Профилактика лучевых ожогов

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему: Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей

На правах рукописи

Змеева Блена Викторовна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ВЕРХНИХ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Егорова Елена Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минько Борис Александрович

главный научный сотрудник отдела лучевой диагностики ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович

заместитель главного врача по медицинской части ФГБУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ¿¿¿РМ-Ц 2013 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Согласно данным ВОЗ термические ожоги занимают 3 место по частоте среди всех поражений (Азолов В. В. и др., 1999). В мирное время ожоги составляют от 4 до 5 % от всех травм (Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П., 1999), а летальность при ожогах достигает 8,3 % (Азолов В. В. и др., 2004).

Наибольшие затруднения вызывает диагностика термических повреждений ША и ШБ степени (Крутиков М. Г., 2002; Кислицын П. В., 2012).

Для определения глубины ожогов могут применяться различные способы лучевой диагностики.

Рентгенологический способ исследования при ожогах применяют главным образом для диагностики поражения костей и суставов, а также легочных осложнений термической травмы (Паламарчук В. П., 1971; Савелло В. Е., 1980).

Основным методом рентгенологического исследования является обзорная рентгенография в стандартных проекциях, прицельная рентгенография с выведением зоны поражения в краеобразующее положение. Ценная дополнительная информация о состоянии костей и мягких тканей может быть получена с помощью рентгенографии с прямым многократным увеличением рентгенологического изображения. Рентгенологически обнаруживаемые изменения костной системы возникают главным образом при тяжелых ожогах Ш и IV степени, реже — при ожогах II степени и крайне редко — при ожогах I степени (Васильев А. Ю., 1998).

Применение ультразвуковых методик в диагностике глубины и тяжести термического поражения в доступной литературе представлено недостаточно полно, отсутствует четкая семиотика повреждения тканей в зависимости от глубины поражения и от сроков послеожогового периода.

Несмотря на большое количество методов диагностики и лечения количество койко-дней в зависимости от глубины и площади ожога колеблется от 10 до 21 при поверхностных, до 90-120 — при глубоких ожогах. Соответственно высоки затраты на лечение, в том числе хирургическое (Воробьев А. В. и др., 2008; Тюрников Ю. И., Ашарин А. Н., 2011).

До настоящего времени остается нерешенным ряд вопросов в ранней диагностике термических поражений:

1. недостаточное взаимодействие специалистов лучевой диагностики и комбустиологов при определении глубины и площади ожогов, при планировании хирургического вмешательства;

2. отсутствие объективных критериев динамического наблюдения за заживлением ожоговых ран;

3. разобщенность ультразвуковой семиотики поражения тканей при термических повреждениях;

4. не полностью разработан алгоритм лучевого обследования пациента при различных степенях и объемах ожогового поражения в зависимости от стадии ожога и при послеожоговых рубцовых изменениях верхних конечностей.

Цель исследования: изучить возможности методов лучевой диагностики в оценке изменений верхних конечностей после термических ожогов различной степени тяжести.

1. Изучить роль и возможности ультразвукового способа в диагностике характера изменений тканей верхних конечностей при их термическом поражении.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую и рентгеновскую семиотику изменений тканей верхних конечностей при поверхностных и глубоких ожогах в различные сроки послеожогового периода.

3. Дополнить и обосновать алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и разработать единый протокол ультразвукового обследования верхних конечностей при их термическом поражении.

Научная новизна работы

В данной работе впервые проведен анализ возможностей ультразвукового метода исследования, применяемого для диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах в различные сроки послеожогового периода.

В процессе исследования оптимизирована тактика лучевого обследования пациентов. Определено значение и роль ультразвуковых методик в алгоритме диагностического поиска при термических ожогах различной степени тяжести.

На основании полученных результатов доказано, что комплексное рентгенологическое исследование с применением как аналоговой, так и цифровой рентгенографии позволяет уточнить характер изменений костной ткани на уровне поражения верхних конечностей у пациентов с термическими ожогами. Рентгенологические методики относятся к наиболее достоверным способам оценки возникших осложнений со стороны костной ткани с определением локализации и объема патологического процесса.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей, методика ультразвукового обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и оформлен универсальный протокол ультразвукового исследования верхних конечностей.

