяжелых, деформирующих поражений, завершающихся анкилозами.

Псориатическая артропатия может протекать по типу олигоартрита или в виде полиартрита (вплоть до тяжелых деструктивных форм). Псориатический артрит чаще возникает параллельно с кожными высыпаниями или несколько позже, но может также задолго предшествовать кожным изменениям. Поражение обычно начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая позвоночник, с развитием анкилозирующего спондилоартрита. К рентгенологическим признакам артропатического псориаза относятся остеопороз, равномерное сужение суставных щелей, очаги деструкции. Нередко процесс приводит к инвалидизации больного.

Псориаз может начаться почти незаметно для больного с появления нескольких папул, которые затем постепенно увеличиваются в размерах и количестве. В других случаях сыпь появляется быстро и рассеивается по всему кожному покрову. У отдельных больных много лет могут существовать лишь «дежурные элементы» с излюбленной локализацией на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов или волосистой части головы. Течение псориаза характеризуется сезонностью. Наиболее часто встречается «зимний тип» с обострениями в холодное время года; редко наблюдается летний» тип с обострениями летом. В настоящее время все чаще диагностируют так называемый смешанный тип, рецидивирующий в любое время года.

Лечение псориаза

Терапия заболевания должна быть комплексным. Она включает общую и местную терапию, физиотерапию, соблюдение режима и диеты. При назначении лечения необходимо учитывать стадию процесса, клиническую форму и тип псориаза. Общее лечение включает назначение седатнвных препаратов, антигистаминов (при выраженном зуде), диуретиков (при экссудативной разновидности), нестероидных противовоспалительных средств (при артропатическом псориазе), иммуномодуляторов и пирогенных препаратов (особенно при длительно протекающих рецидивах). Используют также витамины различных групп: А (в том числе ароматические ретиноиды), В12, В6, С, D, Е и др. 33 Использование системной кортикостероидной терапии целесообразно лишь при эритродермии, сопровождающейся лихорадкой, лимфаденопатией. Наиболее эффективно в подобных случаях внутривенное введение кортикостероидов непосредственно вслед за сеансом плазмафереза.

Дозу кортикостероидов подбирают индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного. При тяжелых упорных формах заболевания эффективны цитостатики: Метотрексат (по 25–50 мг внутрь или парентерально 1 раз в неделю), Сандиммун (Циклоспорин А: в лозах от 0,5 до 5 мг/кг в день в течение 3–12 мес).

Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез) особенно эффективны при экссудативном псориазе. Широко применяются физиотерапевтические методы лечения: УФ-облучение, парафиновые аппликации, ПУВА-терапия, а также сочетание ее с ароматическими ретиноидами (реПУВА) и цитостатиками — Метотрексатом (меПУВА).

При артропатическом типе используют Бруфен, Индометацин, внутрисуставное введение дипроспана.

Местное лечение при хроническом псориазе

Местно назначают противовоспалительные (при прогрессировании процесса), кератолитические (в стационарной стадии) и редуцирующие (в регрессивной стадии) средства.

Из противовоспалительных местных средств наиболее широко используются 1–2% Cалициловый крем или мазь, 1% Cерно-салициловая мазь (при локализации поражения на коже волосистой части головы). Редуцирующие препараты начинают использовать с небольших концентраций (2–5% Cерно-дегтярная мазь, 5% Bхтиоловая, 5–10% Yафталанная), постепенно увеличивая концентрацию действующего вещества.

На всех стадиях псориаза возможно применение кортикостероидных кремов и мазей: Фторокорт, Флуцинар, Лоринден А. Дипросалик, Деперзолон, Синафлан, Целестодерм V, Випсогал. Применяется также Дитрастик (парафиновые палочки, содержащие 1.5% или 3% Дитранола, снижающего активность клеточного деления). Перспективным препаратом является Кальципотриол (витамин D3), который модулирует пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов через внутриклеточные рецепторы, специфические для витамина D3.

Некоторые новые препараты наружного применения облегчают течение псориаза, что-то должно появиться в ближайшем будущем. Помогают в лечении кремы с содержанием кортизона и каменноугольного дегтя. Ваш семейный врач или дерматолог поделится с вами информацией о новейших средствах.

Если же все перечисленное не помогает, дерматолог может предложить Метотрексат, Ретиноид или производные Псоралена в комбинации с ультрафиолетовым облучением. Обычно врачи советуют пациентам запастись терпением и не ограничиваться системными методами лечения. Более эффективные препараты не за горами.

