Ожог пищевода от рвоты

Ожог пищевода: признаки и первая помощь

Ожог пищевода крайне опасное для жизни состояние, требующее немедленного оказания медицинской помощи. Возникает оно в результате приема внутрь растворов кислот, щелочей, бытовых растворов, очень горячих безопасных жидких продуктов питания. Чаще всего возникает у детей, которые могут достать интересную яркую баночку с неизвестной жидкостью, ошпариться горячим супом или чаем. Так же ожог пищевода может возникнуть в результате суицидальной попытки или из-за ошибочного приема внутрь опасного вещества взрослым человеком, находящимся в алкогольном или наркотическом опьянении.

Признаки ожога пищевода

• Слизистая пищевода хорошо иннервирована, поэтому самым первым и главным признаком ожога пищевода будет сильнейшая боль. Эта боль возникает в шее, за грудиной, а так же в эпигастрии.
• Так как жидкость перед тем, как попасть в пищевод, пройдет сначала через рот и глотку, то эти органы так же будут поражены. Поэтому визуально можно увидеть покраснение, отек, изъязвление слизистой полости рта.
• Возникает выраженное слюнотечение.
• Через несколько минут после проглатывания опасной жидкости и развития ожога, развивается выраженный отек слизистой пищевода, из-за чего его просвет сужается или в тяжелой степени полностью перекрывается. Из-за нарушения проходимости пищевода нарушается процесс глотания.
• Иногда возникает рвота с примесью крови, слизи, кусочков пищевода и желудка.
• Часто ожог органов пищеварительного тракта сочетается с ожогом верхних дыхательных путей, а именно гортани и трахеи. Поэтому возникает выраженная одышка и интенсивный кашель.
• Пораженные ткани начинают распадаться, и токсины начинают всасываться в кровь, что приводит к развитию симптомов общей интоксикации: нарушение сознания, полиорганная недостаточность, лихорадка. Из-за выраженных болевых ощущений может возникнуть болевой шок.
• Данные симптомы в каждом конкретном случае будут отличаться. И зависеть это будет прежде всего от того, какой вид ожога будет иметь место – химический, термический, какая жидкость стала причиной развития этого состояния, и сколько жидкости успел выпить пострадавший прежде чем заподозрил неладное.

Степени ожога пищевода

В зависимости от степени поражения пищевода выделяют 3 степени ожога:

1. Легкая. Затрагивает верхние слои слизистой. Ограничивается покраснением, незначительным отеком. При адекватном лечении проходит полностью через 10-14 суток.
2. Средняя. Поражение возникает в слизистом и подслизистом слое. Развивается выраженный отек, изъязвления, просвет пищевода перекрывается. Лечение занимает 4 недели.
3. Тяжелая. Имеет место перфорация пищевода и развитием осложнений, полиорганной недостаточности, шока. При отсутствии оказания медицинской помощи может закончиться летально. Длительность лечения зависит от многих факторов.

При первых признаках ожога немедленно вызывайте скорую помощь. Самолечение недопустимо.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

1. Признаки гемолиза при отравлениях уксусной эссенцией .

+ повышенное содержание свободного Hв в сыворотке крови

2. Сроки возникновения поздних пищеводных и желудочных кровотечений после химического ожога пищеварительного тракта .

3. Некротические изменения в пищеводе и желудке после химического ожога прогрессируют в течение .

4. Глубокие деструктивные изменения в стенке пищевода и желудка после их химического ожога появляются через .

5. Выраженным резорбтивным действием обладают .

6. Показания к бужированию пищевода при его химическом ожоге .

– профилактика стенозирования в остром периоде

+ профилактика рестеноза (поддерживающее бужирование)

7. Концентрация уксусной эссенции, которая не вызывает некроза слизистой оболочки пищевода и желудка .

8. Глубокий ожог желудка с последующим стенозированием чаще всего возникает после отравления .

9. Причины кровотечения из пищевода и желудка после отравления прижигающими жидкостями .

+ нарушение свертывающей системы крови

+ отторжение некротических тканей

+ разрушение капилляров вследствии деструкции слизистой оболочки

10. Оптимальные сроки для промывания желудка после отравления прижигающими жидкостями .

– от 30 минут до 1 часа

– не зависит от времени отравления

11. Диагностические мероприятия для распознавания перфорации пищевода .

+ обзорная рентгенография грудной клетки

+ исследование пищевода с барием

+ исследование количества лейкоцитов в крови

12. Для эзофагопластики в качестве трансплантата используются .

+ левый фланк толстой кишки

+ правый фланк толстой кишки

13. Лечение химических ожогов пищевода и желудка в остром периоде .

– профилактическое бужирование пищевода

14. Сроки возникновения раннего кровотечения из пищевода и желудка после ожога прижигающими жидкостями .

15. Противопоказания к зондовому промыванию желудка при отравлении прижигающими жидкостями .

– бессознательное состояние больного

+ перфорация пищевода и желудка или подозрение на нее

+ поздние сроки после отравления (более 2 суток)

16. Осложнения, которые могут возникнуть при бужировании пищевода .

