2 стадия пролежней

У людей с ограниченной подвижностью поврежденная давлением кожа становится добычей инфекции, и в итоге образуются печально известные пролежни. К счастью, в наше время есть действенные средства борьбы с ними.

Пролежни или язвенное поражение кожи у обездвиженных пациентов – это повреждения кожи и подлежащих тканей в результате длительного давления на кожу. Эту патологию довольно сложно лечить, развивается она быстро.

Что такое пролежни у лежачих больных?

Наиболее подвержены риску пациенты, которые длительное время пребывают в вынужденном лежачем положении. Пролежни чаще всего возникают на коже, которая покрывает кости – это пятки, голеностопные суставы, бедра и копчик.

Пролежни могут быть и у людей, которые длительное время используют инвалидную коляску в связи с состоянием здоровья и долго находятся в одном положении.

Причины пролежней

Пролежни возникают из-за давления на кожу вышележащих тканей. Это ограничивает приток крови и нарушает иннервацию.

Факторы риска развития пролежней

  • Постоянное давление. При длительном лежании кожа и подкожные ткани попадают в “ловушку”, так как расположены между костью и другой твердой поверхностью – кроватью или инвалидным креслом. Сила сдавливания больше, чем давление в мелких кровеносных сосудах. По капиллярам, т.е. сосудам малого диаметра, к тканям поступают кислород и питательные вещества. Без этих необходимых компонентов жизнедеятельность клеток кожи нарушается, и они в результате погибают. Такая ситуация нередка в анатомических областях без прослойки жира и мышц, где кость покрыта кожей. Частые места возникновения пролежней: области позвоночника, копчика, лопаток, бедер, пяток и локтей.
  • Трение. Возникает, когда кожа движется по какой-то поверхности. Это может произойти при смене положения, движении пациента. Трение делает хрупкую, тонкую кожу более восприимчивой к повреждению. Процесс интенсивнее идет на влажной поверхности.
  • Разнонаправленное движение. Например, такая ситуация возникает, если сильно приподнят головной конец кровати и пациент “съезжает” вниз. В этом случае идет смещение копчика вниз, но кожа над ним стоит на месте, а по сути движется в обратном направлении. Такой вид смещения тканей повышает риск их повреждения из-за микротравм сосудов.

Классификация пролежней

По степени тяжести выделяют 4 стадии пролежней :

1 стадия. Целостность кожи не нарушена. Есть видимое покраснение в месте пролежня, от прикосновения кожа не приобретает светлого оттенка. По сравнению со здоровыми тканями кожа более чувствительна, тверда, прохладна или горяча.

2 стадия. Возникает повреждение наружного слоя (эпидермиса) и расположенной под ним дермы. Рана неглубокая, розоватого или красноватого цвета. Повреждение может иметь вид волдыря, заполненного жидкостью или лопнувшего.

3 стадия. Это глубокая рана, в которой видна подкожная жировая клетчатка. Сама язва выглядит как кратер, дно ее покрыто мертвой тканью желтоватого цвета. В процесс вовлечены соседние участки кожи.

4 стадия. Массивное повреждение тканей. Рана может достигать мышц, сухожилий, кости. Её дно желтоватое или темное, покрыто коркой. Повреждение захватывает новые участки здоровой кожи.

Симптомы пролежней

Трудно устанавливать стадию пролежней, если поверхность прикрыта омертвевшей тканью и глубину поражения оценить невозможно. Косвенные признаки тяжелых пролежней:

  • окрашивание кожи в фиолетовый или бордовый цвет без повреждения самой кожи
  • волдырь, наполненный кровянистым содержимым
  • площадь под пролежнем болезненная, твердая или, наоборот, мягко-податливая
  • понижение или, наоборот, повышение температуры кожи над пролежнем
  • у людей с темной кожей – появление блестящих участков на коже либо или изменения её тона.

Локализация пролежней

При использовании инвалидного кресла типичными считают пролежни на ягодицах, пролежни на копчике, а также в местах соприкосновения задней части рук и ног с твердыми элементами кресла.

Для лежачих пациентов характерны пролежни:

  • на пятках, лодыжках, под коленями
  • на спине и бокам головы
  • плечах и лопатках
  • ободках ушей
  • на бедрах, нижней части спины, копчике.

Диагностика пролежней

Оценку повреждениям кожи дает врач. При расспросе он узнает историю заболевания, длительность пребывания в вынужденном положении. При осмотре оценивает:

  • размер и глубину повреждения
  • наличие кровотечения, жидкости или мертвых масс тканей в ране
  • запах (гнилостный, кисловатый и т.д.)
  • возможность распространения на здоровые ткани, инфицирование.

Так как пролежни имеют характерный вид, то дополнительных исследований обычно не нужно. При необходимости могут быть назначены:

  • клинический анализ крови
  • посев содержимого раны для выявления бактериальной либо грибковой инфекции
  • исследование образца ткани под микроскопом при подозрении на озлокачествление процесса.

Лечение пролежней

На первой и второй стадиях при правильном уходе выздоровление наступает менее чем за месяц, а на 3-4 стадиях – более.

Из-за сложности ухода за пациентом в лечении могут участвовать:

  • врач, который составляет общий план лечения
  • медсестра, имеющая опыт в обработке ран и уходе за пациентом с пролежнями
  • социальный работник, который помогает наладить взаимодействие между членами семьи и помочь в уходе за пациентом
  • физиотерапевт, организующий двигательную активность
  • диетолог
  • хирург, ортопед, пластический хирург – в зависимости от того, нужна ли операция.

