Особенности сыпи при менингококцемии

Менингококцемия — описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение.

Краткое описание

Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно — токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• A39 Менингококковая инфекция

Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.

Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).

• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто — папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.

• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.

• По тяжести менингококцемия подразделяется на среднетяжёлые, тяжёлые и гипертоксические формы. Гипертоксическую (молниеносную) форму чаще наблюдают у детей с нормальным питанием и физически крепких молодых людей. Эта форма почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. Характерны острое начало, выраженный подъём температуры тела, озноб, быстро нарастающие симптомы интоксикации. Геморрагическая сыпь уже с первых часов заболевания обильная, быстро распространяющаяся. Элементы сыпи достигают в размере 10–15 см, с крупными участками некроза. Развивается сухая гангрена кончиков носа, пальцев, ушных раковин. Появляются крупные геморрагии багрово — синей окраски, напоминающие трупные пятна. Основное осложнение гипертоксической формы менингококцемии — инфекционно — токсический шок (ИТШ). Симптоматика шока может развиться в течение 1–3 ч. При отсутствии адекватной неотложной терапии, смерть наступает через 20–48 ч от начала болезни или 5–20 ч от момента появления сыпи. Выделяют 4 степени ИТШ •• I степень. Состояние больного тяжёлое, характерны бледность кожи, нарастающая геморрагическая сыпь. Конечности холодные, АД нормальное или повышенное (преимущественно диастолическое), тахикардия, тахипноэ, возбуждение. Диурез снижен. Метаболический ацидоз, гиперкоагуляция •• II степень. Состояние очень тяжёлое, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура тела субнормальная. Тахикардия (до 150% от возрастной нормы), пульс слабый, тоны сердца глухие, АД понижено (преимущественно диастолическое, менее 80% от возрастной нормы). Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия. Метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром II стадии •• III степень. Состояние крайне тяжёлое, сознание в большинстве отсутствует. Кожа синюшно — сероватого цвета, тотальный цианоз с множеством геморрагий, некрозом, венозный стаз. Выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы), пульс нитевидный или отсутствует. Выраженная одышка. AД очень низкое. Температура тела субнормальная, зрачки сужены, реакция на свет снижена. Возможны судороги. Анурия. Декомпенсированый метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром III стадии •• IV степень. Агональное состояние. Сознание отсутствует, атония мышц, арефлексия. Зрачки широкие, не реагирующие на свет. Тонические судороги. Прогрессирующий отек лёгких, головного мозга. Полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное). AД и пульс не определяются. Анурия.

Диагностика

Методы исследования • Анализ крови •• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов •• Тромбоцитопения •• Лактоацидоз •• Увеличение ПВ •• Удлинение ЧТВ •• Снижено содержание фибриногена •• В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis • Исследование ликвора (поясничная пункция) •• Помутнение •• Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных •• В мазке ликвора выявляют возбудитель •• Соотношение концентрации глюкозы в ликворе к её концентрации в крови 450 мг/л •• Положительный тест на выявление Аг возбудителя.

Дифференциальная диагностика • Сепсис другой этиологии • Острый бактериальный эндокардит • Пятнистая лихорадка Скалистых гор • Гемолитико — уремический синдром • Гонококковый кожно — суставной синдром • Грипп.

ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
• Препараты выбора •• При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфекционно — токсического шока — хлорамфеникол 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75–100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80–100 мг/кг каждые 12–24 ч) •• При других видах бактериемии — цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут 1•• При тяжёлых нарушениях — дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч; первая инъекция — за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций • Противопоказания •• Аллергия к препаратам •• Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе.
Противошоковая терапия

• При некомпенсированных вариантах шока (III–IV степень) •• ИВЛ в режиме гипервентиляции •• Внутривенное струйное (до появления пульса), затем капельное введение жидкости (высокомолекулярные плазмозаменители) •• ГК в/в в дозе 10–15 мг/кг/сут (в пересчете на преднизолон) при ИТШ I ст., 20–30 мг/кг/сут — при ИТШ II степени, 30–50 мг/кг/сут при ИТШ III степени •• Адреномиметики (допамин) 5–15 мкг/кг/мин до стабилизации АД •• Купирование декомпенсированного метаболического ацидоза: натрия гидрокарбонат, аскорбиновая кислота.

