Ожог патогенез

Ожоги и отморожения

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

Цель занятия

Знать:патогенез, клинические признаки, классификацию термических ожогов и отморожений, патогенез, стадии течения ожоговой болезни и отморожений.

Уметь:оказывать первую медицинскую помощь на догоспитальном этапе при ожогах, отморожениях, общем переохлаждении.

Иметь представление о принципах лечения ожоговой болезни, способах кожной пластики, оперативном лечении отморожений.

Место занятия

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

План и расчет времени

Определение и классификация термических ожогов

Ожоговая болезнь и ее лечение

Первая помощь при термических ожогах

Местное лечение ожогов

Определение, патогенез, классификация отморожений

Первая помощь при отморожениях

Работа в перевязочной, хирургическом отделении

Подведение итога занятия, ответы на вопросы

Содержание занятия ожоги и ожоговая болезнь

Ожогами называют повреждение тканей, вызванное термической, химической, электрической или лучевой энергией. Соответственно этиологическому фактору ожоги принято называть термическими, химическими и лучевыми. В случае наличия нескольких этиологических факторов ожог именуют комбинированным. Например: «комбинированный термический-лучевой ожог с преобладанием термического компонента».

Патофизиология местного поражения

Локальное воздействие высокой температуры на кожу человека приводит к разрушению клеток в месте ее приложения. При температуре ниже + 44С гибель клеток происходит только при длительном воздействии тепла, при температуре до + 51С достаточно кратковременной экспозиции, а при нагревании тканей выше + 52С — гибель наступает почти мгновенно.

Таким образом, объем поражения зависит как от высоты температуры, так и от длительности ее воздействия. Вокруг центральной части — зоны коагуляции или некроза образуется зона паранекроза или зона стаза, клетки которой не омертвели в первые минуты после получения травмы. В результате развивающегося нарушения микроциркуляции и, следовательно, ишемии гибель их происходит в течение ближайших 1 — 2 сут. Вокруг зоны стаза возникает так называемая зона расстройств микроциркуляции или гиперемии, повреждения клеток в которой восстанавливаются в течение 7 — 10 сут.

Классификация ожогов по глубине и площади поражения тканей

Классификация ожогов по глубине поражения тканей.

Распространенность описанных физиологических и морфологических изменений воплощается в клиническую практику через классификацию ожогов по глубине поражения тканей. Умение пользоваться такой классификацией позволяет через клинические признаки оценить степень повреждения, а значит, и верно выбрать меры местного патогенетического воздействия. В разных странах приняты различные классификации. В СССР, а затем в России, принята классификация, разработанная под руководством академика АМН СССР А.А.Вишневского и принятой на 27-ом съезде хирургов, которая предусматривает деление ожогов на 4 степени.

1 степень ожога, представляющая поверхностное повреждение только эпидермиса, характеризуется покраснением и отеком кожи. Эту форму ожога чаще всего вызывает ошпаривание горячей водой или прямое воздействие солнечных лучей.

2 степень ожога— поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы, в которой наблюдаются лишь обратимые изменения. Эта степень выражается покраснением, отеком, образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Если пузырь удалить, то будет виден блестящий розовый или ярко красный слой, высокочувствительный к изменению температуры, движениям воздуха, прикосновениям.

Клинические признаки ожогов 3А и 3Б степенейне имеют ярких отличительных черт, тем не менее дифференцировка их важна, поскольку при 3А степени частично сохраняет жизнеспособность сосочковый слой дермы с частичками эпидермиса, позволяющий впоследствии ожоговой ране самостоятельно эпителизироваться, в то время как при 3Б степени самостоятельное заживление раны происходит очень медленно и только за счет эпителизации с ее краев.

При ожоге 3А степени часто наблюдаются большие напряженные или лопнувшие пузыри с жидким или желеобразным насыщенно-желтым содержимым. Возможна примесь геморрагического содержимого. При разрушении пузыря, дно раны влажное, розовое, болевая чувствительность его сохранена или незначительно снижена. Реже поверхность ожога бывает целиком покрыта слоем некротической ткани (называемой струпом) серого, белого, или желтого цвета. Пораженная кожа при этом мягкая и эластичная на ощупь, болевая чувствительность значительно снижена, чувствительность к давлению сохранена.

Ожог 3Б степени характеризуется наличием пузырей с явно геморрагическим содержимым, дно их тусклое, белесоватое, с участками кровоизлияний, болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Если имеется струп, то он более темный — желтого, серого или коричневого цвета.

