Варикоз лечение при сахарном диабете

Лечение сахарного диабета различных типов: средства и методы

Людям старше сорока лет рекомендуется ежегодно проходить профилактическое медицинское обследование на предмет выявления диабета.

При подозрении на диабет не стоит тянуть с визитом к эндокринологу, меры по контролю заболевания лучше принимать на ранних стадиях.

Диабет второго типа — самый распространенный вид этого заболевания, во многом обусловленный генетической предрасположенностью.

Пациентам, страдающим диабетом, необходимо 2 раза в год сдавать анализы на содержание в крови специфических ферментов.

Спецпредложения, скидки и акции помогут существенно сэкономить на медицинском обследовании.

«АВС-Медицина» — сеть современных медицинских центров с широким спектром услуг.

Сахарный диабет, без преувеличения, одно из самых распространенных заболеваний среди людей трудоспособного возраста. По статистике Международной федерации диабета (IDF), в настоящее время число страдающих этой болезнью составляет 285 миллионов человек. По прогнозам IDF, черед 15 лет цифра может увеличиться на 150 миллионов. Самые высокие показатели заболеваемости диабетом отмечены в Северной Америке, Россия – четвертая в этом списке. Ежедневно более 750 тысяч россиян принимают инсулин.

Данная болезнь способна вызвать серьезные осложнения, например, сосудистые заболевания и поражения мозга. Поэтому важно на начальном этапе проводить грамотное лечение диабета.

Попытаемся определить, насколько опасна болезнь, как лечится диабет в России и какие методы терапии наиболее эффективны.

Типы сахарного диабета

Их различают по таким параметрам, как причина возникновения, виды осложнений и сложность лечения. Рассмотрим подробнее каждый метод классификации.

Этиологическая классификация

  • СД1 — сахарный диабет первого типа, или инсулинозависимый. Этим видом заболевания страдают в основном молодые люди до 30-ти лет. Основные симптомы: постоянная жажда, избыточный аппетит, повышенное мочеиспускание, потеря веса. Болезнь провоцируется сбоем в углеводном обмене, который обусловлен разрушением бета-клеток в поджелудочной железе. Последняя оказывается неспособной производить инсулин. Деструкция ее клеток может привести к состоянию комы и летальному исходу.
    К СД1 относятся в том числе аутоиммунный и LADA-диабет.
  • СД2 — сахарный диабет второго типа, или инсулиннезависимый. В основном им заболевают пожилые люди и те, кто имеет к заболеванию генетическую предрасположенность. Инсулин в организме вырабатывается в недостаточном количестве, только в случае соблюдения режима дня и питания, ведения активного образа жизни возможно поддерживать уровень сахара в норме. Пациенты могут страдать ожирением, гипертонией и гиперкалиемией. Часто у них развиваются сердечно-сосудистые заболевания, нарушается работа почек.
  • Гестационный диабет, или диабет беременных, выделяется в отдельную группу в связи с тем, что беременность — не болезнь, а естественное состояние. Эта форма диабета проявляется во время беременности и практически во всех случаях исчезает после нее. Ученые называют данный вид симптоматическим и говорят о явной причинно-следственной связи болезни и беременности. Такой диабет увеличивает риск смерти или врожденных пороков развития плода, а также возможность развития сахарного диабета у женщины через 5–10 лет после родов.
  • Другие формы диабета. Все чаще фиксируются случаи, когда тип сахарного диабета не определяется, поэтому члены экспертной комиссии ВОЗ по диабету предлагают ввести новую рубрику в классификацию — «Сахарный диабет неопределенного типа», что, как считают исследователи, может значительно ускорить поиск эффективного лечения заболевания.

Кроме вышеперечисленных, существует много типов диабета, вызванных эндокринопатиями, инфекциями, генетическим фактором или разрушением поджелудочной железы. Эти формы болезни классифицируются отдельно.

  • Генетические дефекты бета-клеточной функции связаны с нарушениями в определенных генах. Это может быть мутация гена глюкокиназы, гена инсулинового промоторного фактора, митохондриального гена. Такой тип диабета может протекать в клинической картине СД2, при этом в организме «работают» аномальные инсулины, которые обладают лишь 5–10%-ной биологической активностью.
  • Генетические изменения действия инсулина развиваются в случаях генетических нарушений, которые происходят из-за периферического действия инсулина, что в свою очередь обусловлено мутацией гена рецептора инсулина. Примерами дефектов являются Лепречаунизм (синдром Донохью) и синдром Рабсона-Менденхолла, фиксирующиеся только в детском организме, а также нечувствительность (резистентность) к инсулину типа А и липоатрофический диабет.
  • Болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, неоплазия, гемохроматоз и другие) протекают с вовлечением в цепь патологических реакций большой части поджелудочной железы, при этом нарушается эндокринная функция органа и обнаруживается недостаточность секреторной функции бета-клеток.
  • Эндокринопатии — эндокринные заболевания, обладающие контринсулиновым действием: акромегалия, глюкагонома (глюкагонпродуцирующая опухоль поджелудочной железы), гипертиреоз и другие.

