Методы операций при варикозе

Лечим ноги: виды операций по варикозу

Взрослые и здравомыслящие люди могут бояться операции по варикозу как дети. В таком хирургическом вмешательстве нет ничего страшного. Современное оборудование дает возможность провести все манипуляции через маленький надрез.

Если после операции не соблюдать определенные правила, варикозное расширение вен может появиться снова. Поэтому возьмите на заметку советы врачей.

  1. Пораженные участки перебинтовать эластичными бинтами.
  2. В течение полугода нельзя поднимать тяжести.
  3. Рекомендовано ездить на велосипеде, плавать и достаточно ходить.
  4. Лишний вес нужно срочно сбросить.
  5. Носить компрессионные колготки или гольфы.

По рекомендации врача желательно пропить курс препарата «Детралекс».

Медицина шагнула далеко вперед, поэтому сейчас существует возможность выбирать тот вид хирургического вмешательства, который больше всего подходит пациенту. Самые распространенные операции.

  1. Флебэктомия – хирургическая операция с помощью скальпеля. Врач делает маленькие аккуратные надрезы и удаляет пораженные участки вен. Проводится под общим или местным наркозом.
  2. Склеротерапия – заполнение пораженных участков специальным веществом. Эта процедура занимает совсем немного времени.
  3. Лечение лазером. Один их самых эффективных методов.

Шрамы после таких операций остаются редко. Стоимость операций зависит от тяжести поражения. Фрагментарное оперирование стоит дешевле. Цена на полное восстановление вен достигает 40−50 тысяч рублей.

Многих интересует, выходит ли повторно варикоз после операции. Все зависит от самого человека. Если он будет соблюдать предписания врача, вести здоровый образ жизни, делать необходимые упражнения, то болезнь минует его. Возможно, придется время от времени принимать лекарства, чтобы предупредить образование варикоза.

  • После операции пациент может столкнуться с некоторыми побочными явлениями, которые могут его напугать. Поэтому о них врачи предупреждают заблаговременно.

Бывает, что у пациента повышается температура. При проведении флебэктомии могут образовываться гематомы и бывают кровотечения. Но под наблюдением врача эти неприятные симптомы можно устранить. Соблюдение режима, прием лекарств и процедур сделает свое дело.

Лечение варикоза

Данные статистических исследований факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова просто поражают. Они указывают, что на сегодняшний день почти половина населения планеты страдает от варикозного расширения вен. При этом чаще всего заболевание поражает нижние конечности. Этот недуг вызывает истончение венозной стенки с расширением просвета сосудов. Указывать на развитие варикоза будет тяжесть в ногах, отечность стоп и голеней, быстрая утомляемость. На раннем этапе развития заболевания могут возникать ночные судороги. В дальнейшем же распознать болезнь можно по выступающим венам, которые хорошо просматриваются под кожей.

Современное лечение в «Открытой Клинике»

Чтобы составить максимально эффективное лечение варикоза вен на ногах, необходимо в первую очередь оценить распространенность недуга. Наша клиника оснащена современным диагностическим оборудованием, которое позволяет исследовать пациента. Людям с варикозом обязательно назначается допплерография. Она дает возможность сотрудникам «Открытой Клиники»:

  • оценить состояние клапанов вен;
  • выявить наличие тромбов;
  • исследовать извитые вены.

Сегодня существует несколько действенных методов лечения. Быстро устранить проблему помогает операция по удалению варикоза на ногах. Однако это вмешательство требует особой квалификации специалиста и значительного опыта работы. Поэтому важно ответственно подходить к выбору врача, который будет выполнять операцию.

Если вы обратитесь к специалистам нашей клиники сразу после появления у вас первых симптомов болезни, то они смогут справиться с недугом консервативными методами. Лечение варикоза в таком случае займет минимум времени. Терапия включает в себя:

  • прием лекарственных препаратов (флеботоников);
  • ношение специального компрессионного трикотажа;
  • нормализацию двигательной активности.

Пациентам рекомендуют также контролировать массу тела, избегать тяжелого физического труда, приема горячих ванн и посещения саун. Женщинам, которые страдают от варикоза ног, нужно полностью отказаться от обуви на высоких каблуках. Выполняя все предписания специалиста, можно быстро добиться отличного эффекта. Но если у больного уже наблюдается деформация вен, консервативные методы лечения будут неэффективны. В таком случае операции при варикозе на ногах не избежать.

Методы лечения

Квалифицированную помощь действительно опытных и высококвалифицированных специалистов вы можете получить в нашем центре. Наши врачи готовы заняться лечением варикоза вен ног на любой стадии. Однако, если вы хотите избавиться от заболевания быстро и без последствий, то важно своевременно начинать терапию.

Операция при варикозе

Доверять свое здоровье важно только профессионалам. Именно такие специалисты работают в «Открытой Клинике». Они готовы помочь вам забыть о варикозном расширении вен раз и навсегда! Наши специалисты применяют в работе как проверенные консервативные методики, так и надежные современные оперативные техники.

В нашем центре работают опытные врачи, которые специализируются на хирургической флебологии. Поэтому вы можете быть уверены, что операции будут проведены на высшем уровне. Избежать осложнений помогает качественная и полноценная диагностика пациента. Перед проведением вмешательства наши специалисты изучают историю болезней человека, оценивают общее состояние его здоровья.

Врачи составляют программу лечения варикоза вен, учитывая возраст пациента, наличия хронических патологий и другие важные факторы. Обращаясь к нам, вы гарантировано получаете квалифицированную медицинскую помощь, лучший сервис и индивидуальный подход к решению вашей проблемы.

Наши специалисты проводят все виды операций при варикозном расширении вен нижних конечностей. У нас успешно выполняются как инвазивные, так и малотравматичные вмешательства. Клиника оснащена современным и высокоточным оборудованием, которое позволяет врачам проводить операции на высшем уровне. Поэтому, если вы хотите получить действительно качественное лечение варикоза в Москве, то делайте выбор в пользу нашего центра.