При ожоге 4-ой степениимеется коричневый или черный струп, плотность и толщина которого может быть различной. Понятно, что возможности к самостоятельной репарации у таких ожогов весьма ограничены.

Способность к самостоятельной эпителизации ожоговой раны послужила основанием к выработке более простой классификации, пригодной для целей военно-медицинской сортировки пострадавших. Согласно ей ожоги 1-ой, 2-ой, 3А степени относят к поверхностным, а 3Б и 4-ой — к глубоким, требующим специализированной медицинской помощи.

Однако практическое определение площади и глубины ожога, особенно на этапе первой помощи, часто оказывается достаточно сложным и требующим достаточного опыта. Большинству ожогов свойственна мозаичность, т.е. когда на различных участках кожи локализуются ожоги различной глубины. Диагностировать глубину ожога в первые часы после травмы бывает трудно, поскольку глубина некроза может увеличиваться за счет зоны стаза. Так, иногда при ошпаривании кипятком поверхность ожога бывает сухая и красная. Такой, на первый взгляд, поверхностный ожог, может оказаться глубоким, а краснота может быть обусловлена особым распределением гемоглобина.

Классификация ожогов по площади поражения

В оценке тяжести повреждения кроме глубины поражения важное значение имеет определение площади ожога. Методы ориентировочного определения площади ожога могут быть проведены по правилу «девяток», правилу ладони, с помощью специальных таблиц. При определении площади поражения необходимо учитывать правило Франка, установившего, что 1% площади глубокого ожога следует приравнивать по тяжести к 3% поверхностного. Индекс Франка получают от сложения площади поверхностного ожога в (%) и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30, то прогноз считается благоприятным, если 30-60 — относительно благоприятный; 61-90 — сомнительный, при 91 и выше — неблагоприятный.

Другим простым прогностическим приемом является так называемое правило «сотни»: к возрасту больного надо прибавить площадь ожога в процентах (с учетом правила Франка). При результате суммирования до 60 — прогноз благоприятный; 61 — 80 — относительно благоприятный; 81 — — 100 — сомнительный; более 100 — неблагоприятный.

Ожоги. Патогенез классификация.

ОЖОГ (combustio) — специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

1 степень — поверхностный эпидермальный ожог

2 степень — ожог верхнего слоя кожи

3 степень — коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

3А степень — некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.

3Б степень — некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.

4 степень — поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).

За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:

— первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;

— вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;

— вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;

— третья степень – соответствует IIIб степени;

— четвертая степень – соответствует IV степени.

Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

Диагностика

При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.

Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.

При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.

При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.

Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея — 9%, рука — 9%, нога — 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии — 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон». Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.

Источник: Н.А.Кузнецов в соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Классификация ожоговых состояний. Этиология, патогенез, симптоматика и лечение ожогов

Степень тяжести ожогов, их патогенез. Интоксикация, отягощающая течение ожоговой болезни. Порядок лечения ожогов. Местное лечение при ограниченных ожогах первой и второй степени. Применение антисептических средств с целью предупреждения инфицирования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство аграрной политики Украины

Харьковская государственная зооветеринарная академия

Реферат на тему:

«Классификация ожоговых состояний. Этиология, патогенез, симптоматика и лечение ожогов»

студент 12 гр. ІІІ курса ФВМ

Ожоги (Combustio) — повреждение тканей под воздействием высокой температуры, лучистой энергии или химических веществ. В зависимости от причины, вызвавшей ожог, различают термические, химические, лучевые (см. главу X), а при комбинированном воздействии — термохимические и другие ожоги.

Термические ожоги. У сельскохозяйственных животных ожоги чаще всего наблюдаются при пожарах в животноводческих помещениях, а у домашних животных (собаки, кошки) — вследствие обваривания крутым кипятком, горячим молоком, маслом и другими жидкостями. В военное время термические ожоги возможны при использовании зажигательных снарядов, огнеметов, зажигательных смесей и т.п.

Степень тяжести термического ожога зависит от температуры физического агента, продолжительности его действия, размеров обожженной поверхности и глубины повреждения тканей. Чем глубже повреждение тканей при ожоге, чем больше обожженная поверхность кожи, тем тяжелее ожог. Кроме того, при определении тяжести ожога должны учитываться состояние пострадавшего животного, его возраст, а также возможность возникновения гноеродной инфекции.

