Трофическая язва и экзема

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, у больных с трофическими язвами голеней.

На правах рукописи

МАХУЛАЕВА Айшат Магомедовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ ЭКЗЕМЫ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МИКОТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, У БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ГОЛЕНЕЙ

14.00.11 — кожные и венерические болезни 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии

с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

B.Ю. Уджуху А.Н. Афанасьев

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава»

Защита состоится «30» ноября 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

Автореферат разослан « » октября 2009г.

доктор медицинских наук, профессор

Варикозная экзема — хроническое рецидивирующее заболевание, распространенное осложнение хронической венозной недостаточности (Шрага М.Х., 1996; Скрипкин Ю.К.,1999; Дегтярь Ю.С., 2005г; Vartianen et al., 2002). Удельный вес экземы составляет 30-40% всех дерматозов (Judge M., 2005).

Дерматологические осложнения разной степени выраженности наблюдаются у 55,5% — 78,5% пациентов с венозными трофическими язвами голеней (Кравченко Т.В. 2001;. Иванов Е.В., 2005; Алиева Ж.У. с соавт., 2007).

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -заболевание, широко распространенное среди взрослого трудоспособного населения (Савельев B.C., 2008). Исследования показали, что ХВН страдают 20-25% женщин и 1015% мужчин. Трофические язвы в 70-90% случаев являются осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Соколов А.Л., 2005; Богданец Л.И., 2008). У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5%. (Schultz-Ehrenburg U., 2003; Савельев B.C. с соавт., 2007; Богданец Л.И. с соавт., 2008). Они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10 — 30 % наблюдений (Charles H., 2004; Welch H. J., 2004).

Лечение трофических язв венозной этиологии и профилактика их рецидива -сложная проблема, для решения которой необходимо прибегать к разнообразным лечебным технологиям. Нет и не может быть, какой- либо панацеи избавляющей больного от тяжких страданий, связанных с этим заболеванием (Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачев В.Ю, 2007).

В настоящее время наиболее радикальным методом лечения ХВН является хирургическая операция направленная на коррекцию имеющихся нарушений венозного кровообращения.

Однако для повышения эффективности оперативного лечения и снижения риска возникновения осложнений хирургическое вмешательство целесообразно выполнять после заживления трофической язвы или санации ее поверхности и уменьшения площади (Васютков В.Я., Кириенко А.И. с соавт., 2007).

Кроме того, выполнение хирургических манипуляций противопоказано в случае развития варикозной экземы. В таких ситуациях неизбежно удлиняются сроки

предоперационного и реабилитационного периодов и консервативное лечение является основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента (Васютков В.Я.,1993; Дуванский В.А.,1997).

Несмотря на проведение активного лечения варикозной экземы, частота резистентности к традиционной и антимикробной терапии остается высокой (Касапов К.И., 2005; Lennox et al., 2005).

Существуют единичные публикации о возможности присоединения грибковой инфекции к обычной флоре у больных с венозными трофическими язвами, что приводит к прогрессированию процесса, затрудняет лечение и вызывает рецидивы (Гришин H.H., Подчайский В.Н., 2005; Gohel M.S., Barvvell J.R., 2005). Эти же авторы считают целесообразным дополнением к антибактериальной терапии назначение антимикотических препаратов.

Вместе с тем, в 7 монографиях и руководствах, посвященных хирургическому лечению больных с ХВН и трофическими язвами нижних конечностей, опубликованных в России после 2000 года, данные аспекты не обсуждаются (Липницкий Е.М. 2001; Шулутко A.M., Крылов А.Ю. и соавт., 2002; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и соавт., 2005; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткина М.И. 2005; Бредихин P.A. и соавт., 2007; Дибиров М.Д. 2007; Кириенко А.И., Кошкин В.М. и соавт., 2007).

Таким образом, проблема лечения хронической венозной недостаточности и венозных трофических язв осложненных варикозной экземой и микозом стоп остается достаточно актуальной. Недостаточно разработанными представляются вопросы диагностики, предоперационной подготовки и тактики лечения таких больных.

Улучшить результаты лечения больных с трофическими язвами голеней и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.

1. Определить частоту микоза и онихомикоза у больных с варикозной экземой и трофическими язвами голени, установить уровень сенсибилизации к грибковым антигенам.

2. Оптимизировать лечение варикозной экземы ассоциированной с микотической инфекцией на этапе предоперационной подготовки больных с трофическими язвами голеней.

3. Провести сравнительную оценку эффективности различных системных антимикотиков и схем их применения в лечении больных с варикозной экземой и трофическими язвами голеней.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения по разработанной методике больных трофическими язвами голени и варикозной экземой ассоциированной с микотической инфекцией.

Впервые изучена частота микотической инфекции, у больных с трофическими язвами голени венозной этиологии и варикозной (перифокальной) экземой и выявлена сенсибилизирующая роль грибковых антигенов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии микотической инфекции, у больных трофическими язвами голени, осложненными варикозной экземой.

Выявлена эффективность применения антимикотической терапии в процессе подготовки к хирургическому лечению и успешной послеоперационной реабилитации таких больных.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены схемы диагностики микотической инфекции кожи и ногтевых пластин, у больных с трофическими язвами венозной этиологии, осложненными варикозной экземой. Микотическая инфекция и сенсибилизация к патогенным грибам выявлены у 82,5% обследованных, что диктует необходимость применения на этапе предоперационной подготовки системной и местной антимикотической терапии.

Проведенные исследования показали, что в результате такой комплексной терапии быстрее купируются острые проявления экзематозного процесса, улучшаются результаты аутодермопластики и снижается риск рецидивов варикозной экземы и трофических язв.

Представленные в работе данные помогут врачам своевременно диагностировать грибковую инфекцию у больных ХВН осложненной трофической язвой, что позволит уменьшить время предоперационной подготовки и сроки стационарного лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований включены в курс лекций и практических занятий для врачей-ординаторов и сертификационных циклов в ГОУ ДПО РМАПО Росэдрава.