Специалисты будут следить за ходом восстановления пациента после операции. Они составят для человека качественную схему реабилитации, подробно объяснят, как предупредить в дальнейшем появление заболевания.

Методы операций при варикозе

Варикозное расширение вен – это расширение вен кровью, накапливаемой из-за ненадлежащего функционирования венозных клапанов, толкающих кровь к сердцу. Существуют различные способы лечения варикозного расширения вен: хирургическое вмешательство, эндовенозная лазерная терапия и т.д.

Хирургическое удаление варикозных вен можно выполнить с помощью различных методов, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

В случае очень сильного варикозного расширения вен обычно используется иссечение вены или варикоэктомия, которая предполагает удаление пораженных вен. Она может выполняться под общим или местным наркозом и требует госпитализации на один или два дня.

Метод CHIVA предполагает лигирование вен, чтобы кровоток направлялся в глубокие вены. Операция, как правило, проводится под местной анестезией и занимает всего 15 минут. Дальнейшая госпитализация не требуется.

Есть и другие методы, такие как лазеротерапия или склерозирующая терапия. Проконсультируйтесь с врачом для определения подходящего варианта.

Чтобы врач мог поставить правильный диагноз и подобрать подходящий метод лечения варикоза, необходимо пройти предварительное обследование и специальные тесты, такие как эхография или УЗИ.

Кроме того, они должны пройти стандартную предоперационную подготовку, включающую анализы крови, ЭКГ и т.д.
Также, если у них есть какие-либо хронические заболевания или они регулярно принимают лекарства, особенно антикоагулянты, они должны сказать об этом хирургу до операции.

Ходить можно с первого дня после операции. Необходимо носить компрессионный чулок и вести неактивный образ жизни в течение примерно трех недель.

Пациенты могут испытывать боль или чрезмерную чувствительность в области операции, которая исчезнет через несколько дней.

Флебэктомия

Флебэктомия – это хирургическое удаление варикозно расширенных вен путем их пересечения, перевязки и извлечения. В результате операции устраняется патологический обратный ток крови по сосудам, нормализуется венозное кровообращение и предотвращается риск возникновения осложнений.

В настоящее время классическая флебэктомия значительно изменилась по объему и методам выполнения в соответствии с принципами современной эстетической флебологии.

В Центре хирургии «СМ-Клиника» применяют современные методики лечения варикозной болезни и в большинстве случаев выполняют комбинированную флебэктомию при варикозе.

Преимущества флебэктомии

Эффективное лечение варикоза на любой стадии

Вена удаляется раз и навсегда. Развитие варикоза на удаленном участке после операции невозможно.

Малотравматичные методики и хороший эстетический результат

Наши врачи выполняют комбинированную и минифлебэктомию, вена удалется через проколы, не остается рубцов и шрамов.

Операция флебэктомии проводится под местной анестезией

Нет необходимости в применении общего наркоза во время операции.

Показания к флебэктомии

Как правило, флебологи нашего Центра проводят безоперационные вмешательства, но в некоторых клинических ситуациях оптимальным способом удаления варикозных вен является именно флебэктомия.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

  • варикоз в последней стадии
  • наличие ярко выраженных, извитых вен и узлов на бедре и голени
  • рецидив варикозной болезни
  • нарушение питания тканей с риском развития трофических язв
  • тромбофлебит в стадии ремиссии

Стоимость хирургического лечения

зависит от многих факторов: диагноза, стадии
заболевания, метода проведения операции и т.д.

Что мы лечим

Что вам следует сделать

Подготовка к флебэктомии

Для того чтобы поставить точный диагноз и в соответствии с ним выбрать тактику операции, необходимо провести тщательное обследование пациента. Перед проведением флебэктомии большой подкожной вены или других вен в Центре хирургии «СМ-Клиника» обязательно выполняют ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов на ногах. Также врач рекомендует обязательное ношение компрессионного белья до дня процедуры. Кроме того, проводится стандартная предоперационная подготовка, которая включает в себя:

  • выполнение ЭКГ и флюорографии;
  • выполнение анализов мочи и крови (общий, биохимический, на свертываемость, инфекции, группу крови и резус-фактор);
  • консультацию терапевта и анестезиолога.

Проведение такого комплексного обследования позволяет получить информацию о состоянии здоровья пациента и оценить возможность проведения операции в кратчайшие сроки.

Непосредственно перед операцией проводится депиляция конечности, на которой будет проводиться флебэктомия.

Техника проведения операции

Флебэктомия

В современной флебологии существует несколько десятков методов хирургического лечения заболеваний вен. Выбор того или иного зависит от многих факторов: диаметра пораженной вены, расположения патологического процесса, формы варикозного участка (прямая или извилистая), наличия трофических изменений и т.д. Врачи нашего центра выбирают оптимальный вариант, опираясь на данные обследований. Чаще всего хирурги-флебологи применяют лазерную комбинированную флебэктомию как наиболее эффективный и безопасный для пациентов.

Флебологами нашей клиники проводятся малотравматичные операции по хирургическому лечению варикозного расширения вен с применением современных технологий. Хирурги уделяют особое внимание эстетической стороне вопроса, поэтому выполняемые разрезы минимальны и не оставляют шрамов.

Суть операции флебэктомии – в удалении варикозных вен и устранении патологического обратного тока крови, нормализации венозного кровообращения. Вмешательство проводится с применением спинномозговой анестезии и длится 1–3 часа.

Как правило, комбинированная флебэктомия включает в себя следующие этапы.

