Атопический дерматит в 18 лет

Характеристика возрастных особенностей течения атопического дерматита у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Казарин С. В., Тюков Ю. А., Игликов В. А.

Проанализированы уровень и тенденции распространенности атопического дерматита в современных условиях, представлены результаты клинических наблюдений развития и течения атопического дерматита у детей и подростков в разные возрастные периоды развития. Проведен анализ результатов диспансерного наблюдения и участия в диспансеризации педиатров и аллергологов. Полученные данные использованы для повышения эффективности и качества медицинской помощи детям больным атопическим дерматитом .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Казарин С.В., Тюков Ю.А., Игликов В.А.,

The characteristic of age features of a current of an atopic dermatitis at children and teenagers

In article level and tendencies of prevalence of an atopic dermatitis in modern conditions is analyzed, at children and teenagers results of clinical supervision of development and a current of an atopic dermatitis are presented to the different age periods of development. The analysis of results dispensary supervision and participations in prophylactic medical examination of pediatrists and allergists is carried out. The obtained data is used for increase of efficiency and quality of medical aid to children a sick atopic dermatitis.

Текст научной работы на тему «Характеристика возрастных особенностей течения атопического дерматита у детей и подростков»

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

С.В. Казарин*, Ю.А. Тюков, В.А. Игликов*

Челябинская государственная медицинская академия;

*Областной кожно-венерологический диспансер № 3, г. Челябинск

Проанализированы уровень и тенденции распространенности атопического дерматита в современных условиях, представлены результаты клинических наблюдений развития и течения атопического дерматита у детей и подростков в разные возрастные периоды развития. Проведен анализ результатов диспансерного наблюдения и участия в диспансеризации педиатров и аллергологов. Полученные данные использованы для повышения эффективности и качества медицинской помощи детям — больным атопическим дерматитом.

Ключевые слова: распространенность атопического дерматита, дети, больные атопическим дерматитом, клинические проявления заболевания, диспансерное наблюдение, выявляемость, своевременность диагностики и постановки на диспансерный учет.

В изменяющихся социально-экономических условиях современного общества особое значение приобретают процессы формирования здоровья возрастных и социальных групп населения, вопросы организации специализированной медицинской помощи.

Особую актуальность в организации специализированной медицинской помощи приобретает поиск оптимальных путей и методов решения этих проблем на уровне субъекта Российской Федерации и муниципального образования, прежде всего крупного промышленного города.

Одной из ведущих проблем современной медицинской науки является рост иммунопатологических состояний, в частности аллергических заболеваний кожи. Не вызывает сомнений тот факт, что рост распространенности детских аллергических дерматозов приводит к значительному увеличению социально дезадаптированных детей, повышает детскую инвалидность по кожной патологии и количество детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности. Среди аллергических заболеваний наибольшее медико-социальное значение имеют бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит.

Атопический дерматит существенно нарушает привычный для детей образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, множественные ограничения в питании, выборе любимого занятия, трудности, возникающие в общении со сверстниками, способствуют формированию психосоматических нарушений, снижающих качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни атопический дерматит превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как при раннем дебюте сахарного диабета.

Таким образом, актуальность темы определяется социальными аспектами заболеваемости атопическим дерматитом детей и подростков, необходимостью совершенствования системы организации медицинской помощи в условиях крупного города.

Цель исследования: изучить и проанализировать особенности течения атопического дерматита у детей в различные возрастные периоды. В зависимости от этого акцентировать внимание на наиболее значимых мероприятиях, необходимых для оптимальной реализации лечебного процесса в зависимости от возраста.

Общая заболеваемость детей и подростков атопическим дерматитом за пятилетний период увеличилась с 838,7 случаев на 100 тыс. населения в 2006 году до 954,4 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году. Рост составил 13,7 %.

В 2006 году первичных обращений детей и подростков с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки в целом было 17 123 случая, из них с диагнозом — атопический дерматит 1317 случаев -7,7 %. Аналогичное соотношение с незначительными колебаниями наблюдалось и в последующие годы.

В гендерной структуре больных атопическим дерматитом детей и подростков преобладают мальчики и юноши, составляя в среднем за изучаемый период 57,3 %, девочки и девушки соответственно 42,7 %.

В течение изучаемого периода удельный вес заболевших детей до 1 года, которым впервые был установлен диагноз атопический дерматит, существенно не изменился, составляя от 10,7 до 11,7 %. Вместе с тем снизился удельный вес среди больных детей в возрасте 1-3 года с 22,6 % в 2008 году

Казарин С.В., Тюков Ю.А., Игликов В. А.

Характеристика возрастных особенностей течения атопического дерматита.

до 16,7 % в 2010 году и в возрасте 3-7 лет с 27,1 до 21,7 % соответственно.