Разработанный алгоритм диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах применим в практическом здравоохранении и используется в учебном процессе при подготовке врачей лучевой диагностики, комбустиологов и хирургов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей необходимо проводить пациентам с термическими ожогами в первые 5 дней, через 2 и 4 недели с целью выявления их изменений и коррекции лечебной тактики.

2. Ультразвуковое исследование рубцов показано в предоперационном периоде при планировании хирургического лечения для оценки вовлечения сосудистых и нервных структур.

3. Проведение допплерографии показано пациентам с поверхностными ожогами при циркулярном поражении верхних конечностей, а также всем пациентам с глубокими ожогами для выявления осложнений послеожогового периода.

4. Рентгенографию различных зон верхних конечностей необходимо проводить при глубоких ожогах для определения поражения костной ткани, реакции надкостницы, наличия осложнений и/или контроля после оперативных вмешательств.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертация выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по проблеме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (номер государственной регистрации 01200906301).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику рентгенологического и ожогового отделения ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда, отделения лучевой диагностики БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», г. Омск, используются на лекциях и практических занятиях кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора в исследование

Автором были лично произведены исследования пострадавших с применением стандартной рентгенографии и ультразвукового исследования на базе ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем осуществлен статистический анализ.

Материалы диссертации отражены в 11 печатных работах, в том числе в 4 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикации данных диссертационных исследований. По теме диссертации разработан электронный ресурс «Алгоритм лучевой диагностики термических ожогов верхних конечностей» (Св-во о регистрации электронного ресурса в объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» № 17982 от 01.03.2012 г.). Основные результаты

диссертации доложены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012); на заседании общества рентгенологов г. Волгограда (Волгоград, 2012, 2013). Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России 21 марта 2013 г. (протокол № 111).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 85 источников на русском языке и 37 — на иностранных. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 51 рисунком.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты лучевых исследований 103 пациентов с термическими ожогами верхних конечностей, находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда с 2008 по 2012 г. (табл. 1). Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей в В-режиме и режиме допплерографии. Рентгенография была выполнена 29,4 % пациентов с глубокими ожогами.

Ознакомьтесь так же:  Очаговый дерматит что это

Распределение обследованных пациентов в зависимости от пола и _возраста (п = 103)__

Возраст Мужчины Женщины Итого

Абс. о/ /о Абс. % Абс. %

моложе 20 2 1,9 2 1,9 4 3,8

20-39 32 31,1 14 13,6 46 44,7

40-59 28 27,2 13 12,6 41 39,8

60-79 5 4,9 6 5,8 11 10,7

старше 80 0 0,0 1 1,0 1 1,0

Всего 67 65,1 36 34,9 103 100,0

Среди обследованных пациентов было 65,0 % (п = 67) мужчин и 34,0 % (п = 36) женщин в возрасте от 17 до 82 лет. Средний возраст пострадавших составил 40,6 ± 13,2 года. Среди обследованных отмечалось преобладание пациентов в возрасте от 20 до 39 лет. Лица трудоспособного возраста (ст. 20 трудового кодекса РФ от 21 декабря 2001 г. и п. 1 ст. 7 федерального закона о трудовых пенсиях в Российской Федерации № 173-ФЭ от 17 декабря 2001 г. женщины — от 16 до 54 лет, мужчины — от 16 до 59 лет) составляют основную долю пострадавших — 85,4 % (п = 88).

Наибольший процент пострадавших получили ожоги от воздействия пламени (63,1 %), что свидетельствует о социальной значимости проблемы безопасности на

производстве и в быту. В группы наблюдения вошли 35,9 % пациентов, получивших ожоги на производстве, а также 64,1 % случаев бытового травматизма.

Все пострадавшие были разделены на две группы по глубине ожогового поражения. В первую группу отнесли 52 пациента с поверхностными термическими ожогами 1-П-ША степени, во вторую группу — 51 пациент с глубокими термическими ожогами ШБ-1Устепени.

В табл. 2 представлено распределение ожогов в обследуемых группах пациентов по локализации.