  • Кроссэктомия
    Хирург выполняет мини-разрез, до 3 см, разрез в области паха для доступа к пораженной варикозом поверхностной вене в месте ее соединения с глубокой веной. В результате операции проводится отсечение и перевязка поверхностной вены. Кроссэктомия может быть самостоятельной операцией при лечении восходящего тромбофлебита.
  • Стриппинг по Бебкоку
    С внутренней стороны лодыжки или верхней части голени выполняется второй разрез длиной не более 1,5 см. Из него обнажается участок поверхностной вены, в который вводится металлический зонд Бебкока. Затем зонд продвигают по просвету вены и извлекают его вместе с варикозной веной.
  • Минифлебэктомия
    Малоинвазивный метод удаления варикозных притоков вен. Процедура выполняются не через разрезы, а через маленькие проколы, которые не нужно ушивать.

Комбинированная флебэктомия – «золотой стандарт» в лечении варикозной болезни на последних стадиях. Благодаря операции обеспечивается эффективный лечебный и хороший эстетический результат.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода.

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода.

На правах рукописи

СУХАНОВ Александр Иванович

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА

Ознакомьтесь так же:  Розовый лишай и волосы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка»

доктор медицинских наук

ВАСИЛЬЧЕНКО Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЕВ

доктор медицинских наук, профессор РОЗАНОВ

Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского.

Защита диссертации состоится 9 июня 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем у больных с синдромом портальной гипертензии, в 90% случаев обусловленным хроническими заболеваниями печени (в частности, циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. В России его частота составляет от 14-30 случаев на 100 тыс. населения [Ерамишанцев А.К., 2001; Готье С.В., 2001]. Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.

С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 года до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [Углов Ф.Г., 1964, 1968; Гальперин Э.И., 1967; Пациора М.Д., 1974; Шерцингер А.Г., 1983; Шалимов А.А., 1987; Доценко А.П., Герасимов Д.В., 1991; Ерамишанцев А.К., 1995, 1997,2001; Sherlock S., 1990], которое возникает у 80% больных циррозом печени [Кузин Н.М., Артюхина Е.Г., 1998; Бисенков Л.И., 2004]. В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации — в 60% [Бюрроуз Э., 2001; Zoli М., Iervese Т., Merkel С., 1993]. Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода, при первом эпизоде геморрагий смертность больных циррозом печени составляет 50% и более [Пациора М.Д., 1974; Шерцингер А.Г., 1983; Бюрроуз Э., 2001; Henderson J., 1986, 1990; Le Moine О., Adler M. et al., 1992]. Кровотечения повторяются в 50-90% случаев, ухудшая прогноз. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Летальность ранее оперированных больных от рецидива кровотечения составляет 11-27% [Пациора М.Д., 1975,1980; Лыткин М.И., ЕрохинА.И., Диденко В.М., 1984].

К числу основных эндоскопических критериев риска кровотечения из варикозных вен относят размер вен, доминирующий цвет слизистой оболочки над варикозно-

измененными узлами, ангиоэктазии и эзофагит [Киценко Е.А., 1997; Маржатка 3., 1996; Пациора М.Д. и др., 1984]. Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией [Саенко В.Ф. и др., 1997]. Роль этого фактора в патогенезе геморрагий трудно переоценить: при отсутствии явлений эзофагита, по данным А.Г.Шерцингера (1986), кровотечения возникают только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени — в 58,3%, при эзофагите средней степени — в 90,6%. При эрозивном эзофагите риск возникновения геморрагии возрастает в течение первого года до 60%, 3 лет — до 95% [Киценко Е.А., 1997]. Таким образом, решением задачи профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода будет являться выбор мероприятий, предусматривающих воздействие на все факторы риска.

При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием [Назыров Ф.Г. и др., 2002; Ерамишанцев А.К., 2004].

Преимуществом операций на разъединение является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде. Принимая во внимание паллиативный характер прямых вмешательств на варикозно-расширенных венах, многолетний опыт свидетельствует о вполне приемлемых отдаленных результатах их применения. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования [Ерамишанцев А.К., 2001,2004].

Анализ литературы последних лет свидетельствует о стремлении к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения, так как общепринятые хирургические методики связаны с техническими трудностями или недостаточно эффективны [Назыров Ф.Г. и др., 2002; Оноприев В.И. и др., 2005]. Кроме того, до настоящего времени недостаточно разработаны вмешательства, включающие весь арсенал способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода. В целях улучшения результатов лечения

перспективными являются расширение объема разобщающей операции, поиск более радикальных методов.

Цель работы: обосновать способ операции азигопортального разобщения для улучшения непосредственных и отдаленных результатов в целях профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

1. Изучить анатомическое строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.

2. Изучить факторы, приводящие к возникновению рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

3. Обосновать способ разобщающего хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операции азигопортального разобщения как способа профилактики кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода.

1. Изучено строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.

2. Изучены ведущие факторы, способствующие возникновению рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

3. Обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

4. Уточнены показания к выполнению разобщающей операции в области эзофагокардиальной зоны.

На трупном материале изучены хирургическая анатомия и морфологические особенности венозной системы эзофагокардиальной зоны.

Разработаны новые подходы к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов профилактики геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода.

Патогенетически обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Уточнены показания к выполнению операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Реализация результатов исследования

Материалы исследования используются в лечении больных с портальной гипертензией во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, Клинической больнице №81 Федеральной медико-биологической академии России (г. Северск), на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской Государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Тесная взаимосвязь венозных систем пищевода и желудка позволяет выполнить операцию азигопортального разобщения в целях профилактики варикозного расширения вен пищевода.

Операция азигопортального разобщения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода является надежной в отношении развития ранних специфических послеоперационных осложнений.

Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана, подслизистой перевязкой вен и формированием запирательного механизма в области эзофагокардиального перехода позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации доложены на Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); на научной

конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 22-24 апреля 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 183 источников (116 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены у 41 больного в период с 1996 по 2008 г. В работе проведен анализ результатов лечения больных с синдромом внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензии, 38 больных имели в анамнезе кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Возраст пациентов составлял от 22 до 69 лет (в среднем 52±3,4 года). Мужчин было 18 (43,9%), женщин — 23 (56,1%). Диагноз цирроза печени был установлен в 33 (80,4%) случаях. В 6 (14,6%) случаях был отмечен тромбоз вен портальной системы, в 1 (2,4%) -аномалия развития системы воротной вены. У 38 пациентов имелось от одного до трех эпизодов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Сопутствующие хронические заболевания были у 25 (60,9%) больных.