• При компенсированных вариантах шока (I–II степени), а также после купирования тяжёлой артериальной гипотензии при шоке III степени — препараты для улучшения периферического кровотока и купирования тромбогеморрагического синдрома, после стабилизации АД — периферические вазодилататоры.

Осложнения • Полиорганная недостаточность • Кровоизлияние в надпочечники (острая надпочечниковая недостаточность, синдром Уотерхауса–Фридерихсена).

Прогноз. Летальность при своевременно оказанной помощи — 10%.
Профилактика. Профилактические мероприятия проводят в соответствии с общим комплексом предупреждения менингококковой инфекции (см. Вакцинация). При возникновении нескольких случаев менингококковой инфекции в детских коллективах и медицинских учреждениях обследуют контактных лиц с проведением однократного бактериологического исследования слизи из носоглотки на наличие возбудителя. За этими лицами устанавливают медицинское наблюдение сроком на 10 дней. Выявленные бактерионосители подлежат санации амбулаторно (сульфаниламиды перорально в течение 5 дней).

Сокращения: • ИТШ — инфекционно — токсический шок

МКБ-10 • A39 Менингококковая инфекция

Менингококцемия

Менингококцемия— генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков
Бактериемия без менингита — острое течение, сыпь
Бактериемия с менингитом — менингит, возможна сыпь
Бактериемия с острым кожно-суставным синдромом (дерматит, артрит) — у заболевших развиваются тен-досиновиты менингококкового генеза.

Наибольшую заболеваемость отмечают среди малышей от 3 мес до 1 года. Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.

Факторы риска
Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9)
Бытовые контакты с больным. Патоморфология
ДВС
Экссудация в мягкую мозговую оболочку
Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки
Кровоизлияние в надпочечники.

Клиническая картина менингококцемии

Острое начало
Выраженные симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль, миалгии
Изменения психического статуса — возбуждение, тревога, делирий, ступор, кома
Рвота
Судороги
Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига, верхний и нижний симптомы Брудзйньского
Очаговая неврологическая симптоматика
Артериальная гипотензия
Сыпь (пятнистая, папулёзная, геморрагическая, с некрозами) появляется в первые часы заболевания, размеры элементов сыпи — от мелких пятен до крупных кровоизлияний, локализация — ягодицы, нижние конечности, реже — руки, лицо, окраска яркая, иногда с синюшным оттенком; некрозы на месте значительных поражений
Поражение органов и систем — менингит, энцефалит, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса- Фрйдерихсен).

На фоне интоксикации, высокой температуры тела, бледной, бледно-серой кожи появляются первые элементы — розеолы, папулы, которые быстро превращаются в неправильной формы геморрагии, склонные к увеличению. Геморрагии могут возвышаться над уровнем кожи. Элементы сыпи располагаются преимущественно на конечностях, туловище, лице, ягодицах. В случае их некроза иногда образуются труднозаживающие язвы с исходом в рубец. Наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиве, склерах, слизистой оболочке полости рта, во внутренних органах, надпочечники.

Методы исследования

Анализ крови:
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофи-лов
Тромбоцитопения
Лактоацидоз
Увеличение ПВ
Удлинение ЧТВ
Снижено содержание фибриногена
В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis

Спинномозговая жидкость:
Исследование СМЖ (поясничная пункция)
Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных
В мазке СМЖ выявляют возбудитель
Соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови 450 мг/л
Положительный тест на выявление Аг возбудителя.

Дифференциальный диагноз менингококцемии

Сепсис другой этиологии
Острый бактериальный эндокардит
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Гемолитикоуремический синдром
Гонококковый кожно-суставной синдром
Грипп.

Лечение менингококцемии

При тяжёлых нарушениях — дексаметазон по 0,15 мг/кг через 6 ч; первая инъекция — за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций
При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические продукты во избежание развития инфек-ционно-токсического шока — хлорамфеникол (левомицетин) 1 г в/в через 6 ч (детям 75—100 мг/кг через 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в через 12 ч (детям 80—100 мг/кг через 12—24 ч)
При других видах бактериемии — цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут.

