Выраженный варикоз
Выраженный варикоз
Т.С. Илларионова
Кафедра общей и клинической фармакологии, РУДН, Москва
Актуальность фармакотерапии патологий вен нижних конечностей обусловлена широкой распространенностью и постоянным ростом заболеваемости, высоким уровнем осложнений и инвалидизации. По данным отечественной и зарубежной статистики варикозной болезнью страдают 30 % женщин и 20 % мужчин, причем наиболее подвержены заболеванию люди самого трудоспособного возраста – от 20 до 40 лет. Ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии наблюдаются у 80-85 % беременных женщин.
Различные заболевания, возникающие вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата вен и характеризующиеся наличием отека, боли и трофических расстройств мягких тканей разной степени выраженности, объединяют термином «хроническая венозная недостаточность» (ХВН). Это серьезная патология с прогредиентным течением, высоким уровнем риска опасных осложнений, представляющая не только важную медицинскую, но и серьезную социальную проблему. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. Появлению этой патологии в спектре заболеваний человек обязан переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении [1]. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения» [2].
Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998) [3], различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Столь высокая частота встречаемости позволяет называть ХВН болезнью цивилизации [1]. Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса [4].
Основными направлениями лечения ХВН являются компрессионная терапия, флебосклерооблитерация, хирургия и применение фармакологических средств [1].
Традиционно ХВН считается хирургической проблемой. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Вместе с тем ликвидация или минимизация других проявлений ХВН (отек, боли и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе применения лишь оперативных методик невозможно. В абсолютном большинстве случаев необходимо совместное применение консервативных и хирургических способов, сочетание и последовательность которых определяется индивидуально для каждого пациента в зависимости от формы и стадии ХВН. Целесообразность широкого использования неоперативных методов определяется требованиями сегодняшнего дня. Во-первых, существенно возросла медицинская активность населения, в особенности лиц молодого возраста. Они обращаются к хирургам на ранних стадиях заболевания, когда достижение результата часто осуществимо нехирургическим путем. Во-вторых, профилактическая направленность современной медицины обязывает нас проводить активное выявление субклинических форм ХВН. Предотвращение дальнейшего развития заболевания также возможно только с помощью консервативных средств [1].
К опасным осложнениям венозной недостаточности относятся варикозное расширение вен, флебиты, тромбофлебиты и перифлебиты. В частности, варикозное расширение вен нижних конечностей не только неэстетично, но и чревато возникновением таких серьезных осложнений, как трофические язвы.
Наиболее серьезным осложнением варикозной болезни является тромбофлебит подкожных вен, хотя это состояние может развиться и без варикозного их расширения. Чаще поражается большая подкожная вена голени, реже – малая подкожная вена и совсем редко (обычно как осложнение после внутривенного введения лекарственных препаратов или взятия крови) подкожные вены предплечья и плеча. В подобном случае можно увидеть покраснение и выбухание кожи над воспаленной веной. Вена прощупывается в виде плотного болезненного тяжа с утолщением в местах образования тромбов. Увеличиваются и становятся болезненными региональные лимфатические узлы. Температура тела повышается незначительно или остается нормальной.
Наиболее широко распространены (90 % всех случаев) первичные варикозы. Они развиваются вследствие взаимодействия многих факторов: наследственных (нарушения в соединительной ткани, неполноценность венозных клапанов, увеличенная длина вен), гормональных, повышения давления в венозной системе и многих других [5].
Варикозные вены представляют собой «благодатную почву» для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза (чему способствует венозный застой и турбулентный характер кровотока) в варикозных венах возникают тромбы [5]. В возникновении венозных тромбозов существенное значение имеют гиподинамия, оперативные вмешательства на органах малого таза и нижних конечностях, беременность, роды, варикозная болезнь, язвенный колит, прием оральных контрацептивов.
Фармакотерапия хронической венозной
недостаточности
Фармакотерапия заболеваний венозной системы — одна из актуальных проблем современной медицины и фармации. До недавнего времени этому способу лечения уделялось явно недостаточное внимание. Причиной такого положения служило отсутствие эффективных, доступных и безопасных медикаментозных средств. Ситуация изменилась в последние два десятилетия, когда совершенствование фармацевтических технологий привело к появлению на медицинском рынке флеботропных препаратов нового поколения [1].
Основными целями фармакотерапии ХВН являются:
1. Купирование симптомов заболевания (боль, тяжесть в икрах, утомляемость, отек, судороги).
2. Предотвращение осложнений (трофические расстройства, поверхностный тромбофлебит).
3. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с ХВН.
4. Улучшение качества жизни пациентов.
5. Профилактика ХВН в группах риска.