В самом лечении есть несколько методов:

Уменьшение давления на ткани. Этого можно достичь:

• репозиционированием, т.е. сменой положения тела. Пациенту нужно регулярно придавать правильные и разные позы. Использующим инвалидную коляску рекомендуют сдвигать центр тяжести тела каждые 15 минут. Полностью менять положение стоит каждый час, для этого необходима помощь извне. Лежачим пациентам менять положение тела нужно каждые 2 часа. Если пациент может двигать руками, над кроватью крепят подвесные трапециевидные держатели над кроватью. В подъёме больному ассистирует помощник, тянущий за жгут из простыни.

• использованием поддерживающих матрасов, подушек, специальных кроватей. Они помогают сохранять правильную позу, попеременно снижая давление на уязвимые части тела. В инвалидной коляске применяют валик. Вспомогательные подушки для пациентов могут быть наполнены водой, пеной или воздухом. Необходимо подобрать тот вариант, который соответствует телосложению, состоянию и уровню подвижности. Особо эффективны надувные матрасы с геометрией, периодически меняющейся под управлением программы.

Очистка и перевязка раны. Уход для скорейшего заживления включает:

• очищение. Для предотвращения инфекции важно содержать кожу в чистоте. Если кожа не повреждена, ее нужно осторожно промыть водой с мягким мылом, затем просушить. Для открытых ран используют стерильный физиологический раствор.

• перевязку со специальными гелями, растворами, пенками и покрытиями. Они помогают держать рану увлажненной, а окружающую кожу – сухой. Повязка создает барьер для защиты ран от инфицирования. Выбор препарата зависит от размера и глубины раны, наличия выделений, простоты смены повязки. Используют гидроколлоидные повязки – они содержат специальный гель, который стимулирует рост новых клеток кожи, сохраняя окружающие здоровые участки в сухости. Альгинатные повязки сделаны из морских водорослей и содержат соли натрия, кальция. Они стимулируют заживление. В состав мазей от пролежней иногда входят антибиотики. Их наносят непосредственно на раневую поверхность.

Удаление омертвевших тканей. Для заживления важно освободить рану от поврежденных и/или инфицированных нежизнеспособных тканей. Возможны:

  • хирургическое удаление
  • механическое удаление струей жидкости под давлением или с помощью ультразвуковых аппаратов
  • аутолитическое растворение детрита с помощью естественных ферментов, метод предпочтителен для небольших, неинфицированных ран
  • удаление лазером
  • ферментативная обработка, когда используют химические растворители для тканей.

Обезболивание. Пролежни могут быть болезненными. В этом случае используют нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен). Обычно препараты дают больным после хирургической обработки раны или после перевязки.

Антибиотикотерапия. При неэффективности местного лечения и инфицировании назначают антибиотики.

Лечение недержания кала и мочи. Загрязнение кожи выделениями провоцирует инфицирование. Для поддержания чистоты используют мочевые катетеры, ректальные трубки. Также важно обрабатывать здоровую кожу защитными лосьонами, часто менять дайперсы.

Уменьшение мышечного спазма. Обусловленное спастическими сокращениями мышц трение можно уменьшить, применяя расслабляющие мышечную ткань средства (миорелаксанты). Назначают диазепам, тизанидин, баклофен, дантролен.

Вакуум-дренирование. Рану очищают специальным устройством.

Хирургическое лечение с пластикой. Пролежни, которые нельзя вылечить консервативными методами, лечат оперативным путем. Это снижает риск инфицирования, озлокачествления, потери жидкости через рану. После иссечения тканей проводят реконструкцию с помощью жира, мышц, кожи, взятых из других участков организма.

Лечение народными средствами

Альтернативой хирургической обработке считают лечение путем подсадки в рану опарышей. Для этого используют специальных личинок мясных мух, выращенных в лабораторных условиях.

Опарыши питаются мертвыми тканями, не трогая здоровые, и выделяют в рану вещества, стимулирующие заживление. В начале терапии личинки помещают в рану, накрывают марлей и оставляют на несколько дней, затем удаляют. Метод достаточно отталкивающий, но в исследованиях он показал хорошие результаты.

Осложнения

  • Сепсис, то есть проникновение инфекции в системный кровоток. Эта быстро прогрессирующая, угрожающая жизни патология может привести к полиорганной недостаточности.
  • Флегмона – инфицирование кожи и мягких тканей. Основные симптомы – сильная боль, покраснение, отек. При повреждении нервных окончаний боли может не быть.
  • Инфекция костей или суставов. Поражение суставов (септический артрит) приводит к разрушению хрящей. Повреждение костей (остеомиелит) нарушает функцию суставов и конечности.
  • Развитие рака. Плоскоклеточный рак возникает в долго не заживающих, хронических ранах (язвах Маржолена). Этот тип рака агрессивен и требует хирургического лечения.

Профилактика

Изменение положения тела. Регулярная и частая смена позы – это самый эффективный метод профилактики. Если пролежни уже появились, регулярное перемещение поможет снизить давление на опасные зоны и стимулирует кожу к заживлению. Пациенту в инвалидной коляске желательно изменять положение каждые 15-30 минут. Лежачим пациентам нужно менять позу каждые 2 часа. Головной конец кровати должен быть поднят не более, чем на 30%, это предотвратит соскальзывание вниз. Если пациент полностью обездвижен, то рекомендуют найти помощника или сиделку. Эффективно применение противопролежневых матрасов и подушек, наполненных водой, воздухом или специальной пеной.