Лечение ультрафиолетом при псориазе

Один из самых эффективных методов лечения – подставить пораженные участки солнцу. Разумеется, это непросто сделать зимой в стране с суровым климатом, но летом это просто необходимо. Только не перестарайтесь – не допустите ожога. Обсудите с лечащим врачом все плюсы и минусы пребывания на солнце. Альтернативой солнечным лучам может стать ультрафиолет. Он оказывает на псориаз влияние, сходное с воздействием солнца. Однако это не панацея, и надо помнить, что длительное пребывание под ультрафиолетовыми лучами может привести к раку кожи.

Физиотерапевтические методы терапии псориаза

Давайте рассмотрим, как проводится физиотерапия псориаза:

Иммунокорригирующие методы физиотерапевтического лечения: инфракрасная лазеротерапия, 1 ЛОК, КВЧ-терапия, гипокситерапия , УФ-облучение средневолнового диапазона в субэритемных дозах.

Гормонокорригирующие методы: ВЧ — магнитотерапия на область надпочечников, трансцеребральная УВЧ-электротерапия .

Реокорригирующие методы : красная лазеро- и хромотерапия; внутривенное облучение крови, транскутанное облучение крови; НЧ-магнитотерапия .

Разрешающий метод: дегтярные ванны.

Цитостатический метод лечения: P U V A — терапия.

Кератолитический метод: щелочные ванны.

Седативные методы: электросонтерапия, франклинизация.

Фибромодулирующие методы: ультразвуковая терапия, парафино- и озокеритотерапия, радоновые, сероводородные ванны .

Иммунокорригирующие методы терапии псориаза

СУФ-облучение в лечении кожного псориаза

Воздействие средневолнового УФ-излучения на кожу проявляется вследствие увеличения в эпидермисе под действием СУФ-излучения содержания цисурокановой кислоты, обладающей выраженным иммуносупрессивным свойством.

Кроме синтеза цисурокановой кислоты, СУФ-излучение инициирует синтез холекальциферола, также подавляющего выраженный иммуногенез. Для лечения предпочтительны именно селективные источники СУФ-излучения, поскольку интегральные за счет остальных частей УФ-спектра могут активировать изначально повышенную выработку аутоантител В-лимфоцитами иммунной системы больного, компрометированной основным заболеванием. Используют СУФ-излучение с длиной волны 280-320 нм в субэритемных дозах по основной схеме, ежедневно; курс терапии псориаза до 15 процедур.

Как лечить псориаз разрешающими методами?

Дегтярные ванны в физиотерапевтическом лечении псориаза. Теплая ванна способствует лучшей диффузии в кожу разрешающих средств благодаря гидратации роговых клеток эпидермиса. Разрешающим средством лечения является березовый деготь, содержащий ксилол и эфирные масла, способствующие активации микроциркуляторного русла в области воспаления. Кроме того, деготь раздражает местные кожные рецепторы, способствуя рефлекторному усилению кровотока. Разрешение застарелых бляшек производят посредством дегтярных ванн: сначала втирают в область бляшки 1 0 0 % березовый деготь, а затем принимают общую теплую ванну в течение 40- 50 мин. Температура воды в ванне 37-39 °С. Процедуры проводят ежедневно; курс 10 процедур.

Цитостатические методы лечения при псориазе

ПУВА-терапия. Цитостатическое действие ПУВА-терапии при лечении проявляется в подавлении паракератоза. Молекула фотосенсибилизатора (псорален), поглощая квант с длиной волны 360 нм (УФА), переходит в возбужденное синглет-ное состояние и через сотые доли микросекунды безызлучательно — на триплетный (долгоживущий) возбужденный уровень. Если концентрация фотосенсибилизатора такова, что расстояние между его молекулой и молекулой пиримидинового нуклеотида — тимина или урацила — достигает 1 нм, происходит перенос энергии возбужденного состояния с фотосенсибилизатора на нуклеотид.

Таким образом, если без псоралена пиримидиновые основания возбуждаются ультрафиолетом с длиной волны 260-270 нм (УФС), то благодаря фотосенсибилизатору при псориазе возбуждение достигается гораздо более мягким излучением (УФА). Возбужденные молекулы пиримидиновых оснований вступают в реакцию друг с другом, образуя устойчивые димеры. Снижение концентрации пиримидиновых нуклеотидов в кариоплазме и обусловливает цитостатический эффект. Подавление пролиферации генетически измененных базальных кератиноцитов способствует эффективному лечению. Применяют ДУФ-излучение в сочетании с пероральным приемом фотосенсибилизаторов в дозе 0,6 мг/кг, доза облучения от 20 кДж/м2 (в начале курса) до 120- 150 кДж/м2 (в конце); курс до 25 процедур.