Противопоказания
Аллергия к продукту
Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе.

Меры предосмотрительности
При нарушении функции почек дозы продуктов подбирают индивидуально
Левомицетин может вызвать апластическую анемию.

Осложнения менингококцемии

ДВС
Острый канальцевый некроз
Параличи черепных нервов
Нейросенсорная тугоухость
Обструктивная гидроцефалия
Субдуральный выпот.

Прогноз.

Профилактика.

Перед выпиской надлежит назначить больному рифампицин 600 мг внутрь (детям 10 мг/кг) через 12 ч в течение 2 дней для профилактики рецидивов.

Основные признаки в пользу инфекционного менингококцемии:

• Общее состояние тяжелое.
• Наличие менингиальных симптомов
• Сыпь гемморагическая, с тенденцией к слиянию.
• Элементы сыпи появляются и сливаются буквально на глазах. Если по каким то причинам оставляете больного дома с кативом через 2 час — обведите границы 1-2 элементов ручкой, по приезду проверьте динамику роста.

Внимание! При перевозке гормонов не жалеть! 12 мг/кг преднизолона- в самый раз!

Менингококцемия

Менингококцемия

Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, тяжесть и клиника которой определяется длительностью и интенсивностью бактериемии, возможностью образования вторичных пиемических очагов инфекции в организме и развитием сепсиса.

Этиология и патогенез

Возбудителями менингококцемии являются менингококки Вексельбаума, среди которых наибольшее значение имеют серовары группы А. Генерализация процесса способствует генетическая предрасположенность организма больного, дефицит Т-лимфоцитов, IgМ и IgG, а также наличие сопутствующей вирусной инфекции (чаще гриппозной, герпетической).

Ведущая роль в патогенезе менингококцемии принадлежит бактериемии и токсинемии. При этом возникает инфекционно-токсический шок (ИТШ), а также поражаются сердечно-сосудистый аппарат (в артериолах повреждается эндотелий, повышается проницаемость, развивается фибриноидный некроз) и система гемокоагуляции (развивается ДВС-синдром).

Основными диагностическими симптомами в клинике менингококцемии является:

• внезапное начало болезни,
• выраженная интоксикация (высокая температура, головная боль, адинамия) вплоть до шока,
• поражение сердечно-сосудистой системы, суставов и глаз,
• высыпания на коже.

При появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков необходимо вызвать врача (например, на patronaje.ru/medical/doctors/) или скорую помощь.

Наиболее важным симптомом является сыпь, которая появляется чаще на нижних конечностях, ягодицах, туловище в первые часы заболевания и представляют собой звездчатые геморрагические элементы с плотным инфильтрированным основанием и некрозом в центре. Высыпания могут носить и папулезный, розеолезный, пятнистый характер — их количество, быстрота возникновения, интенсивность развития некроза находятся в прямом соответствии с тяжестью заболевания.

Геморрагический синдром проявляется также кровоизлияниями в склеры, слизистую оболочку зева и носовыми, маточными, желудочными, кишечными кровотечениями,

В ряде случаев возникают вторичные метастатические гнойные очаги с развитием артритов, пневмоний, пиелитов, нефритов.

У 60-70% больных имеет место сочетание «менингококцемия+менингит», что в клинике проявляется присоединением менингиального синдрома и значительно отягчает заболевание.

Осложнения

Возможные жизненноопасные осложнения при менингококцемии:

• ИТШ,
• ДВС-синдром (особенно опасны кровоизлияние в вещество головного мозга, субдурально пространство),
• ОПН,
• отек и набухание головного мозга,
• отек легких.

При тяжелых острых формах менингококцемии и при сочетании ее с менингитом назначение пенициллина, столь эффективного при других формах менингококковой инфекции, противопоказано. Обладая бактерицидным действием, пенициллин может усиливать явления ИТШ или способствовать развитию отека мозга. В этих случаях антибактериальное лечение менингококцемии начинают с введения бактериостатика — левомицетина сукцината натрия по 1,0-1,5 г внутривенно через каждые 6-8 часов или внутримышечного введения 10% раствора этазола.

