Ожог пищевода диета у детей

Опубликовано 08.12.2018 автором admin

Оглавление:

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему: Лечение химических ожогов пищевода у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение химических ожогов пищевода у детей

На правах рукописи

САЛАХОВ Эльзамин Салех оглы

Лечение химических ожогов пищевода у детей

14 00 35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре детской хирургии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Баиров Владимир Гиреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Купатадзе Димитрий Димитриевич ГОУ ВПО «Санк-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

доктор медицинских наук Карасева Ольга Витальевна Московский научно исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «17» декабря 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу. 194100 г Санкт-Петербург улица Кантемировская д. 16

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208 087.02 дмн, профессор

Химические ожоги пищевода занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей [Э H Ванцян с соавт , 1971, Г JI Ратнер 1982; Ю Ф Исаков с соавт, 1996, Е С Бочарников и соавт, 2002, H В Chnstensen 1994] Максимальное число поражений пищевода химическими веществами (от 77,2% до 85%) соответствует возрасту от 1 года до Зх лет [Ю П Орлов 1998, A Dabadil et al 1989, С A Bautista et al 1997, H В Chnstensen 1994; С Turan et al 2000] Несмотря на существующие различные методики лечения, количество послеожоговых осложнений пищевода достигает 30% [MA Сапожникова 1982, АФ Черноусов с соавт, 1986, КС Ормантаев с соавт , 1991, Ш Ш Каримов с соавт , 1994, С Turan et al , 2000, A Estera 1986, J M Su et al, 1994]

Определение точной степени поражения пищевода, при проведении эндоскопического исследования, на ранних этапах поражения — затруднено [С В Волков 1996, С В Волков с соавт, 2005, В И Волоцков 1998, ЮФ. Исаков с соавт, 1978, Ю Ф Исаков с соавт, 1996, JI M Мяукина 2003, К С Ормантаев с соавт , 2000, С В Волков с соавт, 2000, С Я Долецкий 1984]

Для определения точной степени поражения требуются повторные эндоскопические обследования, а также длительное лечение Вопрос срока проведения первичной и вторичной эндоскопических исследований при химических ожогах пищевода у детей, на сегодняшний день не решен [ЮФ Исаков с соавт, 1996, ГА Баиров 2000, СБ Давлятов 2000, ЭА Степанов с соавт, 2002, Г H Суходолова с соавт, 2004, Т П Пинчук с соавт , 2004, H В Chnstensen 1994, О Mutaf 1996, S Boukthir et al, 2004]

В последние десятилетия для определения глубины поражения пищевода при химических ожогах, у взрослых пациентов с высоким эффектом стали применять метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий оценить послойное состояние стенки органа [L S Miller et al, 1993, J F Botet et al, 1995, A L Lerbey et al, 1996, G Caletti et al, 1998, E Buscanni et al, 1999, V L Fox et al, 2003, M Giovannini 2004]

Однако данных литературы о применении этого метода у детей мы не обнаружили.

Касаясь вопроса лечения, остается спорным вопрос необходимости оказания первой помощи, и его объем [Э А Цветков с соавт , 1983, Ю Ф. Исаков с соавт, 1996, ЮП Орлов с соавт, 1996, Л Л Ситкоссоавт, 1997; Е С Бочарников с соавт, 1998, Е С Бочарников с соавт, 1999, С Б Давлятов 2000, Ю П Орлов с соавт, 2002]

Несмотря на огромное число существующих методов лечения, остается спорным вопрос выбора, сроков проведения антибактериальной терапии, целесообразность, выбор и эффективность применения гормональных препаратов [А Ф Черноусое с соавт, 1991, ЛЕ Котович с соавт, 1992; Ю П Орлов с соавт, 1996, Ю П Орлов 1998, Е С Бочарников с соавт, 2002,

0 МШаГ 1996, Е КеБкт е1 а1,1991,1 Штап е1 а1,1998]

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по объему оказания первой помощи при химических ожогах пищевода, остается открытым вопрос сроков проведения ранних диагностических манипуляций, комплексного лечения, профилактика возможных осложнений, их ранняя диагностика и лечение Что представляется актуальным на данный момент

Цель исследования Улучшить результаты лечения детей с глубокими химическими ожогами пищевода

1 Определить объем оказания первой помощи при ожогах пищевода у детей

2 Сравнить достоверность диагностики глубины повреждения пищевода методом эндоскопической ультрасонографии и фиброэзофагоскопии на ранних этапах поражения Оценить эффективность эндоскопической ультрасонографии в прогнозировании течения ожоговой травмы

3 Провести анализ микробной флоры слизистой пищевода при химических ожогах и выбор антибиотикотерапии с учетом чувствительности

4 Сравнить эффективность методик ранней гормональной терапии

5 Определить последовательность диагностических мероприятий и оказания хирургической помощи детям, с ожогами пищевода, на различных стадиях болезни

6 Оценить эффективность предложенной комплексной терапии в лечении детей, с химическими ожогами пищевода

Научная новизна. Впервые в детском возрасте применен метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) пищевода с целью ранней диагностики глубины повреждения пищевода Использование ЭУС позволило точно установить степень поражения пищевода на ранних стадиях болезни и выявить группу больных, не нуждающихся в стационарном лечении

Выявлена частота гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у больных с химическим ожогом пищевода (ХОП), а также выявлена эффективность антирефлюксной терапии в лечении больных с ХОП и Рубцовыми стриктурами пищевода

Доказано, что короткий курс дексаметазона в первые три дня после травмы является наиболее эффективным и достаточным в качестве противовоспалительной терапии химических ожогов пищевода Практическая значимость работы. Введение в алгоритм диагностики метода ЭУС пищевода позволяет на ранних этапах на 7-10 сутки после травмы установить точную степень поражения пищевода и выявить большую группу больных, не нуждающихся в стационарном лечении ЭУС дает основание для начала бужирования больных с более тяжелым поражением пищевода Применение короткого курса кортикостероидной терапии — используя

дексаметазон, в первые три дня, позволяет сократить длительность лечения, и снизить частоту осложнений в виде рубцовых стриктур пищевода

Введение в алгоритм диагностики ГЭР, и при наличии назначение антирефлюксной терапии, позволяет снизить продолжительность лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

Проведение предлагаемой комплексной терапии при лечении детей с ХОП, позволяет улучшить результаты лечения Раннее, комплексное лечение Рубцовых стриктур пищевода позволяет сократить продолжительность лечения и добиться положительного результата в большинстве случаев Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Эндоскопическая ультрасонография позволяет определить степень поражения пищевода на 7-10 сутки после травмы

2 Использование гормональной терапии в первые 3 суток с момента получения травмы способствует снижению частоты осложнений

3 Предлагаемый комплекс терапии химических ожогов пищевода способствует снижению продолжительности лечения и частоты развития осложнений

4 Частота и продолжительность бужирования зависит от наличия ГЭР и использования гормонотерапии

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

— Результаты исследования доложены на заседании общества детских хирургов (г Санкт-Петербург, март, 2005 год),

— на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, октябрь, 2005)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации используются в практической работе отделений детской хирургии, эндоскопии Детской инфекционной

больницы №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, а также в педагогическом процессе на курсе детской хирургии СПб МАПО.