Для установления тяжести ожога пользуются определением степени его согласно принятым классификациям и размерам поверхности повреждения. В нашей стране существует классификация ожогов, принятая на XXVII съезде хирургов, которая предусматривает деление ожогов по глубине повреждения на четыре степени: первая — гиперемия кожи; вторая — образование пузырей; третья степень подразделяется на два вида — третья А (поражение поверхностных слоев дермы) и третья Б (омертвение глубоких слоев дермы); четвертая степень характеризуется омертвением кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции — мышцы, кости, сухожилия, суставы.

Следует отметить, что в практике фактически приходится чаще наблюдать сочетание различных степеней ожога в связи с неодинаковой силой и продолжительностью воздействия повреждающего фактора на различные участки поверхности кожи.

Ожог первой степени. Клинически он характеризуется асептическим серозным воспалением, острой жгучей болью, артериальной гиперемией и большим или меньшим пропитыванием пораженного участка сероз^ ньш воспалительным экссудатом. Покраснение заметно на непигментированной коже. Острая боль, как и при воспалении, обусловлена скопившимся в межклеточных промежутках экссудатом, который давит на чувствительные нервные окончания, раздражая их как чисто механически, так и химически образующимися токсинами при распаде белков. Одновременно с этим здесь оказывает влияние и непосредственное воздействие на нервные окончания температурного фактора, Ожог первой степени, представляя наиболее легкую степень повреждения на ограниченной поверхности кожи обычно проходит бесследно — гиперемия и боли постепенно исчезают, серозный выпот рассасывается, наступает шелушение эпидермиса.

Ожог второй степени. Характеризуется он более тяжелым повреждением, когда явления острого серозного воспаления выступают еще ярче в связи с поражением эпидермального и сосочкового слоев кожи. При этом у плотоядных животных и свиней образуются пузыри в результате скопления воспалительного выпота между роговым слоем эпителия и сосочковым слоем кожи. Это является характерным признаком данной степени ожога, который возникает вскоре или через несколько часов после повреждения. Пузыри имеют различную величину, вначале они наполнены прозрачной серозной или желтоватой жидкостью. В последующем в связи с увеличением проницаемости стенки сосудов и выходом лейкоцитов и грубодисперсных белков (фибриногена) сыворотки крови и лимфы выпотевшая жидкость мутнеет.

Содержимое неинфицированных пузырей постепенно рассасывается, а отслоившийся эпидермис вместе с высохшим экссудатом образует корку, под которую прорастает новообразованный эпидермис. Заживление протекает по типу плоскостной эпителизации и завершается полным восстановлением пораженного участка кожи. При инфицировании пузырей образуются гнойные пустулы. В этом случае течение процесса осложняется, а восстановление происходит с образованием плоского рубца.

Нередко пузыри разрываются и из них вытекает обильный экссудат, а обнаженная поверхность представляется мокнущей, красной и очень болезненной. При отсутствии инфицирования поверхность быстро покрывается новообразованным эпидермисом. При бактериальном загрязнении возникают изъязвления кожи, которые, заживая при помощи грануляционной ткани, дают обычно плотные рубцы, обезображивающие пораженную поверхность, а в области суставов — стойкую контрактуру.

Ожог третьей степени. Характеризуется он коагуляционным некрозом части или всей толщи кожи с образованием струпа. Клинические признаки ожогов третьей А и третьей Б степени не имеют яркой отличительной картины, что значительно затрудняет раннее распознавание этих поражений. Местные изменения при ожогах третьей А степени разнообразны. В зависимости от вида вызвавшего ожог агента образуется поверхностный сухой светло-коричневый или белесовато-серый мягкий струп. Так как явления экссудации и некроза сочетаются, местами возникают пузыри.

Первичные клинические и морфологические изменения при глубоких ожогах третьей Б степени проявляются коагуляционным (сухим) некрозом. Под непосредственным воздействием высокой температуры белки кровяной плазмы и тканей свертываются, выпадает коллоид. Одновременно с этим повреждаются сосуды, возникают тромбоз их и свертывание крови. Все это обусловливает омертвение всех слоев эпидермиса или всей толщи кожи и подлежащей ткани. Поврежденная кожа становится сухой уплотненной нечувствительной массой (сухой некроз).