Закономерно, что в 2010 году значительно возрос удельный вес пациентов, у которых диагноз атопического дерматита был выставлен в возрасте 7-14 лет. Этот показатель составил 39,7 %, что значительно превышает показатели данной возрастной группы в 2006-2008 годах. Удельный вес больных детей старше 14 лет последовательно сокращался и снизился в два раза с 20,0 % в 2006 году до 10,2 % в 2010 году (р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Новые подходы к диагностике атопического дерматита у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Федорцив Ольга Евгеньевна, Мочульская Оксана Николаевна

В структуре аллергических заболеваний особое место занимает атопический дерматит , который часто в дальнейшем трансформируется в другие формы аллергии, существенно снижает качество жизни детей , требует длительного и этапного лечения. Цель работы: установить состояние показателей иммунного статуса и медиаторов аллергического воспаления и оценить диагностические возможности дерматоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ) кожи у детей с атопическим дерматитом. Исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета , цитокиновый статус и медиаторы воспаления, морфологические особенности изменений кожи по данным результатов дерматоскопии и ультразвукового исследования у 128 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, страдающих атопическим дерматитом. Оценка тяжести течения атопического дерматита проводилась полуколичественным методом по индексу SCORAD. У детей с атопическим дерматитом были выявлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета , цитокинового статуса и сывороточных иммуноглобулинов, которые зависели от степени тяжести клинического течения заболевания. По результатам обследования установлено наличие нескольких дерматоскопическое вариантов повреждения кожи на фоне атопического дерматита. При исследовании эхограмм участков кожи, пораженных атопическим дерматитом, отмечали утолщение всех слоев кожи, наличие широкой гипоэхогенной полоски между эпидермисом и дермой и диффузное снижение эхогенности дермы. Сделан вывод, что иммунограмму, дерматоскопию и УЗИ кожи можно использовать для верификации и уточнения клинического диагноза атопического дерматита у детей , контроля и оценки эффективности лечения, а также для экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Федорцив Ольга Евгеньевна, Мочульская Оксана Николаевна,

New approaches to the diagnosis of atopic dermatitis in children

Atopic dermatitis (AD) takes special place in the structure of allergic diseases as it is one of the most prevalent and very first allergic manifestation, it often transforms into other allergic forms, decreases children ‘s life quality independent of the age and also needs long term and staged treatment. Purpose of work is to establish the status of immune status parameters and mediators of allergic inflammation and to assess the diagnostic capabilities of dermatoscopy and ultrasound examination of the skin in children with atopic dermatitis . Parameters of cellular and humoral immunnity, cytokine status, inflammatory mediators, morphological features of skin changes according to results of dermatoscopy and ultrasound examination were investigated in 128 children with atopic dermatitis aged from 1 to 18 years. Assessment of clinical course’s severity of atopic dermatitis was conducted by semiquantitative method using SCORAD index. In this article presents the results of immunological examination in children with Ad and in healthy children aged from 1 to 18 years. Changes of parameters of cellular, humoral immunity , cytokine status and serum immunoglobulins dependent on severity of clinical course were found in children with atopic dermatitis . Atopic dermatitis is a chronic disease with very polymorphic manifestations in skin. According to the results we can conclude about presence of several dermatoscopy variants of skin damage on background of atopic dermatitis . In the study of echograms of skin areas affected by atopic dermatitis was noted thickening of all layers of skin, presence of hypoechoic wide band between the epidermis and the derma, diffuse decrease of derma echogenicity. Immunogram, dermatoscopy and ultrasound diagnostic of skin can be used in diagnostic process for verification and clarification of clinical diagnosis, evaluating of treatment effectiveness and examination of medical services quality.

Текст научной работы на тему «Новые подходы к диагностике атопического дерматита у детей»

Новые подходы к диагностике атопического дерматита у детей

О.Е. Федорцив, О.Н. Мочульская

Государственное высшее учебное заведение «Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского» Минздрава Украины, Тернополь, Украина

New approaches to the diagnosis of atopic dermatitis in children

0. E. Fedorciv, O. M. Mochulskaya

1. Ya. Horbachevskyi Ternopol State Medical University of Ministry of Health in Ukraine, Ternopol, Ukraine

В структуре аллергических заболеваний особое место занимает атопический дерматит, который часто в дальнейшем трансформируется в другие формы аллергии, существенно снижает качество жизни детей, требует длительного и этапного лечения. Цель работы: установить состояние показателей иммунного статуса и медиаторов аллергического воспаления и оценить диагностические возможности дерматоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ) кожи у детей с атопическим дерматитом. Исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокиновый статус и медиаторы воспаления, морфологические особенности изменений кожи по данным результатов дерматоскопии и ультразвукового исследования у 128 детей в возрасте от 1 года до 18 лет, страдающих атопическим дерматитом. Оценка тяжести течения атопического дерматита проводилась полуколичественным методом по индексу SCORAD.