– кровотечение из желудка

+ продольный разрыв стенки пищевода

+ медиастенит вследствие обострения эзофагита

17. Степень дисфагии, если пищевод проходим только для жидкостей .

18. Наиболее рациональная хирургическая тактика при перфорации пищевода во время бужирования .

– торакотомия, медиастинотомия, зашивание перфорационного отверстия, дренирование средостения и плевральной полости

– торакотомия, резекция пищевода с отсроченной эзофагопластикой

+ видеолапаромедиастинотомия, проточно-аспирационное дренирование средостения без зашивания дефекта стенки пищевода

19. Осложнения, развивающиеся в позднем периоде химических ожогов пищевода и желудка .

– поздние желудочные кровотечения

+ рубцовый стеноз пищевода

– острая почечная недостаточность

20. У ослабленного больного с рубцовым стенозом антрального отдела желудка операцией выбора является .

21. Степень дисфагии, если по пищеводу проходит кащецеобразная пища .

22. Наиболее информативный рентгенологический метод для диагностики перфорации стенки пищевода .

– обзорная рентгенограмма грудной клетки

+ рентгеноконтрастное исследование пищевода с жидким барием

– R-контрастное исследование пищевода с водорастворимым йодосодержащим контрастом

23. Количество воды, необходимое для промывания желудка (в среднем) при отравлении прижигающими жидкостями .

24. Причины прогрессирования первичных деструктивных изменений в пищеводе и желудке, вызванных прижигающими жидкостями .

– продолжающееся действие прижигающих веществ

+ тромбоз интраорганных сосудов

– тромбоз внеорганных сосудов

– разрушение сосудистой сети коррозионным веществом

+ повышение свертываемости крови

25. Концентрация минеральных кислот, не вызывающая деструкции стенки пищевода и желудка .

26. Особенность промывания желудка после отравления прижигающими жидкостями при бессознательном состоянии больного .

+ с предварительной интубацией трахеи

– в положении на боку

– в положении на животе

– с использованием роторасширителя и языкодержателя

27. Концентрация щелочи (едкого натрия), не вызывающая деструктивных изменений в пищеводе и желудке .

28. Рубцовый стеноз пищевода и желудка после химического ожога чаще всего формируется через .

29. Осложнения стентирования пищевода .

+ частичное смещение стента

+ обтурация стента пищей

+ миграция стента в желудок

– сдавление стента рубцовой тканью

30. Перфорация желудка после отравления прижигающими жидкостями чаще наступает через .

31. Критерии отмывания желудка от коррозионных веществ при зондовом промывании .

+ светлые промывные воды

+ отсутствие запаха химических веществ в промывных водах

– использование 5 литров воды для промывания

– кровь в промывных водах

32. Рентгенологические признаки перфорации пищевода .

+ наличие воздуха в заднем средостение

+ затекание контраста за контуры пищевода

– смещение средостения в здоровую сторону

33. Гемостатическая терапия при поздних кровотечениях из пищевода и желудка при их химическом ожоге .

34. Количество воды однократно вводимое в желудок при его промывании после отравления прижигающими ядами .

35. Бужирование по нити или металлической струне проводится .

36. Проведение зондового промывания желудка при отравлении прижигающими жидкостями затрудняет .

+ наличие пищевых масс в желудке

+ отторгающаяся некротизированная слизистая оболочка пищевода и желудка

+ присасывание стенки желудка к зонду

37. Полная непроходимость пищевода называется .

– дисфагия 3 степни

+ дисфагия 4 степени

38. Трансплантат при эзофагопластике может проводиться .

+ в заднем средостение

39. Наиболее эффективный способ промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями .

+ через толстый желудочный зонд

– через дуоденальный зонд

40. Осложнения химических ожогов пищеварительного тракта в раннем периоде .

– рубцовый стеноз пищевода или желудка

+ острая почечная недостаточность

41. Стенозирование пищевода и желудка после их химического ожога клинически проявляется обычно через .

42. Показания к стентированию пищевода при его рубцовом стенозе .

– стеноз пищеводножелудочного перехода

+ рестеноз пищевода после неоднократного бужирования

+ ригидная стриктура грудного отдела пищевода, не поддающаяся бужированию

43. Перфорация пищевода чаще всего возникает при бужировании .

– форсированном за нить

44. Стеноз пищевода и желудка возникает при их химическом ожоге с деструкцией (один ответ) .

– слизистой и подслизистой оболочек

45. Перфорация пищевода и желудка наступает при их химическом ожоге с деструкцией .

+ на всю глубину мышечного слоя

+ всех слоев органа

46. Основной клинический признак стеноза пищевода .

– снижение массы тела

– боли за грудиной

47. Клинические признаки сформированного стеноза выходного отдела желудка после его химического ожога .