Предложенный метод используется в лечении больных в мужском и женском отделениях ГКБ №14 им. В.Г. Короленко — клинической базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО (г. Москва) и в ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий» в отделении гнойной хирургии (г. Москва).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Почему резистентна к терапии варикозная экзема?» 12-13 апреля, 2007г., г. Москва;

На II — Всероссийском конгрессе дерматовенерологов «Особенности клинического течения и терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией» 25-28 сентября 2007г., г. Санхт- Петербург;

На VI Научно — практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика)), РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, ассоциированной с микотической инфекцией, как подготовительный этап к пластической операции» 7 декабря 2007г., г. Москва;

На XII Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», РМАПО, «Современные подходы к лечению трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией» 03 апреля 2008г., г. Москва;

На X Всероссийском съезде дерматовенерологов «Роль микотической инфекции в формировании варикозной экземы» 7-10 октября 2008г., г. Москва;

На VII научно — практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» РМАПО, «Оптимизация терапии варикозной экземы, осложненной микотической инфекцией». 28 ноября 2008г., г. Москва;

На XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» РМАПО, «Алгоритм лечения трофических язв голени с перифокальной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией» 27.03.09г., г. Москва.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них — 2 статьи в научных журналах, входящих в перечень ВАК РФ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У большинства больных трофическими язвами голени и варикозной экземой выявлена микотическая инфекция ногтевых пластин и/или кожи (82,5%).

2. Всем больным трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, необходимо проводить микроскопические и культуральные исследования, на наличие грибкового поражения кожи и/или ногтей.

3. Включение системных и топических антимикотиков в комплексную терапию трофических язв, осложненных варикозной экземой, ассоциированной с микотической инфекцией, позволяет сократить время предоперационной подготовки и общий срок госпитализации.

4. Антимикотики группы итраконазола являются препаратами выбора при лечении онихомикозов у больных трофическими язвами голени венозной этиологии, осложненными варикозной экземой, позволяют добиться максимально быстрого излечения и снижают риск рецидивов.

5. У больных трофическими язвами голени необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения развития грибковой инфекции у не болевших, а у болевших и получивших лечение для предотвращения ее рецидивов или реинфекции.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 178 источников, 109 отечественных и 69 иностранных.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методов исследования В отделении гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий» в период 2005-2008гг. находились 302 пациента с ХВН 6-го клинического класса по классификации СЕАР (открытые венозные язвы).

Клинические проявления грибковой инфекции ногтевых пластин, кожи стоп и/или голеней наблюдали, у 235 (77,8%) пациентов у 217 (71,8%) имелись клинические проявления варикозной экземы. Следует отметить, что у всех пациентов с варикозной экземой были клинические признаки микоза.

При использовании различных методов диагностики (микроскопического, культурального и ИФА) у 194 (82,5%) из 235 пациентов лабораторно подтвердилось наличие микотической инфекции, эти больные составили группы клинических наблюдений. Микологическая диагностика осуществлялась в бактериологической лаборатории КВД №1 (заведующая лабораторией H.H. Кирилловская).

Из 194 больных было 73 (37,6%) мужчин, 121 (62,4%) женщин. Возраст пациентов от 35 до 80 лет в среднем 49 + 8,2 лет.

Основными являлись жалобы на чувство распирания, тяжести, усталости в голени, которые обострялись после длительного пребывания на ногах и уменьшались после отдыха с возвышенным положением конечности. Боли в конечности и в области язвы встречались постоянно.

При установке диагноза варикозной экземы учитывались наличие и выраженность эритемы, папуловезикулезных высыпаний, гнойные корки, шелушение, зуд. Кроме этого проводилась оценка тяжести хронической венозной недостаточности по СЕАР.

Экзематозные изменения кожи голеней варьировали от 2 см по периметру трофических язв до циркулярных, процесс был чаще всего ассиметричным.

Площадь трофических язв голеней составляла от 0,5 до 300 см2. Распределение клинических наблюдений в группах в зависимости от площади трофических язв представлено в таблице Nal, где S — площадь измеренная в см2.

Распределение больных в зависимости от площади трофических язе (п-194)

Этиология ХВН Площадь трофической язвы (cm¿)

S 0,05), где »У — площадь в см1

Группы Заживление Закрыто>50 от исходной в-язвы Закрыто 1. Обзор литературы.

1.1. Хроническая венозная недостаточность.

1.2. Этиология и патогенез микотической экземы.;.

1.2.1. Клиническая картина микробной экземы.

1.3. Эпидемиология и клиника микозов стоп.1.

1.3.1. Патогенез микозов стоп.;;.

1.4. Лечение больных с трофическими язвами.

Трофическая язва

Трофическая язва представляет собой язвенный дефект на коже, как привило, на голени.

Симптомы трофической язвы

На начальном этапе такие больные жалуются на отечность ног, чувство жжения и зуда на коже голени, иногда бывают ночные судороги икроножных мышц. В процессе развития кожа в этой области уплотняется (характерный признак – не собирается в складку), присоединяются такие симптомы трофической язвы как покраснение, повышение локальной температуры кожи, которая приобретает вид апельсиновой корки. На начальной стадии развития трофической язвы образуется кожный дефект с корочкой, который постепенно увеличивается в размерах, при наличии нескольких дефектов они сливаются. При отделении струпа с поверхности язвы выделяется мутная серая или кровянистая жидкость, которая в случае присоединения инфекции приобретает гнойный характер.

Многопрофильная
клиника

График работы:
Пн-Пт: 9.00 до 21.00
Сб-Вс: 9.00 до 17.00

• Главная
• Услуги и цены
• Флебология

Варикозная экзема, трофическая язва

Варикозная экзема — это хроническое поражение кожи, возникающее в проекции варикозно расширенных вен или вокруг трофических язв, осложняющих течение варикозной болезни.

Трофическая язва — дефект кожных покровов с малой тенденцией к заживлению.

Трофические язвы возникают на тех тканях, в которых возник венозный застой, нарушена микроциркуляция и трофика лимфатической системы, приводящая к нарушению дренажа жидкости из тканей нижних конечностей.

Первым признаком варикозной экземы является мягкий зуд кожи над и вокруг области варикозного расширения вен. Область становится пятнистой, чешуйчатой, воспаленной и зудящей. Кожа может иметь коричневый цвет.

Кожа истончена и изъязвляется в некоторых участках. Трещины и плохое состояние кожи предрасполагает к занесению бактериальной инфекции и вызывает распространение инфекции в ноге. Если состояние кожи ухудшается и дальше, могут образоваться венозные язвы. Лечение варикозного расширения вен является лучшей профилактикой образования экземы и трофической язвы.

Уход за кожей и компрессионный трикотаж — наиболее распространённый способ лечения варикозной экземы. Когда эти меры не срабатывают, наиболее эффективным методом лечения является удаление варикозно расширенных вен (склеротерапия, минифлебэктомия или радикальное хирургическое лечение). Удаление варикозных вен, как правило, улучшает или устраняет экзему.

Как лечить трофические язвы

Несмотря на кажущееся обилие предлагаемых методов профилактики и лечения, эта проблема остается чрезвычайно актуальной.

Трофические язвы и причины их появления

Трофическая язва — открытая рана на голени или стопе, не заживающая более 6 недель. Несмотря на кажущееся обилие предлагаемых методов профилактики и лечения, эта проблема остается чрезвычайно актуальной.