В современных исследованиях Всемирной организации здравоохранения исключен тип диабета, связанный с недостаточностью питания, который присутствовал в классификации 1985 года. Последние экспертизы независимых центров показали, что такое решение необъективно, поскольку недоедание, к примеру, нехватка белков, влияет на состояние углеводного обмена, что способно стать причиной заболевания сахарным диабетом.

Классификация по видам осложнений

  • Поражение сосудов. Микро- и макроангиопатия при сахарном диабете поражает сосуды, они становятся ломкими. При этой форме болезни возможны кровоизлияния, тромбозы и даже атеросклероз.
  • Поражение нервов. Диабетическая полинейропатия отрицательно влияет на чувствительность к температурам. Жжение, покалывание, онемение — явные признаки полинейропатии. Особенно острые ощущения возникают ночью. В силу характеристик болезни носители этой формы часто получают различные травмы.
  • Поражение зрения. При диабете возникает офтальмопатия, которая губительно влияет на зрение. На фоне сахарного диабета развивается катаракта, вырастают ячмени, которые с трудом рассасываются.
  • Синдром диабетической стопы. Болезнь проявляется в виде гнойных ран, болей в костях и суставах стопы. Такие процессы происходят из-за нарушений в питании сосудов, нервов и мягких тканей.

Классификация по тяжести лечения диабета

  • Лечение легкой формы диабета 2-го типа требуется на ранних стадиях, когда пациенты ощущают сухость во рту, мышечную слабость. При этом у них сохраняется привычная трудоспособность. В таких случаях лечение инсулином не требуется.
  • При диабете средней тяжести происходит глубокое нарушение обмена веществ. Человеку систематически требуется введение инсулина или применение сахароснижающих препаратов, только так пациент способен усваивать пищу в соответствии со своими физиологическими потребностями.
  • Тяжелая форма протекания болезни требует ежедневного введения инсулина, поскольку углеводы практически полностью выводятся с мочой. При правильном и внимательном лечении из тяжелой заболевание может перейти в форму средней тяжести.

Современные методы и средства лечения диабета

Россия, как уже было отмечено выше, находится на четвертом месте по числу людей, болеющих сахарным диабетом. Официально зарегистрировано три миллиона россиян-носителей сахарного диабета. Основной части из них диагностирован диабет 2-го типа. В два раза больше в России людей, находящихся в преддиабетном состоянии, то есть болезнь у них еще не диагностирована, но уровень сахара в крови регулярно завышен.

В развитых странах 10–15% бюджета здравоохранения выделяется на лечение диабета. По прогнозам Международной федерации диабета, в 2025 году расходы на лечение и профилактику сахарного диабета составят около 303 млрд долларов. В Российской Федерации выделяется около 15% от общего бюджета на здравоохранение — это примерно 300 млн рублей в год. Стоит отметить, что 80% от суммы тратится на борьбу с осложнениями, которые возникают вследствие заболевания.

Сегодня человечество борется с сахарным диабетом разными способами, рассмотрим их подробнее.

Диета как метод лечения

Диета при сахарном диабете прежде всего предполагает жесткое ограничение в употреблении алкоголя. Необходимо также использовать сахарозаменители. Интернет полон списков диет при сахарном диабете, однако не следует назначать их себе самостоятельно. Необходимо обратиться к врачу, который назначит лечебное питание и подробно объяснит его принципы.

Сахароснижающие средства

Эти средства называются противодиабетическими. Подобные препараты выписываются для поддержания уровня сахара в крови людям, в организме которых инсулин вырабатывается самостоятельно, но в недостаточных количествах. Обычно такие медикаменты используются в комплексе с диетическим питанием и физической активностью. Перед началом лечения требуется консультация таких специалистов, как диетолог и эндокринолог.

Лечение инсулином

Инсулин обычно назначается вместе с сахароснижающими средствами. Показателями для применения этого метода лечения являются снижение веса, кетоз, предоперационное лечение, а также любые осложнения у пациентов с диабетом 2-го типа. Есть и ограничивающие факторы инсулинотерапии. К ним относятся беременность и кормление грудью, болезни геморрагического характера, прекома, кома.

Измерение сахара в крови

С помощью постоянного контроля уровня глюкозы в сыворотке крови возможно предостеречь себя на самых ранних этапах заболевания и предотвратить его развитие. Регулярный контроль — это измерение уровня сахара в крови несколько раз в день — поможет врачу и пациенту проводить эффективное лечение. Диапазон уровня глюкозы должен устанавливать врач, но следует ориентироваться на средние цифры: перед едой и натощак — не более 6 ммоль/л, после еды (по прошествии 2 часов) — не более 8 ммоль/л.

Среди наиболее распространенных форм заболевания можно выделить диабет первого и второго типов. Их лечение имеет некоторую специфику. Об этом мы и поговорим далее.

Лечение диабета 1 типа

В течение всей жизни обладателям этого типа диабета нужно проводить инсулинотерапию. При этом, безусловно, постоянно контролировать уровень содержания глюкозы в крови и придерживаться активного образа жизни. Также требуется регулярное наблюдение у эндокринолога. Для полного избавления от болезни возможна пересадка поджелудочной железы и островковых клеток. Но не следует забывать, что этот метод болезненный и дорогостоящий. К тому же после пересадки требуется употреблять иммуносупрессивные средства.