У детей с атопическим дерматитом были выявлены изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, ци-токинового статуса и сывороточных иммуноглобулинов, которые зависели от степени тяжести клинического течения заболевания. По результатам обследования установлено наличие нескольких дерматоскопическое вариантов повреждения кожи на фоне атопического дерматита. При исследовании эхограмм участков кожи, пораженных атопическим дерматитом, отмечали утолщение всех слоев кожи, наличие широкой гипоэхогенной полоски между эпидермисом и дермой и диффузное снижение эхогенности дермы. Сделан вывод, что иммунограмму, дерматоскопию и УЗИ кожи можно использовать для верификации и уточнения клинического диагноза атопического дерматита у детей, контроля и оценки эффективности лечения, а также для экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, иммунитет, дерматоскопия, ультразвуковое исследование кожи

Для цитирования: Федорцив О.Е., Мочульская О.Н. Новые подходы к диагностике атопического дерматита у детей. Рос вестн перина-тол и педиатр 2017; 62:(3): 99-104. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-3-99-104

Atopic dermatitis (AD) takes special place in the structure of allergic diseases as it is one of the most prevalent and very first allergic manifestation, it often transforms into other allergic forms, decreases children’s life quality independent of the age and also needs long term and staged treatment. Purpose of work is to establish the status of immune status parameters and mediators of allergic inflammation and to assess the diagnostic capabilities of dermatoscopy and ultrasound examination of the skin in children with atopic dermatitis. Parameters of cellular and humoral immunnity, cytokine status, inflammatory mediators, morphological features of skin changes according to results of dermatoscopy and ultrasound examination were investigated in 128 children with atopic dermatitis aged from 1 to 18 years. Assessment of clinical course’s severity of atopic dermatitis was conducted by semiquantitative method using SCORAD index. In this article presents the results of immunological examination in children with Ad and in healthy children aged from 1 to 18 years. Changes of parameters of cellular, humoral immunity, cytokine status and serum immunoglobulins dependent on severity of clinical course were found in children with atopic dermatitis. Atopic dermatitis is a chronic disease with very polymorphic manifestations in skin. According to the results we can conclude about presence of several dermatoscopy variants of skin damage on background of atopic dermatitis. In the study of echograms of skin areas affected by atopic dermatitis was noted thickening of all layers of skin, presence of hypoechoic wide band between the epidermis and the derma, diffuse decrease of derma echogenicity. Immu-nogram, dermatoscopy and ultrasound diagnostic of skin can be used in diagnostic process for verification and clarification of clinical diagnosis, evaluating of treatment effectiveness and examination of medical services quality.

Key words: children, atopic dermatitis, immunity, dermatoscopy, ultrasound diagnostic of skin

For citation: Fedorciv O. E., Mochulskaya O. M. New approaches to the diagnosis of atopic dermatitis in children. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2017; 62:(3): 99-104 (in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-3-99-104

Настоящее время характеризуется значительным ростом распространенности аллергических заболеваний во всем мире [1—3]. В структуре аллер-

© О.Е. Федорцив, О.Н. Мочульская 2017

Адрес для корреспонденции: Федорцив Ольга Евгеньевна — д.м.н., проф. кафедры детских болезней с детской хирургией Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского; ORCID id: orcid.org/0000-0002-2544-1887

Мочульская Оксана Николаевна — асс. кафедры детских болезней с детской хирургией Тернопольского государственного медицинского университета имени И.Я. Горбачевского; ORCID id: orcid.org/0000-0002-0426-9715 46001 Украина, Тернополь, майдан Воли, д. 1

гических заболеваний особое место занимает атопический дерматит, поскольку он является одним из наиболее частых и первых проявлений аллергии, часто трансформируется в другие формы аллергии, существенно снижает качество жизни детей независимо от возраста, требует длительного, этапного лечения и реабилитации [1, 2, 4]. Заболеваемость атопическим дерматитом в мире составляет до 5—10% среди взрослого населения и до 20—30% среди детей и подростков [3, 5, 6]. Кожа при атопическом дерматите — не только «зеркало атопии», но и «entry point» (входные ворота) для следующих системных

аллергических заболеваний [3, 7, 8]. Доказана патофизиологическая связь между тяжелым течением ато-пического дерматита у детей, бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, что составляет так называемую аллергическую (атопическую) триаду [2, 8, 9].

В механизмах патогенеза и развития атопическо-го дерматита важную роль играют нарушения синтеза ряда веществ и функции определенных клеток [1, 2, 4, 5]. В связи с этим перспективным направлением исследований остается изучение особенностей иммунных механизмов формирования атопического дерматита у детей, а именно показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса, что особенно актуально [3, 4, 5, 7].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении атопического дерматита, многие аспекты этой проблемы остаются дискуссионными, поскольку не удается избежать субъективизма в оценке кожных проявлений и реакции на проводимую терапию [6, 10—13]. Перспективными методами могут быть дерматоскопия и ультразвуковое исследование кожи (УЗИ) [11-13].

Дерматоскопия — неинвазивный инструментальный метод визуальной оценки поверхности кожи с использованием оптических приборов (дерматоско-пов), позволяет визуализировать структуры эпидермиса и сосочкового слоя кожи, которые невидимы для невооруженного глаза [12, 14—18]. Оптические методы исследования кожи обладают высокой информативностью и разрешением [12, 18, 19].

