Чесотка очаг поражения

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОБИИДНОЙ ЧЕСОТКИ У ДЕКОРАТИВНЫХ КРЫС

Е.Л. Ушакова (ИВМ Омского ГАУ)

Паразитические членистоногие, обитающие на грызунах, могут не только вызывать различной тяжести дерматиты, но и способны быть переносчиками трансмиссивных болезней животных и человека.

На грызунах встречается несколько сотен видов клещей. Их биологическое разнообразие не менее велико, чем систематическое. Особый интерес представляют хищные амбарные клещи надсемейства Cheyletoidea .

Клещи сем. Myobiidae паразитируют на мышевидных грызунах, землеройках и летучих мышах (Павловский Е.Н., 1955). Они питаются кровью, клеточным соком тканей кожи и лимфой животных, добывая их через проколы в эпидермисе. Некоторые виды (например, Myobia musculini у лабораторных мышей) при массовом размножении могут вызывать значительное повреждение кожных покровов хозяина и развитие кожных поражений, получивших название «мышиная миобиидная чесотка».

Наши исследования имели цель определить вид паразитирующих у декоративных крыс миобиид и разработать схему лечения миобиидной чесотки. Работа проводилась в течение 2,5 года. За этот период было обследовано 27 крыс и у 24 из них (88%) были обнаружены клещи, морфологические особенности которых позволяют отнести их к сем. Myobiidae p од Ratfordia .

Нами отмечена ярко выраженная сезонность заболевания. Наибольшее число поступивших на прием животных (–11), зарегистрировано в весенний период, что составило 45,83% от общего числа крыс за исследуемый период. В летний период не наблюдалось ни одного случая заражения крыс клещами.

При клиническом осмотре крыс, зараженных клещами, отмечено, что основные очаги поражений локализуются в области головы (морда, уши, нижнечелюстное пространство) и шеи. У крыс отмечается сильный зуд, вследствие чего животные расчесывают пораженные участки до крови. Кожа в этих местах становится грубой, утолщенной, а шерстный покров – липким и влажным, затем пораженные участки покрываются коростами.

Чесотку, вызываемую клещами миобиидами, необходимо дифференцировать от других болезней, сопровождающихся поражениями кожных покровов (таблица)

Дифференциальная диагностика дерматитов различной этиологии у декоративных крыс

Как обезопасить себя от ползучей инфекции

О неприятной болезни, которой подвержены дети и взрослые, рассказала заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением Камчатского кожно-венерологического диспансера, заслуженный врач России, дерматовенеролог высшей категории Валентина Каплиева

Чудовище под микроскопом

Татьяна Боева, aif. kamchatka.ru: Валентина Васильевна, расскажите об этом неприятном заболевании.

Валентина Каплиева: Чесотка — заразное заболевание кожи, вызываемое микроскопическими клещами. Цикл развития паразита 14—21 день, продолжительность его жизни до двух месяцев, главный путь распространения — семейно-бытовой контакт. Заражение происходит при непосредственном соприкосновении с болеющим чесоткой и через вещи, которыми он пользовался: постельные принадлежности, полотенца, другие предметы обихода.

В школах и детских садах чесоточный клещ может передаваться через письменные принадлежности, игрушки, спортивный инвентарь. Бывают случаи заражения в банях, гостиницах и других общественных местах при несоблюдении санитарного режима.

Распространению заболевания способствуют скученность населения, неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия, недостаточные гигиенические навыки людей.

– Как диагностируют эту болезнь?

– Диагноз чесотки ставится на основании клинических проявлений, эпидемических данных и результатах лабораторного исследования.

– Как заподозрить заболевание и где чаще всего внедряется клещ?

– Инкубационный, или скрытый, период при чесотке длится от 1 до 6 недель, при повторном заражении он значительно короче — несколько дней. Его длительность зависит от количества клещей, попавших на кожу при инфицировании, от реактивности организма и гигиенических навыков больного.

Первым после внедрения чесоточного клеща в кожу появляется зуд, который усиливается в вечернее и ночное время, когда клещ наиболее активен. Видимые проявления чесотки в это время часто отсутствуют, могут лишь образоваться волдыри или пузырьки на месте проникновения паразита. Затем могут появиться чесоточные ходы и другие высыпания на коже. При этом зуд часто ощущается не только в местах внедрения клещей, но передаётся рефлекторно на другие участки кожного покрова, усиливается с каждым днём и может принять генерализованный характер.

Ход клещом

Самые частые проявления неосложнённой чесотки, помимо чесоточных ходов, — мелкие узелки, пузырьки, эрозии, кровянистые корочки и расчёсы на симметричных участках кожного покрова. Типичное расположение высыпаний — на кистях, сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, туловище, преимущественно в области переднебоковых поверхностей грудной клетки и животе, на пояснице, ягодицах, подмышечных впадинах, молочных железах у женщин и области гениталий у мужчин.

У взрослых высыпания обычно отсутствуют на лице, шее, волосистой части головы, межлопаточной области. Бывает и малосимптомная чесотка, которая характеризуется полным отсутствием чесоточных ходов.

Сильный зуд приводит к расчёсам, вследствие чего чесотка может осложняться вторичной инфекцией — фурункулами, карбункулами, микробной экземой. В этих случаях очаги поражения имеют резкие границы, иногда мокнут, покрыты большим количеством гнойничков и корок.

– Детская чесотка имеет свои особенности?

– Да, она протекает не так, как у взрослых: процесс более распространённый и локализуется на любом участке кожного покрова, включая волосистую часть головы, лицо, шею, ладони и подошвы. На нежной детской коже формируются волдыри, она мокнет, часто заболевание осложняется экземой и нагноением. Резко выраженный кожный зуд приводит к нарушению сна. У детей грудного и раннего детского возраста чесоточный клещ может поражать даже ногтевые пластинки.

– Как же избавиться от зудящего паразита?

– Лечение назначает врач. Наибольшее распространение получили методы терапии бензилбензоатом и серной мазью. При этом необходимо обрабатывать противочесоточными препаратами весь кожный покров, а не только участки с высыпаниями. В тех случаях, когда отсутствует эффект от применения одного препарата, врач назначает другой.

– Больничный лист выдать могут?

– Этот вопрос врач решает индивидуально. Обязательному отстранению от работы с оформлением листа нетрудоспособности подлежат больные, работающие в детских, пищевых, коммунальных, медицинских учреждениях.

Предотвратить и обезвредить

– Доктор, какие существуют меры профилактики чесотки?

При выявлении больного в организованном детском коллективе ребёнка отстраняют от посещения детсада или учебного заведения до полного излечения, подтверждённого справкой от врача-дерматовенеролога. Медицинский контроль излеченности проводят через 3 дня после окончания лечения и в дальнейшем через каждые 10 дней в течение полутора месяцев. Также осматривают контактных лиц и при тесных бытовых контактах им проводят профилактическое лечение.