Флеботропные (венотропные) препараты
Требования к флеботропным препаратам:
• повышение тонуса венозной стенки;
• стимуляция лимфатического дренажа;
• улучшение микроциркуляции.
Классификация венотропных лекарственных средств по механизму действия:
1. Средства, преимущественно оказывающие влияние на гладкую мускулатуру стенки вен:
• веноконстрикторы:
а) нативные и восстановленные алкалоиды спорыньи, их метаболиты и производные (дигидроэрговалин, дигидроэрготамин, дигидроэргостин, 8-гидроксидигидроэрготамин, амид дигидролизергиновой кислоты, алкалоиды группы дигидроэрготоксина);
б) симпатомиметики (d,1, N-этил-норфенилэфрин-этил-эфрин, эффонтил, эффортил, этил-адрианол, фетанол; 1-(2’5’-диметоксифенил)-2-глицинамидоэтанол — мидодрин, гутрон);
в) препараты растительного происхождения (дикорастущая европейская иглица шиповатая, виргинский орех и др.);
• венодилататоры:
а) нитраты (нитроглицерин);
б) производные сиднонимина (молсидомин);
в) симпатолитики (октадин);
г) a1-адреноблокаторы (празозин).
2. Венотропные средства, преимущественно оказывающие влияние на функцию обмена жидкости (уменьшающие сосудистую проницаемость):
а) экстракты семян конского каштана (эсцин, эскулин, венен);
б) вещества с Р-витаминной активностью (гидроксиэтилрутозид);
в) производное глюкофуранозида (трибенозид, гливенол).
Веноконстрикторы и венодилататоры, изменяя соотношение пре-/посткапиллярного сопротивления, смещают так называемое равновесие Старлинга, чем создают физиологические предпосылки к преобладанию фильтрации над абсорбцией либо наоборот. Для таких веноконстрикторов, как дигидроэрготамин и этилэфрин, коэффициент капиллярной фильтрации уменьшается, что свидетельствует о наличии у них самостоятельного, дополнительного эффекта на функцию проницаемости сосудистой стенки. Веномоторный эффект для всей первой группы характеризуется термином «преимущественный». Тот же термин применен и ко второй группе венотропных веществ, поскольку основное свое действие, направленное на уменьшение проницаемости сосудистой стенки, они сочетают с дополнительным венотонизирующим эффектом, который проявляется при определенных условиях, в частности при исходно низком тонусе вен и венозном застое.
Улучшение лимфодренажной функции возможно с помощью группы бензопиронов, среди которых популярны троксерутин, рутозид и другие, а также появившихся в последнее время средств системной энзимотерапии и вышеназванных препаратов с поливалентным механизмом действия.
Для купирования воспаления используют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, индометацин, кетопрофен, фенопрофен и др.), системную энзимотерапию, различные мазевые формы (содержащие нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, гепарин и др.), а также неоднократно названные препараты нового поколения, которые, без сомнения, могут претендовать на лидирующее место в лечении ХВН.
В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом, поверхностными тромбофлебитами для ликвидации воспалительных процессов используют нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, диклофенак и т. д.). Хорошей эффективностью обладают местные средства (гели, мази) или формы для ректального применения [1].
Применение флебопротекторов
(венотоников) при ХВН
Для проведения терапии применяют различные фармакологические препараты, которые на основании сходного терапевтического эффекта объединяют в класс флебопротекторов (венотоников).
Флебопротекторы оказывают системное действие, направленное на улучшение функции венозной и лимфатической систем не только нижних и верхних конечностей, но и других органов и анатомических областей. Благодаря этому некоторые венотоники широко применяют не только в ангиологии, но и в других отраслях клинической медицины (проктология, гинекология, косметология, диабетология и др.).
Основными показаниями к применению флебопротекторов являются [6]:
1. Специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль по ходу варикозных вен и др.).
2. Неспецифические симптомы, связные с ХВН (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.).
3. Профилактика отека во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты) и при предменструальном синдроме.
Использование флебопротекторов не рекомендуют в случаях ХВН и при варикозной болезни без признаков нарушения венозного оттока [6].
В зависимости от клинической ситуации и вида препарата венотоники применяют курсами длительностью от 1 до 3 месяцев. Лечение может быть пролонгировано на более длительный срок в тех случаях, когда симптомы ХВН быстро возвращаются после прекращения лечения. Не следует во время одного курса комбинировать разные флебопротекторы [6].
В мировой фармакопее известно более 100 различных венотонизирующих препаратов, которые можно разделить на три большие группы:
1. Препараты растительного происхождения – биофлавоноиды.
2. Синтетические лекарственные средства.
3. Комбинированные препараты.