Распределение пострадавших по локализации термических ожогов _ верхних конечностей _

Локализация Поверхностные термические ожоги Глубокие термические ожоги

Плечо 2 3,9 3 5,9

Предплечье 5 9,6 2 3,9

Кисть 10 19,2 15 29,4

Плечо+предплечье 5 9,6 1 2,0

Предплечье+кисть 8 15,4 8 15,7

Плечо+предплечье+кисть 22 42,3 22 43,1

Наибольшая доля пострадавших с изолированными глубокими термическими ожогами кисти и сочетанными повреждениями всей верхней конечности различной глубины.

Были применены следующие лучевые методы исследования: ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме допплерографии и рентгенография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) было проведено 100 % пострадавших в первые 5 сут от момента ожога, через 2 и 4 нед. При необходимости и наличии показаний проводились дополнительные исследования в динамике, отсроченное исследование через 45-60 дней: при проведении ранней кожной трансплантации, при подозрении на осложнения. Также произведен анализ клинических и ультразвуковых данных рубцовых изменений у 30 пострадавших в срок 4 нед, 6 нед, через 6 и 12 мес. Восьми пострадавшим с Рубцовыми изменениями была произведена рентгенография с целью выявления возможных осложнений.

Критерии включения в группу исследования: термические ожоги верхних конечностей пламенем, кипятком и паром, кипящим маслом, смолой (битумом), контактные термические поражения; наличие непораженных термическим агентом отделов контралатеральной верхней конечности; возраст пострадавших от 16 до 85 лет; лица обоего пола.

Критерии исключения из группы исследования. поверхностные ожоги более 50 % площади поверхности тела; глубокие ожоги более 15 % площади поверхности тела; состояние ожогового шока.

При. проведении работы использован комплекс методов, основные из которых: статистический анализ данных в сформированных выборках с применением методов математической статистики, рекомендованных для медицинских исследований (Новиков Д. А. и др., 2005); клиническая оценка эффективности способов консервативного лечения пострадавших с глубокими ожогами верхних конечностей; оценка отдаленных результатов лечения пациентов с формированием рубцов.

Математическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы экспериментальных данных Excel программного пакета Microsoft® Office 2010 (USA) с привлечением возможностей программ SPSS 16,0 2007, (USA) и включала в себя описательную статистику с определением показателей средней, ее среднеквадратического отклонения и ошибки репрезентативности с учетом цензурирования выборки. Встречаемость выявленного признака оценивалась в процентном отношении в отдельных группах обследованных.

Оценка достоверности различий выборок производилась по критерию Фишера, применимого для непараметрических исследований (Новиков Д. А., Новочадов В. В., 2005).

Для анализа различия между связанными выборками применялся критерий Вилкоксона. Т-критерий Вилкоксона используется для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке (группе) испытуемых. Он позволяет установить не только направленность изменений, но и их выраженность.

Критерием статистической достоверности считали р ктика

Изменений не выявлено

0> X X V 1 и X X о ж £ о X л «г X » и о с «5 I

Хирургичеекая^Сработка, некрзктомии, пл^етаческое заме! тканей

УЗИ в В-режиме и режиме _допплеро график_

Отек, зкстравазальная компрессия

Изменений не выявлено

Хирургическая обработка, некрзктомии, пластическое замещение тканей

Схема 2. Диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей с использованием ультразвукового и рентгенологического метода лучевой диагностики

1. На основании анализа результатов проведенного исследования установлено, что ультразвуковая картина поражения тканей при термических ожогах верхних конечностей зависит от локализации и глубины поражения, а также от фазы послеожогового периода.

2. Ультразвуковая семиотика термического поражения мягких тканей верхних конечностей при поверхностных ожогах представлена отеком кожи и подкожной жировой клетчатки (71,2 %), мышц (26,9 %), скоплениями жидкости по ходу пучков мышечных волокон и синовиальных влагалищ сухожилий (21,2 %). Выраженность отека в динамике достоверно снижается (в зоне плеча р < 0,01; в зоне предплечья и кисти р < 0,05). При отеке или циркулярном поражении выявляются признаки вторичной экстравазальной артериальной компрессии (23,0 %).