Более глубокие слои кожи позволяет визуализировать УЗИ кожи, в основе которого лежит принцип сканирования тканей ультразвуком в режиме импульс-эхо [11, 13, 19]. Ультразвуковые волны являются механическими колебаниями, и поэтому изображения, полученные с помощью ультразвука, отличаются от оптических [11, 13, 19, 20].

Цель исследования: установить состояние показателей иммунного статуса и медиаторов аллергического воспаления и оценить диагностические возможности дерматоскопии и УЗИ кожи у детей с атопическим дерматитом.

Характеристика детей и методы исследования

Обследованы 128 детей, больных атопическим дерматитом, и 40 практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 18 лет. Всем детям были проведены общеклинические методы исследования: оценка жалоб, анамнестических данных, объективного статуса пациентов с определением показателей физического развития, общие клинико-лабораторные и биохимические, а также иммунологические, аллергологиче-ские, инструментальные методы исследования, такие как УЗИ кожи и дерматоскопия.

Иммунологическое обследование включало оценку показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета с определением концентрации субпопу-

ляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD^, CD19) методом проточной цитофлюориметрии на проточном цитофлюориметре Epics-XL производства Beckman Coulter (США), сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgE, IgG) методом конкурентного иммуноферментного анализа (ИФА «Тест-система для определения иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови человека» производства ООО НВЛ «Гранум», Украина), показателей цитокинового статуса — интерлейкинов (IL) -2, -4, -б, -10, гамма-интерферона (INF-y) методом твердофазного иммуноферментного анализа (сэндвич-метод) (ИФА «Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации гамма-интерферона в сыворотке крови», «Набор реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкинов в сыворотке крови» ЗАО «Вектор-Бест», Россия), уровня гистамина сыворотки крови методом конкурентного иммуноферментного анализа (ИФА тест-система «Histamine ELISA», Labor Diagnostika Nord GmbH & Co. KG, Германия). Оценка тяжести течения атопи-ческого дерматита проводилась полуколичественным методом по индексу SСORAD (Scoring of Atop^ Dermatitis), который разработан Европейской рабочей группой экспертов [9]. Значения индекса SCORAD могут варьировать в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 баллов (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

Для дерматоскопии использовался дерматоскоп Heine серии mini 3000 LED («Heine Optotechnik», Германия) и специальное масло для иммерсии («Heine Optotechnik», Германия). Для ультрасонографии использовали ультразвуковые сканеры Siemens Sono-line Adara, GE logiq 100 Pro и Medison SonoAce 8000 Prime с линейными датчиками переменной частоты. Исследование проводилось в М- и В-режиме, а также с применением допплеровских методик.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью стандартных алгоритмов вариационной статистики, для расчетов использовалась компьютерная программа Excel (Microsoft Office, США) и Statistica б.0 и online калькулятор SISA (Simple Interactive Statistical Analysis); рассчитывался ¿-критерий Стьюдента (разница считалась достоверной, если р

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Атопический дерматит у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кудрявцева А. В.

Атопический дерматит (АтД) хроническое аллергическое заболевание кожных покровов, характеризующееся ранним дебютом, непрерывно рецидивирующим течением, нарушающим качество жизни ребенка и членов его семьи.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кудрявцева А.В.,

Текст научной работы на тему «Атопический дерматит у детей и подростков»

А.В.КУДРЯВЦЕВА, к.м.н., ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Атопический дерматит у детей и подростков

Атопический дерматит (АтД) — хроническое аллергическое заболевание кожных покровов, характеризующееся ранним дебютом, непрерывно рецидивирующим течением, нарушающим качество жизни ребенка и членов его семьи.

Ключевые слова: кожа, атопия, сыпь, зуд, иммунитет, аллергены, индекс SCORAD, диета, глюкокортикостероиды, энтеросорбенты, пребиотики, косметические средства

В последнее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению распространенности АтД, развитию тяжелых форм и ин-валидизации больных [1]. Это обусловлено загрязнением воздушной, водной среды и почвы химическими продуктами выбросов автомобильного транспорта, промышленного и сельскохозяйственного производства, широким использованием химических соединений в быту, неконтролируемым применением населением лекарственных препаратов. Ежегодно в РФ признаются инвалидами по причине болезней кожи и подкожной клетчатки более 7 тыс. детей. В нозологической структуре общей инвалидности на долю АтД приходится более 80% [2]. По данным отечественных авторов, наибольшее количество детей-инвалидов приходится на возрастную группу от 8 до 17 лет, причем преобладают девочки. Однако в последнее время инвалидность детям устанавливается довольно редко, несмотря на рост числа больных тяжелыми формами АтД, особенно детей раннего возраста, госпитализированных в специализированные отделения.

Среди факторов развития АтД рассматривают наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, сухость кожных покровов, снижение порога зуда и нарушения со стороны иммунной системы.