При ожогах пламенем обожженная поверхность приобретает темный, почти черный цвет. Окружающие кожные покровы, где имеются явления ожогов первой и второй степени, резко болезненны. На границе омертвевшего участка появляется демаркационное воспаление, отделяющее постепенно живые ткани от мертвых На месте отторжения тканей образуются дефекты различной величины и глубины в зависимости от характера происшедшего омертвения, которые покрываются грануляционной тканью.

В случае обширных глубоких ожогов в результате повреждения кровеносных сосудов и нервов нарушаются кровоснабжение и трофика, что приводит к замедлению процесса регенерации. Эпителизация протекает также крайне медленно. Образующиеся обширные рубцы покрываются тонким эпителием, их поверхность часто изъязвляется, особенно в местах, подверженных внешним раздражениям (трение, натяжение и пр.). Нередко остаются длительно незаживающие ожоговые язвы. Все это приводит к образованию избыточной рубцовой ткани, вызывающей функциональные расстройства. При ожогах конечностей в области суставов могут возникать рубцовые контрактуры, а при ожогах в области головы — вывороты век и т.д.

Во время отторжения мертвых тканей возможно развитие гнойного воспаления, ведущего иногда к тяжелым местным и общим явлениям.

Ожог четвертой степени. Характеризуется он обугливанием всей толщи кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц и даже кости. При ожогах в области живота возможны повреждения внутренних органов. Это наблюдается при длительном воздействии теплового агента высокой температуры или при непосредственном контакте с пламенем. Вопрос о целесообразности лечения животных при ожогах четвертой степени должен решаться отдельно в каждом конкретном случае.

Патогенез. Тяжесть термического ожога зависит не только от его степени, но и обширности ожогового повреждения кожного покрова, общего состояния и возраста пострадавшего животного (очень молодые и старые животные переносят ожог тяжелее), возможности поражения верхних дыхательных путей раскаленным воздухом, газом или перегретым паром, а также развивающейся послеожоговой интоксикации. Даже при ожогах первой степени при обширных поражениях кожного покрова может возникать сильно выраженная интоксикация, отягощающая течение ожоговой болезни.

Комплекс общих патологических сдвигов, возникающих в организме при ожогах, определяется как ожоговая болезнь, которая проявляется в виде ожогового шока, токсемии, изменений со стороны нервной системы, паренхиматозных органов, сердечно-сосудистой системы, морфологии и биохимии крови, а также септикотоксемии.

Клинические признаки. Ожоговый шок проявляется в виде бурного возбуждения (эректильная стадия), длящегося до нескольких минут, которое сменяется угнетением (торпидная стадия). В первые часы после ожога температура тела понижается на 2-3°С, что объясняется нарушением теплорегуляции, угнетением обмена веществ и сердечной деятельности (пульс слабый, нитевидный). Рефлекторно падает кровяное давление. В последующем падению кровяного давления и ухудшению гемодинамики способствуют повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов и выход большого количества жидкой части крови (плазмы) в межтканевые пространства, плазморея в зоне поражения, приводящие к обезвоживанию организма и уменьшению объема циркулирующей крови. В этой связи количество эритроцитов, лейкоцитов и процентное, содержание гемоглобина в крови увеличивается. Кровь сгущается и становится более вязкой.

Наряду с этими явлениями уже в первые часы после ожога отягощающее влияние на состояние больного животного оказывает резорбция токсических продуктов некроза тканей, что определяется как токсическая фаза развития ожоговой болезни. Так, по данным Н.А. Федорова и др. (1979), в обожженных тканях и крови накапливаются чрезвычайно активные протеолитические ферменты и токсические аномальные белки — ожоговые токсины, обладающие антигенными свойствами. Введение их здоровым животным, так же как и пересадка обожженной кожи, вызывало в опытах такие же симптомы, как и у обожженных животных.

Совокупность перечисленных явлений приводит к расстройству кровообращения в паренхиматозных органах, особенно в печени, легких и надпочечниках, к нарушению окислительных процессов в клетках и тканях организма. Резко изменяется биохимия крови — падает щелочной резерв; причем чем тяжелее ожог, тем больше изменяется щелочно-кислотное равновесие в кислую сторону. Развивается гипохлоремия, гипокальциемия и гипергликемия. Содержание калия и азота резко нарастает вследствие массовой гибели клеток и всасывания с поверхности ожога продуктов тканевого распада. В моче появляется белок и повышается содержание сахара. В тяжелых случаях наблюдается гематурия.