+ распирающие боли в эпигастрии после еды

+ отсутствие стула по нескольку дней

+ рвота, съеденной ранее пищей

+ снижение массы тела

48. При рентгенологическом обследовании пищевода у больного с послеожоговым стенозом пищевода необходимо выяснить .

+ верхнюю границу сужения

+ расположение входа в стриктуру

49. Эзофагоскопия при выраженном стенозе пищевода позволяет выяснить .

+ состояние предстенотической части

+ расположение верхней границы стеноза

+ диаметр начальной части сужения

– состояние стенок рубцового канала

50. Бужирование через рот у больных с рубцовым стенозом пищевода показано .

+ если удастся провести через стеноз направитель

– при эксцентрическом расположении входа в стриктуру

– при множественных стриктурах

51. Гастростома у больных с рубцовым стенозом пищевода формируется для .

+ кормления больных с дисфагией III-IY степени

+ бужирование пищевода при ригидных стриктурах

Дата добавления: 2015-04-19 ; просмотров: 948 . Нарушение авторских прав

Ожоги глотки и пищевода

Ожоги глотки возникают при термических и химических поражениях, чаще в сочетании с ожогами верхних дыхательных путей, пищевода и желудка.

Термические ожоги возникают обычно при случайном проглатывании горячей пищи, кипятка, реже при попадании в дыхательные пути горячего воздуха, пара. При термических ожогах, например на производстве, обычно одновременно страдают лицо, глаза, конечности и другие участки тела, вследствие чего ухудшается и общее состояние больного.

Более тяжело протекают ожоги, вызванные химическими веществами: концентрированными растворами кислот, щелочей, принятых случайно или с суицидной целью. Наиболее тяжелые химические ожоги вызываются воздействием концентрированной серной, соляной, уксусной и азотной кислот, а также едким натрием и калием.

Ожоги органическими кислотами, как и нашатырным спиртом, менее глубоки, чем щелочами, поскольку щелочи, омыляя жиры, не образуют плотный струп и глубже проникают в ткань, повреждая ее. В тех случаях, когда некротические повреждения ограничиваются слизистой оболочкой, возникает поверхностный спаечно-рубцовый процесс, который не нарушает эластичности всей стенки. При глубоком проникновении химического вещества, некрозе мышечного слоя глотки и пищевода образуются глубокие рубцовые изменения всех слоев стенки органа, в результате чего в участке повреждения резко ограничивается эластичность и растяжимость стенок пищевода и глотки. Рубцовые изменения при этом могут распространяться и на медиастинальную клетчатку.

Формирование рубцовой стриктуры заканчивается обычно через 1-2 мес. после ожога, однако в некоторых случаях этот срок может быть удлинен. Чаще всего рубцовые процессы наиболее выражены в области физиологических сужений, где рефлекторный спазм в той или иной мере задерживает ядовитую жидкость — позади перстневидного хряща, на уровне дуги аорты и в наддиафрагмальном участке пищевода.

Характерно, что в большинстве случаев послеожоговые рубцовые сужения поражают один отдел пищевода, однако нередко встречаются множественные стриктуры, между которыми располагаются неповрежденные участки пищевода. В последнем случае просвет его представляет не прямую, а ломаную линию, что важно иметь в виду при эзофагоскопии. Над суженным участком пищевода, как правило, образуется расширение, мышечные стенки которого вначале гипертрофируются, а затем растягиваются, после чего, пищевод в этом месте становится мешкообразным. В таком мешкообразном расширении пищевода скапливается и застаивается пища, ее брожение вызывает воспаление и изъязвление слизистой оболочки, что может привести к прободению пищевода.

При термических и химических ожогах клинически различают три степени патологических изменений в тканях, обычно охватывающих в первую очередь вышестоящие места глотки: дужки, язычок, язычную миндалину, черпалонадгортанные складки, надгортанник:

Клиника. Зависит от степени ожога, распространенности процесса и природы вещества, вызвавшего ожог. Ожоги, ограничивающиеся только полостью рта и глотки, менее опасны, чем ожоги, распространяющиеся на гортань, трахею и пищевод. Особой тяжестью отличаются ожоги глотки у маленьких детей вследствие затруднения дыхания из-за отека черпалонадгортанных складок и надгортанника и последующего стеноза дыхательных путей, возникающего даже при отсутствии поражения самой гортани.

Непосредственно после ожога возникают сильные боли в глотке, усиливающиеся при глотании, что заставляет больного воздерживаться даже от проглатывания слюны, которая скапливается во рту. Усиленная саливация часто сопровождается тошнотой, приступами рвоты. Если боли в горле сочетаются с загрудинными и подложечными — это указывает на распространение ожога до пищевода и желудка. На слизистой оболочке губ, полости рта, глотки образуются обширные струпы: белые — при термическом ожоге и ожоге уксусной кислотой и щелочью, желтые — при ожоге азотной кислотой, а при ожоге серной и хлористо-водородной кислотой — черные, темно-бурые.

При ожогах I степени повреждается лишь поверхностный эпителиальный слой, который отторгается на 3-4 день, обнажая гиперемированную слизистую оболочку. Общее состояние больного при этом страдает мало.

