Способы лечение витилиго

Способ лечения витилиго

Владельцы патента RU 2625293:

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, и может быть использовано для лечения витилиго. Очаг поражения обрабатывают лазером по технологии дермально-оптического термолиза. Наносят на кожу аппликационный фотосенсибилизатор. Через определенное время, достаточное для его накопления в коже, осуществляют сеанс фотодинамического облучения очага поражения кожи с длиной волны источника фотодинамического облучения, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Плотность световой энергии равна 200 Дж/см 2 . После процедуры наносят на кожу увлажняющий крем. Способ обеспечивает нормализацию цвета кожи в течение длительного времени, восстановление структуры кожи за счет повышения ее проницаемости для фотосенсибилизатора. 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к лучевой терапии в дерматологии, и может быть использовано в медицинских центрах и поликлиниках.

Витилиго — это нарушение пигментации, выражающееся в исчезновении пигмента меланина на отдельных участках кожи. Возникает на коже в результате действия некоторых лекарственных и химических веществ, нервно-трофических, нейроэндокринных и аутоиммунных факторов меланогенеза, а также после воспалительных и некротических процессов на коже. По статистике от витилиго по некоторым данным страдает до 1% населения Земли. Болезнь не зависит от конкретной популяции, однако у темнокожих людей пятна более заметны. Чаще всего манифестирует болезнь в возрасте от 10 до 30 лет, на этот период приходится до 50% всех случаев патологии. Основной симптом болезни — это появление на участках кожи пятен, имеющих молочно-белый цвет и четко очерченные границы. Наиболее подвержены витилиго такие части тела, как лицо (область вокруг рта, ушей, глаз, носа), руки и ноги (их тыльная сторона, кончики пальцев, локти, стопы, колени) область паха и околоанальная зона. Пятна могут появляться на волосистых участках головы, в том числе в зоне бороды и усов у представителей мужского пола (Н.И. Симонова, К.М. Ломоносов, О.А. Бабешко. Генетические аспекты витилиго (обзор литературы), М., — 2012).

Известен способ лечения витилиго. Больному назначаются вещества, улучшающие обменные процессы, особенно в коже, препараты, влияющие непосредственно на обмен пигмента меланина. Местная накожная терапия проводится спиртовыми растворами различных лекарственных средств (Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей, в 4-х т. — Т. 2/ Под ред. Ю.К. Скрипкина. — М: Медицина, 1996, с. 535-539).

Чаще всего такую терапию сочетают с физиотерапевтическими мероприятиями, особенно облучением очагов поражения ультрафиолетовым светом. В начале кожу обрабатывают фотосенсибилизатором, а затем производят облучение. Такое сочетание способствует значительному усилению положительного эффекта. В настоящее время разработана такая совершенная методика, как ПУВА-терапия, суть которой состоит в том, что различные медикаменты, препараты гормонов коры надпочечников вводятся в кожу непосредственно при помощи ультрафиолетовых лучей (О.Ю. Олисова, В.В. Владимиров, Н.Н. Лукашева и др. Отдаленные результаты ПУВА-терапии дерматозов (обзор литературы) / Российский журнал кожных и венерических болезней, Москва, «Медицина», 2005 г., №1, с. 30-33).

При большинстве применяемых в настоящее время методик общая продолжительность одного курса терапии составляет в среднем около 1 месяца. В дальнейшем такие курсы должны повторяться больному с определенной периодичностью всю жизнь. Особые сложности представляет лечение детей, больных витилиго, в возрасте до 5 лет и младше, так как многие применяемые у взрослых препараты им противопоказаны. Также противопоказаниями к основному множеству лекарственных средств, назначаемых при витилиго, являются такие заболевания, как острые кишечные инфекции, синдром раздраженной кишки, гепатиты, воспалительные процессы в почках, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, беременность, общее истощение организма значительной степени, возраст больного старше 50 лет. Очень часто при витилиго хороший эффект можно получить при назначении больному различных гормональных препаратов, витаминных лекарственных средств, особенно А и Е. Однако препараты гормонов никогда нельзя назначать без предварительного консультирования больного врачом-эндокринологом, так как при их неграмотном использовании развивающиеся осложнения могут по степени вреда для организма больного превышать даже проявления самого заболевания. Наиболее широко применяемой группой гормональных лекарственных средств при витилиго являются гормоны коры надпочечников. Однако, как уже указывалось выше, назначение их требует определенной осторожности. Особенно это актуально в отношении детей младших возрастов. Противопоказания к применению препаратов этой группы являются: гипертоническая болезнь, пороки сердца у детей и взрослых, сахарный диабет, туберкулез, заболевания кожных покровов гнойного характера, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, особенно кожи. Во время терапии гормонами коры надпочечников необходимым условием является контроль состояния больного, который состоит в измерении кровяного давления не менее трех раз в сутки (утром, в обед и вечером), периодическое исследование мочи больного, крови (особое внимание уделяется ее свертываемости, содержанию сахара). При сопутствующей патологии со стороны внутренних органов осуществляют контроль их функций, особенно это касается нервной системы и системы желез внутренней секреции (В.В. Владимиров. Особенности проведения системной фотохимиотерапии больных витилиго / Клиническая дерматология и венерология, Москва, Издательство «Медицинский центр», 2007 г., №3; Kwok Y.K., Anstey A.V., Hawk J.L. Psoralen photochemotherapy (PUVA) is only moderately effective in widespread vitiligo: a 10-year retrospective study. Clin Exp Dermatol. 2002; 27: 104-1).

При всех этих методах лечения прогноз в отношении выздоровления больного неблагоприятный. Современные методы терапии, которые постоянно совершенствуются, на данный момент могут только приостановить уже развивающийся процесс, но к полному выздоровлению больного приводят редко. Утешением служит то, что витилиго никак не сказывается на трудоспособности в повседневной жизни, причиняя лишь косметические неудобства. Для коррекции пятен в наиболее заметных местах можно использовать различные тональные кремы.

Известен способ косметической коррекции измененной кожи с помощью фотодинамической терапии (Патент №20100312167. Уругвай. Публ. 12.09.2010. Сайт http://www.lens.org/images/patent/US/20100312167/A1/US_2010_0312167_0312167_A1.pdf). В этом изобретении фотосенсибилизатор перед нанесением на кожу активируют лазерным светом и только после этого используют как аппликацию на кожу на определенное время.

Отрицательной стороной такого способа является низкое проникновение фотосенсибилизатора в кожу.

Наиболее близким по технической сущности и взятым за прототип является способ лечения витилиго, заключающийся в том, что за 2 ч до лечения проводят прием фотосенсибилизатора псоберана и нанесение аппликационно другого фотосенсибилизатора на очаги поражения и последующее облучение этих очагов лазером с плотностью световой энергии, равной 200 Дж/см 2 . Кроме того, при наличии расстройств вегетативной нервной системы дополнительно воздействуют иглами на биологические активные точки, влияющие на парасимпатическую нервную систему и на симпатическую нервную систему. При отсутствии каких-либо расстройств гомеостаза (идиопатическом витилиго) дополнительно воздействуют на точки, оказывающие общеукрепляющее действие. Во всех случаях проводят 10 сеансов иглоукалывания длительностью 30 мин через день (Патент №2000779).

Недостатком этого метода является низкое качество структуры кожи после фотодинамического облучения (ФДО) в связи с недостаточным проникновением фотосенсибилизатора в кожу, что приводит к необходимости повторять проведение сеансов, а применение иглоукалывания является инвазивным методом, что усложняет лечение и требует более длительного времени.

Технический результат изобретения — повышение качества восстановления структуры кожи за счет создания возможности повышения регенерации кожи и приобретения нормального цвета с одновременным сокращением длительности лечения.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения витилиго, включающем нанесение на кожу аппликационного фотосенсибилизатора, осуществление через определенное время, достаточное для накопления его в коже, сеанса фотодинамического облучения очага поражения кожи с длиной волны источника фотодинамического облучения, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, и нанесение на кожу увлажняющего крема; согласно изобретению перед нанесением на кожу аппликационного фотосенсибилизатора проводят обработку лазером по технологии дермально-оптического термолиза (ДОТ), а фотодинамическое облучение осуществляют с плотностью световой энергии, равной 200 Дж/см 2 .

При осуществлении способа используется следующая аппаратура: Аппарат лазерный хирургический АЛХТ-ЭЛОМЕД с комплектом волоконно-оптического инструмента (Паспорт с руководством по эксплуатации ЭЛОМ.944420.001РЭ, «Эломед», М., — 2011, 11 с.).

В соответствии с применяемым лазером для ФДО в качестве аппликационного фотосенсибилизатора может быть использован фотосенсибилизатор хлоринового ряда (фотодитазин, радахлорин), соответствующий длине волны лазера для ФДО.

Технология ДОТ представляет собой обработку кожи фракционным лазером (например, фракционным СО2 лазером IG 500. Руководство по эксплуатации. М., – 2011, — 26 с.) с образованием микроотверстий, после чего проводят нанесение аппликационного фотосенсибилизатора на кожи и сеанс ФДО с лазером для фотодинамической терапии (Комплекс фотодинамической терапии с возможностью визуального наблюдения флуоресцентной индикации облучаемого участка опухоли КФТ-0-«ЕЛАН». Паспорт-руководство по эксплуатации. М., — 2004, — 17 с.). Плотность световой энергии при проведении ФДО выбрана равной 200 Дж/см 2 , т.к. при 150 эффективность недостаточна, а при величинах более 200 наблюдаются нежелательные побочные эффекты в виде ожога и образования рубцов.

Пример. Способ осуществляется следующим образом. Пациент С., 24 лет. Обратился в медицинский центр. При осмотре дерматологом выставлении диагноз «распространенное витилиго, поверхностная форма». Сопутствующее заболевание: хронический гастрит, ремиссия. На коже туловища и конечностей отмечалось наличие единичных пятен молочно-белого цвета с четкими границами, без признаков атрофии. Срок заболевания 15 мес. После обследования лечение проведено амбулаторно.