В дальнейшем ожоговая болезнь приводит к значительным функциональным и морфологическим изменениям центральной нервной системы, паренхиматозных органов и желудочно-кишечного тракта. Как показывают исследования, у погибших от ожогов людей и животных обнаруживаются гиперемия мозговых оболочек, отек мозга, кровоизлияния в нервные узлы, перикард, кровоизлияния и язвы на слизистой оболочке желудка и тонких кишок. Наступают дегенеративные изменения в печени, селезенке и почках, а также отек легких. Надпочечники значительно увеличиваются, в мозговой ткани их встречаются кровоизлияния и разрушения.

Ухудшается барьерная функция печени, вентиляционная — легких и выделительная — почек. Последнее проявляется олигурией и анурией. Нарушаются процессы пищеварения. Ухудшение гемодинамики сопровождается снижением кроветворения. Все это еще в большей степени усугубляет нарушение обмена веществ и обусловливает развитие декомпилированного ацидоза, так как в крови и тканях накапливаются не-доокисленные продукты и токсические вещества, поступающие из очагов поражения. Снижение кожной выделительной функции и способности нейтрализации образующихся токсических веществ в организме усиливают гистолитическую и метаболическую токсемию.

Совокупность происходящих функциональных и морфологических изменений приводит к ослаблению сопротивляемости организма и развитию местной и общей инфекции. В результате наступает септическая фаза ожоговой болезни, которая чаще всего заканчивается гибелью животного.

Прогноз. При ожогах он зависит от степени » обширности поражения (ориентировочно, считают, ожоги головы животных составляют около 6% ко всей поверхности тела; дорсальной части шеи, холки и спины до крупа-17%; вентральной части шеи, груди и живота — 20%; грудных конечностей-15%; тазовых конечностей и крупа — 22%; зоны половых органов — 4%), возраста и вида животного, общего состояния организма. При ожогах первой степени прогноз обычно благоприятный, ограниченных ожогах второй и третьей степени прогноз чаще также благоприятный, а при обширных повреждениях (до 50% поверхности тела) — от сомнительного до неблагоприятного. Очень молодые и старые животные переносят ожоги тяжелее, поэтому прогноз у них менее благоприятный. Большая устойчивость к ожоговым повреждениям имеется у крупного рогатого скота, чем у лошадей. У крупного рогатого скота даже при ожогах второй — четвертой степени с поражением боле; е 50% поверхности тела возможно при соответствующем лечении выздоровление Обширные ожоги у свиней часто сопровождаются глубоким торпидным шоком со смертельным исходом.

Лечение. Зависит оно от степени и размера обожженной поверхности, локализации ожогового повреждения, а также условий, при каких оказывается лечебная помощь.

Прежде всего устраняют повреждающее действие высокой температуры, а затем назначают лечение. При обширных ожогах, исходя из общих функциональных нарушений и местных повреждений тканей, лечение должно быть комплексным (местным и общим), направленным на устранение или уменьшение болевых реакций и нормализацию функции нервной системы с целью предупреждения ожогового шока. Поддерживают сердечную деятельность и ограничивают проницаемость капилляров, уменьшают или устраняют ожоговую интоксикацию, ускоряют отторжение некротизированной кожи и тканей, создают благоприятные условия для регенерации и профилактики инфекции.

Местное лечение. При ограниченных ожогах первой и второй степени лечение в основном направлено на устранение болевой реакции, уменьшение острых воспалительных явлений, проницаемости стенок капилляров, предупреждение чрезмерного серозного выпота и образования пузырей. Местно применяют холод в виде пузыря со льдом или холодных примочек с содой, борной кислотой, танином или орошение ожоговой поверхности чистой холодной водой. Периодически смачивают зону поражения спиртом-ректификатом. Болезненное напряжение уменьшается при нанесении на ожоговую поверхность мазей с 0,5% -ным ментолом, а также ланолина, вазелина или цинк-вазелина. При этом проявляют осторожность от случайного повреждения образовавшихся ожоговых пузырей, чтобы не создать ворота для инфекции. Содержимое пузыря постепенно рассасывается, на его месте образуется корочка, после отторжения которой виден новый тонкий роговой слой. Таким образом, заживление может проходить без осложнений.

При образовании обширных пузырей во избежание случайного их повреждения и обнажения ожоговой поверхности с помощью тонкой иглы и шприца у основания пузыря делают прокол, содержимое аспирируют с последующим введением 1-1,5 мл 5% -ного раствора новокаина с 5% -ным эфедрином и 0,25% -ным раствором канамицина. Отслоившийся роговой слой опадает, прилегает на поврежденную поверхность кожи и защищает ее.