3. Ультразвуковые изменения при глубоких ожогах верхних конечностей представлены отеком кожи и подкожной жировой клетчатки (72,5 %), мышц (56,9 %), наличием жидкости по ходу мышечных пучков и синовиальных влагалищ сухожилий (27,5 %), отсутствием сократимости мышечных пучков и скольжения волокон сухожилий (3,9 %), выпотом в суставах (13,7 %), утолщением надкостницы (3,9 %). Ультразвуковая семиотика осложнений — признаки вторичной экстравазальной артериальной компрессии (33,3 %), артрита (2,0 %). Уменьшение выраженности выявленных признаков к 2 нед статистически не значимо, изменения сохранялись более 4 нед.

4. В сомнительных случаях выявление нарушения сократимости мышечной ткани, отсутствия артериального кровотока в сохраненном просвете сосуда, наличия венозного тромбоза позволяет относить термические поражения верхних конечностей к глубоким.

5. Клинически значимые рентгеновские признаки осложнений послеожогового периода у пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей выявлялись через 4 и 6 нед — периостальная реакция (6,7 %), артрит (6,7 %). При планировании хирургического лечения рентгенологическое исследование показано до и после операции.

1. Пациентам с термическими ожогами верхних конечностей вне зависимости от глубины поражения целесообразно применять УЗИ тканей верхних конечностей с допплерографией на сроках 5 сут, 2 и 4 нед послеожогового периода. При отсутствии изменений или их низкой клинической значимости можно прекратить динамическое наблюдение на любом этапе. При выявлении осложнений необходимо выполнять ультразвуковое исследование на 6 нед.

2. Ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей при термических ожогах должно проводится линейным датчиком частотой 7-13 МГц, апертурой 35 мм в продольной и поперечной плоскости сканирования с использованием толстого слоя акустического геля, стерильной пленки для датчика.

3. Пациентам с термическими ожогами верхних конечностей при подозрении на наличие осложнений со стороны костно-суставной системы: артрита, остеонекроза, при контроле после остеонекрэктомии показано проведение рентгенографического обследования.

4. Пациентам с ожогами после некрэктомии необходимо выполнять ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей для исключения осложнений послеоперационного периода: инфильтратов, абсцессов, гематом, сером.

5. При планировании реконструктивных операций ультразвуковое исследование с допплерографией рубцово-измененных тканей показано с целью дифференцировки структур рубца, вовлечения в рубцовый процесс мышц, сосудов, нервов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Змеева Е. В. Ультразвуковая диагностика термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер. Межнац. V конгр.: «Невский радиологический форум -2011».- СПб., 2011. — С. 74.

2. Змеева Е. В. Ультразвуковая визуализация термических поражений кистей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер, конфер.: «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)».- М., 2011. — С. 121.

3. Змеева Е. В. Ультразвуковая визуализация термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер, межрегион, научн. конфер.: Байкальские встречи (лучевая диагностика травм и неотложных состояний). -Иркутск, 2012. — С. 188-192.

4. Змеева Е. В. Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей / Е. В. Змеева // Вестник рентгенологии и радиологии, № 3,2011. — С. 61—63.

5. Змеева Е. В. Особенности ультразвуковой визуализации термических ожогов кистей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева II Медицинский вестник МВД, № 2,2012. -С. 43-45.

6. Змеева Е. В. Возможности комбинированной лучевой диагностики термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Росс, электронный журнал лучевой диагностики, Т. 2. № 2.2012 г. (приложение). — Матер. VI Всеросс. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов: «Радиология —2012». — М., 2012. — С. 212-213.

7. Змеева Е. В. Ультразвуковые симптомы ожогового поражения зоны лучезапястного сустава и кисти / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Радиология-практика, № 4,2012. — С. 19-26.

Ознакомьтесь так же:  Жимы лежа ногами при варикозе

8. Змеева Е. В. Лучевая диагностика термических ожогов плеча и локтевого сустава / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Бюллетень сибирской медицины, № 5 (приложение), 2012.-С. 53-54.

9. Змеева Е. В. Ультразвуковая и рентгеновская диагностика термических ожогов зоны плеча, локтевого сустава, предплечья и лучезапястного сустава / Е. В. Змеева // Лучевая диагностика и терапия, № 2 (3), 2012. — С. 44—47.