Среди причин, приводящих к развитию трофических язв, по данным научных исследований, чаще всего встречаются варикозные язвы — 52 процента, артериальные — 14 процентов, смешанные — 13 процентов и посттромбофлебитические — в 7 процентах случаев.

Неправильная системная и местная терапия может привести к хронизации процесса и даже к распространению гнойного очага далеко за пределы его первичной локализации. Нередко можно видеть больных, у которых первые признаки формирования венозной трофической язвы появлялись в области наружной или внутренней лодыжки, а через какое-то время эта язва уже занимала практически всю поверхность голени по типу «гольфа». В гнойно-воспалительный процесс могут вовлекаться не только кожа и подкожная клетчатка, но также и мышцы, и даже кости.

Как лечат трофические язвы?

При лечении трофических язв всегда необходим комплексный подход, направленный, прежде всего, на устранение основной причины — заболевания, вызвавшего появление язвы. Иначе, в каждом третьем случае не удается полностью заживить язву, а в каждом втором случае после выписки больного из стационара наблюдается рецидив.

Любая трофическая язва также нуждается в местной терапии. К сожалению, в силу различных обстоятельств, лечение часто проводится не в стационарных условиях. Подавляющему большинству больных, как правило, назначается консервативная терапия, лечение проводится с использованием препаратов, которые не учитывают все особенности заболевания, стадию раневого процесса и видовой состав микрофлоры.

Антисептики для лечения трофических язв

При бактериологическом исследовании в язвах наиболее часто обнаруживаются S. aureus, S. epidermidis, Ps. aeruginosa, Proteusspp., Нередко встречается грибковая инфекция и даже анаэробные неспорообразующие микроорганизмы — пептококки, пептострептококки, микробы из группы фрагилис и др. При таком составе микрофлоры, в очаге поражения постоянно сохраняется высокий риск развития сепсиса.

Изучение чувствительности этих микроорганизмов к различным антимикробным препаратам нередко показывает, что эти штаммы устойчивы даже к современным антибиотикам широкого спектра действия. Исключение составляет небольшая группа современных антисептиков (раствор йодопирона, раствор диоксидина, раствор мирамистина). Высокую активность также сохраняют препараты, содержащие серебро (нитрат серебра, повязки с чистым или ионизированным серебром, крем с сульфатазолом серебра и др.).

Чем опасны антибиотики при лечении трофических язв?

В тоже время, необоснованное применение антибиотиков, нередко приводит к сенсибилизации организма, развитию тяжелых аллергических реакций, вплоть до смертельного исхода. До 80 процентов пациентов с трофическими язвами имеют дерматологические осложнения по типу контактного или аллергического дерматита, экземы.

Использование системных антибиотиков без регулярных контрольных бактериологических исследований, без назначения противогрибковых препаратов на протяжении всего периода антибактериальной терапии нередко приводит к появлению в язвах устойчивых микроорганизмов, грибов, что значительно сокращает шансы на выздоровление.

Эффективный метод лечения трофических язв

Из огромного количества предлагаемых методов местного лечения трофических язв можно предложить следующий метод.

При остром воспалительном процессе поверхность язвы и окружающие ее ткани обрабатывается 1% раствором йодопирона, при этом тщательно обрабатывается даже кожа межпальцевых промежутков и ногтевые пластины, ввиду возможного наличия грибковой инфекции. В случае непереносимости препаратов йода, можно рекомендовать 0,2% раствор лавасепта, раствор пронтосана.

После этого на поверхность язвы и измененной кожи вокруг наносится тонкий слой крема Аргосульфан, в состав которого входит сульфатиазол серебра. Благодаря широкому спектру антимикробной активности препарата дополнительное назначение антибиотиков не требуется. Препарат помимо противомикробного эффекта обладает и ранозаживляющим свойством, благодаря ионам серебра, которые ускоряют эпителизацию раны. Высокая эффективность Аргосульфана была также подтверждена клиническими исследованиями.

Смена повязки проводится либо ежедневно, либо через день, в зависимости от того, насколько она промокла. Слабая растворимость серебряной соли сульфатиазола позволяет поддерживать постоянную концентрацию лекарства в тканях язвы. Гидрофильная основа крема Аргосульфан обеспечивает его болеутоляющее действие и хорошую переносимость.

Несомненно, при лечении больных с венозными трофическими язвами следует помнить про обязательное компрессионное бинтование конечностей эластичными бинтами.

Применение Аргосульфана в местном лечении трофических язв позволяет свести на нет инфекционный процесс в ране и уменьшить болевые ощущения, а ускорение эпителизации приводит к быстрому заживлению раневой поверхности.

Трофическая язва

Трофическая язва представляет собой длительно не заживающий дефект кожи и тканей, которые расположены под ней.

Возникновение трофической язвы может быть вызвано:

• заболеванием глубоких или поверхностных вен, которое сопровождается хронической венозной недостаточностью (например, варикозное расширение вен);
• нарушением оттока лимфы (к примеру, при лимфедеме);
• ухудшением артериального кровообращения (в частности, при атеросклерозе, сахарном диабете);
• некоторыми системными заболеваниями (васкулиты);
• отморожением;
• отравлением токсическими веществами (хромом, мышьяком);
• хроническим заболеванием кожи (экзема);
• некоторыми инфекционными заболеваниями;
• нарушением местного кровообращения при продолжительной неподвижности вследствие травмы или болезни (образуются пролежни).

Симптомы трофической язвы

Вначале трофическая язва расположена поверхностно, имеет темно-красную влажную поверхность, которая покрыта струпом. Кожа вокруг трофической язвы обычно пигментирована и уплотнена. Со временем происходит расширение и углубление дефекта. При распространении трофической язвы в глубокие слои тканей отмечается резкое усиление болей.

Из трофической язвы обычно сочится отделяемое (кровянистое, гнойное), которое зачастую имеет запах. Характер такого отделяемого зависит от наличия вторичной инфекции и вида инфекционного агента.

Трофические язвы, которые возникают на фоне варикозного расширения вен, обычно появляются в нижней трети голени.

При обследовании пациента с трофическими язвами очень важно установить первоначальное патологическое состояние, которое привело к их образованию, так как от его характера в значительной степени зависит тактика лечения и прогноз. Поэтому врач детально изучает анамнез жизни пациента, проводит тщательный физикальный осмотр.

С целью оценки состояния венозной системы пациенту проводятся функциональные пробы, ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, реовазография нижних конечностей.

Различают следующие виды трофических язв:

• венозные трофические язвы (возникшие на фоне тромбофлебита, варикозного расширения вен);
• трофические язвы, возникшие на фоне патологии артерий (например, диабетическая стопа при сахарном диабете);
• трофические язвы при неврологических заболеваниях (к примеру, развивающиеся на фоне травм спинного и головного мозга).