Перед нанесением на кожу аппликационного фотосенсибилизатора проведена обработка очагов витилиго на коже туловища и конечностей лазером по технологии дермально-оптического термолиза, включающая перемещение головки фракционного СО2 лазера IG 500 по очагу витилиго. Время воздействия 1-3 мин — в зависимости от величины очага. После этого наружно нанесен на кожу аппликационный фотосенсибилизатор хлоринового ряда фотодитазин, а через 30 мин проведен сеанс фотодинамического облучения очагов поражения кожи с длиной волны источника фотодинамического облучения 662 нм, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, плотность световой энергии была равной 200 Дж/см 2 . После сеанса нанесен на кожу увлажняющий крем на очаги поражения. Дальнейшее наблюдение за пациентом проводилось через неделю и затем раз в месяц. В данном клиническом примере эффект лечения оценен как положительный — отсутствует репигментация в 70% очагов поражения.

Заявляемым способом пролечено 20 человек с различной площадью поражения кожи от 2 до 12%. Длительность лечения составила 2-3 сеанса в течение полугода.

Таким образом, предлагаемый способ лечения витилиго обладает высокой эффективностью, что подтверждается отсутствием признаков депигментации сразу после окончания курса лечения и в течение 1,5 года наблюдения.

Заявляемую совокупность признаков авторам не удалось обнаружить в источниках научно-технической и патентной информации.

Применение изобретения позволит повысить эффективность лечения витилиго, увеличив сроки стойкого эффекта до 1,5-2 лет и более.

Способ лечения витилиго, включающий нанесение на кожу аппликационного фотосенсибилизатора, осуществление через определенное время, достаточное для накопления его в коже, сеанса фотодинамического облучения очага поражения кожи с длиной волны источника фотодинамического облучения, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, и нанесение на кожу увлажняющего крема, отличающийся тем, что перед нанесением на кожу аппликационного фотосенсибилизатора проводят обработку очага поражения лазером по технологии дермально-оптического термолиза, а фотодинамическое облучение осуществляют с плотностью световой энергии, равной 200 Дж/см 2 .

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему: Роль иммунологических, вегетативных и психологических нарушений в патогенезе витилиго и методы ее комплексной коррекции

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль иммунологических, вегетативных и психологических нарушений в патогенезе витилиго и методы ее комплексной коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

л — НОЯ 1995 НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

КОШЕВЕНКО Юрий Николаевич

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ, ВЕГЕТАТИВНЫХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ВИТИЛИГО И МЕТОДЫ ЕЕ КОМПЛЕКСНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.11 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном научно-исследовательском институте медицинских проблем формирования здоровья и Московском научно-исследовательском институте косметологии

Засл.деят.науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.И.Пыщ Доктор медицинских наук, профессор И.В.Петрова Доктор медицинских наук, профессор Б.И.Зудин

Ведущее научное учреждение — Университет Дружбы Наро> им. П.Лумумбы г. Москва.

Защита состоится » » . 1995 г. на заседа!

Специализированного совета Д 084.14.06 в Российском государстве ном медицинском университете МЗиМП РФ: г. Москва, ул.Островитя! ва, д. 1, РГМУ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ МЗиМП Автореферет’ разослан » » . 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Витилиго среди хронических кожных болезней выделяется особой неблагоприятностью и не только упорным, длительным течением, слабой эффективностью лечения, постоянным ростом заболеваемости. Эта, не представляющая на первый взгляд ничего сложного и особенного, патология в виде белых пятен, хотя и не вызывает физических страданий, но за счет имеющегося выраженного косметического недостатка, как правило, выбивает больных из колеи семейной и общественной жизни, существенно изменяя их психоэмоциональное состояние, что имеет большую социальную значимость. И наконец, нет другого такого дерматоза, эффективность лечения которого в течение многих десятилетий сохранялась бы на уровне, не вызывающем оптимизма ни у больных, ни у специалистов. Нередко наши дерматологи предпочитают вообще не связываться с лечением этой болезни считая, что тут лечить нечего.

Недостаточная эффективность лечебных воздействий при витилиго обусловлена, прежде всего, неизвестностью этиологии и отсутствием четких представлений о патогенезе заболевания. Отмеченные у части больных изменения в содержании меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) (Malina L., Hornstein Q., 1964), тиреоидных гормонов (K.K.Борисенко, 1970: Г.А.Кеслер, 1974; Hegedus L. et al., 1994), меди (Т.Т. Таджибаев, 1972; Л.А.Элькинд, Л.С.Ким, 1976; Р.С.Баба-янц, Ю.И. Лоншаков, 1978; А.Ш.Вайсов и др., 1985), катехоламинов (С.С.Дурнева, 1973), активности тирозиназы (Х.Курбанов, Т. Т. Бере-зов, 1974 и др.), адрено-кортикальной функции (Gokhale В.et al, 1978; Pal S. et al. 1981), которыми авторы пытались объяснить недостаток выработки меланина, оказались малозначительными, а терапия, основанная на их коррекции — малоэффективной. Эти и другие данные не позволяют оценить систему пигментообразования при витилиго в полной мере, так как исследовались лишь ее отдельные, разрозненные показатели.

Возникновение депигментации обусловлено отсутствием меланоци-тов в зоне поражения, что показано неоднократными патоморфологи-ческими исследованиями (Г.М.Цветкова и др., 1973; Ш.М.Каримов и др., 1974; А.Ш.Вайсов и др., 1987; Norrls D. et al., 1994), которые обнаружили наличие деструкции меланоцитов и их постепенное исчезновение. При этом наблюдалась их неспособность отвечать на

стимуляцию МСГ (Р.С.Бабаянц, Ю.И.Лоншаков, 1978), ультрафиолетовым облучением. Однако, до настоящего времени не установлена причина, ведущая к функциональной и структурной неполноценности ме-ланоцитов у больных витилиго. Теоретически предполагалось, что данная патология может быть следствием: а) функциональных нарушений в периферической нервной системе (Lerner А., 1959); б) аутоиммунных реакций (Lorlncz А., 1959); в) изменений в регуляции обмена меланина (Pathak M. et al. 1966). Наибольшее значение в последние годы отводилось иммунологическим нарушениям. Однако, несмотря на то, что в пользу той или иной теории патогенеза витилиго неоднократно представлялись экспериментальные и клинические данные (Lerner А., 1971; Gauthier Y. et al., 1974; Morohashi V. et al., 1977; Mosher D. et al., 1979; Herrera-Porabo J., 1982; Ortonne J. P. et al., 1983; Bloch И., Sowers J., 1985; Halder R. ét al., 1986; Naughton G. et al ., 1986), но достоверных доказательств наличия специфической аутосенсибилизации к пигментным клеткам, четкой патологии в нервной системе, повреждающего действия катехоламинов или мелатонина на меланоциты больных витилиго не получено. Попытки обнаружить у больных витилиго те или иные специфические изменения в системе меланогенеза успехом не увенчались. Ни одна из имеющихся теорий патогенеза витилиго (иммунная, нейрогенная, самодеструкционая) не в состоянии объяснить все патологические изменения в коне и клинические проявления хронической, прогрессирующей депигментации кожи.

Опыт предыдущих десятилетий показал, что тенденция характеризовать витилиго, как следствие дефекта в системе меланогенеза или одной отдельной системе организма, оказалась несостоятельной и малоперспективной, особенно для лечения. Наиболее целесообразным является комплексное изучение патологических изменений во всех значимых с теоретической точки зрения системах в их взаимосвязи, для оценки состояния всего организма. При этом данный дерматоз необходимо оценивать и как выраженный косметический недостаток, который накладывает существенный отпечаток на психо-эмоциональнук сферу больного. Ведь все страдания больного при витилиго носят не физический, а в основном, морально-психический характер. Неблагоприятный психо-эмоциональный фон, как известно, способен существенно влиять на различные физиологические системы организма, отягощать течение болезни и даже лежать в основе ряда заболевание

(В.Д.Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Однако, до сих пор, при изучении и лечении витилиго это никак не учитывалось, хотя отдельные попытки обсуждения данной проблемы имели место (Porter J. et al. 1986).

Все это, а также достаточно значительная распространенность витилиго среди населения, рост заболеваемости и обращаемости, особенно в последние годы, отсутствие эффективных методов лечения и профилактики указывают не целесообразность дальнейшего углубленного изучения механизмов патогенеза витилиго. Актуальность проблемы усиливается ее большим социальным значением. Поскольку данная .косметически неблагоприятная патология поражает преимущественно женщин в трудоспособном возрасте, нарушая их социально-психологическую адаптацию, как дома, так и на производстве.

Ознакомьтесь так же:  Грибки на ногах лечение лак

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилась разработка обоснованной теории патогенеза витилиго и более эффективных методов лечебной коррекции иммунологических и психовегета-тивнкх нарушений.

Для ее реализации были поставлены следующие задачи:

1. Для чистоты опыта, учитывая возможность существования особых иммуннозависимых случаев витилиго (за счет связи с сопутствующей аутоиммунной патологией, синдромами и др.), ограничить принадлежность клинического материала наиболее распространенными формам обыкновенного витилиго.

2. Исследовать основные показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных обыкновенным витилиго и оценить характер участия иммунных нарушений в патогенетических механизмах болезни.

3. Выявить особенности иммуноморфологической картины в очагах обыкновенного витилиго и патоморфологических изменений со стороны иммунокомпетентных клеток кожи (эпидермальных макрофагов, лимфоцитов и тканевых базофилов в различных зонах депигментации на световом и ультраструктурном уровне.