С целью предупреждения инфицирования необходимо при проведении каких-либо вмешательств на обожженной поверхности строго соблюдать правила асептики и антисептики. Для этого всю область ожога и прилегающие к ней участки здоровой кожи тщательно очищают от механических загрязнений, сухими стерильными тампонами удаляют обуглившиеся волосы, кожу по окружности ожога и всю его поверхность обрабатывают спиртом-ректификатом, йод-бензином или спирт-эфиром, обрезают ножницами лоскуты лопнувших пузырей, а затем многократно обильно смачивают 5% -ным раствором калия перманганата. Последний уплотняет кожу, дезинфицирует ее, уменьшает плазморею, связывает и фиксирует токсины на раневой поверхности ожога. На обнаженных от пузырей местах образуется плотная корка, которая создает покой ране, предохраняет ее от вторичной инфекции и дает благоприятное течение эпителизации.

Из дубящих антисептических веществ помимо калия перманганата ‘Применяют также 10% -ный водный раствор танина, 2% -ные растворы метиленовой сини, бриллиантовой и малахитовой зелени в 3% -ном спиртовом растворе танина, 10% -ный водный раствор азотнокислого серебра и др.

Некоторые авторы для защиты и высушивания обожженной поверхности рекомендуют применять различные порошковые антисептические вещества — ксероформ, дерматол, стрептоцид с пенициллином, висмут с крахмалом поровну или абсорбирующие повязки — меловые, гипсовые с добавлением к указанным компо*» нентам порошков из антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Порошки вместе с отделяемым образуют защитную корку, которая хорошо всасывает токсические вещества с обожженной поверхности, предохраняет от излишней травматизации и инфицирования, создает благоприятные условия для заживления. По завершении секвестрации омертвевших тканей назначают мазевое лечение — ксероформную мазь, синтомициновую эмульсию, жидкую мазь Вишневского, рыбий жир и др.

Тщательная обработка обожженной поверхности при ожогах второй степени в большинстве случаев обеспечивает первичное заживление и исключает дополнительное лечение.

При ожогах третьей и четвертой степени лечебные мероприятия в первые сутки остаются такими же, как и при ожогах второй степени (гипотермия, нормализация острых воспалительных явлений, снятие боли, применение дубящих антисептиков, профилактика инфекции и т.д.). Наряду с этим, учитывая большую степень поражения кожи и подлежащих тканей, большинство авторов считают целесообразным применение ранней некротомии с последующей пересадкой кожи или наложение шва.

В целях ускорения отторжения омертвевших тканей на пораженную поверхность накладывают влажные асептические повязки с различными антисептиками, применяют вапоризацию в течение 30-40 мин до 2 раз в день с последующим нанесением на пораженную кожу 10% -ной салициловой мази, гипертонических растворов средних солей, жидкость Оливкова. В местах отторжения мертвых тканей для защиты пораженных участков от воздействия внешней среды и предотвращения инфицирования можно использовать затвердевающие синтетические пленки и пленки из консервированных биологических материалов (коллагеновые, фибринные). Для ускорения гранулирования назначают аппликации с бальзамической мазью Вишневского и синтомициновой эмульсией, мазь Оливкова (ксероформная мазь с наперстянкой) и Конькова, а также физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, облучение лампой соллюкс, парафиновые аппликации и др.

При обширных ожогах в целях ускорения эпйтелизации и предотвращения образования излишней рубцовой ткани на гранулирующую поверхность делают пересадку мелких кусочков аутокожи (1X1,5 см) по методу П.Ф. Симбирцева. Кроме того, необходимо постоянно следить и регулировать процесс эпителизации и рубцевания так, чтобы те было преждевременного старения грануляционной ткани и рубцового ее перерождения. Исходя из этого, гранулирующую поверхность время от времени подвергают вапоризации или на нее наносят парафиновые аппликации. По данным П.Ф. Симбирцева, при старении грануляций хорошие результаты дают аппликации кожи, консервированной 2% -ным хлорацидом, которые не только освежают грануляционную ткань, но и способствуют рассасыванию развившейся рубцовой ткани. В целях предотвращения развития обширных рубцов и образования келоидов рекомендуют тканевую терапию, применение ферментных препаратов (ронидазу и др.), пирогенала.