10. Змеева Е. В. Роль ультразвукового способа в диагностике термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер. IX науч.-практ. конфер. радиологов Узбекистана: «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии».—Ташкент, (Узбекистан), 2012. — С. 65-66.

11. Змеева Е. В. Сравнительная характеристика ультразвуковых признаков поражения тканей верхних конечностей при термических ожогах различной степени тяжести / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Вестник рентгенологии и радиологии, № 6,2012. — С. 19-24.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Абс. — абсолютное количество

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

BOO — Всероссийская общественная организация

КИМ — комплекс интима-медиа

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

MP-томограф — магнитно-резонансный томограф

СВЧ-радиотермометрия — сверхвысокочастотная радиотермометрия

УЗИ — ультразвуковое исследование

PI — пульсационный индекс

WHO — World Health Organization

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60×84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 13-09 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии Копировальный центр «Эстамп 1» _400001, г. Волгоград, ул. КИМ, д. 16_

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Змеева, Елена Викторовна

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Елена Алексеевна ЕГОРОВА

Абс. — абсолютное количество

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

BOO — Всероссийская общественная организация

КИМ — комплекс интима-медиа

кт компьютерная томография

MPT — магнитно-резонансная томография

MP-томограф — магнитно-резонансный томограф СВЧ-радиотермометрия — сверхвысокочастотная радиотермометрия УЗИ — ультразвуковое исследование PI — пульсационный индекс WHO — World Health Organization

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 13

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 39

2. 1. Общая характеристика пострадавших. 40

2.2. Ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме допплерографии. 43

2.3. Рентгенологическое исследование. 55

2.4. Статистическая обработка результатов исследования. 58

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕОЖОГОВОГО ПЕРИОДА. 61

3.1. Результаты ультразвукового обследования пациентов с поверхностными термическими ожогами верхних конечностей. 61

3.2. Результаты ультразвукового обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей. 74

3.3. Сравнительная характеристика полученных результатов ультразвукового обследования пациентов с поверхностными и глубокими термическими ожогами верхних конечностей. 92

3.4. Результаты рентгенологического обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей. 93

3.5. Результаты ультразвукового и рентгенологического обследования пациентов с Рубцовыми изменениями после глубоких термических ожогов верхних конечностей. 96

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 114

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. 115

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 116

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. 117

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. 119

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 127

Согласно данным ВОЗ, термические поражения занимают 3-е место по частоте среди всех видов травм (Азолов В. В. и др., 1999). В мирное время ожоги составляют от 4 до 5 % (Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П., 1999) от всех травм, а летальность при ожогах достигает 8,3 % (Азолов В. В. и др., 2004).

В локальных вооруженных конфликтах последних лет ожоги составляют около 10 % среди прочих повреждений, что в 10 раз больше, чем во время Великой Отечественной войны (Жидков С. А., Шнитко С. Н., Кузьмин Ю. В., 2001). Особенно тяжелые повреждения возникают при использовании напалмовых бомб. Во время войны в Корее ожоги от напалма, используемого американской авиацией, составили 25 %, во Вьетнаме — 45 % от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5 % (Гуманенко Е. К., 2004). Во время контртеррористических операций на Северном Кавказе (1999-2001 гг.) термические ожоги составили 3,9-4,0 % в структуре санитарных потерь хирургического профиля (Челах А. Г., 2004).

Общая летальность у обожженных в ряде Европейских стран и в США колеблется в пределах 0,6-5 % (Herndon D. N., Spies М., 2001). В России этот показатель составлял в 1990 г. 2,1 %, в 1997 г. — 3,3 % (Азолов В. В. и др., 1999).

Ожоги I степени правильно распознаются во всех без исключения случаях, ожоги II степени, будучи распознаваемы в подавляющем большинстве случаев, иногда требуют удаления пузырей или так называемой «спиртовой пробы».

Наибольшие затруднения вызывает диагностика IIIA и ШБ степени термических повреждений, а также распознавание глубины ожогов при

наличии инфицирования ожоговых ран и септических состояний пациента (Крутиков М. Г., 2002; Кислицын П. В., 2012).