Газета «Новости медицины и фармации» Антимикробная терапия (223) 2007 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Клиническая диагностика и лечение менингококковой инфекции и бактериальных гнойных менингитов

Авторы: И.А. КАРПОВ, кафедра инфекционных болезней Белорусского государственного медицинского университета
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста

Определение понятий

Гнойный менингит — воспаление мягких мозговых оболочек, проявляющееся симптомами внутричерепной гипертензии и нейтрофильным цитозом в ликворе.

Гнойный менингоэнцефалит — воспаление мягких мозговых оболочек с вовле чением вещества головного мозга, проявляюще еся общемозговой симптоматикой и стойкими поражениями черепно-мозговых нервов.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) — генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся выраженной интоксикацией и геморрагической сыпью.

Этиология гнойных менингитов значительно варьирует в зависимости от возраста:

— до 1 месяца — Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.;

— от 1 до 3 месяцев — S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, Н aemophilus influenzae, S.pneumoniae, Neisseria meningitidis;

— от 3 месяцев до 18 лет — H.influenzae, N.meningitidis, S.pneumoniae;

— от 18 до 50 лет — S.pneumoniae, N.meningitidis;

— старше 50 лет — S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes.

Клинические формы менингококковой инфекции

I. Локализованные формы:

1) носительство менингококка;

2) острый назофарингит.

II. Генерализованные формы:

4) смешанная форма (менингококцемия + + менингит).

III. Редкие формы:

Критерии клинической диагностики

Острый назофарингит:

— першение в горле;

— гнездная гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки;

Клинические особенности менингита

Как результат повышения внутричерепного давления у больного появляются менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. У грудных детей отмечается напряженность или выбухание большого родничка. Следует отметить, что для больных менингитом характерна так называемая менингеальная поза. В этом случае пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, подтянутыми к животу. Типичными признаками менингита являются фотофобия, гиперестезия, гиперакузия. Однако в некоторых случаях (чаще у пожилых лиц или ослабленных грудных детей) менингеальные симптомы могут отсутствовать или не определяться врачом.

При подозрении на менингит показана люмбальная пункция.

Менингококковый менингит у взрослых и подростков:

— сильная головная боль, не снимающаяся обычными анальгетиками;

— рвота без предшествующей тошноты, не приносящая больному облегчения;

— внезапное повышение температуры среди полного здоровья или на фоне назофарингита.

Менингококковый менингит у детей 4–24 месяцев:

— рвота, не приносящая видимого облегчения, без выраженной диареи;

— гипертермия, возникающая внезапно, среди полного здоровья;

— выраженный синдром интоксикации (быстро нарастает);

— вялость, адинамия, иногда — судороги или беспокойство.

У детей до 2 лет наибольшее клиническое значение имеет появление рвоты неясного генеза (без выраженной диареи) на фоне интоксикации. Быстро нарастают вялость, адинамия, сопор. Следует обратить внимание на напряженность большого родничка и позу более старших детей (менингеальная поза).

Критерии тяжести менингококкового менингита:

— расстройства сердечной деятельности (появление аритмии, блокады, центральной брадикардии).

Смерть больного наступает от отека головного мозга и вклинения ствола в большое затылочное отверстие.

Менингококковый менингоэнцефалит

— стойкая общемозговая симптоматика;

— стойкая симптоматика поражения черепно-мозговых нервов.

Менингококцемия

Клинические особенности менингококцемии

Менингококцемия начинается остро, внезапно на фоне полного здоровья. Основными проявлениями являются высокая интоксикация и появление сыпи с геморрагическим компонентом (или первично-геморрагическая сыпь). Любой больной с явлениями выраженной интоксикации (например, подозрение на острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ)/грипп без явных катаральных симптомов у ребенка или подростка с явлениями интоксикации) должен быть осмотрен на наличие сыпи. За высоколихорадящим больным с неясным диагнозом важно установить динамическое наблюдение с обязательным осмотром кожных покровов. Осложнениями являются инфекционно-токсический шок и полиорганная недостаточность.