При ожогах II степени имеются ожоговые пузыри с некрозом поверхностных слоев слизистой оболочки и последующими эрозиями, которые заживают с незначительными поверхностными рубцами, не нарушающими функцию органа.

При III степени ожога повреждается слизистая оболочка и подлежащая ткань на различную глубину с тяжелой интоксикацией организма. Последующий некроз тканей и образование язв приводит к гранулированию и выраженному рубцеванию гортаноглотки и пищевода с нарушением ее функции.

Ожоги пищевода нередко сопровождаются такими осложнениями, как перфорация его стенки, медиастинит, пищеводно-трахеальный свищ, пневмония, сепсис, истощение, нарушение дыхания в связи со стенозом в области гортаноглотки, особенно в детском возрасте. Очень часто больной погибает от общей интоксикации. Прежде всего страдают почки, поэтому показаны незамедлительные повторные исследования мочи и соответствующие реабилитационные мероприятия, вплоть до диализа крови.

Диагностика основывается на подробных сведениях из анамнеза заболевания, данных фарингоскопической картины. Эзофагоскопию в ранних стадиях производить опасно. После формирования Рубцовых деформаций гортани и пищевода, на 14-15 день, можно производить рентгенологическое исследование с контрастным веществом, эзофагоскопию, которая позволяет судить о степени деформации, ее распространенности.

Для судебно-медицинской экспертизы важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах больного в течение первых 2 сут после происшествия, после чего отделяемое теряет свои специфические черты.

Лечение преследует две цели: непосредственное спасение жизни больного и предупреждение последующего стенозирования пищевода. Больным с ожогами глотки показана экстренная госпитализация. Терапия включает нейтрализацию ядовитого вещества, противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия, борьба с нарушением дыхания, гемостатические препараты, антибиотикотерапия.

Первая помощь при несчасных случаях

В домашних условиях бывают случаи, когда требуется неотложная медицинская помощь до прихода врача.

В каждой семье должна быть домашняя аптечка в медикаментами, предметами для оказания первой помощи: бинтами, гигроскопической ватой, трехпроцентным раствором иода, двухпроцентным раствором борной кислоты, двухпроцентным раствором уксусной кислоты, мазью от ожогов и т.д.

Следует помнить, что во всех случаях отравления, серьезных ожогов и т.д. необходимо немедленно обратиться к врачу. До врачебной помощи рекомендуются средства индивидуальной первой помощи.

Отравление

Отравление угарным газом. Угарный газ образуется в жилом помещении, чаще всего при оставлении в печах недогоревшего топлива (уголь, дрова и др.) и преждевременном закрывании тяги печи (заслонки дымоходов). Надо помнить; перед тем как закрыть заслонку дымохода, следует проверить, не осталось ли в печи недогоревшего топлива. Признаки отравления: тяжесть и боль в голове, шум в ушах, головокружение. При сильных отравлениях — потеря сознания, судороги. Первая помощь пострадавшему: немедленно вынести на свежий воздух, растегнуть одежду, снять поле и т.п., облить грудь, голову и лицо холодной водой. Подносить к носу платок, слегка смоченный нашатырным спиртом. Когда пострадавший придет в сознание, дать ему крепкого чая. Держать на воздухе продолжительное время, даже если угар прошел.

Отравление щелочами (каустической содой, нашатырным спиртом, стиральной содой, поташом). Признаки отравления: жгучие боли в области рта, зева, пищевода; удушье, рвота, часто с кровью, жажда, вздутие живота, холодная кожа. При отравлении нашатырным спиртом: чихание, кашель, слюнотечение и через 30 минут понос, а вскоре с кровью; потеря сознания, судороги. Первая помощь пострадавшему: дать выпить молока или разбавленного уксуса (двухпроцентного), лимонной воды или сока лимона. Не рекомендуется давать рвотных средств.

Отравление кислотами (соляной, серной, щавелевой, уксусной, карболовой). Признаки отравления: боли и жжение в полости рта, зева, желудка, вздутие живота, затрудненное глотание, рвота, сначала пищевыми массами, а затем слизью и кровью. Первая помощь пострадавшему: пить воду со льдом, с тертым мелом, золой’, тертой яичной скорлупой (’/г чайной ложки на стакан воды), раствор питьевой соды, слизистые отвары (например, льняного семени), известковую воду, муку с водой. Не рекомендуется давать рвотных средств и промывать желудок.

Отравление скипидаром. Признаки отравления: боли в области желудка, головокружение, рвота, упадок сил, удушье, отек голосовой щели. Первая помощь пострадавшему: промывание желудка.

Отравление бензином. Признаки отравления: затрудненное дыхание, расширение зрачков, вздутие живота, мышечные дрожания, явления паралича центральной нервной системы. Первая помощь пострадавшему: промыть желудок, вызвать рвоту, дать нюхать нашатырный спирт. Попеременно холодное и горячее на грудь. Чистый воздух, искусственное дыхание.