При появлении трофической язвы необходимо обратиться к врачу (флебологу).

Лечение трофической язвы

Прежде всего, необходимо устранить либо минимизировать проявления основной болезни, ставшей причиной образования трофических язв. Также необходимо предпринять меры, направленные на предупреждение вторичного инфицирования трофических язв.

Пациенту с трофическими язвами проводится консервативная терапия: применяются препараты для лечения основной патологии (например, антиагреганты, флеботоники, антибактериальные мази и противомикробные растворы (хлорофиллипт). Для очищения трофической язвы местно применяются ферментные препараты, при вторичном инфицировании используются местные антисептики, после устранения воспаления — мазевые ранозаживляющие повязки.

После нормализации общего состояния пациента может проводиться хирургическое лечение. Выполняются операции, направленные на восстановление кровотока в области поражения (например, удаление варикозно расширенных вен (флебэктомия), шунтирование).

Осложнения трофической язвы могут быть следующими:

• мацерация кожи вокруг трофической язвы;
• развитие микробной экземы;
• присоединение вторичной инфекции;
• пиодермия;
• лимфангоит;
• рожистое воспаление;
• лимфаденит.

В отдельных случаях трофическая язва может осложниться флегмоной и даже сепсисом. Рецидивирующая инфекция вызывает поражение лимфатических сосудов и способствует развитию вторичной лимфедемы.

Профилактика трофической язвы

Профилактические меры направлены на раннее выявление, адекватное и своевременное лечение заболеваний, которые сопровождаются возникновением трофических язв. Так, пациенты, страдающие варикозным расширением вен нижних конечностей, должны использовать средства эластической компрессии, избегать продолжительных статических нагрузок, соблюдать рекомендации врача.

Лечение и уход за венозными трофическими язвами (PJ-I/22.1-2017)

Лечение венозной недостаточности и венозной трофической язвы – это командная работа, в которой важную роль играет и сам пациент. Если пациент понимает суть своего заболевания и его причины, если лечение проходит не- прерывно благодаря поддержке как семейного врача, так и семейной медсестры и врача-специалиста, то это помогает выздоровлению и в самых тяжелых случаях. Поскольку, к сожалению, от причины возникновения язвы нельзя полностью избавиться, то лечение венозной недостаточности должно длиться всю жизнь во избежание повторного возникновения язв.

Настоящее руководство для пациента дает простые рекомендации о том, как можно предотвратить возникновение язв и как лечить уже имеющиеся язвы.

Венозная трофическая язва – это хроническая, часто плохо заживающая язва голени, причиной которой является заболевание вен. Обычно язва раз- вивается в нижней трети голени, около лодыжки, на внутренней стороне голени.

Причиной венозных трофических язв являются:

Расширения вен, которые могут быть обусловлены наследственной слабостью соединительной ткани и часто представлены у многих членов одной семьи. В расширенных венах нижних конечностей венозные клапаны не закрываются полностью, и часть крови, двигающейся по направлению к сердцу, перетекает через незакрывшиеся венозные клапаны обратно, и таким образом давление крови в венах нижних конечностей, и прежде всего в голени, поднимается.
Реже расширения вен возникают как следствие какого-либо другого состояния (беременность, опухоли в брюшной полости), из-за которого поток крови по направлению к сердцу затруднен.
Воспаление стенок вен, которое повреждает непосредственно клапаны вен и является причиной венозной недостаточности.

Главные рекомендации

• Учитесь чувствовать характер своего заболевания и факторы, которые провоцируют появление заболевания или, наоборот, облегчают недуг. Только хорошая осведомленность о своих заболеваниях и позитивный настрой смогут наилучшим образом помочь заживлению венозных трофических язв.
• Нужнознатьо симптомах, которые предшествуют возникновению язвы, и вовремя применять профилактические меры.
• Главный способ лечения венозной трофической язвы – это компрессионное лечение, которое должно быть непрерывным. Выберите для себя подходящий вид этого лечения, с которым Вы сможете справиться изо дня в день.
• Не забывайте о режиме физической активности, лечебной гимнастике и терапии положения тела, которые помогут Вашему выздоровлению.
• По вопросам лечения первичными консультантами для Вас будут семейный врач и медсестра, которые при необходимости консультируются с ангиохирургом, кожным врачом, врачом по восстановительной медицине или пластическим хирургом.
• Хроническоезаболеваниетребуетпостоянноголечения.Придерживаясь описанных в руководстве для пациентов рекомендаций, Вы сможете сами наилучшим способом помочь своему выздоровлению.
• Если, не смотря на лечение, язва все же не заживает, обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического вмешательства.

Возникновение венозных трофических язв

Кровообращение состоит из артериальной, венозной и капиллярной части. Артерии несут кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами во все ткани тела. Вены же представляют собой собирательную систему, которая транспортирует кровь назад по направлению к сердцу. В венах кровь протекает из вен нижних конечностей по направлению к сердцу. Такое движение обеспечивают венозные клапаны, направляющие кровь в одном направлении и мышечный насос (мышцы голени), которые работают при физической нагрузке.

Если вены расширены и венозные клапаны повреждены вследствие перенесенного ранее воспаления, происходит обратный отток крови и застой крови в нижней части венозной системы. Стенка вен становится более тонкой и ее пропускаемая способность увеличивается. Это приводит к возникновению отеков в нижних конечностях, прежде всего в области лодыжек. Отек увеличивается к вечеру и уменьшается к утру, после того, как человек находится долгое время в горизонтальном положении. Если отек долгое время не проходит, через тонкую стенку вен кровоток начинают покидать красные кровяные тельца, которые окрашивают кожу в коричневато-фиолетовый оттенок. В коже нарушается обмен веществ, кожа и подкожные ткани истончаются, она становится сухой и развивается экзема. Если отек не лечить, может возникнуть плохо заживающая венозная трофическая язва (обычно после микротравмы).