При изучении особенностей возникновения и течения данного заболевания отмечено, что в семьях, где появлялся ребенок с АтД, особенно с тяжелым течением, родители достоверно чаще страдали аллергическими заболеваниями. Распространенность АтД среди родственников первой степени родства составляла более 60%, тогда как в общей популяции — около 20%. В исследованиях, проведенных за последние 10 лет, были выявлены гены и полиморфизмы генов, ассоциирующихся с АтД.

Как известно, АтД развивается на первично измененных кожных покровах. Основные изменения обусловлены сухостью кожи и снижением порога восприимчивости зуда. Причинами, способствующими этим изменениям, являются: увеличение трансэпидермальной потери воды кожей из-за невозможности удерживать жидкость роговым слоем; нарушение потоотделения, связанное с повышенной чувствительностью к метахолину; недостаточная секреция сальных желез и закупоривание их пор, что еще больше затрудняет отток пота. Все это приводит к уменьшению транссудации пота через дерму, стимулирует размещенные в ней рецепторы и усиливает кожный зуд [3]. У больных АтД обнаружена недостаточность в сыворотке крови ферментов липидного обмена, что также может увеличивать сухость кожных покровов.

В последних исследованиях было выявлено увеличение в 2 раза по сравнению со здоровыми содержания эпидермальных фосфолипидов у больных с АтД, а повышение, например, активности фосфолипазы А2 приводит к обеднению кожи аце-тил-церамидом. Все это влияет на созревание кера-тиноцитов и приводит к еще большей трансэпидер-мальной потере воды. Церамиды играют важную роль в транспорте линолевой кислоты, поэтому их дефицит может являться важным фактором, приводящим не только к сухости кожи, но и к снижению регенерационных свойств клеток эпидермиса у больных АтД детей [4].

В настоящее время продолжают активно изучать патофизиологические механизмы возникновения зуда, являющегося важным маркером тяжести течения заболевания, уровень интенсивности которого напрямую связан с качеством жизни больного с АтД.

На возникновение зуда влияют различные медиаторы, причем некоторые из них, например гис-тамин, хорошо изучены, а вовлечение в патологический процесс других активно изучается в настоящее время. Интерес научных исследований, ведущихся в этой области, объясняется возможностью разработки методов более эффективного лечения.

Так, например, показано достоверное уменьшение зуда после длительного лечения рекомбинантным человеческим ШБ-у [5].

АтД — заболевание, в основе которого лежат иммунологические нарушения с вовлечением в патологический процесс Т-лимфоцитов, фиброцитов, клеток Лангерганса, тучных клеток и эпидермаль-ных кератиноцитов. Современные исследования позволили понять иммунологические механизмы, обусловливающие патогенез АтД. Активация иммунной системы, а именно Т-лимфоцитов, находящихся в коже, индукция апоптоза кератиноцитов, синтез ^Е, вовлечение эозинофилов являются основой аллергического воспаления при АтД.

Запуск каскада иммунологических реакций происходит после проникновения аллергенов через нарушенные барьеры кожных покровов и слизистой оболочки пищеварительного тракта. Аллергены попадают в глубокие слои кожи за счет выраженной сухости кожных покровов, нарушения потоотделения, снижения уровня церамидов и трансэпидермальной потери воды. Проникновение аллергенов через желудочно-кишечный тракт возможно вследствие повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника, незрелости ее барьерной функции и недостаточной продукции секреторного

Взаимодействие аллергенов с фиксированными на поверхности Лангергансовых клеток специфическими ^Е приводит к активации этих клеток, проявляемой продукцией провоспалительных ци-токинов (^-1, ^-6, й-8, ТОТа). Активация Лангер-гансовых клеток, в свою очередь, способствует пролиферации СD4+ и СD8+ Т-лимфоцитов. Участие в иммунном ответе двух субпопуляций CD4+ Т-клеток, ТЫ— и №2-лимфоцитов уже доказано результатами ряда исследований (БюгеПмо й, et а1., 1989). В нормальных условиях существует баланс между двумя субпопуляциями Т-клеток, которые оказывают ингибирующее влияние друг на друга. В случае развития атопического дерматита количество №2 превалирует, причем у таких пациентов увеличивается продукция й-4 и уменьшается ШБ-у что способствует усилению продукции ^Е.

При гистологическом исследовании в клеточном инфильтрате пораженной кожи доминируют CD4+ лимфоциты, которые также в большем количестве обнаруживаются в активной и неактивной форме в периферической крови. При этом количество CD8+ супрессоров снижается. Выраженность дисбаланса между CD4+ и CD8+ лимфоцитами коррелирует с тяжестью течения атопического дерматита, которое связывают с пролиферацией CD4+ клеток.

Известно, что АтД ассоциируется с гиперпродукцией ^Е. Дисбаланс между продукцией ^-4 и ЮТ-у с увеличением уровня первого приводит к

значительному увеличению продукции IgE через влияние IL-4 на В-клетки. Однако высокий уровень IgE еще не является критерием атопического дерматита, так как не все пациенты, у которых обнаруживается увеличение уровня этого иммуноглобулина, принадлежат к «атопикам». Некоторые исследователи указывают, что примерно 20% больных с АтД имеют нормальные значения IgE [6].