Объем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы в которой описаны материалы и методы, использованные в работе, из четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 31 рисунок. Указатель литературы содержит 334 наименований источников, из них 202 работы на русском языке, 132 работы на иностранном языке.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 921 детей, обратившихся с подозрением на химический ожог пищевода в Детскую инфекционную больницу №5 им. Н.Ф.Филатова г.Санкт-Петербурга и Ленинградскую областную детскую клиническую больницу, за период с 2001 по 2006 год. Всем больным в первые 24 часа от травмы, проведено фиброэзофагогаетродуоденоскопия (ФЭГДС). Количество детей, у которых выявлен ожог пищевода, составило 415 человек (45%) (рисунок 1).

‘ 146 п химического ожога — — пищевода не выявлено ■ химический ожог пищевода выявлен

Рисунок 1. Распределение детей с химическим ожогом пищевода по годам исследования.

Численность детей, поступивших с подозрением на химический ожог пищевода (рис. 1) увеличилось в 3,5 раза. При оценке численности больных,

у которых после проведении ФЭГДС выявлен химический ожог пищевода, также отмечается увеличение их числа в 3 раза При распределении детей по возрасту, выявлено, преобладание пациентов в возрасте до Зх лет 317(76,4%) детей, в возрасте от Зх до 7 лет было 44(10,6%) ребенка, от 7 до 14 лет 26(6,3%) детей, от 14 до 18 лет 28(6,7%) детей При распределении детей по полу выявлено преобладание мальчиков 256(61,7%)

В условиях стационара всем больным было проведено комплексное клинико— лабораторное обследование, которое включало в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного соматического осмотра, изучение лабораторных данных, эндоскопическое исследование, микробиологическое исследование, рентгенологическое исследование

Диагностическую ФЭГДС проводили в первые 24 часа, на 7-10 сутки, и на 21 сутки Для проведения ФЭГДС применяли фиброэндоскопы фирм «Olympus», «Lomo» и бронхофиброскопы

ЭУС проводили на 7-10 сутки, и на 21 сутки Для ЭУС использовался гастроинтестинальный фиброскоп (Olympus, EVIS-Exera Q 160, диаметр 9,0 мм) с ультразвуковым зондом (GF-UM-20, диаметр 4Л-20-20МГц), позволяющим документально видеофиксировать процесс

Контрастную рентгеноскопию проводили на 7-10 сутки, на 21 сутки, у больных с Рубцовыми стриктурами повторялось исследование 3-4 раза Для выявления наличия и уровня ГЭР Рентгеноскопия проводится на рентгеновском аппарате «Simens СХ» с возможностью компьютерной фиксации получаемых изображений

Стандартные клинические анализы крови и мочи, а также биохимические анализы крови выполнялись на аппаратах «Spectrum»H «Technicon» Для определения степени интоксикации и выраженности признаков воспаления использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я Я Кальф-Калифа При поступлении и на 21 сутки для изучения микробного пейзажа слизистой оболочки пищевода использовалась «браш-биопсия», выполненная под визуальным эндоскопическим контролем

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 11, Лиц № AXXR402C295023FA-4) Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р 1,5) 47(20,1%) 123(67,9%) Р 1,5 Сравнения Собственного исследования достоверность

ХОП 1 степень 7(5,7%) 11(8,8%) —

ХОП 2-3 степень 38(38,4%) 18(21,9%) р 0x84 1/16.

Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 430.

Типография «СП6МАП0» 191015,СПб..ул.Кирочнап д.41

Ожоги пищевода у детей: результат родительской халатности

Если родители упускают из вида шалости маленьких детей, беспечно относятся к контролю за поведением малышей, это может обернуться трагедией. Так, в период летних закруток, когда у мамы на столе стоит уксусная эссенция, кипяток для стерилизации банок или в период уборки, когда без присмотра остаются едкие жидкости (белизна, средства для чистки труб или сантехники, устранения засоров), дети могут получить ожог ротовой полости и пищевода. Это сильнейшая боль вплоть до развития шока, за которой следует отек и воспаление на долгие недели, а также порой тяжелые деформации и нарушения функции органов, что грозит инвалидностью. Почему такое происходит и кто виновен в ситуации?

Ознакомьтесь так же: У ребенка 1 месяц сыпь на теле

Ожог пищевода: причины формирования

Маленькие дети пробуют мир на ощупь, прочность и на вкус. В силу отсутствия опыта у них нет представления об опасности и том факте, что едкие, дурно пахнущие жидкости — это опасность. Поэтому оставленные без присмотра бутылочки, баночки и емкости с любыми веществами они могут попробовать на вкус, выпив химически активные и вызывающие ожоги жидкости. Лидируют в списке данных веществ уксусная эссенция (70% кислота), белизна (концентрированный гипохлорит натрия), электролиты для аккумуляторов, кипяток. Несколько реже в ротовую полость детей и пищевод попадают средства для чистки раковин и унитазов, пробивания труб и некоторые другие химикаты.

Ожог пищевода по своему происхождению делят на термический и химический. Оба эти варианта в детском возрасте протекают тяжело, и происходят по вине и недосмотру родителей или других родственников.

Развитие ожогов у детей

Термический ожог пищевода формируется при проглатывании большого объема очень горячей жидкости — чая, бульона или кипятка из стакана, кружки и т. д. Такой ожог возникает нечасто, обычно возникают ожоги кожи и слизистых полости рта, пищевод страдает реже. А вот химический ожог при случайном проглатывании различных жидкостей детьми раннего возраста бывает гораздо чаще и протекает он очень тяжело. Стенки пищевода повреждаются, начиная от слизистой, достигая серозного слоя в результате агрессии щелочных или кислотных жидкостей, а также некоторых иных соединений, обладающих интенсивным разрушающим воздействием на живые ткани. Кроме слизистых оболочек пищевода, дети параллельно получают ожоги губ, полости рта и частично желудка.

По данным статистики, до 80% потерпевших — это дети раннего возраста, от 1 до 3-5 лет, в этот период они активно изучают мир и могут пробовать его на вкус, особенно если это жидкости, которыми активно пользуются их родители.