Для определения глубины ожогов могут применяться различные способы лучевой диагностики.

Рентгенологический способ исследования при ожогах применяют главным образом для диагностики поражений костей и суставов, а также легочных осложнений термической травмы.

Проведение рентгенологического исследования при ожогах во многих случаях бывает связано с определенными трудностями методического характера, обусловленного тяжелым общим состоянием пострадавших, выраженной болезненностью в области ожоговой раны (нередко весьма обширной), ограничением подвижности суставов, а также вынужденным положением конечностей и тела пострадавших. Вместе с тем даже при глубоких ожогах, ограниченных по площади до 10-15 % поверхности тела, общее состояние пострадавших существенно не нарушается (Алексеев А. А., 1999).

Основным методом рентгенологического исследования является рентгенография. Помимо обзорных снимков в стандартных проекциях, необходимо прибегать к прицельной рентгенографии с выведением зоны поражения в краеобразующее положение. Съемку, как правило, осуществляют, не меняя положения пострадавшего. При необходимости оптимальные проекции для съемки определяют путем предварительной рентгеноскопии. Объективные обстоятельства нередко вынуждают осуществлять рентгенографию в косых проекциях. Ценная дополнительная информация о состоянии костей и мягких тканей может быть получена с помощью рентгенографии с прямым многократным увеличением рентгенологического изображения (Васильев А. Ю., 1998).

Рентгенологическое исследование должно быть динамическим, снимки скелета делают с интервалами в 15-20 дней, грудной клетки — через 10-15 дней (при наличии соответствующих клинических показаний — чаще).

Анализ результатов рентгенологического исследования позволяет установить типичные рентгенологические симптомы поражения мягких тканей, костей и суставов в различные периоды ожоговой болезни, а также своевременно выявить легочные осложнения. Рентгенологически обнаруживаемые изменения костной системы возникают главным образом при тяжелых ожогах III и IV степени, реже — при ожогах II степени и крайне редко — при ожогах I степени. Они возникают преимущественно в третьем и четвертом периоде ожоговой болезни, т. е. спустя не менее 2-3 недели после травмы, а при современном активном лечении — позже, т. к. применение антибиотиков предупреждает развитие остеомиелита и артрита, а устранение болевого синдрома отодвигает срок развития остеопороза (Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989).

У зарубежных авторов имеются данные о применении магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике проявлений повреждений кожи и мягких тканей. При использовании спин-эхо (SE) и быстрого спин-эхо (FSE) на 1,5 Тл MP-томографе возможно раннее определение скрытого повреждения тканей, зон отека и некроза у пациентов с высоковольтными электрическими ожогами (Nettelblad H., Thuomas K.-Â., Sjöberg F., 1999).

При определении границ ожогового поражения может быть полезна термография, однако специфичность данного метода лучевой диагностики невысока, а при присоединении инфекции его результаты могут быть неточными (Аминев А. В. и др., 2000). В последнее время появляются сообщения о применении современных тепловизионных методов диагностики глубины ожогового поражения с целью разграничения IIIA и ШБ степени и определения показаний к оперативному лечению (Кислицын П. В., 2012).

Применение ультразвуковых методик в диагностике глубины и тяжести термического поражения в доступной литературе представлено недостаточно

полно, отсутствует четкая семиотика повреждения тканей в зависимости от глубины поражения и от сроков послеожогового периода.

Несмотря на большое количество методов диагностики и лечения, ожоги остаются одними из самых тяжелых повреждений, требующих длительной госпитализации. Количество койко-дней в зависимости от глубины и площади ожога колеблется от 10 до 21 при поверхностных ожогах, до 90-120 — при глубоких ожогах. Соответственно, высоки затраты на лечение, в том числе хирургическое (Тюрников Ю. И., Полещенко А. А., Герасимова Е. А., 2000; Воробьев А. В. и др., 2008; Тюрников Ю. И., Ашарин А. Н., 2011).