Другим иммуноглобулином, связанным с аллергической реакцией, может быть IgG. Подвиды этого иммуноглобулина могут обусловливать различные проявления заболевания. Так, IgG4 ассоциирован с пищевой аллергией, в то время как IgG1 связан с гиперсенсибилизацией к аэроаллергенам.

У больных с АтД часто выявляют эозинофилию периферической крови. Известно, что Т-лимфоци-ты посредством продукции IL-3, IL-5 и GM-CSF, тучные клетки и клетки Лангерганса способны активировать эозинофилы, повышая их притягивание в патологический очаг.

Среди факторов, способных приводить к обострению АтД у детей раннего возраста, первое место занимают продукты питания. Роль пищевого фактора в развитии этого заболевания неоспорима. Чем меньше ребенок, тем больше вероятность возникновения пищевой аллергии. Особое значение она приобретает для детей грудного и младшего школьного возраста. Чаще всего у них выявляется аллергия к белкам коровьего молока, куриным яйцам, сое. После расширения диеты в младшем возрасте к продуктам, вызывающим аллергию, добавляются горох, орехи, рыба, злаки. У подростков часто развивается перекрестная аллергия с другими продуктами питания.

С возрастом первосте-пенность тех или иных причин меняется. В подростковом возрасте большее значение приобретает сенсибилизация к аэроаллергенам жилища, в частности к аллергенам домашней пыли, грибам и пыльце растений, бактериальным аллергенам. Основными причинами, усугубляющими течение болезни, являются сформировавшиеся за время течения АтД хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисфункции со стороны центральной и вегетативной нервных систем, нервно-психические нарушения пограничного характера, паразитарные инвазии, лекарственная аллергия [7].

Рецидивирующему, упорному течению АтД способствует колонизация поверхности кожи золотистым стафилококком (ЗС) и грибком рода Malassezia furfur (Pityrosporum ovale), не только

■ Правильно построенное питание детей с атопиче-ским дерматитом способствует более быстрому достижению и поддержанию ремиссии болезни.

поддерживающих воспаление, но и приводящих к сенсибилизации организма.

АтД обладает выраженным клиническим полиморфизмом. Зная об особенностях течения этого заболевания и воздействуя на все звенья патологического процесса, можно предотвратить развитие тяжелых инвалидизирую-щих форм болезни.

Классификация, принятая в России в настоящее время, несовершенна и постоянно подвергается критике. Выделяют три возрастных периода или стадии (фазы) заболевания: младенческая с возникновением заболевания до 2 лет, детская (от 2 до 10—12 лет) и подростково-взрослая (от 10—12 до 18 лет). В монографии Балаболкин И.И. и Гребенюк В.Н. (1999) предложили выделять клинические формы заболевания в зависимости от преобладания тех или иных признаков и морфологических элементов, которые во многом определяются возрастом больного, состоянием аллергической реактивности, иммунных и нейроэндокринных факторов. Различают 5 основных форм АтД: экссудативная, эритематосква-мозная, эритематосквамозная с лихенизацией, ли-хеноидная и пруригинозная. По степени активности кожного процесса выделяют легкую, умеренно выраженную и выраженную степень. Течение болезни имеет три фазы: период обострения, подост-рый период и фазу клинической ремиссии. Определены степени тяжести АтД в зависимости от длительности обострения, ремиссии и распространенности поражения кожных покровов [7].

Диагноз АтД в типичных случаях не представляет особых затруднений. Диагностические критерии включают в себя ряд обязательных и вспомогательных признаков.

Обязательными признаками являются:

■ зуд кожных покровов;

■ «сгибательная лихенизация», поражение типичных для этого заболевания мест — область локтевых и коленных суставов, лица («атопическое лицо»);

■ начало заболевания в раннем возрасте (до 2 лет);

■ хроническое рецидивирующее течение с улучшением и ремиссиями в летнее время.

Вспомогательными признаками считают:

■ отягощенный персональный и/или семейный анамнез по аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит);

■ Кожные покровы больных атопическим дерматитом детей изменены, поэтому требуют постоянного увлажнения и восстановления нарушенного кожного барьера. Для этого используют средства косметики, которые наносят на кожу постоянно, даже в период клинической ремиссии заболевания.

■ отягчающую роль психоэмоциональных факторов;

■ сухость кожных покровов (ксероз);

■ периорбитальную гиперпигментацию, синюш-

ность, потемнение век;

■ складки нижнего века Дени-Моргана;

■ бледность или застойную эритему кожи лица;

■ высокий уровень сывороточного ^Е;

■ экзему кистей и стоп;

■ экзему соска груди;

■ околоушные трещины, мокнутие;

■ восприимчивость к кожным инфекциям, особенно к вирусу герпеса и золотистому стафилококку;

■ глазные осложнения (конъюнктивит, кератоко-нус, катаракту).