У каждого больного чесоткой должны быть отдельные постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования. Помните, что успех лечения зависит от того, насколько тщательно обработана не только кожа, но и одежда, и предметы обихода. Обеззараживание постельных принадлежностей и белья производится кипячением в 1-2 % растворе соды или любом стиральном порошке. Верхнюю одежду проглаживают с обеих сторон горячим утюгом, часть вещей (плащи, шубы) может быть обеззаражена путём вывешивания на открытый воздух в течение 5 дней. Мягкие детские игрушки, обувь можно дезинфицировать, герметично закрыв их в отдельные полиэтиленовые мешки на 5—7 дней.

Помоги-и-и-и-и-те. Чесотка.

все может быть, все может быть, но не нужно зацикливаться на любом обстоятельстве и не нужно так остро реагировать, мы живем в мире выскоих технологий, и на все практически можно найти решение, да я сейчас немного открыла глаза, когда я заподозрила у себя эту заразу, честно говоря у меня началась паника, и состояние близкое к депрессивному, но по истечению нескольких дней и принятий мер, как то успокоилась и решила что все поправимо, как только я приняла такое решение, все пошло на убыль и собственно все прошло. Я вас не осуждаю но люди разные, все по разному реагируют, из любой мало мальской проблемы можно сделать «слона» — не стоит просто эту проблему до такой степени рассматривать, я уверена что больше половины срока который вы описали в своем трактате, вы провели просто за изучением своего тела и больше половины «прыщиков» были просто комариными укусами да либо просто реакцией организма на что то.

помогите,я не пойму что это,чесотка или нет.. такое чуство что что или кусает или пощипывает на ногах и на руках,но не на кистях.. по ночам ничего нет,ничего не чешется и зуда нет.. вот боюсь вдруг это чесотка..

Я тоже переболела этой дрянью,даже не знаю где могла заразиться. сначала думала,что это аллергия на таблетки,но когда все члены семьи стали жаловаться на зуд,я поняла что пришла беда. Процедуру лечения начали все!Мазались чем только угодно. серной мазью,бензонатом,а потом купили Спрегаль. лично мы лечились так(не знаю правильно или нет,но слава богу все прошло). первый день:намазали все тело серной мазью;на второй день бензонатом. и мазались постоянно,а не раз в день на ночь!так в течении 5 дней мы мазали мазями(и не мылись),а на 6 день все помылись и набрызгались спергалем!(поменяли нательное бельё,постельное бельё,сдели дома генеральную уборку(очень тщательно),все вещи которые были дома помыли или обтёрли хлоркой. постель я прямо щеткой мыла раствором хлорки,подушки и одеяла все вынесла на балкон. часть засунула в пакеты и положила в холодильник на часов 5. Все вещи не зависимо от ткани перестирала при 90 градусах и все. на след день помылись и часотки не стало)))))))))))))))))))Самое главное не жалейте денюшки на мази,но и советую Спрегаль купить,хорошая вещь.

В любом случае, нужно вовремя обратить внимание и все можно вылечить в короткие сроки и НЕЗАЦИКЛИВАТЬСЯ на данных событиях, все поправимо.

Блин. месяц чешусь, бензилбензоат. ОТ НЕГО ТОЛЬКО ХУЖЕ! Обольюсь бензином и подожгу себя.

Игорь, во первых надо успокоиться и сосредоточить внимание на процессе лечения.Обратиться к дерматологу и установить диагноз. Все акарицидные средства вполне работают. Только одни сильнее другие слабые.Спрегаль, серная мазь самые слабые их не покупать. А вот медифокс и бензилбензоат эффективнее. Обрабатывать волосы можно медифоксом, тело- бензилбензоатом ЭМУЛЬСИЕЙ 20%, мазь не работает. В первый день обработку проводят вечером перед сном после тщательного мытья под душем теплой водой с мылом. Эмульсию втирают в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы. После обработки кожи следует использовать только чистое белье и одежду. На 2-й и 3-й дни делают перерыв в лечении, при этом остатки эмульсии не смывают с кожи. На 4-й день вечером помыться с мылом и проводите втирание эмульсии, как в первый день, используя оставшуюся эмульсию, и еще раз меняет все белье. Руки после обработки не следует мыть в течение 3 часов; в последующем руки обрабатывают эмульсией после каждого мытья. В случае смывания эмульсии с других участков кожи их нужно также повторно обработать. Эмульсию полностью смывают с кожи на пятый день. Ждем еще 2-3 дня и вновь повторяем процедуры.
Лечение осложнений чесотки (дерматит, экзема, пиодермия, постскабиозная лимфоплазия) должно проводиться одновременно с лечением чесотки и продолжаться после его завершения. Можно принимать антигистаминный эриус и гидрокортизоновую мазь.

Похожие темы

Скажите, а никто не пробовал использовать АСД 3, ведь животным помогает 100%

болел этой гадостью , и тоже заподозрил поздно . Как то раз проснулся и нестого нессего стал сильно чесаться половой член , чесался до такой степени что думал это КОНЕЦ МОЕГО СВЕТА. на следующие сутки помимо чесания члена на головке члена вылез прыщик , думал рассчисал и особого внимания не предавал!,около недели чесался прыщик так и не проходил. Пошёл к урологу он на глаз сказал что герпес и отправил к кожнику,к кожнику пришёл сказала никакого герпеса нет а у тебя ЧЕСОТКА назначила лечение бензилобензоатом мазался в домашних условиях им лечился ! пришёл к ней через неделю на приём в итоге лечение в домашних условиях не прошло. по её совету решил лечь в больничку на проф лечение ,лёг в больницу пролечился там такими же методами как и лечился дома в такие же сроки 5 дней . выписался с больницы,пришёл на приём к врачу врач при осмотре сказала чесотка прошла,я ей ГОВОРЮ ЧТО ПЕРЕОДИЧЕСКИ ПОЧЁСЫВАЮСЬ В ТЕЧЕНИИ ДНЯ ,ХОТЯ НОЧЬЮ СПЛЮ СПОКОЙНО И ЧТО МЕНЯ ТРЕВОЖИТЬ НАЧАЛИ ВЫСЫПАНИЯ И РАЗЛИЧНЫЕ ПЯТНА НА ТЕЛЕ ,она мне ответила что это якобы ЧЕСОТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ и они со временем пройдут.
НАРОД У КОГО ТАКОЙ ЖЕ СЛУЧАЙ ПОСЛЕ БОЛЕЗНИ ЧЕСОТКИ . СКАЖИТЕ ДОЛГО ЭТИ СЫПЬ И ПЯТНА БУДУТ ПРОХОДИТЬ И ДОЛГО БУДЕТ БЕСПОКОИТЬ СУТОЧНЫЙ ЗУД .

Олег, начал лечится серной мазью, вроде помогло, страшный зуд и прыщи, гиперемия по телу прошла, но усугубились дела с кистями рук. На руках появились скопление слегка водянистых волдырей очагового характера и сопровождаются зудом, тут уже серная не помогает. P.S. Помогите пожалуйста!

Даже если проходит эта ***, все равно на стрессовом состоянии шарохаешься каждого почесунчика, просто нужно переждать, а вот с руками что делать даже не скажу.