Рисунок 1. Нормальные и расширенные (варикозные) вены

Факторы риска, приводящие к хронической венозной недостаточности и возникновению язвы

• Наследственность : доказано, что наследственность играет важную роль в возникновении расширения вен. Часто проблемы с расширением вен встречаются в нескольких поколениях одной семьи. Первые расширения вен могут возникнуть уже в молодом возрасте.
• Лишний вес : лишний вес или ожирение создают увеличенную нагрузку на нижние конечности, и жир, находящийся в брюшной полости мешает обратному оттоку венозной крови по направлению к сердцу.
• Пол : Венозная недостаточность чаще всего появляется у женщин.
• Возраст : частота встречаемости венозных трофических язв обычно увеличивается с возрастом.
• Долгое пребывание на ногах и сидя : продвижение крови по направлению к сердцу обеспечивает кроме всего про-чего и мышцы. Физическая активность запускает работу мышечного насоса, который улучшает продвижение крови по венам по направлению к сердцу. Долговременное стояние и сидение на одном месте увеличивает застой в венах и является причиной возникновения отеков в голенях и ступнях. Поэтому расширения вен чаще всего появляются у работников, проводящих рабочий день на ногах или сидя (например, парикмахеры, продавцы, шоферы, офисные работники).
• Курение ухудшает кровообращение .
• Беременность(сти) : В случае беременности плод надавливает на находящиеся в брюшной области вены и является причиной повышенного давления в нижних конеч- ностях. Причиной появления расширения вен могут быть и гормональные изменения в организме во время беременности. Беременность сама по себе не является причиной заболеваний вен, но может ускорить появление венозной недостаточности. Каждая следующая беременность увеличивает риск появления венозной недостаточности.

Признаки, которые свидетельствуют о возникновении хронической венозной недостаточности

• Расширенные вены на нижних конечностях становятся хорошо видны: может быть расширена как капиллярная сеть, принимающая при этом синюшный оттенок, так и вены, которые могут быть расширены до ширины толщины пальца.
• Боль и зуд во внутренней части голени, в нижней трети голени.
• К вечеру в ногах увеличивается чувство тяжести и усталости.
• На нижней конечности, прежде всего на лодыжке, появляется отек, который увеличивается к вечеру.

Фото 1. Расширенные вены на голени

Факт отека можно установить, нажав пальцем на переднюю поверхность нижней части голени. Под пальцем возникнет вмятина, которая исчезнет через несколько минут. Причиной отека является увеличение пропускной способности стенок венозных сосудов, из-за того, что давление в них увеличивается.

Изменения кожи, свидетельствующие о возникновении язвы

Изменение цвета кожи на голени является опасным сигналом того, что хроническая венозная недостаточность достигла фазы, во время которой имеется повышенный риск возникновения язвы.

Признаки, свидетельствующие об опасности возникновения язв:

• Покраснения в области лодыжки.
• Пигментация кожи (кожа стала коричневой): из-за хронической венозной недостаточности кроме плазмы (переход которой вызывает отеки) через стенки венозных сосудов в ткани начинают переходить и красные кровяные тельца, которые изменяют цвет кожи в коричневато-фиолетовый.
• Склероз или уплотнение кожи и подкожной клетчатки: из-за увеличения кровяного давления развивается уплотнение кожи и подкожной клетчатки в области лодыжки, из-за чего подкожная клетчатка и кожа становятся более тонкими, нижняя часть голени становится по сравнению с икроножной мышцей более худой и нога напоминает перевернутую бутылку от шампанского. Истончившаяся кожа становится очень легко травмируемой.
• Белесые пятна: характерны ярко-белые пятна, возникающие на фоне кожной пигментации.
• Воспаление кожи (экзема): нижняя часть голени может покрыться пурпурной, чешущейся и болезненной сыпью. Поверхность кожи может быть сухой или же, наоборот, влажной.

Фото 2. Отек и изменение кожи левой ноги. Голень напоминает перевернутую бутылку шампанского.

Фото 3. Варикозная (сухая) экзема

Фото 4. Гиперпигментация кожи, на фоне которой видны атрофические пятна

Фото 5. Типичные изменения кожи, сопровождающие хроническую венозную недостаточность, на их фоне видны язвы

Как избегать возникновения язв?

Венозная трофическая язва развивается обычно в результате долговременного присутствия повышенного давления в венозной системе, и при помощи эффективных профилактических мер возникновения язвы можно избежать.

Для этого:

• Избегайте возникновения отеков конечностей: В венах кровь течет из конечностей в сторону сердца, снизувверх – т.е. в сторону, противоположную силе тяжести. Этим объясняется, почему отеки возникают тогда, когда человек с венозной недостаточностью долго сидит или стоит. К утру отеки уменьшаются, так как ноги были целую ночь в горизонтальном положении. Тот же принцип человек сможет направить себе на пользу, если в течение дня он найдет время немного полежать с поднятыми ногами. Состояние переполненных вен облегчается под действием силы тяжести. Если ноги подняты выше уровня грудной клетки, то отек тканей в них уменьшится.
• Двигайтесь. Говорят, что в икрах ног находится «другое сердце» человека, которое помогает накачивать кровь по направлению к сердцу. Икроножная мышца помогает циркуляции крови в венах. Прогулка в умеренном темпе или поездки на велосипеде помогают крови лучше циркулировать в венах. Если физическая активность по какойлибо причине невозможна, икроножные мышцы можно заставить работать и с помощью целенаправленного сгибания и разгибания пальцев ног. Долговременное нахождение в одной позе стоя или сидя является самым неподходящим при данном заболевании, такая поза может привести к увеличению отеков и усугублении венозной недостаточности.
• Избегайте лишнего перегрева: Известно, что состояние вен ухудшается обычно летом во время теплой погоды. При возможности избегайте горячей парилки в сауне, ванн, мытья в слишком теплой воде. Рекомендуется мыться умеренно теплой водой под душем.
• Увлажняйте поврежденную сухую кожи базовыми кремами. Продаваемые в аптеках кремы без запаха и красителей помогают восстановлению необходимого уровня влажности и эластичности в проблемных участках кожи и не вызывают аллергии.
• Бросьте курение и старайтесь уменьшить употребление алкоголя.
• Питание должно быть здоровым.
• Постарайтесь снизить излишний вес.
• Избегайте возникновения травм. Используйте компрессионное лечение (см. подробную информацию на стр. 15): хроническая венозная недостаточность требует компрессионного лечения – каждодневного и постоянного ношения специальных компрессионных чулков или бинтов. Такие медицинские лечебные чулки и эластические бинты изменяют при помощи внешнего давления обмен крови в венах и делают его более эффективным. Чулки нужно одевать на ноги (или фиксировать бинты) по утрам, чтобы предупредить возникновения отека в течение дня. Лечебные чулки или бинты нужно снимать вечером перед сном. Компрессионное лече- ние не применяется для лежачих больных. Не забывайте, что компрессионное лечение эффективно в профилактике возникновения язв только тогда, когда оно проводится постоянно!
• Другие возможности лечения расширения вен: обсудите со своим семейным врачом возможности хирургического лечения, которые на сегодняшний день означают не только проведение операции. При необходимости семейный врач выпишет направительный лист на прием к врачу-специалисту.