4. Определить характер функциональных нарушений периферических отделов вегетативной нервной системы больных обыкновенным витилиго и их роль в развитии болезни.

5. Изучить состояние психо-эмоционального статуса у больных обыкновенным витилиго и оценить степень участия его нарушений в патогенезе заболевания.

6. Изучить характер воздействия различных внешних физических факторов на развитие и течение обыкновенного витилиго в зависимости от пола и возраста больных.

7. Сопоставить клинические, иммунологические, патоморфологи-ческие и психо-вегетативные изменения, дать оценку роли каждого механизма и их взаимосвязи в развитии депигментации при витилиго. На основании данного анализа разработать обоснованную теорию патогенеза обыкновенного витилиго.

8. Разработать эффективный терапевтический комплекс из наиболее физиологичных средств и методов, способных оказать как имму-но-, так и нейрокоррегирующее действие.

Научная новизна. Данная работа является первым исследованием, в котором комплексно изучены в патофизиологической взаимосвязи иммунологические и нейро-вегетативные патогенетические механизмы депигментации при витилиго, разработан новый оригинальный вариант теории патогенеза заболевания, позволяющий трактовать его, как сложную психосоматическую патологию с ведущим иммунным механизмом и обоснован новый комплексный подход к лечению и профилактике витилиго и показана его эффективность.

Впервые наглядно доказано с помощью комплексных иммуноморфо-логических, ультраструктурных и гистохимических исследований, что главным повреждающим меланоциты фактором являются активизированные иммунокомпетентные клетки кожи (внутриэпидермальные макрофаги, Т-лимфоциты и тканевые базофилы).

Впервые с помощью модифицированного диссертантом метода (рац. предложение отраслевого значения N 0-2500) проведено комплексное одномоментное изучение качественных и количественных показателей клеток Лангерганса в коже больных витилиго и получены новые факты, подтверждающие участие клеточного иммунитета в патогенезе заболевания.

Впервые у больных витилиго изучено состояние вегетативного тонуса на трех уровнях (во всем организме, в коже как органе и в очагах поражения), выявлен вегетативный дисбаланс в сторону значительного преобладания симпатического тонуса (особенно в коже) и показана его патогенетическая роль в стимуляции активности клеточного иммунитета и создании особой чувствительности кожи к постоянным, монотонным раздражающим воздействиям физических факторов

(мелким травмам, трению коки в складках и одеждой, ультрафиолетовым лучам и т.п.), которые и становятся явной провоцирующей причиной возникновения депигментации.

Впервые у больных витилиго изучено состояние психо-эмоцио-нального статуса и объективно установлено наличие выраженных пограничных психологических расстройств в виде нарушения социальной адаптации, связанных с характером клинических проявлений болезни и постоянно поддерживающих в организме вегетативные и иммунные нарушения.

Впервые для лечения витилиго разработан теоретически обоснованный, целенаправленный терапевтический комплекс. В качестве им-мунокорректора использована особая методика фотохимиотерапии в комбинации с альфа-токоферолом, позволяющая не только снижать активность клеточного иммунитета в коже, но и воздействовать стимулирующе непосредственно на фолликулярные меланоциты. Для коррекции вегетативных и психологических расстройств использованы фармакологические средства целенаправленного действия, иглотерапия и психотерапия. Для устранения неблагоприятного действия внешних физических и социальных факторов предложены профилактические мероприятия. С помощью данного комплекса эффективность лечения была повышена в 3 раза, по сравнению с общепризнанными методами.

Практическая значимость работы. Разработан комплекс эффективных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию имеющихся у больных нарушений и исключение внешних провоцирующих болезнь влияний. Применение включенных в него физиотерапевтических, физиологических, фармакологических, психотерапевтических методов и средств теоретически и экспериментально обосновано. Показания, противопоказания, дозы и схемы их отработаны в результате сравнительных исследований. Изданы методические рекомендации «Комплексное лечение больных витилиго» /1987, 1989/ и практическое пособие для больных «Комплекс терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий, необходимых для лечения витилиго» (1993).

Разработаны или модифицированы и внедрены на отраслевом уровне такие методы исследования как «Устройство для взятия микробиопсий (рац.предложение N 0-2497), «Комбинированный метод определения клеток Лангерганса в коже» (рац. предложение N 0-2500),

«Метод определения реактивности Т-лимфоцитов в коже» (рац. предложение N 0-2501), «Метод ультрафиолетовой терапии больных вити-лиго» (рац. предложение 0-2763).

Рекомендована для применения при витилиго с целью повышения эффективности лечения и предотвращения осложнений комбинация фотохимиотерапии с альфа-токоферолом (авторское свидетельство на изобретение 1355293).

Апробация работы и публикации. Основные материалы диссертации доложены: на ученом совете (1983, 1984, 1986, 1987, 1988) и врачебной конференции (1982, 1984) Московского НИИ косметологии; на секции косметологов Московского научного общества дермато-ве-нерологов (1985, 1986, 1987), 808 заседании Московского-научного общества дермато-венерологов (1986); на научно-практических конференциях по косметологии в городах Калинине (1984), Уфе (1985), Новгороде (1987), в Московской косметологической лечебнице «Институте красоты» (1985, 1986), в Центре пограничных состояний ВНИИ общей и судебной психиатрии (1987), в 8 детской инфекционно-дер-матологической больнице (1987), в Центральном паучпо-исследова-тельском кожно-венерологическом институте (1982, 1983, 1985, 1987), Сокольнического района г. Москвы (1987); на заседаниях проблемной комиссии «Научные проблемы дерматологии и венерологии» учебного медицинского совета МЗ РСФСР (1983) и научного совета по дерматологии и венерологии АМН СССР (1986); на IY национальном конгрессе дермато-венерологов НРБ в г. Варна (1986); на совместных научных конференциях — отделов ЦКВИ МЗ СССР (1989), на I Российско-Германском симпозиуме народных целителей (1994); на II Международном конгрессе «Народная медицина России — прошлое, настоящее, будущее» (1995). Всего сделано 30 докладов.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 39 научных работ

Объем к структура диссертации. Работа изложена на 293 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 45 отечественных и 249 зарубежных источников. Иллюстрации: таблиц 27, рисунков 47.

Материалы и методы исследования. Клиническим материалом для изучения патогенеза витилиго служили 1000 больных, наблюдавшихся на протяжении последних лет в Московском НИИ косметологии, Научно-практическом центре медицинской реабилитации психосоматических дерматозов и Федеральном НИИ медицинских проблем формирования здоровья. У всех этих больных была проведена статистическая разработка данных клиники заболевания, а именно: сроков возникновения, локализации первичного очага поражения, распространения высыпаний, характера течения, длительности существования процесса в зависимости от пола и возраста и т.п., всего по 17 параметрам. У 460 больных статистически разработаны данные комплексного клинического обследования по органам и системам для выявления сопутствующей патологии и оценки ее значимости в патогенезе обыкновенного витилиго. У 313 больных, лечившихся ранее, проведена оценка характера и эффективности применявшихся терапевтических воздействий. Данная клиническая группа служила контролем при оценке результатов собственного лечения. У 163 больных обыкновенным витилиго были проведены комплексные специальные исследования для изучения состояния наиболее заинтересованных в патогенезе систем, в том числе: иммунологические — у 104 больных, вегетативные — у 142, психологические — у 163, патоморфологические — у 55 больных. Для оценки взаимосвязи выявленных при специальных исследованиях изменений (иммунных, вегетативных, психологических, патоморфоло-гических) с клинической картиной витилиго, подученные данные анализировались в зависимости от распространенности витилигинозных пятен, длительности и характера течения процесса депигментации, его активности в момент исследования, а также от пола и возраста больных. 411 больных обыкновенным витилиго наблюдались в процессе комплексного лечения по разработанным методикам в течение от 1 года до 5 лет.

Непосредственным материалом_для специальных исследований служили кровь и кожа больных витилиго.

Для решения поставленных задач по изучению патогенетических механизмов обыкновенного витилиго в работе был использован комплекс разнообразных современных методов, часть из которых применялась в отечественной дерматологии впервые.

1). Для оценки состояния основных показателей гуморального и клеточного иммунитета были использованы: прямая и непрямая РИФ

Кунса, метод радиальной иммунодиффузии в геле Манчини, реакции ЕАС- и Е-розеткообразования в модификации А.С.Павлюка и др. (1982), метод определения реактивности Т-лимфоцитов в коже (рац.предложение отраслевого значения N 0-2501); 2) для оценки характера структурных и локализационных изменений со стороны иммунокомпе-тентных клеток в коже больных витилиго применяли: световую микроскопию полутонких срезов, электронную микроскопию, гистохимический метод определения клеток Лангерганса в двух проекциях в нашей модификации (рац.предложение отраслевого значения N 0-2500). Забор материала для патоморфологических исследований проводили с помощью специального устройства для взятия микробиопсий (рац. предложение отраслевого значения N 0-2497); 3) для оценки характера функциональных изменений в периферических отделах вегетативной нервной системы (вегетативного тонуса) использовали: комбинированный метод исследования вегетативного тонуса в организме и коже как органе по А.М.Вейну (1980), метод определения чувствительности кожи к нейромедиаторам в модификации В.А.Гребенникова и др.(1978), контактные методы определения температуры, электросопротивления и порога болевой чувствительности кожи; 4) для оценки психоэмоционального ст .гуса больных витилиго применяли: стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ) с интерпретацией по методическим рекомендациям Л.Н.Собчик, Н.Лукьяновой (1978) и Ю.А.Александровского и др. (1986).

Результаты исследований обработаны статистически по методу непрямых разностей Монцевичюте-Эрингене (1964) с использованием микроэвм ВЗ-34 и соответствующих программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Характеристика клиники обыкновенного витилиго.