Отравление мышьяком и его соединениями. Признаки отравления: рвота, жажда, боли в горле при глотании, боли в животе, головокружение, судороги, покраснение кожи, слабый пульс, боли в пояснице и икрах. Первая помощь пострадавшему: молоко, сырые яйца, известковая вода. Вызвать рвоту. Рвоту поддерживать теплым молоком и смесью молока со сбитым яичным белком. После дать слабительное и мочегонное.

Отравление иодом. Признаки отравления: жжение во рту, боли в желудке, понос; при отравлении парами иода — насморк, слезоточение, кашель, головная боль. Первая помощь пострадавшему: пить крахмал с водой, белок, молоко, крепкий чай или соду.

Ожоги от неосторожного обращения с огнем или воспламенения растворителей (бензина, эфира и др.). Первая помощь пострадавшему: при вспыхивании одежды ни в коем случае нельзя бежать; надо тушить пламя, набрасывая на пострадавшего одеяло, уложив на землю, катать по ней. Погасив пламя, обливают пострадавшего водой, и, осторожно разрезав одежду, снимают ее. Следует быть очень осторожным, чтобы не содрать кожу с обожженных мест. Рекомендуется прилипшие к коже части одежды отрезать по краям ножницами. Если кожа покраснела или припухла, рекомендуется обожженные места смазать вазелином или чистым, подсолнечным маслом, прикрыть чистым, мягким платком, обложить ватой и завязать бинтом или тканью. При ожоге большой части тела следует пострадавшего посадить на несколько часов в чуть теплую ванну, после чего сделать перевязку, как сказано выше, и уложить в постель. Затем надо пострадавшему дать выпить воды чаю или немного вина.

Ожог кипятком. Первая помощь пострадавшему: необходимо тут же облить холодной водой его одежду. Не рекомендуется вскрывать пузыри, снимать или отдирать кожицу. Сильно обожженные места не смазывать жиром, а присыпать чистой двууглекислой содой (питьевой), приложить чистую белую тряпочку, смоченную холодной водой.

Боль от ожогов быстро устраняет чистый винный спирт, если его применить немедленно, накладывая на обожженные места бинт, смоченный спиртом, повторяя это несколько раз. Если обожжены пальцы, их опускают в тарелку со спиртом. Рекомендуется также погрузить пораженный участок в раствор марганцевокислого калия: чем сильнее ожог, тем выше должна быть концентрация раствора. Практикуют также смазывание вазелином. При сильных ожогах пострадавшего немедленно отправляют в больницу.

Ожоги от крепких кислот. Первая помощь пострадавшему: обожженное место, обмыв большим количеством воды, присыпают питьевой (двууглекислой) содой, смазывают чистым жиром или сливочным маслом и забинтовывают. Если есть винный спирт, обожженные кислотой места промывают обильным количеством спирта, тем самым удалив с кожи кислоту и предотвратив ее дальнейшее действие, затем накладывают компресс из бинта, смоченного спиртом. Рекомендуют также компрессы из растворов слабых щелочей (сода, аммиак).

Ожоги от крепких щелочей. Первая помощь пострадавшему: обожженные места обмывают водой, а затем раствором уксуса или борной кислоты. Рекомендуется также промывание обильным количеством винного спирта и затем компресс из бинта, смоченного спиртом.

Ожоги глаз. Первая помощь: немедленное, обильное промывание водой. Холодный компресс (со льдом). При ожогах щелочами — промывание раствором борной кислоты. Пострадавшего необходимо как можно скорее отправить в поликлинику.

Treatment of esophagus damage caused by foreign bodies in children

O.V. Vozgoment

E.A.Vagner Perm SMA

The paper assesses in the expert way intensive care in two children with esophagus damage caused by foreign bodies, complicated with mediastinitis and tracheoesophageal fistula. Shortcomings of intensive care and anesthesia that in 1st case promoted adverse outcome and prolonged hospitalization in the 2nd case have been discussed. The author concluded, that in these patients the choice of anesthetic and surgical tactics were of the most importance, as well as proper antibacterial agents, detoxification, respiratory and nutritional support; specifications of every case should have been taken into account.

Keywords: esophagus, damage, mediastinitis, tracheoesophageal fistula, respiratory support, intensive care, expert assessment.

Механические повреждения пищевода относятся к наиболее тяжелым травмам, нередко заканчивающимся летальным исходом. Частота повреждений пищевода при попадании инородных тел варьирует в больших пределах от 30 до 77% [1, 3, 10]. У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникая главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами). Чаще всего инородные тела пищевода возникают у детей до двухлетнего возраста [2, 6, 8]. Летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1% [6,9]. Однако в наиболее тяжелых случаях при возникновении глубоких перфораций, осложненных медиастинитом, плевритом летальность возрастает до 40–45% [1,9]. Причиной неблагоприятных исходов в большинстве случаев являются септические осложнения, но это могут быть и недостатки в проведении анестезиологического пособия, примером чему является следующее клиническое наблюдение.