Блиииин, вообще все проблемотично((( Родители на мой недуг почти не реагируют хоть и мама мед работник и я медуху заканчиваю. У меня уже пропала надежда вылечится до конца каникул, 16 числа на учебу. Если кто узнает что я чесоточный меня из меда пнут, так как мы работаем часто в детском, реанимационном, гинекологическом, родильном отделении итд. Уже появляются мысли бросить учебу. так как я явно не поеду на нее с чесоткой. Сижу дома весь в сере и в депрессии. Подцепил скорее всего в общаге, больше не где. Но как то странно, 4 года прожил там и не одной подобной болячки у проживающих студентов не появлялось, а тут на тебе. Если вылечусь буду просить чтоб все абитуриенты проходили что то типо сан пропусника))) И главное в больницу пойти не могу, у себя в городе в гор больнице работает мама и это не круто когда ее работники будут обсуждать что сынок у Маргариты Александровной чесоточный. Так же не могу пойти в больницу по месту учебы так как я там работаю и все врачи тамошней гор больницы приходятся мне преподавателями. беда вобщем. вообще не знаю как мне быть, а ведь домашнее лечение вполне интенсивное, мажась утром и вечером, руки по мере высыхания (примерно каждые 2 часа). Посоветуйте плиз ход дальнейших действий, а то у меня, уроде у взрослого человека уже чуть ли слезы не наворачиваются от отчаянья.

Игорь, я врач. Если есть водянистые прыщи, то болезнь продолжает развиваться. Переходить надо на бензилбензоат, только эмульсию. Провести лечение по схеме, как я писал. Не трогать зараженную одежде руками. Кровать, матрац, одежду обрабатывать А-паром. Нижнее белье кипятить. Куртку, свитера, брюки оставлять на ночь на морозе. Зимой легче лечиться. После проведенного лечения остается легкий зуд в течение двух-трех недель. Лечится надо оперативно.

Блиииин, вообще все проблемотично((( .

Олег, водянистые прыщи есть на кистях рук, я бы даже сказал обильно. Последую вашему совету, завтра же приму все необходимые меры, огромное спасибо за грамотную консультацию.
Соня, вам отдельное спасибо за совет о ногтях, не мазал раньше так как думал что нет необходимости, просто потому что не разчесываю, терплю и вообще не прикасаюсь. Но видимо мазать там необходимо так же как и остальные части тела. А на счет других бытовых предметов, все ежедневно обрабатывается. Меня на кухню даже не пускают, кушаю у себя в комнате ибо не выхожу из нее только по нужде. А так хочется например ночью прерваться от просмотра какого нибудь аниме или стрелялки и прогуляться до холодильника((( Но это не столь важно, самое главное выздоровить! Ох лучше бы у меня зуб болел. или даже все сразу.

Подскажите долго после того как вылечился будет отходить зуд . Может реально на нервной почве всё тело чешется,или всё таки не долечил ? Как быть с пятнами на теле . может в солярий сходить подсушить или противопоказано .

Принесли мне Спрегаль, тоже попробую. Читая состав препарата непроизвольно возникла мысль «как бы шкура не слезла с меня от такой химии»

УСТАЛ, у Вас скорее всего постскабиозный дерматит или лимфоплазия.воспалительные изменения кожи, возникшие после проведения лечения по поводу чесотки акарицидными препаратами по общепринятым схемам либо после избыточного применения препаратов.Лимфоплазия характеризуется наличием сильно зудящих округлых узелковых и узловатых высыпаний багрово-синюшного цвета, плотных на ощупь, размером до 1 см. Иногда несколько таких элементов располагаются вблизи друг друга, частично сливаясь и образуя плотные бляшки с шелушением или корочками на поверхности. Высыпания сохраняются несколько недель после лечения чесотки. Чесотка — нередкое в практике дерматолога заболевание, иногда осложняющее другие кожные заболевания и не всегда простое для диагностики. Основа диагностики — микроскопическое исследование правильно взятого материала. Выбор метода лечения обусловливается опытом врача, наличием препарата в аптечной сети, его стоимостью, простотой применения и другими потребительскими свойствами. В наибольшей степени этим требованиям отвечает эмульсия бензилбензоата 20%. Эффективность лечения в значительной мере обусловлена одновременным лечением больного и контактных лиц и двукратным осмотром после лечения с недельным интервалом, если нет осложнений. Наиболее частой ошибкой в лечении, приводящей к развитию осложнений, является избыточное применение акарицидных средств.

Олег, чем на ваш взгляд, можно вылечить пиодермию, и как ее лечить: после того как вылечился или в процессе?

Врачи много чего советовали, чтобы зуд снять. Лоринден, фторокорт, белосалик. Только от них кожа тоже сохнет.
Я рассуждала логически.
— От зуда взяла Дипросалик лосьен.
— От воспаления взяла Аргосульфан ( мазь с серебром)
— Для быстрого заживления взяла Траумель (гомеопатическая мазь).
Все эти лекарства смешала прямо на ладони и помазала везде, где болит и чешется.
Очень быстро все заживает.
Только руки после этого все же стоит опять помазать Спегалем каким-нибудь на всякий случай. И не забывайте ПОД НОГТЯМИ!
И еще забыла сказать, что нужно Апаром брызгать внутри обуви и в карманах. Об этом тоже все забывают.

Станислав, пиодермия одна из наиболее распространённых кожных болезней. Гнойное поражение кожи, возникающее в результате внедрения в неё гноеродных кокков. Лечение пиодермии начинают с выбора антибиотиков на основании данных бактериологического исследования и теста на чувствительность к ним, при необходимости на фоне терапии сопутствующих заболеваний. Антибиотики первого поколения или высокоэффективные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, применяют в зависимости от вида чувствительности и возбудителя. В лечении пиодермий используют:тетрациклин, доксициклин, метациклин, линкомицин, рифампицин, фузидин и др.При хронической пиодермии в качестве ангиопротекторов чаще используют актовегин по 5 мл внутривенно ежедневно, трентал, теоникол, никотинат натрия. Из гепатопротекторов целесообразно назначать силибор, солизим, нигедазу по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 нед, эссенциале форте и др. Показаны витамины группы В (В6, B12), поливитамины и поливитаминные препараты с микроэлементами. При лечении хронических пиодермий, особенно глубоких (хроническая язвенная, язвенно-вегетирующая, гангpенозная формы), назначают кортикостероидные препараты и цитостатики. Из цитостатиков предпочтение отдается метотрексату, который вводят по 50 мг 1 раз в неделю внутримышечно (2-3 инъекции на курс). При язвенных дефектах удаляют корки, некротические участки ткани, гной, промывают гнойные очаги асептическими растворами (фурацилин 1:5000, 1% раствор борной кислоты, 1% раствор танина), затем используют аэрозоль гелевина, 1% раствор диоксидина, 2% раствор хлоргексидина биглюконата. При воспалительной инфильтрации в очагах на фурункулы, карбункулы, гидрадениты накладывают ихтиол с димексидом (1:1), трипсин, химопсин, химотрипсин для отторжения некротических участков ткани и гноя. На пораженные очаги 2-3 раза в день накладывают повязку, пропитанную томицидом. Также хороший эффект дают наружное применение йодопириновой 1% мази и ацербин- аэрозоль.