Ознакомьтесь так же:  Спрей пантенол для пролежней

Всем диабетикам прописывается диета, но это совсем не означает избавление от вкусной и любимой еды. Необходимо исключить трудноперевариваемые жиры. Белковая пища должна составлять не менее 20% от дневной нормы всех калорий, 30% должно приходиться на долю жиров, и самая большая часть отводится углеводам — 50%. Следует ограничить употребление алкоголя и ежедневно высчитывать количество принимаемых в пищу калорий.

Лечение диабета 2 типа

В международной практике применяется несколько уровней управления сахарным диабетом 2-го типа: низкоуглеводная диета, комплексы физических упражнений, прием лекарственных препаратов и гормональные инъекции. Диета помогает привести в норму уровень содержания сахара. Удалить излишние углеводы из крови позволяет лечебная физкультура. А в случае сложного течения болезни назначаются и таблетки, и инсулин.

В питание необходимо включить большое количество микроэлементов и витаминов, сократить употребление соли. Из физических нагрузок приветствуется плавание, пешие прогулки, велоспорт. Эффект от физкультуры временный, поэтому следует постоянно придерживаться режима.

Есть и другие способы лечения, среди которых народные средства или нетрадиционные методы медицины. Однако при их использовании лучше проконсультироваться со специалистом. Поскольку диагностировать тип болезни, проходить обследование и назначать конкретные лекарства может только профессионал.

В какую клинику можно обратиться с диагнозом «сахарный диабет»

Сахарный диабет в наше время — совсем не приговор. В лечении вам готовы помочь как государственные, так и частные медучреждения. Выбирая клинику для лечения, стоит в первую очередь обратить внимание на наличие лицензий — клиника обязана предоставить все необходимые документы по требованию клиента. А некоторые медучреждения размещают лицензии на своем официальном сайте. Например, с лицензиями всех филиалов поликлиники «ABC-медицина» можно ознакомиться на сайте www.abc-medicina.com. Кстати, у данной клиники 9 филиалов в Москве и Московской области, так что можно пройти лечение недалеко от места проживания.

Преимуществом частных клиник является отсутствие очередей, новейшее оборудование, высокий уровень обслуживания. Так, поликлиники сети «ABC-медицина» новые и оснащены редким оборудованием. Безусловно, важна и ценовая политика: все клиники «ABC-медицина» бизнес-уровня, при этом цены практически во всех из них — уровня эконом.

Конечно, важен и опыт врачей. В сети клиник «ABC-медицина» работает около 300 врачей с многолетним опытом оказания медицинских услуг. А в клинике на «Чистых прудах» — «Клинике заслуженных врачей РФ» — работают представители элиты медицинского сообщества, имеющие награды от Президента и Правительства. Вы можете записаться к ним на консультативный прием, если сомневаетесь в поставленном диагнозе или другие врачи не смогли вам помочь: персонал клиники — заслуженные деятели науки и заслуженные работники здравоохранения, профессора, доктора, кандидаты наук и другие авторитетные специалисты — обязательно постараются вам помочь.

Компания существует уже 6 лет, специализируется на оказании медицинской помощи как взрослым, так и детям, а также оказывает услуги диагностики. Возможен выезд врача на дом.

Клиники «АВС-медицина»:

  • Поликлиника на «Чистых прудах» — Лицензия ЛО-77-01-012180 от 21 апреля 2016 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.
  • Поликлиника на «Бауманской» — лицензия ЛО-77-01-013027 от 1 сентября 2016 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.
  • Поликлиника на «Улице 1905 года» — лицензия ЛО-77-01-013523 от 23 ноября 2016 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.
  • Поликлиника на «Коломенской» — лицензия ЛО-77-01-012454 от 8 июня 2016 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.
  • Поликлиника на «Беговой» — лицензия ЛО-77-01-013720 от 28 декабря 2016 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.
  • Поликлиника в Балашихе — лицензия ЛО-50-01-007895 от 28 июля 2016 года выдана Министерством здравоохранения Московской области.
  • Поликлиники в Коммунарке и Ромашково — лицензия ЛО-50-01-009187 от 14 ноября 2017 года выдана Министерством здравоохранения Московской области.
  • Поликлиника на «Парке культуры» — Лицензия ЛО-77-01-014762 от 30 августа 2017 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Как мы вы­яс­ни­ли, са­хар­ный диа­бет — серь­ез­ное за­бо­ле­ва­ние, ко­то­рое мо­жет по­влечь за со­бой тя­же­лей­шие ос­лож­не­ния. Что­бы быть уве­рен­ны­ми, что да­же в экстрен­ной си­ту­а­ции, вам бу­дет к ко­му об­ра­тить­ся и где ис­кать по­мо­щи, сто­ит по­ду­мать о за­клю­че­нии до­го­во­ра с ком­па­ни­ей, предо­став­ля­ю­щей услу­ги ме­ди­цин­ско­го со­про­вож­де­ния. В та­ком слу­чае вы всег­да смо­же­те рас­счи­ты­вать на ско­рую ква­ли­фи­ци­ро­ван­ную мед­по­мощь.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность: клинико-патогенетические особенности поражения нижних конечностей при сочетанной патологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Сахарный диабет 2 типа и хроническая венозная недостаточность: клинико-патогенетические особенности поражения нижних конечностей при сочетанной патологии