Физиотерапия псориаза кератолитическими и трофостимулирующими методами

Кератолитическое действие щелочных (содовых) ванн при псориазе способствует размягчению роговых чешуек и облегчению их удаления с поверхности псориатических бляшек. Применяют 1-2 % раствор гидрокарбоната натрия температуры 36-37 °С в течение 15 мин, ежедневно; курс до 10 процедур.

Трофостимулирующее действие парафино- и озокеритолечения развивается благодаря активации капиллярного кровотока вследствие длительной экспозиции тепла. Параметры лечения а: аппликация парафина или озокерита температуры 55-60 °С в течение 30- 50 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Ультразвуковая терапия в физиотерапевтическом лечении острого псориаза

Ультразвуковые колебания вызывают смещения внутриклеточных коллоидных частиц, органелл и макромолекул на расстояния до 10-8 м, что обусловливает переход коллоидного состояния цитоплазмы из геля в золь (тиксотропия).

В цитоплазме с низкой вязкостью благодаря повышению коэффициента диффузии существенно возрастает скорость биохимических реакций, что приводит к повышению активности внутриклеточного метаболизма. Применяют при псориазе механические колебания частотой 22, 44, 880 и 2640 кГц, интенсивностью до 10,6 Вт/см2, лабильно, в течение 10 мин, ежедневно; курс лечения 10-12 процедур.

Радоновые ванны в лечении кожного псориаза

Радоновые ванны неспецифически стимулируют клеточный метаболизм клеток кожи в области рефлексогенных зон согласно закону Берганьи и Трибондо: малые дозы ионизирующей радиации стимулируют метаболизм, а большие — угнетают. Используют радоновые ванны с температурой воды 34-36 °С и удельной активностью 0,2-7,4 кБк/л. Длительность процедуры 10 мин, курс лечения 10 процедур.

Противопоказанием к СУФ- и ПУВА-терапии является весенне-летняя форма псориаза. Следует также учитывать противопоказания к физиотерапии при нейроаллергодерматозах.

Санаторно-курортное лечение хронического псориаза

Широко используется санаторно-курортное лечение (сульфидные и радоновые источники). Необходимо учитывать, что в прогрессирующей стадии псориаза, а также при экссудативной или пустулезной его разновидностях нежелательно пребывание на курортах с серными источниками или на южных курортах. Необходимо диспансерное наблюдение за всеми больными. Существенное значение имеет правильный режим: продолжительность сна не менее 9–10 ч в сутки; активный двигательный режим; профилактика простудных заболеваний, охлаждений, проведение закаливающих процедур.

Больных псориазом с ограниченной и распространенной в осенне-зимнее и весенне-летнее время формами, регрессивной стадией направляют на климато- и бальнеолечебные курорты. Санаторно-курортное лечение включает радоновые и сероводородные ванны. Гелиотерапию и бальнеолечение проводят на бальнеолечебных и смешанных курортах: Аргман, Горячий Ключ, Сергиевские Минеральные Воды, Хилово, Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Нафталан.

Физиопрофилактика болезни вторична, заключается в предупреждении рецидивов обострения, повышении неспецифической резистентности организма (иммуностимулирующие методы; лечение псориаза на горных и морских климатических, а также бальнеолечебных курортах).

Современные подходы к диагностике и терапии псориаза

В настоящее время псориаз (чешуйчатый лишай) рассматривается как заболевание мультифакториальной природы. В его развитии, несомненно, определенную роль играет наследственный фактор [1, 2, 3]. Доказано, что псориаз наследуется аутосомно-доминантно, с н

В настоящее время псориаз (чешуйчатый лишай) рассматривается как заболевание мультифакториальной природы.

В его развитии, несомненно, определенную роль играет наследственный фактор [1, 2, 3]. Доказано, что псориаз наследуется аутосомно-доминантно, с неполной пенетрантностью. Изучение молекулярно-генетических основ развития чешуйчатого лишая позволило установить важную роль в детерминации предрасположенности к псориазу по многим генам. На сегодняшний день картировано несколько хромосомных локусов предрасположенности к псориазу. Наиболее значимым в этой группе считается локус PSORS 1 в регионе 6р21.3, простирающийся от гена MICA до гена CDSN, где располагаются и гены системы HLA (Human Leukocytes Antigens), среди которых антиген HLA-Cw6 проявляет достоверную ассоциацию с заболеванием. Возможно, локус PSORS 1 содержит не один главный ген, ответственный за возникновение псориаза, а скорее кластер аллелей, которые связаны с развитием заболевания.