Правильное питание. Сбалансированная диета обеспечивает адекватное поступление белка, витаминов и минералов. Это помогает поврежденной коже быстрее восстановить свои функции. Если аппетита нет, то можно попробовать:

  • Есть малыми порциями часто, до 6-8 раз в день. Питание должно быть по расписанию, а не по требованию. Это даст уверенность, что пациент получил достаточное количество калорий.
  • Не пить много жидкости перед едой. Это дает ложное чувство сытости.
  • При затруднении глотания можно использовать специальные питательные напитки, пищу в виде пюре или супов, детское питание.
  • Для вегетарианцев важно найти альтернативу животному белку. Это могут быть арахисовое масло, йогурты, сыр, бобы, орехи, сливки.
Ознакомьтесь так же:  Я стесняюсь целлюлита

Регулярная проверка состояния кожи. Если есть факторы риска, кожу нужно осматривать ежедневно для обнаружения слабо окрашенных областей. При повреждении нервных окончаний болей нет, поэтому осмотр делают, даже если никаких жалоб нет. Если пациент проводит осмотр самостоятельно, нужно использовать зеркало для того, чтобы проверить состояние кожи пяток, ягодиц, спины.

Прекращение курения. Это один из самых эффективных способов предупреждения пролежней. Курение снижает уровень кислорода в крови и ослабляет иммунитет.

Сохранение активности. Ограниченную мобильность считают ключевым фактором риска. Пациенту желательно двигаться, даже в малом объеме. Идеальными считают ежедневные физические упражнения по программе, разработанной реабилитологом или физиотерапевтом.

Лечение пролежней у малоподвижных пациентов

Автор: Ахтямова Н.Е. (ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва)

Для цитирования: Ахтямова Н.Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов // РМЖ. 2015. №26. С. 1549-1552

Статья посвящена вопросам лечения пролежней у малоподвижных пациентов

Для цитирования. Ахтямова Н.Е. Лечение пролежней у малоподвижных пациентов // РМЖ. 2015. № 26. С. 1549–1552.

По данным отечественной и зарубежной литературы, частота возникновения пролежней у малоподвижных пациентов составляет от 3 до 40%, достигая 80% у спинальных больных [1–10]. К группе риска возникновения пролежней относятся все люди с ограниченной подвижностью вследствие многообразных причин: заболеваний или травм спинного мозга, параличей, комы, онкологической патологии, длительного послеоперационного периода, продолжительного пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Во многих работах последних лет пролежни определяются как участки ишемии и некроза тканей вследствие нейротрофических нарушений. Этим подчеркиваются отсутствие иннервации в зоне поражения, низкая резистентность тканей и их слабая репаративная способность [4, 5]. К числу факторов, повышающих риск возникновения пролежней, относятся: пожилой возраст, дефицит питания, мышечная атрофия, курение, недержание мочи или кала, заболевания, сопровождающиеся нарушением микроциркуляции в тканях (облитерирующий атеросклероз, сахарный диабет).
Независимо от причины в основе патогенеза пролежней лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии. Пролежни обычно развиваются в тех местах, где ткани испытывают интенсивное и продолжительное давление, особенно в области подкожных костных выступов. В лежачем положении у человека наибольшее давление – 40–60 мм рт. ст. испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка. Согласно результатам экспериментальных исследований, имевших целью количественную оценку сдавливающего действия внешних факторов, установлено, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 ч вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 мин в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий [5].
В ответ на давление первоначально ишемические изменения вследствие большей чувствительности к гипоксии развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. В условиях тканевой гипоксии увеличивается проницаемость капилляров с нарастанием тканевого отека, снижается напряжение кислорода в тканях, развиваются грубые нарушения структуры. Все это в итоге приводит к развитию трофических нарушений, которые впоследствии распространяются по направлению к коже. Последующая травматизация вследствие трения, смещения, мацерации и бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию воспаления и некрозу [3–7].
В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) места сдавления тканей изменяются. Чаще всего это области ушной раковины, грудного отдела позвоночника, крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже пролежни появляются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. Наиболее типичной локализацией пролежней является крестцовая область. Около 36% случаев пролежней у малоподвижных пациентов развивается в этой области, 21% случаев приходится на области ягодиц, 25% – на пяточные области, 2–4% – на другие области [4, 11].
Длительно незаживающая раневая поверхность становится причиной хронической интоксикации, ведущей к анемии, гипопротеинемии, амилоидозу органов [1, 4, 5]. Являясь входными воротами для инфекции, пролежни часто становятся причиной сепсиса, в 20% заканчивающегося летальным исходом [4]. Летальность у больных с пролежневыми язвами, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах – от 21 до 88,1% [1–8].
Течение пролежня подчиняется общим закономерностям раневого процесса, однако имеется и ряд особенностей, связанных с его развитием в условиях нервно-трофической дисфункции. Для определения исходного состояния пролежня и контроля за динамикой лечения оцениваются размер, форма пролежня, характер его краев и дна, состояние окружающих тканей. С целью объективизации данных о выраженности трофических расстройств была разработана классификация пролежней Pressure Ulcer Advisoriy Panel (1989), согласно которой выделяют 4 стадии пролежня (рис. 1) [9]:
• I стадия – кожный покров без повреждения, эпидермис интактен, отмечается эритема кожи в месте формирования пролежня, сохраняющаяся в течение 30 мин после изменения положения тела;
• II стадия – поверхностный дефект кожи в виде поражения эпидермиса, иногда с захватом дермы, что может проявляться в виде пузыря, который наполнен содержимым бурого цвета, на фоне эритемы кожи или в виде очага воспаления;
• III стадия – поражение кожи на всю ее толщину, образование язв с боковыми карманами; в центре язвенного образования, которое обращено внутрь, отмечаются очаги некроза и формирования свища за счет истончения кожного покрова;
• IV стадия – деструкция кожи и глубжележащих расположенных тканей; процесс некротизации захватывает подкожные структуры: фасции, мышцы и сухожилия, элементы сустава и костные образования.