В предоперационном периоде ультразвуковому исследованию были подвергнуты

все пациенты, у 38 из них, с варикозным расширением вен пищевода, были эпизоды

кровотечения в анамнезе. Сложность диагностики и дифференциальной диагностики

диффузных заболеваний печени заключается в практически полном отсутствии

специфичных ультразвуковых признаков, особенно на ранних стадиях заболеваний — еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия.

Эндоскопическое исследование выполнено всем пациентам. У 29 (70,7%) больных определялось варикозное расширение вен пищевода: I степень — у 6,1-П — у 4, II — у 12, III — у 5 пациентов. У 12 (30,8%) пациентов на момент осмотра вены были спавшимися. При развитии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода частота пищеводных кровотечений увеличивается. Особенно неблагоприятно сочетание варикозного расширения вен пищевода с эрозивным эзофагитом. В нашем исследовании явлений эзофагита не было у 6 (14,6%) пациентов, эзофагит легкой степени выявлен у 24 (58,5%), средней степени — у 9 (21,9%). Причиной эзофагита являлись недостаточность кардии и заброс желудочного содержимого в пищевод.

При эндоскопической ультрасонографии отсутствие риска кровотечения выявлено у 8 (19,5%) пациентов, незначительная степень риска — у 5 (12,1%), умеренная степень — у 14 (34,1%) и высокая — у 12 (29,3%).

Мультиспиральная компьютерная томография с М1Р-реконструкцией выполнена 8 пациентам для уточнения выраженности процесса и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (рис.1).

Все оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке. У 29 (70,7%) пациентов операции выполнены после предварительного стационарного лечения, у 12 (29,2%) хирургическое вмешательство проведено в период 2-4 недель с момента госпитализации по поводу кровотечения из расширенных вен пищевода.

Морфологические исследования были выполнены на органокомплексах, полученных от 20 трупов людей обоего пола (10 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет, погибших от причин, не связанных с патологией портальной системы. Органокомплексы включали в себя: пищевод, желудок, печень, селезенку, левую почку, тонкую кишку, толстую кишку, воротную вену, селезеночную вену, левую желудочную вену, левую почечную вену, левую яичковую (яичниковую) вену, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нижнюю полую вену.

Рис. 1. Больная С., 44 года, MIP-реконструкция: видны варикозно-расширенные вены пищевода, расширенные вены портального бассейна, гепатоспленомегалия; справа видны пути коллатерального венозного оттока от правой почки в поясничное сплетение, расширение вен малого таза

Извлеченный анатомический материал рассекали и фиксировали на блоках. Препараты погружали последовательно в 4; 8 и 12% раствор формалина, обезвоживали, заливали в целлоидин. Гистотопографические срезы толщиной 20-40 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону. Макроскопическое изучение гистотопограмм спленоренальных анастомозов осуществляли под увеличением от 2 до 56 крат микроскопа МБС-2. Всего изучено 148 гистотопограмм.

Морфометрию анатомических структур производили окуляром-микрометром микроскопа МБС-2.

Математическая обработка полученных данных была проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, Издательский дом «Практика»),

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографо-анатомические особенности строения венозной системы эзофагокардиальной зоны

Венозная система пищевода представлена четырьмя слоями. Поверхностное внутреннее венозное сплетение, сформированное субэпителиальной сетью, к которому присоединяются вертикальные капилляры, образующие интраэпителиальные сосочки. Отток крови из поверхностного сплетения осуществляется в глубокие внутренние вены подслизистого слоя, которые дают начало крупным варикозным стволам пищевода. Третий венозный слой представлен перфорирующими венами в пределах мышечной пластинки пищевода, через которые внутренние сплетения сообщаются с адвентициальным венозным сплетением. Таким образом, венозная система пищевода преимущественно сосредоточена в подслизистой основе, что характерно только для человека.

В различных отделах пищевода количество образований венозного типа значительно варьирует. Венозная сеть нижней трети пищевода более выражена, чем в вышерасположенных отделах (табл. 1).

Соотношение образований венозного типа в различных отделах пищевода

Уровень пищевода Соотношение количества сосудов в адвентиции, мышечной и подслизистой оболочках

Верхняя треть 1:1,4:2,6

Средняя треть 1:1,8:2,7

Нижняя треть 1:2,5:6,1

В мышечной оболочке эзофагокардиального перехода венозная сеть представлена тонкими стволиками с незначительным количеством анастомозов. В наружном слое они имеют продольную ориентацию, во внутреннем (циркулярном) — поперечную.

Венозные сосуды мышечной оболочки брюшной части пищевода в основном идут в подсерозное венозное сплетение, редко — в подслизистое.

Ознакомьтесь так же:  Совет трихолога от перхоти

Калибр сосудов всех четырех венозных зон значительно различается (табл. 2).

Диаметр вен зоны эзофагокардиального перехода

Венозные зоны Диаметр венозных сосудов (min, max значения), мкм

Рис. 2. Рентгеноангиограмма. Желудочно-пищеводный лортокавальный анастомоз: 1 — непарная вена; 2 — коронарная вена желудка; 3 — желудочно-пищеводные анастомозы

Околопищеводное венозное сплетение грудной части пищевода образуется в основном из тонких стволиков поверхностной мышечной оболочки (рис. 2).