Больной Н., 1,5 лет, находился на лечении в хирургическом отделении детской больницы с 13.08. по 14.10., в том числе с 24.08.по 9.09. – в ОРИТ. Диагноз: Инородное тело в/3 пищевода (элемент питания), длительно стоящее. Осложнения: Фибринозный эзофагит. Трахео-пищеводный свищ. Сопутствующие: Обструктивный бронхит. Анемия средней степени.

10.08. ребенок проглотил батарейку круглой формы. При первичном обращении по месту жительства рентгенография грудной клетки и брюшной полости не сделана. 13.08. направлен в ЛОР-отделение. Рентгенологически диагностировано инородное тело гортани. При эзофагоскопии – инородное тело верхней трети пищевода. Пролежень пищевода. Извлечь батарейку не удалось, из-за опасности перфорации пищевода. Переведен для дальнейшего лечения в детскую хирургическую клинику, где при поступлении выполнена экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Инородное тело (батарейка «таблетка» 20×2мм) в в/3 пищевода, плотно фиксировано, вокруг фибрин, отечная слизистая, остатки пищи. Инородное тело удалено.

Состояние оставалось тяжелым, фебрильная температура. Ребенка кормили, поили, рвоты не было. При кормлении отмечалось поперхивание. С 23.08. отрицательная динамика – нарастала одышка, акроцианоз. Назначен голод, парентеральное питания, смена антибиотиков. Установлен КПВ слева, назогастральный зонд. Состояние стабилизировалось. 24.08. на R-скопии диагностирован трахеопищеводный свищ. Переведен в ОРИТ. 27.08. наложена гастростомия по Кадеру. В дальнейшем проводилось зондовое питание. Состояние ближе к средней тяжести, объем кормления по гастростоме доведен до 50 мл×6 р/день. 9.09. переведен в хирургическое отделение, где энтеральное кормление через гастростому доведено до 150мл×6 р/день. Был 3-дневный эпизод гипертермии до 39°С. 28.09. выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией явиться на плановую операцию через 10–14 дней. Однако 29.09. вновь госпитализируется в хирургическое отделение в связи с резким усилением кашля, сопровождавшегося отхождением значительного количества слизистой мокроты и позывами на рвоту. Подготовлен для радикального оперативного вмешательства – устранения трахеопищеводного свища. 14.10. под эндотрахеальным комбинированным наркозом (атаралгезия + эпидуральная анестезия) выполнена операция – заднее-боковая правосторонняя торакомедиастинотомия. В ходе операции в момент попытки ушить верхний дефект пищевода у ребенка наступила «внезапная» остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия, в течение 30 мин оказались безуспешными. Констатирована биологическая смерть.

Диагноз основной: Инородное тело пищевода (электробатарейка).

Осложнения: Химический ожог верхней трети пищевода. Фибринозный эзофагит. Некроз стенки пищевода и трахеи на фоне отграниченного медиастинита. Сформировавшийся широкий трахео-бронхиальный свищ. Правосторонняя очагово-сливная аспирационная пневмония. Состояние после наложения гастростомы от 27.08. Состояние после внеплевральной торако-медиастинотомии от 14.10. Разделение трахео-пищеводного свища. Ушивание дефекта стенки трахеи и попытки ушивания дефекта в пищеводе. ОССН IIIст. Отек головного мозга. Вклинение продолговатого мозга? Тромбоэмболия легочной артерии?

Патологоанат. диагноз основной: Инородное тело пищевода (электробатарейка).

Осложнения: Химический ожог пищевода в верхней трети. Фибринозный эзофагит. Очаговый некроз стенки пищевода и трахеи с формированием широкого трахео-пищеводного свища, отграниченного медиастинита. Состояние после наложения гастростомы от 27.08. Катаральный трахеобронхит с признаками хронизации процесса. Двусторонняя очаговая лейкоцитарно-десквамативная пневмония. Акцидентальная трансформация тимуса 3–4 фазы. Состояние после внеплевральной торако-медиастинотомии; разделения трахео-пищеводного свища; ушивания дефекта стенки трахеи и попытки ушивания дефекта в пищеводе от 14.10. Отек головного мозга с формированием борозды вклинения нижних миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Мелкие кровоизлияния в эпидуральную клетчатку позвоночного канала, в мягкую мозговую оболочку. Жидкая кровь в полостях сердца. Венозное полнокровие внутренних органов. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах.

Сопутствующие осложнения. ОРВИ – десквамативный бронхит.

Патологоанатомический эпикриз. 14.10. во время проведения радикального оперативного устранения трахеопищеводного свища у больного развились острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), отек головного мозга, которые привели к смерти во время операции.

Комментарий. В данном случае непосредственной причиной остановки кровообращения у больного Н. во время оперативного вмешательства была, вероятнее всего, не первичная ОССН, а гиповентиляция легких во время ИВЛ при проведении эндотрахеального наркоза. Операция продолжалась длительно, около 4 часов. Продолжительное время проводились обработка и ушивание свища трахеи, который был достаточно большого размера. Во время этой манипуляции, закономерно увеличившей размер отверстия в трахее, разгерметизация дыхательного контура стала более значительной по сравнению с исходной ситуацией, когда происходило раздувание пищевода при проведении ИВЛ. Результатом стал сброс воздуха на вдохе, уменьшение дыхательного объема и развитие вентиляционной или гиперкапнической дыхательной недостаточности. Для вентиляционной ДН характерной является гиперкапния, которая в данном случае и привела к отеку головного мозга и к вклинению головного мозга [4, 5, 7].. Имела место и гипоксия, вынудившая перейти на 100% ингаляцию кислорода и отключить закись азота, хотя по пульсоксиметрии она не диагностировалась. 100% кислород в дальнейшем мог поддерживать достаточную оксигенацию. Такую ситуацию следовало прогнозировать и предпринять меры к ее предупреждению. Можно было на время разгерметизации применить или однолегочную вентиляцию, или высокочастотную ИВЛ, или, в крайнем случае, увеличить дыхательный объем.

Следующий пример успешного лечения подобной патологии.

Больной С., 1,5 лет находился на лечении в хирургическом отделении детской больницы с 20.05. по 24.05. по поводу язвенного эзофагита, стадия заживления. Состояние после удаления инородного тела пищевода. Поступил в стационар с жалобами на затруднение глотания плотной пищи, рвоту после еды. Мама не исключала возможность проглатывания инородного тела. 20.05. выполнена эзофогоскопия. В обл. в/з пищевода обнаружено инородное тело – монета, которая удалена. При контрольном осмотре на боковых стенках пищевода, на расстоянии 15 см от резцов обнаружены линейные дефекты слизистой протяженностью до 1,5 см. Дно дефекта выполнено фибрином грязно-серого цвета. 24.05. – при контрольной ФЭГДС выявлены те же дефекты слизистой, покрытых желтым фибрином. Заключение: Язвенный эзофагит, стадия заживления. Состояние после удаления инородного тела пищевода. Проводилось лечение, назначены: стол 16, амикацин, жирогормональная смесь. 24.05. пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендацией контрольной ФЭГДС через 1 месяц, которая не была выполнена.

22.08. к ребенку была вызвана бригада СМП по поводу отравления лекарством (феназепамом). Со слов мамы он съел неизвестное количество таблеток. При осмотре ребенок вялый, сонлив. Произведено промывание желудка «до чистых вод». Во время промывания ребенок стал кричать, появилось возбуждение, в связи с чем он был доставлен в приемное отделение хирургического стационара. Состояние при поступлении тяжелое, возбужден, ЧСС – 160 в мин, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧД – 30 в мин. Госпитализирован в палату интенсивной терапии (ПИТ) соматического отделения, где вскоре обнаружена подкожная эмфизема в области груди, распространяющаяся на шею. При УЗ-сканировании в средостении обнаружен воздух. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозом: Пневмомедиастинум. На ФЭГДС выявлен разрыв пищевода в в/з длиной 2 см (от резцов 8–10 см) шириной 1см, покрытый слизью. Признаков продолжающегося кровотечения нет. На R-грамме от 22.08. выраженная подкожная эмфизема в области шеи. Пневмомедиастинум. Назначена антибактериальная терапия, инфузионная, форсированный диурез, дробное введение жидкости через зонд. В связи со стабилизацией состояния, уменьшением подкожной эмфиземы 24.08. больной переведен в ПИТ с рекомендацией дробного питания с 26.08. через зонд и парентерального питания. Состояние ребенка оценивалось как средней тяжести. Лихорадка до фебрильных цифр. 25.05. в нарушение рекомендаций был удален желудочный зонд и начато кормление через рот. 27.08 консультирован хирургом. На контрольной R-грамме – пневмогидроторакс справа. Снова переведен в ОРИТ. 27.08. произведена плевральная пункция, получено 65 мл прозрачного желтого экссудата. Рентгенкартина перфорации пищевода, медиастинита, плеврита справа. На ФЭГДС от 28.08. – разрыв пищевода в в/з. 28.08. установлен торакоцентез справа.

В связи с отрицательной динамикой и отсутствием эффекта от консервативной терапии 29.08. выполнена операция – шейная медиастинотомия справа, ушивание разрыва пищевода, дренирование средостения. 30.08. отмечено выделение из средостения гнойного выпота. С 31.08. начали поить ребенка через зонд. 2.09. удалена торакоцентезная трубка. С 4.09. назначено зондовое питание. 11.09. на ФЭГДС обнаружена несостоятельность швов на пищеводе. На R-грамме – положительная динамика в легких и средостении. Сформировался пищеводный свищ, который к 25.09. закрылся, что установлено при контрольной R-графии и ФЭГДС. Помимо хирургического вмешательства больной получал лечение: респираторную поддержку, до 3.09. находился на ИВЛ, 10.09. был экстубирован, проводилась рациональная антибактериальная терапия, инфузионная корригирующая терапия, трансфузия эритромассы, питание комбинированное – зондовое и парентеральное, общеметаболические препараты, симптоматическое лечение. Результатом явилось выздоровление. 4.10. пациент выписан домой под наблюдение педиатра и хирурга. На ФЭГДС от 6.11. патологии не выявлено.

Комментарий. Несмотря на благополучный исход, было проведено экспертное исследование, так как мама обратилась с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи врачом СМП. По ее мнению действия врача, осуществлявшего промывание желудка, явились причиной этого тяжелого осложнения. В данном случае, действительно, имеем пример тяжелого осложнения, казалось бы, простой манипуляции промывания желудка. Однако вины врача СМП в возникновении перфорации пищевода нет, причем в данном случае речь должна идти не о перфорации, а о разрыве пищевода. Промывание желудка, которое было проведено по абсолютным показаниям, вернее, введение зонда в желудок, естественно, сопровождалось рвотными движениями, а, следовательно, повышением внутрипищеводного давления. Это, видимо, и привело к разрыву пищевода в месте его дефекта, возможно истончения стенки, которое образовалось в результате бывшего пролежня (язвенного процесса), вызванного пребыванием инородного тела. Повреждение пищевода зондом не могло произойти и потому, что манипуляция по описанию была выполнена без технических трудностей. Что является очевидным, так это недостаточное внимание к ребенку со стороны родителей, по недосмотру которых ребенок в течение 2 месяцев глотает монету, а затем лекарственные препараты. Обращает на себя внимание и то, что и в медицинской карте, которая была заведена при поступлении в хирургический стационар, в анамнестических данных отсутствуют сведения об эпизоде с проглатыванием монеты, что помогло бы правильно трактовать клиническую ситуацию. Поэтому можно полагать, что они не были известны и врачу СМП. Таким образом, можно считать, что основным недостатком оказания помощи пациенту С. явилось раннее извлечение желудочного зонда в палате интенсивной терапии, что привело к усилению воспалительного процесса в средостении и необходимости проведения операции. Возможно, раннее наложение гастростомы, как то рекомендуют многие авторы [2, 8, 10] в таких случаях, могло предотвратить обострение процесса в средостении, однако избранная тактика была сознательной и базировалась на быстром улучшении и стабилизации состояния больного сразу после поступления в стационар. Осложнение, которое развилось у больного относится к разряду тяжелых, сопровождающихся высокой летальностью. В данном случае, очевидно, только профессионализм врачей, оказывавших помощь, помог больному остаться в живых. Тот дефект лечения, который был допущен, а именно раннее извлечение зонда, послужил причиной удлинения сроков лечения больного и, к счастью, не отразился на результатах лечения.

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о крайней тяжести механических повреждений пищевода, особенно, проникающих в средостение с последующим развитием медиастинита, плеврита, пневмомедиастинума, трахео-пищеводного свища, что сопровождается возникновением жизнеугрожающих синдромов, требующих проведения интенсивной терапии, а в ряде случаев и хирургического вмешательства. Важнейшими проблемами в лечении подобных больных являются выбор хирургической тактики, а также адекватная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, респираторная и нутритивная поддержка с учетом конкретной клинической ситуации. Следует помнить и о высоком анестезиологическом риске при выполнении операций по поводу повреждения пищевода, что в определенных случаях требует применения специальных методик проведения анестезиологического пособия.

Ожог пищевода от рвоты

Коллеги прошу прощения за фото и видео работал на фибре Pentax с видеонасадкой Eleps. Хочу представить вашему вниманию сегодняшний случай.

Коллеги прошу прощения за фото и видео работал на фибре Pentax с видеонасадкой Eleps. Хочу представить вашему вниманию сегодняшний случай.

Пациент 1965 г.р. направлен в нашу клинику для эндоскопической диагностики по поводу непроходимости верхних отделов ЖКТ. Из анамнеза пациент мужчина, часто употребляет алкоголь, на одном мероприятии с приятелями выпил какой-то жидкости по причине отсутствия алкогольных напитков (все выпили) ну и уже было не разобрать что пить. Через 2 недели появилась рвота съеденной пищей, тяжесть в желудке, рвота усиливалась к вечеру. С момента ожога до первичного эндоскопического осмотра прошло 2 месяца.

Во время эндоскопического осмотра в пищеводе остатки пищи, в желудке жидкая и частички твердой пищи (частично удалось отмыть). В препилорическом отделе определяется плоская язва звездчатой формы, с облитерацией просвета в центре (проводник и щипцы не проходят за просвет), края язвы распространяются по задней стенке и большой кривизне (которую удалось осмотреть), до н/3 тела желудка, края неправильной формы.

Заключение: Сочетанный химический ожог кардии (НПС) и антрального отдела желудка с полной облитерацией просвета и его деформацией. Постожоговая острая язва антрального отдела желудка, с распространением на н\3 тела желудка. Скрыть