В настоящее время наиболее часто применяют биофлавоноиды – биологически активные вещества, получаемые из растительного сырья. Общими для всех биофлавоноидов свойствами являются: плохая всасываемость в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), дозозависимый терапевтический эффект, а также относительно низкая частота побочных реакций. Проблему низкой абсорбции в ЖКТ решают с помощью различных технологических приемов. Например, рутозиды подвергают гидроксиэтилированию, а диосмин – ультразвуковой микронизации. Усилить терапевтический эффект флебопротекторов позволяет увеличение их суточной дозировки, иногда в 1,5-2 раза по сравнению с аннотируемой производителем. Например, в Швейцарии терапевтическая доза гидроксиэтилрутозидов составляет 1000 мг/сут, в то время как во Франции она колеблется от 2000 до 3500 мг/сут [6].
Основной принцип, которого необходимо придерживаться у большинства больных с ХВН, является периодический курсовой прием препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии. Продолжительность курсов и перерыв между ними зависят как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства.
Выбор препарата зависит от клинической картины у каждого конкретного больного. Вместе с тем можно отметить и определенные приоритеты. Так, Троксевазин целесообразно назначать, когда необходимо достаточно быстрое достижение противовоспалительного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверхностный тромбофлебит). Необходимо сказать, что, назначая местное средство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее и в большей концентрации проникает в ткани [1].
Местные лекарственные формы (мази, гели, лосьоны) чрезвычайно популярны у врачей и пациентов. При их нанесении на кожу многие больные отмечают уменьшение таких симптомов ХВН, как чувство тяжести и усталости в ногах, также снижается болевой синдром. Между тем доказано, что регресс симптомов ХВН связан не столько с воздействием лекарственной субстанции (гепарина или флебопротектора), сколько с отвлекающим эффектом испаряющихся ксероформа, спирта и других летучих субстанций. Действительно, рассчитывать на создание терапевтической концентрации препарата при его накожном использовании, в условиях нарушенной микроциркуляции может только большой оптимист, плохо знакомый с патофизиологией заболевания. Кроме того, длительное использование местных лекарственных форм приводит к быстрому развитию разнообразных кожных аллергических реакций [6]. В связи с этим местные препараты при ХВН следует применять в сочетании с эластической компрессией или флебопротекторами системного действия. Длительность ежедневного использования мазей и гелей не должна превышать 7-10 дней из-за риска развития побочных реакций (гиперкератоз, медикаментозная экзема и др.) [6].
Варикозное расширение вен
Варикозное расширение вен проявляется расширением и извитостью поверхностных вен ног. По происхождению может быть первичным и вторичным.
Первичное варикозное расширение развивается вследствие недостаточности клапанов поверхностных и прободающих (коммуникантных) вен. Прободающие вены соединяют поверхностные вены с глубокими. Причина заболевания неизвестна. Выделяют несколько предрасполагающих факторов, наиболее важные из них – наследственная предрасположенность, пол (женщины болеют в 5 раз чаще), беременность. Другие факторы риска – пожилой возраст, профессии, требующие длительного пребывания на ногах, употребление пищи с низким содержанием клетчатки.
Причины вторичного варикозного расширения вен – сдавление вен извне (например, при раке яичников), забрюшинный фиброз, тромбоз глубоких вен.
Клиническая картина
Как правило, первым симптомом для обращения к врачу является косметический дефект ног. В более тяжелых случаях наблюдаются утомляемость, чувство тяжести в ногах, ноющая боль, отеки ног и зуд. Интенсивность боли не всегда соответствует степени расширения поверхностных вен. Боль появляется, когда из-за недостаточности клапанов в прободающих венах кровь начинает течь из глубоких вен в поверхностные. Давление в венах ног повышается, боль постепенно нарастает (особенно в положении стоя), возникают отеки стоп, трофические нарушения – сухость и гиперпигментация кожи, выпадение волос, ночью наблюдаются мышечные спазмы [7].
Лечение
1. Общие рекомендации:
• оберегать ноги от травм, меньше стоять;
• сидя, ставить ноги на скамейку;
• носить эластичные чулки или колготки – надевать их следует лежа, не вставая с постели,
• не расчесывать зудящую кожу.
2. Склеротерапия:
• проводится при небольших отдельно расположенных варикозных венах;
• вводят около 2 мл склерозирующего препарата — 5 % раствора моноэтаноламина олеата или 1—3 % раствор тетрадецил-сульфата натрия.
3. Хирургическое лечение:
• это наиболее радикальный вид лечения, особенно при недостаточности клапанов большой подкожной вены ноги;
• удаляют измененные вены, перевязывают прободающие вены.