В течении заболевания выделяют также этап первичной реакции, некротически-воспалительный этап и этап регенерации.
Проблема лечения пролежней у малоподвижных больных была и остается не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой. При развитии пролежневых язв увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней. Помимо экономических затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты – тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.
Лечению пролежней посвящено большое количество работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе [2–7, 9–11, 13, 14]. В них достаточно глубоко и подробно отражен патогенез развития пролежней, предлагаются многообразные классификации, методы профилактики и лечения, в т. ч. и хирургического, что свидетельствует о сложности и неоднозначности решения данной проблемы.
В лечении пролежней всегда необходим комплексный подход, направленный прежде всего на устранение основной причины – заболевания, вызвавшего появление пролежня, а также факторов, способствующих развитию пролежней. На каждой степени развития пролежня важно проводить профилактику его прогрессирования. Выбор локального лечения пролежней зависит от стадии процесса.
Пациенты с пролежнями I стадии не нуждаются в хирургическом лечении. Главными задачами лечения на этой стадии являются защита раны от инфекции и активная профилактика прогрессирования некротического изменения тканей. С целью предотвращения дальнейшего воздействия повреждающих факторов необходимо переворачивать пациента в кровати каждые 2 ч либо применять специальные средства для уменьшения локального давления на ткани. К последним относятся специальные кровати, матрацы, подушки, заполненные пеной, водой, воздухом, гелем или комбинацией этих материалов, оснащенные системами регулируемого давления и вибрации, обеспечивающие прерывистость давления. Следует соблюдать простые гигиенические правила ухода за лежачими больными, следить за чистотой и состоянием их кожи. Местное лечение формирующейся пролежневой язвы требует грамотного подхода и включает тщательную обработку области измененной кожи средствами, не обладающими ионообменными свойствами (физиологический раствор, камфорный спирт). Данный выбор средств имеет принципиальное значение, поскольку препараты, обладающие ионообменными свойствами (хлоргексидин, йодинол, повидон-йод и др.) нарушают проницаемость клеточных мембран, подавляют защитные функции клеток и создают благоприятные условия для развития микрофлоры и дальнейшего прогрессирования пролежня. После обработки пролежня важно применение средств, улучающих местное кровообращение и трофическое обеспечение тканей.
Пациенты с пролежнями II стадии также не нуждаются в хирургическом лечении. На этой стадии продолжается проведение активной профилактики прогрессирования некротического изменения тканей, достаточно ограничиться тщательной обработкой пролежневого дефекта, которая заключается в удалении общего загрязнения и эпидермиса в местах образования пузырей. Деэпителизированные участки кожи (так же как и на I стадии пролежневого процесса) не следует обрабатывать ионообменными антисептиками. Допустимо промывание раны физиологическим раствором, перекисью водорода. Для эпителизации измененных участков кожи в настоящее время в арсенале врача имеется широкое многообразие повязок, отличающихся по физическим свойствам, химическому составу, добавляемым в них лекарственным веществам [2] для лечения пролежневой раневой поверхности с учетом стадии, наличия или отсутствия некроза, площади поражения. Это и прозрачные пленочные повязки с клеящейся поверхностью, вафельные гидроколлоидные гидрогелевые повязки, полупроницаемые повязки на основе гидрополимера, губчатые повязки с верхним слоем из воздухопроницаемого полиуретана, который препятствует проникновению бактерий и жидкости.
Задачами лечения пролежней III стадии являются предупреждение дальнейшего прогрессирования некротического изменения подкожных тканей и удаление некрозов хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Для местного лечения пролежней на этой стадии существует несколько групп препаратов, применение которых зависит от фазы раневого процесса. На этапе некротически-воспалительных изменений применяют местные антисептики (раствор Бeтaдина, мирамистин, перекись водорода, хлоргексидин), некролитические препараты (трипсин, химотрипсин, террилитин, коллагеназа), гиперосмолярные препараты и противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон).
Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидазолового геля.
На этапе регенерации применяют стимуляторы репарации тканей (диоксометилтетрагидропиримидин, винилин, цинка гиалуронат, декспантенол).
На IV стадии формирования пролежня происходит глубокий некроз с вовлечением в патологический процесс мышц, сухожилий, суставных капсул и костей. Лечение заключается в некрэктомии, очищении пролежневой раны и стимуляции регенерации заживающей язвы. Медикаментозная терапия схожа с таковой, применяемой при лечении пролежней III стадии. Полное хирургическое иссечение всех мертвых тканей невозможно и нецелесообразно, поскольку точно определить границы некроза довольно сложно. Хирургическое очищение раны проводится с максимально возможным сохранением живых тканей в зонах суставных сумок, сосудисто-нервных пучков [4, 7].
В большинстве развитых стран мира, в т. ч. и у нас, пролежни у малоподвижных больных предпочитают лечить консервативно, что обусловлено экономическими причинами. Другой причиной низкой хирургической активности является высокий процент послеоперационных осложнений, обусловленных плохой подготовленностью пролежня к операции, остеомиелитом подлежащей кости, наличием высокопатогенной флоры, резистентной к большинству антибиотиков, большим натяжением краев раны, недостаточным уходом за больным после операции. В среднем, по данным разных авторов, только 50–75% пролежней после операции заживает первично. В остальных случаях необходима дополнительная, достаточно длительная консервативная терапия или повторная операция [2, 7, 9]. В ведущих клиниках мира, занимающихся проблемой лечения пролежней, пролежни II и III степени лечатся консервативно, операция выполняется только у больных с пролежнями IV степени.
По опыту лечения 695 пациентов с пролежнями различной локализации на фоне повреждения спинного мозга за период 1993–1997 гг. было показано, что основой лечения пролежней IV степени, длительно не заживающих или часто рецидивирующих пролежней II и III степени является оперативное вмешательство, что позволяет в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы и значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов [5]. Выбор метода хирургического лечения определяется размерами пролежня. Применяются иссечение пролежня с сопоставлением краев раны, свободная кожная пластика (аутодермопластика), пластика местными тканями, перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом.
Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является его тщательная комплексная предоперационная подготовка, которая может продолжаться от 2–3 мес. до 1 года.
Комплексное применение средств с рациональной антибактериальной терапией позволяет добиться быстрого очищения язвы и стабилизации состояния больного. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку они позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления. Одним из эффективных антибактериальных препаратов является средство Бeтaдин, представляющее собой комплекс поливинилпирролидона и йода. Препарат обладает универсальным спектром активности: подавляет грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии, грамотрицательные бактерии, в т. ч. псевдомонады, ацинетобактерии, клебсиеллы, протей, споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии [14–17].
Бактерицидное действие оказывает за счет образования белковых соединений йодаминов при контакте с белками бактериальной стенки или ферментными белками, в результате чего блокируется жизнедеятельность микроорганизмов. Благодаря большому размеру комплексной молекулы Бeтaдин плохо проникает через биологические барьеры, поэтому практически не проявляется системное действие йода. Проникновение в ткани на глубину около 1 мм не препятствует нормальным процессам регенерации. За счет постепенного высвобождения йода препараты Бeтaдина действуют длительно. Препарат выпускается в виде 10% раствора в зеленых пластмассовых флаконах по 30, 120 и 1000 мл; 10% мази в тубе по 20 г [17].
Исследования доказали высокую эффективность препарата Бeтaдин в сравнении с другими антисептиками (табл. 1) [17, 18].