Возникновение язвы

Венозная трофическая язва возникает на фоне предыдущего долговременного изменения кожи обычно после микротравмы (например, укус комара, царапина) в нижней области голени. Отек и нарушения обмена веществ в ткани приводят к тому, что язва начинает понемногу увеличиваться, поверхность ее может быть изначально покрыта коричневатой или черноватой коркой. Это признак умершей ткани или некроза. Из язвы выделяется собравшаяся в ткани отечная жидкость, которая является хорошей питательной средой для микробов, находящихся на здоровой коже и в окружении. В язве начинает развиваться хроническое воспаление, которое в свою очередь увеличивает отек и создает в тканях нарушение обмена веществ. Возникает так называемый «замкнутый круг», в котором возникшая язва ухудшает состояние вен и это в свою очередь является причиной нарушения обмена веществ в язве и окружающей ее ткани.

Другие хронические язвы нижних конечностей

Не смотря на то, что хроническая венозная недостаточность является наиболее частой причиной возникновения хронических язв нижних конечностей, существует группа других заболеваний, которые также приводят к возникновению язв нижних конечностей.

Часто пациенты с язвами беспокоятся, может ли из-за язвы возникнуть гангрена, которая может привести к ампутации конечности. На самом деле венозная язва не вызывает гангрену. Гангрена возникает из-за нарушений артериального кровообращения, вследствие которой ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ. Такое нарушение кровообращения происходит вследствие сужения или закупорки артерий (артериальная или ишемическая язва). В таком случае на нижних конечностях и чаще всего на ступнях могут возникнуть болезненные язвы. На недостаточность кровообращения указывают обычно чувство холода в ногах, затрудненная ходьба (так называемая переменная хромота), а также боли в голени и ступнях.

Язвы на ногах могут быть и такими, при которых поврежденными могут быть как венозная, так и артериальная система кровообращения.

Кроме этого, есть и некоторые другие состояния организма, которые вызывают возникновение язв. В таких случаях перед началом компрессионной терапии нужно провести основательное обследование у семейного врача или у ангиохирурга.

Обязательно проинформируйте своего семейного врача, если у Вас есть диабет, гипертония, неврологические заболевания, заболевания суставов и желудочно-кишечного тракта, а также если у Вас есть злокачественная опухоль. Семейный врач сможет помочь Вам в выяснении истинной причины возникновения язв.

Компрессионное лечение в случае венозной трофической язвы

Медицинское компрессионное лечение проводится при помощи эластичного бинта или лечебного чулка, которые оказывают давление с внешней стороны и таким образом помогают работе венозных клапанов и улучшает кровоток в венах. Ночью компрессионные средства использовать не нужно. Компрессионная
терапия не применяется для лежачих больных.

Компрессионное лечение является главным методом лечения хронической венозной недостаточности и венозной трофической язвы, устраняющим основную причину данного заболевания. Самым важным в этом лечении является его непрерывность.

Действие компрессионного лечения на венозную систему:

• улучшает кровоток в венах, делая работу венозных клапанов более эффективной
• уменьшает объем лишней венозной крови в конечностях
• уменьшает обратный отток крови (рефлюкс) в поверхностных и/или глубоких венах
• уменьшает повышенное вследствие болезни давление крови в венах.

Компрессионное действие на ткани:

• уменьшает давление на ткани
• уменьшает воспаление
• способствует улучшению заживления тканей

В качестве компрессионного лечения можно использовать специальные компрессионные чулки или эластичные бинты.

Компрессионные чулки разделяют на компрессионные классы

Чулки I, II, III и IV компрессионного класса очень эффективны в лечении веноз- ной недостаточности. Решение о том, какого именно класса чулок нужно выбрать, принимает врач в зависимости от имеющегося уровня венозной недостаточности и состояния артерий нижних конечностей. В случае сопутствующей артериальной недостаточности слишком большая компрессия может привести к ухудшению кро- воснабжения ног.

Компрессионные чулки можно купить в магазинах, торгующих медицински- ми вспомогательными средствами . Лечебный чулок обязательно должен быть подобран индивидуально согласно размерам пациента. Поскольку первое одевание лечебного чулка может оказаться очень сложным, попросите продавца Вам помочь. При необходимости попросите вспомогательные средства для натягивания чулка.
Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на купленные лечебные чулки.

Выбирая компрессионные чулки обязательно проследите, чтобы на упаковке чулок был знак EU. В таком случае можно быть уверенным, что чулок даст необходимую компрессию.

Фото 6 и 7. Правильное положение лечебного чулка и гольфа

Верхний край лечебного чулка не должен достигать паха, а только высоты складки ягодиц. Гольфы не должны быть выше уровня двух сантиметров от коленного сустава. Лечебные чулки имеют широкую, мягкую фиксируемую верхнюю часть (кант), которая не позволяет чулкам соскальзывать вниз.

Кроме лечебных гольфов и чулков можно использовать и лечебные колготки. Предпочтение нужно давать лечебным чулкам и колготкам, но и постоянное ношение лечебных гольф будет конечно лучше, чем отказ от компрессионного лечения.

В продаже имеются и профилактические чулки, предназначенные для профилактики тромбоза, которые носят во время операций и после них (обычно белые чулки). Они не подходят для лечения венозной недостаточности!

Как одевать компрессионные чулки?

Одной из причин того, что компрессионное лечение не приносит результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования.

Действительно, в начале чулки очень плотные. Поскольку нога в отеке, то часто натягивание чулка не удается. Все же есть несколько медицинских вспомогательных средств, которые облегчают надевание лечебного чулка на ногу. Например, есть специальная рама, на которую надевают лечебный чулок и затем в него скользящим движением помещают ногу.

В случае чулка без носка в качестве вспомогательного медицинского средства можно использовать мешочек со скользящей поверхностью или шелковый платок, который помещают на носок стопы и чулок натягивают скользящим способом на ногу. Позднее вспомогательное средство удаляют через открытый носок чулка.

В случае чулка с закрытым носком нужно вывернуть лечебный чулок, и, начиная с пальцев ног и ступни, постепенно натянуть чулок наверх. Можно использовать специальную скользящую пленку, фиксируемую под ступней и на голени, которая поможет при натягивании лечебного чулка.

Фото 8, 9, 10 и 11. Медицинские вспомогательные средства для натягивания чулков

Если одевание лечебного чулка все же не удается, то уменьшение отеков нужно начать с применения компрессионных бинтов.

Компрессионные бинты

Компрессионные бинты являются хорошей альтернативой компрессионным чулкам в случае, если у пациента есть проблемы с надеванием компрессионного чулка через язву. Следует предпочитать растягивающиеся эластичные бинты с шириной больше 10 см и длиной больше 7 метров, так как они дают лучший результат. Если бинт кажется жестким и раздражает кожу, то под бинт можно поместить хлопчатобумажную трубчатую повязку, которую обычно используют под гипсом. Бинт помещают на ногу утром сразу после того как Вы проснетесь, то есть в тот момент, когда отек еще не успел образоваться. Перевязку с сильным давлением начинают со ступни и двигаются перевязочными кругами вверх таким образом, чтобы следующий круг покрывал 2/3 предыдущего. Последний круг перевязки фиксируется при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать имеющиеся в упаковке бинта булавки – они предназначены только для закрепления самого рулона бинта.