Под наблюдением находилось 1000 больных витилиго, в том числе 158 мужчин и 742 женщины в возрасте от 5 до 76 лет с длительностью заболевания от 3 месяцев до 50 лет. Болезнь у этих пациентов возникала в возрасте от 3 месяцев до 72 лет. При этом вульгарное витилиго отмечено у 79,3%, очаговое — у 11.2% больных, ак-рофациальное — у 8,1%, сегментарное — у 0,2%, невус Сеттона — у 0,6%; в том числе ограниченное витилиго было у 30,3% больных, средне или умеренно распространенная (до 25% поверхности тела) —

превышала таковую от используемых в отечественной дерматологической практике и составила 91,7-100%, вместо 30-40% по данным отечественных авторов и собственных наблюдений. Почти у всех больных при правильном использовании данного метода фотохимиотерапии в определенные сроки развивалась репигментация. Выраженность ее была прямо пропорциональна длительности проводимого лечения и обратно пропорциональна распространенности очагов депигментации. При длинноволновой фотохимиотерапии репигментация возникала значительно быстрее (к концу 1-го курса), чем при обычном УФО (к концу 2-го). Использование комбинации фотохимиотерапии с альфа-токоферолом ускоряло появление репигментации и нарастание ее в 1,5-2 раза. Существенной разницы в эффективности при общем и местном употреблении фотосенсибилизаторов не отмечено. Следовательно, как показали наблюдения, в клинической практике можно использовать при лечении витилиго любой вид фотохимиотерапии (хотя длинноволновая и предпочтительнее) и даже обычное УФО без фотосенсибилизатора, но с альфа-токоферолом. Главным условием для получения достаточно выраженного положительного эффекта является правильное соблюдение рациональной схемы разработанного метода и конечно же длительность лечения.

Психовегетативная коррекция проводилась в зависимости от выраженности выявленных изменений, т.е. строго индивидуально. Выбор психо- и вегетотропных средств осуществлялся с учетом того, что психоэмоциональные изменения у больных носили преимущественно пограничный характер, будучи вариантом нормы, а вегетативные нарушения — умеренный характер с концентрацией их в очагах депигментации. Соответственно подобранные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, симпатолитики) обладали легким коррегирующим действием и могли применяться длительное время без ущерба для организма. Это прежде всего — сонапакс, азафен, рудо-тель, допегит и др. Препараты назначали по разработанной схеме с учетом характера общего профиля СМИЛ и типа психологического реагирования, выявленных при обследовании, под контролем повторного психологического тестирования.

При оценке характера влияния психовегетативной коррекции на общую эффективность лечения установлено, что добавление психотропных средств в сочетании с психотерапией к фотохимиотерапии увеличивало выраженность положительного эффекта (т.е. репигмента-

Наиболее значимыми из клинических характеристик витилиго представляются: а) доказательство преимущественного возникновения и локализации витшшгинозных пятен в местах наибольшего раздражения кожи и б) отсутствие четкой связи данного дерматоза с какой-либо специфичной патологией внутренних органов.

Клиническая характеристика состояния гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго проводилась по результатам определения наиболее значимых для клинической иммунологии показателей. Так состояние В-системы иммунитета оценивали по соотношению сывороточных иммуноглобулинов, уровню В-лимфоцитов в крови, наличию циркулирующих и фиксированных антител против тканевых структур пораженной кожи. Состояние Т-системы иммунитета анализировали на основании изменения уровня Т-лимфоцитов в крови и их реактивности в коже на введение ФГА. Кроме того, для оценки иммунокомпе-тентных клеток кожи использовали ультраструктурный и гистохимический анализ.

При определении соотношения основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови 104 больных витилиго установлено, что среднее содержание 1вк составило 1,72+0,79 г/л, — 1,25±0,48 г/л, — Г1,38±0,27 г/л, т.е. их уровень колебался в пределах нормальных величин с некоторым снижением ^А. Проведенный статистический анализ зависимости уровня сывороточных иммуноглобулинов от клинических особенностей витилиго не выявил каких-либо закономерностей.

Определение соотношения лимфоцитов в крови 101 больного витилиго установило, что среднее содержание В-лимфоцитов составило 458, 7+20,о/мкл, или 23,0±0,5%, Т-лнмфОЦИТОВ — 1145,9±39,0/мкл ИЛИ 58,4+1,1% и О-лимфоцитов — 368,6±1б.2/мкл или 18,4+0,5%, что мало отличалось от нормальных величин. Тщательный статистический анализ материала показал, что соотношение лимфоцитов не зависело ни от длительности, ни от распространенности процесса на коже, ни от характера течения заболевания. И только в период активного распространения депигментированных пятен удалось обнаружить увеличение числа Т-лимфоцитов до 1437,2±46.6/мкл или 62,6±1,6%.

При изучении реактивности Т-лимфоцитов у 100 больных витилиго путем йнутрикожного тестирования с митогеном ФГА обнаружено, что реакция кожи на его введение в очагах депигментации преобладала над окружающей видимо здоровой кожей, но только в период прогрес-

сирования белых пятен. Выявленная связь выраженности ответной реакции кош (в виде воспаления) на введение митогена с клиническими проявлениями витилиго, зависимости ее от активности патологического процесса указывает на участие Т-лимфоцитов в механизмах депигментации.

При исследовании фиксированных и циркулирующих аутоантител к меланоцитам или любым другим структурам кожи у 20 больных витилиго установлено, что при прямой РИФ с обработкой срезов биоптатов из очагов депигментации конъюгатами 1яА, 1яМ, 1^0 и Гс-фрагмента мечеными ФИТЦ, специфического свечения, свидетельствующего о фиксации иммунных комплексов, не было получено ни в одном случае. В то не время, при обработке препаратов конъюгатами С3 ■комплемента, такое свечение отмечено в цитоплазме базальных кера-тиноцитов у 16 больных. При непрямой РИФ после обработки препаратов аутосывороткой больных и теми же конъюгатами. наблюдалась аналогичная картина. Анализируя полученные результаты можно утверждать, что у больных обыкновенным витилиго, не имеющих сопутствующих аутоиммунных заболеваний, нет аутоантител к меланоцитам или другим структурным компонентам эпидермиса или дермы ни в фиксированном, ни в циркулирующем виде. Следовательно, у них отсутствует механизм аутосенсибилизации, который положен в основу существующей иммунной теории патогенеза витилиго. В то же время есть все основания полагать, что в обесцвеченной коже идут иммунные реакции с привлечением Т-лимфоцитов и С3-компонента комплемента.

Таким образом, отсутствие у больных витилиго существенных изменений в содержании сывороточных иммуноглобулинов и В-лимфоци-тов, отсутствие циркулирующих и фиксированных аутоантител против меланоцитов указывает на непричастность гуморального иммунитета к механизмам этой болезни. Наличие же повышенного уровня Т-лимфоци-тов и реактивности в депигментированной коже в период активного прогрессирования витилиго, фиксация в базальном слое эпидермиса С3-компонента.комплемента свидетельствует об участии в патологическом процессе депигментации клеточного иммунитета.

ПатоморФология кожи больных витилиго.

Для уточнения роли механизмов клеточного иммунитета и получения четких представлений о характере структурных изменений при развитии депигментации изучена патоморфологическая картина кожи

21 больного витилиго в трех зонах: зоне полной депигментации, переходной (краевой) зоне, и в перифокальной зоне (т.е. окружающей видимо здоровой коже). При световой микроскопии полутонких срезов кожи существенных различий ее строения в исследуемых зонах, кроме некоторого утолщения рогового слоя, отсутствия в цитоплазме клеток эпидермиса меланинсодержащих структур (в зоне депигментации) и скопления в дерме, вблизи базальной мембраны, клеток макрофа-гального и лимфоидного ряда (в переходной зоне) не вьивлено.

При электронной микроскопии кожи установлено, что в перифокальной зоне существенных отклонений от нормы в структуре эпидермиса и дермы не имелось. Число меланоцитов, в основном обычного строения, было неизменным. Однако наряду с типичными клетками (эпителиоцитами, активными меланоцитами, внутриэпидермальными макрофагами), обнаружены неактивные меланоциты и недифференцированные отростчатые клетки. Первое, что можно выделить при изучении препаратов из пограничной зоны, это резкое увеличение числа полиморфных внутриэпидермальных макрофагов (клеток Лангерганса), но с преобладанием высокоактивных клеток. Второе — наличие существенных деструктивных изменений в меланоцитах, клетках Лангерганса и отдельных эпителиоцитах. Причем, эти изменения касались не только меланосом, но и других цитоплазматических структур (митохондрий, рибосом, мембран и т.п.). Следует подчеркнуть, что в данной локальной зоне не обнаружено недифференцированных клеток и неактивных меланоцитов, наблюдавшихся в перифокальной зоне. И третье — наличие вблизи базальной мембраны (причем по обе ее стороны, т.е. как в дерме, так и в эпидермисе) активизированных лимфоцитов и тканевых базофилов. В зоне застарелой депигментации морфологическая картина характеризовалась полным отсутствием меланоцитов и меланинсодержащих структур в эпителиоцитах. В свежих очагах поражения встречались отдельные деструктивно измененные меланоциты, но без меланосом.

Ознакомьтесь так же:  Какой самый эффективный массаж от целлюлита

На первый план в зоне депигментации, после указанного, выступало большое количество полиморфных, но в основном, высокоактивных клеток Лангерганса. Среди них встречались делящиеся, неактивные и недифференцированные клетки. Затем, как и в переходной зоне, — наличие активизированных лимфоцитов и тканевых базафилов среди базальных кератиноцитов и в дерме под базальной мембраной.