Ознакомьтесь так же:  Все кожные заболевания сыпь зуд

Бeтaдин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (рис. 2). Физико-химические условия в ране и очаге воспаления (рН, белок, кровь, ферменты) мало влияют на действие Бeтaдина (рис. 3) [19].

При стационарном лечении пролежней неэффективность консервативной терапии и предоперационной подготовки, а также большинство послеоперационных осложнений, как правило, связаны с высокопатогенной флорой, резистентной к большинству антибиотиков. Исследования 1998 г. подтверждают исключительно высокую эффективность Бeтaдина в профилактике и лечении инфекционных осложнений, вызванных высокорезистентной патогенной микрофлорой (рис. 4) [17].

В одно из исследований по оценке эффективности применения препарата Бeтaдин при лечении 156 больных с инфицированными ранами были включены пациенты с пролежнями. Бeтaдин продемонстрировал эффективность, способствовал отчетливому регрессу воспалительного процесса в течение первых 5–7 сут. На фоне лечения исследуемым препаратом исчезал отек тканей вокруг участка поражения, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в ране, уменьшались размеры ран. При применении Бeтaдина отмечено снижение обсемененности ран ниже критического уровня – менее 103 КОЕ/г к 7,2 сут. Появление первых грануляций зафиксировано к 10,2 и 13,5 сут. Первые признаки краевой эпителизации в 1-й группе возникали через 13,9 сут. Клиническое исследование показало, что Бeтaдин является эффективным средством при лечении инфицированных ран в I–II фазах раневого процесса. Побочных эффектов, таких как аллергические общие и местные реакции, при использовании Бeтaдина не наблюдалось, препарат хорошо переносился пациентами [13].
Эффективность препарата Бeтaдин, помимо его применения в терапии пролежней, показана в лечении пациентов с ожогами, трофическими язвами, суперинфекционными дерматитами, вирусными заболеваниями кожи, в т. ч. вызванными вирусом герпеса и вирусом папилломы человека, у гинекологических больных и подтверждена многочисленными клиническими исследованиями [15, 17].
В настоящий момент проблема лечения пролежней у малоподвижных пациентов является трудной задачей. Дифференцированный подход к лечению в зависимости от стадии процесса, а также комбинированный способ ведения ран с использованием сочетанного применения групп препаратов в соответствии с фазой раневого процесса могут быть использованы в клинической практике как эффективный подход к лечению пролежней у малоподвижных больных.
Хирургические методы лечения пролежней являются методами выбора у пациентов с пролежнями IV степени и длительно не заживающими или часто рецидивирующими пролежнями II и III степени. Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является тщательная его подготовка к операции, включающая рациональную антибиотикотерапию.
Среди антибактериальных препаратов местного применения Бeтaдин выделяют за счет его универсального спектра активности, что делает его незаменимым при лечении пролежней у малоподвижных пациентов. Высокая эффективность даже при разведении и изменении физико-химических условий в ране позволяет с успехом использовать препарат для лечения пролежневых ран. Удобные формы препарата Бeтaдин (раствор, мазь) позволяют широко применять его в клинической практике.

