Ожоги 3 стадия

Опубликовано автором

Ожог 3 степени

Термические ожоги представляют собой повреждения, возникающие вследствие соприкосновения с раскаленными предметами, пламенем, горячим паром или жидкостью, длительного воздействия солнечного излучения и т.д. В зависимости от продолжительности влияния повреждающего фактора на ткани организма и его интенсивности глубина поражения может быть различной. Исходя из этого, выделяют четыре степени термических ожогов. Рассмотрим, каковы признаки ожога 3 степени, как его лечить и сколько заживает такое повреждение.

Симптомы термического ожога 3 степени

Термические поражения 3 степени подразделяют на две категории.

Ожоги степени 3-а

В данном случае глубина поражения затрагивает эпидермис полностью, а также поверхностные слои дермы. При этом происходит гибель основной части базального, или зародышевого слоя эпидермиса, в котором идет рост всех вышележащих кожных слоев. Жизнеспособными остаются более глубокие слои кожи и их элементы (потовые и сальные железы с протоками, волосяные фолликулы).

Внешние проявления могут быть различными:

  • возникновение толстостенных пузырей, наполненные серозно-геморрагической жидкостью, стенки которых складываются из всего отслоившегося эпидермиса;
  • появление тонкослойного пергаментоподобного струпа (корки) светло-коричневого цвета.

Болевая и тактильная чувствительность, как правило, снижены, однако на отдельных участках могут быть сохранены. Постановка точного диагноза возможна только в процессе наблюдения за регенерацией повреждения.

Ожоги степени 3-б

При таких повреждениях наблюдается некроз всей толщи кожи, а в некоторых случаях — также поражение подкожной клетчатки (полное или частичное). Клиническая картина, как и в предыдущем случае, может быть различной:

  • серо-белый (как правило, при воздействии жидких сред) или темно-коричневый (например, при воздействии пламенем) струп с умеренным отеком вокруг и узкой полоской покраснения (появление сосудистого рисунка при этом говорит о тромбозе вен);
  • пузыри, наполненные геморрагическим содержимым, с дном, представленным мертвенно-бледной дермой с точечными кровоизлияниями (так обычно проявляются ожоги от горячих жидкостей).

Болевая и тактильная чувствительность в данном случае отсутствует полностью. На пораженных участках значительно нарушются кровообращение и обменные процессы.

Последствия ожогов 3 степени

Ответом организма при глубоких ожогах 3 степени, затрагивающих более 10 % тела, может стать ожоговая болезнь, в которой выделяют такие этапы:

  1. Ожоговый шок – расстройства гемодинамики, приводящие к нарушению функций всех систем организма, в том числе центральной нервной системы (длится 12 – 48 часов).
  2. Ожоговая токсемия – развивается в результате попадания в кровь продуктов распада обожженных тканей (длится 7 – 9 дней).
  3. Ожоговая септикотоксемия – реакция организма на жизнедеятельность микроорганизмов в ране (длится до нескольких месяцев).
  4. Восстановление – начинается после заживления и очищения ран.

Возможными осложнениями после ожогов 3 степени могут являться:

Первая помощь при ожогах 3 степени:

  1. Устранить поражающий фактор.
  2. Наложить чистую влажную повязку из ткани или марли на пораженный участок.
  3. Принять обезболивающее и седативное средства (в крайнем случае – жаропонижающее).
  4. Обеспечить обильное питье (лучше – слегка подсоленная вода).

Обязательно необходимо вызвать скорую помощь.

Лечение термического ожога 3 степени

При ожогах 3 степени лечение проводится в стационаре с назначением следующих медикаментов:

Также применяется дегидратационная терапия, проводится вакцинация против столбняка. В тяжелых случаях проводится противошоковая терапия, проводится хирургическое вмешательство, в том числе трансплантация кожи.

Андрей Брегадзе: «На лечение пострадавших от огня могут уйти годы»

Заведующий ожоговым отделением АОКБ — о причинах термических травм и процентах поражения

Двое завитинцев, пострадавших во время тушения пала, сейчас находятся в ожоговом отделении Амурской областной клинической больницы. Их уже перевели из реанимации — благодаря медикам, состояние их расценивается как стабильное. Сюда, в отделение термических поражений, поступают самые тяжелые больные, иногда на их лечение требуются годы. Как работает ожоговое отделение, с какими проблемами сталкивается и как их решает, АП рассказал его заведующий, врач-хирург высшей категории, кандидат медицинских наук Андрей Анатольевич Брегадзе.

Главные причины — огонь и вода

— Андрей Анатольевич, отделение термических поражений Амурской областной клинической больницы оказывает помощь как при ожогах, так и при отморожениях. К вам поступают больные со всего Приамурья. На сколько мест рассчитано отделение?

— На 40 коек, из них 15 — детские. Наполняемость практически полная, мы не пустуем. Конечно, присутствует сезонность — в летнее время происходит некоторый спад, зимой больных очень много за счет поступающих с отморожениями.

— Каких пациентов больше и каковы основные причины термических травм?

— Большая часть наших пациентов — процентов 70—80 — это больные с ожогами.

350

операций в год проводится в ожоговом отделении АОКБ. В неделю врачи оперируют 10—12 ожоговых больных

Существует две основные причины получения ожогов — горячей жидкостью и пламенем. Есть еще ожоги паром, электрические, химические, но их не так много. Чаще всего термические поражения происходят в быту — человек опрокинул на себя кипящую жидкость или попал в пожар, который возник из-за неосторожного обращения с огнем.

— Что при пожаре страдает в первую очередь?

— Когда человек оказывается в массивном пламени, сначала поражаются открытые части тела — это лицо, кисти, а также верхние дыхательные пути, легкие. Потом загорается одежда и, соответственно, тело. Если одежда синтетическая, то поражения будут страшнее — она горит быстро и прилипает к коже. По этой причине у пожарных специально пропитанные костюмы.

Проценты поражения

— Когда характеризуют степень тяжести пострадавших, обычно указывают проценты пораженной поверхности кожи. При скольких процентах человек считается тяжелобольным?

— В мире негласно считается, что ожоги свыше 20 процентов — тяжелые. В России — 20—30 %.

— Существует ли какой-то порог, до которого можно выходить пациента, а после — уже нет?

— Все зависит от глубины ожога и сопутствующих факторов — поражены ли дыхательные пути, была ли у него сопутствующая патология. Естественно, играет роль и степень ожога. Сегодня российские врачи работают по трехстепенной классификации. Если у пациента 1-я или 2-я степень, даже при огромной поврежденной поверхности тела у него есть шанс выжить. Если это ожоги 3-й степени, то шансов очень мало, честно говоря — практически нет. Что касается выживаемости, есть в России рекорды, когда при 3-й степени ожога и при 90—95 процентах поврежденной поверхности люди выживали. Но общеизвестная «планка», когда пациентов можно выходить, — 80 %.

Год в стационаре

— В чем особенность лечения ожоговых больных?

— Наши пациенты, как правило, поступают в крайне тяжелом состоянии и нуждаются в проведении комплексной терапии — реанимация, хирургическое, медикаментозное лечение, респираторная поддержка. Это огромный комплекс мероприятий!

— Плюс в вашем отделении должно быть специфическое оборудование.