На правах рукописи

Шликова Анна Андреевна

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА И ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.04 — внутренние болезни 14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Стронгин Леонид Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Кудыкин Максим Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Нижний Новгород)

Поздняк Александр Олегович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Казань)

Богачев Вадим Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом ангиологии и сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва)

Ведущее учреждение: ФГКОУ «Институт ФСБ России», г. Нижний Новгород

Защита диссертации состоится «П_» декабря 2014 г. в 12°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) и хроническая венозная недостаточность (ХВН) являются распространенными заболеваниями взрослого населения экономически развитых стран. В качестве пандемии, СД является угрозой не только для здоровья человека, но и для глобальной экономики развитых стран и характеризуется высоким риском развития поражений сосудов уже на ранних стадиях нарушения углеводного обмена с дачьнейшим прогрессированием по мере развития основного патологического процесса (Chen L., 2012; Салтыков Б.Е., 2002). Наличие сосудистых осложнений для СД 2 типа настолько характерно, что послужило основанием отнести его к заболеваниям сердечнососудистой системы (Ефимов A.C., 1989; Дедов И.И.. 2003; Соколов Е.И. 2002; Donnelly R., 2000).

В России различные формы ХВН наблюдаются у 35 млн. человек, причем у 15% из них имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (Яб-локов Е.Г., 1999; Савельев B.C., 2001). Значительно снижающая качество жизни, приводящая к инвалидизации больных трудоспособного возраста, ХВН превратилась из медицинской в социально-экономическую проблему (Гавриленко A.B.. 2005; Покровский A.B.. 2003: Савельев B.C., 2001; Шевченко Ю.Л., 2005).

Ряд исследований показали, что СД 2 типа и ХВН достаточно часто сочетаются (Lionis С., 2002; Florea I.. 2011; Marston W.A.. 1999). Кроме того, СД 2 типа ассоциируется с более тяжелым течением ХВН у 50% больных и даже в стадии компенсации в 8 раз снижает вероятность закрытия венозной трофической язвы (Agus G.B.. 2010; Савельев B.C., 2002; Frykberg R.G., 2000). Пациенты с СД 2 типа особенно подвержены возникновению и прогрессированию ХВН, так как уже имеют факторы риска, обшие с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), такие, как нарушение мнкроциркуляции нижних конечностей, избыточный вес, артериальная гипертония (АГ), эндотелиальная дисфункция (Ferrara F., 2012). Остается открытым вопрос о влиянии мак-роангиопатии на поражение нижних конечностей у пациентов СД 2 типа в сочетании с ХВН. Мало изучены роль диабетической периферической полинейропатии (ДПН) при сочетанной патологии и связь течения ХВН с диспшкемией. До настоящего времени не было исследований влияния фенофибрата на микроангиопатшо у пациентов с СД 2 типа в сочетании с ХВН нижних конечностей. Все это определило цель и задачи нашего исследования.

Комплексная оценка влияния сахарного диабета 2 типа на поражение нижних конечностей у пациентов с хронической венозной недостаточностью.

1. Исследовать клинические особенности течения хронической венозной недостаточности и морфо-функциональные нарушения венозной системы нижних конечностей у пациентов с со-четанной патологией.

2. Изучить клинико-метаболические аспекты влияния СД 2 типа на поражение нижних конечностей у пациентов с сочетанной патологией.

3. Оценить роль диабетической полинейропатии и макроангиопатии нижних конечностей в усугублении тяжести ХВН у больных с СД 2 типа.

4. Выявить особенности нарушения микроциркуляции нижних конечностей у больных с сочетанной патологией и оценить возможность их коррекции фенофибратом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. СД 2 типа оказывает отягощающее влияние на поражение нижних конечностей при хронической венозной недостаточности, что проявляется в большей выраженности отечного и трофического синдромов, а так же морфо-функциональных нарушений венозной системы.

2. Отягощающее влияние сахарного диабета на теченне хронической венозной недостаточности обусловлено большей частотой неспецифических факторов (ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия, гиперкоагуляция), а так же плохим контролем гликемии (НЬА1с > 10%), большой длительностью диабета (>10лет) и наличием макроангиопатии нижних конечностей.

Ознакомьтесь так же:  Чем обработать ожог если пузырь лопнул

3. Диабетическая сенсо-моторная нейропатия нижних конечностей и диабетическая микро-ангиопатия являются важнейшими факторами отягощения венозной патологии через нарушение микроциркуляции и трофики нижних конечностей. Эти проявления могут быть ослаблены применением фенофибрата.

Впервые проведена комплексная оценка влияния СД 2 типа на течение ХВН. Установлено отягощающее влияние СД 2 типа на течение хронической венозной недостаточности, что клинически характеризуется большей выраженностью трофического и отечного синдромов.