Чесотка, чесоточный зудень

Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Однако в России высокие цифры официальной статистики по заболеваемости населения чесоткой не отражают реального состояния проблемы, поскольку при обращении больных к специалистам общелечебной сети, частнопрактикующим врачам, а также при самолечении, имеются случаи недоучета пациентов, страдающих этим недугом. Диагностические ошибки (как следствие недостаточного уровня лабораторной диагностики), нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки, приводят к тому, что врачи прибегают к разного рода ухищрениям ? ставят диагноз ?аллергический дерматит?, ?крапивница?, ?укусы насекомых?, а лечение проводят противочесоточными препаратами [1].

Чесотка (или, исходя из видового названия возбудителя, scabies) вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. В ветеринарии подобные заболевания называются саркоптозом ? по родовому названию возбудителя. По аналогии, патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, называется псевдосаркоптозом.

Чесоточный зудень относится к постоянным паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека к человеку. Большую часть жизни клещи проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои [1,3].

Инвазионными стадиями развития чесоточного клеща являются только молодые самки и личинки. Именно в этих стадиях клещ может переходить с хозяина на другого человека и некоторое время существовать во внешней среде. При этом длительность его жизни при комнатной температуре 22С и 35% влажности составляет около 4 дней. При температуре 60С клещи погибают в течение 1 ч, а при кипячении и температуре ниже 0С ? практически сразу. Причем домовая пыль, деревянные поверхности, а также натуральные ткани являются наиболее благоприятными средами обитания S.scabiei вне хозяина. Пары сернистого ангидрида убивают чесоточного клеща за 2?3 мин. Следует также отметить, что яйца клещей более устойчивы к различным акарицидным средствам [2,4].

Заражение чесоткой в 95% происходит при передаче клеща от больного человека здоровому (причем в половине случаев ? при половом контакте) или опосредованно (через предметы, которыми пользовался больной). Достаточная редкость непрямого пути заражения объясняется довольно слабой жизнестойкостью клеща во внешней среде, чаще возбудитель передается при общем пользовании постельными принадлежностями, мочалками, игрушками, письменными принадлежностями. Заражение может также произойти в душевых, банях, гостиницах, поездах и других общественных местах при условии нарушения санитарного режима [5].

Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, при заражении личинками он составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей [5].

Зуд, усиливающийся в вечернее время, является первым и основным субъективным симптомом болезни. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания. Она зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма: состояние нервной системы (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении) и сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода).

Распределение чесоточных ходов по кожному покрову не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Участки кожи (кисти, запястья и стопы), где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса. Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками [5,6].

Следует отметить, что высыпания у грудных детей часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове ?замаскированы? картиной острой мокнущей экземы, устойчивой к терапии. У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление детской крапивницы, так как на коже спины, ягодиц и лица имеется большое количество расчесанных и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой гнойной инфекцией кожи и сепсисом, вплоть до смерти больного [1].

У школьников гнойные осложнения часто маскируют чесотку под клиническую картину детской почесухи, острой экземы или пиодермии [1].

Диагностическим клиническим критерием постановки диагноза является наличие чесоточных ходов, папул, везикул. Наиболее типичные поражения в виде ходов, серозных корок, папул, везикул появляются в области кистей, локтевых суставов, животе, ягодицах, молочных железах, бедрах. Также встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются, как аллергодерматоз.

Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс? диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов (табл. 1) [2,3,6,7,10].

В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В любом случае перед началом терапии целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной пиодермии (гнойной инфекции).

Бензилбензоат, эмульсия (20% ? для взрослых, 10% ? для детей). Для ее приготовления в 780 мл теплой кипяченой воды растворяют 20 г зеленого мыла (при его отсутствии ? хозяйственного мыла или шампуня) и добавляют 200 мл бензилбензоата. Суспензию хранят в темном месте при комнатной температуре не более 7 дней с момента приготовления. Больной или медработник, проводящий втирания, перед началом лечения моет руки теплой водой с мылом. Эмульсию перед употреблением тщательно взбалтывают, а затем втирают руками во весь кожный покров, кроме головы, лица и шеи. Начинают с одновременного втирания препарата в кожу обеих кистей, затем втирают в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, живот, спина, ягодицы, половые органы), и, наконец, в кожу нижних конечностей до пальцев стоп и подошв. Ежедневно проводят два последовательных втирания в течение 10 мин с 10?минутным перерывом (для обсыхания кожи) 2 дня подряд. После обработки меняют нательное и постельное белье. После каждого мытья руки дополнительно обрабатывают. На третий день больной должен вымыться и вновь поменять белье [8].

Для лечения детей до 3 лет применяют 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии равным объемом кипяченой воды. Детям препарат рекомендуется слегка втирать в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы он не попал в глаза, что вызывает сильное жжение (для этого можно после процедуры надеть ребенку варежки).

При распространенных или осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения врач отмечает появление свежих высыпаний на коже, а больной жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется удлинить курс лечения до трех дней или назначить повторный двухдневный курс через три дня после окончания первого.

Бензилбензоат, входящий в состав водно?мыльной суспензии, обладает не только антипаразитарным действием, хорошо проникает в кожу, но и имеет мягкий обезболивающий и противозудный эффект. Он успешно применяется для ускоренного лечения, что особенно важно при неблагоприятной эпидемической обстановке. Недостатком данного препарата является сильное местное раздражающее действие, что может вызвать болезненность при нанесении его на кожу [2,8].

Обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: ?1 (60% раствор тиосульфата натрия) и ?2 (6% раствор хлористоводородной кислоты), ранее часто применялась в дерматологической практике. Данный метод рекомендуется при нераспространенной чесотке, в других случаях его лучше комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Среди недостатков можно отметить: трудоемкость, низкую эффективность при применении в амбулаторных условиях, а также часто возникающие медикаментозные дерматиты [2].

Мази, содержащие серу или деготь (мазь Вилькинсона, 20?30 % серная мазь), втирают в течение 10 мин в кожу всего тела, за исключением лица и волосистой части головы. Особенно энергично надо втирать мазь в местах излюбленной локализации высыпаний (кисти, запястья, локти, живот). Втирания производят пять дней подряд (лучше на ночь). Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово?бедренные и другие складки) во избежание раздражения мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератолитическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков, сульфаниламидов или дезинфицирующих мазей. В случае резко выраженной экзематизации назначают антигистаминные препараты и кортикостероиды местно. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность применения, неприятный запах, загрязнение белья, частое развитие осложнений. Эти мази обычно не назначают лицам с нежной кожей (особенно детям), а также больным с экземой [9].

Лосьон линдана 1% наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. Наиболее удобен линдан в виде порошка в условиях жаркого климата (15,0?20,0 г порошка втирают в кожу 2?3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня или 1?2% мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12?24 часа для полного излечения. Линдан обладает высокой эффективностью и низкой себестоимостью, но в связи с достаточной токсичностью его применение категорически запрещено у детей (особенно до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, больных, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболеваний. Токсичность линдана связана с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться во всех жировых тканях, преимущественно в белом веществе мозга, сохраняясь там в течение 2 недель, что может служить причиной необратимых умственных расстройств, вплоть до эпилептических припадков и шизофрении. Описаны также случаи апластической анемии после лечения данным препаратом [8].