— Да, для лечения такой группы пострадавших, которые имеют обширные ожоги, циркулярные, ожоги конечностей, необходимы специальные установки — противоожоговые флюидизирующие кровати. Они полностью исключают давление на пораженные участки, создают стерильную воздушную среду. Для гидротерапии используют душевые каталки — это специальные тележки с гидроподъемниками для перевозки больных. Реанимация должна быть оборудована следящей, дыхательной аппаратурой. Для хирургического лечения тоже нужны специфические аппараты — дерматомы для забора кожных трансплантатов, перфораторы, помогающие увеличить площадь донорских лоскутов кожи.

— Насколько оборудовано отделение термических поражений?

— Сейчас мы имеем все необходимое для хирургических вмешательств, у нас есть две современные флюидизирующие кровати, душевая тележка-каталка. Пациенты крайне тяжелого профиля находятся в общей реанимации, где также есть вся необходимая аппаратура.

— Как долго проходит лечение тяжелых пациентов?

— Общая длительность лечения в стационаре больного с ожогами 80 процентов поверхности тела в среднем составляет около 300 дней. Ожоги площадью 30 процентов лечатся полтора-два месяца. Чем больше площадь, тем больше требуется как реанимационных, так и хирургических мероприятий по пересадке кожи.

Пока мы ждем заживления донорских ран, используем свиную кожу. Она приживается на несколько дней и за это время стимулирует заживление и выполняет роль барьера.

На помощь приходит свиная кожа

— Если поражается большой участок тела, где берут столько кожи?

— Самая большая проблема в комбустиологии (отрасль медицины, изучающая тяжелые ожоговые поражения. — Прим. ред.) — это проблема донорских мест. Как мы выходим из ситуации. Первое, это наличие хороших дерматомов — инструментов для снятия кожных трансплантатов для последующей пересадки. Второе, обязательное наличие перфоратора — специальной машинки, через которую мы пропускаем лоскуты кожи и за счет создания своеобразной сетки увеличиваем площадь лоскута как минимум в три раза. Третье, это стремление к скорейшему заживлению донорских мест, с которых мы взяли трансплантат, — для того чтобы в дальнейшем можно было взять оттуда еще несколько лоскутов. Регенеративные ресурсы кожи велики, это очень благоприятный орган. У нас есть опыт, когда у пациента с 80 процентами ожогов мы брали кожу с волосистой части головы четыре раза.

— А разве родственники не могут выступать донорами?

— На самом деле приживается только собственная кожа человека.

— Периодически появляются новости, что ученые создали искусственную кожу.

— Все, что называют искусственной кожей, — это биологическое покрытие, которое создается из клеток и тканей, как правило, животных. Это клетки соединительной ткани, они не несут функции кожи. Но выполняют свою существенную роль — способствуют быстрейшему заживлению, стимулируют регенерацию. Если они у нас есть — мы их, конечно, используем.

— А если у человека огромная поверхность поражения и донорских участков кожи очень мало. Чем закрывают раны?

— Пока мы ждем заживления донорских ран, используем свиную кожу. Она очень помогает как временное биологическое покрытие. В отделении всегда есть запасы — это специально приготовленное обработанное медицинское изделие российского производства. Свиная кожа приживается на несколько дней, и за это время стимулирует заживление, плюс выполняет роль барьера.

— Андрей Анатольевич, скажите, как сейчас состояние у наших завитинцев?

— У нас в отделении двое пациентов в стабильном состоянии. Те пострадавшие, которые были отправлены в московскую клинику, по последней информации, также находятся в стабильном состоянии. Говорить о полнейшем их выздоровлении пока рано, у них огромная площадь ожогов — от 30 до 50 %, поражены дыхательные пути. Им потребуется длительная реабилитация.

500

человек в год в среднем проходит через отделение термических поражений. Треть пациентов — дети

Максимка Абрамов полностью реабилитирован

— Недавно исполнилось ровно три года со дня трагедии в селе Солнечном. В марте 2012-го к вам в отделение доставили обожженного Максимку Абрамова, ему пришлось ампутировать ножки. Тот случай стал широко известен, Максимке десятки фондов собирали деньги, о нем сняли несколько ток-шоу. Благодаря этому о мальчике заговорили, у него появились новые родители, сейчас он ни в чем не нуждается. А много ли подобных случаев проходит незамеченными?

— Были в моей практике случаи, когда дети получали ожоги в результате криминальных действий родителей. Например, отец в пьяном виде поджог дом. Но, к счастью, такое встречается крайне редко. Ситуация с Максимкой была вопиющей — больше в моей памяти подобного не было.

— У Максима на данный момент прошли все этапы реабилитации?

— Да, только по мере роста меняются протезы.

— Детская реабилитация намного сложнее взрослой? Ведь детки растут, а обожженные участки кожи — нет.

— Да, этим детская реабилитация и отличается — пациентов нужно постоянно оперировать. Рубцы отстают в росте, и приходится выполнять различные виды реконструирующих операций.

Необходимое оборудование для ожогового отделения

Флюидизирующая (противоожоговая) кровать для ожоговых больных.

Душевая тележка-каталка душевая с электроподъемником.

Дерматом — аппарат для забора донорского кожного лоскута заданной толщины и ширины.

Перфоратор — аппарат для равномерного контролируемого расщепления донорского трансплантата.

Ожоги 70% поверхности тела, лечение, восстановление

Увидев несколько постов о реабилитации после серьезных болезней и травм, созрел на свой первый пост о том, как я восстанавливаюсь после того, как чуть не сгорел заживо.

Возможно, этот пост кому-то поможет и придаст сил в его восстановлении, возможно, я просто выскажусь, а возможно кто-то поможет мне, дав полезные советы.

Примерно 3 месяца назад я очень сильно пострадал при пожаре — ожоги 70% поверхности тела, 1-3 степень. Для этого мне хватило нескольких секунд «объятий» пламени. Хотя еще тогда я не понимал, насколько все серьезно и как эти несколько секунд изменят мою жизнь. Тогда после небольшого болевого шока я своими ногами дошел до скорой, доехал до травмы и сам же дошел до приемной палаты, думая, что отлежусь пару недель, и все будет нормально. Я сильно ошибался.
В родном городе с довольно хорошей больницей за меня взяться врачи не решились. Четыре дня меня только перевязывали, несколько раз без наркоза со снятием лоскутов кожи что называется «на живую». Как сказал врач, это необходимо для оценки глубины ожогов. Также состригли пол головы. Сейчас я не знаю, как я пережил первые дни, мне кажется, что у меня был какой-то затяжной шок, который хоть немного, но притуплял боль от чисток и перевязок. Эти первые 4 дня я был в здравом уме, общался с «сокамерниками», но тело постепенно слабело, я это чувствовал и понимал, что дело плохо. Самые большие опасения подтвердились, когда меня уведомили, что отправят на реанимобиле в Нижний Новгород, в ожоговый центр. К слову, на 5-ый день у меня поехала крыша, а до Нижнего порядка 8 часов пути.
С самого утра в день отправки я проснулся с жуткими галлюцинациями, которые сопровождали меня всю дорогу до Нижнего. Огромные монстры, летающие предметы и маленькие девочки, сидящие рядом – это лишь малая часть того, что мне мерещилось на яву. Как потом выяснилось, на тот момент у меня уже был сепсис (заражение крови), который и показывал мне «картинки».
По приезду в Нижний я помню, как уже начал заговариваться, как заплетался язык, и я мало что понимал. Помню, как меня снова перевязали и положили на сетку, во-первых, чтобы не потел и не загноился, а во-вторых ,чтобы за мной убирать было проще, ибо свое тело я уже не контролировал, лилось, простите, из всех щелей.
То что меня увезли в Нижний родителям сказали уже после, в родном городе их ко мне не пускали, и моего состояния они не видели. Знали лишь через других, что плохо дело. Когда мать позвонила в Нижний и спросила можно ли ей приехать, ей ответили «Да, но вы ни на что не рассчитывайте, нам его уже привезли в очень плохом состоянии». Какой шок был у матери от этих слов, можно только представить. Кстати, мне 25 лет…
Мать все бросила и приехала с моим старшим братом. Я предстал перед ними уже с образовавшейся ожоговой «коркой» на треть лица (она почему то постепенно появлялась), привязанными руками и под окровавленной простыней. Помню, был рад их видеть, помню, что всерьез рассказывал им про желтых человечков, старался улыбаться, а они еле сдерживали слезы и подбадривали перед очередной операцией, после которой меня привезли уже овощем и с пробкой во рту, чтобы язык не запал. Мама осталась со мной в Нижнем как сиделка, ей разрешили находиться со мной в палате постоянно, дабы я видел родное лицо, когда очнусь.
Эту и еще одну операцию я почти не помню, от наркозов и сепсиса в голове были только какие-то нафантазированные гонки, в которых я якобы участвовал и еле-еле выигрывал. Мне казалось, что между заездами меня осматривали врачи и мама, они каждый раз говорили, что мне больше нельзя ездить, что я больше не выдержу. На самом же деле это были чистки и удаления омертвевшей кожи, при которых даже после наркозов я, придя в себя, все еще мало что понимал.
Через несколько дней я немного начал соображать, говорить, много есть, пить и… орать. Стоило мне уснуть, я словно проваливался в другой мир, это была очередная волна галлюцинаций, затянувшаяся на трое суток. Для моей мамы это было самое тяжелое время, я почти не давал ей спать, постоянно будил. Сон и бодрствование для меня практически слились, галлюцинации из сна я видел на яву и со слезами на глазах я пытался объяснить матери, что да чорт возьми, я понимаю, что это галлюцинации, но я не могу ничего поделать с тем насколько они реальны, я их видел, я их чувствовал и осязал. Они преследовали меня трое суток, в них меня пытались убить, меня уродовали, калечили, травили и предлагали на выбор жизнь в муках или самоубийство…Там я выбрал смерть… Морально я был настолько истощен, что в бреду только приговаривал «добейте меня, добейте». Если бы я мог встать с кровати тогда, и если бы рядом не было матери, я бы попытался дойти до окна и выпрыгнуть, настолько ехала крыша.
Наверное, именно мама стала той границей, через которую я переступить не смог бы. Ее лицо и улыбка после каждой операции меня бодрили, придавали сил. Несколько раз, когда я разрешал, приезжала и любимая девушка, которая не оставила меня, даже зная что я могу остаться уродом или инвалидом. Они рассказывали о многих друзьях и родственниках, которые волнуются и переживают, названивают и пишут — было приятно от этой теплоты…
После этих трех дней мне начали пересаживать кожу, мою же. Снимали с груди и живота, поскольку только это было не тронуто огнем, плюс стопы не пострадали, до них врачи потом тоже добрались. В первую очередь закрывали руки и ноги, на одной из рук кожу пересаживали даже на пальцы. С груди и живота верхний слой кожи сняли за две операции, этим они закрыли 40% пострадавших участков. Всего же мне пришлось перенести 6 таких пластик – на все это кожи не хватало, поэтому с груди с одного и тоже места снимали по два раза, с перерывом две недели – именно столько нужно, чтоб срезанный лоскут кожи восстановился.
На улице лето, за окном +25, в палате +28, а ты лежишь как овощ еще и с обогревателем под телом. Именно так прошел примерно месяц – всем душно, все потеют, а ты в такой жаре лежишь и трясешься, от адского озноба спасала только теплопушка и горячий чай, которого я пил кружек по 6 в день, а после операций и того больше. Именно чай, первое чего хотелось после каждого наркоза. Второе – конечно же жрать, я ел каждые два часа, причем все подряд, что мать успевала купить в ближайших магазинах. Еды больничной не хватило бы и 5-класснику, не говоря про питьевую воду, которой в больнице не было.
8 перенесенных операций, включая чистки, не были самым страшным — куда ужаснее была перевязка рук и ног без наркоза перед последней операцией. Бинты, въевшиеся в кожу, отдирали на живую. Каждый виток вокруг руки — ручей крови. Тогда я, вроде бы уже морально окрепший мужик, орал и ревел как ребенок. Я был готов получить еще 10 наркозов, лишь бы заглушить боль, но 6 наркозов за месяц — и так перебор для печени.
Только после этой перевязки я увидел свои руки и ноги полностью без бинтов, они были как у узника концлагеря – всего за месяц на ногах и руках остались, грубо говоря, кожа да кости, хотя ранее был практически спортивного телосложения. Посещал тренажерный зал, старался не злоупотреблять пивом, а как потом выяснилось, огонь, операции и полтора месяца лежания овощем «съели» около 20 кг моего веса. Плюсом, постоянная лежка на спине наградила меня большим пролежнем, который, я залечиваю по сей день.
Спустя где-то неделю, дабы снять новые бинты, меня решили замочить в ванне – это, кстати, первое «мытье», если можно так сказать, за полтора месяца. В ванну с пеной из дягтярного мыла меня овоща погрузили на полчаса и потом в воде начали снимать размоченные бинты. Кожа на тот момент была не везде на руках, поэтому у матери, которую допустили к этим процедурам, был очередной шок от увиденного. Она тоже впервые увидела меня без бинтов – в некоторых участках были видны одни внутренние ткани в крови, кожей и не пахло. Мама держалась молодцом, продолжала меня аккуратно мыть и обрабатывать раны, лишь по резко побледневшему лицу я видел как ей тяжело. Сам же старался не орать при снятии бинтов… Вода при этом в ванне быстро приобрела темно-красный цвет от грязи и крови. С тех пор я, наверное, боюсь принимать ванну, хотя и приходится делать это.
После кровавой ванны меня впервые положили на нормальную кровать, до этого – сетка, на которую сейчас даже смотреть больно. Именно с кровати начался период активизации. Впервые за долгое время инструктор посадил меня, вытянув за шею из положения лежа, в котором я и пребывал все время. Ощущения помню до сих пор – резкое головокружение, пот, полопанные капилляры, резко окрасившиеся в красный бинты и немного радости…
Спустя пару дней меня поставили на ноги, просто поставили, как куклу. Держали вдвоем, чтобы не упал, стопы совсем не работали, голова сразу кругом. Потом выявили крайне низкий гемоглобин – пара переливаний крови и стало чуточку проще. Потихоньку, используя маму как опору, я начал медленно переставлять ноги. Через неделю маленьких шажков по палате, я, опираясь уже на специальную каталку, вышел в коридор, где я и учился ходить еще несколько недель.
Мать держала меня за руку, я – за каталку… Так мы ходили по 5-6 раз в день по 10-15 минут. На большее меня не хватало. Одновременно с этим я старался разрабатывать руки – они просто не сгибались. Правой дотянутся до лба я смог дня через 4, а через неделю смог сам поесть, взяв в руки ложку. Полную кружку удерживать тогда еще не мог, это пришло уже дома.
Выписались из больницы мы в середине августа, я все еще очень плохо ходил, но основные раны зажили, пересадки – прижились. Я был весь в коростах, все тело – в красных пятнах, я не мог сжать кулак, согнуть полностью руки и ноги, был очень худой и слабый, но при всем этом я уже понимал, что самый ад позади.
Сейчас с момента приезда домой прошел ровно месяц. За это месяц я чуть-чуть расходился, сам поднимаюсь по лестнице, правда, стопы так и не откликаются, поэтому хожу как в ластах, поднимая ноги чуть выше. То есть стоять я могу, шагаю сам, но именно на себя (вверх) стопы поднять не могу. Пью таблетки для «оживления» нервных окончаний на ногах, пропис

  • Лучшие сверху
  • Первые сверху
  • Актуальные сверху
Ознакомьтесь так же:  Варикоз и ногти

408 комментариев

Пью таблетки для «оживления» нервных окончаний на ногах, прописанные неврологом. Пытаемся разминать, но прогресса очень мало. Возможно, кто-то что-то посоветует, ведь эта проблема встречается часто после операций на ногах.

Самой же большой проблемой на этом восстановительном периоде являются локти – один я почти разгибаю, а второй могу градусов на 120 только. Виной тому контрактура – пересаженная рубцовая грубая кожа очень быстро стянула сустав, и разгиб чреват надрывом кожи. Я стараюсь постепенно растягивать, использую мази, стараясь придать коже эластичности, но при этом ее больше травмирую. Врачи говорят это нормально, и если что придется снова резать, но не хотелось бы. Возможно, и здесь кто-то сможет подсказать из опыта, хотя рубцовая контрактура встречается не часто.

Сейчас меня уже мало волнует, что тело будет в шрамах даже когда краснота спадет (через год-два цвет кожи выровняется), больше волнует, что пересаженная кожа стягивается. Она словно на два размера меньше, я даже запястье не могу согнуть, просто кожа внатяжку, запаса для сгиба нет, так и с локтями. Растяжка через боль – сдвигов очень мало, только больше рубцов и волдырей от такого мазохизма. Очень надеюсь, кто-то даст дельный совет по этой части.

Ну а помимо нытья и всей этой писанины, хочется сказать главное – бороться за жизнь нужно даже тогда, когда шансов нет. Сначала мне предрекали смерть, потом – инвалидность, потом – 3-4 месяца пересадок, а мы встали на ноги за 2 месяца. Именно МЫ, потому что в таком деле нужна поддержка, родной человек, который в один момент поддержит добрым словом и улыбкой, а в другой — сможет матом наорать, чтобы ты взял себя в руки и сквозь боль шел заниматься над собой. Никогда не сдавайтесь, надейтесь на лучшее и цените своих близких, какими бы «взрослыми» и самостоятельными вы не были.

У меня не так всё серьёзно было, но, благодаря некоторым врачам, не раз была контрактура мышц (на сломанных пальцах) — единственное, что помогало — постоянные занятия — сначала под теплой водой, потом уже «на сухую», но после того, как прогрел мышцы (5-10 минут под водой) — не уверен, что мой опыт будет тебе полезен, т.к. травмы, естественно, разные, но, мало ли.

ПыСы: Справочка для сломавших пальцы — если вам накладывают гипс в согнутом состоянии — просите, чтобы переложили в выпрямленном положении — так быстрее разрабатываются мускулы. Сломал года 2-3 назад указательный палец — согнули, подложили бинт и наложили гипс, через месяц сняли — там всё черное было от грязи, пота и отмершей кожа (ну, да ладно), потом пришлось около месяца разрабатывать палец — не разгибался. Позже, спустя пару лет, снова сломал палец, но уже на другой руке — перелом — идентичный прошлому — наложили «палочку» — какую-то пластину на вытянутый палец и наложили гипс — во-первых — герметичней (грязи внутри практически не было), во-вторых — очень быстро отошел от контрактуры (дней 7).

Термический ожог 3 степени.

Существует 2 вида термических ожогов 3 степени – ожоги 3а и 3б степени.

При ожогах 3а степени поражается весь эпидермис с поверхностными слоями дермы, наступает гибель большей части росткового слоя. Клинические проявления таких травм могут быть различными. В одних случаях появляются толстостенные пузыри, стенка которых состоит из всей толщи отслоившегося эпидермиса, в других – тонкий светло-коричневый струп, по внешнему виду напоминающий пергамент.

Образование лейкоцитарного вала на границе некроза и живой ткани начинается на 2-е сутки и достигает максимума к концу 2-й недели. В эти же сроки происходит отторжение струпа. Полная секвестрация его наступает в среднем через 2 недели. Под некрозом формируются грануляции. В волосяных луковицах и потовых железах отмечается пролиферация эпителия. Ожоговые раны заживают в среднем через 4-6 недель.

Диагноз ожогов 3а степени в ранние сроки основывается на перечисленных выше признаках, а также определении чувствительности в зоне раны. Тактильная и болевая чувствительность обычно снижены, но на отдельных участках они сохранены. Точный диагноз может быть поставлен только в процессе динамического наблюдения за регенерацией раны. Появление островков эпителизации на фоне грануляций свидетельствует о наличии ожога 3а степени.

Ожоги 1-ой, 2-ой, 3а степени относятся к поверхностным, а 3б и 4-ой – к глубоким. Поверхностные заживают самостоятельно, глубокие могут быть излечены только оперативным путем.

Ознакомьтесь так же:  За счет чего уходит целлюлит

При ожогах 3б степени возникает некроз всей толщи кожи. Возможно частичное или полное поражение подкожной клетчатки. Вначале образуется серовато-белый струп, как правило, при длительном воздействии горячих жидкостей. При ожогах пламенем или раскаленным металлом он плотный сухой темно-коричневого или черного цвета. Вокруг струпа появляются умеренный отек и узкая полоска гиперемии. Обнаруживаемый в нем сосудистый рисунок, обусловленный тромбозом вен, свидетельствует о глубоком поражении.

Иногда при ожогах 3б степени могут наблюдаться пузыри, заполненные геморрагическим содержимым; дном их является мертвенно-бледная дерма, на поверхности которой видны точечные кровоизлияния. Пузыри обнаруживаются обычно при воздействии горячих жидкостей. Развивающийся в этих случаях влажный (колликвационный) некроз способствует переходу воспалительного процесса на неповрежденные ткани. Параллельно с развитием нагноительного процесса отмечается и пролиферация.

Вследствие более выраженной, чем при сухом некрозе, воспалительной реакции отторжение струпа происходит в среднем на 2 недели раньше.

На участках ожогов 3б степени отмечается полное отсутствие тактильной и болевой чувствительности. Температура кожи на таких участках на 1,5-2,5°С ниже, чем при ожогах 3а степени, что связано с нарушением кровообращения и изменениями обменных процессов. При отсутствии электротермометра эту разницу можно уловить на ощупь.

В результате таких травм возможно проявление ожоговой болезни!

История Муслима Оздоева, 3 года.

Муслим — добрый и веселый, жизнелюбивый малыш. С ним случилась беда: термический ожог лица, шеи, туловища и рук II и III степени 40% тела. Он опрокинул на себя кастрюлю с кипящим гуляшом.

Мальчик перенес несколько операций по пересадке кожи, болезненные перевязки. Несколько раз госпитализировался вместе с мамой в ожоговый центр для этапных операций — по мере роста ребенка требуется коррекция рубцов.

Муслим — непоседа, любимец в многодетной семье. Он растет в окружении старших сестер и любящих родителей. Несмотря на тяжелейшие испытания, он продолжает любить мир и с интересом его познавать: малыш любит смотреть яркие картинки в книгах, рисовать, играть в машинки. А еще шалить. Потому что в детстве просто распирает от счастья и избытка энергии. Даже если рубцы от ожогов мешают двигаться.

Сейчас непоседе Муслиму необходимо лечение, препятствующее появлению грубых рубцов на теле: реабилитация, компрессионная одежда и мази.

Нужна ваша помощь!

Ожоги — одна из самых малопрогнозируемых с точки зрения последствий и сложных в лечении травм.
Лечение ожогов на всех этапах осложняется тяжелыми физическими и психическими страданиями больного.

Серьезной проблемой является лечение пострадавших детей, ожоги более 5% тела у них уже являются поводом для госпитализации и стационарного лечения.
Развивающаяся, как следствие, термической травмы ожоговая болезнь сопровождается комплексом патоморфологических изменений в организме пострадавшего. Тяжесть ее зависит от площади, глубины и локализации ожогов. Ожоговая болезнь проходит стадии ожогового шока, токсемии, септикотоксемии, завершаясь реконвалесценцией.
В ходе лечения осуществляется обезболивание, проводится противошоковая, антибактериальная инфузионная терапия, проводится местное лечение ран с применением специализированных повязок, раневых покрытий. В случае глубоких ожогов проводится хирургическое лечение с замещением дефектов кожного покрова трансплантатами из собственных тканей пациента.

В случаях обширных, глубоких ожоговых ран от 30% поверхности тела, из-за острого дефицита донорских участков, необходимо применять новейшие лекарственные препараты, которых рамках ОМС может быть недостаточно.

Люди вынуждены покупать дорогостоящие лекарства сами, а это доступно не всем.
Лечение ожогов длительное (несколько месяцев и даже лет), не заканчивается стационаром. После выписки из больницы семья должна продолжать лечение ребенка самостоятельно. В этот период один из родителей постоянно находиться с ребенком, материальное положение семьи значительно ухудшается.

Серьезной проблемой является проблема социализации ребенка в обществе. Среди сверстников ребенок чувствует себя изгоем, особенно, если ожогом повреждено лицо и открытые участки тела. На смену физическим, на первый план выходят психические страдания. Для решения этой проблемы необходим комплекс мер, в том числе, работа психолога, пластические операции, шлифовка рубцов лазером и пр. Это лечение государством не поддерживается и, полностью ложится на плечи родителей.

Отправьте СМС на номер 3443: ВОЛГА пробел СУММА. Пример: Волга 200

или воспользуйтесь платежной формой ниже

Внимание, борщевик: чем опасно растение и как лечить ожог

Ожоги, которые оставляет борщевик Сосновского, к сожалению, — распространенное явление в летний период. Первые обращения к врачам уже начались.

«Летидор» подобрал для вас 10 важных фактов, которые нужно знать всем родителям и желательно детям о действии борщевика и о том, как защититься от него.

1. Это очень крупное растение — в высоту достигает 3-4 метров. У него длинная корневая система (от 30 см до 2 м), поэтому борщевик крайне сложно удалить из земли. Кроме того, это растение очень плодовито и хорошо приживается даже в неблагоприятных условиях. Оно активно распространяется по территории России, несмотря на предпринимаемые ежегодно меры борьбы с ним.

2. Борщевик Сосновского, а именно этот вид вызывает сильнейшие ожоги (дерматиты), содержит так называемые фуранокумарины, которые обладают фотосенсибилизирующим действием. Это значит, что фуранокумарины повышают чувствительность кожи к воздействию ультрафиолетового излучения.

3. Дотрагиваться до листьев борщевика не больно, никаких колючек на растении нет, поэтому дети не сразу понимают, где таится опасность. Сами по себе листья никакой угрозы не представляют, страшно опасен сок растения — что важно! — именно при солнечных лучах!

Конструкция диетотерапии при ожогах

Ожоговая болезнь — это особенное состояние организма, при котором в организме развивается комплекс патологических процессов, затрагивающих все жизненно важные органы. При развитии этой болезни развивается неспецифическая системная реакция организма, характеризующаяся значительным увеличением потребности в энергии, белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах. Организм, пытаясь компенсировать развитие гиперкатаболической реакции, обеспечивает дефицит энергетических и пластических потребностей за счет деструкции собственных тканей организма — аутоканнибализма. По данным ученых, летальность при острой ожоговой токсемии достигает 40–55 %, а в стадии септикотоксемии — 45–65 %. Для того чтобы предотвратить все самые негативные последствия ожоговой болезни, важно параллельно с медикаментозным лечением проводить адекватную диетотерапию. Полноценное питание больного в любом периоде заболевания является важным условием выздоровления и восстановления утраченных функций.

«Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте», автореферат кандидатской диссертации А. Е. Тарасова (Владивосток, 2009):

«Ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей врожденного и приобретенного иммунитета. Необходимо учитывать, что иммунный ответ у тяжелообожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов.

Считается, что ожоговая травма с поражениями более 10–15 % поверхности тела сопровождается развитием ожоговой болезни и неспецифического синдрома системного ответа на воспаление — ССВО (SIRS — systemic inflammatory response syndrome), которые часто приводят к синдрому полиорганной недостаточности. Разрушающее термическое действие на ткани с поражением нервной системы приводит к шоку с последующим развитием комплекса патологических процессов. Несмотря на современные, рациональные и патогенетические обоснованные методы лечения, летальность при острой ожоговой токсемии достигает 40– 55 %, а в стадии септикотоксемии — 45–65 %».

Знание особенностей патогенеза ожоговой болезни, понимание физиологии патологических процессов необходимо врачу-диетологу для формирования индивидуального плана диетотерапии больного. В патогенезе ожоговой болезни выделяется три основных группы механизмов, определяющих ее возникновение и развитие:

  • действие термического агента на кожу и организм человека;
  • развитие раневого воспалительного процесса;
  • вторичные расстройства деятельности функциональных систем организма.

Первый фактор риска

Особенностью ожоговой болезни является то, что ожог является пусковым и основным поддерживающим фактором формирования и дальнейшего развития болезни. Тяжесть ожоговой болезни в первую очередь зависит от площади и глубины ожогов. От этого зависит и скорость развития всех патологических процессов.

Внимание: диагностика

Для оценки и прогноза состояния больного и выбора диетотерапии надо иметь точный прогноз развития ожоговой болезни (см. рис. 1). В первую очередь необходимо определить глубину ожога, от этого зависит определение степени ожога, объем термического поражения кожи и длительность воздействия термического фактора (см. табл. 1).

Рис. 1. Диагностика

Таблица 1. Клинические характеристики ожогов в соответствии с глубиной

Глубина ожога

Определяется глубина ожога по принципу, может или не может кожа зажить сама по себе или потребуется пластика. Несколько придатков кожи имеют потенциальную регенеративную способность: эпидермис, волосяные фолликулы, потовые и сальные железы. Если поверхность не инфицирована, неглубокие ожоги заживают самостоятельно. Волосяные фолликулы и вместе с ними сальные и потовые железы находятся глубоко в дерме. За счет такого расположения придатков кожа имеет регенеративную способность, даже если сама дерма погибла.

Степень ожога

Определение степени ожога очень важно, так как от степени ожога зависит клиническое состояние пациента, ожидаемый прогноз течения ожоговой болезни, которые, в свою очередь, являются основой для решения объема интенсивной терапии. Для врача- диетолога данные о степени ожога также являются основой для планирования тактики лечебного питания.

Авторы «Справочника хирурга поликлиники» (1982 г.) Ф. Х. Кутушев, А. С. Либов и Н. В. Мичурин предлагают следующее определение площади ожогов:

«„Правило девяток“: площадь поверхности головы взрослого человека по отношению к общей поверхности тела составляет 9 %, верхней конечности — 9 %, передней поверхности туловища — 18 %, задней поверхности туловища — 18 %, бедра — 9 %, голени и стопы — 9 %, шеи или промежности — 1 %. У детей для определения площади ожога используют „правило пятерок“.

„Правило ладони“: площадь ладони взрослого человека приблизительно равна 1 % поверхности тела. Распределение степеней повреждения на поверхности ожога наглядно представляют рисунком и обозначениями на стандартных изображениях контуров силуэта тела человека».

Рис. 2. Вычисление ожоговой поверхности с помощью «правила девяток» у взрослых и «правила пятерок» у детей (пятилетнего возраста)

Тяжесть состояния больного зависит кроме глубины поражения и от его распространенности. Ожог 25 % поверхности тела является опасным.

Кроме глубины и степени существует и третье измерение для ожоговой раны: время воздействия термического фактора. Длительное термическое воздействие на кожу вызывает деструктивные изменения микроциркуляторной части сосудистого русла и окружающей кожи, вызывая потерю большого количества жидкости и ухудшение питания прилегающих к ожоговой ране тканей.

Ожоговая эпидемиология

Требуется на удивление короткий срок воздействия горячей воды, чтобы произошел глубокий ожог, особенно для тонкой кожи новорожденных и детей. Мориц и Хендрикс определили продолжительность действия горячей воды различных температур на кожу, которое приводит к глубокому ожогу.

Температура и время, при которых происходит глубокий ожог

Время, которое вызывает глубокий ожог, резко падает с возрастанием температуры. Например, требуется 10 минут при температуре горячей воды 49 °С, чтобы произошел глубокий ожог, и требуется только 5 секунд при температуре 60 °С и 1 секунда при температуре 70 °С.

Источник: www.medlinks.ru

Внимание: патофизиология

Ожоговая болезнь развивается в результате термического повреждения тканей. Основа реакции организма на термическую травму — это классическая воспалительная реакция, которая является причиной всех микроциркуляторных изменений.

Классическая воспалительная реакция построена на трех основных процессах (Мечников, 1888):

  1. На снижении кровотока: слабый кровоток, сопровождаемый активным местным перераспределением.
  2. Увеличенной проницаемости сосудов: экссудация жидкости из капилляров как результат увеличенной проницаемости сосудов из- за образования эндотелиального отверстия.
  3. Тромбостазе: прилипание клеточных элементов — тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов — к капиллярной стенке.

Результатом быстрого развития воспалительного процесса является появление стаза и сопутствующей ишемии пораженной ткани. Именно развитие микроциркуляторных нарушений вызывает ряд патологических процессов, заключающихся в снижении скорости кровотока и активном местном перераспределении крови:

  • образование тромбов из тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов, которые задерживают кровоток;
  • увеличение вязкости крови из-за потери плазмы;
  • освобождение тромбопластина из ткани, который впоследствии провоцирует внутрисосудистое свертывание крови;
  • увеличенное внутриклеточное давление по мере потери жидкости из микроциркуляторного русла — фактор, благоприятствующий венозному коллапсу;
  • централизация кровообращения за счет артериально- венозных шунтов.

Вслед за микроциркуляторными изменениями, за счет высвобождения медиаторов воспаления происходят изменения в более удаленных от ожога сосудах. Медиаторы, освобожденные из области ожогового повреждения, действуют на микроциркуляцию отдаленных участков, приводя к сосудистым изменениям и потере жидкости. В свою очередь, это вызывает дополнительные потери жидкости из сосудистого пространства. Клиническими проявлениями может стать развитие асцита, плевральной жидкости, внутриклеточной легочной жидкости и подкожных отеков. Потеря жидкости происходит из-за повреждения сосудов, повышения их проницаемости.

Стадии ожоговой болезни

В процессе развития ожоговой болезни выделяют четыре основных периода (стадии) ее течения: ожоговый шок, острую ожоговую токсемию, септикотоксемию, реконвалесценцию (см. рис. 3).

Рис. 3. Основные периоды течения ожоговой болезни

Внимание: клиника

Сразу же после воздействия термического фактора развивается ожоговый шок. Время развития ожогового шока в среднем 2–3 дня. Развитие и длительность этого состояния зависит от глубины, площади ожогового воздействия и длится в среднем от нескольких часов до трех суток.

Снижается объем циркулирующей крови (гиповолемия), и происходит сгущение крови (гемоконцентрация). В крови выявляется повышение количества эритроцитов, лейкоцитов. Если не произошел летальный исход, процесс переходит во вторую стадию — острой токсемии (20–40 дней). В эту стадию происходит всасывание с ожоговой поверхности продуктов распада. Пациент может быть заторможен или возбужден. Могут появиться бред, галлюцинации, судороги. Повышается температура, она может достигать 39–40 °С. Характерны тахикардия, гипотония (низкое артериальное давление), глухость сердечных тонов, дыхание частое, поверхностное, гипохлоремия, гипопротеинемия (снижение белка крови), нарушения обмена веществ.

Фазы ожогового шока

Ожоговый шок развивается за счет мощной афферентной (болевой) импульсации. Токсические вещества, попадающие в кровь, вызывают расстройства микроциркуляции, нарушения кислотно-щелочного равновесия. Местное нарушение кровообращения приводит к отеку тканей. В эту стадию развиваются олигурия или анурия, олигемия, плазмопотеря, острые нарушения кровообращения. Стадия ожогового шока делится на две фазы:

1. Эректильная фаза (возбуждение). Особенностью эректильной фазы ожогового шока является длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, что обуславливает длительность этой фазы — от нескольких часов до нескольких суток. У пострадавшего резко повышается активность, он возбужден, кричит, зовет на помощь, мечется, характерны тахикардия (сердцебиение) и тахипноэ (учащенное дыхание).

Ознакомьтесь так же:  Изза чего может быть дерматит

2. Торпидная фаза (заторможенность). Особенностью торпидной фазы ожогового шока является устойчивость артериального давления. Постепенно развивается угнетение всех жизненных сил, пострадавший вялый, адинамичный, находится в вынужденной позе, кожные покровы бледно-серые.

Выделяют четыре степени торпидной фазы:

• Пульс около 90 уд/мин, уровень систолического артериального давления 90–100 мм рт. ст.

• Состояние пострадавшего ухудшается, он покрывается холодным липким потом, развивается тахикардия до 120–140 уд/мин, уровень систолического артериального давления 70–90 мм рт. ст.

• Пульс около 120–160 уд/мин, уровень систолического артериального давления 70–50 мм рт. ст.

• Агония. Сознание отсутствует, кожные покровы холодные, покрыты липким потом, серой окраски, слизистые бледные, сухие, зрачки расширены, на свет реагируют слабо, могут быть судороги, систолическое артериальное давление менее 50 мм рт. ст.

Источник: www.pitermed.com.

Стадия септикотоксемии

Процесс отравления крови продуктами жизнедеятельности микробов длится 2–5 месяцев. Появляются общие симптомы инфицирования — лихорадка, озноб, лейкоцитоз. Возникает нагноение ожоговой раны. Формируются пролежни. Развивается адинамия, апатия, вялость, сонливость, кахексия (ожоговое истощение). В эту стадию могут развиваться осложнения со стороны внутренних органов, чаще это пневмонии, кожные абсцессы, перикардиты, миокардиты, токсический и септический гепатит, почечно-печеночная недостаточность. В эту фазу происходит отторжение струпа — рана оголяется на всю глубину поражения и начинается процесс грануляции раны. В этот период производятся пластические операции — кожная пластика.

Стадия реконвалесценции (выздоровления)

Происходит свертывание клинической картины, нормализуется общее состояние больного. Рана начинает гранулировать (заживать).

Питание больного

Учитывая быстро развивающиеся осложнения, тяжелые общие реакции в виде шокового состояния, токсемии, питание такой категории пациентов включает раннее назначение парентерального, энтерального питания и своевременность перехода на специализированные (индивидуальные диеты), а также применение в переходном периоде системы сипинга.

При развитии ожоговой болезни развивается неспецифическая системная реакция организма, характеризующаяся значительным увеличением потребности в энергии, белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах. Характерно формирование патологической толерантности организма к питательным веществам, проявляющаяся снижением скорости окисления глюкозы, возрастанием скорости окисления липидов и т. д. Организм, пытаясь компенсировать развитие гиперкатаболической реакции, обеспечивает дефицит энергетических и пластических потребностей за счет деструкции собственных тканей организма — аутоканнибализма.

«Методические рекомендации. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» (утв. Минздравсоцразвития России 29.08.2006 № 4630-РХ):

«Ускоренный распад мышечных и висцеральных белков приводит к отрицательному азотистому балансу: суточные потери азота могут достигать 15–20 г/сут (эквивалентно 93–125 г белка). В результате распада мышечных белков аминокислоты (в первую очередь глутамин) мобилизуются и поддерживают раневой процесс, синтез острофазовых белков. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и более. При критическом состоянии большое количество глутамина поступает из мышц и легких для обеспечения повышенной потребности кишки, иммунных клеток и почек. Этим объясняется выраженное снижение концентрации свободного глутамина в мышцах».

Для каждого из четырех периодов течения ожоговой болезни предусмотрен определенный вид питания: лечебного и искусственного (см. рис. 4).

Рис. 4. Лечебное питание ожоговых больных

Ожоговый шок — парентеральное питание

Ожоги, вызывая воспалительную реакцию на месте термического поражения кожи и прилежащих тканей, формируют нарушения микроциркуляции, рецепторных, терморегулирующих и других функций, становятся причиной быстрого ухудшения состояния пациентов.

Ухудшение клинического состояния больных связано с нарушением всех видов обмена — белкового, углеводного, жирового, электролитного, трудно поддающихся полноценной коррекции. Основным нарушением белкового обмена является развитие белково-энергетической недостаточности, которая значительно ухудшает прогноз и течение патологического процесса.

Рис. 5. Искусственное питание при ожоговой травме

Источник: «Методические рекомендации. Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» (утв. Минздравсоцразвития России 29.08.2006 № 4630-РХ).

О необходимости назначения парентерального питания

Автор диссертации «Аминокислотный состав плазмы крови при ожоговом поражении и парентеральном питании» (Москва, 1985 г.) Е. С. Пекарская делает выводы на основе проведенного исследования изменений, происходящих в организме ожоговых больных:

  1. «Выявлены значительные нарушения метаболизма свободных аминокислот в плазме крови экспериментальных животных и у больных ожоговой болезнью, выражающиеся в гипераминоацидемии и дисаминоацидемии. При экспериментальном термическом ожоге гипераминоацидемия обусловлена повышением незаменимых и заменимых аминокислот у больных ожоговой болезнью в период шока преимущественно за счет незаменимых аминокислот.
  2. У больных ожоговой болезнью выявлена взаимосвязь между изменениями спектра свободных аминокислот и прогрессированием заболевания, его тяжестью. В периодах острой токсемии и септикотоксемии как в плазме крови, так и в моче больных обнаружено снижение содержания аминокислот, особенно заменимых, при одновременном увеличении экскреции мочевины с мочой. При ожоговой болезни имеет место катаболизм не только белковых структур организма, но и аминокислот.
  3. Явления дисбаланса проявляются в неоднородном изменении концентрации отдельных незаменимых и заменимых аминокислот как у больных ожоговой болезнью, так и у животных при белковом голодании; в том и в другом случае имеются общие и специфические особенности.
  4. На фоне белкового голодания введение животным аминокислотных препаратов способствует нормализации спектра аминокислот при сохранении на повышенном уровне значительной части заменимых аминокислот.
  5. Парентеральное питание аминокислотными препаратами способствует увеличению содержания общего белка плазмы крови и нормализации общего содержания аминокислот у ожоговых больных со средней степенью поражения. Введение полиамина больным с тяжелой степенью ожогового поражения хотя и обнаруживает тенденцию к нормализации, но не устраняет полностью явлений дисбаланса в содержании аминокислот».

Причинами развития белковой недостаточности являются невозможность или ограниченная возможность приема пищи естественным путем и катаболическая направленность обмена при различных стрессовых ситуациях организма.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

К причинам развития белково- энергетической недостаточности в остром периоде ожоговой болезни можно отнести процессы:

  • В результате токсемии поражается почечный клубочек, страдает его фильтрационная функция, в моче появляется белок.
  • Продукты распада попадают в канальцы и трубочкинефронов, происходит их некроз, появляются микроскопические очаги кровоизлияний, и эритроциты попадают в мочу.
  • Очаги некроза, кровоизлияний, присоединение инфекции, застойные явления приводят к лейкоцитарной реакции, лейкоциты проникают в мочу.

В результате гемодинамических нарушений, возникающих при ожоговом шоке в начальном периоде ожоговой болезни, а также вследствие усиления процессов катаболизма и токсического воздействия продуктов распада на почечные канальцы происходит нарушение концентрационной и азотовыделительной функций почек, присоединение выраженных метаболических изменений. В острый период ожоговой болезни могут появляться признаки острой почечной недостаточности, нарушения тубулярных функций, присоединение инфекции и выраженные метаболические нарушения в виде уратной кристаллурии.

Снижение диуреза является одним из чувствительных показателей наличия шока, при сочетании с повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови определяет тяжесть ожоговой травмы.

При указанных патологических состояниях обеспечение организма питательными веществами необходимо частично или полностью осуществлять парентеральным путем. Обеспечение больного пластическими и энергетическими веществами при проведении парентерального питания должно проводиться с учетом метаболических нарушений в организме. Важно не только обеспечить больного питательными веществами, но и провести коррекцию метаболических отклонений в белковом обмене путем обязательного включения в план парентерального питания аминокислотных препаратов.

В связи с тем что энтеральный путь введения нутриентов в раннем посттравматическом (послеожоговом) периоде блокирован, резко возрастающие энергетические и пластические потребности организма обеспечиваются в основном средствами парентерального питания. В среднем энергетическая потребность больного с ожогами более 30 % поверхности тела для поддержания метаболического статуса составляет 3500–4500 ккал/сут.

На фоне значительных метаболических нарушений потребности в калориях и белке у больных с обширными тяжелыми ожогами существенно повышены. При обширных ожогах метаболические потребности могут в 2,5–3 раза превышать исходный метаболизм, достигать своего пика к 6–10-му дню болезни и нормализоваться только после полного восстановления целостности кожных покровов.

В результате резкого увеличения энергетических затрат при ожогах 40 % поверхности тела потеря массы тела может достичь 20–30 %, при этом больной за неделю теряет 2–5 кг, а с присоединением сепсиса — 1 кг в день. Потеря массы тела свыше 30 % может быть смертельной, поскольку нарушения питания больного являются основным предрасполагающим фактором для микробной инвазии, снижения иммунных защитных сил организма, развития септических осложнений. Потеря 10–20 % массы тела требует принятия срочных мер, среди которых чрезвычайно важную роль играет установление правильного режима питания обожженных больных.

Острая ожоговая токсемия, септикотоксемия — энтеральное питание

Длительное парентеральное питание имеет свои отрицательные стороны. Именно поэтому в современной нутрициологии рассматривается ранний переход на энтеральное питание.

При обширных ожогах, как правило, используют стандартные смеси, по показаниям смеси с повышенным содержанием белка. Особо эффективным является применение гиперметаболической, высококалорийной, иммуномодулирующей смеси. При этом уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели, предупреждается распад мышечной массы и истощение, существенно снижаются показатели летальности.

Назначение энтерального питания необходимо в том случае, если больной не может, не хочет или не должен есть.

Пациент не может принимать пищу при тяжелых ожогах лица, кистей, остро возникшей печеночно-почечной и дыхательной недостаточности. Имеют место случаи, когда питание через рот возможно только в виде специализированных смесей, которые вводятся через зонд как в период тяжелой эндотоксемии, при таких осложнениях ожоговой болезни.

В случаях, когда пациент не должен есть, врач-диетолог должен также принимать участие в формировании индивидуальной диетотерапии, как правило, это назначение парентерального питания.

Ранний переход на зондовое энтеральное питание. В этот период очень важен не только расчет потребностей организма больного в белках, жирах, углеводах и калориях согласно тяжести его состояния и особенностей течения ожоговой болезни, но и мониторинг пищевого статуса. Мониторинг проводится с целью контроля за возможным формированием белково- энергетической недостаточности.

Становится очевидным, что стратегию и тактику коррекции метаболических нарушений питательного статуса у различного контингента обожженных определяют не только общие принципы парентерального питания и энтерального зондового питания, но и выбор основных путей их применения с учетом всех проведенных выше причин и ситуаций (см. публикацию «Нутриционная поддержка пострадавших с шокогенной термической травмой» на стр. 44).

Дополнительное применение питательных смесей и их оральный прием в виде напитков повышает эффективность и экономичность лечения больных и может служить методом выбора при переходе на введение специализированных и стандартных диет.

Энтеральное питание при ожоговой травме

Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения искусственного питания как дополнительного источника энергии и баланса в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически тотчас по ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции в период шока. Такая необходимость включения дополнительных методов нутритивной поддержки в ранние сроки ожоговой болезни обусловлена не только вышеуказанными резко возросшими потребностями в калориях и белке, но и значительным снижением аппетита, вплоть до анорексии вследствие общего тяжелого состояния больного, высокой лихорадки, интоксикации, пищеварительных расстройств и др.

Нельзя не учитывать тот факт, что ожоговая рана усугубляет нарушение метаболических процессов. Потери белка, воды и электролитов через ожоговую рану продолжаются непрерывно до восстановления целостности кожного покрова. Их усиливает генерализованный протеолиз, активация кининовой системы, эндотоксемия. Наиболее активная резорбция токсичных веществ из очагов некроза и паранекротической зоны начинается со 2–3-го дня после ожога. С 7–10-х суток системная эндотоксемия, поддерживающая обменные нарушения, является следствием комплексного воздействия продуктов распада тканей и бактериальной инфекции.

Источник: «Методические рекомендации. Энтеральное питание в лечении хирургических и терапевтических больных» (утв. Минздравсоцразвития России 08.12.2006 № 6530-РХ).

Септикотоксемия, реконвалесценция — лечебное питание

Адекватное назначение лечебных рационов ожоговым больным — это одно из условий эффективной терапии. Усилить лечебный эффект осуществляемой диетотерапии возможно с помощью дополнительного назначения на определенный период времени продуктов питания с высокой пищевой и биологической ценностью. Особенно важно применение специализированных продуктов лечебного питания с высокой концентрацией пищевого белка.

Согласно исследованиям ФГБНУ «НИИ питания», в диетотерапии больных ожоговой болезнью важно применение специализированных диет и стандартных диет с высоким содержанием белка (110–140 г белка в сутки). В соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» белковая коррекция пищевого рациона проводится смесями белковыми композитными сухими (СБКС). Своевременная белковая коррекция пищевых рационов СБКС (не менее 36–42 г белка в составе продукта) способствует:

  • предотвращению развития белково-энергетической недостаточности, ожогового истощения;
  • поддержанию активной белковой массы на фоне массивных потерь протеинов;
  • проведению коррекции гиперметаболических расстройств обмена веществ.

Вследствие этого у данной категории больных уменьшается частота септических осложнений, нозокомиальных пневмоний, происходит профилактика вторичного иммунодефицита. Сокращается и проводится профилактика длительности течения синдрома полиорганной недостаточности, и, соответственно, снижается суммарная медикаментозная нагрузка на больного.

Диетотерапия пациентов с ожоговой болезнью должна быть комплексной и складываться из нескольких видов питания: искусственного питания — парентерального, энтерального — и лечебного питания — назначения специализированных, стандартных диет с обязательным проведением белковой коррекции, зависящей от вида лечебного питания. При парентеральном питании необходимо введение аминокислотных парентеральных смесей, при энтеральном питание — белковых модулей. При введении в питание специализированных и стандартных диет необходимо обогащение пищевых рационов смесями белковыми композитными сухими.

Особое значение диетотерапия принимает в период реконвалесценции. Все вышеизложенное касается стационарного этапа лечения пациентов с ожоговой болезнью. К сожалению, при выписке из стационара пациентам с ожоговой болезнью практически не указываются особенности диетотерапии, не даются рекомендации по особенностям диеты, контролю за массой тела, объемом потребляемого белка, витаминов и микроэлементов.

Диетотерапия при выписке

При выписке пациента врач- диетолог должен определить степень нарушения пищевого статуса пациента, рассчитать фактические потребности организма в основных нутриентах и энергии, определить объем ежедневного потребления белка в составе смесей белковых композитных сухих с учетом патологии и состояния больного. В случае продолжения энтерального питания необходимо выбрать вид энтеральной смеси и способ введения (зонд, энтеростому, сипинг).

Алгоритм назначения питания на амбулаторном этапе

1. Оценка пищевого статуса.

Оценка пищевого статуса проводится перед выпиской пациента с учетом возраста в соответствии с показателем ИМТ (кг/м 2 ) (см. табл. 2).

Таблица 2. Оценка пищевого статуса