При изучении 40 продольных гистотопограмм было установлено, что главной гистотопографической особенностью пищеводно-желудочного перехода являются

взаимоотношения пищеводного и желудочного эпителиев в месте соединения. На 22 гистотопограммах соединение эпителиев происходило «встык» или с незначительным захождением друг на друга в пределах 1-2 мм. В остальных случаях пищеводный эпителий с собственной соединительнотканной пластинкой слизистой заходил на желудочный эпителий. Длина эпителиальной дупликатуры была ограничена пределами от 0 до 9,4 мм, среднее значение составило 2,24±1,59 мм.

Рис. 3. Различия соединений пищеводного и желудочного эпителиев. Продольные гистотопограммы. Окраска гематоксилин-эозином. Фото МБС-9: а — ок. 6, об. 7; б -ок. 6, об. 4; 1 — пищеводный эпителий; 2 — железистый эпителий; 3 — желудочные железы

При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может либо резко обрываться без изменения толщины, либо немного заходить на конец желудочного эпителия, приобретая коническую форму (рис. 3,а). Желудочный эпителий в зоне соединения также претерпевает существенные структурные изменения. Пласт желудочного эпителия утолщается и теряет свою обычную структуру (рис.3,6). В нем преобладают гландулоциты, которые образуют скопления кардиальных (желудочных) желез. Толщина таких скоплений составляет до 15 мм, длина до 60 мм. В зоне соприкосновения пищеводного и желудочного эпителиев обнаруживаются скопления лимфоидных клеток, а в подслизистой основе — пищеводные железы, выводные протоки которых открываются в стыке эпителиев.

Таким образом, проведенные исследования показали тесную взаимосвязь венозной

системы пищевода и желудка в области эзофагокардиального перехода. Показана

взаимосвязь со слизистой оболочкой пищевода через систему продольных вен, которые соединяют между собой венозные сплетения мышечной и подслизистой оболочек. В подслизистой основе выявлена разветвленная венозная сеть со слабовыраженной мышечной оболочкой, представленной только циркулярным слоем.

Результаты применения операции азигопортального разобщения

При выполнении операции производили мобилизацию желудка, пересекая короткие вены желудка по ходу желудочно-селезеночной связки и левую желудочную артерию и вену. Таким образом устраняли ретроградный сброс крови по этим сосудам к варикозным венам пищевода. Производили рассечение серозно-мышечной оболочки желудка до подслизистого слоя, отступив от кардиального жома 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне, г-образными атравматическими швами прошивали варикозные вены, не проникая в просвет. Выполняли циркулярную миотомию на пищеводе, отступив от кардии 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне, и прошивали г-образными швами также без нарушения целостности стенки органа. На подслизистую основу желудка накладывали 4-6 гофрирующих кетгутовых швов для приведения просвета желудка в этом месте в соответствие с просветом пищевода. Затем формировали клапан. На заднюю стенку пищевода и желудка накладывали одиночные швы: от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка. Лигатуры завязывали поочередно, погружая среднюю часть пищевода, расположенную между овальными разрезами, вовнутрь, инвагинируя ее в желудок. Разворачивали желудок в обратном направлении. Сшивали переднюю поверхность аналогичным образом.

Таким образом в просвете проксимального отдела желудка образовывалась подвижная складка в виде клапана. В области большой кривизны между пищеводом и фундальным отделом желудка формировали угол 30° (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Этапы операции: а — рассечение серозно-мышечной оболочки желудка; б -прошивание варикозных вен пищевода; в — завязывание нитей с инвагинацией тканей в просвет органа

Рис. 5. Этапы операции: а — выполнение фундопликации; б — схема сформированного пищеводно-желудочного перехода с арефлюксным клапаном; в -внешний вид пищеводно-желудочного перехода после выполнения операции

Показания к выполнению азигопортального разобщения в экстренном порядке

Такими показаниями являются: продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при неэффективности применения зонда-обтуратора в комплексе с консервативной гемостатической терапией и при наличии расширенных вен желудка менее 4 мм или его рецидив.

Показания к выполнению азигопортального разобщения в отсроченном порядке

Если проведение склерозирования вен в экстренном и отсроченном порядке невозможно, то операция должна быть выполнена в пределах 12-24 ч после госпитализации. Показанием к выполнению азигопортального разобщения в отсроченном порядке являются достигнутый с помощью зонда-обтуратора и консервативного лечения временный гемостаз при кровотечении из варикозных вен пищевода, признаки неустойчивого гемостаза и высокой вероятности рецидива кровотечения из вен пищевода при наличии расширения вен желудка менее 4 мм.

Срочность выполнения оперативного пособия определяется в зависимости от степени риска — умеренной (толщина стенки вены пищевода и слизистой 0,5-0,69 мм) или высокой (толщина слоя менее 0,5 мм).

Если при кровотечении из варикозных вен пищевода с помощью зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и консервативного лечения достигнут временный гемостаз, то с помощью повторных сеансов лечебной эндоскопии гемостаз переводили в окончательный и затем в плановом порядке принимали решение о виде лечебного пособия.

Показания к выполнению азигопортального разобщения в плановом порядке

Такими показаниями являются: наличие пищеводного кровотечения в анамнезе (или достигнутый с помощью зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и

консервативного лечения окончательный гемостаз при кровотечении из варикозных вен пищевода), варикозное расширение вен пищевода III степени при наличии расширения вен желудка менее 4 мм и невозможность выполнения сочетанной операции парциального портокавального шунтирования и азигопортального разобщения.

Подобная ситуация у пациента с расширением вен пищевода II степени, расширением вен желудка менее 4 мм и наличием рефлюкс-эзофагита и недостаточности кардии.

Если при подобной ситуации у пациента с расширением вен пищевода II степени имелось расширение вен желудка менее 4 мм и отсутствовали рефлюкс-эзофагит и недостаточность кардии, то в плановом порядке выполняли эндоскопическую склерозирующую терапию.

Осложнений, связанных с техническим исполнением этапов операции, в послеоперационном периоде не отмечено.