В настоящее время показаны ассоциация аллеля 2 и совокупности аллелей 1/2 маркера M6S190 с тяжелым течением псориаза. Установлена ассоциация антигенов тканевой совместимости HLA-B13, HLA-B17 c вульгарным псориазом, HLA-В27 — с артропатическим псориазом (псориатическая артропатия). Рассматриваются бактериальная, вирусная теории в этиологии псориаза и возможные изменения генетического аппарата под их влиянием [2].

В патогенезе псориаза большую роль играют иммунные нарушения. Поражение кожи сопровождается притоком активированных Т-лимфоцитов. Повышенный синтез макрофагами и активированными кератиноцитами интерлейкина-1 (ИЛ-1) индуцирует Т-клетки к продукции ИЛ-2, который, в свою очередь, является мощным стимулятором пролиферации Т-лимфоцитов. Активация Т-хелперов патогенетически связана с пролиферацией клеток эпидермиса.

Избыточная миграция лимфоцитов из периферической крови в пораженную кожу может быть причиной инфильтрации эпидермиса этими клетками за счет изменения цитоплазматических мембран, увеличения сцепления с эндотелиоцитами, хемотаксиса Т-лимфоцитов ИЛ-1 и стимулирования миграции в эпидермис.

Активными медиаторами воспаления являются гистамин, выделяющийся при дегрануляции тучных клеток и оказывающий влияние на проницаемость сосудистой стенки; гидролазы, освобождающиеся из нейтрофилов; простагландины, лейкотриены и другие производные арахидоновой кислоты. Повышенная локальная продукция метаболитов арахидоновой кислоты может быть вызвана цитокинами, продуцируемыми макрофагами или кератиноцитами [3].

У больных с распространенными формами заболевания в крови повышается содержание антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (ДНК) с преобладанием аутоантител к нативной ДНК, что способствует формированию аутоиммунного процесса.

Для псориаза характерны изменения соотношения фракций гистоновых белков, которым принадлежит особое место в цепи регулирования пролиферативной активности и синтеза ДНК, составляющих бoльшую часть хроматина.

У больных псориазом выявляются нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервных систем, эндокринных желез, метаболические изменения [1, 3].

Выделяют три клинические стадии псориаза: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Под влиянием провоцирующих факторов (травмы, психоэмоциональное напряжение, инфекционные заболевания, неадекватные методы лечения) может развиться обострение заболевания с появлением обильных мелких узелков (папул), склонных к периферическому росту, и формированием бляшек различных размеров и очертаний, которые могут быть изолированными или занимать обширные участки кожного покрова вплоть до тотального поражения кожи. Для прогрессирующей стадии характерен симптом изоморфной реакции (феномен Кебнера), который характеризуется тем, что на месте травмы, даже незначительной, появляются типичные псориатические высыпания.

На стационарной стадии прекращается появление новых элементов и исчезает тенденция к периферическому росту имеющихся бляшек.

Регрессирующая стадия характеризуется снижением интенсивности цвета бляшек, их уплощением, уменьшением шелушения, инфильтрации, рассасыванием элементов с образованием в последующем очагов гипо- или гиперпигментации на месте бывших высыпаний. Вокруг элементов можно увидеть узкий псевдоатрофический ободок Воронова.

Различают три типа псориаза в зависимости от сезонности рецидивов: зимний, летний, неопределенный.

Псориаз характеризуется мономорфными высыпаниями в виде папул различных размеров. В начале заболевания в типичных случаях сыпь носит ограниченный характер и представлена единичными бляшками в местах «излюбленной» локализации: волосистая часть головы, разгибательные поверхности локтевых, коленных суставов, область крестца. Бляшки четко отграничены от здоровой кожи, ярко-розового или насыщенно красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании высыпных элементов обнаруживаются характерные диагностические симптомы (псориатическая триада): «стеаринового пятна» (при поскабливании усиливается шелушение, вызывающее ассоциацию со стеарином свечи); «терминальной пленки» (появление после удаления чешуек блестящей влажной поверхности); «точечного кровотечения» (капельное кровотечение при дальнейшем поскабливании). На волосистой части головы могут возникать диффузное шелушение или резко ограниченные наслоения чешуек, которые в ряде случаев захватывают и прилегающие участки гладкой кожи. Волосы при псориазе не поражаются [1, 3].