В последнее время, в связи с длительным его применением, появились случаи так называемой линдан?устойчивой чесотки, когда даже многократная обработка этим препаратом в течение продолжительного времени не приводит к выздоровлению.

Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение 2 суток. Препарат характеризуется низким уровнем скабицидной активности и, следовательно, необходимостью ежедневных обработок в течение нескольких (до пяти) дней. В литературе описаны как тяжелые побочные эффекты, так и случаи резистентности клещей к препарату.

Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излечившихся составляет 89?98%. Препарат оставляют на 8?12 часов (на ночь), после чего следует вымыться с мылом и надеть чистое белье. Процедуру можно повторить в период от 7 до 10 дней, если остается живой возбудитель.

Раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида наносят в вечернее время (18?19 часов) на кожные покровы пациента от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем конечностей). В первую очередь обрабатывают зараженного, а потом и других членов семьи. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы. Через 12 часов после экспозиции препарата необходимо тщательно вымыться. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. При необходимости возможно повторное использование препарата через 10?12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80?91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8?10 дней. Перед применением препарата необходимо вылечить проявления вторичного инфицирования (импетиго) или экзематизации. При лечении детей и новорожденных во время распыления препарата необходимо закрыть им рот и нос салфеткой, а в случае смены пеленок ? обработать заново всю зону ягодиц.

Успех лечения чесотки зависит не только от грамотного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.

Для обработки помещения, а также белья и одежды, не подлежащих кипячению, применяется высокоэффективное средство, которое представляет собой сочетание эсдепалетрина и бутоксида пиперонила в аэрозольной упаковке. Входящий в состав препарата эсдепалетрин ? пиретроид, воздействует непосредственно на нервную систему насекомого. При соединении с липидным основанием мембран нервных клеток насекомых нарушается катионная проводимость. Действие пиретроидов усиливается бутоксидом пиперонила. Средство высокоэффективно при лечении различных видов педикулеза, чесотки, при заражении случайными видами паразитов (блохами, клопами).

Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.

Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес [9].

Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет правильное применение препарата. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6?8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща. На местах с более нежной кожей следует ограничивать интенсивность втирания, а во избежание возникновения дерматита проводить их по направлению роста пушковых волос.

Для предупреждения лекарственного дерматита и фиксации зуда (по механизму условного рефлекса) рекомендуется с первых дней противочесоточного лечения назначать гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства.

Оригинал текста — К.м.н. В.С. Новоселов, Е.Е. Румянцева, ММА имени И.М. Сеченова

РМЖ, Том 11 ? 17, 2003, http://www.rmj.ru/rmj/t11/n17/990.htm, список литературы см. там же.

Исходный текст адаптирован для пациентов — MariaMM

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

24 апреля 2003 г.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

«ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА»

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

Утвердить отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» (ОСТ 91500.11.0003-2003) (приложение).

УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от 24.04.2003 г. N 162

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА

Отраслевой стандарт 91500.11.0003-2003 «Протокол ведения больных. Чесотка» разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова, директора Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора А.А.Кубановой, Отделом стандартизации и лицензирования медицинской деятельности Минздрава России (А.А.Мартынов), Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (П.А.Воробьев, Е.В.Илюхина, Д.В.Лукьянцева), Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (В.А.Самсонов, Л.Ф.Знаменская, И.А.Чистякова), Кафедрой дерматовенерологии института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (Т.В.Соколова), Нижегородским научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом (Н.К.Никулин, Г.А.Пантелеева), Московским городским кожно-венерологическим диспансером (П.Г.Богуш), Московским кожно-венерологическим диспансером N 9 (И.Д.Малина).

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

2. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

— Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

— Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 «О программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

3. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

ОСТ Отраслевой стандарт

4. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Чесотка» разработан для решения следующих задач:

— Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным чесоткой.

— Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения чесотки.

— Определение алгоритмов диагностики и лечения чесотки.

— Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных чесоткой.

— Унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным чесоткой медицинскую помощь.

— Контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта — лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая специализированные дерматологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней

A) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях.

C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе.

D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

E) Доказательства, полученные на отдельных больных.

5. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

«ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧЕСОТКА»

Ведение отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» осуществляется Центральным научно-исследовательским кожно-венерологическим институтом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Система ведения предусматривает взаимодействие Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Российской Федерации со всеми заинтересованными организациями.

6. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Под чесоткой (scabies) понимают заразное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.), сопровождающееся зудом, усиливающимся в вечернее и ночное время, и папулезно-везикулярными высыпаниями.

Чесотка является самым распространенным паразитарным заболеванием кожи. Недостаточный уровень лабораторной диагностики чесотки в кожно-венерологических учреждениях способствует диагностическим ошибкам.

Увеличение числа больных чесоткой обычно сопровождает войны, стихийные бедствия, социальные потрясения, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России и в бывших союзных республиках создали проблему беженцев, вынужденных переселенцев, увеличение числа лиц без определенного места жительства и занятости. Неконтролируемой миграции населения способствуют также коммерческие поездки в различные регионы страны и за рубеж. Разрыв экономических связей с вновь образовавшимися государствами, введение национальных языков, пограничные, таможенные и иные барьеры затрудняют поиск источников заражения и контактных лиц. Широкое же распространение эротической и порнографической литературы, видеофильмов, алкоголизм, наркомания, преступность, пропанганда насилия способствуют расширению контингента социально неадаптированных лиц, которые наиболее часто заболевают чесоткой и создают вокруг себя неконтролируемые очаги инфекции. Учреждения здравоохранения резко ослабили работу по выявлению и профилактике чесотки среди населения.

Возбудителем чесотки является чесоточный клещ — Sarcoptes scabiei. Самка клеща откладывает яйца в чесоточном ходе кожи, из которых вылупляются личинки. Пройдя ряд стадий, личинка превращается в зрелую особь. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах, частично в тонких ходах и внешне неизмененной коже. Самка передвигается по поверхности кожи с помощью присосок двух передних пар ног. Внедрение в роговой слой осуществляется с помощью челюстей при участии концевых шипов двух передних пар ног. Самка прокладывает ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, питается за счет зернистого слоя.

Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и преобладанием прямого пути передачи инвазии.

Под очагом при чесотке понимают группу людей, в которой имеется больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным называется потенциальным, с двумя и более — иррадиирующим (действующим). Репродуктивной (размножающейся, панмиктической) является популяция возбудителя на больном (первый популяционный уровень). Второй популяционный уровень представляет очаг чесотки, т.е. группу людей, связанных поведенчески таким образом, что происходит заражение и образование новых популяций на новом хозяине в условиях, когда скрещивание особей паразита резко ограничено. Третий уровень — поселенческая популяция, охватывающая население определенного региона (город, район, область, республика).

В соответствии с группировками людей в обществе и их инвазионной контактностью, обусловленной образом жизни, могут возникать очаги чесотки: семейные и в различных коллективах. Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. Инвазионная контактность определяется возможностью передачи возбудителя в ночное время при тесном телесном и бытовом контакте. Среди семейных очагов преобладают (> 66%) иррадиирующие. От репродуктивной популяции, вносимой первым больным, происходит заражение других членов семьи, на которых со временем образуются свои репродуктивные популяции.

Клиническая картина чесотки.

В случае заражения самками инкубационный период практически отсутствует, т.к. внедрившаяся самка обычно сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками, которые могут переходить от больного к здоровому при тесном телесном контакте, можно говорить об инкубационном периоде. Он соответствует времени метаморфоза клещей — около 2 недель.

Клинические проявления чесотки обусловлены различными факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.

Зуд — характерный симптом чесотки. Время появления и интенсивность зуда индивидуальны у каждого больного и зависят от многих факторов: нервно-психического статуса, уровня сенсибилизации к возбудителю, численности клещей, попавших на больного при инвазировании, сопутствующих заболеваний, применяемых лекарственных препаратов и т.п. Зуд обычно усиливается ночью, вызывая нарушения сна и нервнопсихическое возбуждение.

Зуд является мощным фактором, поддерживающим численность популяции клеща на определенном уровне. Теоретически популяция к 2 месяцам достигает 10 тыс. особей, а число ходов 680. Эмпирически путем полного подсчета ходов на больном установлено, что их среднее число к 2 месяцам достигает 28. Эта разница отражает смертность клещей на всех стадиях, т.е. до размножения доживает только 4,5% самок. Регулярное применение противозудных препаратов (антигистаминные, десенсибилизирующие, кортикостероидные мази) в результате диагностической ошибки или самолечения снижает степень зуда, его выраженности и приводит к быстрому нарастанию числа ходов (в среднем 75 ко второму месяцу болезни). Воздействие на кожу больного продуктов перегонки нефти (бензин, солярка, автол и др.), обладающих акарицидным действием, ежедневное купание, особенно вечером, приводящее к активному механическому удалению клещей с поверхности кожи, а также неполноценная терапия (применение лекарственных препаратов заниженной концентрации или частичная обработка тела), напротив, замедляют рост численности популяции клещей на больном (11 ходов ко второму месяцу) и способствуют возникновению длительно тлеющего процесса.

Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы с их характерной локализацией, полиморфные высыпания вне ходов, а так же симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари. Под симптомом Арди понимают наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности. Под симптомом Горчакова понимают наличие на локтях и в их окружности кровянистых корочек. Под симптомом Михаэлиса понимают наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец. Легкое возвышение чесоточных ходов при их пальпации обозначается как симптом Сезари.

Одним из достоверных симптомов чесотки являются чесоточные ходы. В основу классификации клинических вариантов чесоточных ходов положены приуроченность к ходам тех или иных морфологических элементов и анализ их содержимого. Типичный вариант составляет более 60% от общего числа ходов на больном. Внешне он имеет вид слегка возвышающейся прямой или изогнутой линии беловатого или грязно-серого цвета, длиной 5-7 мм. При реактивном ходе кожа реагирует образованием под ним полостных элементов (везикул и пузырей) или лентикулярных папул, что зависит от локализации хода, нередко встречается у детей.

Различают несколько групп чесоточных ходов. Чесоточные ходы первой группы имеют полный набор паразитарных элементов (самка клеща, яйца с эмбрионами клеща, яйца со сформированными личинками, опустевшие яйцевые оболочки, редко активные личинки). Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических разновидностей первых в процессе их естественного регресса и превращения первичных морфологических элементов во вторичные. На протяжении хода возникает точечная или линейная трещина, корочки. При расположении последней в начале хода он принимает вид «ракетки», в центре — «веретена». В процессе регресса часть паразитарных элементов утрачивается, гибнет, ссыхается. Репродуктивность хода снижается, а при гибели самки он перестает функционировать. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов чесоточных ходов первой группы. В этом случае самка, как правило, отсутствует, а большинство яиц погибает, т.е. репродуктивность хода утрачивается полностью.

Распределение самок клещей, а соответственно и чесоточных ходов по кожному покрову определяется несколькими факторами: строением кожи, гигротермическим режимом и скоростью регенерации эпидермиса.

Преимущественная локализация чесоточных ходов наблюдается на участках кожи с самой большой толщиной рогового слоя (кисти, запястья и стопы). На участках, где относительная толщина рогового слоя минимальна, ходы практически отсутствуют (лицо, спина). Очевидно, самки чесоточных клещей избирают участки кожи в зависимости от толщины рогового слоя и скорости отшелушивания, наиболее пригодные для полноценной репродукции. Установлено, что на участках кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеется сниженная температура (на кистях на 2-3 град. С, на стопах на 4-5 град. С), особенно у детей. Ходы чаще встречаются на местах, где волосяной покров отсутствует или минимален.

Встречаемость и обилие чесоточных ходов наибольшие на кистях, значительны на запястьях, половых органах мужчин и стопах. На других участка кожного покрова ходы встречаются значительно реже. Образование зудящих лентикулярных папул (до 1 см в диаметре) под ходами наблюдается на туловище и половых органах мужчин. Это происходит обычно при распространенном процессе и большой численности клещей, отложение яиц самкой в ходе увеличивается почти вдвое. При этом значительно возрастает смертность эмбрионов и готовых к вылуплению личинок, чесоточные ходы как правило забиты скоплением экскрементов и опустевшими яйцевыми оболочками. В большинстве случаев даже после проведенной полноценной терапии такие папулы длительно персистируют, что послужило поводом назвать их постскабиозной лимфоплазией кожи. Постскабиозная лимфоплазия кожи выявляется почти у половины больных, чаще локализуется на мошонке, половом члене, ягодицах, локтях, реже встречается на молочных железах, в подмышечных областях, на передней поверхности живота. При гистологическом исследовании в дерме выявляется периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, эозинофилов и переполнение сосудов кровью. Биоптаты после лечения характеризуются отсутствием клещей в эпидермисе. Длительность персистирования постскабиозной лимфоплазии обычно коррелирует с количеством папул и не зависит от локализации. Соскоб хода значительно ускоряет ее разрешение. В случаях реинвазии наблюдается рецидив постскабиозной лимфоплазии на старых местах, но с отсутствием хода, что является важным диагностическим критерием повторного заражения чесоткой.

Высыпания вне ходов разнообразны: папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки. Для папул характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), нередко наличие микровезикулы на поверхности, локализация на передне-боковой поверхности туловища, сгибательной поверхности верхних конечностей, передне-внутренней бедер и ягодицах. Везикулы также небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно вблизи ходов на кистях, реже — на запястьях и стопах. Несоответствие локализации папул и ходов и сходное расположение последних и везикул следует учитывать при диагностике заболевания. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы), а также их линечные шкурки обнаруживаются лишь в трети папул и везикул.

Типичная чесотка развивается при заражении оплодотворенными самками, обычно при тесном телесном контакте, чаще в постели в вечернее и ночное время. У больных имеются проявления репродуктивной (различные варианты чесоточных ходов) и метаморфической (фолликулярные папулы и везикулы) частей жизненного цикла, а также расчесы и кровянистые корочки, как результат мучительного зуда. Высыпания локализуются на типичных для чесотки местах.

Чесотка без ходов встречается редко. Она выявляется преимущественно при активном осмотре лиц, бывших в контакте с больными. Причиной ее возникновения является заражение личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо 2 недели. Этим промежутком времени и определяется продолжительность существования чесотки без ходов. Клиническая картина заболевания характеризуется наличием единичных или множественных парных папулезно-везикулярных элементов на туловище, кистях, чаще на боковых поверхностях пальцев и в межпальцевых складках, ягодицах. Ходы отсутствуют. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка является редкой разновидностью заболевания. Она впервые описана в 1847 году Даниэльсоном и Беком у больных лепрой. В современной литературе представлено около 150 случаев норвежской чесотки. Она наблюдается на фоне иммунодефицита и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, при нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, инфантилизмом, при системных васкулитах и гемобластозах. В последнее время все больше случаев норвежской чесотки описано у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом.

Ошибки в диагностике чесотки, назначение антигистаминных, десенсибилизирующих и кортикостероидных препаратов также приводят к возникновению норвежской чесотки. Основными симптомами заболевания являются массивные корки, чесоточные ходы, полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы) и эритродермия. Преобладают грязно-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см, местами напоминающими сплошной роговой панцирь, ограничивающий движения и делающий их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. При снятии корок обнажаются обширные мокнущие эрозивные поверхности. На кистях и стопах — бесчисленное множество чесоточных ходов. Резко выражен ладонно-подошвенный гиперкератоз. Ногти утолщены, деформированы. Болезнь часто сопровождается вторичной пиодермией и полиаденопатией. Волосы пепельно-серого цвета, сухие, нередко отмечается алопеция. От больного иногда исходит неприятный запах квашеного теста, повышается температура тела. Норвежская чесотка очень контагиозна, вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии, при этом у контактных лиц развивается типичная чесотка.

Чесотка «чистоплотных» или чесотка «инкогнито» выявляется исключительно у часто моющихся в быту или, по роду своей профессиональной деятельности, в вечернее время (спортсмены, работники горячих, запыленных цехов). При этом большая часть популяции чесоточного клеща механически удаляется с тела больного. Клиника заболевания соответствует типичной чесотке с минимальной выраженностью проявлений — чесоточные ходы единичные, всегда беловатого цвета, фолликулярные папулы преобладают на передней поверхности тела. Контакт с веществами, обладающими акарицидным эффектом (бензин, керосин, солярка, деготь, скипидар и т.п.), а также дезинфицирующими средствами не является причиной возникновения чесотки «чистоплотных». В этом случае чесоточные ходы перемещаются на стопы, локти, половые органы мужчин, а фолликулярные папулы обильные, часто встречается постскабиозная лимфоплазия кожи.

Осложнения нередко маскируют истинную клиническую картину чесотки. Наиболее распространенными являются пиодермия и аллергический дерматит, реже микробная экзема. Пиодермия развивается как результат внедрения микробной флоры через повреждения кожи, обусловленные расчесыванием при зуде. Имеются указания на снижение кислотно-щелочного баланса кожи, особенно в местах локализации чесоточных ходов, и уровня уроканиновой кислоты в коже, коррелирующего с интенсивностью зуда, давностью заболевания и распространенностью кожного процесса. Среди клинических разновидностей пиодермии наиболее часто встречаются стафилококковое импетиго, остиофолликулиты, фолликулиты, реже — фурункулы, вульгарная эктима. Существенно, что импетигинозные высыпания преобладают на кистях, запястьях и стопах, т.е. на местах излюбленной локализации чесоточных ходов, а остиофолликулиты и фолликулиты практически всегда приурочены к расположению высыпаний метаморфической части жизненного цикла (живот, грудь, бедра, ягодицы).

Аллергический дерматит при чесотке в большинстве случаев обусловлен сенсибилизацией организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности. Общие антигены у чесоточных клещей и клещей домашней пыли (Dermatophagoides), широко распространенных в быту, могут усиливать сенсибилизационный фон. Нередко аллергический дерматит возникает вторично как результат нерациональной терапии противочесоточными препаратами.

К казуистическим осложнениям чесотки можно отнести поражение ногтевых пластинок. Эта патология при типичной чесотке наблюдается преимущественно у грудных детей. Ногтевые пластинки истончаются, становятся грязно-серого цвета, свободный край растрескивается, отслаивается от ногтевого ложа, воспаляется эпонихиум. В соскобе роговых масс с поверхности ногтевых пластинок обнаруживаются чесоточные клещи.

Описаны осложнения чесотки в виде доброкачественной лимфоплазии, присоединения вторичной инфекции, панариция, рожистого воспаления, гломерулонефрита, орхоэпидидимита, пневмонии, абсцессов, септицемии.

Псевдосаркоптозом называют заболевание, возникающее у человека при заражении антропонозными клещами от животных (собаки, свиньи, лошади, верблюды, олени, овцы, козы, кролики, лисицы и др). Собаки являются наиболее частыми источниками инвазии, особенно у детей. Описаны даже небольшие эпидемии псевдосаркоптоза. Для заболевания характерен короткий инкубационный период (несколько часов), отсутствие чесоточных ходов, т.к. клещи не размножаются на несвойственном хозяине. Клещи наносят укусы, вызывая сильный зуд.

Высыпания представлены пруригинозными папулами, папуловезикулами преимущественно на открытых участках кожного покрова. От человека к человеку заболевание не передается. При устранении источника может наступить самоизлечение.

При сочетании чесотки с ихтиозом чесоточные ходы единичные даже при большой давности заболевания. При гипергидрозе кистей и стоп наоборот их численность почти вдвое превышает обычную. При дисгидротической и интертригинозной эпидермофитии стоп в большом количестве на кистях и стопах имеются экссудативные элементы (везикулы, пузыри, пустулы). Весьма существенно, что после противочесоточной терапии нередко наблюдается экзацербация процесса на кистях по типу везикулезных и везико-буллезных эпидермофитидов. На фоне псориаза, атопического дерматита, красного плоского лишая высыпания маскируются проявлениями дерматозов, но достаточно хорошо определяются чесоточные ходы на типичных местах. В некоторых случаях клинические проявления чесотки имитируют почесуху, мастоцитоз, герпетиформный дерматит Дюринга.

У детей процесс, иногда, распространенный с поражением лица и волосистой части головы. Преобладают варианты чесоточных ходов в виде цепочек везикул, пузырей, пустул, лентикулярных папул. Чесоточные ходы нередко выявляются на стопах. Заболевание часто осложняется пиодермией и аллергическим дерматитом. Преобладает стафилококковое импетиго и остиофолликулиты.

Диагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных, лабораторного обнаружения возбудителя. В редких случаях возможно использование лечебного критерия — получение положительного эффекта при лечении «ex juvantibus» одним из противочесоточных препаратов.

Критерии диагностики:

— зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время;

— наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов;

— цепочка везикул, пузырь, лентикулярная папула, «ракетка» и т.п., изолированных везикул, фолликулярных, лентикулярных папул;

— типичная локализация высыпаний: чесоточные ходы на кистях, запястьях, стопах, локтях; фолликулярные папулы — на передне-боковой поверхности тела; везикулы — на кистях и стопах в непосредственной близости от ходов; лентикулярные папулы на половых органах мужчин, ягодицах, аксиллярной и пупочной областях, молочных железах у женщин;

— наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари;

— преобладание при осложненной чесотке стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим — на голенях и ягодицах; остиофолликулитов и фурункулов на туловище и ягодицах;

— отсутствие эффекта от проведенного ранее лечения антигистаминными, десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами, в том числе кортикостероидными мазями.

Дополнительными признаками являются:

— наличие зудящих высыпаний у одного или нескольких членов семьи;

— наличие зудящих высыпаний среди членов организованного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т.п.);

— возникновение заболевания после тесного телесного и полового контакта в постели в вечернее и ночное время; последовательное появление новых больных в очаге;

— непрямой путь заражения при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе (числе чесоточных ходов) у одного больного, что часто наблюдается при норвежской чесотке;

— возможность заражения через предметы, которыми непрерывно пользуется большой поток людей — матрацы в поездах, спальные мешки на туристических базах и т.п.;

— улучшение состояния после лечения одним из противочесоточных препаратов с доказанной эффективностью.

Клинические и эпидемиологические данные должны быть подтверждены обнаружением возбудителя чесотки.

Извлечение клеща (в резиновых перчатках) может быть проведено одноразовой стерильной иглой для инъекций, путем соскоба стерильным лезвием или стерильными глазными ножницами или соскобом с участка, куда предварительно была нанесена капля щелочи или молочной кислоты. Все использованные предметы помещаются на один час в раствор дезинфекционного средства.

В исключительных случаях, особенно при чесотке без ходов, когда поиск возбудителя в фолликулярных папулах и везикулах требует высокого профессионализма, одним из диагностических критериев чесотки может быть лечение «ex juvantibus» одним из противочесоточных препаратов с доказанной эффективностью. Исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели являются диагностическим критерием наличия у больного типичной чесотки.

Лечение больных чесоткой

Hаправлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Основными требованиями к противочесоточным средствам являются: быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие раздражающего действия на кожу и противопоказаний к назначению, простота приготовления и применения, стабильность в процессе длительного хранения, доступность для массового использования, гигиеничность и невысокая стоимость. В нашей стране используют бензилбензоат, медифокс, спрегаль, серную мазь.

Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно, в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя и поступлением скабицидов в кишечник при питании клеща.

Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым контактам вне очага обязательно провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пингпонговой» инфекции.

Мытье и смена нательного и постельного белья проводится перед началом и по окончании курса лечения. Экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период.

Постскабиозный зуд после полноценной терапии не является показанием для дополнительного курса специфического лечения.

Длительно персистирующая постскабиозная лимфоплазия, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специфической терапии и не является показанием для освобождения детей от посещения детского коллектива.

При чесотке не бывает рецидивов, постановка такого диагноза неосновательна. Это объясняется тем, что у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий, а также отсутствием у человека стойкого иммунитета по отношению к клещу. Причинами возобновления заболевания чаще является реинвазия от нелеченных контактных лиц в очаге или вне его, а также недолеченность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса).

Первым звеном профилактической работы является активное выявление больных. Это осуществляется при профилактических осмотрах населения, декретированных контингентов, детских коллективов, при обращении больных в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, во время приема на стационарное лечение в лечебно-профилактические учреждения любого профиля, при осмотре школьников в начале учебного года, лиц поступающих в высшие, средние учебные заведения, профтехучилища и т.п. В армии выявление чесотки проводится при осмотрах вновь прибывшего контингента в часть, и по возвращении из отпусков, командировок, с длительных учений, в банные дни.

Вторым звеном является установление очагов чесотки и их ликвидация. При выявлении больного важна эпидемиологическая оценка коллективов, в которых он находился. Так, в семьях при наличии источника заражения выявляется более 60% осмотренных, в организованных инвазионноконтактных коллективах — около 13%, неинвазионноконтактных — менее 10%. При установлении чесотки необходимо выявить источник заражения контактных лиц и взаимоотношения с ними, обращая внимание на половых партнеров в семье и вне ее. Соответственно определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению. Это все члены семьи и лица, живущие с больным в одном помещении. При неполноценном лечении в очаге может происходить реинвазия («пингпонговая инфекция»), что нередко неверно расценивается как рецидив заболевания. Для его предупреждения лечение больных и контактных лиц в очаге должны проводиться одновременно. Профилактическое лечение проводится однократно.

Члены организованных коллективов (группы в детских дошкольных учреждениях, учебных заведениях, классы) осматриваются медицинскими работниками на местах. Особое внимание уделяется наличию общих спален. При обнаружении чесотки школьники и дети, посещающие детские ясли, сады, должны быть отстранены от посещения детского учреждения на время лечения. Допуск в детский коллектив осуществляет врач дерматовенеролог или врач, на которого эта обязанность возложена.

Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. Профилактическое лечение всех контактных лиц проводится в том случае, если в процессе наблюдения выявляются новые больные в очаге.

Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение клинических проявлений заболевания. При полноценном лечении больных и контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до двух недель. Сроки наблюдения за больными индивидуальны. Они увеличиваются при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, экземой, при постскабиозной лимфоплазии кожи. Наблюдение за семейным очагом и организованным коллективом при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется осмотром — при выявлении больного, после окончания лечения и через две недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.

Лечение больных чесоткой проводится в дерматовенерологическом стационаре или скабиозории:

— при наличии у пациента психического, неврологического или иного заболевания, вследствие которого пациент, при отсутствии ухаживающего за ним лица, не может самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения;

— при отсутствии возможности изоляции пациента (например, в случае чесотки у лица, проживающего в общежитии, интернате и т.д.).

При выявлении чесотки у пациента в стационаре перевод в дерматовенерологический стационар не требуется, лечение проводится в соответствии с требованиями настоящего ОСТа в том отделении, в котором пациент находится в связи с основным заболеванием.

Во всех иных случаях лечение может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях (на дому).

При выявлении в одном очаге нескольких пациентов с чесоткой их лечение должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. В профилактике чесотки и борьбе с ней немаловажное значение имеет санитарно-просветительная работа, которую необходимо проводить целенаправленно с учетом контингентов риска, используя различные формы, включая печать, кино, телевидение.

Проведение текущей дезинфекции в очагах чесотки играет существенную роль в ее профилактике. Текущая дезинфекция направлена на уничтожение возбудителя на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного, но не в помещении. Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять кипячением в 1-2% растворе соды или любого стирального порошка в течение 5-7 минут с момента закипания или замачиванием на час в хлорсодержащих растворах. Верхнюю одежду (платья, брюки, костюмы, джемпера и т.п.) обеззараживают проглаживанием с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, особенно не подлежащих термической обработке, может быть вывешена на открытый воздух на 3 дня, так как клещ и его личинка быстро погибают при комнатной температуре без наличия хозяина. Для дезинфекции некоторых вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезкамере. Таким же способом обрабатываются после выписки из стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой.

Дезинсекция помещений производится в установленном нормативными документами порядке.

7. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента:

нозологическая форма: Чесотка;

стадия: чесоточных высыпаний;

осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: В86

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— полиморфные высыпания на коже туловища и конечностей: папулы, везикулы, кровянистые корочки, эрозии, расчесы;

— кожный зуд, особенно усиливающийся в ночное время.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

1. Состояние больного, удовлетворяющее любым двум вышеуказанным критериям и признакам диагностики данной модели пациента.