Всем пациентам с высоким и умеренным риском кровотечения обязательно перед операцией в целях снижения портального давления назначались р-

адреноблокаторы (анаприлин) и/или пролонгированные нитраты.

В послеоперационном периоде проводился мониторинг состояния больного с выполнением эндоскопии и ультрасонографии через 2 мес, затем 1 раз в полгода, что позволяло своевременно определить возможное рецидивирование варикозных вен и осуществить их эрадикацию введением склерозантов эндоскопическим способом.

В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах пациентам проводилось комплексное клиническое, инструментальное исследование, оценивалось качество их жизни в целях изучения эффективности операции азигопортального разобщения.

После операции по поводу варикозного расширения вен пищевода на фоне цирроза печени обследовано 29 пациентов. У всех обследованных больных в ранние послеоперационные сроки отмечался отек без дополнительных жидкостных прослоек по наружной границе пищевода, что указывало на состоятельность сформированного соустья. Ультразвуковые признаки отека мягких тканей полностью купировались через 2-3 мес после операции.

Для оценки состоятельности сформированного гастроэзофагеального перехода мы применяли ультразвуковую оценку угла Гиса, операция ликвидирует несостоятельность именно этого участка желудочно-кишечной трубки. Во всех случаях после операции регистрировался острый угол Гиса (рис. 6,а). Так же выполняли ультрасонографию клапана, сформированного в гастроэзофагеальном переходе. Данную структуру удалось визуализировать в 26 (89,6%) случаях обследования. Контур клапана имел довольно четкие границы, форма в ультразвуковом изображении напоминала «бутон цветка», протяженность складок клапана составила в среднем 12±2 мм, была средней эхогенности, без дополнительных включений (рис. 6,6).

Рис. 6. Ультразвуковая оценка угла Гиса: а — трансабдоминальное УЗИ гастроэзофагеального перехода в косом ультразвуковом срезе, стрелкой обозначен острый угол Гиса; б — трансабдоминальное УЗИ гастроэзофагеального перехода, стрелками обозначен сформированный из слизисто-подслизистого слоя в ходе операции клапан, структура без дополнительных включений

Эндоскопическое исследование выполнялось в ближайшем (от 6 сут. до 2,5 мес) и отдаленном (от 1 года до 6 лет) послеоперационных периодах.

В ближайшие сроки были обследованы все больные. Клиническое течение раннего послеоперационного периода ни в одном случае не было осложнено наличием дисфагии ни на грубую, ни на жидкую пищу. У всех пациентов выявлена облитерация варикозно-расширенных вен (рис. 7,а). В отдаленные сроки после хирургического вмешательства эндоскопическое исследование (от 1 года до 6 лет) выполнено у 28 больных. Пищевод

был свободно проходим, не содержал слизи и желудочного содержимого. При эндоскопическом исследовании эзофагит не был обнаружен у 26 (92,8%) больных. У 2 (7,1%) определялась гиперемия в нижней трети пищевода с развитием новых гастроэзофагеальных коллатералей, что потребовало проведения сеансов эндоскопической склерооблитерации вен. Эти 2 пациента были оперированы в начале освоения методики, в последующем подобные явления не наблюдались (рис. 7,6). Варикозно-расширенные вены не определялись.

Рис. 7. Эндофотограммы: а — нижняя треть пищевода, спавшиеся варикозные вены; б — больная К., 68 лет, через 5 лет после операции, нижняя треть пищевода, в подслизистом слое видны спавшиеся вены до 2,5 мм в диаметре, эзофагокардиальный переход сомкнут

В ближайшие сроки после операции эндоскопическая ультрасонография выполнена всем больным. При исследовании вен пищевода с помощью ультразвукового датчика иМ-3 с частотой 20 МГц определялись спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода в средней трети — 1,7±0,2 мм, в нижней трети пищевода — 2,0±0,15 мм. Толщина подслизисто-слизистого слоя над спавшейся веной достигала 1,2+0,1 мм (рис. 8,а).

Рис. 8. Эндоскопическая ультрасонография: а — больная П., 52 года, через 8 сут после операции, определяются спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода, средняя треть — 6 мм; б — больная К., 68 лет, через 5 лет после операции, нижняя треть пищевода, определяется спавшаяся вена 5 мм, слой тканей над веной до 0,9 мм

В отдаленные сроки после операции эндоскопическая ультрасонография выполнена 28 больным. Определялись спавшиеся вены 4,5±0,4 мм в диаметре, толщина подслизисто-слизистого слоя над веной в области пищевода 0,7±0,3 мм. В области эзофагокардиального перехода толщина подслизисто-слизистого слоя над спавшейся веной достигала 2,1 ±0,3 мм (рис. 8.6).

Для исследования моторно-эвакуаторной функции выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастной взвесью. При исследовании в ближайшие сроки после операции просвет пищевода был умеренно дилатирован у 9 (21,9%) больных, у 23 (56%) прослеживалась поверхностная перистальтика. Проходимость пищеводно-желудочного перехода была удовлетворительной, контраст поступал в желудок малыми порциями, отмечалось раскрытие клапана до 10-12 мм в диаметре, после прохождения контраста последний смыкался.

Результаты контрольного рентгенологического исследования 25 больных в сроки от 1 года до 6 лет после операции показали, что пищеводно-желудочный переход у пациентов был свободно проходим, перистальтировал, раскрывался до 15-16 мм у 15

(60%) больных, до 17-18 мм — у 10 (40%) больных, смыкался же полностью. В положении Тренделенбурга отмечались хорошая арефлюксная функция клапана, активная перистальтика, порционное поступление бариевой взвеси в желудок. Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал.

При исследовании секреторной функции желудка в ранние сроки после операции, проведенной у 30 пациентов, нами отмечена базальная гиперацидность (рН=1,2-1,5) у 3 (10%) пациентов, нормацидность (рН=1,6-2,0)-у 15 (50%), гипоацидность (рН=2,1-4,8)-у 8 (26,6%) и анацидность (рН>5,9) — у 4 (13,3%) пациентов.