В зависимости от размеров и характера высыпных элементов различают следующие клинические формы чешуйчатого лишая: точечный псориаз, характеризующийся размером папул с просяное зерно; каплевидный псориаз, когда папулы достигают лентикулярных размеров (величиной с чечевицу); монетовидный псориаз при папулах диаметром 3–5 см; кольцевидный псориаз, когда папулы формируют кольца, оставляя в центре участки здоровой кожи; фигурный, или географический, псориаз, при этом высыпания напоминают географическую карту; себорейный псориаз, когда розоватые шелушащиеся очаги располагаются в местах, характерных для себореи [1, 2, 3].

Примерно у четверти больных псориазом поражаются ногти. Первичный псориаз ногтей развивается в результате поражения ногтевого матрикса, проявляется в виде точечных углублений и пятнистости ногтевых пластинок. Вторичный псориаз ногтей является следствием поражения ногтевого ложа и валиков и характеризуется подногтевыми роговыми желтовато-коричневого цвета утолщениями, просвечивающими через ногтевые пластинки. Ногти утолщаются, крошатся, наблюдаются подногтевые геморрагии, онихолизис. Нередко диагностируется псориатический онихолизис без предшествующего воспаления. При поражении ладоней и подошв появляются обширные округлые шелушащиеся с четкими границами бороздчатые бляшки.

Экссудативный псориаз отличается выраженной воспалительной реакцией кожи, что проявляется наличием пластинчатых чешуйко-корок на поверхности бляшек, иногда многослойных, напоминающих по виду слоеный пирог. При удалении чешуйко-корок обнажается мокнущая поверхность.

Пустулезный псориаз может быть генерализованным (форма Цумбуша) или ограниченным, с поражением ладоней и подошв (форма Барбера). Возникновению этой тяжелой формы псориаза способствуют стрессовые ситуации, инфекции, нерациональное лечение. Генерализованный пустулезный псориаз протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, увеличенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ), общим тяжелым состоянием. Внезапно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, что сопровождается жжением, болезненностью; пустулы могут располагаться в зоне обычных бляшек и на ранее не измененной коже. Новые очаги пустулизации возникают приступообразно, занимая обширные участки кожи. Слившиеся пустулы вызывают отслойку эпидермиса в виде «гнойных озер», может развиться эритродермия.

Ограниченный пустулезный псориаз встречается чаще, высыпания преимущественно локализуются на ладонях и подошвах в виде пустул на фоне эритемы и инфильтрации кожи. Течение, по сравнению с генерализованной формой, более легкое, но упорное, с частыми рецидивами при удовлетворительном общем состоянии. Провоцирующим фактором является раздражающая местная терапия [3].

Псориаз складок чаще наблюдается у детей и лиц пожилого возраста, особенно у больных сахарным диабетом. Очаги располагаются в подмышечных впадинах, под молочными железами, в промежности, в пахово-бедренных складках, в области пупка и характеризуются резкими границами, насыщенным красным цветом и незначительным шелушением.

Псориаз ладоней и подошв может существовать изолированно или одновременно с поражением других участков кожи, отличается образованием гиперкератотических очагов с четкими границами, покрытых трудно соскабливаемыми чешуйками, наличием болезненных трещин. Характерная псориатическая триада выявляется с трудом [3].

Веррукозный псориаз характеризуется выраженной инфильтрацией, гиперкератозом, бородавчатыми разрастаниями, чаще располагающимися на коже туловища и конечностей.

При выраженном иммунодепрессивном состоянии развивается рупиоидный псориаз, проявляющийся в виде бляшек, покрытых слоем крупных чешуек, по виду напоминающих устриц, четко очерченных и плотно инфильтрированных [1, 3].

Артропатический псориаз наряду с поражением кожи характеризуется вовлечением в патологический процесс суставов. Артрит проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности в пораженных суставах, чаще мелких. Артропатия может развиваться от незначительных артралгий до генерализованных поражений и приводить к инвалидизации больных. Изменения суставов предшествуют поражению кожи либо развиваются в разные сроки после дебюта кожного процесса. Степень тяжести изменений кожи может быть различной.