У каждого больного АтД с разной степенью выраженности заболевания должно быть не менее трех обязательных признаков. Частота констатации вспомогательных признаков должна быть не менее чем у 1/3 больных.

Степень выраженности обострения заболевания оценивается по полуколичественной шкале SCORAD, учитывающей следующие показатели: А — распространенность кожных поражений; В — интенсивность клинических проявлений; С — субъективные симптомы.

Расчет площади поражения кожи (А) проводится по правилу «девяток»: голова и шея — 9%, передняя и задняя поверхность туловища — 18%, верхние конечности — 9%, нижние конечности — 18%, область промежностей и половые органы — по 1%.

Интенсивность клинических проявлений (В) оценивают по 6 симптомам:

■ общая сухость кожи.

Выраженность каждого признака оценивается по 3-балльной шкале: 0 — отсутствие, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — выражен резко.

Оценка субъективных симптомов (С) — интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна — проводится по 10-балльной шкале детьми старше 7

лет или родителями. При этом берется усредненный показатель за последние 3 дня и/или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле:

Индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С.

Необходимо провести дифференциальный диагноз АтД с чесоткой, псориатическими поражениями, себорейным дерматитом, микробной экземой, простым лишаем Видаля (ограниченным нейродермитом), крапивницей, контактным дерматитом.

При обследовании детей, больных АтД, особое внимание уделяют сбору аллергологического анамнеза, кожное тестирование проводят в период клинической ремиссии заболевания. Часто у детей с выраженными клиническими проявлениями заболевания единственно возможным методом выявления причинно-значимых аллергенов остается ал-лергодиагностика in vitro. В условиях стационара используют провокационные пробы с аллергенами, проводят общеклиническое обследование.

Терапия АтД должна быть направлена на устранение специфических и неспецифических триг-герных факторов, разрешение аллергического воспаления кожных покровов, нормализацию работы желудочно-кишечного тракта, борьбу с сухостью кожных покровов и восстановление поврежденного липидного слоя.

Лечение АтД проводят поэтапно. В первую очередь необходимо прекратить контакт с синтетической и шерстяной одеждой. Исследователи сообщают об эффективности использования специального белья, содержащего шелковые волокна и серебро [8]. Большое значение имеют гигиенические мероприятия, препятствующие колонизации золотистого стафилококка. Для этого используют специальные мыла с минимальной активностью и нейтральной рН. Необходимо нормализовать быт больного ребенка — устранить коллекторы домашней и библиотечной пыли.

Также необходимо назначение диетотерапии. Правильно построенное питание способствует более быстрому достижению и поддержанию ремиссии заболевания. Диетотерапию строят по индивидуальному плану, учитывая клинические проявления аллергии, спектр выявленной сенсибилизации, возраст, нутритивный статус ребенка, функциональное состояние органов пищеварения, а также характер предшествующего питания. Диета основывается на принципе элиминации. В остром периоде заболевания она должна быть максимально строгой и предусматривать, с одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, исключение или ог-

Основу лечения атопического дерматита составляет наружная терапия.

раничение причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов, с другой стороны — адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами. В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд [9].

Основу лечения АтД составляет наружная терапия, которая должна назначаться строго индивидуально и соответствовать возрасту ребенка, периоду заболевания (острый, по-дострый, ремиссия), фазе болезни (острая или хроническая) и степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая). На первой линии наружной терапии используются средства, содержащие глюкокортикостероиды (ГКС). Наружные ГКС препараты классифицируют по их биологической активности, используя европейскую классификацию Miller & Munro. Чем выше биологическая активность препарата, тем выше его эффективность, а также риск возникновения системных побочных эффектов при нерациональном использовании. Необходимо помнить о том, что наружное лечение оказывает влияние только на видимые проявления болезни, поэтому исчезновение симптомов не всегда свидетельствует об излечении. Болезнь может вновь обостриться и потребовать проведения повторных курсов лечения. Монотерапия наружными ГКС возможна только при ограниченных воспалительных изменениях кожных покровов, а в случаях среднетяже-лого и тяжелого течения АтД необходимо проводить комплексное лечение.

В России тактика проведения наружного лечения основывается на использовании на первом этапе лечения высокоактивных препаратов, способствующих более быстрому купированию воспалительного процесса и достижению ремиссии АтД. В дальнейшем рекомендовано проводить поддерживающую терапию наружными ГКС более низкой противовоспалительной активности. Западные специалисты ориентируются на степень выраженности воспалительного процесса, руководствуясь правилом: чем легче протекает заболевание, тем ниже должна быть активность ГКС препарата [1].

В настоящее время накоплен большой практический опыт по использованию таких наружных

■ Необходимо помнить о том, что многие комбинированные наружные средства, содержащие, помимо глюкокортикостероидов, антисептические, антибактериальные и антигрибковые препараты, относятся к III классу биологической активности. Поэтому врач должен строго контролировать проведение назначенного лечения.

гормональных средств, как адвантан, элоком и ло-коид.

Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) относится к III классу биологической активности. Препарат выпускается в форме мази, жирной мази, крема и эмульсии, разрешен к использованию у детей, начиная с 4-месячного возраста. Адвантан применяют 1 раз в сутки, курс лечения не должен превышать 4 недель [11].

Локоид (гидрокортизон 17-бутират) — синтетический негалогенизированный ГКС препарат. Он с успехом применяется в педиатрической практике, приводя к ремиссии АтД у 22% больных и значительному улучшению у 57% [12]. В недавнем исследовании был проведен сравнительный анализ эффективности наружного лечения локоидом и ад-вантаном, позволяющий сделать вывод об их сходном противовоспалительном эффекте. [13].

Элоком (мометазона фуроат) выпускается в виде мази, крема, лосьона. Согласно классификации крем отнесен ко II классу, мазь к III классу, что позволяет выбирать оптимальную форму препарата для пациентов, имеющих различную выраженность и локализацию воспалительного процесса. Преимущество элокома в том, что его можно успешно применять 1 раз в день, что позволяет достичь высокой комплаентности. В зависимости от выраженности воспалительного процесса и его локализации, есть возможность выбора различных лекарственных форм [14].

Среди нестероидных препаратов, обладающих противовоспалительной активностью, широко используют лекарственные средства, содержащие декспантенол (Д-Пантенол и Депантол). Обладая способностями стимулировать регенерацию кожи, нормализовывать клеточный метаболизм, увеличивать прочность коллагеновых волокон, они могут с успехом использоваться при легком течении АтД и как средства наружной противорецидивной терапии на втором этапе лечения заболевания. Декс-пантенол действует на кожу с выраженным эффектом увлажнения: увеличивает гидратацию рогового слоя, уменьшает трансдермальную потерю воды, стабилизирует барьерную функцию эпителия, поддерживает мягкость и эластичность кожного покрова.

Препарат Д-Пантенол выпускается в виде крема и мази для наружного применения. Основу мази Д-Пантенол составляют: безводный ланолин, белый вазелин и жидкий парафин, они обеспечивают создание защитного барьера для кожи. Мазь следует наносить тонким слоем на поврежденную кожу не менее 2—4 раз в сутки до исчезновения признаков заболевания. [15]. Кроме того, мазь Д-Пантенол может применяться у детей грудного возраста для нанесения в зоне подгузника.

Исследование, проведенное в Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, продемонстрировало эффективность мази Д-Пан-тенол при патологических повреждениях кожных покровов. Препарат применялся у 300 детей в возрасте от 1 месяца до 2 лет, большая половина которых — пациенты разной степени недоношенности, вследствие чего обладающие более чувствительной к различным раздражителям тонкой кожей. У 22% детей наблюдался атопический дерматит различной степени тяжести. При использовании Д-Пантенола эффективность лечения составила 100% и проявлялась исчезновением гиперемии, быстрой регенерацией эпидермиса, прекращением зуда и сухости кожи. Эффект заживления отмечался у большей части пациентов уже на вторые сутки применения мази [21].

Крем Д-Пантенол обеспечивает адекватное увлажнение, смягчает кожу, что особенно важно в периоды стихающего обострения и ремиссии АтД. Отмечено, что использование препаратов декспан-тенола позволяет увеличить продолжительность ремиссии АтД в 1,8 раза [22].

В состав Депантола, кроме декспантенола, входит антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром противомикробной активности.

Крем Депантол подавляет течение инфекционного процесса и ускоряет заживление, а также позволяет снизить микробную колонизацию пораженной кожи. Депантол может применяться у грудных детей.

Кожные покровы больных АтД детей изменены, поэтому требуют постоянного увлажнения и восстановления нарушенного кожного барьера. Применение препаратов декспантенола позволяет нормализовать имеющиеся у большинства детей с АтД сдвиги в структуре липидного компонента эпидермиса и позволяет предотвратить процессы эпидермальной гиперплазии, ускорить репарацию кожи [23].

Наряду с вышеперечисленными препаратами, эффективно применение 2% и 5% салициловой мази, обладающей кератолитическим, антисептическим и противовоспалительным свойствами, а также мазей нафтадерм и глутамол.

Также для увлажнения кожи используют средства косметики, которые наносят на кожу постоянно, даже в период клинической ремиссии заболевания. Локобейз рипеа представляет собой эмульсию типа вода в масле с очень высоким содержанием ли-пидов. Такое сочетание компонентов способствует быстрой и очень эффективной регидратации эпидермиса. Одновременно с Локобейз рипеа для борьбы с сухостью кожи целесообразно использовать Локобейз липокрем, который легко наносит-

МАЗЬ и КРЕМ для наружн(то применения

Комфортная форм? дли зежизпеьия легки* кгмки

* еоктэмоеит Су*уО ч ЛОорСлфСмну« К№у после йжлгсв, и ййеетрийяний

* ускорит яамиЕПйние ссадим и ц/нрлпи-

Надежная форма дпя ле*нен1-я и уисща ээ кожей оеЗенка и кормящей мамы: