Учебник по варикозной болезни
Заболевания вен: варикоз и тромбофлебит
Аннотация к книге «Заболевания вен: варикоз и тромбофлебит»
Варикозная болезнь — один из самых распространенных недугов, поражающих венозную систему человека, особенно вены ног. Заболевание может приносить страдания, портит внешний вид ног. К счастью, если правильно лечить его, с варикозом можно справиться достаточно легко, тем самым избежав одно из осложнений болезни — тромбофлебита. В современной медицине существует много методик лечения, которые помогут забыть о неприятных симптомах. Не менее важна и профилактика заболевания. Обо всем этом подробно рассказано в книге.
Составитель: Владимир Алексеевич Старцев.
Мы пришлем письмо о полученном бонусе, как только кто-то воспользуется вашей рекомендацией. Проверить баланс всегда можно в «Личном пространстве»
Мы пришлем письмо о полученном бонусе, как только кто-то воспользуется вашей ссылкой. Проверить баланс всегда можно в «Личном пространстве»
Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей
Рецензенты: зав. каф. хирургических болезней № 2 БГМУ, д-р мед. наук, проф. С.И. Третьяк; проф. каф. хирургии № 1 БГМУ, д-р мед. наук С.И. Леонович
От авторов
Внимание к лечению варикозного расширения вен не ослабевает. Это диктуется жизненной необходимостью. Достаточно сказать, что частота только варикозной болезни среди всего населения превышает 20 %. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении данного заболевания, и прежде всего это связано с разработкой и внедрением в практику новых более совершенных рациональных методик. Выявление больных с варикозом как симптомом, в частности варикозной болезнью нижних конечностей, активная профилактика прогрессирования процесса принимают массовый характер. Неудивительно, что в настоящее время наметилась явная тенденция к снижению таких тяжелых последствий, как развитие индурации тканей стопы, голени, образование трофических язв. Терапевтическое лечение, хирургические методы в настоящее время претерпевают значительные изменения. Хирургическим лечением этого контингента больных стали заниматься не только специалисты-флебологи, сосудистые хирурги, но и общие хирурги, выполняя соответствующие вмешательства в общехирургических стационарах. Однако известно, что варикозное расширение вен, или варикоз, в ряде случаев является симптомом других патологических состояний.
К настоящему времени измененились понятия об этиологии и патогенезе варикозной болезни, варикоза вообще как основы хронической венозной недостаточности, связанной с нарушением венозного оттока. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли работы В.С. Савельева и соавторов (1972), А.В. Покровского (1979). В 2001 г. вышла в свет монография под редакцией академика В.С. Савельева, которая освещает вопросы современной флебологии, затрагивая эту проблему в целом. В ней варикозной болезни нижних конечностей отведено довольно скромное место.
В Беларуси вопросам лечения варикозной болезни были посвящены работы Т.Е. Гнилорыбова и его учеников – И.Н. Гришина и А.Н. Савченко, А.Н. Косинца и В.И. Петухова, П.М. Дамашкевич, а также Н.К. Войтенка, В.А. Лесько, А.А. Баешко, И.С.Старосветской и В.В. Макарова. Подробное освещение данной проблемы диктуется необходимостью более широкого внедрения современных консервативных и хирургических методов лечения в практику хирургов.
Основой руководства стали клинический материал Республиканского центра клинической и экспериментальной хирургии, начиная с 1971 г. по настоящее время (более 10 000 операций), а также клинические наблюдения хирургического отделения поликлиники ГУ “Республиканская больница” (главный врач И.С. Абельская) Управления делами Президента Республики Беларусь. Кроме того, использованы материалы из литературы по различным методам диагностики и лечения, дана их оценка.
При рассмотрении причин варикозной болезни и постфлебитического синдрома впервые указаны положения, из которых в последующем вытекают патогенетические звенья, диагностика и лечение заболеваний:
1) варикозная болезнь и варикоз постоянно прогрессируют независимо от метода хирургической коррекции;
2) ортостатическое давление в венозной системе нижних конечностей является одним из основных факторов развития и прогрессирования патологического процесса;
3) в основе нарушения венозного оттока лежит эктазия венозной стенки как системы поверхностных, так и системы глубоких вен;
4) заключительным этапом прогрессирования эктазии является в большинстве своем несостоятельность клапанного аппарата вен (она может быть и первичной);
5) локализация эктазии и несостоятельности клапанного аппарата может быть различной, локальной или распространенной, обусловливая характер клинического течения различных форм варикоза и варикозной болезни.
В книге отражены в историческом аспекте проблемы варикозной болезни как заболевания и как симптома ряда патологических процессов в венах и артериях. Для понятия этиологии и патогенеза отдельно описаны анатомо-физиологические особенности венозного оттока из нижних конечностей в норме и патологии. Подробно освещены современные взгляды на классификацию варикозной болезни на основе принятых международных документов о хрониче-ской венозной недостаточности, предложены свои интерпретации, удобные для выбора рациональной лечебной тактики. В настоящем издании отражены клинические проявления различных форм варикозной болезни, выделены группы больных, позволяющие правильно и оптимально выбрать метод лечения, в том числе и хирургический. Исходя из этого определены показания не только к так называемым радикальным методам флебэктомии, но и малоинвазивным, в том числе лазероразрушающим, коагуляционным, криофлебэкстракции. Особое место уделено склерофлеботерапии. Впервые обозначены рельефы использования этих методов лечения не только в стационарных условиях, но и в поликлинике. Большой раздел занимают диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни после операции. Выдвинут ряд положений, доказывающих целесообразность применения малоинвазивных вмешательств в поликлинических условиях.
В книге обобщен опыт восстановительных и реконструктивных операций на венах, обоснована их классификация, положительные и негативные стороны. Дискутабельными являются вопросы создания аутовенозных клапанов как внутрисосудистой пластики, так и экстравазальной коррекции в профилактике и комплексном лечении рецидивов варикозной болезни и варикоза.
Многие хирурги считают, что флебэктомия относится к простейшим хирургическим вмешательствам, не подозревая о том, что она таит в себе серьезные осложнения не только в отдаленные сроки (имеются в виду рецидивы), но и непосредственно во время операции. Неоправданная и необоснованная коррекция наступивших осложнений может стать причиной тяжелых последствий, в том числе и инвалидности. Это создает и моральные, и юридические проблемы как для больного, так и для хирурга. Все эти возможные осложнения изложены в отдельной главе. Особое внимание уделено путям профилактики осложнений и их ликвидации. Мы твердо стоим на позициях того, что варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей постоянно прогрессируют, несмотря ни на методы лечения, ни на объем хирургического вмешательства. Практически у всех больных возникает рецидив заболевания в различные сроки. Это обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за такими пациентами и проведение ранних малоинвазивных корригирующих вмешательств.
В связи с тем что использован огромный клинический материал, большой вклад в написание книги внесен работами Н.Н. Чура, А.А. Мартиновича, И.А. Давидовского, П.П. Авдея, Л.А. Голубовича, Д.З. Ходасевича, В.П. Матвейко, А.Н. Мельникова и др. Авторы благодарны сотрудникам клиники Д.В. Батюкову, И.П. Климчуку и С.Н. Чу-ру за участие в подготовке книги к изданию. Схемы рисунков выполнены профессором И.Н. Гришиным.
Чтобы правильно первоначально ориентироваться в разбираемой проблеме, мы посчитали необходимым обозначить термины, применяемыми в названиях групп вен или их систем. Различают две основные системы: глубокую и поверхностную. Первая является главной. По ней происходит отток венозной крови из нижних конечностей. К поверхностным венам на ногах относятся подкожные вены: большая подкожная и малая подкожная. Вены, соединяющие глубокую и поверхностную системы, называются перфорантными или перфорантами. Они могут быть прямыми, если соединяют системы напрямик, и непрямыми, которые вначале уходят в мышечные массивы, а оттуда, разветвляясь, вливаются в глубокие вены. Особое значение придается внутримышечным перфорантам, которые раскрываются при острых нарушениях кровооттока по глубокой системе вен (4-й тип венозного оттока). Перфорантные вены имеют клапанный аппарат, обеспечивающий венозный кровоток в норме из поверхностных вен в глубокие. Коммуникантными венами называются те, которые соединяют большую и малую подкожные вены на бедре, голенях. Перетоки – это вены, которые соединяют между собой перфоранты, они располагаются подкожно. Притоки – это вены, впадающие в устья поверхностных вен. Эти термины приведены нами вынужденно, так как различными авторами они истолковываются по-разному и это вносит определенную путаницу.
Мы четко представляем, что книга полностью не отвечает на все поставленные вопросы о диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей, варикоза. Некоторые положения, выдвинутые нами, требуют обсуждения, многие из них спорны. Все замечания нами будут восприняты с благодарностью.
Общие сведения о терминологии хронической венозной недостаточности и ее классификации
О варикозном расширении вен конечностей было известно с древности. Варикозные узлы рассматривались как желваки на ногах, приносящие большие неудобства больным, в первую очередь при воспалении. Еще во времена Гиппократа была установлена прямая связь между развитием трофических язв и необычным варикозным расширением вен. Опасные для жизни кровотечения из этих язв были довольно частым явлением. Эмпирически устанавливались и применялись методы остановки кровотечения: придание пострадавшему горизонтального положения тела и приподнятие ноги, наложение тугой повязки на язву.
Варикоз рассматривался как аневризмы вен. Р. Клапп, ссылаясь на Нарата, указал на то, что еще в VI в. были предприняты попытки удаления “аневризматически” измененных вен. Позже византийский лейб-медик Онабазий, араб Абулкасима (X в.) и Гюи де Шолиак (XIV в.) удаляли подкожные варикозные вены. Итальянец Монтеджио стал применять склерофлеботерапию, а Вельпо (1835) производил обкалывание вен. В просвет поверхностных вен вводились растворы железа хлорида или алкоголь. В средние века воспаления (иначе – тромбофлебиты) начали лечить прикладыванием пиявок. Воспалительный процесс подвергался обратному развитию, а инфильтрат в области вен в подкожной клетчатке рассасывался, но оставался желвак (тромбированная вена). После открытия венозной системы стало известно, что мягкие, но напряженные желваки являлись варикозным расширением вен. Они были единичными или захватывали всю нижнюю конечность. Научные разработки по этой патологии относятся к концу XIX и началу XX в. И тем не менее до сих пор в терминологии варикозного расширения вен имеется ряд противоречий. Они хорошо прослеживаются в многообразных классификациях, которые предлагаются различными авторами, особенно в зарубежной литературе. Они, как правило, проходят под эгидой хронической венозной недостаточности, подразумевающей нарушение оттока венозной крови из нижних конечностей к сердцу.
Рис. 1. Вены нижней конечности:
1 – большая подкожная вена; 2 – малая подкожная вена; 3 – кожа; 4 – коммуниканты между малой и большой подкожными венами; 5 – непрямой перфорант; 6 – фасция бедра или голени; 7 – мышца; 8 – перфорант в мышцу; 9 – магистральная вена системы глубоких вен (бедренная); 10- перфоранты, соединяющие систему глубоких и поверхностных вен
Прежде чем перейти к специальным вопросам, необходимо определиться в терминологии венозной системы нижних конечностей. Различают две основные системы венозного оттока: поверхностную (подкожные вены) и глубокую (магистральные вены). Две эти системы соединяются перфорантными венами, имеющими клапанный аппарат (рис. 1). Стволы поверхностных вен подкожно соединяются между собой коммуникантными венами. Последние наблюдаются и в глубокой системе, особенно там, где имеются парные вены.
Варикозное, или узловое, расширение поверхностных (подкожных) вен следует рассматривать с нескольких позиций: варикоз как симптом ряда заболеваний и варикоз как заболевание. Между ними имеется существенное различие. Варикоз наблюдается при постфлебитическом синдроме, артериовенозных коммуникациях, гипоплазии венозных магистральных стволов (чаще всего подвздошной, нижней полой вены). Конечно, основной причиной хронической венозной недостаточности является варикозная болезнь нижних конечностей. Некоторые авторы (А.Н. Введенский) считают, что указывать на локализацию поражения нижних конечностей не следует. Сам термин “варикозная болезнь” указывает на это.
Варикозная болезнь – это наиболее часто наблюдаемое заболевание вен. По мнению ряда авторов, частота варикозной болезни достигает 20 %. Однако этот показатель колеблется и зависит от методик проведения исследования различного контингента обследуемых. Имеется также зависимость от пола, специальности (табл. 1).
Недостатком приводимых данных является то, что варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность отождествляются. Действительно, почти 90–95 % хронической венозной недостаточности представляет собой варикозную болезнь. Интересно и то, что частота варикозной болезни базируется на данных авторов. Так, А.Н. Введенский цитирует сведения М.И. Кузина. Неизвестно, откуда эти сведения получены М.И. Кузиным и др. Как видно из приведенной таблицы 1, чаще всего варикозная болезнь наблюдается у женщин, общая заболеваемость у лиц от 18 до 64 лет может достигать 70 %. В среднем же следует признать, что наиболее достоверными следует считать сведения, полученные при осмотре больных. Разброс данных по частоте заболеваемости очень велик: от 0,1 % женщин в деревнях Новой Гвинеи до 60,5 % работниц магазинов Чехословакии (1975). Большой интерес представляют данные В.Ю. Богачева (2002) об эпидемиологии заболеваний вен в молодом возрасте. У школьников в возрасте 10–12 лет при ультразвуковой допплерографии в 26 % наблюдений обнаружен рефлюкс венозной крови по подкожным венам. При повторном обследовании через 2 года у них уже в 1,7 % случаев отмечалось расширение поверхностных вен, варикозное расширение и рефлюкс составлял 12,3 %. К 18–20 годам варикоз магистральных подкожных вен достигал 3,3 %, а варикозное расширение вен притоков – 19,8 %.
Таблица 1. Связь хронических заболеваний вен с полом пациентов
А.Н. Косинец и В.И. Петухов (2002) обследовали 1879 работников промышленных предприятий. У 527 человек (28 %) была выявлена варикозная болезнь (27,06 % мужчин, 29,1 % женщин).
Итак, общепринятая частота заболевания около 20 % в нашем понимании является условно приблизительной, так как специальных методов поголовного обследования населения практически не проводилось. Частота заболеваемости колеблется от 5 % до 70 %.
Этиология. Варикозная болезнь нижних конечностей прежде всего характеризуется постепенным развитием. В результате этого поражается мышечно-соединительнотканный каркас вен, что приводит к эктазии стенки. Эктазия может локализоваться как в поверхностной системе вен, так и в глубокой, в перфорантных венах. Расширение венозного кольца в области клапанов вызывает их несостоятельность. Таким образом, клапанная недостаточность вен – вторичное явление. Именно это лежит в основе различных типов или форм варикозной болезни. Естественно, формированию такой патологической эктазии способствует ряд факторов, о которых будет сказано ниже. Итак, этиологические факторы варикозной болезни следует рассматривать с точки зрения изменений в соединительнотканных образованиях вен.
Наследственность. Она предусматривает врожденное предрасположение к развитию варикозного расширения вен в связи с неполноценным строением их стенок. По различным источникам, эта причина довольно частая и достигает 70 %. Следует говорить, что врожденная слабость соединительнотканных образований вен может отражать общую патологию в организме, что подтверждается сочетанием варикозной болезни с грыжеобразованием, геморроем, плоскостопием, частыми вывихами суставов при малейшем физическом напряжении, недостаточностью клапанов сердца.
Эндокринный фактор. Подтверждением роли эндокринного фактора в развитии варикозной болезни является следующее. Чаще страдают женщины. В молодом возрасте (14–18 лет) частота варикозной болезни приблизительно одинакова. По мере достижения зрелого возраста имеется достоверное учащение варикозной болезни у женщин. Важное значение при этом играет беременность, когда происходит эндокринная перестройка организма. Мнение о том, что почти в 75 % случаев причиной варикозной болезни является нарушение венозного оттока из-за увеличенной матки, вызывает сомнение, хотя и является способствующим фактором. Установлено, что болезнь начинает проявляться уже в начале беременности, когда матка еще не увеличена. Нейроэндокринная перестройка способствует раскрытию прекапиллярных анастомозов, что приводит к снижению тонуса венозной стенки. Следствие этого – четкая последовательность – эктазия вен – недостаточность клапанов. Эктазия захватывает все системы венозного оттока нижних конечностей.
Механический фактор. Этот фактор следует рассматривать как частое запредельное повышение венозного давления в системе. В этой ситуации наступает механическое растяжение соединительнотканного каркаса вен. Развивающаяся эктазия приводит к клапанной недостаточности. Причиной венозной гипертензии являются беременность в поздние сроки, запоры, колиты. Особо следует остановиться на роли длительной и тяжелой работы стоя (преподаватели, учителя), перегрузке у спортсменов, особенно у тяжелоатлетов. Отмечено, что часто варикозная болезнь развивается у бегунов на длинные дистанции. Примером может служить известный рекордсмен мира в беге на 10 км Владимир Куц, у которого были поражены обе ноги, с изъязвлением и частыми кровотечениями. У него же был и кровоточащий геморрой. Естественно, возникает вопрос: почему варикоз не развивается на верхних конечностях, туловище. Это может быть объяснено тем, что кроме гипертензии от большого притока крови у спортсменов прибавляется ортостатическое давление, равное высоте от правого предсердия до пяток. Это подтверждено исследованиями Г.Д. Константиновой (1977). Следует признать, что как только человек принял вертикальное положение, он обрек себя к венозной ортостатической гипертензии нижних конечностей, создав все предпосылки для развития варикозной болезни. Если в норме в вертикальном положении венозное давление колеблется в пределах 75-120 мм вод. ст., то при варикозной болезни оно возрастает до 800 мм вод. ст. и более и достигает 2000 мм вод. ст. Объясняется это тем, что гипертензия связана с клапанной недостаточностью в варикозных измененных венах. В.Ю. Богачев и И.А. Золотухин (2001) определили ряд закономерностей:
1) давление в поверхностной и глубокой венозных системах при отсутствии физической нагрузки одинаковое;
2) давление в глубоких венах при отсутствии мышечной нагрузки выше и ниже функционирующего клапана не различается;
3) повышение давления при пробе Вальсальвы отмечается как в бесклапанных венах, так и в венах с функционирующими клапанами. Различие заключается лишь в скорости передачи (т. е. в последнем случае оно передается медленнее);
4) сокращение икроножных мышц вызывает повышение венозного давления в дистальных отделах конечности, при этом в зоне перфорантных вен с клапанной недостаточностью оно может достигать 180–200 мм вод. ст.
Итак, механический фактор, направленный на растяжение стенок вен, играет немаловажную роль в развитии эктазии вен и несостоятельности клапанного аппарата.
Инфекция. Любой инфекционный процесс в организме может приводить к дегенеративным процессам соединительнотканного каркаса, захватывая при этом мышечные волокна и межмышечные пространства. Естественная венозная гипертензия приводит к дилатации венозной стенки, ее эктазии и в последующем к процессам, приводящим к хронической венозной недостаточности.
Интоксикация. Этому этиологическому фактору отводится определенное место. Отравление, ожоговая интоксикация, естественно, влияют на ретикулоэндотелиальные ткани, мышечную стенку вен, ослабляя противодействие венозной гипертензии.
Неспецифический воспалительный процесс. Этот процесс хорошо освещен в работах А.В. Покровского. Неспецифический воспалительный процесс может поражать все слои вены. Если при неспецифическом процессе поражаются венозные стволы легочных вен, легочных артерий, то трудно представить, чтобы он не затронул вены нижних конечностей. Этот процесс имеет аутоиммунный генез и характеризуется неспецифической воспалительной реакцией (интерстициальный отек, лимфоидная инфильтрация) с пролиферативными процессами на заключительных этапах. Это приводит к склеротическим изменениям венозной стенки и особенно клапанного аппарата.
Факторы, способствующие венозной гипертензии в нижних конечностях. К ним можно отнести использование женщинами одежды, сдавливающей вены на брюшной стенке (корсеты, тесное белье). Не исключено, что пища и ее кулинарная обработка в цивилизованных странах способствуют увеличению частоты заболевания варикозной болезнью. При этом тщательная переработка продуктов исключает наличие клетчатки, играющей важную роль в формировании соединительнотканных волокон вообще, и в частности в венах. Подобное явление очень напоминает развитие дивертикулеза ободочной кишки. Таким пациентам рекомендуется употребление хлеба с примесью отрубей.
При оценке же основных причин развития варикозной болезни этиологические факторы в той или иной мере сочетаются.
Патогенез. Патогенез варикозной болезни разнообразен и лежит в основе клинического течения различных типов и форм болезни. Именно из них вытекают принципы классификации.
Постфлебитический (посттромбофлебитический) синдром. Самым главным признаком этого синдрома является установление в анамнезе острого начала заболевания: резкие боли в икроножных мышцах, появление отеков на ногах, часто переходящих на переднюю стенку, цианоз кожных покровов. В острой фазе флеботромбоза, т. е. закупорки тромбом глубоких магистральных вен нижних конечностей, тромб, как правило, перекрывает целые сегменты. Проксимальная его часть флотирует и часто фрагментируется (рис. 2). В этот период ускоряется венозный кровоток по поверхностным венам как компенсаторное явление. В них развивается запредельно высокая гипертензия. Она тем выше, чем больше перекрыт просвет магистральных вен. Если перекрытие неполное, то кровоток осуществляется по магистральным и поверхностным венам.
Рис. 2. Тромбоз магистральной вены (а), активное рассасывание тромба (б), фрагментация тромба (в)
При остром флеботромбозе ускоряются процессы лизиса тромба. Чем больше кровоток вокруг тромба, тем активнее он рассасывается (рис. 3). В этом лежит опасность фрагментации тромба и отрыв его проксимальной части. Компенсаторным является и развитие артериального спазма. Приток крови по венозным капиллярам в магистральные вены уменьшается. Спазм может быть столь выраженным, что развивается острая ишемия вплоть до декомпенсированной ишемии.
Рис. 3. Реканализация тромба и склерозирование магистральных вен и клапанов
Высокая гипертензия в артериальных капиллярах приводит к расширению их просвета. Постепенно в процесс вовлекаются и венозные капилляры вне блокады магистральной вены. Возникают артериовенозные шунты, минуя глубокую систему вен, т. е. сразу артериальная кровь сбрасывается в систему подкожных вен (рис. 4).
Рис. 4. Трансформация артериовенозных капилляров в артериовенозные шунты:
1 – до препятствия в вене; 2 – в связи с препятствием в вене
Высокая венозная гипертензия перед тромбом в дистальных областях, и особенно в мышцах, приводит к раскрытию мышечных непрямых перфорантов или формируется так называемый 4-й тип венозного оттока. Постепенное пережатие (при использовании эластического бинтования конечности) ускоряет этот процесс. Именно он предупреждает чрезмерное вторичное варикозное расширение вен или развитие варикоза с трофическими расстройствами.
В стенках магистральных глубоких вен в местах тромбообразования и фиксирования тромбов развивается воспалительный неспецифический процесс. Он захватывает всю стенку вены, переходя на перивазальное пространство. Как и всякий воспалительный процесс, он заканчивается пролиферативной фазой. В результате стенка теряет многие свои свойства: не сокращается, плохо реагирует на сдавливание фасциально-мышечной помпы, но больше всего страдает клапанный аппарат. Он сморщивается. Через три недели процесс стабилизируется, и с этого момента можно говорить о развитии посттромбофлебитического синдрома. Через 5–6 месяцев у большинства больных наступает реканализация просвета вены. В связи с этим выделяют две формы посттромбофлебитической болезни или синдрома: окклюзионную и реканализационную. И в том, и в другом случае хорошо выражено варикозное расширение поверхностных вен. Отмечено, что при окклюзионной форме нарушается лимфатический отток, длительное время сохраняется отек конечности (рис. 5, 6).
При окклюзионной форме степень нарушения венозного оттока зависит от раскрытия непрямых перфорантов и сброса крови в поверхностные вены. При относительной компенсации, что определяется маршевой пробой с эластическими бинтами при ходьбе, больные не отмечают особых признаков распирания тканей, несмотря на то что варикозные вены сдавлены. Этим больным можно провести флебэктомию поверхностных вен. При маршевых пробах, когда пациенты отмечают распирающие боли, флебэктомия не показана в связи с выраженным нарушением венозного оттока по межмышечным перфорантам. Таким больным предстоит длительный путь тренировки с кратковременным эластическим бинтованием конечности. Как только удается достичь относительной компенсации, возникает вопрос о флебэктомии. Если компенсации не наступает, вопрос об операции отпадает. Такие больные становятся инвалидами. У них развивается крайняя степень венозного застоя, образуются трофические расстройства (отеки, индурация тканей, трофические язвы). Иногда только поэтапным эластичным бинтованием (после тренировки 4-го пути оттока по перфорантам) удается ослабить признаки хронической венозной недостаточности.
Рис. 5. Облитерация вены после тромбирования
Рис. 6. Постфлебитический синдром. Сморщивание клапанного аппарата бедренной вены и вен голени. Балансирующий характер венозного кровотока (красные стрелки)
При реканализационной форме постфлебитического синдрома маршевая проба отрицательная. Однако в связи с балансирующим венозным кровотоком в вене, напоминающей собой бесклапанную трубку с фиброзно измененной стенкой, развивается венозный застой с перетоком крови в поверхностные вены, особенно в области стопы, нижней трети голени. Именно у этих больных на фоне индурации тканей образуются трофические язвы, трудно поддающиеся лечению не только консервативными методами, но и хирургическим путем. Удаление варикозно измененных вен, несостоятельных перфорантов, в том числе и под язвой, приводит к улучшению состояния больных и не гарантирует отсутствия рецидива в ближайшие сроки. Раннее использование бинтования эластическими бинтами или ношение эластических чулков уменьшает развитие варикоза, в том числе и вышеуказанных осложнений. Цианотично-красный цвет кожных покровов области стопы и голени указывает на высокую степень артериовенозного сброса по капиллярным шунтам. Пересечение этих шунтов улучшает венозный отток. При этом вполне реальным является образование артериовенозных аневризм.
Таким образом, постфлебитический синдром в корне отличается от варикозной болезни и требует индивидуального подхода к хирургическому лечению.
Артериовенозные свищи. Чаще всего эта патология является врожденной, но может быть и травматического происхождения. Такая патология может локализоваться на лице, шее, верхних конечностях. Ниже будут рассмотрены артериовенозные свищи на нижних конечностях. В результате образования артериовенозного соустья артериальная кровь сбрасывается в венозное русло: в глубокие и поверхностные вены. Высокая гипертензия в венах приводит к их расширению, особенно поверхностных вен. Первые признаки таких соустий могут наблюдаться в детском возрасте в виде ограниченных гемангиом на стопе, голенях или бедре. Заболевание постепенно прогрессирует. Появляются боли в ногах при тяжелых физических нагрузках. На пораженной конечности отмечается значительное удлинение сегментов пальцев, стопы. Подкожные вены резко расширяются. При пальпации они напряжены. Аускультация вен часто обнаруживает систолический шум. Он передается на значительные расстояния от соустья. Если соустья значительны, то поверхностные вены пульсируют. Цвет кожи – цианотично-красный. Белое пятно после нажатия пальцем на кожу исчезает моментально. Отмечается ассиметричная гипертрофия отдельных мышц голени или бедра по сравнению со здоровой конечностью.
Заключительным этапом развития этой патологии является образование трофических язв на голени, стопе. Они появляются прежде всего в результате гипоксии ткани и венозного застоя. Опасность таких язв заключается в том, что возникающее кровотечение трудно остановить, даже применяя весь комплекс необходимых мероприятий: придание телу горизонтального положения, приподнятие ноги, наложение тугой повязки. Кровотечение, по сути, является артериальным и может закончиться летальным исходом.
Попытка произвести типичную флебэктомию чревата опасным кровотечением во время операции. Только жгут на бедро может его остановить. Лигирование кровоточащих вен может быть неэффективным в связи с наличием множества артериовенозных соустий. Ради спасения жизни больного может встать вопрос об ампутации конечности, особенно при постоянных рецидивах кровотечений. Нами наблюдался больной 18 лет, которому в связи с этим произведена ампутация бедра в верхней трети.
При рентгенографии конечности можно обнаружить остеопороз костной ткани, что указывает на локализацию артериовенозных свищей непосредственно в костной ткани. Уточняет диагноз артериография, которая проводится на обеих конечностях для сравнения. Обычно делают ортографию. Быстрый переток контрастного вещества из артерий в вену указывает на уровень артериовенозного соустья.
Показанием к операции является прогрессирование заболевания и опасность фатального кровотечения из трофических язв или вскрывшихся варикозно измененных венозных стволов. Операции бывают очень травматичными и их лучше производить в условиях специализированного стационара. В последнее время для ликвидации артериовенозных гемангиом используется лазерная техника. Суть таких вмешательств заключается в том, что, отступив от соустья и гемангиомы на 2–3 см, специальной иглой прокалывается кожа и игла направляется в центр гемангиомы. Через нее вводится лазеропровод, производится лазерокоагуляция. При больших артериовенозных ангиомах процедура повторяется неоднократно (рис. 7).
Учебник по варикозной болезни
Наличие огромного числа пациентов с хронической венозной недостаточностью и различными видами тяжелых осложнений, сопровождающихся потерей трудоспособности, является большой медико-социальной проблемой. В нашей стране, по самым приблизительным оценкам, она имеет место у 30 млн человек. Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность представляют собой важную социально-экономическую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие — к формированию стойкой нетрудоспособности.
Варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Заболевание характеризуется высокой распространенностью. Так, в США и странах Западной Европы около 25% населения страдает различными формами варикозной болезни [1].
Варикозным расширением вен называется заболевание с прогрессирующим течением, вызывающим необратимые изменения в поверхностных, коммуникационных и глубоких венах, а также в коже, подкожной основе, мышцах, костной и нервной тканях. Варикозное расширение вен — заболевание, характеризующееся неравномерным увеличением просвета и длины вен, их извитостью, образованием узлов в участках истончения венозной стенки.
По данным различных авторов, варикозная болезнь встречается в 25% случаев, причем у женщин встречается гораздо чаще [2]. Хронические заболевания вен нижних конечностей достаточно распространены у работников промышленных предприятий г. Москвы и составляют 67,5% среди женщин, 50,4% мужчин, причем отмечается увеличение их частоты с возрастом [3]. В 70 лет заболевание встречается в 6-10 раз чаще, чем в возрасте 30 лет [4].
Исследования, проводимые в промышленных районах США, выявили, что у 50% больных с варикозным расширением вен нижних конечностей возраст более 55 лет [5].
Варикозная болезнь, приводящая к различным проявлениям хронической венозной недостаточности, влияет на состояние отдельных людей, а также на здоровье общества в целом. Большие траты на лечение тяжелых форм ХВН, а именно лечение трофических язв подтверждает, что проблема лечения варикозной болезни актуальна, в развитых странах затраты на лечение венозных трофических язв составляют 1-3% общего бюджета здравоохранения. Трофические язвы нижних конечностей встречаются в 4-5% у больных 80-летнего возраста. Чаще всего пациенты такого возраста обращаются за помощью не из-за варикозно расширенных вен, их беспокоят трофические нарушения (экзема, дерматит), трофические язвы. У пациентов данной возрастной группы очень часто присутствует сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца — 46%, артериальная гипертензия-35%, хроническая обструктивная болезнь легких II cт. — 53,8, что не позволяет применить весь арсенал хирургического вмешательства [11].
Диагностика заболевания включает клинические и инструментальные методы обследования. Клиническое обследование включает выяснение жалоб, анамнез, осмотр. Учитывая большое количество рецидивов варикозной болезни, основой успешного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у больных старшей возрастной группы является тщательная диагностика. Результаты обследования позволяют нам выбрать адекватную тактику лечения [6].
К настоящему времени имеется большой набор инструментальных методик, однако наиболее часто применяются ультразвуковая диагностика в В-режиме, допплеровское исследование, метод рентгеноконтрастной флебографии [7, 8].
Ультразвуковое исследование обладает малой инвазивностью, с его помощью можно оценить состояние стенок вен нижних конечностей, их варикозную трансформацию, особенно у тучных больных, отметить устье малой подкожной вены. Ультразвуковая допплерография с цветным допплеровским картированием позволяет определить недостаточность клапанов сафено-бедренного, сафенопоплитеального соустья, определить и разметить перфорантные вены, имеющие несостоятельные клапаны.
Диагностические мероприятия позволяют ответить на следующие вопросы: наличие рефлюкса крови по глубоким магистральным венам нижних конечностей, наличие рефлюкса через сафенопоплитеальное и сафенофеморальное соустье, где расположенно сафенопоплитеальное соустье, наличие рефлюкса по поверхностным венам, выявление варикозно расширенных вен у тучных больных, наличие рефлюкса по перфорантным венам [1]. Анализ клинических и ультразвуковых данных обследования позволяет определить тактику оперативного лечения [9].
Лечебные мероприятия при варикозной болезни направлены на устранение симптомов болезни, предотвращение осложнений, улучшение качества жизни больных. Для достижения данных результатов необходимо решить следующие задачи: лечение нарушений гемодинамики, улучшение микроцикруляции, устранение косметического дефекта. Существуют консервативны, хирирургические, флебосклерозирующие методы лечения.
Основой лечебных мероприятий при варикозной болезни является эластическая компрессия. Она показана всем пациентам с ХВН независимо от ее причины [10]. Сегодня используют медицинский трикотаж и эластические бинты. Применение медицинского трикотажа более удобно, не требует применения специальных навыков, не создает неудобств при носке, однако более дорогостоящее, и не каждый пациент старшей возрастной группы может себе это позволить. Медицинский трикотаж делится на 3 класса компрессии, пациентам с варикозным расширением вен С2-С4 по СЕАР рекомендуется использование трикотажа 2-го класса компрессии, при С5-С6 показан трикотаж 3-го класса компрессии. Применение эластичных бинтов более удобно при трофических язвах, выраженном отечном синдроме, послеоперационном периоде. При помощи эластичного бинта накладывают различные повязки, бандажи. Имеются бинты короткой, средней и длинной растяжимости. На ранних стадиях варикозной болезни используются бинты средней растяжимости. При наличии трофических нарушений применяют короткой растяжимости бинты, длинной же растяжимости используют в профилактических целях. Компрессионый трикотаж применяют ежедневно с утра, когда отек нижней конечности минимален, в течение всего дня, на протяжении всей жизни. Противопоказанием для применения компрессионной терапии являются облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, диабетическая ангиопатия, трофические язвы, не обусловленные хронической венозной недостаточностью, острые инфекционные заболевания мягких тканей нижних конечностей.
Фармакотерапия при лечении варикозной болезни нижних конечностей имеет следующие задачи: повышение тонуса вен, улучшение лимфотока, улучшение микроциркуляции, гемореологии, предупреждение тромботических осложнений, купирование воспалительных осложнении. Медикаментозное лечение используется при подготовке к оперативному лечению, при противопоказаниях к операции, в послеоперационном периоде для улучшения реабилитации оперированных больных, профилактики осложнений. Для лечения варикозной болезни применяются препараты системного и местного способа действия. К системным препаратам относятся: флеботоники, антиагреганты, периферические дилятаторы, нестероидные противовоспалительные средства, энзимы, препараты метаболического действия, препараты на основе простагландина Е. К препаратам местного действия относятся мази и гели на основе веноактивных препаратов, гепарина, нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидные мази. Из препаратов системного действия в настоящее время наиболее широко применяется препарат микроионизированного диосмина(детралекс), имеющий самый высокий уровень доказательной эффективности [9]. Капилляропротективное и флеботонизирующее действие позволяет уменьшить выраженность таких неприятных симптомов венозной недостаточности, как тяжесть в ногах, венозную боль, судороги в икроножных мышцах, отеки. При длительном применении отсутствуют такие осложнения, как гастроирритивные и аллергические. Препарат может применяться как монотерапия. При неосложненных формах течения болезни препарат принимается курсами по 2 таблетки два раза в день в течение двух месяцев два раза в год. При лечении трофических язв нижних конечностей курс лечения можно продлить до года.
Флебосклерозирующее лечение направлено на достижение косметического эффекта при лечении ретикулярного варикоза и у пациентов пожилого и старческого возраста не применяется. Следует предостеречь врачей и пациентов от неоправданно широкого применения препаратов, вызывающих облитерацию варикозных вен. Склерозирующая терапия — метод весьма эффективный у довольно ограниченного числа пациентов, пока болезнь локализуется только в притоках магистральных подкожных вен либо после ранее выполненных операций по поводу варикозной болезни. Его применение при наличии патологического кровотока в системе большой и малой подкожных вен чревато ранними рецидивами или опасными для пациента восходящими тромбофлебитами. Учитывая значительное число неудовлетворительных результатов лечения и возникновение различных видов осложнений, компрессионной склеротерапией должны заниматься хирурги, прошедшие специальную подготовку и имеющие опыт в проведении данного метода лечения и сертификат [13]. Склерозирование может применяться только при остановке кровотечения из варикозно расширенных вен, а также для облитерации вен около трофических язв [14].
Несмотря на многовековую историю заболевания, оперативные методы остаются основными в лечении ВБНК. В России широкое использование хирургических методов лечения ВБНК связано еще и с тем, что в нашей стране преобладают клинически выраженные формы заболевания [12]. Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни, а именно — патологических вено-венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий. С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами ушли в прошлое [1]. Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т.н. «бикини-доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини-флебэктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах ВБНК вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [15]. Врачу любого звена необходимо понимать, что лечение ВБНК должно быть непрерывным и комплексным. Крайне важна преемственность. Неправильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хронические заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.
Существует большое количество пациентов, которым противопоказано оперативное лечение, в эту группу входят пациенты: старше 75 лет, больные пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, препятствующей проведению плановых оперативных вмешательств, а также пациенты, отказывающиеся от оперативного лечения. Учитывая изменения, обусловленные длительным существованием болезни, характеризующиеся обширным поражением венозной системы, нарушений микроциркуляции, лимфооттока, оперативное лечение не может быть применено ко всем пациентам данной возрастной группы. У пациентов старшей возрастной группы применение всех существующих сегодня методик оперативного лечения невозможно, вследствие чрезмерного поражения венозных сосудов, нарушения микроциркуляции, лимфооттока, трофических нарушений. У данных пациентов применяется комбинированная флебэктомия, удаляются варикозно измененные стволы магистральных подкожных вен, при этом предпочтение отдается инвагинационной флебэктомии. Удаление варикозно расширенных притоков производится с учетом трофических нарушений, производить это необходимо из небольших проколов кожи, стремиться не производить разрезов в области трофических изменений кожи. Диссекцию несостоятельных перфорантов предпочтительно производить эндоскопически, что позволит избежать послеоперационных осложнений, снизить сроки пребывания больного в стационаре, снизить стоимость лечения [16].
Цель исследования: изучить распространенность варикозной болезни нижних конечностей у больных старческого возраста, определить методы лечения данной патологии у лиц старшей возрастной группы.
Материалы и методы исследования
По нашим данным, за год в хирургических отделениях многопрофильных больниц города Белгорода было пролечено 64 пациента старческого возраста с варикозной болезнью нижних конечностей, что составило 8,7% от общего числа хирургической патологии в целом. Среди осложнений хронической варикозной болезни нижних конечностей встречаются острый восходящий тромбофлебит 22 (34,9%), трофические язвы 18 (28,6%), острый восходящий флеботромбоз 14 (28,2%), тромбоз 4 (6,3%), ТЭЛА 2 (3,2%), варикозный лимфостаз 2 (3,2%). Ведущую сопутствующую патологию данной группе составили заболевания сердечно-сосудистой системы 85 (65,9%), среди сердечно-сосудистой патологии выделяют: ИБС — 38 (44,7%), ГБ II — 20 (23,5%), ГБ III — 10 (11,8%), СН II — 9 (10,6%), СН III — 4 (4,7%), ХСН II — 3 (3,5%), ХСН III-IV — 1 (1,2%), далее следует патология дыхательной — 15 (11,6%), нервной — 13 (10,1%), эндокринной — 8 (6,8%), мочевыделительной — 4 (3,1%) систем, желудочно-кишечного тракта — 2 (1,6%), прочая патология — 2 (1,6%). Учитывая наличие и тяжесть сопутствующей патологии, только в 14,1% случаев было произведено оперативное лечение в экстренном порядке по поводу острого восходящего тромбофлебита и острого восходящего флеботромбоза.
Таким образом, лечение варикозной болезни нижних конечностей должно быть комплексным и непрерывным. Крайне важна преемственность. Неправильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хронические заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.