До настоящего времени остается ряд нерешенных вопросов в ранней диагностике термических поражений:

1. недостаточное взаимодействие специалистов лучевой диагностики и комбустиологов при определении глубины и площади ожогов, при планировании хирургического вмешательства (определение показаний и объема некрэктомии);

2. отсутствие объективных критериев динамического наблюдения за заживлением ожоговых ран;

Ознакомьтесь так же:  Лучшая уходовая косметика для жирной кожи

3. разобщенность ультразвуковой семиотики поражений тканей при термических поражениях;

4. не полностью разработан алгоритм лучевого обследования пациента при различных степенях и объемах ожогового поражения в зависимости от стадии ожога и при послеожоговых рубцовых изменениях верхних конечностей.

Цель исследования: изучить возможности методов лучевой диагностики в оценке изменений верхних конечностей после термических ожогов различной степени тяжести.

1. Изучить роль и возможности ультразвукового способа в диагностике характера изменений тканей верхних конечностей при их термическом поражении.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую и рентгеновскую семиотику изменений тканей верхних конечностей при поверхностных и глубоких ожогах в различные сроки послеожогового периода.

3. Дополнить и обосновать алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и разработать единый протокол ультразвукового обследования верхних конечностей при их термическом поражении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей необходимо проводить пациентам с термическими ожогами в первые 5 дней, через 2 и 4 недели с целью выявления их изменений и коррекции лечебной тактики.

2. Ультразвуковое исследование рубцов показано в предоперационном периоде при планировании хирургического лечения для оценки вовлечения сосудистых и нервных структур.

3. Проведение допплерографии показано пациентам с поверхностными ожогами при циркулярном поражении верхних конечностей, а также всем пациентам с глубокими ожогами для выявления осложнений послеожогового периода.

4. Рентгенографию различных зон верхних конечностей необходимо проводить при глубоких ожогах для определения поражения костной ткани, реакции надкостницы, наличия осложнений и/или контроля после оперативных вмешательств.

Научная новизна исследования

В данной работе впервые проведен анализ возможностей ультразвукового метода исследования, применяемого для диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах в различные сроки послеожогового периода.

В процессе исследования оптимизирована тактика лучевого обследования пациентов. Определено значение и роль ультразвуковых методик в алгоритме диагностического поиска при термических ожогах различной степени тяжести.

На основании полученных результатов доказано, что комплексное рентгенологическое исследование с применением как аналоговой, так и цифровой рентгенографии позволяет уточнить характер изменений костной ткани на уровне поражения верхних конечностей у пациентов с термическими ожогами. Рентгенологические методики относятся к наиболее достоверным способам оценки возникших осложнений со стороны костной ткани с определением локализации и объема патологического процесса.

На основании полученных результатов разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей, методика ультразвукового обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и оформлен универсальный протокол ультразвукового исследования верхних конечностей.

Разработанный алгоритм диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах применим в практическом здравоохранении и используется в учебном процессе при подготовке врачей лучевой диагностики, комбустиологов и хирургов.

Связь с научными программами, планами, темами

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ по проблеме 34.00 «Лучевая

диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику рентгенологического и ожогового отделения ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда, отделения лучевой диагностики БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», г. Омск, используются на лекциях и практических занятиях кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Основные результаты диссертации изложены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012), на заседании общества рентгенологов г. Волгограда (Волгоград, 2012, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России 21 марта 2013 г. (протокол № 111).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

По теме диссертации разработан электронный ресурс «Алгоритм лучевой диагностики термических ожогов верхних конечностей» (свидетельство о регистрации электронного ресурса в объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» № 17982 от 01.03.2012 г.).

Личный вклад автора

Автором были лично произведены исследования пострадавших с применением стандартной рентгенографии и УЗИ на базе ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем осуществлен статистический анализ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа содержит введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 85 источников на русском языке и 37 — на иностранных. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 51 рисунком.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Ожоги являются одним из широко распространенных травматических поражений. Это обусловлено продолжающейся индустриализацией стран и широким внедрением в повседневную бытовую жизнь устройств, созданных на основе новых источников энергии.