Профилактика:
• поддержание идеального веса;
• диета с большим количеством клетчатки;
• при наличии факторов риска носить эластичные чулки.
Осложнения:
• тромбофлебит поверхностных вен;
• варикозная экзема (10 % случаев), трофические язвы (20 % случаев);
• склероз кожи и подкожной клетчатки;
• кровотечение;
• рак кожи.
Варикозная болезнь и беременность
У 20-50 % беременных женщин имеет место варикозное расширение вен нижних конечностей. Иногда оно сочетается с варикозными изменениями вен наружных и внутренних половых органов, реже – молочных желез. Предрасполагающими факторами являются гормональные изменения, происходящие в организме беременной: выделение в больших количествах женских половых гормонов, в частности гормонов желтого тела. Из-за обусловленного избытком женских половых гормонов снижения тонуса гладкой мускулатуры венозной стенки, повышения внутрибрюшного и венозного давления и происходит развитие варикозного расширения вен нижних конечностей и тазовых органов. В некоторых случаях впервые появившееся во время беременности (чаще во II триместре) варикозное расширение вен в послеродовом периоде постепенно спонтанно исчезает или значительно уменьшается.
По внешним проявлениям можно выделить несколько стадий варикозного расширения поверхностных вен:
1. Телеангиоэктазии («сосудистые звездочки») – начальное проявление заболевания.
2. Хорошо заметные расширенные подкожные вены («ветвистое дерево»(, без отеков голени – стадия компенсации.
3. Расширенные подкожные вены, с узловыми образованиями, местами плотными и болезненными, отеки голени – стадия субкомпенсации.
4. Острое и хроническое воспаление расширенных вен – тромбофлебит, темные пятна, иногда даже язвы на голени – стадия декомпенсации.
В стадии компенсации заболевания варикозное расширение вен наблюдается незначительное или умеренное, нередко сегментарное. Вены мягкие и легко спадаются, кожа над ними не изменена. В стадии декомпенсации расширение вен более выраженное. Они напряжены, кожные покровы часто пигментированы, могут присоединяться и трофические расстройства, приводящие в дальнейшем к развитию экземы. Пациентки отмечают чувство тяжести в ногах и их быструю утомляемость, иногда тупые боли в голенях, судороги в икроножных мышцах (хотя у беременных судороги могут возникать и в связи с дефицитом кальция, обусловленного повышенным его расходом на формирование костного скелета плода). Эти явления обычно проходят после ночного отдыха. К вечеру и особенно в жаркое время года могут возникать отеки в области голеностопного сустава, голеней. При трофических кожных расстройствах появляется зуд.
Женщина с варикозно расширенными венами должна помнить, что в подобной ситуации высок риск развития различных осложнений, таких как воспаление и тромбоз. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей проявляется острыми болями в икроножных мышцах, отеками голени и бедра. В измененных болезнью подкожных и глубоких венах образуются тромбы, которые могут послужить причиной тромбоэмболии легочной артерии – очень тяжелого, а иногда и смертельного осложнения.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению тромботических осложнений во время беременности, при родах и в послеродовом периоде. Варикозный тромбоз у беременных встречается в 5-6 раз чаще, чем у небеременных, а после родов в 3-6 раз чаще, чем до родов. Частота тромботических осложнений у беременных и родильниц, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей, колеблется от 38 до 50,8 %, причем в 70-90 % случаев варикозная болезнь возникает у женщин при беременности [5].
Во время беременности прибегать к хирургическому вмешательству нецелесообразно. В родах женщине с неосложненным варикозным расширением вен необходимо бинтование ног эластичным бинтом. При резко выраженном варикозном расширении вен наружных половых органов и влагалища в ряде случаев может потребоваться для родоразрешения операция кесарева сечения. Как правило, лечение проводится консервативное (неоперативное), которое включает в себя эластическую компрессию и применение лекарственных препаратов.
Показан прием внутрь Троксевазина, аскорутина, эскузана, венорутона в общепринятых дозах и смазывание кожи гелем Троксевазина. Гель следует наносить на пораженные участки утром и вечером, осторожно втирать (не массировать) до полного впитывания. Длительность курса лечения от одного до трех месяцев. Назначение Троксевазина в виде капсул обычно проводит врач, хотя Троксевазин (и в виде капсул и виде геля) является безрецептурным. Следует помнить, что все препараты для приема внутрь должны быть отменены за несколько недель до начала грудного вскармливания [6].
При приеме Троксевазина побочные явления развиваются редко (в основном в случаях индивидуальной непереносимости). Троксевазин в капсулах можно назначать при беременности со II триместра, а в виде геля – во время всего периода беременности.