Компрессионные медицинские средства должны обеспечивать необходимое давление: самым большим давление должно быть в области нижней трети голени и оно должно уменьшаться по направлению к сердцу.

Фото 12. Под компрессионный бинт помещают хлопчатобумажный трубчатый чулок и смягчающую вату

Фото 13. Перевязку начинают со ступни, сразу же у пальцев, слегка натягивая бинт. Самое сильное давление должно быть в области лодыжки

Фото 14. Эластичный бинт закрепляется на голени при помощи пластыря. Для фиксирования бинта нельзя использовать булавки, прилагаемые к упаковке бинта

Фото 15. Перевязку области бедра начинают стоя с верхней части голени, по направлению вверх давление должно уменьшаться

Фото 16. Компрессионный бинт

Непрерывность компрессионного лечения

Важно начинать лечение с утра, когда конечность еще не отекла или отек еще небольшой. Давление можно увеличивать постепенно. Самое большое давление должно быть в нижней части голени и уменьшаться по направлению вверх. Для того чтобы понять, достаточна ли величина давления, действующего в области лодыжки, нужно на нижнюю часть голени поместить манжету от аппарата для измерения давления и накачать его до давления 30 мм рт. ст. – это будет для Вас сравнительным показателем ощущения достаточного уровня давления и для лечебного чулка.

С точки зрения достижения конечной цели лечения очень важно его постоянство. Лечебные чулки или компрессионные средства перевязки нужно использовать каждый день и от этих процедур не освобождают ни визит к врачу, ни другие события. Достаточно однократного возникновения отека и усилия, направленные на проведенное до этого долговременное лечение, окажутся потраченными напрасно .

Одной из причин того, что компрессионное лечение не дает результатов, является то, что лечебные чулки очень трудно надевать. Часто пациенты отказываются от компрессионных чулков именно из-за неудобства их использования. Однако без постоянного лечения нельзя ожидать и улучшения состояния.

Лечебная гимнастика и лечение при помощи положения тела

Физическая активность играет очень важную роль в лечении венозной недостаточ- ности. Прогулка в умеренном темпе помогает лучше закачивать кровь наверх благодаря работе мышц голени. Также действует и поездки на велосипеде. Если физическая активность по какой-либо причине невозможна, то помогут упражнения по сгибанию и разгибанию ступней (см. Приложение 1). Самым неподходящим для пациента является долговременное стояние или сидение в одной позе. В таких случаях пациент должен найти возможность иногда пройтись или полежать с поднятыми ногами – это для того, чтобы вены, находящиеся под большим давлением, могли бы освободиться от лишнего объема крови. Поместите под колени, голени и ступни подушки таким образом, чтобы ступни были на 20-30 см выше, чем ягодицы и чтобы лежать было удобно. Желательно полежать в такой позе по крайней мере 20-30 минут, при необходимости повторяя такие сеансы несколько раз в день. Хотя бы 30 минут в день нужно ходить пешком.

Пищевые добавки

Эффективность использования пищевых добавок в лечении венозных трофических язв не доказана. В случае если пациент чувствует, что получает при употреблении пищевых добавок облегчение, то использование таких добавок, покупаемых в аптеках, не противопоказано.

Лечение боли

Интенсивность боли в случае язвы очень индивидуальна. В некоторых случаях обезболивающие средства нужны только перед процедурой перевязки, в других случаях — боль может быть очень сильной и требует постоянного использования обезболивающих. Обсудите прием обезболивающих со своим семейным врачом, так как если необходимое количество принимаемых обезболивающих средств постоянно растет, то целесообразнее использовать более сильные обезболивающие или комбинировать их с другими лекарствами. При необходимости помощь можно получить в кабинетах консультации по боли, имеющихся при крупных больницах.

Уход за кожей

При заболеваниях вен частой проблемой бывает сухая и отшелушивающаяся кожа на голенях, которая требует ухода. В таких случаях помощь можно получить при применении продающихся в аптеках базовых кремов. Кремы, продающиеся в аптеках, не вызывают аллергии и восстанавливают естественный уровень влажности в зонах сухой кожи. В случае влажной экземы рекомендуется использование цинковой пасты. Если состояние кожи не улучшается, нужно обратиться за советом к семейному врачу.

Уход за язвой

В зависимости от своего характера и используемых средств лечения, язва нуждается в постоянной перевязке, которая может длиться месяцы и даже годы. Часто процедуру перевязки проводит обученная семейная медсестра или домашняя медсестра. В то же время и сам пациент и его близкие должны обладать основными знаниями о лечении язв и быть способными к самостоятельной смене бинтов. Самостоятельная смена бинтов позволяет пациентам быть более гибкими в планах каждодневной жизни, что для них более удобно. С вопросами, касающимися с лечением язвы, можно обратиться к семейной медсестре и домашней медсестре.

Старайтесь избегать выбора неправильных средств для лечения язв, поскольку лечение должно зависеть от состояния язвы и ее фазы развития. Не используйте для лечения язвы домашние средства (подорожник, листья капусты, печёный лук и др.).

Перевязка язвы

• При необходимости примите за 15-20 минут до смены бинта назначенные Вам болеутоляющие.
• Вымойте руки.
• Прежде всего осторожно удалите с язвы бинт, при необходимости это можно делать, размочив бинт водой или физиологическим раствором. Поскольку перевязочный материал весь пропитан выделениями из язвы и бактериями, упакуйте данный опасный инфекционный материал в пластиковый пакет. Избегайте повторного использования перевязочного материала. При перевязке предпочитайте стерильные перевязочные материалы.
• Промойте язву слегка теплой водой с небольшим давлением под душем, стараясь при этом осторожно удалить тампоном корку язвы. При отсутствии душа прополосните язву слегка теплой водой, стараясь при этом осторожно удалить корку язвы чистым тампоном. На сегодняшний момент нет доказательного материала, говорящего о том, что использование антисептиков лучше, чем использование проточной теплой воды. Многие антисептики действительно эффективны в случае язвенных инфекций, но в то же время они тормозят процесс заживления. При очистке язв нельзя пользоваться перекисью водорода, поскольку у него имеется научно доказанное токсичное влияние на клетки тканей.
• Просушите окружающие язвы ткани и саму язву, слегка прикасаясь к ним тампоном (язву нельзя протирать жестко).
• По необходимости нужно смазать кремом окружающую язву сухую кожу.
• При плохом запахе из язвы, ее покраснении и при других признаках инфекции язву можно промыть антисептиком, не содержащим алкоголя.
• В случае выделений из язвы для защиты окружающей ее кожи можно использовать цинкосодержащие средства или другие защитные кремы (барьерные кремы).
• Поместите подходящее средство по уходу на язву и зафиксируйте повязкой (пластырь может в свою очередь повредить окружающую язву нежную кожу). Какое именно средство нужно использовать, Вам посоветует семейная медсестра, медсестра, специализирующаяся по язвам или домашняя медсестра и это будет зависеть от фазы развития язвы, выделений из нее, признаков воспаления и того, подходит ли данное средство именно Вам.
• Продолжайте компрессионное лечение.