Опасность ожогов: воспаление, деформация, инвалидность

Опасен любой ожог пищевода, он нарушает функции органа и приводит к его деформациям, что нарушает процесс приема пищи. Он дает сильную боль, которая мучительна для детей и грозит шоковым состоянием. В дальнейшем развивается отек слизистой и воспаление, вплоть до полного перекрытия просвета и нарушения функций глотания не только твердой, но и жидкой пищи. Обычно ожог кислотой приводит к сильной боли, но менее опасен, чем аналогичное повреждение щелочью. Все это связано с механизмом действия веществ и дальнейшим развитием процесса воспаления. Кислота прижигает слизистые, образуя плотную пленку-струп, что приводит к блокированию повреждения подлежащих тканей. За счет выделения при воспалении межклеточной жидкости, происходит разведение концентрации кислоты, что снижает глубину поражения.

Ожог щелочью особенно опасен, он приводит к серьезным последствиям, что обусловлено развитием воспаления тканей с глубоким повреждением. Щелочь приводит к омылению липидных структур, через поврежденные клетки молекулы щелочи проникают вглубь тканей. Даже небольшой объем щелочи, не превышающий 30-40 мл, может привести к перфорации пищевода с развитием еще и осложнений со стороны брюшной полости.

Роль родителей в развитии подобных травм

Основная причина развития подобных ожогов — это хранение родителями опасных жидкостей в зоне доступности детей. Обычно это полки под раковиной, в которые легко залезть, ящики стола и углы кухни. Дети обычно видят яркие этикетки, которые привлекают их внимание, что стимулирует интерес и желание пробовать на вкус опасное вещество. Нередко родители совершают и другую ошибку — они переливают опасные соединения в бутылки из под лимонада, пищевых продуктов и жидкостей, оставляя в доступных местах. Дети принимают эти жидкости за безопасные, из-за чего случается трагедия. Поэтому родители любые едкие жидкости должны хранить строго в не доступных для детей местах.

Проявления ожогов: боль, отек, системные проявления

В клинической картине ожогов пищевода можно выделить местные и общие проявления. К местным относят проявления непосредственно в зоне попадания химического вещества на слизистые — это губы, язык, глотка и пищевод. Они обладают множеством нервных окончаний, из-за чего возникает сильная боль и жжение, онемение тканей. Боли могут отмечаться за грудиной, вверху живота, на шее. Внешне видны повреждения на губах и во рту. Если затронуты еще и голосовые связки, то дети могут терять голос или он становится осиплым, хриплым.

На фоне боли развивается выраженный отек тканей, что приводит к почти полному перекрытию пищевода, что затрудняет даже глотание слюны. Если повреждены ткани в гортани, развивается одышка, может открываться рвота с примесью крови и слизи, обрывками обожженных слизистых.

Чем выше концентрация химического вещества, тем глубже поражение и сильнее боль, помимо слизистой повреждаются подлежащие ткани, вплоть до наружной оболочки пищевода. Наиболее сильно страдают зоны анатомических сужений пищевода, вплоть до перфорации (отверстия в стенке).

Общие проявления зависят от вещества, приводящего к ожогу и его резорбции в ткани, а также воспаления с формированием интоксикации. Развивается распад поврежденных тканей и накопление промежуточных продуктов обмена веществ, что приводит к слабости и лихорадке, нарушению дыхания и работы сердца, рвоте. Токсины могут нарушать работу печени или почек, повреждению нервной ткани и судорогам. Детям требуется оказание немедленной реанимационной помощи.

Ожоги и сужения пищевода у детей

Ожоги пищевода у детей возникают после случайного проглатывания растворов кислот или щелочей.
Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых всё новое часто пробуют на вкус. В отличие от взрослых, дети редко проглатывают большое количество прижигающего вещества, поэтому отравления возникают не очень часто, главной проблемой бывают не столько отравления и ожоги, сколько их последствия — рубцовые сужения пищевода. Проявления, диагностика и лечение ожогов пищевода у детей имеют прямую связь с патоморфологическими изменениями, происходящими при поражении пищевода, их глубиной и протяжённостью. Наибольшие трудности встречают при лечении ожогов пищевода, вызванных щелочью, а так же серной, азотной или концентрированной соляной кислотами, когда даже при правильно проводимом лечении не удаётся избежать рубцового стеноза пищевода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают три степени ожога пищевода.
• Лёгкая (I) степень сопровождается катаральным воспалением слизистой оболочки, проявляющимся отёком и гиперемией с повреждением поверхностных слоёв эпителия. Отёк спадает на 3–4-е сутки, а эпителизация ожоговой поверхности заканчивается через 7–8 дней после травмы.
• Средняя (II) степень характеризуется более глубоким повреждением слизистой оболочки, некрозом её эпителиальной выстилки и образованием легко снимающихся негрубых фибринозных наложений. Как правило, заживление происходит в течение 1,5–3 нед путём полной эпителизации или образования нежных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
• Тяжёлая (III) степень проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и больше) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3–4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Сразу после ожога клиническая картина обусловлена болью и острым воспалительным процессом. У ребенка получившего ожог пищевода повышается температура тела, возникают беспокойство и сильное слюнотечение. В конце первой недели даже у детей с тяжёлыми ожогами пищевода обычно состояние улучшается: симптомы уходят, становится возможным полноценное питание через рот.
При ожогах I–II степени улучшение сопровождается восстановлением нормальной структуры пищевода. При нелеченых ожогах III степени такое улучшение бывает временным (период мнимого благополучия). С 4–6-й недели у этих больных опять появляются признаки нарушения проходимости пищевода, обусловленные начинающимся рубцеванием и формированием сужения пищевода. При приёме сначала твёрдой, а затем и полужидкой пищи появляются дисфагия и пищеводная рвота. В запущенных случаях ребёнок не может глотать даже слюну. Развиваются дегидратация и истощение.В редких случаях при тяжёлых ожогах периода мнимого благополучия не бывает, что связано с глубоким повреждением пищевода, резким отёком, воспалительным процессом вокруг очага и медиастинитом. У этих детей длительно сохраняются высокая лихорадка и дисфагия.Наиболее достоверную информацию о характере поражения пищевода и желудка может дать только диагностическая гастроскопия. Только на основании клинических симптомов нельзя предположить или исключить ожог пищевода. Никогда нельзя утверждать, проглотил или нет ребёнок прижигающее вещество. При изолированных ожогах полости рта или пищевода возникают одни и те же клинические симптомы, а при отсутствии ожога полости рта не исключён ожог пищевода.Диагностическую гастроскопию следует обязательно выполнить всем пациентам с подозрением на ожог пищевода. Сроки её проведения зависят от выраженности клинических проявлений. При отсутствии или слабой выраженности клинических признаков первую гастроскопию можно выполнить в первые сутки после травмы, часто даже амбулаторно. Это исследование позволяет исключить те случаи, когда ожога пищевода и желудка нет или произошёл ожог I степени, не требующий специального лечения. Таким образом может быть установлен правильный диагноз в ранние сроки у 70% больных с подозрением на ожог пищевода и желудка.При клинических признаках ожога пищевода первую диагностическую ФЭГДС выполняют в конце первой недели после приёма прижигающего вещества. Она позволяет дифференцировать ожоги I степени, характеризующиеся гиперемией и отёком слизистой оболочки, от ожогов II–III степени, отличающихся наличием фибринозных наложений. При ожогах II степени наступает эпителизация ожоговой поверхности без рубцевания. При ожогах III степени в этот период при гастроскопии можно видеть язвенные поверхности с остатками грубых фибринозных налётов и образование грануляций на ожоговой поверхности. Такие поражения при отсутствии профилактического бужирования приводят к формированию стеноза пищевода.

В качестве первой помощи ребёнку дают выпить большое количество воды и вызывают рвоту (наилучший вариант — промывание желудка через зонд). Врач скорой помощи должен промыть желудок через зонд большим количеством воды. Чем раньше и квалифицированнее выполнено промывание желудка, тем меньше опасность развития отравления или тяжёлого ожога желудка. В первые часы после происшествия ребёнку назначают наркотические анальгетики, особенно если выражена дисфагия, контролируют температуру тела. При развитии признаков отравления проводят инфузионную терапию. В первые 5–6 дней после приёма ожога пищевода у ребенка при выраженном нарушении глотания проводят парентеральное питание или ребёнок получает только жидкую пищу. Для уменьшения болевых ощущений детям дают оливковое или растительное масло, альмагель. На 5–8-й день нарушения глотания обычно уменьшается, и ребёнка переводят на нормальную, соответствующую возрасту диету.

БУЖИРОВАНИЕ

До настоящего времени не разработаны лекарственные средства или другие методы, способные эффективно воздействовать непосредственно на ожоговый процесс в пищеводе и предотвращать формирование рубцового сужения, кроме профилактического бужирования. При правильно проведённом бужировании рубцовые сужения у детей формируются в исключительных случаях.Подбирают буж, по диаметру равный возрастному размеру пищевода. Бужирование бужами меньшего размера нецелесообразно, оно не предотвращает развития сужения пищевода. Бужирование проводят в стационаре 1 — 3 раза в неделю. Количество сеансов бужирования определяют после повторной гастроскопии. Если при этом происходит полная эпителизация (ожог II степени), бужирование прекращают, больного выписывают под диспансерное наблюдение с последующим эндоскопическим контролем через 2–3 мес.При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю ещё в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную гастроскопию и выписывают ребёнка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в нед в течение 2–3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2–3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС каждые 3 мес.Проведение профилактического бужирования опасно лишь в редких случаях, например на фоне признаков чрезвычайно тяжёлого поражения (быстро развивающийся стеноз и ригидность пищевода, не позволяющие провести эндоскоп в желудок при гастроскопии, особенно в сочетании с признаками параэзофагита, выраженной дисфагией и лихорадкой). Не следует также начинать прямое бужирование больным, поступающим через 3–4 нед после ожога с первыми клиническими признаками формирующегося стеноза пищевода. В таких случаях вместо прямого бужирования следует применить бужирование по струне-проводнику или бужирование за нить.

Химический ожог пищевода у детей: виноваты родители?

Врачи предупреждают об увеличении числа детских ожогов пищевода

Мгновение – и здоровый малыш становится инвалидом, которому требуется многолетнее лечение. В случае с химическими ожогами пищевода зачастую происходит именно так. Чем грозит глоток опасного вещества и как избежать трагедии, порталу Sibmeda рассказала Светлана Устюгова, врач-эндоскопист оперблока ДГКБ №1.

«Хранить в недоступном для детей месте!» – эта надпись присутствует на всех флаконах с бытовой химией. К несчастью, многие родители не придают ей значения и ставят опасные средства на низкие полочки в ванной и туалете. Яркие бутылки привлекают внимание малышей – понадобится всего несколько секунд, чтобы открутить крышку и сделать маленький глоток. В результате – тяжёлые ожоги пищевода и долгие годы кропотливого лечения.

В конце XX века основной причиной ожогов пищевода была уксусная эссенция, повреждения щёлочью встречались редко и не превышали 3% от общей массы. В XXI веке ситуация резко изменилась. На полках магазинов появилось огромное количество разнообразной бытовой химии с щелочными компонентами. Доступность этих средств и безответственное отношение взрослых к их хранению привели к тому, что на сегодняшний день статистика ожогов пищевода щелочами возросла в 10 раз!

Ознакомьтесь так же: Лечение грибка пальцев ног уксусом

О сложившейся ситуации журналист портала Sibmeda поговорила со Светланой Устюговой – врачом, который ежедневно работает с детьми, получившими химические ожоги пищевода.

– Светлана Юрьевна, как часто к вам в отделение привозят детей с ожогами пищевода?

– Практически каждый день, а то и по несколько раз. Самое страшное, что количество таких пациентов постоянно растёт. В прошлом году в нашу больницу поступило 497 детей с ожогами желудочно-кишечного тракта разной степени тяжести, на сентябрь 2015 эта цифра составила 484 случая, а впереди еще 3 месяца до конца года!

– С чем связаны такие цифры?

– На мой взгляд, родители стали менее внимательны к своим детям. Основная масса детей, которые к нам поступают, совсем маленькие – от года и до трёх лет. Именно в этом возрасте за детьми нужен глаз да глаз, а мамы сегодня слишком озабочены своим внешним видом или бесконечно «сидят» в сотовых телефонах.

Да и в более старшем возрасте дети чаще всего сталкиваются с опасными веществами из-за халатности родителей. Агрессивные средства часто переливаются в бутылки из-под лимонадов или сока и ставятся на кухне или в ванной. Недавно к нам привозили девочку, она болела бронхитом, взяла лекарство от кашля, выпила и получила тяжелейший ожог пищевода, так как там оказался щелочной отбеливатель, который ее мама налила в пузырек из-под лекарства!

– Какие вещества чаще всего вызывают ожоги пищевода?

– В 70% случаев – это уксусная эссенция, остальные 30% – это щёлочи, которые содержатся в бытовой химии. Редко, но встречаются перекись водорода высокой концентрации и марганцево-кислый калий (в народе обычная марганцовка). Причём, последним чаще всего обжигаются весной, когда взрослые выращивают рассаду.

Ещё одно опасное вещество – средство для розжигов костров. Оно обладает таким токсическим действием на организм, что детей, которые его выпили, часто просто не успевают довезти до больницы!

– Насколько тяжёлыми могут быть ожоги пищевода?

– У ожога существуют три степени тяжести. При первой ребёнок и родители отделываются лёгким испугом и достаточно быстро выписываются. Вторая степень может лечиться до полугода, чаще всего в стационаре. Третья – самая тяжёлая, на её лечение могут уйти годы.

Хочу отметить, что все эти ситуации болезненны не только для детей, но и для их родителей, ведь минуту назад у них был абсолютно здоровый ребенок, а тут всего один глоток – и малыш становится инвалидом, которого предстоит долго и болезненно лечить!

– А как проходит диагностика и лечение?

– Основной метод диагностики ожогов пищевода – фиброгастроскопия. Но её делают не сразу, а через 3-5 дней после поступления ребёнка, так как ожог должен сформироваться.

Непосредственное лечение начинается с приезда «Скорой помощи», которая на месте промывает желудок при помощи зонда. Затем ребёнка привозят в стационар. В приёмном покое доктора оценивают состояние пациента: если оно лёгкой или средней степени тяжести, то отправляют в педиатрическое отделение. Если состояние ребёнка тяжёлое, то его кладут в отделение реанимации и интенсивной терапии, ведь помимо повреждения пищевода у таких детей идёт ещё и общая интоксикация организма, которую необходимо срочно лечить.

После стабилизации состояния пациенту делают фиброгастроскопию, во время проведения которой можно судить о степени тяжести повреждения пищевода. Если там первая степень ожога (гиперемия), то ребёнка выписывают домой с определёнными рекомендациями, если вторая-третья, то предстоит лечение в стационаре. Одним из основных методов лечения является профилактическое бужирование – сложная эндоскопическая процедура, необходимая для расширения просвета пищевода.

При I и II степенях ожога прогноз более чем благоприятный. Про третью этого не скажешь. Здесь все зависит от вещества, которое выпил ребёнок, и от степени повреждения тканей.

– Почему ожоги кислотами проходят легче, чем щелочами?

– При ожоге кислотой происходит коагуляционный некроз белка – там сразу образуется струп (корка), и дальше вещество вглубь не проходит. Щёлочь же коварна тем, что она проникает всё дальше и дальше, поражая новые слои ткани. Бывает, что на фиброгастроскопии через неделю-другую после ожога мы видим картину хуже, чем при поступлении ребенка.

Если повреждения уксусом лечатся год-два, то щёлочью – годами! У нас есть пациенты, которые получили ожог в годик с небольшим, сейчас они пошли в школу, но все ещё продолжают лечение!

– Какие симптомы должны заметить родители, если ребёнок выпил опасную жидкость?

– Как правило, родители быстро понимают, что что-то не так. У ребёнка портится настроение, он становится капризным, начинается слюнотечение, малыш отказывается от еды и питья, держится за горлышко. Может открыться рвота или повыситься температура.

– Как в такой ситуации помочь ребёнку? Какой должна быть первая помощь?

– Во-первых, нужно вызвать «Скорую помощь». Абсолютно все дети с ожогами должны ехать в стационар – здесь нельзя надеяться на авось! До приезда «Скорой» нужно постараться обильно напоить ребенка тёплой водой или молоком. При этом вызывать рвоту нельзя, так как при прохождении рвотных масс через пищевод может произойти ещё больший ожог.

Приедет «Скорая» и промоет желудок через специальный зонд. Если ребёнок съел кристаллы марганцовки, то необходимо как можно скорее убрать их остатки изо рта при помощи влажной салфетки. Если ребёнок умеет полоскать рот, то необходимо сделать это. Затем нужно напоить малыша водой, чтобы снизить концентрацию опасного вещества в желудке.

– Светлана Юрьевна, что бы вы посоветовали родителям, чтобы избежать ожогов пищевода?

– Быть трижды внимательными, куда бы вы ни пошли с ребёнком! Не так давно у нас была ситуация, когда родители приехали с малышкой в один из торговых центров. Там на нижней полке в отделе с бытовой химией стояла бутылка со средством для очистки труб «Крот». Родители отвернулись всего на секунду, а ребёнок взял бутылку, открутил крышку и выпил! Их прямо оттуда к нам привезли.

Не нужно терять бдительности и в гостях. Прежде чем сесть праздновать, выясните – где у хозяев стоит бытовая химия? Осторожными необходимо быть и в собственном доме. Уберите все опасные жидкости на высокие полки, чтобы ребёнок не мог до них дотянуться даже при помощи стула! Ни при каких обстоятельствах не храните средства для очистки труб и отбеливатели под ванной – вы не успеете оглянуться, как ребёнок туда доберётся!

Никогда не храните бутылки с 70% уксусной эссенцией в холодильнике! Родители часто ставят её на боковую дверку и, как показывает практика, дети её отлично оттуда достают. Я вообще рекомендую родителям выкинуть этот яд – в продаже есть множество более безопасных аналогов эссенции.

И ещё хочу предупредить пап: не берите маленьких детей в гараж! У вас там такие жидкости встречаются, перечислять страшно! И, пожалуйста, не давайте детям играть с батарейками. Малыши часто их глотают и получают тяжёлые ожоги кислотой, которая высвобождается из батарейки.

Всем родителям нужно помнить, что ожоги пищевода получаются легко, а лечатся очень долго, тяжело и болезненно, поэтому правило «предупредить проще, чем лечить» здесь как никогда актуально!

Особенности диагностики и лечения химических ожогов пищевода у детей Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Рукевич Светлана Геннадьевна, Паршиков Вячеслав Владимирович, Батанов Георгий Борисович, Россохин Валерий Филиппович

Представлен анализ 203 случаев химических ожогов пищевода у детей за период 2006-2012 гг. Изучена структура прижигающих веществ, выраженность клинических проявлений, лабораторных показателей в зависимости от степени повреждения пищевода. Изложена тактика лечения и эндоскопического обследования послеожоговых эзофагитов у детей. Приведена частота развития осложнений у анализируемой группы пациентов и методы их выявления.

Peculiaritis of diagnostics and treatment of children»s chemical burns of esophagus

Presents analysis 203 cases of chemical burns of the esophagus in children for 2006-2012 Studied the structure cauterizing substances, the severity of clinical manifestations, laboratory parameters depending on the degree of damage to the esophagus. Set out the tactics of treatment and endoscopic examination after-burn esophagitis in children. Given the frequency of complications in the analyzed group of patients and methods for their detection.