Положительным моментом является и тот факт, что лекарственные взаимодействия Троксевазина с другими препаратами не описаны. Поэтому Троксевазин можно назначать в комплексе с другими лекарственными средствами, не меняя их дозировку и кратность приема.
Таким образом, сочетанное применение местной и системной терапии препаратом Троксевазин является эффективным способом профилактики и лечения симптомов хронической венозной недостаточности, гематом различного происхождения. Применение геля и капсул Троксевазина приводит к уменьшению отека и боли, улучшению микроциркуляции и венозного оттока в пораженной области.
Примерно у 30 % женщин во время беременности отмечается варикозное расширение вен малого таза, и, как правило, сопровождается расширением вен промежности и вульвы. В большинстве случаев после родов варикозно измененные вены промежности претерпевают обратное развитие, и лишь у 10 % женщин в последующем необходимо какое-либо лечение. На развитие ребенка варикозное расширение вен никак не влияет. В первые 15 недель беременности прием каких-либо медикаментозных средств крайне нежелателен, возможно применение Троксевазина в виде геля. Начиная со II триместра беременности возможно применение Троксевазина в виде капсул. В I триместре беременности применяется также ношение компрессионного трикотажа – специальных колгот высокой степени компрессии. Применение таких колгот способствует улучшению оттока крови по глубоким венам нижних конечностей и венам таза, снижает нагрузку на поверхностные вены, препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания.
Другим проявлением венозной недостаточности при беременности может стать варикозное расширение вен в области заднего прохода – геморрой. Беременность и роды являются одним из основных факторов развития геморроя у женщин. Мун Н.В. (1985) , обследовав 3500 беременных и 578 небеременных женщин, установил, что геморрой встречается у 7,7 % небеременных, 25,7 % беременных и 49,8 % родильниц [8]. Кроме того, он обнаружен у 13,1 % беременных женщин при объективном обследовании, хотя они не предъявляли никаких жалоб. Геморрой возникает при первой и второй беременностях, при последующих частота его резко снижается.
Геморрой был обнаружен у 50 из 129 беременных женщин: в I триместре он наблюдался у 33% беременных, во II – у 35%, в III – у 42%; после родов – у 41% родильниц [9]. Беременным женщинам с признаками геморроя следует давать определенные рекомендации по диете и гимнастике, даже если они не предъявляют жалоб. К консервативным методам лечения относят теплые ванночки, мазевые аппликации и свечи, содержащие новокаин и анестезин, применение Троксевазина.
Троксевазин и лечение варикозного расширения вен
В России зарегистрировано более 20 различных венотонизирующих препаратов. Остановимся более подробно на тех флебопротекторах, которые используют наиболее часто. Как следует из представленных на рисунке данных, более трети больных с ХВН назначают Троксевазин [6], известный специалистам и пациентам уже более 20 лет.
Действующее вещество препарата — смесь гидроксиэтиловых производных рутина с преобладанием тригидроксиэтилрутозида — обладает Р-витаминной активностью, повышает устойчивость капилляров и уменьшает проницаемость стенок венозных сосудов, укрепляя ее, снижает агрегацию тромбоцитов, ускоряет отток крови и лимфы, способствует заживлению трофических язв. Благодаря этому Троксевазин обладает выраженным венотоническим, капилляротоническим, антиэкссудативным и гемостатическим эффектом. Он блокирует венодилятирующий эффект гистамина, брадикинина, ацетилхолина. Действует противовоспалительно на околовенозную ткань, обладает выраженным антиагрегантным действием. Препарат не обладает эмбриотоксическим, тератогеным и мутагенным эффектом. Обладает хорошей кожной переносимостью и не обладает сенсибилизирующим эффектом.
При приеме внутрь плазменная концентрация гидроксиэтилрутозида достигает своего максимального значения через 2-8 часов после приема. Период полувыведения – около 24 часов. Основная часть препарата выводится из организма с желчью и лишь незначительная – с мочой. Гелевая основа препарата подобрана таким образом, чтобы обеспечить достаточное высвобождение активного вещества и его проникновение через кожу, создавая высокую концентрацию лекарственного компонента в пораженных тканях.
Препарат показан при боли и отеках, обусловленных венозной недостаточностью нижних конечностей различной степени тяжести, отеках и боли травматического характера при послеварикозном синдроме, остром поверхностном тромбофлебите и перифлебите, язвенных поражениях кожи и дерматите на фоне варикозно расширенных вен.
Выпускается в виде капсул по 0,3 г и 10 % раствора для инъекций по 5 мл в ампуле. Вначале препарат назначают парентерально (в/м или в/в инъекции) по 5 мл через день (не менее 5 инъекций), затем переводят на пероральную терапию с применением 2-3 капсул в день во время еды.