Выявлено, что морфо-функциональные изменения венозного кровотока у больных СД 2 типа с хронической венозной недостаточностью характеризуются двухсторонним поражением, чаще определяются несостоятельность сафено-феморального соустья (СФС) и перфорантных вен голени. Показано, что в патогенезе такого отягощения играют роль, как общие для всей субпопуляции больных ХВН факторы (ожирение, артериальная гипертония, гиперкоагуляция), которые чаще наблюдаются у пациентов с СД 2 типа, так и специфические для сахарного диа-

бета факторы (гипергликемия HbAlc > 10%, длительность диабета более 10 лет. наличие диабетической микроангиопатии нижних конечностей).

Выявлена особая роль диабетических полинейропатии и макроангиопатии, ассоциированные с нарушением морфо-функциональных характеристик венозной системы и нарушением микроциркуляции в нижних конечностях, способствующих усугублению отечного и трофического синдромов. Одновременно, наличие диабетической полинейропатии может маскировать симптоматику ХВН за счет уменьшения болевого синдрома. Показано, что нейро-сосудистые нарушения у больных с СД 2 типа и ХВН могут частично корригироваться фенофибратом.

Практическая значимость работы

Установленная в работе роль нарушений углеводного обмена в прогрессировании хронической венозной недостаточности нижних конечностей у больных с сочетанной патологией обосновывает обязательность включения в лечебные мероприятия терапевтического обучения, самоконтроля, достижения целевых значений контроля гликемии. Продемонстрирована роль нарушения иннервации нижних конечностей, а так же макроангиопатии в прогрессировании хронической венозной недостаточности. Обоснована важность профилактики и ранней диагностики диабетического поражения периферических нервов и артерий нижних конечностей у больных с СД 2 типа в сочетании с хронической венозной недостаточностью.

Ассоциированные с большей частотой у пациентов с СД 2 типа такие факторы как ожирение. дислипидемия и артериальная гипертония оказывают неблагоприятное влияние на течение ХВН. Их своевременная и адекватная коррекция позволяет улучшить состояние венозного кровотока у больных с сочетанной патологией. Дополнительным препаратом, улучшающим микроциркуляторный кровоток нижних конечностей, а так же снижающим симптоматику диабетической полинейропатии и хронической венозной недостаточности у пациентов с сочетанной патологией, может быть фенофибрат.

Материалы диссертации доложены на IX научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (Москва, 2012), Российско-украинском венозном форуме (Ростов-на-Дону, 2013), 16lh European Congress of Endocrinology (ECE), poster presentation (Poland, Wrozlav. 2014), на X научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Нижний Новгород, 2014). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА (Нижний Новгород, 2013). Апробация диссертации состоялась на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА, проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология. токсикология. аллергология. эндокринология, клиническая

фармакология», проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2014).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в практической работе отделений эндокринологии и сосудистой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района» г. Нижнего Новгорода. Материалы данной работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании на кафедре эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах. включенных в перечень списка ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 57 таблиц и 20 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 190 источников (98 отечественных и 92 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 80 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» в период с 2011 по 2014 г., 40 из них с сопутствующим СД 2 типа (основная группа). 40 — без СД 2 типа (контрольная группа). У всех пациентов диагностирована варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), у 2 пациентов основной группы и 2 контрольной имела место вторичная ВБНК на фоне посттромбофлебитической болезни (ПТФБ). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, все участники перед выполнением диссертационного исследования прошли процедуру подписания информированного согласия.

Диагноз СД устанавливался в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета, предложенными Комитетом экспертов ВОЗ (1999). Диагноз ХВН устанавливался в соответствии с международной классификацией ХЗВ нижних конечностей по системе СЕАР. При оценке степени тяжести ХВН так же была использована классификация, предложенная Сове-

щанием Экспертов (Москва. 2000). Критериям» исключения были: сахарный диабет 1 типа и другие специфические типы сахарного диабета: тяжелая декомпенсированная соматическая патология; наличие диагностированного онкологического заболевания на момент включения в исследования; IV стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтейну-Покровскому.

Исследуемые группы не различались по возрасту, полу, длительности ХЗВ, проводимой терапии ХВН. Частота сопутствующей патологии различалась в группах. Фиксировалась большая частота АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), ожирения, макроангиопатии и полиней-ропатии нижних конечностей у пациентов с СД 2 типа, таблица 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Характеристика 1 Основная группа Контрольная группа Р

Количество включенных больных 40 40 0,7

Возраст, годы (Mean± SD) 61,9+7.8 60,2 ± 15,2 0,6

Пол Женщины 35 (87,5%) 29 (72,5%) 0,09

[Мужчины 5 (12,5%) 11 (27,5%)

Сахарный диабет 2 типа 40(100%) 0 0

Длительность (Mean± SD) ХЗВ (лег) 19,9+11,5 19,5 г 13,8 0,5

СД (лет) 12,7 ±9.5 0 0

I 3 (7,5%) 22 (55%) 3 5,8 [3.3:5,9] 9.3 [5,4; 14,8] 0.0009

РЛ, мс 40 38 [34,6;43] 44,8 [42;49] 3 2,8 [1,4;4,1] 4,3 [2,5;4,8] 0,01

РЛ, мс 40 44 [41;47] 48,5 [46;52] 10 3,1 [2.5;5,1] 8 [4;10] 0,0002

СРВ, м/с >50 36,8 [26;39,6] 47 [41;50] 10 лет установлены более тяжелые класс и степень тяжести ХВН (р=0,01). чаще отмечались трофические изменения нижних конечностей (р=0.01). преобладали субъективные симптомы ХВН по бальной шкале УСББ (р=0.01), а так же выявлены более выраженные морфо-функниональные изменения венозной системы по данным УЗАС: чаще встречались двухстороннее поражение нижних конечностей (р=0,02), несостоятельность перфорантных вен (р=0,03). выше степень рефлюкса по БПВ (р=0,04).

У пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) выявлены более тяжелые клинические (выше класс и степень тяжести ХВН (р=0.006). чаще трофические изменения кожи нижних конечностей (р=0,01), больше баллов по шкале УС88 (р=0,04)) и ультразвуковые проявления ХВН (чаще двухстороннее поражение нижних конечностей (р=0,01), поражение глубокой венозной системы (р—0.001), несостоятельность перфорантных вен голени (р=0.008)). При этом, в группе с ИМТ >30 кг/м» преобладало количество пациентов с СД 2 типа (р-0.05).

На фоне ожирения чаще наблюдалась АГ. В основной группе была диагностирована у 95%. преимущественно 3 степени, в контрольной у 70%. преимущественно 2 степени (р=0,003). При увеличении степени АГ нарастали степень (г=0.46. р 10 лет достоверно выше класс ( 10%.

Анализ базального кровотока с помощью ЛДФ показал, что у больных с сочетанной патологией достоверно выше показатель М — 3,7±2.2, пф. ед. (р=0,01), что свидетельствует о застое крови в артерио-венулярном звене, большем нарушении капиллярного кровотока и более значимой ишемии, чем у пациентов без СД 2 типа. При этом коэффициент вариации больше в контрольной группе — 26.2% [16,3,42,6]. чем в основной: Ку = 18% [ 12.5.31,1], (р=0,02), что указывает на компенсаторную активацию механизмов контроля перфузии и улучшение микроциркуляции в динамике у пациентов без СД. При корреляционном анализе выявлена связь между показателем М и трофическими изменениями нижних конечностей обусловленными ХВН (г=0.37,р=0,04) у пациентов с сочетанной патологией. При оценке состояния перфузии по шун-товым и нутритивным путям выявлено увеличение кровотока по артериовенозным шунтам в обход МЦР у пациентов с СД 2 типа — М шунт =2,1 [1,3:2,7] пф.ед.. по сравнению с контрольной группой — 1,4 [0.9:2] пф.ед. (р=0,04).

При вейвлет-анализе АЧС у больных с сочетанной патологией и несостоятельностью пер-форантных вен различной локализации преобладала амплитуда колебаний дыхательного частотного диапазона (Ад.) 12,8 [9.6; 14.8] пф.ед., по сравнению с пациентами, у которых не выявлена несостоятельность перфорантных вен по данным УЗАС 5,6 [4,4;6,7]. (р=0,04), что указывает на более низкое давление в МЦР и ухудшение венозного оттока у больных с сочетанной патологией. Это подтверждается положительной корреляционной связью в основной группе между НЬА1с и Ад. (г=0,4;р=0,02). В процессе развития микроангиопатии при сахарном диабете имеет значение нарушение гемостаза с изменением реологических свойств крови. У пациентов основной группы выявлены достоверные корреляции между ПТИ и: показателем перфузии М (г= 0,53. р=0.04). Ку (г= -0.48, р=0,02). М нутр. (г= -0,55, р=0,03), что свидетельствует о нарушении кровотока в микроциркуляторном русле при повышении вязкости крови. У пациентов контрольной группы достоверных связей между показателями коагулограммы и МЦР выявлено не было. Возможно, это связано с тем, что при СД имеет место не только изменение реологических свойств крови, но и дополнительно изменение самой сосудистой стенки (микроангиопа-тия). При проведении дыхательной пробы у пациентов с СД 2 типа ИДП оказался значительно ниже 24.6% [12.3:45.2], чем у пациентов без СД 2 типа 36,5 [26,9;48.9], (р=0,01), что, возможно, связано с нарушением влияния со стороны симпатической иннервации, за счет ДПН, и со снижением реактивности сосудистой стенки, за счет повышения ее жесткости.

Ознакомьтесь так же:  Как начинается чесотка у детей

Таким образом, у пациентов с сочетанной патологией имеются дополнительные специфические факторы, которые оказывают влияние на клинические проявления ХЗВ и ультразвуке-

вые морфо-функциональные изменения венозной системы, в целом отягощающие течение ХВН, рисунок 2.

Рисунок 2. Специфические факторы, усугубляющие течение XBII у пациентов с сочетан-

Через 3 месяца применения фенофибрата у 15 пациентов с СД 2 типа выявлено достоверное уменьшение жалоб на судороги (р=0.04), зуд кожи (р=0,02), жжение (р=0,01) и боль в нижних конечностях (р 0.02), что свидетельствует о снижении субъективной симптоматики ДПН и ХВН. Это подтверждается уменьшением интенсивности ДПН по шкалам НДС (р=0,003), НСС (р=0.001), ОСС (р—0.001) и интенсивности ХВН по шкале VCSS (рЮ.002). При лабораторном исследовании липидпого обмена, применение трайкора привело к уменьшение выраженности атерогенной дислипидемии (снижение ОХС (р=0,007), ТГ (р=0,001)). При анализе показателей ЭНМГ через 3 месяца выявлено достоверное уменьшение времени прохождения импульса по терминалям аксонов двигательных волокон (п.Peroneus): 2,1±0,5 мс против 2,4±0,3 мс (р=0,04), увеличение скорости распространения возбуждения (СРВ) по чувствительным волокнам (п.Suralis): 42,4 [36.2:45,4] м/с против 36,9 [28.5;41,8] м/с до лечения (р-0.02). По данным ЛДФ показатель кожной перфузии М достоверно не изменился, но выявлено увеличение Kv (р=0.008) в сочетании с повышением а (р=0.02). что связано с усилением активных механизмов контроля. И при вейвлет-анализе установлено, что именно за счет повышения амплитуды миогенных колебаний (р

0.007) и снижения пассивных факторов регуляции: Ад. (р=0.03) и Ас. (р=0,02). Это

свидетельствует об улучшении нутритивного кровотока, увеличении числа функционирующих капилляров и вне капиллярной перфузии микрососудов региона ткани, а так же указывает на увеличение давления в МЦР и улучшение венозного оттока. После лечения выявлено улучшение нутритивного (р=0.003) кровотока за счет снижения шунтового (р=0,0003). ПШ так же достоверно снизился после лечения (р 10 %), длительность сахарного диабета более 10 лет и сопутствующая диабетическая макроангиопатия нижних конечностей у больных с сочетанной патологией ассоциированы с большей частотой несостоятельности са-фено-феморального соустья и перфорантных вен голени, выраженными трофическими изменениями и, как следствие, с более высокой степенью тяжести хронической венозной недостаточности. Ремоделирование и ригидность артериальной сосудистой стенки по данным ультразвукового ангиосканирования усугубляют как клиническую картину ХВН, так и морфо-функциональные нарушения венозной системы.

3. Диабетическая сенсо-моторная полинейропатия нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа является важным патогенетическим механизмом отягощения хронической венозной недостаточности, проявляющимся в более частом обнаружении несостоятельности перфорантных вен, сафено-феморального соустья и большей степенью рефлюкса по большой подкожной вене по данным ультразвукового ангиосканирования и

трофических изменений, отчасти, маскирующимся менее выраженным болевым синдромом. По данным ЭНМГ снижение амплитуды М-ответа по п. Tibialis и скорость распространения возбуждения по п. Peroneus ассоциируются с трофическими нарушениями и несостоятельностью перфорантных вен голени.

4. Наличие диабетической микроангиопатии нижних конечностей усугубляет микроцирку-ляторные изменения, обусловленные хронической венозной недостаточностью, что способствует развитию трофических изменений и прогрессированию венозной патологии. У пациентов с сочетанной патологией нарушения в микроциркуляторном русле характеризуются повышением амплитуды колебаний дыхательного частотного диапазона, снижением нутритивкого кровотока, усилением кровотока по артериовенозным шунтам, что приводит к большему венозному стазу и нарушению капиллярной перфузии, чем у пациентов без СД 2 типа.

5. Лечение фенофибратом способствует уменьшению субъективных ощущений диабетической полинейропатии, улучшению проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам, улучшению кровотока в микроциркуляторном русле и положительно влияет на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в исследуемой когорте пациентов.

1. Необходима оптимизация контроля гликемии в соответствии с индивидуальными целевыми значениями HbAlc для снижения темпов прогрессирования ХВН у больных сочетанной патологией.

2. Рекомендуется проводить ЭНМГ и ультразвуковое ангиосканирование артерий нижних конечностей с целыо раннего выявления диабетической макроангиоиатии и полинейропатии. с соответствующей коррекцией данных осложнений.

3. Пациенты с ХВН в сочетании с СД 2 типа нуждаются в комплексном контроле таких метаболических нарушений, как ОХС, ТГ. ЛПНП. показателей гемостаза, а также коррекции массы тела и АГ. патологическое воздействие которых усугубляет течение ХВН у данной категории пациентов.

4. У больных с сочетанной патологией с нарушением кровотока в микроциркуляторном русле. диабетической полинейропатией нижних конечностей эффективным может оказаться применение фенофибрата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Состояние микроциркуляции у пациентов с хронической венозной недостаточностью / М.Н. Кудыкин. А.Э. Клецкин, Л.Л. Шлпкова. В.А. Пугин, А.Н. Васягин, Д.С. Красавин,

A.M. Рябцев. И.Е. Алехина // Флебология : материалы IX-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологов России с междунар. участием. — 2012. -№ 2 (6). — С. 50-51.