Рост летальности от ожогов в последние годы привлек внимание к данной проблеме. Анализ статистических показателей деятельности ожоговых стационаров в силу объективных причин длительное время проводился эпизодически и без методической стандартизации (Азолов В. В., Попова М. М., Жегалов В. А., Андреева Т. М., 2004). В соответствии с решением 2 съезда комбустиологов России и Уставом ВОО «Мир без ожогов» проведен статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим от ожогов в ожоговых стационарах РФ. Распределение взрослых пациентов по площади поражения демонстрирует преобладание ожогов менее 10 % поверхности тела — 55,3 %, наименьшая доля пострадавших с ожогами 80-89 и более 90 % поверхности тела -по 0,5 %.

Наиболее тяжелая группа пациентов с площадью поражения более 50 % поверхности тела составила 4,9 % от всех госпитализированных с ожогами.

У взрослых пострадавших в зависимости от общей площади поражения летальность выше в группе обожженных с повреждением 50 % поверхности тела и более — 68,5 %. Наименьший показатель летальности в группе пострадавших с термическими ожогами 0-9 % по

Лучевые ожоги (этиология, клиника, лечение);

Определение резус принадлежности крови.

Виды наркоза.

парентеральный (внутривенный, внутривенный с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.);

комбинированный наркоз (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения).

Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов Анти-резус (анти-Д).

Наносят каплю (0,1 мл) реагента на пластинку и рядом маленькую каплю эритроцитов. Тщательно смешивают чистой стеклянной палочкой. Через 20 сек. легко покачивают пластинку. Результаты учитываются через 3 мин.

Наличие агглютинации – кровь резус-положительная, отсутствие – резус-отрицательная.

Способ с использованием стандартного универсального реагента в пробирках без подогрева.

В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов.

В 1 пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли реагента.

Во 2 пробирку (контрольную) добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли физраствора.

Перемешивают встряхиванием. Помещают в водяную баню на 15 мин или термостат на 30 мин при температуре 46-48 градусов, затем добавляют по 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают путем 1-2 кратного переворачивания.

Наличие агглютинации — кровь резус-положительная,

Отсутствие – резус — отрицательная.

В контрольной пробирке агглютинации не должно быть.

Лучевые ожоги. Причиной лучевых ожогов является местное воздействие лучис­той энергии (изотопное, рентгеновское излучение, УФ-лучи). Особенностью облу­чения кожи является одновременное общее воздействие лучистой энергии с разви­тием лучевой болезни.

В основе изменений в тканях лежат расстройство капиллярного кровотока со стазом эритроцитов, образование отека и дегенеративные изменения в нервных окончаниях. Большая доза облучения может вызвать сухой некроз глубжележащих тканей.

Течение лучевых ожогов претерпевает 3 фазы: первичная реакция; скрытый пери­од; период некротических изменений.

Первичная реакция развивается через несколько минут после облучения и прояв­ляется умеренными болями, гиперемией и отеком места облучения с одновременны­ми общими проявлениями в виде слабости, головной боли, тошноты, иногда рвоты. Этот период краткосрочен (несколько часов), после чего как общие, так и местные проявления постепенно проходят, и наступает скрытый период, который может про­должатся от нескольких часов (дней) до нескольких недель. Его продолжительность зависит от вида лучевой терапии: самый короткий период мнимого благополучия — при солнечных ожогах (несколько часов), наиболее длительный — при действии иони­зирующей радиации.

После мнимого благополучия (скрытый период) начинается период некротических изменений. Появляется гиперемия участков кожи, расширение мелких сосудов (теле-ангиэктазии), отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью, участки некроза, по отторжении которых образуются лучевые язвы. Одно­временно возникают проявления лучевой болезни: слабость, недомогание, тошнота, иногда рвота, быстро прогрессирующие тромбоцитопения, лейкопения, анемия, кро­воточивость слизистых оболочек при малейшей травме, кровоизлияния в коже.

При лучевых язвах практически отсутствует способность тканей к регенерации; они покрыты скудным серым отделяемым без признаков образования грануляций и эпителизации.

Лечение лучевых ожогов (лучевых язв) проводят на фоне терапии лучевой болез­ни с применением компонентов крови и даже трансплантацией костного мозга. Без такой терапии лечение лучевых язв бесперспективно. Местное лечение предусмат­ривает использование некролитических средств (протеолитические ферменты), ан­тисептиков, мазевых повязок со стимуляторами регенерации после очищения язв.