Для лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей капсулы принимают внутрь во время еды; капсулы проглатывают целиком, запивая достаточным количеством воды. Начальная доза – по одной капсуле (300 мг) 3 раза в сутки. Эффект обычно развивается в течение 2 недель, после чего лечение продолжают в той же дозе или снижают до минимальной поддерживающей – 600 мг, либо приостанавливают (при этом достигнутый эффект сохраняется на протяжении не менее 4 недель). Курс лечения составляет в среднем 3-4 недели, необходимость более длительного лечения определяется индивидуально. Совместное применение Троксевазина в форме капсул и геля значительно усиливает эффект препарата в целом.
Для профилактики хронической венозной недостаточности нижних конечностей препарат принимают по одной капсуле в сутки. В такой же дозе препарат принимают после стихания острого процесса, для поддерживающей терапии, при этом желательно не прекращать применение Троксевазина в форме геля по схеме, описанной выше. Длительность курса лечения и профилактики – 1-3 месяца. Желательно, чтобы курс применения препарата определял врач.
Троксевазин в форме капсул можно рекомендовать в комплексе с другими препаратами для лечения пациентов с заболеваниями и патологическими состояниями, сопровождающимися угрозой поражения вен. Одновременное применение Троксевазина и аскорбиновой кислоты усиливает действие последней.
Показания к применению Троксевазина в форме геля такие, как и препарата в форме капсул. Но одновременное применение Троксевазина в форме капсул и геля значительно усиливает эффективность препарата. Троксевазин в форме капсул оказывает системное действие, в форме геля — местное. Во время лечебного курса препарат рекомендуется принимать по одной капсуле 2 раза в день, а также дважды в сутки (утром и вечером) наносить гель Троксевазин на область икр и подколенную область, после чего необходимо лечь (на 10-15 мин), положив ноги на возвышение.
Особенности Троксевазина в форме геля:
• в геле действующее вещество заключено в гидрофильную среду, создающую условия для оптимального освобождения и всасывания лекарственного вещества;
• препарат проникает в кожу, создавая высокую концентрацию в пораженных тканях;
• гель эффективен для снятия отеков разного происхождения: при ушибах, растяжениях, бытовых травмах;
• гель удобен в применении, легко втирается, не пачкая одежду;
• гелевая форма может быть использована для наложения компрессов.
Кроме профилактики и лечения варикозного расширения вен у беременных Троксевазин применяют ещё по ряду показаний. Применение Троксевазина целесообразно для улучшения кровообращения в сосудах плаценты при привычном невынашивании беременности на ранних сроках и в комплексе метаболической терапии для профилактики плацентарной недостаточности [10].
В заключение следует подчеркнуть, что задачей консервативной терапии является устранение основных синдромов ХВН, а также профилактика и лечение таких осложнений этого заболевания, как трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. Оптимальный алгоритм ее проведения – комбинация эластической компрессии с системными флебопротекторами. Исключение составляют тяжелые формы артериальной недостаточности, жаркое время года, а также редкие случаи индивидуальной непереносимости компрессии, при которых флебопротекторы могут быть использованы в режиме монотерапии. При этом выбор конкретного препарата должен определяться критериями доказательной медицины [6].
Литература
1. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Золотухин И.А. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности // Consilium medicum. 2003. Том 5, № 6.
2. Van der Stncht J. Флебология на заре XXI века. // Флеболимфология. 1996. № 1. С. 2-4.
3. Abstracts of XIII World Congress of Union Internationale de Phlebologie. Sydney, 1998.
4. Jimenez Cossio JA. Epidemiology of chronic venous insufficiency. CD, 1995.
5. Кириенко А. И., Золотухин И. А. Клексан при лечении острого венозного тромбоза // Терапевтический архив. 1998. № 9. С. 91-92.
6. Богачев В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 5.
7. Хабиб О.Н. Болезни вен ног // Consilium provisorum. 2002. Т. 2. № 3
8. Шехтман М.М., Козинова Н.В. Геморрой у беременнных // Гинекология. 2004. Т. 6. № 6.
9. Мун Н.В. Профилактика и лечение геморроя у беременных и родильниц // Хирургия. 1985. № 2. С. 67-72.
10. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности // Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ № 2510/3796-03-32 от 11 апреля 2003 г.