Критерии клинической диагностики менингококцемии

— высокая степень интоксикации;

— возникает остро, с подъема температуры, как правило, на фоне полного здоровья;

— через 8–24 часа от начала заболевания появляется пятнисто-папулезная сыпь, которая через 2–3 часа превращается в геморрагическую.

Особенности сыпи при менингококцемии:

— розеолезная с геморрагическим компонентом в некоторых элементах;

— звездчатая, пятнистая, геморрагическая;

— облаковидная, распространенная, геморрагическая.

Сыпь чаще располагается на нижней половине туловища, ногах, мошонке, ягодицах, но может иметь любую локализацию, всегда склонна к слиянию и распространению. Заболевание быстро прогрессирует.

— инфекционно-токсический (септический) шок (ИТШ);

— синдром Уотерхауса — Фридериксена.

При тяжелой форме менингококцемии всегда значительно выражен синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Критерии тяжести при менингококцемии

— расстройства гемодинамики (прежде всего гипотония);

— нарастающий тромбогеморрагический синдром;

— кровоточивость слизистых оболочек;

Клинико-лабораторные критерии ИТШ

— гипотония, проявляющаяся снижением артериального систолического давления ниже 90 мм рт.ст. или более чем на 40 мм рт.ст. у лиц, страдающих артериальной гипертензией, по сравнению с обычными показателями;

— расстройства микроциркуляции, на которые указывает длительное (более 3 секунд) сохранение белого пятна, появляющегося при надавливании пальцем на кожу больного;

— признаки декомпенсированного метаболического ацидоза и тканевой гипоксии;

— выраженная тахикардия, отсутствие пульса на периферии или снижение его свойств;

— лабораторные и клинические признаки ДВС-синдрома 2-й и 3-й стадии.

Сочетанная форма «менингококцемия + менингит»

В 2/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В тяжелых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда менингококцемия проявляется в виде артрита, кровоизлияния в слизистые оболочки, увеита.

Специфическая диагностика менингококковой инфекции

Для подтверждения диагноза при локализованных формах менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование слизи из носоглотки.

Техника забора и транспортировки материала

Носоглоточную слизь берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии. Взятый материал должен храниться при температуре 37 °С не более 1 часа, а транспортироваться при температуре 37 °С (грелка, переносной термостат), так как возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы следует производить у постели больного, а забор материала на носительство лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укрепленный на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое небо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щек и языка. Отрицательные результаты бактериологического и бактериоскопического исследований не исключают менингококковую этиологию заболевания.

При менингококцемии выполняется еще и посев крови, а также ее бактериоскопическое исследование.

При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации

— быстрая отрицательная динамика заболевания;

— уровень комы ≤ 7 баллов по шкале Глазго;

— неадекватный моторный ответ на раздражения;

— нарушение функции черепных нервов;

— признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);

— клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром у взрослых;

— появление других витальных осложнений;

— принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания, хронические гематологические заболевания, дистрофии различного генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология, иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция, наследственные болезни);

— наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3-х суток, неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких).

— ацидоз (метаболический или респираторный);

— изменения коагулограммы (ДВС-синдром);

— значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

Этиотропная терапия

Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остается пенициллин. Пенициллин назначается в суточной дозе 200–300 тыс. ЕД на кг веса в сутки. Доза обычно делится на 6 приемов и вводится внутримышечно, хотя в тяжелых и запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.

Ампициллин назначается в суточной дозе 200–300 мг на кг веса в сутки. Вводится в 4–6 приемов.

Цефтриаксон назначается детям в зависимости от возраста по 50–80 мг/кг/сутки в 2 приема, взрослым — по 2 г 2 раза в сутки.

Цефотаксим назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема.

В случае непереносимости бета-лактамных антибиотиков альтернативным препаратом может быть хлорамфеникол в дозе 80–100 мг/кг в сутки, разделенной на 3 приема (не более 4 г в сутки для взрослых пациентов).

Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза — 6 г, разделенная на 3 приема).

Принципы патогенетической терапии гнойного менингита

— обеспечение адекватного дыхания — своевременный перевод на режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

— дегидратация — эффект достигается использованием осмодиуретиков, прежде всего маннита в дозе 0,5–1,0 г/кг сухого вещества в сутки, или салуретиков;

— умеренная дезинтоксикация под контролем центрального венозного давления (ЦВД), диуреза, физиологических потребностей и патологических потерь. Введение излишних объемов приводит к усугублению отека мозга;

— введение глюкокортикостероидов (предпочтительно дексаметазона 0,5 мг/кг в сутки) или преднизолона 2–4 мг/кг в сутки. Препараты этой группы могут вводиться в первые двое суток лечения;

— симптоматическая терапия — борьба с судорогами, гипертермией, головной болью.

Принципы патогенетической терапии менингококцемии

— дезинтоксикационная терапия (стартовые растворы — реополиглюкин, коллоидные и кристаллоидные растворы; свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора);

— глюкокортикостероиды в среднетерапевтических дозировках в первые дни лечения;

— коррекция кислотно-щелочного состояния;

— коррекция электролитного баланса;

Принципы патогенетической терапии септического шока

— инфузионная терапия — реополиглюкин, солевые, кристаллоидные растворы под контролем ЦВД;

— дофамин 10–30 мкг/кг/мин (внутривенная инфузия), норадреналин 2–10 мкг/мин;

— при повышении ЦВД выше 140 мм водного столба — добутамин 5–15 (до 40) мкг/кг/мин;

— глюкокортикостероиды — преднизолон (5–30 и более мг/кг веса в сутки);

— коррекция кислотно-щелочного состояния;

— коррекция электролитного баланса;

Особенности осмотра больных с предполагаемыми бактериальными гнойными менингитами

— наличие, размеры, характер и локализация сыпи;

— наличие эндокардита и пневмонии;

— наличие других очагов инфекции — отит, синусит, остеомиелит, пневмония.

Оценка результатов бактериоскопического исследования ликвора

— грамотрицательные палочки: наиболее вероятный возбудитель — H.influenzae;

— грамположительные палочки: наиболее вероятный возбудитель — L.monocytogene s;

— грамположительные кокки: наиболее вероятные возбудители — S.pneumoniae, реже S.aureus и S.epidermidis;

— грамотрицательные кокки: наиболее вероятный возбудитель — N.meningitidis.

Антибиотики выбора при гнойных менингитах известной этиологии:

— H.influenzae — цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;

— L.monocytogenes — ампициллин, меропенем;

— S.pneumoniae — цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;

— S.aureus и S.epidermidis — цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;

— метициллинорезистентные штаммы S.aureus и S.epidermidis — ванкомицин.

Антибиотики вводятся в максимально допустимых дозировках внутривенно или внутримышечно для создания лечебной концентрации в спинномозговой жидкости.

Для лечения гнойных менингитов, требующих быстрого создания высоких концентраций антибиотика в ликворе, целесообразно использование оригинальных форм антибактериальных средств, а не генериков.

Менингококцемия у детей

Менингококковая инфекция — это острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis и характеризующееся полиморфизмом клинических явлений. Различают локализованные формы инфекции (менингококковый назофарингит, бактерионосительство), а также генерализованные (менингококцемия, менингит, менингококцемия в сочетании с менингитом). Наибольшую опасность представляет менингококцемия, для которой свойственен высокий процент летальности. Менингококцемия в основном встречается именно среди детей.

Причины

Возбудитель менингококковой инфекции — диплококк Neisseria meningitidis. Под микроскопом бактерии выглядят как бобовые или же кофейные зерна, располагаются попарно. Менингококк распространен повсеместно. Однако бактерия мало устойчива во внешней среде. Так, при температуре 50 градусов погибает за пять минут, а при -10 градусов — через два часа. Прямые солнечные лучи убивают бактерию за 2-8 часов. Именно поэтому случаи менингококковой инфекции встречаются нечасто. Для инфекции характерен сезонный подъем заболеваемости в зимний и весенний периоды. Периодически с интервалом в десять-пятнадцать лет регистрируется подъем заболеваемости.

Источником менингококковой инфекции является человек:

1. Бактерионоситель;
2. Больной менингококковым назофарингитом;
3. Больной генерализованной формой менингококковой инфекции.