Фото 17. Очищение язвы тампоном

Фото 18. Для удаления гнойного, плохо пахнущего покровного слоя язвы используйте антисептики для промывания язв

Фото 19. Просушите кожу, окружающую язву, слегка прикасаясь тампоном

Фото 20. Нанесите защитный крем на кожу, окружающую язву

Фото 21. Нанесите на язву средство для лечения язв

Фото 22. Зафиксируйте средство для ухода за язвой при помощи эластичного
бинта без сильного давления, но надежно

Выбор средств для лечения язв

Язва проходит в своем заживлении несколько фаз, которые требуют при этом разных средств по уходу за язвами. Современные средства по уходу за язвами формируются из таких веществ, которые позволяют менять перевязку реже и при этом обеспечивают подходящую для заживления язвы среду. Консультантом по выбору конкретного средства выступают или семейная медсестра или домашняя медсестра.

Расходы на большую часть средств по уходу за язвами компенсирует Больничная касса на основании выписанного семейным врачом или врачом-специалистом дигирецепта.

Не держите язву открытой! Если язва будет сохнуть на открытом воздухе, то ее состояние ухудшится и при этом увеличивается риск возникновения инфекции.

Также на открытую язву нельзя наносить домашние средства лечения (как подорожник, листья капусты и др.), поскольку открытая язва является воротами внесения инфекций.

Возможные осложнения в ходе лечения язвы

Поскольку хроническая венозная трофическая язва требует долговременного лечения, всегда есть возможность, что в ходе лечения может возникнуть язвенная инфекция. Признаками обострения хронической инфекции не обязательно являются покраснение, гнойный верхний слой или повышенная температура – симптомы могут быть и незаметнее.

Обратитесь к врачу, если:

• Язва стала покрасневшей, болезненной и ее температура повысилась
• Несмотря на лечение, язва начала увеличиваться.
• На краях язвы возникли так называемые «карманы».
• Из язвы вытекают гнойные обильные выделения с плохим запахом.
• Появилось плохое самочувствие и повышенная температура.

Семейный врач может рекомендовать использование средств лечения язв с антибактериальным эффектом или при необходимости назначить противовос- палительное лечение.

Фото 23. Инфицированная хроническая язва

Заживление язвы

Заживление хронической язвы может несмотря на эффективное лечение продлиться несколько месяцев. Несмотря на то, что язва заживёт, по-прежнему никуда не денется причина, по которой возникла язва. Часто пациенты после заживления язвы больше не утруждают себя компрессионным лечением и отказываются от использования лечебных чулков и бинтов. Однако достаточно только одного эпизода отека — и может возникнуть новая язва. Для избегания возникновения новой язвы важны ключевые слова – пожизненное и постоянное компрессионное лечение.

Фото 24. Заживающая язва

Если язва не заживает

Пластика кожи. Для кого? Почему? Когда?

Если получившая лечение язва не зажила в течение периода от четырех до шести месяцев, то врач-специалист принимает решение о необходимости пластики кожи. Пластика кожи является довольно простой операцией, которая помогает заживлению язвы, но не исправляет причину ее возникновения. Поэтому операцию проводят только для тех пациентов, которые продолжают процедуры по компрессионному лечению и после заживления язвы. Новая язва (рецидив) возникает приблизительно у половины пациентов и причиной его является именно прерывание компрессионного лечения после заживления язвы. Достаточно только кратковременного скачка давления в венах – и пересаженная кожа отмирает и возникает новая язва.

Фото 25 и 26. Язва до пересадки кожи и язва, накрытая кожной пластикой

Венозная язва и сопутствующие заболевания

Часто венозная трофическая язва не является единственной проблемой пациента. У пациента могут быть и сформировавшаяся сердечная недостаточность, диабет и другие заболевания, которые могут мешать заживлению язвы. Обсудите свои проблемы со здоровьем со своим семейным врачом, который сможет по- мочь Вам держать сопутствующие заболевания под контролем.

Заключение

Венозная трофическая язва является долговременной проблемой, осложняющей каждодневную жизнь пациента. Для того чтобы справиться с ней, необходима помощь разных специалистов. Ключ к решению проблемы заживления язвы на- ходится в руках самого пациента и для достижения успеха требуется постоянная работа по предписанному врачом лечебному плану.

Приложение 1. Простые упражнения для улучшения работы вен

Приложение 2. Рекомендации при выборе лечебных чулков

• Необходимый для вас уровень компрессии лечебных чулков определяет врач в зависимости от степени тяжести венозной недостаточности и состояния артерий.
• Лечебные чулки можно купить в магазинах, торгующих товарами для здоровья. Продавцы таких магазинов смогут измерить Вашу ногу и помогут выбрать подходящий чулок.
• Выбирая компрессионные чулки, гольфы или колготки нужно следить за тем, чтобы на упаковке или на самих чулках был бы знак RAL-GZ 387:2000 и компрессионный класс (CCL 1-CCL 4). Так можно быть уверенным, что чулок даст постепенное.

знак RAL-GZ 387:2000

• В разных странах действуют разные стандарты. Проследите, чтобы у купленных чулков было именно то давление, которое Вам назначил врач.

• Поскольку первое одевание лечебного чулка может быть оказаться очень сложным, попросите продавца помочь Вам.
• Обязательно спросите о том, на какой срок и на каких условиях действует гарантия на лечебные чулки.
• Если Вам кажется, что самостоятельное натягивание чулка может оказаться слишком тяжелым для Вас, попросите у продавца вспомогательные средства.

Приложение 3. Простые вспомогательные средства для натягивания лечебных чулков на ногу

Фото 1. Рама для натягивания на ноги компрессионного чулка

Фото 2. Карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым носком

Фото 3. Вытаскиваемый карман для ступни, предназначенный для натягивания лечебного чулка с открытым и закрытым носком

Фото 4. Перчатки со специальным покрытием для натягивания лечебных чулков

Список использованной литературы