Выраженный варикоз
Акушерские аспекты варикозного расширения вен вульвы, влагалища и промежности у беременных
Варикозное расширение вен вульвы, влагалища и промежности регистрируется у 30% беременных (МКБ-10. Код 022.1 — Варикозное расширение вен половых органов во время беременности), у 2—10% женщин данное заболевание сохраняется и после родов .Варикозная болезнь (ВБ) — распространенное заболевание сосудистой системы, возникающее у 50—96% женщин во время беременности.Влияние гормонального фактора на венозную стенку возникает уже в I триместре беременности. Увеличение размеров беременной матки со II триместра повышает внутрибрюшное и венозное давление в нижних конечностях и малом тазу, которое усугубляется наличием крупного плода, многоплодием и многоводием. Данное влияние особенно выражено в последние недели перед родами. В результате различные варианты варикозного расширения вен составляют 5,6% всей экстрагенитальной патологии при беременности . Известны два возможных варианта формирования варикозного поражения вен малого таза: трансформация вен вульвы и промежности и синдром тазового венозного полнокровия . При этом более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы сопровождается нарушением оттока из малого таза и наоборот . ВБ резко снижает качество жизни беременных, осложняет течение гестации, ведет к таким осложнениям и последствиям, как варикоз вен органов малого таза (50— 60%), флебиты, флеботромбозы (20%), кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (15—17%) . Цель исследования — оценить влияние варикозного расширения вен влагалища, вульвы и промежности на течение и исход беременности, родов. Варикозное расширение вен вульвы, влагалища и промежности увеличивает частоту разрывов промежности первой и второй степени во время ролоразрешения и кровотечения в результате травмы мягких тканей родовых путей. У всех женщин, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, интраоперационно обнаружено сочетание варикоза вен вульвы, влагалища и промежности с варикозом вен малого таза. осложнения, акушерские аспекты варикоза наружных гениталий.
Издание: Проблемы репродукции
Год издания: 2013
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2013.-N 4.-С.85-89. Библ. 8 назв.
Просмотров: 23574
Значение труда в развитии варикозной болезни
Еще в древнее время Гиппократ, который связывал причину трофических язв с варикозным расширением вен, предостерегал таких больных от длительного стояния. Ювенал (115 г. н. э.) также указывал на роль стояния в возникновении варикозного расширения вен.
И. А. Голяницкий (1925, 1927), Н. Б. Шахкелдян (1925), Е. Лекснер (1927) и другие авторы относят варикозное расширение вен к профессиональным заболеваниям. Они считают, что чаще всего оно встречается у людей, которым приходится работать стоя и выполнять большую напряженную работу верхними конечностями. При этом незначительные движения нижних конечностей не обеспечивают сократительной функции мышц как основного механизма, способствующего выталкиванию венозной крови из них при сохранении или усилении артериального притока.
Такая рабочая поза может вызвать венозный застой в нижних конечностях и способствовать варикозному расширению вен. У рабочих текстильной промышленности варикозное расширение вен, как пишет Stefanowski (1957), встречается в 28,5% случаев (28% у женщин и 29% у мужчин), а среди сельского населения, по данным И. В. Червякова(1958), — в 17,6% случаев (21,7% у женщин и 7,1% у мужчин).
При обследовании и изучении 350 больных с варикозными язвами нами установлено, что у 224 (64%) труд был связан с длительным стоянием и выраженным физическим напряжением (таблица 14).
Таблица 14. Распределение больных по профессиональному составу
Постоянное и длительное стояние, работа в согнутом положении, поднятие тяжелых грузов, а также работа в неблагоприятных метеорологических условиях (высокая температура, повышенная влажность воздуха) повышают внутрибрюшное давление и создают препятствия для оттока венозной крови из нижних конечностей.
Это способствует дальнейшему развитию процесса, в связи с чем варикозное расширение вен было внесено в первый список профессиональных заболеваний, который был утвержден в феврале 1925 г., В этом списке § 18 означал, что профессиональное заболевание — расширение вен на ногах с отеками и язвами в результате профессиональной вредности (длительное стояние и длительная ходьба) может встречаться у наборщиков, грузчиков, рабочих у станков, письмоносцев, официантов, зубных врачей, продавцов и др. До настоящего времени в методических указаниях, инструкциях и руководствах по ВТЭ варикозное расширение вен нижних конечностей с их осложнениями (тромбофлебиты, трофические язвы) числится по-прежнему в списке профессиональных заболеваний.
Важную роль в профилактике прогрессирования варикозной болезни играет рациональное трудоустройство, особенно переквалификация или переобучение лиц молодого возраста, имеющих начальные признаки варикозного расширения вен. У таких больных при трудоустройстве должны исключаться профессии, связанные с длительным стоянием, ходьбой и выраженным физическим напряжением. Поэтому в специальном сборнике № 2 за 1962 г. варикозное расширение вен включено в перечень медицинских противопоказаний к производственному обучению подростков профессиям и специальностям угольной, горнорудной, нефтяной, газовой, торфяной, черной и цветной металлургии, химической промышленности и геологоразведывательных работ.
Существуют различные указания на возраст, при котором наблюдаются начальные признаки варикозного расширения вен. Так, И. А. Костромов (1948) установил, что у 55,2% больных варикозное расширение вен началось между 20–30 годами, у остальных обследованных заболеваемость с возрастом увеличивалась. И. М. Тальман (1961) указывает, что варикозное расширение вен у основной массы больных начинается в молодые годы, но редко бывает до 17–18 лет.
Для изучения влияния профессиональных факторов (длительного стояния, физического напряжения и др.) на развитие варикозного расширения вен у молодых людей в период перехода их к трудовой деятельности мы осмотрели несколько тысяч юношей и призывников в возрасте 18–19 лет. Варикозное расширение вен различной степени было установлено у 7,7% осмотренных. Все обследованные были разделены на три группы.
К первой группе относились лица с незначительным варикозным расширением вен, которое проявлялось одним-двумя слабо выраженными узлами на участке неизмененной вены до 10 см. Ко второй группе относились лица с умеренным варикозным расширением вен при наличии на участке змеевидно извитой вены длиной 10–15 см и выступающих отдельных варикозных узлов. К третьей группе относились лица, у которых определялись выраженные варикозные узлы на всем протяжении вен голени или бедра.
На основании этого соответственно указанным группам были выделены степени заболевания. К I степени относились лица с незначительным варикозным расширением вен, ко II -с умеренным и к III — с выраженным.
Из числа обследованных варикозное расширение вен на левой голени наблюдалось у 54%, на правой — у 29%, на обеих голенях — у 17%.
По степени выраженности заболевания вен получены следующие данные. Левая голень: I степень — 79%, II- 17%, III — 4%; правая голень: I степень — 63%, И — 32%, III — 5%; обе голени: I степень — 64%, II — 25%, III- 11%.
Таким образом, из общего числа обследованных у 69% наблюдалось варикозное расширение вен I степени, у 24% — II степени и у 7% — III степени.
В настоящее время принято считать, что в развитии первичного варикозного расширения подкожных вен имеют значение полиэтиологические факторы как врожденного характера (слабость мышечных стенок, нарушение вазомоторных реакций), так и приобретенного (интоксикации, инфекции, эндокринные расстройства, травмы и др.).
Некоторые авторы считают, что без первичного поражения глубоких вен нет варикозного расширения поверхностных. Увеличение числа варикозного расширения вен у многих женщин после родов в настоящее время объясняется теорией «затора» подвздошных вен кровью, обильно оттекающей от беременной матки, что, в свою очередь, препятствует нормальному оттоку ее по глубоким венам бедра и голени. При изучении причин, способствовавших варикозному расширению вен, необходимо учитывать профессиональные факторы.
Профилактические мероприятия и восстановительное лечение могут уменьшить число осложнений в виде варикозных язв, которые наблюдаются у 40–60% лиц с варикозной болезнью; более половины их приводит к инвалидности. Так, из 350 наблюдаемых нами больных варикозными язвами трудоспособного возраста было 203 (58%), из них 77 (38%) признавались инвалидами III группы и 48 (24%)-II группы.
Если учесть, что часть больных трудоспособного возраста не имела права на пенсию из-за отсутствия трудового стажа, в связи с чем не была отнесена к инвалидам при наличии выраженного снижения трудоспособности, то процент инвалидности будет более высоким.
Лечение варикозной болезни, лечение вен
Варикозным заболеванием вен страдает практически каждый четвёртый человек, проживающий на планете. Варикоз подразумевает под собой потерю эластичности вен. Это не происходит сразу, а развивается медленно и постепенно. Варикоз несложно распознать на любой стадии, если хорошо знать симптомы.
На заболевание на ранней стадии могут указывать появление сосудистых «звездочек» и слегка извитые подкожные вены. Часто пациенты жалуются на усталость и ощутимую тяжесть в ногах. Иногда случаются ночные судороги, и чем больше расширяются вены, тем более становятся заметнее болевые ощущения.
На второй стадии боли становятся более частыми и ощутимыми. Непреходящий отек может указывать на стадию трофических расстройств. Ему присущи постепенное потемнение кожи на голени, начиная от низа и доходя до колена. Потемнения могут быть как незначительных размеров, так и занимать место больших циркулярных участков. Параллельно развивается сильный зуд, появляются покраснения кожи и варикозный дерматит.
Самой тяжелой стадией заболевания считается трофическая язва, когда необходимо скорая госпитализация.