Общее лечение животных с обширными ожогами в первые часы с момента повреждения должно быть направлено прежде всего на устранение болевых реакций и предупреждение ожогового шока. В качестве болеутоляющих средств применяют подкожно морфин, гексенал или пантопон, внутривенно-10% -ный раствор натрия бромида с дозой кофеина или 0,5% -ного раствора новокаина.

В первые сутки после ожога для снятия острых болей, ограничения проницаемости капилляров, плазмореи, образования отеков и ускорения отторжения коагулированных тканей в зависимости от локализации ожогового повреждения проводят повторные с интервалом в 2—3 сут регионарные новокаиновые блокады — эпиплевральную, по В.В. Мосину, паранефральную, по И. Я — Тихонову, М.М. Сенькину, краниального или звездчатого симпатических узлов и др. При ограниченных ожогах конечностей можно применять короткие и циркулярные новокаиновые блокады. В этих случаях целесообразно новокаиновый раствор вводить с лечебной дозой антибиотиков.

При сгущении крови наилучшие результаты дает переливание плазмы или сыворотки реконвалесцентов (от животных, переболевших ожоговой болезнью). Эти средства способствуют связыванию токсинов, улучшают концентрирующую способность почек, нормализуют диурез, снимают явления гипопротеиномии и шокового состояния, уменьшают боли.

По данным Н.А. Федорова и С.В. Скуровича, применение в первые часы после ожога сыворотки или плазмы реконвалесцентов обеспечивает более легкое течение ожоговой болезни и излечение местного процесса в значительно короткие сроки.

Для борьбы с интоксикацией можно делать и кровопускание с последующей трансфузией совместимой крови. Лучшие результаты дают переливание больших доз сыворотки или плазмы, а также многократные введения значительных количеств физиологического раствора глюкозы, 40% -ного раствора гексаметилен-тетрамина (уротропина).

Учитывая то, что больные животные испытывают сильную жажду, у них уменьшается мочеотделение (олигурия), а иногда и совсем прекращается (анурия), целесообразно также введение в организм любыми способами (обильное питье, интроректальные, подкожные или внутривенные введения физиологического раствора натрия хлорида) больших количеств жидкости (крупным животным до 10-15 л в сутки). Это профилактирует обезвоживание организма, сгущение крови и обеспечивает более успешное вымывание токсинов из тканей и выведение их через почки, а также снятие ацидоза.

Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4% -ный раствор натрия бикарбоната (1000-2000 мл крупным животным 2 раза в день). Такая терапия должна продолжаться длительное время, пока не исчезнут явления токсемии.

Сенсибилизацию рекомендуется снимать внутривенным введением 30% -ного раствора натрия тиосульфата (50 мл крупным животным, 3-5 мл — мелким), а для нормализации проницаемости стенок сосудов и клеточных мембран и соотношения К и Са — 10% -ный раствор хлорида кальция. Применяют антигистаминные препараты — димедрол и др.

В целях мобилизации защитных сил, улучшения питания организма и снижения ацидоза животных с ожоговыми поражениями обеспечивают легко перевариваемыми витаминизированными, ощелачивающими кормами. Крупным животным в рацион вводят пророщенное зерно, болтушку из отрубей с добавлением питьевой соды, корнеплоды. Наряду с этим для поднятия регенеративно-восстановительных процессов и антитоксической функции печени целесообразно парентерально вводить витамины группы В, аскорбиновую и фолиевую кислоты в сочетании с метилурацилом или пентоксилом, а для поддержания питания сердечной мышцы и необходимого уровня гликогена печени — ежедневное внутривенное вливание 20% -ного раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой.

Химические ожоги. Возникают они в случаях воздействия химических веществ на наружные покровы тела животного и слизистые оболочки при неправильном использовании и небрежном хранении химикатов. К ним относятся кислоты (азотная, серная, соляная, мышьяковистая, хромовая, карболовая и др.), негашеная известь, соли тяжелых металлов (азотнокислое серебро, хлорид цинка, медный купорос и др.), щелочи (гидроокись натрия или калия, аммиак и др.).