Псориатическая эритродермия — тяжелая форма псориаза, развивающаяся при постепенном прогрессировании псориатического процесса и слиянии бляшечных элементов в поражение всего кожного покрова. Псориатическая эритродермия характеризуется резкой гиперемией, отечностью, инфильтрацией кожи с обильным крупно- и мелкопластинчатым, реже отрубевидным шелушением. Высыпания могут сопровождаться зудом различной интенсивности, нередко сильным. Для этой формы псориаза характерно ухудшение общего состояния (лихорадка, слабость, реакция лимфоузлов, сердечная недостаточность, нарушение функции печени, почек, изменения в анализах крови, выпадение волос) [1, 2, 3].

По данным гистологического исследования, поражение кожи у больных псориазом характеризуется следующими изменениями: выраженный акантоз, паракератоз и различной степени интенсивности инфильтрация дермы лимфо- и лейкоцитами, а также присутствие малого, по сравнению с контролем, количества клеток с морфологическими признаками апоптоза. У больных до лечения регистрируется достоверное снижение интенсивности апоптоза кератиноцитов в сравнении с контролем. На фоне проводимой терапии деструкция кератиноцитов путем апоптоза увеличивается, что наиболее ярко выражено у больных с коротким сроком заболевания. Митотическая активность кератиноцитов, увеличенная у больных до лечения, несколько снижается на фоне терапии, не достигая, однако, нормы. Количество внутриэпидермальных лимфоцитов, повышенное до начала лечения, достоверно снижается после проведенной терапии. Таким образом, можно предположить, что под действием лечения происходит элиминация части внутриэпидермальных лимфоцитов и стимуляция апоптоза кератиноцитов на фоне неизмененной пролиферативной активности этих клеток, что приводит к редуцированию выраженности патологического процесса в коже. При этом возможна активизация функции внутриэпидермальных макрофагов, которые, как известно, могут влиять на процесс апоптоза кератиноцитов и тем самым уменьшать уровень лимфоцитарной инфильтрации [4].

Лечение псориаза направлено на подавление пролиферации эпителиоцитов и устранение воспалительного процесса и назначается с учетом анамнестических данных, формы, стадии, распространенности процесса, сопутствующих заболеваний, возраста и пола больного, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату [3]. Большое значение имеют мотивация пациента, семейные обстоятельства и социальные факторы [5].

Интенсивные исследования, проводившиеся во многих странах мира, сделали возможной разработку разнообразных методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь купировать обострение болезни, а не излечить ее [5].

При легком течении псориаза, носящего ограниченный характер, или при наличии единичных «дежурных» бляшек часто бывает достаточно наружного лечения, бальнео- и курортотерапии, соблюдения режима питания, труда и отдыха [6].

Среднетяжелые и тяжелые формы заболевания требуют назначения комплексного лечения в амбулаторных условиях, а в период обострения — терапии в условиях стационара. С целью продления ремиссии следует проводить курсы противорецидивной терапии (витамины, биостимуляторы, физиотерапия) [1, 6].

Часто при лечении псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем «Унны», мазь псориатен [1, 3, 6].

Среди кератолитических средств по частоте применения лидируют препараты, содержащие салициловую кислоту. В зависимости от локализации, степени инфильтрации и гиперкератоза очагов содержание салициловой кислоты может составлять от 1 до 5%. Мази с салициловой кислотой (акридерм СК, белосалик, дипросалик) размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение [5, 6].

В западноевропейских странах нередко применяются средства, содержащие антралин. Механизм действия антралина заключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорилирования, результатом чего является снижение клеточной пролиферации. Антралин наносится на 1 ч и затем смывается, в результате он проникает только в пораженную кожу без потери эффективности. Средства, содержащие антралин, целесообразно использовать на стационарной и регрессирующей стадиях [6].

Из-за вероятности раздражения и неприятного запаха в настоящее время врачи стали реже назначать пациентам препараты дегтя, которые обладают кератопластическим и противовоспалительным действием, Наиболее часто наружные средства содержат 2–3% дегтя. Угольная смола и деготь часто используются в лечебных шампунях для предотвращения или уменьшения шелушения волосистой части головы. Препараты дегтя противопоказаны при экссудативном псориазе, заболеваниях почек [3, 6].

Из наружных глюкокортикостероидных средств при псориазе патогенетически обоснованным является назначение элокома, так как препарат подавляет продукцию трех цитокинов: ИЛ-1 и ИЛ-6 и альфа-фактора некроза опухолей (ФНО-α). Существование различных лекарственных форм (крема, мази, лосьона) позволяет выбрать оптимальную терапию в зависимости от локализации очагов поражения [7]. Разработаны комбинированные препараты.