Текст научной работы на тему «Особенности диагностики и лечения химических ожогов пищевода у детей»

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИШЕВОДА У ДЕТЕЙ

С.Г. Рукевич, В.В. Паршиков, Г.Б. Батанов, В.Ф. Россохин,

ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Рукевич Светлана Геннадьевна — e-mail: [email protected]

Представлен анализ 203 случаев химических ожогов пищевода у детей за период 2006-2012 гг. Изучена структура прижигающих веществ, выраженность клинических проявлений, лабораторных показателей в зависимости от степени повреждения пищевода. Изложена тактика лечения и эндоскопического обследования послеожоговых эзофагитов у детей. Приведены частота развития осложнений у анализируемой группы пациентов и методы их выявления.

Ключевые слова: химические ожоги пищевода, эзофагит, стеноз пищевода.

Key words: chemical burns of the esophagus, esophagitis, esophageal stenosis.

Химические ожоги пищевода (ХОП) остаются одними из частых заболеваний пищевода у детей. Число их постоянно растет в связи с увеличивающимся применением в быту различных агрессивных веществ в ярких упаковках, которые привлекают внимание ребенка.

По данным американской ассоциации токсикологических центров только в 2008 году произошло более 1,6 млн отравлений у детей, причем щелочные ожоги пищевода были зарегистрированы в 18-46% после употребления различных бытовых химикатов [1]. Сравнивая результаты своих исследований с результатами американских, турецких и египетских клиник, Sakineh Fallahi и соавт. (Иран), указывают на более высокий процент тяжело пострадавших в развивающихся странах [2]. Причем в структуре поступивших в детскую больницу Abbass за период 2009-2011 гг. те же авторы указывают на преобладание городского населения и оценивают частоту встречаемости химических ожогов пищевода как 15,8 на 10 000.

Пищевод является наиболее уязвимой частью пищеварительного тракта при приеме прижигающих веществ. Глубина повреждения зависит прежде всего от химического состава выпитого реагента. Наибольшую опасность в этом отношении представляют щелочи, вызывающие кол-ликвационный некроз стенки пищевода [3]. Согласно классификации Д.А. Босквика (1987 г.) и С.И. Алексеенко (2006 г.) многокомпонентные прижигающие вещества можно разделить по степени агрессивности на «низкую», «среднюю» и «высокую» по тяжести поражения пищевода. К «низкой» степени агрессивности отнесли вещества (окислители и нарывные), приводящие ко второй-третьей степени ожога в случаях от 17,4 до 36,8%; к «средней» (соле-образующие) — в 45,5% и к «высокой» (коррозивы и обе-звоживатели) — от 53,2 до 59,1% [4].

Согласно эндоскопической классификации С.Д. Терновского, применяемой в нашей стране, выделяют

три степени ожога пищевода (соответствуют повреждениям слизистой оболочки, подслизистого слоя и тяжелому поражению глубоких слоев). Зарубежные авторы применяют классификацию B.M. Camara, S. Yassibanda, R.E. Camara (1993 год), в которой критерием также является очаговость или циркулярность поражения пищевода (соответственно 11а, IIb степень и IIIa, IIIb степень) [5].

Клинически химические ожоги пищевода проявляются беспокойством ребенка, болями при глотании, слюнотечением и рвотой. В тяжелых случаях у ребенка могут наблюдаться признаки ожога верхних дыхательных путей, поражение центральной нервной системы, печени, почек, что может привести к летальному исходу.

Осложнениями химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта являются развитие рубцовых стенозов пищевода и желудка, ранние и поздние кровотечения, перфорации пищевода [2].

В лечении химических ожогов пищевода большую роль играет оказание неотложной медицинской помощи сразу же после приема агрессивного вещества. Остается спорным вопрос промывания желудка [6]. Важным является обезболивание пострадавшего и скорейшая его госпитализация. В условиях стационара проводятся меры по борьбе с шоком, ацидозом, кровотечением, предотвращению почечной и печеночной недостаточности [3]. Длительность антибактериальной терапии определяется с учетом степени повреждения пищевода [4]. В настоящее время признана комбинация антибактериальной терапии и кортикостероидов коротким курсом для профилактики рубцового стеноза пищевода [6]. Местное лечение ХОП сводится к применению антацидов и различных лечебных смесей [7].

Ознакомьтесь так же: Хлорофиллипт акне

В лечении рубцовых стенозов используют различные виды дилатационной терапии и иногда оперативное лечение [8].

Все большее значение в формировании рестенозов придают формированию гастро-эзофагеального рефлюкса у детей [6].

По данным международного медицинского сообщества риск развития плоскоклеточного рака у пациентов, перенесших химический ожог пищевода, повышается в 1000 раз [9].

Цель исследования: изучить структуру химических ожогов пищевода у детей в Нижнем Новгороде, оценить эффективность медицинской помощи пострадавшим и уровень развития осложнений.

Материал и методы

В ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1 Приокского района г. Нижнего Новгорода» за период 2006-2012 гг. обратились 334 пациента после употребления прижигающих веществ. После проведения фиброэзо-фагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) на 1-2-е сутки диагноз коррозивного эзофагита подтвердился у 203 детей (рис. 1).

Возраст пострадавших варьировал от 1 месяца до 14 лет, причем средний возраст пострадавших составил 2 года 3 месяца. Пик травматизма приходится на возраст от 1 года 2 месяцев до 4 лет (89,1%).

Химический ожог пищевода у большинства пациентов вызван в результате случайного употребления прижигающих веществ, у 1 ребенка (14 лет) была попытка суицида. Мальчиков было 124, девочек 79.

В структуре прижигающих веществ более 50% составили однокомпонентные химикаты, из которых 41% составила уксусная кислота различной концентрации, 11% — неорганические окислители (перманганат калия, перекись водорода), 2% — 96-градусный спирт, 2% — нашатырный спирт, 1% — настойка йода.

38,5% составили многокомпонентные химикаты (согласно классификации Босквика и Алексеенко). 1% пострадавших употребили автошампунь, химический состав которого уточнить не удалось, и 7 человек (3,5%) выпили неизвестные жидкости (рис. 2).

В условиях стационара всем больным было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование, которое включало в себя: изучение жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр, лабораторные данные, эндоскопическое исследование.

Поступивших с подозрением на ХОП в приемном покое осматривал врач — детский хирург, отоларинголог и реаниматолог-токсиколог.

В зависимости от тяжести состояния дети были госпитализированы в реанимационное и хирургическое отделения.

Показатели общего анализа крови определялись унифицированными методами, а также при помощи анализатора Sysmex XS-1000Í (Япония).

Общий анализ мочи, включая качественную реакцию на свободный гемоглобин, выполнялся на качественных тест-полосках Combur Test UX с помощью мочевого анализатора Urisys 1100 (Roche, Германия).

Определение ферментов крови проводилось кинетическим методом на автоматических биохимических анализаторах Konelab 20XT (Thermo Fisher, Финляндия) и Flexor Е (Vitalab, Нидерланды). Субстраты (общий белок, билирубин) определялись с помощью стандартных унифициро-

ванных методик по конечной точке, глюкоза крови -глюкозо-оксидазным и гексокиназным методом.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию проводили аппаратами Olympus — GIF-XPE, GIF-XQ 40 (Япония), а также видеоэндоскопами Pentax EG-2490K, EG-2990K (Япония).

При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс проводилась суточная ацидогастрометрия при помощи аппарата «Гастроскан-24» (Россия).

При эндоскопическом выявлении признаков формирования аксиальной диафрагмальной грыжи диагноз уточняли при помощи рентгено-контрастного обследования с проведением нагрузочных проб на стационарном рентге-нодиагностическом аппарате Dong-Alfa (TOSHIBA, Южная Корея).

Бужирование пациентам со стенозом пищевода осуществляли при помощи полых бужей Safe Guide (Medovations, США).

Для определения статистически значимого отличия

2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г. 2012 г. РИС. 1.

Распределение поступивших с ХОП за период 2006-2012 гг. Структура прижигающих веществ (в %) □ уксус

■ окислители однокомп □ спирт

95 1,5 13,5 пнашат — ‘ ИГ I- 41

Структура прижигающих веществ у пострадавших (в %).

1 2 3 4 5 6 7 8 Í РИС. 3.

Распределение пострадавших в течение года.

показателей общего анализа крови между группами пациентов использовался пакет прикладных программ STATISTIKA 5.0. При этом применялся t-критерий Стьюдента, если обе сравниваемые выборки имели нормальное распределение, и критерий Манна-Уитни, если хотя бы одна из выборок имела распределение, отличное от нормального. Для сравнения долей пациентов со II и III степенями ожога по степени выраженности клинических проявлений применялся двусторонний точный критерий Фишера.

Результаты и их обсуждение

Количество обратившихся за медицинской помощью детей после приема прижигающих химических веществ за последние четыре года значительно возросло. Причем в структуре прижигающих веществ по-прежнему превалирует уксусная кислота различной концентрации (41%). Употребление многокомпонентных средств бытовой химии составило 38,5% от общего числа пострадавших.

Пациенты с ХОП поступали в сроки от 20 минут до 3 суток с момента употребления прижигающих веществ.

Наибольшее количество пострадавших после приема уксусной кислоты отмечено в июле, что, очевидно, связано с процессом консервации в домашних условиях. Дети с коррозивными ожогами пищевода от бытовых химикатов поступали в течение всего года (рис. 3).

При поступлении у 31 ребенка клинические проявления отсутствовали, причем у 29 из них при дальнейшем обследовании был диагностирован химический ожог 1-й степени, а у двоих подтвержден ХОП 2-й степени. У остальных детей отмечались: выраженное беспокойство, слюнотечение, явления дисфагии, в некоторых случаях рвота. Причем степень выраженности клинических проявлений достоверно выше при тяжелом повреждении пищевода по сравнению с ожогом 2-й степени (р=0,004). У 15 (7,3%) пациентов диагностировано отравление, которое проявлялось усугублением тяжести общего состояния, повышением уровня печеночных ферментов, у 1 (0,5%) ребенка — специфическими изменениями в общих анализах мочи (протеинурия, эритро-цитурия, свободный гемоглобин), у 2 детей (1%) отмечены признаки острого панкреатита.

В общем анализе крови в большинстве случаев выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, причем выраженность этих проявлений статистически достоверно отмечалась у пострадавших с ХОП II-III степени (таблица).

У одного ребенка отмечалась клиника ожога верхних дыхательных путей, потребовавшая продленной интубации в течение трёх дней.

После проведения ФЭГДС в первые двое суток ожог 1-й степени был выявлен у 117 детей (57,7%) при эндоскопических признаках катарального эзофагита. У 86 детей (42,3%) с проявлениями фибринозного эзофагита был установлен химический ожог пищевода 2-3-й степени (рис. 4).

Диагноз химического ожога пищевода 3-й степени выставлялся при признаках рубцовых изменений. Таким образом, ожог пищевода III степени выявлен у 22 детей (10,8%) с признаками стенозирования на 9-40-е сутки. Два пациента поступили на этапное лечение через год

после ожога из другого стационара. Сужение пищевода в верхней трети обнаружено у 6 (25%) пациентов, средней трети — у 9 (37,5%), нижней трети — у 6 больных (25%). У 3 детей (12,5%) выявлены множественные рубцы пищевода. Эндоскопический контроль проводили на 7-10-е сутки, 18-22-е сутки (рис. 5).

При анализе прижигающих веществ у пациентов со стенозами пищевода у 18 пострадавших ожог вызвала 70% уксусная кислота, у 4 детей — жидкость для плит «Селена», 2 обожженных употребили жидкость для труб «Крот».

Химический ожог желудка выявлен у 24 пациентов (11,8%): 1-й степени у 15 пациентов, 2-й степени у 8 детей и 1 ребенок поступил на этапное лечение с рубцами желудка из другого стационара (рис. 6).

Экстренная помощь пострадавшим оказывалась бригадами скорой медицинской помощи. Проводилось промывание полости рта, зондовое промывание желудка, введение обезболивающих и кортикостероидов.

Дети в среднетяжелом состоянии госпитализировали в хирургическое отделение, тяжелых больных — в отделение реанимации и интенсивной терапии. При выраженных явлениях интоксикации и признаках отравления проводилась инфузионная терапия с применением глюкозо-солевых растворов, реамберина, дотация электролитов и коррекция кислотно-щелочного равновесия, парентеральное питание. В качестве антибактериальной терапии применялись цефалоспорины 2-3-го поколения из расчета 100 мг/кг, аминогликозиды — 15-30 мг/кг. Длительность применения антибиотиков определялась степенью ожога пищевода и наличием вторичных осложнений. Кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) назначались коротким курсом до 5 дней у детей с ХОП 2-3-й степени. В качестве местного лечения применялись антациды (альмагель). Физиотерапевтическое лечение назначалось при затянувшемся эзофагите и признаках стенозирования (магнитотерапия, электрофорез с калия иодидом на область проекции пищевода). С целью воздействия на рубцовую ткань применялась лидаза внутримышечно 34-62 ед., 10 инъекций.