Сравнительное одновременное изучение распределения внутриэпи-дермальных макрофагов по глубине залегания на гистологических срезах и на плоскости эпидермального пласта с помощью модифицированного нами гистохимического метода определения их АТФ-азной активности. проведенное у 14 больных витилиго так же в трех зонах, установило следующее. На вертикальных срезах в очагах депигментации клетки Лангерганса располагались среди эпителиоцитов по всей толще мальпигиевого слоя и число их было значительно больше, чем в перифокальной видимо здоровой коже, где они локализовались в основном супрабазально. При количественном подсчете клеток Лангерганса в эпидермальных пластах было установлено, что число их в депигментированной коже колебалось от 727 до 1997 на I мм2 (в ■среднем — 1277,5±100,9 на I мм2), в то время как в перифокальной зоне — от 437 до 961 на I мм2 (в среднем 744+48,5 на I мм2). Преобладание числа данных клеток в пораженной коже варьировало от 201 до 1036 в 1 мм2 (в среднем 533±74,5 на I мм2), что соответственно составило в среднем 70,57%.

Таким образом в результате комплексных патоморфологических исследований выявлено, что патологический процесс, протекающих в коже больных витилиго, сопровождался существенными структурными изменениями со стороны меланоцитов, внутриэпидермальных макрофагов, лимфоцитов и тканевых базофилоз, из которых наиболее всего страдают первые. Причем меланоциты разрушаются по краю очага поражения, что и ведет к наблюдаемому клинически центробежному прогрессированию депигментации. Выявленное повышение числа и активности иммунокомпетентных клеток кожи является объективным подтверждением участия клеточного иммунитета в механизмах повреждения меланоцитов при витилиго.

Клиническая оценка состояния вегетативного тонуса больных

Комплексная оценка состояния вегетативного тонуса проведена у 142 больных витилиго на трех уровнях: а) во всем организме (общий тонус), б) в коже, как органе, в) в различных по активности очагах депигментации в сравнении с окружающей здоровой кожей. При исследовании общего вегетативного тонуса установлено, что у 134 из 142 больных витилиго (94,4%0) преобладал симпатический вегетативный тонус, как общий с вероятностью 65,6±1,4%. Причем вы-

раженность его практически не зависела от клинических особенностей витилиго и заметно увеличивалась только при быстро прогрессирующем процессе (70,8%).

В коже как органе также преобладал симпатический тонус, но с гораздо большей вероятностью (в 92,2+2,3%) и был достоверно выше у мужчин. Однако, в отличие от общего тонуса, интенсивность его существенно зависела от клиники витилиго, а именно она была увеличена до 98,6% при сроках заболевания до 5 лет, снижена при генерализованном витилиго до 78,5%, была больше при активном патологическом процессе (97,5%), чем при неактивном (86,6%) т.д.

При сравнительной оценке состояния вегетативного тонуса в пораженной и окружающей здоровой коже, проведенной у 96 больных, установлено, что в свежих, активных очагах депигментации одновременно наблюдалось: статистически достоверное увеличение реактивности кожи на внутрикожное введение ацетилхолина и серотонина (свидетельствующее о снижении их содержания), уменьшение ее на адреналин и норадреналин (т.е. повышение их уровня в коже), увеличение температуры (в среднем на 0,81+0,11°С), болевой чувствительности кожи (в среднем на 848,5±158,0 ¿1а/см2). Сумма этих данных свидетельствует о преобладании симпатического тонуса в очагах депигментации. В старых неактивных очагах витилиго наблюдалась обратная картина: повышение уровня ацетилхолина и серотонина, при снижении содержания адреналина и норадреналина, температуры кожи (в среднем на 0,7±0,35°С) и болевой чувствительности (в среднем на 782,5+101,0 ¡ха/смг). Эти данные указывают на преобладание в таких очагах парасимпатического тонуса, несмотря на противоположные явления в окружающей здоровой коже.

Таким образом, нейро-физиологические исследования показали, что у больных витилиго имеются определенные вегетативные изменения как общего, так и местного характера, свидетельствующие с одной стороны, о выраженном преобладании симпатического тонуса, тесно связанным с клиническими проявлениями болезни, меняющимся в зависимости от активности патологического процесса: что служит подтверждением участия вегетативной нервной системы в патогенетических механизмах витилиго; а с другой — о наличии вегетативного дисбаланса.

Клиническая оценка психоэмоционального статуса больных витилиго.

Исследование психологических особенностей личности проведено у 152 больных витилиго, в том числе 28 мужчин и 124 женщины. Разносторонний клинический анализ результатов проведенного тестирования с помощью СМИЛ показал, что среди них имелось только 3,3% личностей в состоянии определенной гармонии, тогда как у 96,7% выявлены существенные психоэмоциональные нарушения пограничного характера в виде выраженной акцентуации характерологических черт личности (29,6%) и затрудненной социальной адаптации (67,1%). Эти психологические расстройства характеризовались эмоциональной напряженностью, нерезкой депрессией, состоянием стресса, агрессивностью, возбудимостью, раздражительностью, вплоть до выраженного комплекса «собственного несовершенства», что в свою очередь обуславливало затруднение социальных контактов и профессиональной деятельности. При этом характерное для всей клинической группы нарушение социально-психологической адаптации было наиболее выражено у женщин (69,5%), чем у мужчин (46,4%). Акцентуация характерологических черт личности соответственно преобладала у мужчин (42,9% против 25,8%), а гармоничные профили у них наблюдались в 6,7 раза чаще, чем у женщин и составили всего 10,7%.

Клиническая разработка материала показала четкую прямую зависимость интенсивности психологической дезадаптации от длительности и неблагоприятного течения заболевания, распространенности и особенно активности витилигинозного процесса на коже. При этом установлено следующее.

а). Частота дезадаптации у обоих полов была.более выражена в возрасте 15-30 лет и 41-50 лет. В период же с 31-40 лет и у тех и у других чаще наблюдалась акцентуация, что обусловлено социально-бытовыми особенностями данных возрастных периодов жизни.

б). У мужчин при небольшом или умеренном распространении процесса довольно часто (от 25 до 30%) встречались гармоничные профили. У женщин их было только 12,5%. У них при любой величине площади очагов поражения отмечались акцентуированные и дезадаптированные профили с преобладанием последних. В тоже время, у пациентов обоего пола имелась определенная прямая зависимость частоты нарушения социальной адаптации от распространенности белых пятен на коже: с 60% при очаговом витилиго до 77,3% — при генерализо-

ванном у женщин и соответственно с 37.5% до 60% — у мужчин.

в). При небольших сроках от начала заболевания у женщин дезадаптированные профили встречались примерно в 3 раза чаще, чем акцентуированные. Однако, уже в следующей возрастной группе (6-10 лет) эта разница возрастала до 4 раз. У мужчин профили с нарушением адаптации составили всего 50% в первых двух возрастных группах и достигали 66,7% только при длительности заболевания от И до 20 лет. По мере дальнейшего увеличения сроков витилиго у них уже преобладали (85,7%) акцентуированные профили. В тоже время у мужчин достаточно часто (16.7%) встречались гармоничные психологические профили, тогда как у женщин эта цифра не превышала 4,2% при сроках болезни до 5 лет, а в дальнейшем уменьшалась еще вдвое.

г). Если мужчины однозначно реагировали на то или иной тип течения патологического процесса на коже, то у женщин дезадаптация все же чаще встречалась при быстро прогрессирующем процессе (77,3%), чем при медленно прогрессирующем (64,3%). Кроме того, мужчины отличались тем, что при стабилизированной форме течения витилиго у них частота выявления акцентуированных и дезадаптированных профилей была одинаковой (40%), тут же отмечено 20% гармоничных профилей. Тогда как у женщин соотношение их было 1:2,5, а процент гармоничных был минимален (4,8%).

д). Практически у всех больных обоего пола (84,5-92,3%) в период активного прогрессирования процесса депигментации на коже выявлялись профили с нарушением социальной адаптации. В то время как при стабилизации его у мужчин они отмечались лишь в 6,7% случаев. У женщин же и в этот период их число достигало 54,7%, что еще раз указывает на различия в психологической реакции каждого из полов на активность патологического процесса.

Поэтому, есть все основания говорить о том, что в основе данных психоэмоциональных нарушений лежит выраженный косметический недостаток, каковым является витилиго. В тоже время, существенный отпечаток на характер психологической реакции накладывал пол, возраст больных и, конечно же, связанные с ними особенности организма, социально-бытовые условия и запросы. Все это вместе и формировало по мере развития витилиго у больных характер выявленных психоэмоциональных нарушений, лечение которых требует, естественно, такого же комплексного подхода.

Обоснование патогенетических механизмов витилиго.

Суммируя полученные в результате комплексных клинических, иммунологических, патоморфологических, психологических, нейрофизиологических исследований данные, можно выделить следующие, характерные для витилиго изменения, по степени их значимости:

1) со стороны всего организма, т.е. общие:

— наличие дизрегуляции клеточного иммунитета, повышение напряженности Т-системы, особенно в период активизации процесса депигментации на коже;

— наличие преобладания симпатического тонуса во всем организме и коже, как органе;

— наличие психоэмоциональных расстройств виде выраженной социально-психологической дезадаптации и акцентуации характерологических черт личности, напрямую связанных с клиническими особенностями витилиго, полом и возрастом пациента;

— появление и обострение витилиго чаще после нериных стрессов на участках с наиболее раздражаемой кожей;

— отсутствие изменений со стороны гуморального иммунитета;

— отсутствие четкой связи с патологией внутренних органов; .