Нерациональная терапия наружными глюкокортикостероидными средствами может привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму (пустулезную разновидность, псориатическую эритродермию), вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие местные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию [6].

Подобные нежелательные эффекты не регистрируются при применении кальципотриола, аналога витамина Д.

В нашей стране используется дайвонекс в форме мази и лосьона. Препарат вызывает торможение пролиферации клеток и ускоряет их морфологическую дифференцировку, нормализуя, таким образом, развитие клеток. Наибольшая эффективность достигается при длительном, многонедельном применении средства у больных с индексом PASI от 10 до 20. При более тяжелых формах показан дайвобет, содержащий наряду с кальципотриолом дипропионат бетаметазона. Обоснованно этапное лечение псориаза, когда терапию начинают с применения дайвобета, затем назначают сочетанную терапию и в дальнейшем переходят на лечение дайвонексом. Во избежание развития синдрома отмены первый и второй этапы должны иметь одинаковую продолжительность [3, 6].

При зимнем типе псориаза традиционно используется воздействие ультрафиолетового облучения (УФО). При приеме фотосенсибилизирующих препаратов и облучении длинноволновыми УФ-лучами эффективность УФО значительно повышается. Этот метод стал возможным благодаря созданию специальных установок, дающих облучение в области УФ-А (ультрафиолетовое излучение А). В качестве фотосенсибилизаторов применяют препараты из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален). Метод получил название фотохимиотерапии (ФХТ), или ПУВА-терапии.

С 1974 г. в мировой практике накоплен огромный опыт успешного применения ПУВА-терапии [5].

Установки, предназначенные для фотохимиотерапии, представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке которых смонтированы специальные люминесцентные лампы, обеспечивающие длинноволновое излучение УФ-А (320–400 нм) с максимальной интенсивностью при 350–365 нм. Плотность УФ-излучения в установках составляет 8–13 мВт/см 2 . Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы. ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза: экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом, пустулезном, ладонно-подошвенном. Особенностями фотохимиотерапии являются отсутствие привыкания, возможность проведения повторных курсов, в том числе амбулаторных, значительное снижение тяжести псориаза и удлинение межрецидивного периода [3, 5].

На прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после проведения дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3–4 раза), назначения седативных, снотворных препаратов [5].

Противопоказаниями к назначению ПУВА-терапии служат все бластоматозные процессы, острые и хронические болезни печени и почек, беременность, сахарный диабет, катаракта, повышенная чувствительность к солнечным лучам, указания на применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии [6].

Более широкие показания к применению имеет селективная фототерапия: ее можно использовать на прогрессирующей стадии, у детей, при ограниченных поражениях. Селективная фототерапия проводится при помощи аппаратов, обеспечивающих излучение средней длины (280–320 нм). Фотосенсибилизаторы не назначаются. Если ПУВА-терапия достаточно эффективна при использовании в качестве монотерапии, то селективную фототерапию обычно сочетают с другими методами лечения (дезинтоксикационные средства, десенсибилизирующие средства и др.) [5].

Психотропные средства являются важным вспомогательным средством для лечения больных псориазом, у которых в психосоматическом статусе присутствуют элементы астении и невротизации. Коррекция этих состояний должна проводиться при участии психоневролога [6].

В прогрессирующей стадии, помимо гемодеза, используются энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и т. п.) [3, 6].

Больным с псориазом и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначение ферментных препаратов и гепатопротекторов [6].

На прогрессирующей стадии псориаза также используют препараты кальция, тиосульфат натрия, сульфат магния. Они оказывают гипосенсибилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки [6].

Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические производные витамина А (синтетические ретиноиды): тигазон, неотигазон и т. п. Они воздействуют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают антинеопластическими свойствами. Антикератинизирующий эффект проявляется подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов, нормализацией дифференцировки неороговевающего эпителия, уменьшением сцепления роговых клеток. Последнее приводит к более быстрому их отшелушиванию, предотвращает образование роговых масс. Синтетические ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и регулируют его толщину. Монотерапия ретиноидами наиболее эффективна при пустулезном псориазе, когда быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется температура тела и улучшается общее состояние больного [5].

Сочетание ретиноидов с ПУВА-терапией (ре-ПУВА-терапия) позволяет существенно повысить эффективность лечения. Этот метод лечения применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях. При ре-ПУВА-терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО [5, 6].