В группе отдаленного периода (27 пациентов) в сроки от 1 года до 6 лет уровень базальной желудочной секреции не имел достоверных различий с показателями ранних сроков: гиперацидность (рН=1,1-1,5) — у 3 (11,1%) пациентов, нормацидность (рН=1,6-2,0)-у 14 (51,8%), гипоацидность (рН=2,1-4,7) -у 7(25,9%) и анацидность (рН>5,9) -у 3 (11,1%) пациентов. При этом следует отметить тенденцию к снижению уровня рН по сравнению с ранними послеоперационными сроками у пациентов (кроме подгруппы с анацидностью) в среднем на0,15±0,05.

Было изучено качество жизни с помощью универсального опросника БР-Зб в группах пациентов через 1,5-3 года после операции азигопортального разобщения. Сравнивались I группа (с применением операции азигопортального разобщения) и II группа (без оперативного лечения), в качестве контрольной группы — 35 здоровых добровольцев.

Таким образом, согласно результатам оценки качества жизни с помощью БР-Зб у пациентов I группы средний его уровень (по преобладающему количеству категорий) соответствует уровню значений, характерных для здоровых людей. Восприятие категорий универсального теста у пациентов II группы значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям и у 100% обследуемых.

Ознакомьтесь так же:  Псориаз и его последствия

Исходя из вышеизложенного, качество жизни у пациентов после операций азигопортального разобщения выше, чем в группе больных, получавших только консервативное лечение.

Таким образом, предложенная операция азигопортального разобщения для профилактики рецидивов кровотечения у больных с варикозным расширением вен пищевода показала свою эффективность в ближайшие и отдаленные сроки после операции. У пациентов отсутствовали рецидивы кровотечения, повысилось качество жизни.

1.В подслизистой основе эзофагокардиалыюго перехода выявлена разветвленная венозная сеть, со слабовыраженной мышечной оболочкой стенки вен, с отсутствием продольного слоя в ней.

2. Выявлены ведущие факторы, приводящие к возникновению кровотечений из вен пищевода, которыми являются венозные коллатерали эзофагокардиальной зоны, повышенная кислотность желудочного сока, гастроэзофагеальный рефлюкс.

3. Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана и острого угла Гиса после подслизистой перевязки вен эзофагокардиального перехода предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс с агрессивным воздействием на слизистую пищевода, что снижает риск рецидива кровотечений.

4. Непосредственные и отдаленные результаты операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода показали его надежность в плане профилактики кровотечений из вен пищевода.

1. Комплексное применение диагностических мер с включением эндоскопической ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии с максимально интенсивным изображением позволяют определить риск рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

2. У больных с варикозным расширением вен пищевода выявлена исходная повышенная кислотность у 45,4% со снижением факторов кислотоустойчивости и

наличием гастроэзофагеального рефлюкса у 72,7% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции и формирование арефлюксного механизма.

3. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксного механизма в области гастроэзофагеального перехода снижает риск развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и повышает качество жизни больных в ближайшем и отдаленном периодах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование эндоскопической ультрасонографии для оценки риска пищеводного кровотечения / Суханов А.И., Лесовик B.C. // Матер, юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. — М., 2009. — С. 142-143.

2. Отдаленные результаты проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка / Симоненко В.Б., Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Васильченко М.И., Кошевой А.П., Лесовик B.C., Суханов А.И., Чирков Д.Н., Ачковский М.И., Анищук A.A. // Клин. мед. — 2009. — № 4.

3.Трансабдоминалыюе ультразвуковое сканирование в оценке структуры паренхимы печени / Кошевой А.П., Суханов А.И., Лесовик B.C.// Вестн. воен.-мед. акад. — 2009 (прил.№1 (25), ч. II). — С. 511.

4. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка / Васильченко М.И., Кошевой А.П., Зыков Д.В., Суханов А.И., Лесовик B.C. // Вестн. воен.-мед. акад. — 2009 (прил.№1 (25), ч. II). — С. 867-868.

5. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода / Суханов А.И. // Матер, юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. — М., 2009. — С. 140-141.

6. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при циррозах печени / Лесовик B.C., Кошевой А.П., Суханов А.И. // Рос. журн. гастроэнтерол.,

гепатол., колопроктол. — 2009. — №3 (прил. №33). — С. 15.

Отпечатано В Сети печатных центров ФАН Компания «ООО Техноком» 10100 г. Москва ул. Покровка, д. 12, стр. 3 Тираж 60 экз.

Оглавление диссертации Суханов, Александр Иванович :: 2009 :: Москва

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН

ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА (обзор литературы).

1.1. Патогенез кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

1.2. Критерии риска кровотечений варикозно расширенных вен пищевода.

1.3. Хирургические вмешательства, применяемые с целью профилактики и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

1.3.1. Операции портокавального шунтирования.

1.3.2. Хирургические вмешательства, разобщающие кровоток в системах воротной и непарной вен.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Общая характеристика морфологического материала и методики исследования.

2.3. Характеристика методов исследования.

2.3.1. Лабораторная диагностика.

2.3.2. Инструментальная диагностика.

Глава III. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ЭЗОФАГОКАРДИАЛЬНОЙ ЗОНЫ.

3.1. Хирургическая анатомия пищевода.

3.2. Гистотопографическая характеристика эзофагокардиальной зоны.

ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.

4.1. Диагностика варикозного расширения вен пищевода.

4.1.1. Ультразвуковое исследование пациентов с варикозным расширением вен пищевода.

4.1.2. Эндоскопическое исследование.

4.1.3. Эндоскопическая ультрасонография.

4.1.4. Способы оценки моторной и секреторной функций желудка при варикозном расширении пищевода и желудка.

4.1.5. Мультиспиральная компьютерная томография.