2) морфо-функциональные изменения в депигментированной коже:

— отсутствие меланоцитов в эпидермисе;

— наличие деструктивных изменений в меланоцитах, внутриэпи-дермальных макрофагах и эпителиоцитах по крав очага поражения;

— значительное увеличение популяции внутриэпидермальных макрофагов с преобладанием высокоактивных клеток;

— скопление лимфоцитов и тканевых базофилов в дермо-эпидер-мальной зоне по обе стороны от базальной мембраны;

— повышение реактивности Т-лимфоцитов в обесцвеченной коже, особенно в период прогрессирования патологического процесса;

— отложение С3-комплемента в базальном слое эпидермиса;

— отсутствие фиксации аутоантител в пораженной коже;

— наличие повышенного симпатического тонуса в свежих очагах депигментации, наличие вегетативного дисбаланса;

— отсутствие каких-либо внешних изменений депигментированной кожи (помимо обесцвечивания) с редким появлением воспалительного валика по краю очага;

— наличие гиперпигментированного венчика и гиперпигментации здоровой кожи при генерализованном витилиго;

— возникновение патологического процесса с точечных элементов, склонных к периферическому росту.

Анализ характера перечисленных общих и особенно местных изменений, их взаимосвязи и оценки роли каждого патогенетических механизмах витилиго дает все основания утверждать, что в депигмен-тированной коже идет патологический процесс при активном участии иммунокомпетентных клеток — внутриэпидермальных макрофагов, лимфоцитов и тканевых базофилов, а также С3-компонента комплемента (рис 1). Наличие большого числа высокоактивных иммунных клеток, способных как известно выделять в процессе своих реакций массу физиологически активных веществ, обладающих разнообразными, в том числе и цитотоксическими свойствами, не может быть бесследным. Ведь эти вещества (катехоламины, простагландины, интерферон, С3-комплемент, лизоцим, гепарин, гистамин, серотонин, дофамин и др.), а также выделяющиеся при повреждении внутриэпидермальных макрофагов лизосомальные ферменты, способны вызывать деструкцию окружающих клеток. Все это, судя по всему, и лежит в основе микроокружающей среды, неблагоприятной для нормального функционирования эпидермальных меланоцитов. Только этим можно объяснить постепенную деструкцию пигментных клеток в очаге поражения, а также невозможность восполнения образовавшейся физиологической ниши за счет полноценных меланоцитов из окружающей кожи и волосяных фолликулов.

Для более полного понимания патогенеза витилиго необходимо знать, что стимулирует клеточный иммунитет к постоянной активности. В этом плане, существенный интерес представляют такие клинические особенности витилиго, как появление и распространение очагов поражения в наиболее раздражаемых местах, а также состояние вегетативного тонуса и психоэмоционального статуса пациента и особенно оценка взаимосвязи нейрогенных и иммунных изменений. Поскольку других, обычных стимуляторов иммунной системы — инфекции, специфичных аллергенов, в данном случае, нет. Клинический анализ комплексных изменений общего плана показал, что имеется определенный параллелизм иммунных нарушений с психоэмоциональными и вегетативными расстройствами. При анализе взаимосвязи этих изменений учитывалось, что психоэмоциональный статус теснейшим образом образом связан с вегетативным тонусом, а нервная и иммунная системы имеют прямые взаиморегулирующие влияния, что повышенный

Рис. 1. Схема воздействия клеточного иммунитета на меланоциты в коже больных витилиго. Где: ЛК-лимфокин, ИФ-ингерферон, П-пироген, КА-катехоламины, С3-комплемент, Лц-лизоцим, ПГ-простагландины, ЛФ-лизосомальные ферменты, Гн-гепарин, Г-гистамин..С-серотонин, Д-дофамин.

Рис. 2. Схема патогенетических механизмов витилиго.

симпатический тонус является важным звеном, повышающим уровень иммунологического реагирования. А поскольку все перечисленные общие патологические изменения (иммунологические, вегетативные, психоэмоциональные) как показал анализ, прямо связаны с клиническими проявлениями витилиго, особенно его активностью, то есть все основания утверждать, что структурные и функциональные изменения со стороны иммунных клеток в коже больных, ‘ ведущие к повреждению меланоцитов и развитию депигментации, обусловлены (помимо различных неблагоприятных физико-химических воздействий) и наличием стойкого вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатического тонуса, и что он наряду с психоэмоциональными расстройствами лежит в основе дизрегуляции клеточного иммунитета.

В результате тщательного анализа разнообразных данных общего и местного плана установлено, что выявленные у больных витилиго клинические, патоморфологические, иммунологические, психо-эмоцио-нальные и вегетативные изменения тесно связаны между собой и обуславливаются возникновением своеобразного «порочного круга», ведущего к развитию стойкой депигментации кожи, поддерживающего ее длительное существование и прогрессирование, а также исключающего самопроизвольную репигментацию и положительный эффект от нецеленаправленных лечебных воздействий.

Вышеизложенные теоретические обоснования и объективно подтвержденные положения позволяют характеризовать витилиго как сложное психосоматическое заболевание в основе которого лежат взаимосвязанные дезрегуляция клеточного иммунитета в коже, вегетативного дисбаланса в коже и психо-социальная дезадаптация личности (рис. 2).

Обоснование и результаты комплексного лечения витилиго.

Исходя из полученных данных, для достижения требуемого положительного эффекта — стойкой, выраженной репигментации белых пятен требуется устранив патологические изменения обеспечить нормальное функционирование меланоцитов и восполнение дефицита их в депигментированной коже. Соответственно, главными объектами целенаправленной терапевтической коррекции должны служить дизрегуля-ция клеточного иммунитета, вегетативный дисбаланс и психологическая дезадаптация в организме больных витилиго. Важным моментом является также исключение раздражающих, провоцирующих воздейст-

вий, нервных стрессов и психологических расстройств.

Для воздействия на указанные патогенетические механизмы заболевания был разработан терапевтический комплекс, включающий в себя ряд лечебных и профилактических мероприятий.

В качестве основного иммунокоррегирующего воздействия при лечении витилиго применяли ультрафиолетовое облучение в комбинацш с фотосенсибилизаторами (фотохимиотерапию), ибо оно обладает рядом необходимых в данном случае положительных эффектов:

1. Резко снижает активность иммунокомпетентных клеток кош (эпидермальных макрофагов, тканевых базофилов, лимфоцитов) и способствует миграции их из эпидермиса в более глубокие слои кожи I тем самым уменьшает активность клеточного иммунитета, что необходимо для нормального функционирования меланоцитов.

2. Стимулирует меланоциты к повышенной активности и размножению, а соответственно и пигментацию кожи.

3. Может применяться амбулаторно длительное время (годами), так как не оказывает токсического действия на организм больного.

При этом использовался не обычно применяемый в дерматологической практике метод фотохимиотерапии, а модифицированный нам! (отраслевое рац. предложение N 0-2763) специально для лечения витилиго, с учетом характера клиники и патогенеза этого заболевания. Основными особенностями данной модификации являются:

— снижение вдвое обычной дозы фотосенсибилизатора;

— проведение облучения строго на минимальных эритемных дозах;

— сокращение перерывов между курсами до 2 недель;

— комбинация с альфа-токоферолом.

Использование антиоксиданта альфа-токоферола в комбинации ( фотохимиотерапией (наше авторское свидетельство на изобретение N 1355293) проводилось для снижения эритемной чувствительности I повышения разовых доз ультрафиолетового облучения с целью более мощной и быстрой стимуляции фолликулярных меланоцитов, а также для уменьшения вероятности побочных эффектов.

С целью коррекции имеющихся у больных психоэмоциональны] расстройств и вегетативного дисбаланса, для улучшения социально-психологической адаптации в коллективе и окружающей социально! среде, для повышения работоспособности и трудовой активност! больным витилиго проводилось несколько лечебных мероприятий.

1. Психотерапия в виде беседы, которая была направлена на де-зактуализацию переживаний, связанных с наличием болезни, на укрепление веры в возможность ликвидации косметического недостатка, в положительный исход лечения и т.п..

2. Фармакологическая коррекция с помощью психо- и вегетотроп-ных средств, направленная на: выведение больного из состояния стресса; снятие эмоциональной напряженности, депрессивных явлений; уменьшение агрессивности, возбужденности, раздражимости; разрушение комплекса «собственного несовершенства»; активизацию психологических ресурсов личности; снижение симпатического тонуса.

Ознакомьтесь так же:  Ихтиоз армия

3. Для вегетативной коррекция, помимо вегетотропных средств, назначали и физиологические воздействия, в частности иглотерапию.

Назначение психофармакологической коррекции осуществляли по результатам предварительного обследования с учетом следующих факторов: а) выраженности психо-эмоциональных расстройств, т.е. характера общего профиля СМИЛ и типа реагирования, выявленных при тестировании; б) влияния препарата на вегетативный тонус.

а) щадящий бытовой режим, направленный на устранение неблагоприятных физико-химических и психических воздействий, провоцирующих появление и распространение депигментированных пятен;

б) маскировка косметического недостатка, возникающего при развитии витилиго и в процессе его лечения с целью профилактики психологических расстройств.

Всего под наблюдением в процессе лечения находилось 411 больных витилиго, в том числе 141 мужчина и 360 женщин в возрасте от 7 до 58 лет, с длительностью заболевания от 3 месяцев до 44 лет. Из них 19 больных с распространенным и генерализованным витилиго получали длинноволновую фстохимиотерапию (УФА), 30 больных с ограниченным и умеренно распространенным витилиго — УФА в комбинации с альфа-токоферолом (УФА-Е), 306 больных различными формами витилиго — ртутно-кварцевую фотохимиотерапию (УФО) с применением фотосенсибилизаторов внутрь (268) и наружно (38). Кроме того, 56 больных витилиго получали УФ-облучение (ртутно-кварцевое или солнечное) только с альфа-токоферолом, без фотосенсибилизаторов (УФО-Е).

При оценке различных вариантов фотохимиотерапии установлено, что эффективность разработанного щадящего метода почти в 3 раза

у 11,7%, распространенная (25-50% поверхности) — у 54,4% и генерализованное (свыше 50%) — у 3,6% больных; из них стабилизированный процесс установлен у 7,1% больных, медленно прогрессирующий -у 25,7%, быстро прогрессирующий — у 40,1%, неравномерный — у 235 и регрессирующий — у 0,4%; причем у 74,2% больных витилигинозньп процесс в момент обращения был в активной стадии, у 23,6% — неактивной, а у 2,2% — в стадии регресса.