Основным источником инфекции является именно бактерионоситель. Механизм передачи воздушно-капельный, когда больной человек (бактерионоситель) выделяет бактерии со слюной во внешнюю среду. Neisseria meningitidis попадают на слизистую оболочку носоглотки. В месте внедрения бактерий происходит воспалительный процесс. Если микроорганизмы остаются в слизистом слое и не проникают дальше, развивается носительство, если проникают уже в подслизистый слой, развивается менингококковый назофарингит.

Если же бактерии преодолевают защитные барьеры слизистой и подслизистой оболочек и проникают в кровяное русло, развивается менингококцемия. В крови в результате действия защитных механизмов бактерии разрушаются, происходит выход эндотоксина — фактора патогенности. Клинически это проявляется сильнейшей интоксикацией, а также появлением подкожных кровоизлияний (эндотоксин увеличивает проницаемость сосудистой стенки). С током крови менингококки разносятся по организму и способны оседать в разных органах. В частности при попадании бактерии в головной мозг развивается менингит.

Около 80% случаев менингококковой инфекции приходится на детей, причем половина из них в возрасте от одного до пяти лет, остальные 20% наблюдается у молодых людей в возрасте восемнадцати-тридцати лет. Среди взрослых в большей мере наблюдается бактерионосительство.

Симптомы менингококцемии

Менингококцемия — это менингококковый сепсис, протекающий с выраженными симптомами токсикоза. Течение менингококцемии может быть легким, средней тяжести, тяжелым, а также очень тяжелым (молниеносная форма). Длительность инкубационного периода 1-10 дней, но чаще 5-7.

Заболевание возникает остро, температура в момент поднимается до 39-41 градусов.

Зачастую родители заболевшего ребенка могут даже назвать точное время, когда ребенок заболел, настолько это происходит внезапно и с яркими клиническими проявлениями.

Одновременно с лихорадкой возникают другие признаки интоксикации: выраженная слабость, мышечные боли, потеря аппетита, жажда, бледность кожных покровов. Кроме того, отмечаются такие признаки как:

• Учащение сердцебиения;
• Понижение артериального давления;
• Учащение дыхательных движений;
• Одышка;
• Уменьшение мочеотделения;
• Задержка стула/понос;
• Кожная сыпь.

Кожная сыпь является наиболее характерным и очень значимым признаком. Причем сыпь способна появляться уже в первые часы после начала болезни. Чаще всего элементы сыпи возникают на ногах, стопах, ягодицах, руках, кистях. Высыпания имеют звездчатую неправильную форму от нескольких миллиметров до сантиметров. На ощупь элементы плотноватые, немного выступают над поверхностью кожи.

При тяжелых формах заболевания сыпь может распространяться по всему телу, а на конечностях приобретать вид обширных кровоизлияний с четкими краями, напоминая трупные пятна. Лицо обычно остается свободным от высыпаний, разве что элементы могу появляться на ушах, кончике носа. В особо тяжелых случаях участки кровоизлияний сливаются и образуют зону сплошного поражения по типу высоких сапог и перчаток. Подобные изменения обычно несовместимы с жизнью.

В начальный период болезни параллельно с геморрагической сыпью на теле могут появляться розеолезно-папулезные элементы, однако они спустя пару суток исчезают.

Кровоизлияния также возникают на слизистой оболочке глаз, конъюнктиве, склерах.

Обилие кожной сыпи, ее характер, быстрота распространения являются важным критерием тяжести состояния больного.

В дальнейшем высыпания маленького размера пигментируются, а затем исчезают. Крупные геморрагии покрываются корками, а после их отторжения определяются рубцы. Кроме того, возможны некроз и гангрена пальцев, кистей, стоп, ушей, носа.

Молниеносная менингококцемия

Это очень тяжелая, крайне неблагоприятная с прогностической точки зрения форма менингококковой инфекции. Иногда смерть развивается спустя несколько часов с момента появления первых симптомов. По сути молниеносная менингококцемия представляет собой инфекционно-токсический шок.

Внезапно поднимается температура тела свыше 40 градусов, появляются озноб, мышечные боли, учащение сердцебиения, повышение артериального давления.