4.2. Способы профилактики из варикозно расширенных вен пищевода.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ.

5.1. Ультразвуковое исследование у пациентов, перенесших операцию азигопортального разобщения.

5.2. Эндоскопическое исследование.

5.3. Эндоскопическая ультрасонография.

5.4. Рентгенологическое исследование.

5.5. Оценка моторной и секреторной функций желудка после операции азигопортального разобщения.

5.6. Исследование качества жизни больных.

Введение диссертации по теме «Хирургия», Суханов, Александр Иванович, автореферат

Предупреждение пшцеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем у больных с синдромом портальной гипертензии, который в 90% случаев обусловлен хроническими заболеваниями печени (в частности циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999). В России его частота составляет от 14 до 30 случаев на 100 тысяч населения (А.К. Ерамишанцев, 2001; С.В. Готье, 2001). Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.

С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни — кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (Ф.Г. Углов, 1964, 1968; Э.И.Гальперин, 1967; М.Д. Пациора, 1974; А.Г. Шерцингер, 1983; А.А. Шалимов, 1987; А.П.Доценко, Д.В.Герасимов, 1991; А.К Ерамишанцев, 1995, 1997, 2001; S. Sherlock, 1990), которое возникает у 80% больных циррозом печени (Н.М Кузин, Е.Г. Артюхина, 1998; Л.И. Бисенков, 2004). В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации — в 60% (Э. Бюрроуз, 2001; М. Zoli, Т. Iervese, С. Merkel, 1993). Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода, при первом эпизоде геморрагий смертность больных циррозом печени составляет 50% и более (М.Д.Пациора, 1974; А.Г.Шерцингер, 1983; Э.Бюрроуз, 2001; J. Henderson, 1986, 1990; LeMoine О., М. Adler et al., 1992). Кровотечения повторяются в 50-90% случаев, ухудшая прогноз. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Летальность ранее оперированных больных от рецидива кровотечения составляет от 11 до 27% (М.Д.Пациора, 1975,1980; М.И.Лыткин, А.И.Ерохин, В.М.Диденко, 1984).

К числу основных эндоскопических критериев риска кровотечения из варикозных вен относят размер вен, доминирующий цвет слизистой оболочки над варикозно измененными узлами, ангиоэктазии и эзофагит (Е.А. Киценко, 1997; 3. Маржатка, 1996; М.Д. Пациора и соавт., 1984). Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией (В.Ф. Саенко и соавт., 1997). Роль этого фактора в патогенезе геморрагий трудно переоценить: при отсутствии явлений эзофагита, по данным А.Г. Шерцингера (1986), кровотечения возникают только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени — в 58,3%, при эзофагите средней степени — в 90,6%. При эрозивном эзофагите риск возникновения геморрагии возрастает в течение первого года до 60%), в течение 3-х лет — до 95% (Е.А. Киценко, 1997). Таким образом, решением задачи профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода будет являться выбор мероприятий, предусматривающих воздействие на все факторы риска.

При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием (Ф.Г. Назыров и соавт., 2002; А.К. Ерамишанцев, 2004).

Анатомические исследования строения венозной системы эзофагокардиальной зоны показали, что в 92% случаев преобладает магистральный тип кровоснабжения (О.Б. Дронова с соавт., 2008), следовательно, существует необходимость в создании наиболее оптимального варианта азигопортального разобщения, которое будет препятствовать развитию и рецидиву кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Преимуществом операций на разъединение является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде и отсутствие осложнений, связанных с наложением шунта: тромбоза анастомозов, асцита, прогрессирования печеночной недостаточности. Принимая во внимание паллиативный характер прямых вмешательств на варикозно-расширенных венах, многолетний опыт свидетельствует о вполне приемлемых отдаленных результатах их применения. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50 % больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования (А.К. Ерамишанцев, 2001, 2004).

Однако, одним из недостатков разобщающих операций следует признать разрушение кардиального сфинктера, что приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, может послужить причиной рецидива кровотечения.

Анализ литературы последних лет свидетельствует о стремлении к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения, так как общепринятые хирургические методики связаны с техническими трудностями или недостаточно эффективны (Ф.Г. Назыров и соавт., 2002; В.И. Оноприев и соавт., 2005). Кроме того, до настоящего времени недостаточно разработаны вмешательства, включающие весь арсенал способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода. С целью улучшения результатов лечения перспективным является расширение объема разобщающей операции, поиск более радикальных методов.

Обосновать способ операции азигопортального разобщения для улучшения непосредственных и отдаленных результатов в целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

1. Изучить особенности анатомического строения венозной системы эзофагокардиальной зоны.

2. Изучить факторы, приводящие к возникновению рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

3. Обосновать способ разобщающего хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операции азигопортального разобщения, как способа профилактики кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода.

— Изучено и уточнено анатомическое строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.

— Изучены ведущие факторы, способствующие возникновению рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

— Обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

— Уточнены показания к выполнению разобщающей операции в области эзофагокардиальной зоны.

— На секционном материале изучена хирургическая анатомия и морфологические особенности венозной системы эзофагокардиальной зоны.

— Разработаны новые подходы к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов профилактики геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода.

— Патогенетически обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

— Уточнены показания к выполнению операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту

Тесная взаимосвязь венозных систем пищевода и желудка позволяет выполнить операцию азигопортального разобщения с целью профилактики кровотечения их варикозно-расширенных вен пищевода.

Операция азигопортального разобщения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода является надежной в отношении развития ранних специфических послеоперационных осложнений.

Селективная проксимальная ваготомия с подслизистой перевязкой вен и формированием запирательного механизма в области эзофагокардиального перехода позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования используются в лечении больных с варикозным расширением вен пищевода 2 ЦВЕТ им. П.В.Мандрыка, применяются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); на научной конференции посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 2224 апреля 2009 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 183 источников (116 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками и 7 таблицами.