Проведенный анализ локализации первичного очага депигментацш в зависимости от пола и возраста, а также общего расположения пятен витилиго показал, что патологический процесс возникал преимущественно и прежде всего в местах, подверженных наибольшему раздражению (тыл кистей — 26%. пояс — 6,9-12%, боковые поверхност] таза — 3,6-6,2%, подбородок у мужчин 6,2%, крупные складки — паховые, лучезапястные, подмышечные; локти, колени, веки и др.) ] что основными факторами, провоцирующими возникновение и обострение кожного процесса являлись травмирование при играх в детстве трудовой деятельности, бритье; трение одеждой, в складках кожи, I также чрезмерное солнечное облучение и нервные стрессы. Что касается последних, то 61% больных указывали на наличие в анамнез^ нервных стрессов, расстройств, переживаний, предшествующих появ лению белых пятен. В то же время, для большинства больных возник новение витилиго было неожиданным, и из предшествующих симптомо: только 53 из 1000 симптома отметили зуд, 7 — покалывание, 16 покраснение кожи и 2 — гиперпигментацию, которые наблюдались не задолго до появления депигментации.

Частота наличия витилиго в семье всего составила 17,4%. При чем, в 5,5% случаев болезнь отмечалась у отца и его родственни ков, в 5, 7% — у матери и ее родственников, в 3,4% — у родственни ков одного поколения и в 2,8% — у потомков и родственников п нисходящей линии. И только в 1,7% случаев отмечено витилиго нескольких родственников одновременно.

Комплексное клиническое обследование 460 больных витилиго по казало, что только у 33,6% из них выявлены сопутствующие заболе вания, из которых наиболее часто наблюдались патология пищевари тельного тракта (11,3%) и щитовидной железы (10%). Заболевани других органов и систем обнаруживались еще реже, а у 67,4% боль ных при данном обследовании были признаны практически здоровыми.

ции) в среднем на 20%. Назначение же полного терапевтического комплекса с самого начала лечения сокращало сроки до получения выраженной репигментации (более 50% поверхности пятен) примерно вдвое. Хорошее вегетокоррегирующее действие оказала иглотерапия.

Наблюдение за 411 больными в процессе лечения показало, что наилучший положительный эффект достигался при использовании полного терапевтического комплекса, целенаправленного на коррекцию выявленных патогенетических механизмов витилиго. Наиболее эффективным было использование длинноволновой фотохимиотерапии в комбинации с альфа-токоферолом и психовегетативной коррекцией при соблюдении щадящего режима и особенно здорового образа жизни, что позволяло добиваться полного излечения у 13,4% больных, значительной репигментации (50-99% поверхности пятен) — у 60%, умеренной репигментации (25-50%) — у 20% и слабой (до 25%) — у 6, 6% пациентов. Причем, эти две последние группы составили в основном больные с распространенным и генерализованньм витилиго.

Таким образом полученные данные свидетельствуют о достаточной эффективности разработанной комплексной терапии и являются объективным подтверждением разработанной теоретической концепции патогенеза витилиго.

1. Непосредственной причиной деструкции и исчезновения меланоцитов из эпидермиса (лежащих в основе депигментации при обыкновенном витилиго) представляется повреждающее, киллерное действие различных биологически активных веществ (в том числе и С3-комплемента, фиксированного в базальном слое эпидермиса), выделяемых высокоактивными иммунокомпетентными клетками кожи (внутриэпидер-мальными макрофагами, Т-лимфоцитами, тканевыми базофилами), наличие большого числа которых в очагах витилиго было выявлено с помощью комплексных иммуноморфологических, ультраструктурных и гистохимических исследований. Данные патогенетические влияния обычно не носят целенаправленного антимеланоцитарного характера, а являются побочным выражением повышенной активности указанных клеток, которая наряду с увеличением их количества и полиморфизмом (особенно, клеток Лангерганса) в эпидермисе обусловлена дезрегуляцией клеточного иммунитета в коже.

2. Основную роль в повышении активности местного иммунитета, ведущей к структурным и функциональным изменениям со стороны иммунных клеток в коже больных витилиго, на фоне отсутствия других, специфических стимуляторов иммунной системы (инфекции, аллергено] и др.) играет вегетативный дисбаланс с выраженным преобладание] симпатического тонуса на трех уровнях (до 65,6±1,4% во всем организме, до 92,2±2,3% в коже как органе и особенно в очагах депигментации) . Симпатические регуляторные влияния, повышающие уровен] иммунологического реагирования, кроме того, предельно обостряю’ восприятие кожным анализатором окружающей среды и обуславливаю’ особую чувствительность его к постоянным, монотонным раздражающи] воздействиям физико-химических факторов (мелким травмам, трети кожи в складках и одеждой, ультрафиолетовым лучам и т.п.), которые и становятся легко заметной провоцирующей причиной возникновения депигментации.

4. Установленные у больных витилиго функциональные нарушенш в различных физиологических системах предрасположенного организм; (дизрегуляция клеточного иммунитета, вегетативный дисбаланс, психологическая дезадаптация личности), провоцируемые внешними физико-химическими раздражающими факторами и нервными стрессами, стимулируя и поддерживая друг друга, взаимосвязаны в своеобразно! «порочном круге», разорвать который организм сам, без целенаправленных лечебных воздействий, не в состоянии. Это позволяет трактовать витилиго не как банальное нарушение пигментообразования, ■<. как сложное психосоматическое заболевание с ведущим иммунным механизмом.

5. Применение модифицированной специально для витилиго методики фотохимиотерапии (рац.предложение отраслевого значена N0-2763), направленной прежде всего на снижение активности и чис-

ленности иммунокомпетентных клеток в коже (особенно, клеток Лан-герганса). а также на стимуляцию меланоцитов, давало положительные результаты до 91,7-100% в виде более или менее выраженной ре-пигментации при различных вариантах ультрафиолетового излучения (УФА, УФБ, солнечном). При этом наилучшие результаты достигались при длинноволновом облучении в комбинации с фотосенсибилизаторами и альфа-токоферолом (авторское свидетельство N1355293).

6. Использование в терапевтическом комплексе при лечении ви-тилиго психо- и вегетотропных препаратов и иглотерапии, назначаемых в зависимости от общего психологического профиля и вегетативного статуса, конституционального типа вегетативного и психологического реагирования, увеличивало его эффективность в 2 раза. Применение иглотерапии было предпочтительнее из-за ее более физиологического и хорошего психотерапевтического действия.

7. Обоснованные и разработанные новые принципы целенаправленной физиотерапевтической, физиологической и медикаментозной коррекции и регуляции имеющихся у больных иммунных и психовегетативных дисбалансов; профилактический режим, направленный на исключение постоянного раздражающего действия внешних физико-химических и психологических факторов, позволяют значительно повысить эффективность лечения и получать репигментацию в 3 раза чаще, чем при обычном подходе к лечению; вдвое сократить сроки, необходимые для достижения выраженного положительного эффекта (т.е. закрытия более 50% поверхности пятен), свести к минимуму возможные осложнения, а главное — лучше адаптировать больных витилиго в окружающей социально-бытовой среде.

Внедрение результатов исследования в практику и рекомендации по реализации и использованию научных выводов

Всего опубликовано в различных научных журналах, сборниках, материалах Всесоюзных, Всероссийских съездов и научно-практических конференций 39 научных работ. Для внедрения полученных результатов в практику изданы методические рекомендации, информационно-методическое письмо «Комплексное лечение больных витилиго» (М. 1987, 1989) и практическое пособие для больных «Комплекс терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий для лечения витилиго» (М. 1993). Материалы работы в виде альбома экспонировались в 1987 году на ВДНХ СССР и удостоены бронзовой меда-

-золи, а также на международных выставках «Медицина и здоровье» (1994) и «Медицина для Вас» (1995).

Сделано 30 докладов на различных научно-практических конференциях, симпозиумах, съездах, в том числе 5 — на международны: конгрессах.

Получено 14 удостоверений на рац.предложения, в том числе — -отраслевого значения. Три из них в 7 научно-исследовательских учреждениях г.Москвы и одно — в 19 лечебных учреждениях в г.Москв’ 15 различных городах страны. Всего получено 40 актов об использо вании рац.предложений.

Новой методике лечешщ витилиго обучено более 90 врачей дер матологов, проходивших стажировку в Московском НИИ косметологи] из: косметологических лечебниц Алма-Аты, Астрахани, Гродно, Ви тебска, Волгограда, Днепропетровска, Ижевска, Владикавказа, Каза ни, Кемерово, Киева, Кишинева, Краснодара, Красноярска, Кировог рада, Курска, Минска, Мурманска, Нальчика, Оренбурга, Перми, Ри ги, Саратова, Симферополя, Таллина, Твери, Туапсе, Тюмени, Тулы Уфы; кожных диспансеров Ангарска, Брянска, Даугавпилса, Екатеринбурга, Каховки, Ленинабада, Майкопа, Нижне-Вартовска, Новосибирс ка, Орска, Омска, Петропавловска-Казахского, Пензы, Чебоксар Чернигова, Улан-Уде, Шауляйя, Якутска.

Для оказания специализированной помощи больным в 1990 г. Москве создан Научно-практический Центр медицинской реабилитаци: психосоматических дерматозов. В Центре проводится комплексно обследование (психологическое, вегетативное, конституциональное : др.) и даются индивидуальнные эффективные лечебные и профилакти ческие рекомендации, в основе которых лежат результаты данно диссертационной работы.