Применение ретиноидов ограничено рядом противопоказаний. Ретиноиды оказывают абсолютное тератогенное действие, противопоказаны при нарушениях функции печени, почек, гиперлипидемии, новообразованиях, гипервитаминозе А. При применении этих препаратов возможны побочные эффекты и нежелательные реакции со стороны различных органов и систем. Среди дерматологических изменений описаны сухость слизистых оболочек, кожные сыпи, зуд, хейлит, эритема, потливость, шелушение в области ладоней и подошв, паронихии, дистрофии ногтей, усиленное разрастание грануляционной ткани в пораженной области, в редких случаях — истончение волос, васкулит, фоточувствительность. Со стороны органов чувств возможны конъюнктивит, светобоязнь, снижение ночного зрения, помутнение роговицы, ослабление слуха, носовое кровотечение. Среди неврологических нарушений могут быть головные боли, в редких случаях — депрессия, судорожные припадки. Со стороны пищеварительной системы возможны тошнота, редко — колит, кровотечения, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз. Среди гематологических нарушений описаны анемия, нейтропения, изменение количества тромбоцитов, повышение СОЭ. Существует вероятность развития таких метаболических нарушений, как повышение концентрации тиреоглобулина, глюкозы. Со стороны костно-мышечной системы возможны боли в мышцах и суставах, редко — гиперостозы.

В терапии тяжело протекающего псориаза нередко применяется иммуносупрессивная терапия. В течение 30 лет в дерматологии используется метотрек-сат — антагонист фолиевой кислоты. Большое количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками его являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность к другим методам лечения [5]. В настоящее время чаще используют циклоспорин А, подавляющий развитие реакций клеточного типа, а также зависимое от Т-лимфоцитов образование антител [6]. Иммуносупрессивное действие циклоспорина А основано на блокировании интерлейкинового механизма иммунных реакций. После однократной пероральной дозы пик концентрации препарата в крови наступает спустя 2–6 ч. Максимальная доза препарата составляет 5 мг/кг в сутки. Средняя поддерживающая доза — 1,5 мг/кг/сут. Средняя продолжительность терапии — 3 мес.

В некоторых случаях эффективна последовательная комбинация препарата с плазмаферезом или ПУВА-терапией [8].

При тяжелых рефрактерных и инвалидизирующих формах псориаза показан инфликсимаб (ремикейд), блокирующий экспрессию ФНО-a. Препарат содержит химерные моноклональные антитела, состоящие на 75% из человеческого белка и на 25% из мышиного. Инфликсимаб получают генно-инженерным путем из линии рекомбинантных клеток, накапливаемых путем пассажа и перфузии. Препарат выпускается во флаконах по 20 мл, содержащих 100 мг лиофилизированного порошка [9].

Инфликсимаб блокирует активность ФНО-α, что приводит к уменьшению воспаления, пролиферации кератиноцитов и нарушений дифференцировки клеток у больных псориазом. У больных со средним значением индекса PASI 48 препарат применялся в дозе 3,5–5 мг на 1 кг массы тела. В результате назначения препарата в количестве трех инфузий, на 1-й, 2-й, 6-й неделе достигается клинический эффект, средний индекс PASI снижается до 7,9 [9].

Литература

1. Скрипкин Ю. К., Селисский Г. Д., Федоров С. М., Хубиева Ф. В. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем: справочник. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 544 с.
2. Азарова В. Н., Хамаганова И. В., Поляков А. В. Генетика псориаза//Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003. № 6. С. 29–33.
3. Самсонов В. А., Знаменская Л. Ф. Псориаз//Медицина для всех. 2001. № 2.
4. Рукша Т. Г., Салмина А. Б., Прохоренков В. И. и др. Апоптоз и пролиферация кератиноцитов у больных псориазом с различной давностью заболевания //Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 2. С. 60–62.
5. Чистякова И. А. Современные проблемы терапии и профилактики псориаза//Русский медицинский журнал. 1997. Т. 5. № 11. С. 709–720.
6. Федоров С. М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты// Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 11. С. 447–451.
7. Данилов С. И., Пирятинская В. А. Топические глюкокортикостероиды нового поколения в наружной терапии дерматозов//Русский медицинский журнал. 2000. Т. 6. № 6. С. 257–260.
8. Смирнова Л. М., Кочергин Н. Г. Циклоспорин А при рефрактерном псориазе//Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 2. С. 45–51.
9. Короткий Н. Г., Полякова А. А. Современная терапия тяжелых форм псориаза//Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 1. Приложение. С. 25–26.

И. В. Хамаганова, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва