Новые препараты от атопического дерматита

В США одобрен новый препарат для лечения атопического дерматита

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило моноклональные антитела дупилумаб (dupilumab) в форме подкожных инъекций для атопического дерматита у взрослых умеренной и тяжелой степени. Соответствующий документ был принят 28 марта 2017 года.

Препарат предназначен для пациентов, у которых экзема не поддается лечению местными средствами или для их применения имеются противопоказания. Дупилумаб может использоваться как совместно с кортикостероидными препаратами, так и без них.

Активным компонентом нового препарата являются антитела к субъединице общей для двух провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-4 и ИЛ-13. В результате связывания с этими интерлейкинами дупилумаб ингибирует воспалительную реакцию, лежащую в основе атопического дерматита.

Исследования свойств нового препарата проводились в трех плацебо-контролируемых клинических испытаниях, в общей сложности охвативших 2119 взрослых участников с атопическим дерматитом от средней до тяжелой формы. Всем участвовавшим пациентам местные препараты (глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина) должным образом не помогали контролировать процесс.

В группе проходивших лечение дупилумабом (одна инъекция в неделю или в две недели) по сравнению с группой плацебо (одна инъекция в неделю) достигнут достоверно больший отклик, определяемый чистой или почти чистой кожей, а также снижением зуда после 16 недель лечения.

В клинических испытаниях была показана результативность дупилумаба при лечении других заболеваний со сходной этиологией — астмы и хронического полипозного синусита, однако одобрения FDA на расширенные показания к применению дупилумаба пока не получено.

Новые разработки в наружном лечении атопического дерматита

Сложность клинической диагностики АД включает и непростую дифференциальную диагностику, и частоту осложненных форм, и тонкость подбора системной, и, в наибольшей степени, наружной терапии, учитывающей индивидуальные особенности кожи больного, вариации терапии в этапном лечении. Поэтому необходимо напомнить современные сведения об АД, накопленные исследователями-дерматологами.

Мультифакториальность в генезе АД проявляется в сложном взаимодействии различных наследственных и многочисленных внешнесредовых факторов. В качестве основных звеньев патогенеза атопического дерматита отмечаются атопическая аномалия конституции (под которой понимают генетически запрограммированную готовность организма к гиперпродукции IgE и либерации биологически активных веществ в ответ на контакт с достаточно широко распространенными экзоаллергенами); особенности функционирования рецепторного аппарата клетки; особенности морфофункционального состояния кожи.

Отдельных патогномоничных признаков АД не существует, и диагноз основывается на анамнестических, клинических и гистологических данных. Атопию обычно выявляют у генетически отягощенных лиц, у которых семейная атопия отмечается в 3–5 раз чаще, чем у здоровых людей. Примерно в 65–70% случаев заболевание носит семейный характер, и в родословной больных легко установить других членов семьи, у которых были или АД, или респираторная атопия. Более высокий риск атопии отмечают при первой степени родства [2]. К основным факторам, провоцирующим развитие АД, относят контактные, ингаляционные и пищевые аллергены, микроорганизмы, половые гормоны, стрессовые факторы, потоотделение и климатические особенности. Если в младшем детском возрасте доминирующей является пищевая аллергия, то в возрасте 5–7 лет наблюдается формирование эпидемиологически значимой сенсибилизации к эпидермальным аллергенам.

АД отличают хроническое течение, мучительный приступообразный или постоянный зуд, утяжеляет ситуацию осознание больным и его родственниками невозможности окончательно избавиться от этого серьезного заболевания, а создание сложностей питания и быта приводит к ощутимым социальным проблемам для пациента и его семьи [3, 4].

В первой фазе течения АД — развивающейся в раннем детстве, в 60–80% случаев отмечается высокая чувствительность к пище и аллергенам окружающей среды, выражающаяся в развитии истинного АД (внешняя фаза). При этой форме антигенпрезентирующие клетки демонстрируют высокое сродство к рецепторам иммуноглобулина Е, играющего наибольшую роль в контроле за воспалением. Следовательно, больные АД могут использовать предупредительные меры. Наконец, наиболее вероятны молекулярная мимикрия и IgE-реакция к собственным протеинам, которые часто выявляют у детей и взрослых с АД.

При АД инициация иммунного ответа происходит на фоне измененной дифференцировки Т-хелперов, которая проявляется в увеличении их числа и повышении активности. Системные нарушения иммунорегуляции могут быть причиной дисбаланса Th1/Th2 при АД. Так, превалированию активации Th2 над активацией Th1 способствует трансформирующий фактор роста и тканевой регулятор. Сниженный иммунный ответ также может быть результатом перенесения места первичной активации Т-клеток с регионального лимфатического узла в кожу.

Генетическая склонность АД реализуется в виде сильной сухости кожи со снижением барьерной функции рогового слоя. Пожалуй, эта особенность кожи больных АД является ведущим звеном патогенеза и требует врачебного внимания к ее состоянию. Нарушение кожного барьера сопровождается значительной трансэпидермальной потерей воды и, соответственно, снижением гидратации поверхности кожи. Керамид, обычная составляющая всех сфинголипидов, играет важную роль в удержании воды. Следует отметить, что природа сухости кожи у лиц пожилого возраста и у больных АД существенно отличается. Сухость кожи у лиц пожилого возраста формируется по причине повышения уровня керамидазы (существенного фермента в деградации керамида), и именно этот механизм не отмечают при сухой коже атопических больных. В то же время в эпидермисе больных АД, по сравнению с эпидермисом больных контактным дерматитом и эпидермисом здорового индивидуума, повышена активность диаклеазы сфингомиэлина. Это ведет к усиленному метаболизму сфингомиэлина, в результате возникает недостаточность керамидов, приводящая к разрушению барьерной функции кожи и расстройству функции удержания воды в роговом слое. Нарушенная барьерная функция эпидермиса у больных АД также связана и с дефицитом филаггрина. Мутация филаггрина при атопической экземе реализует риск сенсибилизации, повышение уровня IgE, вызывает ассоциации с респираторными атопиями. Однако филаггрин не определяется в слизистой оболочке бронхов и выявляется не при изолированной астме, а при ее ассоциации с АД.

Несостоятельность эпидермального барьера кожи при АД приводит к чувствительности к таким факторам окружающей среды, как микроорганизмы, раздражители, аллергены. Чрезмерная чувствительность к аллергенам при нарушенном барьере кожи по сравнению с нормальной кожей приводит к снижению экспрессии IL-2 и IFN-y, но не IL-4 (хлоридпикрил как аллерген) или усиливает экспрессию IL-4, но не IL-2 и IFN-y (клещевая пыль как аллерген). При их совместном действии разрушение эпидермального барьера при АД не только обусловливает сухость кожи путем трансэпидермальной потери воды, но также активно приводит к индукции Th2-доминантного иммунного ответа через дефект поверхности кожи, что предполагает поступление аллергенов из окружающей среды.

Функциональная несостоятельность кожи больных АД начинается с частичной утраты возможностей эпидермального барьера, а продолжается на распознающих рецепторах. В очагах АД отмечали низкие уровни антимикробных пептидов. Таким образом, после дефекта эпидермального барьера формируется дефект распознавания патогенов и несостоятельность реализации их подавления. Следует предположить, что четкое распознавание этих дефектов и их редукция обеспечат противостояние инфекции кожи. Зуд, являющийся обязательным симптомом АД, вызывается взаимодействием целого ряда различных агентов со множеством рецепторов на свободных нервных окончаниях.

Установлено, что быстрое четкое повышение концентрации внутриклеточного кальция находится в зависимости от содержания свободных жирных кислот (линолевой и линоленовой кислот). Низкие концентрации свободных жирных кислот способствуют продолжительному увеличению уровня свободного внутриклеточного кальция за несколько минут. В межклеточном пространстве и в клетках кожи происходит электролитный обмен, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность этих клеток. Активный транспорт ионов Na + и K + осуществляет регуляцию объема клетки, электрическую возбудимость нервных и мышечных волокон, участвует в транспорте сахаров и аминокислот, обеспечивает увеличение в коже воды и натрия, и одновременно — уменьшение калия. Калий выходит за пределы клеток, попадает в межклеточное пространство, а за этим следует повышение концентрации калия в крови. В регуляции гомеостаза кожного барьера важную роль играют кальциевые и калиевые потоки. В норме кальций в высокой концентрации локализуется в зернистом слое, а калий — преимущественно в шиповатом. При кожных заболеваниях, сопровождающихся нарушением барьерной функции, ионный профиль кожи изменяется. Механическое повреждение кожи может привести к потере Са 2+ в клетках, вызвать стресс. Са 2+ и другие ионы, содержащиеся в коже, могут играть несомненную роль в качестве проводников, сигнализирующих об изменениях, происходящих в коже [1].

Неотделимой частью комплексной терапии атопического дерматита является наружная терапия. Иногда именно она, без системных препаратов, значительно уменьшает выраженность течения атопического дерматита. Целью наружной терапии, как правило, являются устранение признаков воспаления кожи, сухости, вторичной инфицированности кожи, улучшение барьерных функций кожи. Наружная терапия обеспечивает не только смягчение кожи, но и элиминирует биологически активные и деструктивные вещества, улучшает микроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения. Важным требованием к способам наружной терапии АД является и устранение вторичного инфицирования кожи. Таким образом, наружная терапия АД должна реализовывать следующие принципы:

• гигиена кожи с целью предупреждения ее инфицирования;
• регулярное использование увлажняющих кожу средств;
• локальные противовоспалительные средства (прежде всего — топические кортикостероиды на первом этапе) с целью контроля за обострением.

В Украине группой экспертов разработаны стандарты диагностики и лечения АД. Эти отечес­твенные материалы составлялись после детального ознакомления с основными утвержденными в мире и Европе стандартами и с учетом позиции дерматовенерологов Украины. Терапия заболевания состоит из элиминационного режима и ухода за кожей, местного лечения, системного лечения, дополнительного и альтернативного лечения. Местное лечение представлено использованием топических кортикостероидов, топических ингибиторов кальциневрина, антибактериальных средств. Как свидетельствует протокол лечения АД, лечебные формы для наружной терапии необходимо применять дифференцированно — в зависимости от остроты и динамики воспаления кожи. Топическая терапия АД должна устранять воспаление, восстановливать барьерную функцию кожи. Новым направлением терапии АД на сегодня является разработка средств, влияющих на ионный потенциал эпидермиса, соответственно, нормализующих электролитный баланс. Врач должен уметь использовать в терапии пациентов с АД различные активные и индифферентные средства наружной терапии. При значительно выраженной экзацербации, естественно, используют топические кортикостероиды, их применяют непродолжительное время, а затем закрепляют полученный эффект назначением ингибитора кальциневрина, тем самым удлиняя ремиссию.

В последнее время в предлагаемых в различных зарубежных протоколах принципы лечения АД преимущественно строятся на оправданной и грамотной наружной терапии этого хроничес­кого заболевания. Так, при выделении первой линии терапии предлагаются следующие направления: смягчающие средства (на 1-м месте), топические кортикостероиды, антигистаминные препараты и топические иммуномодуляторы. В последнем «Руководстве Британской ассоциации дерматологов первичного звена» выделен раздел «Использование смягчающих кремов». В нем провозглашается:

1) смягчающие средства должны назначаться в большом количестве — 600 г в неделю для взрослых и 250 г в неделю для детей;

2) интенсивное использование смягчающих средств уменьшит потребность в топичес­ких стероидах;

3) общее правило — количество увлажняющих средств должно превышать количество стероидов в 10 раз.

Важной составляющей лечения при АД является постоянный уход за кожей. Регулярное использование ванн, смягчающих средств позволяет значительно уменьшить такие проявления заболевания, как сухость, зуд, шелушение, что приостановит прогрессирование заболевания, продлит периоды ремиссии [5].

В 2009 г. сертификационным органом TUV Rheinland была одобрена новая методика терапии иммуноассоциированных заболеваний кожи, основанная на биофизическом воздействии. Действие крема Дермалекс Атопик базируется на этой методике, а его состав адаптирован для пациентов с атопическим дерматитом. Исследуемый продукт, Дермалекс Атопик, оказывает первичное биофизическое воздействие, которое обеспечивает: а) увлажняющий эффект; б) создание отрицательного электрического потенциала кожи; в) ионную среду, стимулирующую процессы репарации кожного барьера; г) создание слоя, который защищает кожу от потери влаги и повреждения бактериальными токсинами и антигенами. Активация собственных процессов репарации кожного барьера и устранение клинических проявлений (зуд, эритема, инфильтрация, папулы) осуществляется при применении кремов Дермалекс посредством нескольких механизмов [6]. Алюмосиликаты путем ионного обмена и генерации свободных электронов создают на поверхности кожи отрицательный электрический заряд (Negativ Electric Potencial — NEC). Воздействие NEC стимулирует активную регенерацию эпидермального барьера, усиливает выброс липидов ламеллярными тельцами клеток зернистого слоя и нейтрализует действие свободных радикалов. Отрицателый заряд также обеспечивает доставку Mg 2+ и Ca 2+ к клеткам нижних слоев эпидермиса. Ионы Mg 2+ регулируют пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, ингибируют презентацию антигена макрофагом, прерывая воспалительный каскад. Ионы Ca усиливают экзоцитоз ламеллярных гранул, стабилизируют мембраны тучных клеток, снижают гиперчувствительность нервных волокон и усиливают терминальную дифференциацию рогового слоя. Пассивное построение кожного барьера и, соответственно, предупреждение сухости, обострений, вторичного инфицирования, увлажнение и удержание воды в коже обеспечивают алюмосиликатный барьер (защита от повреждения полярными молекулами, подобными бактериальным энзимам, антигенам и катионам) и система керамидов (керамиды 1, 3, 6, холестерол, свободные жирные кислоты, фитосфиногозин). Эффективность крема Дермалекс Атопик при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести в течение 4 нед доказана многоцентровыми клиническими исследованиями. При знакомстве с составом крема Дермалекс, представленным алюмосиликатом с реальной возможностью вмешательства в электролитный баланс эпидермиса, можно утверждать обоснованность его назначения в качес­тве наружной терапии при АД [7, 8].

Лидия Калюжная,
профессор кафедры дерматовенерологии Национальной
медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика

Новые препараты от атопического дерматита

Н.Г. Короткий, А.С. Боткина

РГМУ, РДКБ, Москва

В последние годы отмечается значительный рост частоты аллергических заболеваний, одно из ведущих мест среди которых занимает атопический дерматит (АД) [5]. Рост заболеваемости связан с ухудшением экологии, с низкой адаптацией детского организма к длительному воздействию стрессоров, с недостаточной эффективностью существующих методов лечения. [6, 8, 11]. АД существенно снижает качество жизни пациента и его семьи, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость. Обычно проблемой АД занимаются дерматологи или аллергологи, но в последнее время высокая распространённость и частые рецидивы болезни приводят к необходимости и педиатрам решать тактические задачи терапии АД. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД является одной из актуальных задач современной медицины.
Клинические проявления АД многообразны, зависят от возраста и сроков возникновения заболевания. У подавляющего большинства детей первые проявления АД возникают на первом году жизни. В настоящее время особенностью АД является его раннее начало (непосредственно с рождения) и увеличение тяжёлых, торпидных к лечению, часто инвалидизирующих форм заболевания [3].
Диагностический алгоритм атопического дерматита, предложенный американскими экспертами в 1999 г. и основанный на критериях Hanifin и Rajka, включает обязательные и дополнительные критерии [11, 20].
Основные (обязательные) критерии:

Другие (дополнительные) характеристики, часто сочетающиеся с АД:

Для постановки диагноза АД необходимо иметь три обязательных и три дополнительных диагностических признака. Однако в детской дерматологической практике наиболее часто встречаются следующие маркеры [7]:

Для оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания Европейским обществом дерматовенерологов в Женеве (1993 г.) был разработан и утверждён коэффициент SCORAD [21]. Этот коэффициент, учитывающий площадь поражения кожи и степень выраженности объективных и субъективных симптомов, широко используется практическими врачами как за рубежом, так и в нашей стране.
Ведение пациентов с АД является сложной клинической задачей. Безусловно, лечение должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребёнка, формы и стадии заболевания. Современная терапия АД является патогенетической и направлена на устранение патологических нарушений в органах и системах, а также предупреждение обострений болезни [1]. Кроме того, огромную роль играет личностный контакт родителей и врача, так как известно, что 90 % успеха в лечении кожных больных зависит от родителей.
Общие направления в терапии АД:

Диетотерапия является важнейшим фактором комплексного лечения детей с АД и начинать её необходимо ещё до рождения ребёнка, особенно в семьях с отягощённым аллергическим анамнезом. Доказано, что адекватно подобранная гипоаллергенная диета ускоряет клиническое выздоровление, способствует улучшению прогноза и исхода заболевания [2].
Основными принципами построения гипоаллергенной диеты является индивидуальный подход и элиминация из питания:

• причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов (табл. 1);
• продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью (табл. 2);
• продуктов раздражающих слизистую ЖКТ;
• продуктов содержащих консерванты, красители, эмульгаторы, стабилизаторы и др.;
• адекватная замена исключенных продуктов натуральными и специализированными продуктами.

В ходе проведенного в США исследования было выявлено, что за 93 % случаев пищевой аллергии ответственны 8 пищевых продуктов (в порядке убывания аллергенной значимости): яйца, арахис, молоко, соя, лесные орехи, рыба, ракообразные, пшеница.
Длительность назначения элиминационной диеты не должна превышать 12 месяцев, так как большая продолжительность жёсткой диеты может приводить к пищевой недостаточности и нарушению физического развития ребёнка, а также к серьёзным психологическим проблемам в семье [12.]. В итоге врач в течение данного времени должен сформировать индивидуальную гипоаллергенную диету. На неопределенно длительный срок должны исключаться продукты, содержащие красители, ароматизаторы и пр. усилители вкуса.
Особые трудности возникают при составлении гипоаллергенной диеты у детей первого года жизни, так как у них наиболее часто выявляется сенсибилизация к белкам коровьего молока (БКМ). При выявлении пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании необходимо:

При выявлении аллергии к БКМ у детей, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, обычно требуется полная замена смеси на основе коровьего молока на специализированные безмолочные продукты [4]. Выбор основного продукта питания зависит от степени сенсибилизации к молочным протеинам (табл. 3).
У детей до 3 лет пищевая аллергия является ведущей причиной АД, но с возрастом она теряет свою ведущую роль. В дальнейшем увеличивается значимость аэроаллергенов: бытовых, эпидермальных, пыльцевых. Среди бытовых аллергенов наибольшее значение имеет домашняя пыль. Кроме того, среди элиминационных мероприятий нельзя забывать и о микроэкологии ребёнка. Провоцировать реакции со стороны кожи могут любые раздражители: шерстяная, синтетическая или просто тесная одежда, горячая или холодная, вода, моющие средства.
При аллергии к пыльце растений в период поллинации необходимо герметизировать окна, ограничивать прогулки в ветреную и солнечную погоду, с осторожностью использовать средства гигиены, содержащие растительные компоненты. Кроме того, в лечении больных с АД необходимо иметь в виду и неспецифические, неаллергенные факторы обострения, к которым относятся стресс, экстремальные значения температуры воздуха и влажности, интенсивная физическая нагрузка, инфекционные заболевания [9, 13].
Помимо этого, все пациенты с АД независимо от выявленной сенсибилизации, должны соблюдать общие правила по созданию гипоаллергенного быта:

Фармакотерапия АД включает в себя как системную, так и наружную терапию. Среди медикаментозных средств системного воздействия применяют: антигистаминные и мембраностабилизирующие препараты, системные энзимы; витамины; препараты ненасыщенных жирных кислот; иммуномодуляторы, однако бесспорно предпочтение отдается антигистаминам.
Эффективность этих препаратов обусловлена тем, что, блокируя H1-рецепторы гистамина они подавляют воспалительный процесс в коже и уменьшают клинические проявления АД. Антигистаминные препараты I поколения – тавегил, супрастин, фенистил, диазолин, фенкарол, перитол – несмотря на развитие ряда побочных эффектов, до сих пор применяются в терапии детей, страдающих АД [15]. Наиболее частыми нежелательными эффектами являются:

Принципиально новая группа антигистаминных препаратов II и III поколений, широко используемая в последние годы, не имеет вышеперечисленных нежелательных эффектов. Отличие их заключается в том, что, тормозя раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, они оказывают комбинированное противоаллергическое и противовоспалительное действие (табл. 4). Большинство этих препаратов имеют следующие преимущества:

В редких случаях антигистаминные препараты II поколения могут вызывать сухость во рту, тошноту, рвоту, запор, слабовыраженные побочные эффекты со стороны нервной системы. Астемизол повышает аппетит и способствует увеличению массы тела. У терфенадина и астемизола установлено наличие аритмогенной активности [10, 17].
Значительную роль в терапии подострого периода АД играют лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирующим действием, направленным на торможение высвобождения медиаторов тучными клетками. К ним относят кетотифен (задитен, кетасма) и препараты кромогликата натрия (налкром). Необходимо учитывать, что действие этой группы препаратов начинается после 2-4 недель от начала приёма, в связи с чем для получения положительного эффекта продолжительность курса терапии должна быть не менее 3 месяцев [1, 2, 11]. Использование мембраностабилизирующих препаратов в сочетании с антигистаминными препаратами нового поколения позволяет достигнуть стойкой ремиссии заболевания и предупреждает развитие дальнейших рецидивов.
Важная роль в лечении АД отводится коррекции нарушений со стороны ЖКТ. Известно, что у 90 % больных с АД помимо кожных проявлений отмечается аллергическое поражение ЖКТ. Любое хроническое воспаление рано ли поздно приводит к нарушению равновесия кишечной флоры, то есть к снижению бифидогенной и повышению условно-патогенной флоры. Иными словами, к формированию синдрома дисбактериоза кишечника, что в свою очередь способствуют поступлению аллергенов во внутреннюю среду организма, поддерживая состояние сенсибилизации и хроническое воспаление в коже. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трём направлениям:

Ускорение восстановления нормальной микрофлоры можно добиться с помощью кисломолочных продуктов (ацидофилин, бифидок, бифилайф, биокефир) при условии их индивидуальной переносимости.
Необходимым условием комплексной терапии гастроинтестинальных проявлений у детей с АД является также одновременное восстановление ферментативного статуса, коррекции дискинезий кишечника и билиарной системы, разумное использование энтеросорбентов.
Среди витаминных препаратов, используемых в терапии АД, наиболее безопасными, с точки зрения развития аллергических реакций, являются витамин В6 (пиридоксаль фосфат) и В5 (пантотенат кальция). Данные витамины способствуют более быстрому уменьшению воспалительных изменений на коже, улучшению функционального состояния коры надпочечников и печени. Перспективным является применение b-каротина, повышающего устойчивость клеточных мембран, регулирующего процессы ПОЛ и стимулирующего иммунную систему.
Одной из немаловажных проблем при лечении АД является вторичная инфекция, требующая специфической терапии. Наиболее эффективными являются антибиотики из группы макролидов (сумамед, клацид и др.) ввиду высокой чувствительности к ним возбудителей и наименьшего риска побочных аллергических реакций.
В последнее время неуклонно растёт количество тяжёлых, торпидных к традиционному лечению форм АД. Это привело к тому, что всё чаще приходится прибегать к иммуносупрессивной терапии. Наибольшего внимания в этой группе препаратов заслуживает циклоспорин А (сандиммун неорал). Главным в его механизме действия является подавление активности Т-клеток и снижение их антигенной чувствительности за счёт блокирования интерлейкинового механизма. Обладая избирательным иммуносупрессивным действием, циклоспорин А не подавляет в целом всю иммунную систему, не оказывает многих побочных явлений, не вызывает зависимости [7]. Начальная доза циклоспорина 2,5 мг/кг в день разделяется на два приёма в сутки и принимается внутрь. С целью снижения вероятности побочных эффектов суточная доза не должна превышать 5 мг/кг/сут [16]
Следует помнить, что ребёнок, страдающий АД, имеет повышенную чувствительность ко многим факторам окружающей среды. В связи с этим выбор фармакологических препаратов должен быть крайне осторожным и взвешенным. Полипрагмазия в отношении детей с АД недопустима!
За последние годы предложено немало новых средств и методик лечения АД. Однако ведущее место в комплексном лечении АД занимает наружная терапия. Местная терапия направлена на купирование проявлений кожной аллергии, устранение зуда, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций кожи, а также лечение вторичной инфекции.
Различные формы лекарственных препаратов назначаются последовательно, с учётом стадии и формы заболевания (табл. 5).
Так как основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи, основным направлением наружной терапии является его подавление. Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.
В настоящее время врачи располагают огромным арсеналом современных кортикостероидных препаратов [11]. В педиатрической практике при назначении отдаётся предпочтение негалогенизированным ГКС-препаратам последнего поколения (элоком, адвантан, локоид). Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, возможностью применения 1 раз в сутки, в т. ч. у детей раннего возраста. Однако, несмотря на все положительные эффекты топических ГКС, особенно при неправильном их применении, велика возможность развития как местных, так и системных побочных явлений. Для предупреждения повреждений коры надпочечников у детей необходимо применять современные ГКС в утренние часы, один раз в сутки, короткими курсами не более 10-14 дней на поверхности кожи, не превышающей 20 % общей площади, при этом не использовать окклюзионные повязки, особенно у маленьких детей.
После купирования острых проявлений АД возможно использование нестероидных противовоспалительных средств. К одному из таких средств относится препарат пимекролимус (крем элидел). Это новый, нестероидный клеточно-селективный ингибитор воспалительных цитокинов, принадлежащий к классу аксомициновых макролактамов [18, 19]. Элидел обладает избирательным действием в отношении воспалительного процесса в коже и не оказывает влияния на местный и системный иммунитет, что позволяет использовать его более продолжительными курсами, чем топические ГКС. Пимекролимусу (элиделу) свойственна низкая системная абсорбция; препарат не вызывает атрофии кожи, может применяться у детей с 3 мес. на всех участках тела, включая лицо, шею и кожные складки, без ограничения по площади применения [15]. По мере увеличения длительности применения элидела аккумуляции препарата не наблюдается [9].
Для устранения сухости кожи используют также Д-Пантенол, Бепантен, F-99, Драполен, Глутамол, который содержит выделенное из морских моллюсков вещество глутамол, витамины А, Е, вазелиновое масло, глицерин, эмульгаторы. С этой же целью продолжают также широко применять крем Унна. К наружной терапии относят также такие дерматологические и симптоматические средства, как противовоспалительные препараты в виде цинка, нафталана, дегтя; мази или гели, содержащие антигистаминные средства (Фенистиль-гель, Псило-бальзам).
Огромную роль в достижении и поддержании ремиссии играет правильный уход за кожей больных с АД. Известно, что кожа больных с АД отличается повышенной сухостью, нарушением целостности кожного барьера, и, как следствие этого, усиленной трансэпидермальной потерей воды и повышенной чувствительностью к различным ирритантам [14]. Уход за кожей больных АД должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии.
Все дети с АД обязательно нуждаются в ежедневном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных препаратов, предотвращает инфицирование и доставляет удовольствие ребёнку. При купании следует соблюдать простые правила:

В последнее время на рынке появилось достаточное количество специализированных средств по уходу за кожей больных с АД. Это существенно упрощает задачу практических врачей и повышает эффект от терапии (табл 6).
Все указанные средства гипоаллергенны и некамедогенны, т. е. не способствуют образованию угрей. Они пригодны для ухода за кожей детей всех возрастных групп (в т. ч. новорождённых) и взрослых.
Необходимо убедить пациентов и их родителей, что постоянный уход за кожей детей, больных АД, является важнейшим аспектом лечения и ему необходимо уделять достаточно внимания и времени. Регулярное использование ванн, смягчающих средств, препаратов, улучшающих кровообращение и питание кожи, позволяет значительно уменьшить такие проявления болезни, как сухость, зуд, шелушение и утолщение, а значит снизить темпы прогрессирования болезни и предупредить развитие инфекционных осложнений.
Из физиотерапевтических методов воздействия наиболее эффективными являются лазеротерапия, переменное магнитное поле, солевые и масляные ванны, УФО, PUVA-терапия, интервальная гипоксическая терапия, ультрафонофорез, КВЧ-терапия. В стадии ремиссии показано санаторно-курортное лечение.
Таким образом, комплексное лечение АД с использованием широкого спектра современных фармацевтических средств позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и осуществлять контроль за течением заболевания.

Современные методы патогенетической терапии атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АД) — самое раннее и частое клиническое проявление атопии у детей, представляет собой хроническое, наследственно обусловленное, аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характ

Атопический дерматит (АД) — самое раннее и частое клиническое проявление атопии у детей, представляет собой хроническое, наследственно обусловленное, аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией и склонностью к рецидивирующему течению.

В последние годы АД рассматривается как важная медико-социальная проблема, так как распространенность АД неуклонно увеличивается, изменился его патоморфоз у детей — отмечена более ранняя манифестация в 1–2 месяцы жизни (по нашим данным 47%); увеличилась частота тяжелых форм с расширением площади поражения кожи; возросла доля больных с осложненным различными инфекциями кожи течением болезни [1, 2].

Начинаясь в раннем возрасте, в 60% случаев АД принимает хроническое течение, протекает годами, вызывая длительные страдания больных и значительно нарушая качество их жизни. Доказано, что АД является первым проявлением «аллергического марша» и значимым фактором риска формирования аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей [3, 4].

Ведущими факторами риска развития АД у детей является наследственная предрасположенность к аллергии (82%), заключающаяся в нарушении генетического контроля продукции цитокинов, особенно интерлейкинов-4 и 17 (ИЛ-4, ИЛ-17), что сопровождается повышением продукции общего IgЕ, специфичностью реакций на аллергены и генерализованной гиперчувствительностью, которые ассоциированы с HLA [1, 2, 3]. Наследственно обусловлены также местные механизмы формирования АД — большее накопление клеток Лангерганса в коже детей с АД, увеличение числа рецепторов IgE на их мембранах, патология синтеза сфинголипидов, приводящая к дефициту церамидов и нарушениям проницаемости эпидермального барьера кожи [3, 5, 15].

В реализации наследственной предрасположенности при АД участвуют многочисленные триггеры и факторы внешней среды. Особая роль принадлежит высокой антигенной нагрузке на плод (57%) при патологическом течении беременности и родов, нарушениях питания матери во время беременности и лактации, а также раннему искусственному вскармливанию, раннему введению прикорма и использованию продуктов, не соответствующих возрасту ребенка [1, 4]. Значимыми факторами риска формирования АД являются патология органов желудочно-кишечного тракта и особенно дисбиоз кишечника (89%), которые приводят к нарушениям пищеварительного барьера и повышенному всасыванию различных антигенов [2]. Существенными факторами риска АД являются также нарушения экологии, среды обитания и микроокружения ребенка, которые усиливаются современными стандартами жизни [3].

Причинно-значимыми аллергенами при АД являются, прежде всего, пищевые аллергены, особенно часто определяемые у детей раннего возраста (по нашим данным в 96–100% случаев). Наиболее значимыми из них являются: белки коровьего молока (86%), рыба (82%), куриное яйцо (72%), злаковые культуры (45%), а также овощи и фрукты оранжевой и красной окраски (43%), арахис (38%) и белки сои (26%) [3]. По существу, пищевая аллергия является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой путем перекрестных реакций формируется гиперчувствительность к другим аллергенам.

Доминирующая роль пищевой аллергии уменьшается с возрастом ребенка и возрастает значимость ингаляционных аллергенов, прежде всего бытовых (38%), эпидермальных (35%), пыльцевых (32%). Бактериальная сенсибилизация, связанная с наличием у детей очагов хронической инфекции, также способствует гиперпродукции IgE и является причиной тяжелого течения АД в 20% случаев [1, 3]. Особую роль в обострении АД играет золотистый стафилококк, который является основным микроорганизмом, колонизирующим пораженные участки кожи, продуцирующим эндотоксин со свойствами суперантигена, стимулирующего Т-лимфоциты, что усиливает аллергическое воспаление кожи [6].

Патогенез. В основе патогенеза АД лежат иммунные механизмы с преобладанием роли Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса [2, 7]. Установлено, что антиген связывается с высокоаффинными рецепторами IgE, которые экспрессированы на поверхности клеток Лангерганса и тучных клеток, что активирует превращение Тh0 в Th2, сопровождается выделением цитокинов, особенно ИЛ-4, и локальной гиперпродукцией IgE. Клетки Лангерганса являются основными клетками, ответственными за IgE-опосредованное накопление аллергенов в коже и их презентацию Т-клеткам. Их количество у больных АД больше, чем у здоровых детей.

Повышенная экспрессия рецепторов IgE на клетках Лангерганса считается одной из главных причин поражения кожи при АД у детей. При этом увеличенная продукция ИЛ-4 и ИЛ-13 способствует повышению числа Th2-лимфоцитов и переключению В-клеток на продукцию IgE. Под действием цитокинов развивается острое воспаление кожи с уменьшением продукции филагрина, который контролирует связывание кератиноцитов и целостность кожного барьера. Нарушения кожного барьера при АД способствуют активации особого подтипа клеток иммунной системы Тh17, продуцирующих ИЛ-17 [8, 12, 14]. Колонизация кожи золотистым стафилококком и наличие грибковой инфекции (Candida albicans) также способствуют активации Th17 в коже, что увеличивает тяжесть течения АД [6, 9, 13]. Под действием цитокинов, образующихся разными подтипами клеток: Th17 (ИЛ-17), Th1 (ИЛ-12 и ИЛ-18), Th2 (ИЛ-5), усиливается миграция эозинофилов и макрофагов в воспалительный очаг, изменяется экспрессия филагрина в коже, что определяет темпы хронизации аллергического воспаления и способствует ремоделированию кожи [10, 11, 15, 16, 22, 23].

Диагностика АД основывается преимущественно на клинических данных. Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку степени психологической и социальной дезадаптации больного и влияния заболевания на семью пациента [2, 3, 17].

Диагностические критерии АД у детей:

Клиника АД

АД у детей проходит в своем развитии три стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии или непрерывно переходить одна в другую [3, 10].

Младенческая стадия АД развивается у детей в возрасте до двух лет и характеризуется в 70% случаев наличием выраженной экссудации и мокнутия с развитием острого воспаления кожи в виде эритемы, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул (так называемая экссудативная форма). Эти проявления локализованы чаще всего на лице или имеют распространенный характер. У 30% детей характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации (эритемато-сквамозная форма).

Детская стадия АД формируется у детей от двух до 13 лет и проявляется складчатым характером поражений, утолщением кожи, гиперкератозом, наличием эритематозных папул. Затем появляются лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи (лихеноидная форма). У 52% детей с этой стадией АД характерно поражение лица (атопическое лицо), проявляющееся гиперпигментацией, шелушением кожи век, вычесыванием бровей, явлениями хейлита.

Подростковая стадия АД (у детей старше 13 лет) характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением [2, 3, 5].

По степени тяжести АД выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

Дифференциальная диагностика. АД в ряде случаев необходимо дифференцировать с другими дерматитами.

Пеленочный дерматит наблюдается только у детей грудного возраста, возникает в области ягодиц, бедер, промежности при плохом уходе за ребенком. Такой дерматит характеризуется яркой гиперемией, отеком, появлением везикул и пузырей и быстрым разрешением при правильном уходе.

Себорейный дерматит проявляется преимущественно в первые три месяца жизни ребенка и характеризуется появлением эритематозных участков с фестончатыми краями и желтыми жирными чешуйками сверху. Эти проявления отмечаются главным образом на волосистой части головы, бровях, на коже носогубного треугольника, околоушной области, в паховых складках. Зуд слабый или отсутствует.

Эритродермия Лейнера — тяжелый дерматит, встречается у детей первых трех месяцев жизни, связан с нарушением неспецифического иммунитета (фагоцитоза и дефицитом фракций С3-комплемента), проявляется диффузной эритемой с обильным шелушением, диареей и плохой прибавкой веса.

АД у детей следует отличать также от осложненных форм поражений кожи, обусловленных присоединением различных инфекций, которые чаще всего формируются у детей, особенно при наличии интенсивного зуда и при неправильном уходе за кожей [3, 11].

Бактериальная инфекция кожи у детей с атопическим дерматитом чаще всего протекает в виде различных форм пиодермии: стафилодермии, стрептодермии, стрептостафилодермии. По глубине поражения различают поверхностные и глубокие пиодермии.

Стафилодермия встречается чаще — ее основным элементом является пустула — пузырек с гнойным содержимым, локализованный в волосяных фолликулах и в устье потовых, сальных, апокриновых желез.

У больных АД старшего возраста чаще встречается глубокая стафилодермия в виде рецидивирующего фурункулеза, могут быть также карбункулы или абсцессы кожи.

При стрептодермии основным элементом является фликтена. При этом на эритематозных участках кожи появляется поверхностный дряблый пузырь, который быстро вскрывается с образованием эрозивной поверхности и слоистых желтых («медовых») корочек. У детей старшего возраста стрептодермия может протекать по типу упорных заедов или глубокой стрептодермии (иктима) [2, 3].

Стрептостафилодермия встречается в 60% случаев и характеризуется одновременным появлением на эритематозных участках кожи пустулезных элементов, эрозивных поверхностей и гнойных желтых корок.

У детей с вторичной иммунной недостаточностью может развиваться глубокая стрептостафилодермия по типу язвенно-некротической пиодермии.

Вирусная инфекция обычно наблюдается у детей старше 6–8 месяцев, связана с уменьшением противовирусных антител и чаще обусловлена инфицированием вирусом простого герпеса. Клинически она проявляется высыпаниями в виде плотных пузырьков с прозрачным содержимым на коже вокруг рта и носа и реже на гениталиях.

В тяжелых случаях АД у детей первых двух лет жизни может развиваться генерализованная форма вирусного поражения — герпетиформная экзема Капоши (2,5% случаев). Заболевание развивается при контакте ребенка с больным простым герпесом, особенно часто (86%) при непосредственном контакте. Заболевание развивается остро, общее состояние тяжелое, у 30% больных — крайне тяжелое, выражены симптомы интоксикации, характерна трудно корригируемая гипертермия до 41 °С. На коже лица и кистей рук на экзематозно-эритематозных участках, характерных для АД, появляются высыпания в виде мелких, величиной до горошины, пузырьков, наполненных серозным содержимым. В дальнейшем пузырьки превращаются в пустулы с пупковидным вдавлением в центре [3].

Грибковые поражения кожи. У детей раннего возраста с АД чаще развивается грибковая инфекция, вызванная преимущественно дрожжевыми грибами рода Candida.

Кандидозная инфекция характеризуется ярко-красными мелкоточечными высыпаниями с четкими границами и имеет склонность к периферическому росту, чаще поражаются складки кожи, может развиваться кандидоз гладкой кожи.

Кандидозные заеды встречаются у детей от 2 до 6 лет, когда поражаются оба угла рта. Слизистая оболочка инфильтрирована, имеет серовато-белую окраску, в глубине складки — розово-красная эрозия или трещина.

Грибковая инфекция при АД у детей старшего возраста вызывается дрожжеподобными липофильными грибами рода Malassezia furfur или дерматофитами. При этом АД характеризуется тяжелым, непрерывно-рецидивирующим течением с преимущественной локализацией на лице, с выраженным мучительным зудом на фоне базисной терапии и улучшением, наступающим только после назначения противогрибковой терапии [3].

Розовый лишай Жибера встречается в весенне-осеннее время на фоне ОРВИ при недостаточности иммунитета. Вначале появляется четко очерченная материнская бляшка в виде розового пятна овальной или округлой формы, а через несколько дней возникают обильные высыпания небольших розовых пятен с незначительным шелушением в центре с преимущественной локализацией на коже боковых поверхностей туловища, спины, плечах, бедрах, реже на лице и шее. Зуд слабо выражен.

Чесотка — паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei). Для чесотки характерны высыпания в виде зудящих папул и везикул небольших размеров, располагающиеся линейно-попарно, в сочетании с наличием чесоточных ходов — с типичной локализацией в межпальцевых складках, на сгибательных поверхностях конечностей, в паховой области, на животе, а также — на ладонях и подошвах; у детей раннего возраста — на спине и в подмышечных впадинах. При чесотке наблюдается сильный и упорный зуд, особенно в ночное время. Большие трудности диагностики чесотки возникают у детей с АД, когда дерматит принимает упорное тяжелое течение или ребенку в течение длительного времени не проводится специализированное лечение.

Ихтиоз является генодерматозом и характеризуется нарушениями ороговения и отшелушивания ороговевших клеток различной степени выраженности. Начальная его форма проявляется сухостью кожи, небольшим шелушением и фолликулярным гиперкератозом (ксероз или ксеродермия). При выраженном процессе характерна сухость кожи со средним и крупнопластинчатым шелушением, располагается на нижних конечностях и туловище. На коже ладоней — четкий резкий рисунок кожных линий, усилена складчатость (старческий вид ладоней). При этом у таких больных АД принимает упорное тяжелое течение из-за сухости кожи.

Микробная экзема развивается при сенсибилизации организма к микробным агентам, чаще стрептококковой и/или стафилококковой этиологии. Клинически характеризуется образованием эритематозных очагов с четко очерченными границами и фестончатыми очертаниями насыщенно-красного цвета, величиной 1–3 см. Очаги обычно локализуются асимметрично на передней поверхности голени и тыльной поверхности стоп. Зуд обычно умеренный, возможно ощущение жжения и болезненности в местах высыпания.

Псориаз — хронический дерматоз аутоиммунной природы, который характеризуется высыпаниями в виде папул розово-красного цвета, склонных к периферическому росту и быстрому образованию бляшек, покрытых большим количеством рыхлых серебристо-белых чешуек, при поскабливании которых образуется стеариновое пятно и точечная кровоточивость.

Герпетиформный дерматит Дюринга — хронический дерматит, характеризуется воспалительными высыпаниями в виде мелких напряженных пузырей, склонных к группировке, на отечном эритематозном фоне, сопровождающимися жжением и зудом. Они локализуются чаще на коже разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, обусловлены чаще всего глютеновой недостаточностью при синдроме нарушенного всасывания [3].

Розовый плоский лишай — это высыпания в виде изолированных полигональной формы блестящих папул с пупковидным вдавлением в центре, сиреневого цвета, со слабым шелушением.

Синдром Вискотта–Олдрича — это первичное иммунодефицитное заболевание, встречается у детей с первого месяца жизни и характеризуется клинической триадой — дерматит, клинически идентичный АД, тромбоцитопения и наличие тяжелой рецидивирующей инфекции. В основе заболевания лежит обусловленная Х-рецессивным геном первичная комбинированная иммунная недостаточность с преимущественным нарушением Т-клеточного звена иммунитета.

Т-клеточная лимфома кожи (грибовидный микоз) — это злокачественное поражение лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В ранней стадии бляшечная форма грибовидного микоза может иметь сходство с АД. При этом характерно появление отечных пятен ярко-розовой окраски, на поверхности которых появляется шелушение. Затем пятна инфильтрируются, приобретают синюшно-красную или багровую окраску, и на их месте формируются бляшки. Отмечается мучительный зуд [3].

Лечение АД

Лечение АД у детей должно быть патогенетическим, комплексным, направленным на купирование аллергического воспаления в коже и сохранение длительной ремиссии [2, 4, 8, 17].

Основными направлениями лечения АД являются:

Элиминационная диета (ЭД) основана на исключении из рациона пищевых продуктов, роль которых в обострении АД доказана. ЭД должна быть адекватной возрасту детей, сбалансированной по жирам, белкам, углеводам, с соблюдением принципа обязательной замены исключенных продуктов питания равноценными без аллергизирующих факторов. Длительность ЭД определяется индивидуально и должна составлять не менее 6–12 месяцев. По истечении этого срока проводится аллергологическое обследование, определяющее возможность включения в рацион «виновного» продукта.

Диетотерапия назначается с учетом возраста и характера вскармливания ребенка. Для детей первого года жизни оптимальным является естественное грудное вскармливание. Появление первых симптомов АД у ребенка не является поводом для его перевода на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо назначить матери гипоаллергенную диету с исключением из ее рациона высокоаллергенных продуктов.

При необходимости перевода на искусственное или смешанное вскармливание ребенку не следует назначать смеси на основе цельного коровьего молока, молока других видов животных (козьего или овечьего), а также смеси на основе соевого белка и частичного гидролиза белка коровьего молока. Рекомендуются смеси на основе высокого гидролиза сывороточного белка: Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп или на основе очень высокой степени гидролиза казеина: Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопен АС. При неэффективности диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения) и при тяжелом течении АД назначаются смеси на основе аминокислот (Неокей). У детей старше одного года назначаются индивидуальные ЭД с исключением причинно-значимых аллергенов [2, 8].

Cоздание гипоаллергенного режима необходимо для эффективного лечения АД. Оно включает ограничение поступления аэроаллергенов и поллютантов в жилище — обеспечение хорошей вентиляции, оптимальной влажности, температуры и чистоты воздуха; уменьшение коллекторов пыли (ковры, книги, цветы, мягкая мебель, игрушки), запрет на использование перьевых и пуховых подушек и одеял. Запрещается содержать в квартире больного АД домашних животных, птиц и аквариумы, нельзя пользоваться одеждой из меха и шерсти [2, 17].

Фармакотерапия АД определяется его течением: в острый период, особенно при осложненном течении АД, необходимо проведение энтеросорбции — безопасного неинвазивного метода выведения токсинов и продуктов аллергического воспаления из организма с помощью различных сорбентов. Наш клинической опыт свидетельствует о том, что препаратом выбора является Энтеросгель — селективный сорбент с высокой сорбирующей способностью и цитопротекторным действием [2, 3].

При обострении АД необходимо назначение антигистаминных препаратов. При этом применение антигистаминных препаратов старого поколения не рекомендуется из-за их низкой эффективности, наличия побочных эффектов и особенно выраженного седативного эффекта, который приводит к нарушению когнитивной функции. В настоящее время предпочтение необходимо отдавать антигистаминным препаратам 2-го поколения (Кларитин, Эриус, Зиртек), так как они имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием, не имеют седативного и кардиотоксического эффектов, не дают тахифилаксии, действуют на обе фазы аллергической реакции и имеют детские лекарственные формы.

Важная роль в лечении АД отводится коррекции сопутствующей патологии. Прежде всего, мы рекомендуем дифференцированную коррекцию патологии органов пищеварения. С этой целью следует назначать цитопротекторы (Вентер, Де-нол), антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс), регуляторы моторики (Мотилиум, Тримедат), гепатопротекторы (Эссенциале форте, Хофитол). Обязательна эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции.

Для коррекции полостного пищеварения и компенсации нарушений функций поджелудочной железы при АД у детей проводится заместительная терапия ферментными препаратами в виде микросфер (Креон, Панцитрат).

Обязательным является восстановление микробиоценоза кишечника: при этом необходима санация условно-патогенной флоры с использованием кишечных асептиков (Эрсефурил, Энтерол) с последующей заместительной терапией пробиотиками или синбиотиками. Наиболее эффективным является использование комбинированных пробиотиков (Линекс, Бифиформ, Примадофилус) или синбиотиков — нормофлоринов [2, 3, 17].

Необходимо обеспечить оптимальное психоэмоциональное состояние ребенка и осуществлять его коррекцию седативными и вегетотропными препаратами, а по показаниям — нейролептиками. Проводится также санация очагов хронической инфекции, метаболитная и антиоксидантная терапия.

Иммунотерапия АД включает аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), использование иммуномодуляторов, иммуносупрессантов и эфферентных методов лечения.

АСИТ является патогенетическим методом лечения АД, действует на все звенья аллергического процесса. Данные об эффективности АСИТ при лечении АД разноречивы. Чаще рекомендуется АСИТ при сочетании АД с респираторной аллергией, обычно проводится с бытовыми и пыльцевыми аллергенами по ускоренной схеме на фоне базисной терапии. Однако в международных документах применение АСИТ при АД не рекомендуется, так как в большинстве клинических исследований не была доказана эффективность АСИТ при этом заболевании [8, 17].

Иммунофармакотерапия АД направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. С этой целью используются иммуномодуляторы — соединения, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы. Они назначаются при тяжелом течении АД, осложненном вторичной инфекцией (пиодермией, герпетической и кандидозной), а также при наличии признаков вторичной иммунной недостаточности. При осложненном течении АД с рецидивирующей пиодермией рекомендуется использование Ликопида или Полиоксидония. При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке и при наличии частых респираторных вирусных заболеваний у детей с АД используются иммуномодуляторы микробного происхождения — Рибомунил, Бронхомунал.

При тяжелом течении АД, торпидном к обычным методам, особенно с высоким уровнем общего IgE более 1500 ед, используются эфферентные методы — чаще всего плазмаферез на фоне иммуномодулирующей терапии, а также цитоферез, IgЕ-ферез. При очень тяжелом течении АД назначают иммуносупрессивные средства — системные кортикостероиды или циклоспорин А (Сандиммун, Неорал) коротким курсом.

Наружная терапия является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения АД у детей. Она должна быть патогенетически обоснованной и дифференцированной, ее следует проводить с учетом патологических изменений кожи на основе рационального использования различных форм топических лекарственных средств [2, 3, 18].

Целями наружной терапии АД у детей являются:

Для проведения рациональной наружной терапии АД необходимо оценить характер морфологических изменений кожи и выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия; правильно подобрать адекватную лекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса; провести фармакологическую пробу с выбранным лекарственным средством с оценкой реакции через 20 минут, 3–6 часов и 12–24 часа [2, 17, 18].

Купирование воспаления и зуда кожи проводят наружными противовоспалительными средствами, содержащими топические глюкокортикостероиды (ТГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1).

ТГКС имеют выраженное противовоспалительное действие и являются современным стандартом противовоспалительной терапии, так как действуют на все клетки воспаления. Главными мишенями ТГКС в эпидермисе являются кератиноциты и клетки Лангерганса, экспрессирующие на своей поверхности глюкокортикостероидные рецепторы (ГКС). ТГКС связываются с цитозольными ГКС-рецепторами с образованием комплекса липофильного гормона и транслокацией его в ядро клетки (геномный эффект).

Такая трансактивация приводит к экспрессии генов, запускающих синтез провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухолей-альфа, хемокинов и ряда пептидов, что и обусловливает развитие нежелательных побочных эффектов ТГКС. Внегеномный эффект ТГКС определяется взаимодействием гормон-рецепторного комплекса с цитозольными факторами транскрипции — ядерным фактором каппа В (NF-kB) и активирующим протеином АР-1. В результате этого процесса происходит супрессия транскрипции генов, контролирующих образование различных провоспалительных цитокинов и значительное снижение побочных эффектов лечения. Поэтому использование ТГКС с внегеномным механизмом действия при АД является одним из главных путей повышения эффективности и безопасности терапии ТГКС [2, 3, 19, 20].

Показаниями к назначению ТГКС являются:

В острый период АД назначаются ТГКС короткими курсами (5–7 дней), при хроническом течении — по интермиттирующей методике через день или два раза в неделю. Особенностью лечения ТГКС при АД является их применение на фоне питательных средств для кожи [2, 19].

Однако при длительном, нерациональном применении ТГКС (особенно фторсодержащих с выраженным геномным эффектом) или при неправильной методике их нанесения на кожу возможны побочные эффекты ТГКС — местные:

Поэтому при выборе ТГКС для местного лечения АД следует учитывать их химическую структуру, механизм действия, скорость всасывания и особенности выведения.

Для исключения указанных эффектов созданы современные безопасные ТГКС с выраженным противовоспалительным действием и минимальными побочными эффектами (табл. 2). По нашим данным наиболее эффективным и безопасным средством является мометазон (Элоком). Это единственный ТГКС с доказанным внегеномным эффектом, для которого сняты ограничения по возрасту: его лекарственные формы (крем и мазь) могут использоваться у детей с рождения.

Учитывая, что в последние годы у детей отмечается более тяжелое течение АД, требующее длительной противовоспалительной терапии, при использовании современных безопасных ТГКС необходимы взвешенный подход к их назначению и соблюдение следующих принципов их применения [2]:

Поэтому для уменьшения воспаления, при легком и среднетяжелом течении АД, особенно у маленьких детей, наружную терапию следует начинать с применения противовоспалительных средств, не содержащих ТГКС. К ним относятся традиционные и современные средства (табл. 3).

Однако традиционные средства имеют низкую эффективность и медленное действие, технологически сложны при изготовлении, вызывают повреждение рогового слоя, сухость и фотосенсибилизацию кожи и могут применяться только короткими курсами — не более 5–7 дней.

В связи с этим созданы новые противовоспалительные средства для наружной терапии АД, не содержащие кортикостероиды. К ним относятся ингибиторы кальциневрина и средства лечебной дерматологической косметики с противовоспалительным эффектом [23, 24].

Топические ингибиторы кальциневрина включают пимекролимус (1% крем) и находящийся в настоящее время на регистрации препарат — такролимус (0,1% и 0,03% мазь) [19, 20].

Пимекролимус — селективный ингибитор синтеза провоспалительных цитокинов, действует на Т-лимфоциты и тучные клетки, но не влияет на клетки Лангерганса, на образование коллагена и пролиферацию кератиноцитов. Поэтому он не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении. По существу это препарат первой линии для лечения АД у детей на чувствительных участках кожи (лицо, шея, складки) [2, 21].

Важным и обязательным этапом наружной терапии АД является восстановление целостности рогового и водно-липидного слоев кожи с помощью питательных и увлажняющих средств [21, 24, 26].

Этот этап наружной терапии АД определяется как корнеотерапия, т. е. лечение, направленное на гидратацию и питание кожи с использованием увлажняющих и питательных средств (эмольянтов) [24]. Эти средства наносятся на кожу регулярно, ежедневно, не менее двух раз в день, как на фоне применения топических противовоспалительных средств, так (что особенно важно) и в период, когда симптомы АД отсутствуют [2, 24, 26]. К таким питательным средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные средства лечебной дерматологической косметики (табл. 3).

Традиционные средства, особенно на основе ланолина или растительных масел, имеют ряд недостатков — создают водонепроницаемую пленку на поверхности, что снижает питание и увлажнение кожи, и часто вызывают аллергические реакции, имеют, как правило, сложный состав, пачкают одежду и имеют запах.

Для чувствительной кожи больных АД нужны смягчающие и питательные средства с простой формулой, без риска формирования аллергической реакции, и поэтому более перспективны современные средства лечебной дерматологической косметики, широкий спектр которых рекомендуется для постоянного ухода за кожей.

Среди средств дерматологической косметики особый интерес заслуживают линии лаборатории Урьяж и линии Атопалм.

Лечебная косметика лаборатории Урьяж разработана на основе термальной воды Урьяж. Благодаря уникальному составу и наличию комплекса микроэлементов, эти эмольянты способствуют заживлению повреждений эпидермиса, успокаивают и увлажняют кожу. Новейшим поколением таких эмольянтов являются: универсальный крем Ксемоз, а для очень сухой кожи — Ксемоз церат. Они представляют собой запатентованный комплекс Церастерола-2F и термальной воды Урьяж (30%). Комплекс Церастерол-2F является оригинальной комбинацией липидов, состоящей из омега-жирных кислот: омега-3-церамиды, омега-6-церамиды и фитостерола PhSt, которые встраиваются в структуру биомембран клеток кожного барьера, действуют патогенетически, восстанавливая и усиливая гидролипидный слой кожи, обеспечивая ее питание. Наличие термальной воды Урьяж в составе крема обеспечивает интенсивное увлажнение кожи, что способствует усилению барьерной функции кожи и продлению ремиссии АД.

В основе средств линии Атопалм лежит уникальная технология создания многослойной эмульсии, которая содержит такие компоненты, как псевдоцерамиды, жирные кислоты, холестерол и другие активные вещества. Технология слоистой структуры многослойной эмульсии подобна строению липидных слоев рогового слоя кожи и необходима для восстановления и поддержания ее барьерной функции. Крем Атопалм с многослойной эмульсией легко встраивается в нарушенные слои естественных липидов и восстанавливает их нормальное строение, усиливая гидролипидный слой кожи, обеспечивая ее питание, а наличие церамидов и жирных кислот способствует длительному увлажнению кожи, повышая ее барьерную функцию.

Обязательным звеном наружной терапии АД является правильный ежедневный уход за кожей больных детей — ежедневное очищение кожи с использованием мягкой моющей основы, что уменьшает патологические изменения в эпидермисе, восстанавливает его функции и предупреждает обострение болезни. Такой уход повышает эффективность лечения АД и способствует увеличению продолжительности его ремиссии [2, 25].

Важно отметить, что прежняя устаревшая установка дерматологов, запрещающая купание детей при АД (особенно при обострении заболевания), является неправильной. Наш клинический опыт показывает, что ежедневное купание активно очищает, гидратирует, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса. При этом лучше использовать ванну, чем душ! Для очищения кожи целесообразно использовать непродолжительные (10 мин) прохладные ванны t = 36 °С (горячие ванны вызывают обострение) с мягкой моющей основой рН 5,5, не содержащей щелочи. Мы рекомендуем такие средства дерматологической косметики, как мыла, гели, муссы, которые специально разработаны для очищения атопической кожи.

Особенно хороший эффект получен нами при использовании дерматологических очищающих средств лаборатории Урьяж и линии Атопалм. Для ежедневного очищения кожи линией Атопалм разработаны гель для тела и пенка для лица, которые бережно очищают и поддерживают водный баланс, не нарушая целостность гидролипидного слоя эпидермиса и оказывая антисептическое действие. Для очищения очень сухой, гиперреактивной кожи с явлениями гиперкератоза лабораторией Урьяж разработан мягкий очищающий крем-гель без мыла Ксемоз синдет, содержащий липидный комплекс Церастерол-2F® и термальную воду Урьяж (30%) с очень нежной текстурой. Он легко смывается, очищает кожу без пересушивания, не разрушает гидролипидный слой, смягчает, релипидирует и пролонгированно увлажняет кожу.

После ванны нужно только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха, и обязательно нанести увлажняющий крем из средств дерматологической косметики (крем Ксемоз, Ксемоз церат, Атопалм, Атодерм, Гидрабис). Эти средства наносятся на кожу непосредственно после ванны (в первые минуты) [2, 25].

Правильный уход за кожей детей, страдающих АД, путем очищения, питания и увлажнения позволяет защитить ее от действия вредных факторов, оптимизировать водно-липидный баланс эпидермиса, улучшить состояние кожных покровов, существенно увеличить продолжительность ремиссии и улучшить психосоматическое состояние таких больных.

Таким образом, патогенетическая терапия АД и адекватное использование наружного лечения с применением современных дерматологических технологий обеспечивают стойкую ремиссию заболевания и предупреждают его рецидивирование, что значительно улучшает качество жизни больных. ЃЎ