Пролежни: диагностика, лечение, профилактика

Определение

Пролежни — это повреждения кожи и подлежащих тканей, которые возникают вследствие длительного сдавливания тканей. Чаще всего пролежни возникают на тех участках кожи, которые располагаются над костными выступами: колени, локти, бедра, ягодицы, крестец.

Развитие пролежней всегда проходит в четыре стадии.

Это начальная стадия развития пролежней, которая имеет следующие признаки:

  • Кожа не повреждена;
  • На коже имеется покраснение (у пациентов со светлой кожей), она не меняет цвет при надавливании;
  • При более темной коже ее цвет зачастую не меняется, и кожа не белеет при надавливании. Иногда она выглядит раздраженной, багровой или цианотичной;
  • Этот участок кожи может быть болезненным, чувствительным, быть мягче, теплее или прохладнее по сравнению с другими участками кожи.

В стадии II пролежень представляет собой открытую рану:

  • Внешний слой кожи (эпидермис) и часть дермы либо повреждаются, либо отсутствуют;
  • Пролежень выглядит, как отечная, красно-розовая, похожая на язву рана;
  • Также пролежень может выглядеть, как неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью.

Стадия III

На этой стадии пролежень представляет собой глубокую рану:

  • Обычно некроз достигает жировой ткани, а не только кожи;
  • Язва начинает выглядеть, как кратер;
  • Дно язвы может быть представлено омертвевшей желтоватой тканью;
  • Повреждение может распространяться и далее, между слоями здоровой кожи.

Стадия IV характеризуется обширным некрозом тканей:

  • В рану могут выстоять мышцы, кости и сухожилия;
  • Дно раны обычно представлено темной, твердой омертвевшей тканью;
  • Обычно поражение распространяется далеко за пределы первичного очага между слоями здоровых тканей.

Наиболее типичные места развития пролежней

Для тех, кто пользуется инвалидным креслом, пролежни часто имеют следующую локализацию:

  • Крестец и ягодицы;
  • Лопатки и позвоночник;
  • Задняя часть рук и ног — там, где они опираются на кресло.

У лежачих больных, пролежни чаще всего расположены:

  • Затылок и виски;
  • Ушные раковины;
  • Плечи и лопатки;
  • Бедра, поясница, крестец;
  • Пятки, колени и подколенная область.

Когда нужно приглашать врача

Проверка состояния кожи должна стать рутинной частью процесса сестринского ухода, как на дому, так и в стационаре. Всегда приглашайте врача для осмотра больного, если вы подозреваете пролежень. Срочно за медицинской помощью следует обращаться, если имеются признаки инфекции, например, лихорадка, появление отделяемого или дурного запаха от пролежня, или гипертермия или покраснение окружающих кожных покровов.

Причиной пролежней является сдавление кожи между костью и какой-либо твердой поверхностью. Другие факторы, которые связаны с неподвижностью, могут повышать уязвимость кожи к пролежням. Вот основные факторы риска развития пролежней:

  • Постоянное давление. Когда кожа и подкожные ткани зажаты между костью и твердой поверхностью, например, инвалидным креслом или кроватью, то давление может превышать давление кровотока в мелких сосудах (капиллярах), которые доставляют кислород и питательные вещества к тканям. Клетки испытывают энергетическое голодание и повреждаются, иногда необратимо. Такие изменения обычно происходят там, где нет достаточно выраженного мышечного массива, и кожа с клетчаткой лежат непосредственно на костях, например, в области позвоночника, крестца, лопаток, бедер, коленей и локтей.
  • Трение. Трение — это сопротивление движению. Когда человек меняет позу, или его перемещают те, кто за ним ухаживает, то может произойти трение кожи о поверхность, например, простыни. Это трение будет сильнее, если кожа влажная. Это делает кожу более чувствительной к повреждению.
  • Скольжение. Это движение двух плоскостей в разном направлении по отношении друг к другу. Такое бывает при подъеме головной части кровати — в этом случае больной соскальзывает вниз. Такое движение может повреждать кровеносные сосуды и ткани, и повышать предрасположенность к развитию пролежней.

Факторы риска

Любой человек с ограниченной подвижностью относится к группе риска возникновения пролежней. Неподвижность может возникать вследствие:

  • Общего плохого самочувствия и слабости;
  • Параличей;
  • Травм или заболеваний которые требуют постельного режима или применения инвалидного кресла;
  • Оперативных вмешательств;
  • Седации;
  • Комы.

Другие факторы, которые повышают риск развития пролежней:

  • Возраст. Кожа у пожилых людей обычно более чувствительная, тонкая, менее эластичная и намного суше, чем у молодых. Также она хуже восстанавливается. Все это делает кожу пожилых более уязвимой для пролежней.
  • Ухудшение чувствительности. Повреждения спинного мозга, неврологические заболевания, и другие заболевания могут привести к расстройствам чувствительности. Невозможность ощущать боль и дискомфорт могут привести к длительному пребыванию в одном положении и значительному повышению риска развития пролежней.
  • Потеря веса Потеря веса часто наблюдается при тяжелых болезнях, а у пациентов с параличом к этому добавляется и мышечная атрофия. Потеря жира и мышц приводит к исчезновению естественных амортизаторов между кожей и костными выступами.
  • Плохое питание, и недостаточный прием жидкости. Адекватное количество жидкости, калорий, белков, витаминов и минералов в рационе очень важны для поддержания нормального состояния кожи и профилактики повреждения тканей.
  • Недержание мочи или кала. Проблемы контроля функции мочевого пузыря могут значительно повысить риск развития пролежней, так как кожа часто будет влажной и более предрасположенной к травмам. Бактерии из каловых масс могут вызывать тяжелые местные инфекционные процессы, вплоть до жизнеугрожающих септических состояний.
  • Слишком влажная или сухая кожа Кожа становится влажной от пота, или чрезмерно сухой при высокой температуре, что в целом повышает чувствительность к повреждающим факторам.
  • Заболевания, влияющие на кровообращение. При некоторых болезнях, например, диабете и сосудистой патологии, ухудшается кровообращение, коже не получает адекватного кровоснабжения, что увеличивает риск ее повреждения.
  • Курение. Курение ухудшает кровообращение, и снижает содержание кислорода в крови, в результате чего у курильщиков хуже и медленнее заживают любые раны.
  • Нарушения сознания. Люди с нарушениями сознания вследствие какого-либо заболевания, травмы или применения лекарственных средств, не могут адекватно оценить свое состояние и часто у них быстро развиваются тяжелые пролежни.
  • Спазмы мышц. Люди, у которых имеются мышечные спазмы, или другие непроизвольные движения, находятся в группе риска по пролежням вследствие выраженного трения кожи о простыни и другие поверхности.
Ознакомьтесь так же:  Как избавиться от перхоти навсегда отзывы

Осложнения

Осложнения пролежней включают:

  • Sepsis. Сепсис возникает, когда бактерии оказываются в кровотоке, проникая через поврежденную кожу, и распространяются по всему организму, это быстропрогрессирующее и жизнеугрожающее состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности.
  • Целлюлит. Это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения — например, сепсис и менингит.
  • Инфекции костей и суставов Они развиваются, когда инфекция с пролежня проникает в сустав или в кость.
  • Рак кожи. Он развивается в стенке хронических, длительно незаживающих ран, этот тип рака агрессивен и часто требует хирургического лечения.

Обследования и диагностика

Оценка тяжести пролежня

Для этого необходимо:

  • Определить размер и глубину повреждения;
  • Определить симптомы кровотечения, наличие отделяемого или гноя из раны, что может указывать на тяжелую инфекцию;
  • Определить, есть ли какой-то запах от раны, если есть неприятный запах — это указывает на наличие инфекции и некроза тканей;
  • Оценить область вокруг раны, на предмет распространения поражения тканей или инфекции;
  • Осмотреть пациента на предмет наличия других пролежней.

Какие вопросы надо задать пациенту или тому, кто за ним ухаживает?

  • Когда впервые появился пролежень?
  • Насколько сильно болит?
  • Были ли у пациента пролежни в анамнезе?
  • Как их лечили и какой был результат лечения?
  • Может ли пациент сам переворачиваться, и если нет, как часто это делают те, кто ухаживает?
  • Какие болезни есть у пациента, и какое лечение он сейчас получает?
  • Что пациент обычно ест в течение дня?
  • Сколько воды и других жидкостей он выпивает в течение дня?

Лабораторные исследования

  • Клинический и биохимический анализ крови;
  • Посевы отделяемого из раны на бактерии и грибки;
  • Цитологические исследования при длительно незаживающих язвах и подозрении на рак.

Лечение и лекарственные препараты

Пролежни на стадиях I и II обычно заживают в течение нескольких недель или месяцев, лечение при этом консервативное, обработка ран, общий уход за больным и устранение факторов, предрасполагающих развитие пролежней. На III и IV стадиях язвы лечить гораздо сложнее. При терминальном заболевании или при нескольких тяжелых хронических болезнях лечение может быть направлено на обезболивание, а не на полное излечение раны.

Уменьшение давления

Первый этап в лечении пролежней — это уменьшение давления, которое его и взывало. Для этого могут быть использованы следующие приемы:

  • Изменение положения. Пациента с пролежнями надо регулярно переворачивать и правильно укладывать. Если пациент пользуется инвалидной коляской, то ему надо менять позу как можно чаще, каждые 15 минут, если он может сам, и каждый час, если ему кто-то помогает. При постельном режиме переворачивать пациента надо каждые 2 часа.
  • Поддерживающие устройства. Специальные прокладки, подкладки, матрацы и кровати широко используются для профилактики и лечения пролежней. Они могут быть их пористого материала, наполненные воздухом или жидкостями, такие же приспособления существуют и для тех, кто пользуется инвалидным креслом.

Удаление поврежденных тканей

Для облегчения заживления с раны должны быть удалены все поврежденные, инфицированные и омертвевшие ткани. Для этого разработано множество методик, которые применяются в зависимости от тяжести поражения, общего состояния пациента и целей лечения.

  • Хирургическая некрэктомия заключается в хирургическом удалении поврежденных тканей;
  • Механическая некрэктомия — это промывание раны, использование специальных повязок и ванночек;
  • Аутолитическая некрэктомия — это естественный процесс, когда тканевые ферменты разрушают омертвевшие ткани, что усиливается использованием специальных повязок, которые содержат рану влажной и чистой;
  • Энзимная некрэктомия — это метод, при котором используются химические ферменты для разрушения погибших тканей.

Очистка ран и перевязки

Очистка ран. Очень важно содержать рану в чистоте, чтобы избежать инфицирования. На первой стадии пролежней рану можно аккуратно промывать водой и мягким моющим средством, открытые раны промывают физиологическим раствором каждый раз во время смены повязок.

Перевязки. Повязка обеспечивает излечение, так как она поддерживает рану влажной, создает барьер от инфекции и сохраняет окружающую кожу сухой. В качестве повязок используются пленки, губки, гелевые подушечки и различные готовые наклейки. Повязку обычно подбирает врач, на основании размера и тяжести раны, количества отделяемого и легкости наложения и снятия повязки.

Другие вмешательства

Обезболивание. Для начала назначают нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен и напроксен, особенно до и после перемены положения пациента, некрэктомии и перевязок. Местные средства, например гели лидокаина и прилокаина, также могут использоваться при процедурах.

Антибиотики. Инфицированные пролежни при неэффективности местного лечения требуют назначения антибиотиков местно, перорально или парэнтерально.

Нормальное питание. Очень часто больные в тяжелом состоянии плохо едят, иногда приходится назначать зондовое питание, дополнительные витамины и увеличивать количество белка в пище.

Устранение мышечных спазмов. Мышечные релаксанты (например, Валиум — диазепам), занафлекс, дантролен и баклофен — могут уменьшать спазм мышцы и так самым снизить риск развития пролежней, так как это снижает трение кожи.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, приходится применять хирургическое. Целью является профилактика и лечение инфекции, улучшение гигиенических условий, уменьшение потерь жидкости из раны, и снижение риска рака.

Вид реконструктивных операций зависит от расположения пролежня и наличия рубцовых тканей от предыдущих операций. Как правило, для закрытия дефектов применяются собственные ткани пациента.

Помощь и поддержка для больных

Лечение и профилактика пролежней — это довольно сложная задача, как для самого больного, так и для членов его семьи и медицинского персонала. Нередко приходится привлекать и социального работника.

Помощь хроническим больным. Социальный работник поможет наладить контакты с группами, которые помогают таким пациентам, обеспечивают обучение, и поддержку для тех, кто работает с тяжелыми или умирающими больными.

Уход за умирающими. Врачи и медицинские сестры, которые занимаются паллиативной медициной, обеспечивают пациенту обезболивание и комфорт, и помогают семье определиться с целями лечения пролежней у терминального больного.

Стационарная помощь (дома престарелых, дома сестринского ухода). Люди с ограниченными возможностями, которые живут в домах сестринского ухода или в домах престарелых, имеют повышенный риск развития пролежней. Поэтому персонал таких учреждений должен быть обучен профилактике и лечению пролежней.

Профилактика

Пролежни легче предупредить, чем лечить, но не всегда это легко осуществить. Они могут развиваться даже при идеальном уходе.

Основным способом профилактики пролежней является частое изменение положения тела больного, так, чтобы не повреждать кожу и минимизировать давление на кожу в уязвимых областях. Другие способы — это уход за кожей, регулярные осмотры и хорошее питание.

Изменение положения тела в инвалидном кресле

Частота. Люди, которые пользуются инвалидным креслом, должны самостоятельно менять положение тела, если они могут, каждые 15 минут, если не могут — помощники должны делать это каждый час.

Самопомощь. Если у пациента достаточно силы в руках, чтобы двигаться, можно делать аналог «отжиманий» — подниматься на руках.

Специализированные инвалидные кресла. Инвалидные кресла с различными устройствами переменного давления позволяют добиться перемены положения тела и уменьшения давления на уязвимые участки кожи.

Прокладки. Различные прокладки — пенные, гелевые, наполненные водой или воздухом позволяют правильно расположить пациента в инвалидном кресле.

Изменение положения тела в кровати

Частота. Менять положение тела пациента в кровати нужно не реже, чем раз в два часа.

Устройства для перемены положения тела. Если у человека достаточно сил в верхней половине тела, то можно повесить над койкой перекладину и предложить ему подтягиваться. Для перемещения лучше не пользоваться простынями — они натирают кожу.

Специальные матрацы и поддерживающие устройства. Специальные подушки, матрацы из пенного материала, матрацы, наполненные водой или воздухом могут помочь придать телу пациента нужное положение, уменьшить давление на уязвимые участки и защитить кожу от повреждения.

Подъем головного конца кровати. Подъем головного конца кровати позволяет облегчить давление на кожу, но он должен быть не больше, чем до 30 градусов.

Защита уязвимых участков. Костные выступы защищают путем правильного расположения пациента, и используя подкладки. Их подкладывают под крестец, бедра и колени. Под пятки можно положить подкладки в форме «бублика».

Уход за кожей

Защита кожи и отслеживание ее состояния позволяют эффективно предупреждать пролежни и выявлять их на ранней стадии до появления осложнений.

Мытье. Кожу следует очищать мягким мыльным раствором и теплой водой, потом осторожно высушивать. Также можно использовать несмываемые очистители.

Защита кожи. Кожу, уязвимую к избыточной влаге, можно обрабатывать тальком. На сухую кожу наносят увлажняющий лосьон.

Проверка состояния кожи. Необходимы ежедневные проверки состояния кожи, чтобы своевременно выявить ранние признаки пролежней. Те, кто может немного двигаться, могут осмотреть свою кожу самостоятельно — в зеркало.

Лечение недержания. Недержание мочи или кала должны устраняться сразу же, так как в этом случае кожа подвергаются воздействию влаги и бактерий. Иногда требуется часто менять подгузники и подкладные пеленки, наносить на неповрежденную кожу защитные лосьоны и использовать моче- или калоприемники.