2. Хроническая венозная недостаточность у пациентов с сахарным диабетом. Особенности течения. /’ М.Н. Кудыкин, Л.Г. Стронгин, A.A. Шлякова, А.Э. Клецкин, В.А. Пугин, А.Н. Васягин. Д.С. Красавин. И.Е. Алехина // Флебология : материалы 1Х-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологов России с междунар. участием. — 2012. -№ 2 (6). — С. 51.

3. Лечение хронической венозной недостаточности у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. / М.Н. Кудыкин, Л.Г. Стронгин, A.A. Шлякова, А.Э. Клецкин, В.А. Пугин,

A.Н. Васягин. Д.С. Красавин, И.Е. Алехина // Флебология : материалы IX-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологов России с междунар. участием. — 2012. № 2 (б). — С. 74.

4. Микроциркуляторные изменения у больных с хронической венозной недостаточностью и возможности их коррекции / М.Н. Кудыкин, А.Э. Клецкин, A.A. Шлыкова, К.Г. Корнева,

B.А. Пугин. А.Н. Васягин // Материалы Российско-украинского венозного форума «От Днепра до Дона». — Ростов-на-Дону : Б.и., 2013. — С. 38.

5. Клинические особенности течения хронической венозной недостаточности у больных с сахарным диабетом 2 типа / A.A. Шлякова, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, М.Н. Кудыкин // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы : материалы IV Всероссийской науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 75-летиго Городской клинической больницы № 5 г. Казани. — Казань : Б.и., 2012. — С. 9798.

6. Особенности течения хронической венозной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / A.A. Шлякова, К.Г. Корнева, М.Н. Кудыкин, Л.Г. Стронгин // Новости хирургии. — 2012. — № 4 (21). — С. 57-61.

7. Влияние поздних осложнений сахарного диабета 2 типа на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей / A.A. Шлякова, К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин // Медицинский альманах. — 2013. — .Ys 6 (30). — С. 175-178.

8. Клинико-метаболические аспекты влияния сахарного диабета 2 типа на течение хронической венозной недостаточности нижних конечностей / A.A. Шлякова, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева. М.Н. Кудыкин // Сборник тезисов VI Всероссийского диабетологического конгресса. — М. : Б.и., 2013. — С. 156.

9. Особенности мнкроцпркуляцнн нижних конечностей у пацпептов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хроническом венозной недостаточностью / A.A. Шлякова, К.Г. Корнева, М.Н. Кудыкин, П.В. Перетягнп // Терапевт. — 2014. — № 1. — С. 15-18.

10. Characteristic features of the course of chronic venous insufficiency of the lower limbs in patients with impaired peripheral innervation of diabetes mellitus type 2 / Л.Л. Shlyakova, K..G. Korneva, L.G. Strongin, M.N. Kudykin // Book of Abstracts 16th European Congress of Endocrinology (ECE 2014). — Poland, 2014. — P. 423.

11. Особенности поражения венозной системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / А.Л. Шлякова, М.Н. Ку-дыкин, Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева // Флебология : материалы Х-ой науч.-практ. конф. ассоциации флебологовРоссии. -Н. Новгород : Б.и.. 2014.-№2(8). — С. 11-12.

12. Влияние гиполипидемического препарата из группы фенофибраты на диабетическую по-линейропатию нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с хронической венозной недостаточностью / А.А. Шлякова. К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, М.Н. Кудыкин // II Всероссийский конгресс «Инновационные технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ. — М. : Б.и., 2014. — С. 211.

Ад. — амплитуда колебаний дыхательного частотного диапазона

Ас. — амплитуда колебаний сердечного (кардиального) частотного диапазона АЧС — амплитудно-частотный спектр АЧТВ — активное частичное тромбопласти-новое время

БИВ — большая подкожная вена ВАШ — визуальная аналоговая шкала ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

ДПН — диабетическая полинейропатия

ЗББА — задние большеберцовые артерии

ПК — индекс Карнегана

1ШТ — индекс массы тела

КИМ — комплекс интима-медиа

ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

М — постоянная составляющая перфузии

MHO — международное нормализованное

М нутр. — нутритивпый компонент М М шунт. — шунтовой компонент М МПВ — малая подкожная вена МЦР — микроциркуляторное русло HbAlc -гликированный гемоглобин

НДС — нейропатический дисфункциональный счет

НСС — нейропатический симптоматический счет

ОСС — общий симптоматический счет ОХС — общий холестерин ПТВ — протромбиновое время ПТИ — протромбиновый индекс ПТФБ — посттромбофлебитическая болезнь пф.ед. — перфузионная единица ИББА — передние большеберцовые артерии ПШ — показатель шунтирования РЛ — резидуапьная латентность СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа С11С — сафено-поплитеальное соустье СРВ — скорость распространения возбуждения

СФС — сафено-феморальное соустье TAC — тыльная артерия стопы ТГ — триглицериды

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование XBII — хроническая венозная недостаточность

ХЗВ — хронические заболевания вен ЭНМГ — электронейромиография RL — резистивный индекс VCSS — Venous Clinical Severity Score

Подписано к печати 23.10.14. Формат 60х84!/16 Усл.печ.л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 70.

Полиграфический участок НижГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1