Показания к операции при варикозной болезни

Опубликовано 29.10.2018 автором admin

Оглавление:

Оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Главная > Реферат >Медицина, здоровье

Российский государственный Медицинский университет им. пирогова кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Учебно-исследовательская работа студента:

Оперативное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей. Инвагинационный стриппинг.

Студентка 341 группы

Москва 2009 год

Топографо-анатомическое описание области

Анестезиологическое пособие и инструментарий

Ведение послеоперационного периода

Осложнения и их профилактика

Под варикозным расширением вен понимают косплекс органических и функциональных расстройств, включающий в себя прежде всего дистрофические изменения мышечных и эластических структур венозной стенки. Кроме этого возникает локальное растяжение участков истонченной стенки с неравномерным увеличением просвета сосуда, его извитостью, узловатыми выпячиваниями и в итоге нарушением венозного оттока.

Различают первичное (идиопатическое, врожденное) и вторичное (приобретенное, симптоматическое, компенсаторное) варикозное расширение вен определенных сосудистых регионов. В обоих случаях регистрируют функциональную несостоятельность венозных клапанов с извращенным, ретроградным кровотоком, развитием флебогипертензии и появлением мешковидных образований среди расширенных венозных разветвлений. Среди факторов, провоцирующих формирование флебэктазий, выделяют обычно длительную статическую нагрузку на ноги и профессиональоную гипокинезию.

Воричное варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей представляет собой одно из основных клинических последствий флеботромбозов, тромбофлебитов и посттромботического синдрома. Это самостоятельное заболевание (которое может сочетаться с другими заболеваниями вен или являться их следствием), имеющее прогрессирующее течение, вызывающее необратимые изменения в подкожных венах, коже, мышцах и костях. Внешние проявления характеризуются наличием расширенных и извитых вен на стопе, голени и бедре одной или двух нижних конечностей.

Хронология оперативного лечения варикоза:

1884 – Маделунг удалил варикозно-деформированные вены через единый лампасный разрез от паховой складки до медиальной лодыжки по ходу вены.

1888 — Алексей Алексеевич Троянов впервые лигировал большую подкожную вену. А.А. Троянов использовал метод хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей путем перевязки и резекции небольшой части большой подкожной вены у ее устья (метод Троянова-Тренделенбурга). Он впервые сообщил о симптоме недостаточности венозных клапанов.

1890 – аналогичное вмешательство выполнил Фридрих Тренделенбург

1895 Perthes, 1912 Дитерикс – осуществили приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми её притоками.

1906 – Нарат предложил удалять варикозно-деформированные вены через пунктирные разрезы 2-7 см, заменяющие единый разрез Маделунга

1907 – Бэбкокк изобрёл радикально новый метод удаления подкожных вен с помощью зонда-экстрактора

1916 — Шеде и Кохер (Schede 1877, Kocher 1916) предложили чрезкожную перевязку варикозных вен на марлевом шарике.

1923-34 -Клапп (1924) и Соколов (1923) предложили подкожную перевязку варикозных вен с погружением узла под кожу (рис. 1).

(подкожная перевязка варикозных вен с погружением узла под кожу)

1938 – Роберт Линтон впервые сообщил о субфасциальной перевязке перфорантов

1955 – Фельдер предложил доступ к перфорантам по срединной линии задней поверхности голени

1956 – Додд предложил свой доступ при операции Линтона (отклонения разреза кзади на ахиллово сухожилие)

1960 — Мжельский предложил пересекать вену с помощью лигатуры, проведённой по Клаппу-Соколову

1962 – Червяков предложил доступ к сафенопоплитеальному соустью.

1978 – Введенский предложил использовать каркасную спираль для коррекции клапанной недостаточности

1985 – Hauer впервые осуществил субфасциальную эндоскопическую диссекцию несостоятельных перфорантов с помощью набора для эндоскопической холецистэктомии

1994 – разработка методов эндоскопической хирургии в клинике Савельева

Показания к операции:

Главным показанием к оперативному лечению варикозной болезни является наличие рефлюкса крови из системы глубоких вен в поверхностные вены.

Противопоказания для операции:

старческий возраст (старше 75 лет);

пожилой возраст (до 75 лет) с тяжелой сопутствующей патологией;

тяжелая общесоматическая патология в любом возрасте, обуславливающая высокий операционно-анестезиологический риск;

окллюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей;

ограничение объема движений нижних конечностей при патологии опорно-двигательного аппарата;

планирование беременности в ближайшие 12 мес;

Топографо-анатомическое описание области

Кожа в передней области бедра тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus

Поверхностные подкожные вены нижних конечностей имеют два магистральных коллектора. Большая подкожная вена (рис. 2А) начинается на медиальной стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной; поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передневнутренней поверхности; огибает сзади медиальный надмыщелок бедра; поднимется по бедру до скарповского треугольника и паховой связки.

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется у паховой связки медиальнее и на 2 сантиметра ниже пульсации бедренной артерии.

Проекция большой подкожной вены соответствует линии, проведенной от медиального надмыщелка бедра к точке сафенофеморального соустья. Эту линию условно можно назвать надмыщелково-паховой.