В основе повреждающего действия перечисленных химических веществ лежит то, что три непосредственном контакте с живыми тканями они входят в соединение с белками протоплазмы клеток, изменяют ее нормальное коллоидное состояние и химический состав, вызывая гибель клеток. При этом одни из них (кислоты, соли тяжелых металлов) коагулируют белки протоплазмы клеток, отнимая у них воду, другие (щелочи) — обезвоживая ткани, разжижают их. Клинические проявления химических ожогов, степень и характер повреждения тканей зависят от вида, концентрации химического вещества и продолжительности его действия. При воздействии слабых растворов кислот и кратковременном действии крепких их концентраций возникают обычно только воспалительные реакции, подобные термическим ожогам первой и второй степени, — гиперемия и образование пузырей.

Продолжительный контакт крепких концентраций кислот и солей тяжелых металлов вызывает коагуляцию белков и сухой некроз тканей. При этом под действием кислот образуется обширный, а от солей тяжелых металлов ограниченный плотный поверхностный струп вследствие быстрого обезвоживания тканей. При ожогах серной кислотой возникает струп черного цвета, азотной — желтого, а под влиянием азотнокислого серебра — коричневого цвета. Щелочи и вещества щелочного действия так же, как и кислоты, отнимают у ткани воду, но белки они не свертывают, а растворяют, вызывая омыление жиров и влажный (колликвационный) некроз тканей. Поэтому эти вещества легко проникают в толщу тканей и производят более глубокие повреждения, образуя мягкий беловатого цвета струп. По мере продолжения разрушающего действия химического вещества объем струпа постепенно увеличивается. Отторжение струпа происходит более медленно, чем при ожогах кислотами и солями тяжелых металлов, и нередко сопровождается кровотечением. Вследствие этого щелочные ожоги медленно очищаются от мертвых тканей и вяло протекает их заживление.

Изменения со стороны общего состояния организма при химических ожогах зависят от вида и степени химического повреждения.

Лечение. При химических ожогах прежде всего оно направлено на возможно быстрое удаление или уменьшение концентрации химического агента и на нейтрализацию его, а в последующем на ускорение регенерации. Наилучшие результаты при этом дает смывание повреждающего вещества обильной струей воды с последующей нейтрализацией его химическими средствами. В качестве химических нейтрализаторов применяют: при ожогах кислотами — щелочи (2-3% -ные растворы нашатырного спирта, 5-10% -ные растворы двууглекислой соды, молоко, присыпка мелом, жженой магнезией, золой и др.), при ожогах щелочами и негашеной известью — слабые растворы кислот (2% -ный раствор уксусной, лимонной или борной кислоты).

В дальнейшем обращают внимание на предупреждение вторичной инфекции. Основное лечение проводится так же, как термических ожогов.

Термохимические ожоги. Это разновидность комбинированного поражения внешних покровов тела животного, которое обычно протекает тяжелее химических. Особенностью этих ожогов является то, что наряду с повреждающим действием высокой температуры здесь оказывают сильное токсическое влияние на организм сами химические агенты. Так, фосфор и фосфорсодержащие самовоспламеняющиеся жидкости, попав на кожу, воспламеняются и всасываются в организм, вызывая тяжелую интоксикацию. Следовательно, общая реакция и тяжесть местного повреждения при термохимических ожогах будут зависеть не только от степени и площади ожога, но и токсичности, и количества химического вещества, всосавшегося в организм. Из общих расстройств при тяжелых фосфорных повреждениях могут наблюдаться шок, токсемия, ацидоз, повреждение печени, лейкоцитоз, билирубинемия в крови и эритроциты в моче.

Лечение. Прежде всего необходимо как можно быстрее потушить горение фосфора, а затем обезвредить его несгоревшие частицы. Это достигается обильным обмыванием пораженных участков водой или 5% -ным раствором медного купороса или плотным наложением примочек, смоченных этим раствором, а также присыпкой тальком, хлорной известью или нанесением кашицы из нее. При отсутствии указанных средств можно использовать сухой песок. Наиболее успешно горение фосфора тушится при использовании специальных противофосфорных паст и растворов, превращающих его в связанное нейтральное состояние.

Учитывая, что потушенный фосфор может вновь самовоспламениться, необходимо его удалить с поверхности кожи, выстричь волосы, после чего повторно обработать пораженный участок известью или раствором медного купороса. В дальнейшем лечение проводят, как при обычных термических ожогах. Однако следует помнить, что при свежих фосфорных повреждениях применение мазевых повязок противопоказано из-за опасности всасывания фосфора в организм. При назначении общего лечения с учетом возможного поражения печени рекомендуют рацион из кормов, богатых углеводами.

Оказание первой помощи при ожогах расплавленным битумом предусматривает немедленное удаление его салфетками, смоченными бензином.