С первых же часов болезни на коже возникает обильная, быстро распространяющаяся геморрагическая сыпь. Кроме того, появляются обширные красновато-цианотичные пятна, смещающиеся при перемене положения тела.

На этом фоне резко снижается температура тела до 36,6 градусов и даже меньше. Возникают следующие симптомы:

• Падение артериального давления;
• Учащение сердцебиения;
• Учащение дыхания;
• Сильная головная боль;
• Бледность кожи, цианоз;
• Нарушение сознания;
• Судороги;
• Анурия;
• Возможны кровавая рвота, понос, носовые кровотечения.

Смерть наступает в результате остановки сердечной или дыхательной деятельности.

Менингококцемия с менингитом

Менингококцемия редко протекает изолированно, в 2/3 случаев в сочетании с менингитом.

На фоне лихорадки, слабости, геморрагических высыпаний возникают распирающая мучительная головная боль, рвота, не приносящая облегчения. Усиление боли вызывают яркий свет, звуки, изменение положения. Врач обнаруживает менингеальные знаки, а также оживление либо угнетение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов. Наблюдаются признаки поражения черепно-мозговых нервов, чаще III, IV, VI, VII.

Маленькие дети принимают специфическую позу «легавой собаки», когда ребенок находится на боку с откинутой назад головой и приведенными к животу коленками.

В начале заболевания развивается психомоторное возбуждение, вскоре сменяющееся расстройством сознания. Иногда от начала заболевания до развития комы проходит несколько часов, настолько агрессивным может быть инфекционный процесс. У больного могут возникнуть судороги, осложненные апноэ.

Осложнения

На фоне менингокоцемии в острый период заболевания могут возникнуть следующие осложнения:

• Инфекционно-токсический шок;
• Острая почечная недостаточность (ОПН);
• ДВС-синдром;
• Острая надпочечниковая недостаточность (синоним синдром Уотерхауза-Фридериксена);
• Отек и вклинение головного мозга;
• Синдром церебральной гипотензии;
• Отек легких;
• Инфаркт миокарда;
• Панофтальмит.

Важно! При отсутствии лечения менингококцемии летальный исход наблюдается практически в ста процентах случаев. Даже при своевременном начале терапии из ста больных умирает десять-двадцать человек. Нередко после перенесенной инфекции развиваются тяжелые необратимые осложнения: глухота, слепота, эпилепсия, гидроцефалия, слабоумие.

Диагностика

Менингококцемия имеет свой характерный почерк, поэтому заподозрить инфекцию при наличии симптомов, врачу не составляет сложности. Для подтверждения диагноза используют следующие методы:

• Клинический анализ крови — увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ, снижение тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина;
• Исследование спинномозговой жидкости — характерен нейтрофильный плеоцитоз, обнаружение диплококков;
• Бактериологический метод — выделения менингококка в результате посева биоматериала на питательные среды;
• Серологические исследования — выявление антител к менингококку и нарастание их титра;
• ПЦР — обнаружение ДНК менингококка.

Лечение

Центральное звено в лечении менингококцемии — назначение антибиотиков. При менингококковой инфекции эффективен левомицетина сукцинат. При лечении этим препаратом эндотоксические реакции развиваются гораздо реже, чем при лечении пенициллинами. Левомицетина сукцинат вводят внутримышечно по 50-100 мл в сутки в три-четыре приема. При молниеносной форме болезни препарат вводят внутривенно через каждые четыре часа до стабилизирования артериального давления, после чего переходят на внутримышечное введение левомицетина. Длительность приема препарата не менее десяти дней. Несколько реже используют препараты из группы цефалоспоринов: цефтриаксон, цефотаксим.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с токсикозом. Используют такие препараты:

• Дезинтоксикационные средства: раствор Рингера, пятипроцентный раствор глюкозы, плазма и ее заменители, альбумин;
• Фуросемид — для профилактики отека головного мозга;
• Противосудорожные препараты (сибазон);
• Витамины С, группы В;
• Глутаминовая кислота;
• Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) — при тяжелом течении инфекции.

Важно! Менингококцемия — это очень опасное инфекционное заболевание. Только своевременное лечение способно спасти жизнь больному.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

26,730 просмотров всего, 12 просмотров сегодня