Бужирование как основной способ коррекции после-ожогового стеноза осуществлялся до 2010 года включительно у всех пациентов с тяжелыми ожогами с 7-10-х суток. Таким образом, процедуре подверглись дети в том числе со 2-й степенью ожога пищевода. Размеры бужей определялись по шкале С.Д. Терновского с последующей гиперкоррекцией. У 2 пациентов после процедуры профилактического бужирования произошла перфорация пищевода, что потребовало дренирования средостения. С 2011 года бужирование пищевода методом «вслепую» стало проводиться лишь при признаках стенозирования пищевода, что позволило избежать осложнений. Применение бужирования «по струне» под эндоскопическим контролем позволило корригировать рубцовый стеноз пищевода с эксцентрично расположенным входом у 1 ребенка. Кратность процедур определялась жалобами пациента и эндоскопической картиной.

Все пациенты с 3-й степенью ХОП наблюдались в течение 2-3 лет от момента ожога с эндоскопическим контролем каждые 3-6 месяцев. 6 детям потребовались повторные этапные госпитализации с проведением клинико-

лабораторного обследования, контрольной эзофагоскопии, бужирования и физиолечения. При проведении суточной ацидогастрометрии у 2 (1%) пациентов подтвердился гастроэзофагеальный рефлюкс. У 3 (1,5%) детей эндоскопически выявлена аксиальная диафрагмальная грыжа. Диагноз был подтвержден рентгенологически (рис. 7).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 10,3±0,7 койко-дня (у пациентов с 1-й степенью 5,1±0,3, со 2-й степенью 12,8±0,8 койко-дня, при 3-й степени 30,6±2,8 койко-дня).

Сравнительная характеристика показателей общего анализа крови у пациентов с I, II и III степенями ХОП

1-я степень 2+3-я степень Статистическая значимость 2-я степень 3-я степень Статистическая значимость

Гемоглобин, г/л 124±1,0 128,0±1,2 0,001 129,6±1,4 123,5±2,5 0,030

Эритроциты, х1012 4,0±0,03 4,1±0,04 0,007 4,2±0,04 4,0±0,1 0,056

Лейкоциты,х109 9,6±0,3 11,5±0,57 0,025 10,7±0,6 13,9±1,3 0,013

Нейтрофилы,% 47,3±1,9 57,9±1,7 0,0004 55,9±2,1 63,7±2,2 0,041

Лимфоциты,% 43,7±1,7 34,1±1,4 0,0001 35,9±1,8 29,1±2,0 0,036

Моноциты,% 5,8±0,3 5,7±0,3 0,860 5,7±0,3 5,9±0,5 0,732

СОЭ, мм/ч 4,6±0,3 4,8±0,3 0,183 4,7±0,3 5,2±0,5 0,265

Все дети были выписаны в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов не отмечено.

Количество обратившихся в Детскую городскую клиническую больницу города Нижнего Новгорода с подозрением на химический ожог пищевода увеличивается в связи с расширением применения агрессивных химических веществ в быту. Число тяжело пострадавших среди них остается на постоянном уровне. Ожоги пищевода 3-й степени вызвали 70%-я уксусная кислота и многокомпонентные вещества группы коррозивов («Селена», «Крот»). Количество ожогов, осложнившихся рубцовым стенозом, составили 10,8%. Послеожоговые гастриты отмечались в 11,8% случаев. Признаки отравления наблюдались у 8,8% пострадавших. Выраженность клинической картины, специфические изменения гемограммы позволили прогнозировать тяжелый ожог пищевода. Объективным способом диагностики степени ХОП, стенозирования и выявления отдаленных осложнений (аксиальная диафрагмальная грыжа, рефлюкс-эзофа-гит) остается эндоскопический. Адекватная медицинская помощь пострадавшим, оказанная с первых минут после употребления прижигающих веществ, позволила избежать ранних осложнений у пострадавших. Лечение послеожоговых эзофагитов, включающее дезинтоксикацию, обезболивание, антибактериальную терапию, короткий курс кортикостероидов, местное лечение не предотвращает развития сужений пищевода у детей. Основным методом коррекции рубцовых стенозов остается бужирование.

Учитывая высокий риск малигнизации у пациентов с послеожоговыми рубцами пищевода, необходима разработка порядка диспансерного наблюдения данной группы пациентов. Общемировой опыт наблюдения за пострадавшими от употребления прижигающих веществ указывает не только на необходимость дальнейших медицинских исследований в этой области, но и ужесточение требований к упаковке и применению бытовой химии.

1. George D Ferry, Douglas S Fishman, Craig Jensen, Alison G Hoppin,

Caustic esophageal injury in children. 2013. www.uptodate.com.

2. Sakineh Fallahi, Seyed M.V. Hosseini Soghra Fallahi, Morteza Salimi, Ali Akbar Hesam, Seydeh Hamideh Hoseini. Extent of Injury of Gastrointestinal tract due to accidental ingestion of chemicals among children at Bandar Abbass Children Hospital 2009-2011. Life Science Journal 2012; 9(4): 2054-2057.

3. Лужников Е.А. и соавт. Клиническая токсикология. М., 1999.

Luznikov E.A. i soavt. Clinicheskaya toxikologia. M, 1999 г.

4. Алексеенко С.И. Химические ожоги пищевода у детей: особенности диагностики, лечения и профилактики осложнений. Дис. . канд. мед. наук. СПб; 2006.

Alexeenko S.I. Khimicheskie ozhogi pishchevoda detey: osobennosti diagnostiki, lecheniya I prophilaktiki oslogneniy. Diss. CMN, SPB, 2006.

5. Волков С.В., Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка (Эндоскопическая диагностика и лазеротерапия) М: Издательский дом «Медпрактика-М»; 2005; 120 с.

Volkov S.V., Ermolov A.S., Luzhnikov E.A. Khimicheskie ozhogi pishchevoda (endoscopycheskaya diagnostika i lazeroterapiya). Moscow: Izdatelskiy dom «Medpraktika-M»; 2005, 120 s.

6. Салахов Э.С. Лечение химических ожогов пищевода у детей. Дисс.к.м.н. Москва, 2007.

Salakhov A.S. Lechenye chimicheskih ozhogov pishchevoda u detey. Diss. CMN Moscow, 2007.

7. Кожевников В.А., Смирнов А.К., Полухин Д.Г. Местная терапия химических ожогов пищевода //Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета АРМУ «Педиатры Алтая — будущему России» — Барнаул -2006 г. — С 258 -262.

Kozhevnikov V., Smirnov A., Polukhin D.G. Mestnaya terapya khimicheskih ozhogov pishchevoda // Materiali Vserosiyskoy nauchno-praktichescoy conferencii, posvyashchennoy 40-letiyu pediatricheskogo faculteta ARMU «Pediatri Altaya- budushchemu Rossii. Barnaul, 2006. s. 258-262.

8. Макарова О.Л., Королев М.П., Федотов Л.Е. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов// Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. Киев, 2003.- №3.-Т.7.-с.39-40.