Для реализации полученных в процессе проведенной работы новы знаний, внедрения разработанных лечебно-профилактических рекомен даций в практику и оказания более широкой помощи миллионам боль ных психосоматическими дерматозами наиболее целесообразно созда ние по стране (особенно, в регионах с повышенной заболеваемостью научно-практических учреждений, как самостоятельных (типа выш указанного Центра), так и в виде отдельных подразделений дермато логических и косметологических, физиотерапевтических диспансеров клиник. В этих специализированных структурах должны работать пси хологи, физиотерапевты, иглотерапевты, так как существующая наг

рузка на врача в системе дерматологической и косметологической служб не позволяет дерматологам в одиночку заниматься данной серьезной патологией на должном уровне.

Для дальнейшего углубленного изучения психосоматических дерматозов и витилиго, в частности, разработки еще более эффективных методов лечения и профилактики, реабилитации перспективными представляются следующие направления:

1. Исследование механизмов патологического действия различных внешних физических факторов на кожу, особенно механических воздействий и ультрафиолетового облучения для разработки рекомендаций и оптимальных условий здорового образа жизни.

2. Комплексная оценка конституциональных особенностей вегетативного, психологического, иммунологического реагирования у больных психосоматическими дерматозами для определения факторов риска и расширения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий направленных на снижение заболеваемости данной патологией.

3. Оценка состояния внешней физической и социальной среды в регионах с повышенной заболеваемостью витилиго и другими психосоматическими дерматозами для разработки рекомендаций, направленных на создание оптимальной среды обитания для людей предрасположенных к психосоматическим заболеваниям кож.

4. Расширение и углубление иммунологических исследований, направленных на выявление характерных особенностей клеточного иммунитета при различных клинических разновидностях витилиго; на установление механизма взаимодействия иммунокомпетентных клеток в депигментированной коке (особенно внугриэпидермальных макрофагов. Т-лимфоцитов и тканевых базофилов) в процессе иммунных реакций; на выявление конкретных антигенных стимуляторов и блокаторов внутриэпидермальных макрофагов; на моделирование иммунных механизмов депигментации. Исследования должны проводиться совместно с иммунологами, патоморфологами, цитохимиками.

5. Организация серьезных исследований, направленных на экспериментальное и клиническое изучение физиологических возможностей внутриэпидермальных макрофагов, особенно в плане их воздействия на окружающие ткани и клетки, т.е. их киллерных свойств; на углубленную оценку участия этих клеток в патогенезе витилиго и других дерматозов. Исследования следует проводить в комплексе с иммунологами, патоморфологами и патофизиологами.

6. Расширение и углубление нейропсихологических исследовани! у больных витилиго и другими косметически неблагоприятными дерматозами психосоматического происхождения (псориаз, нейродермит, алопеция ареата и др.) для разработки профилактических и лечебны; мероприятий. Исследования нужно проводить совместно с медицинскими психологами, социологами, психиатрами, невропатологами.

7. Ускорение работ по созданию новых щадящих фотосенсибилизаторов специально для лечения витилиго, не обладающих побочным; эффектами ныне существующих, в разных лекарственных формах дл; расширения показаний к лечению, а также новых декоративных косметических средств, обладающих стойким маскирующим эффектом. Исследования нужно проводить совместно с фармакологами, химиками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Проблемы и перспективы изучения витилиго. // Вестник дерматологии и венерологии.-1981.-N10.-С.25-30 (в соавт. с Е.П.Фроловым) .

2. Иммунофлюоресцентные исследования при витилиго. // Вестни: дерматологии и венерологии.-1982.-N8.-С.17-19. ‘

3. Иммунофлюоресцентные исследования при витилиго. //Сб.трудо; ЦКВИ «Знач.иммун. наруш. в патогенезе распростр. и тяжело протек дерматозов и мет. их терап. корр.» -М.-1982.-С. 110-112.

4. Новые направления в патогенезе дисхромий //Сб. трудов МНИИ «Патогенез, леч. и проф.косметол.забол. и недостатков». -М.-1982 С.89-91.

5. Ультраструктурные исследования при витилиго. //Вестник де матологии и венерологии. -1983.-N2.-С.21-24 (в соавт.с И.Н.Михай ловым и В.И.Семкиным).

6. Новые данные к иммунной теории патогенеза витилиго. // Ма V-ro съезда дерматовенерологов РСФСР.-Суздаль.-1983.-С. 157-158.

7. Изучение нарушений пигментообразования при витилиго и раз работка способов их коррекции//Отчет в ВНТИЦ N81033907.-1983.-30

8. Иммунные нарушения у больных витилиго и пути их коррекции //Мат. V-й Укр.конф.по аллерг. «Корр. наруш. иммун. реакт.».-Киев -1983.-С.114-115.

9. О клинических особенностях витилиго. // Вестник дерматоло гии и венерологии.-1984.-N3.-С. 60-63.

10. Нейро-физиологические исследования у больных витилиго. // Сб.трудов МНИИК «Акт.вопр.косметол. и персп. ее разв.». -М.-1984. -С.61-68.

И. Современные представления о клинике, патогенезе и лечении витилиго //Сб. ВНИИМИ «Соврем.предст. о клин.патоген, и леч. распр. КОСМ.забол.»-М.-1984.-N2.-С.52-76.

12. Витилиго. Свето-, электронномикроскопическое исследование. // Мат.1Х-го нац.конгр. по анат., гистол. и эмбриол. НРБ с между-нар. участ.-Плевен.-1985.-С.58.

13. Количественная оценка клеток Лангерганса в коже больных витилиго. // Вестник дерматологии и венерол.-1985.-N10.-С.18-21.

14. Комплексный иммуноморфологический анализ кожи при витилиго ‘//Мат. УШ-го Всесоюз. съезда дерматовенерологов. -М. -1985. -С. 115.

15. Опыт и перспективы лечения витилиго //Сб.тр. МНИИК «Соврем, вопр.косметол.»-М.-1985.-С.16-19.

16. Результаты изучения гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго. //Сб.тр.Каз.НИКВИ «Акт.вопр.дерматовенерол.» -Алма-Ата.-1986.-С.67-70.

17. Результаты комплексного изучения гуморального и клеточного иммунитета у больных витилиго. // Мат.плен. науч. Совета по дермат. и венерол. АМН СССР.-Каунас.-1986.-С. 62-63.

18. К вопросу об участии аутоантител и комплемента в патогенезе витилиго. // Иммунология.-1986. -N4. -С. 79-80.

19. Значение аутосенсибилизации в патогенезе витилиго. //Вестник дерматологии и венерология.-1986.-N9.-С.46-49.

20. К обоснованию фототерапии витилиго. // Вестник дерматологии и венерологии.-1987.-N8.-С.48-51.

21. Комплексное лечение больных витилиго (методические рекомендации). //-М.-1987.-20С (Совместно с Л.Н. Собчик).

22. Изучение патогенетических механизмов витилиго //Отчет в ВНТИЦ N183.002805.-1987.-30С.

23. Изучение и лечение витилиго //Альбом для ВДНХ.-1987.-9С.

24. Разработка патогенетических механизмов и методов лечения некоторых дисхромий //Отчет в ВНТИЦ N02.88.000048.-1987 (Совместно с М.М.Страховой).

25. Психологические нарушения при витилиго и их терапевтическая коррекция // Мат.науч.-практ.конф. «Передов.формы и методы раб.леч.проф.учр.».-М.-1988.-С.136-137.

26. Коррекция нейро-вегетативных расстройств при витилиго с помощью иглотерапии //Сб.тр.МНИИК «Нов.косм.преп. и леч. забол.ъ косм.недостат.».-М.-1988.-С.55-58.

27. Психологические особенности больных витилиго. // Вестнш дерматологии и венерологии. -1989.-N5.-С.4-6.

28. Альфа-токоферол в комплексном лечении витилиго. // Вестнш дерматологии и венерологии. -1989.-N10.-С.70-72.

29. Результаты лечебной коррекции психовегетативных расстройств у больных витилиго //Вестник дерматологии и венерологии. -1989. -N11. -С. 37-39.

30. Психосоматические аспекты витилиго //Мат.VI-го Всеросс. съезда дерматовенерологов.-Челябинск.-1989.-С.383.

31. Комплексное лечение .витилиго (информационно-методическое письмо) //-М.-1989.-С.5.

32. Применение альфа-токоферола при фотохимиотерапии витилиго //Сб.тр.МНИИК «Диагн. и леч.косм.забол. и недостат.».-М.-1989. -С.62-66.

33. Проблемы медико-социальной реабилитации больных, страдающих кожными заболеваниями // «Вопр.курорт.физиотерапии и леч. физ. культ.». -1990.-N4.-С.68-69. (Совместно с В.С.Полуниным).

34. Проблемы косметологической помощи больным витилиго. Л Вестник дерматологии и венерологии.-1991.-N9.-С. 59-62.

35. Особенности клиники, патогенеза, лечения и реабилитацш больных хроническими дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. -1991.-N12.-С.47-50.

36. Аюрведическая система естественного оздоровления в комплексной реабилитации психосоматических дерматозов // Мат. 1-гс междунар. конгр.»Народ.мед.России — прошлое, настоящее будущее». -М.-1993.-С.284-285.

37. Комплекс терапевтических, оздоровительных и профилактических мероприятий, необходимых для лечения больных витилиго (практическое пособие для больных). // -М.-1993.-80С.

38. Хронические психосоматические дерматозы и их реабилитацш на основе Аюрведы // Мат.ХХ1Х-й науч.-практ.конф.врачей Ульяновской обл.-1994.-С.131-132.

39. Опыт естественного оздоровления больных витилиго. // В кн, «Научно-практические аспекты народной медицины» (по материала] 11-го Международного конгресса «Народная медицина России — прошлое, настоящее, будущее».-М.-1995.-Ч. 1.-С. 158-160.