Малая подкожная вена (рис. 2Б) начинается на латеральной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. Место впадения малой подкожной вены в глубокую подколенную вену, лежащую рядом с одноименной артерией, называется сафено-поплитеальным соустьем. Оно определяется медиальнее пульсации подколенной артерии.

В локализации глубоких вен можно выделить берцовый, подколенный, бедренный, подвздошный сегменты и сегмент нижней полой вены (рис. 2В).

Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая сети соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

(Вены нижней конечности)

Анестезиологическое пособие и инструментарий

Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под туменесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены). Спинальную анестезию использую в основном в стационарах, она является наиболее безопасным методом обезболивания, позволяя пациенту активизироваться через 2-3 часа после операции. Туминесцентная анестезия находит применения в амбулаторной практике, т.к. позволяет сразу встать и уйти домой после операции.

Микрофлебэкстракторы-флебдиссекторы для минимально-инвазивных флебэктомий (комплект из 6-ти инструментов)

Зонд с оливой небольшого диаметра или тонкий жесткий металлический зонд (PIN-зонд), который вместо оливы имеет специальное отверстие для фиксации нити

Зажим «Бильрот» кровоостанавливающий, зубчатый, вертикальноизогнутый,

Зажим типа «Москит» зубчатый изогнутый по плоскости

Операции при варикозе вен

Варикоз вен нижних конечностей – серьезное заболевание, способное привести к целому ряду патологий, в число которых входит даже инфаркт и инсульт. Поэтому лечение заболевания — важное предприятие, в ходе которого происходит контроль над динамикой лечения. Если консервативные методы не показывают нужного результата и варикозный узор становится все более выраженным, операция по лечению варикоза – самое верное решение.

Операции при варикозе – виды

Операция может проводиться по одному из существующих в современной медицине технологии:

Классическая операция на венах, подразумевающая удаление пораженной вены через разрезы тканей. Сегодня такая техника используется все реже, ведь флебология способна предложить методы, не требующие длительного реабилитационного периода не оставляющая шрамов и ожогов.
Минифлебоэктомия – операция по удалению варикоза на ногах, принцип проведения которой аналогичен классическому, только вместо разрезов выполняет 2-3 прокола, через которые удаляется пораженная заболеванием вена. Данное хирургическое вмешательство является малоинвазивным.
Склеротерапия – метод, который представляет собой введение в полость вены специального препарата, который приводит к склеиванию стенок вены, и, в конечном счете, уничтожении ее участка. Технология является очень востребованной, ведь ее эффективность равна ее безболезненности на фоне отсутствия периода реабилитации.
Лазерная операция – метод, который используется, когда нужна операция нового поколения, стоимость которой сделает ее доступной каждому. Лазерный луч уничтожает пораженную вену для того, чтобы кровоток в организме осуществлялся через другие, здоровые, участки вен.
Радиочастотная операция – является альтернативой лазерной операции, но применяется лишь в тех случаях, когда есть высокий риск ожога от лазера, если пораженный сосуд находится слишком близко к поверхностным тканям конечностей.
Паровая операция – редко используемый метод, при котором в расширенную из-за варикоза вену вводится пар, склеивающий ее стенки.

Какой метод лечения выбрать – пациент решает самостоятельно совместно с лечащим врачом. Цена на операцию по удалению варикоза на ногах зависит от типа вмешательства.

Показания для операции

Главным показанием для операции является диагностированный тромбоз II стадии, когда есть высокий риск образования тромбов. Также, операция необходима при наличии следующих заболеваний:

тромбофлебит;
варикоз, дошедший до стадии трофических язв;
нарушение оттока крови;
патологически расширенные вены;
варикоз, сопровождаемый повышенной отечностью ног.

Противопоказания

Несмотря на то, что оперативное или альтернативное вмешательство является необходимым при таком заболевании, как варикоз, существует перечень факторов, которые препятствуют проведению вмешательств:

терминальная стадия развития варикоза;
выраженная и стойкая гипертония у пациента;
ишемическая болезнь сердца;
беременность;
воспалительные процессы на коже в месте проведения процедур;
острые инфекции.

Как и при любой плановой операции, пациент должен чувствовать себя удовлетворительно, постараться воздержаться от приема препаратов, влияющих на уровень вязкости крови.

Осложнения

Осложнения могут возникнуть после любого оперативного вмешательства. Даже если флебэктомия делается путем проколов, то есть, малоинвазивным методом, после уничтожения пораженной вены может возникнуть внутреннее подкожное кровотечение, которое по физиологическим причинам приводит к повышению температуры тела.

Тревожным признаком станет слишком большое количество скопившейся в тканях крови: синяки будут болезненными, под ними можно будет нащупать комки. Для врача это будет серьезным сигналом, говорящим о возможности присоединения бактериальной инфекции.

У современных безоперационных методик осложнений практически не бывает, кроме ожога при использовании лазера или незначительных следов на коже.

Реабилитация

Важно помнить о том, что у варикоза может быть рецидив, то есть расширение вен может вернуться даже после проведения операции. Для этого важно устранить все факторы, из-за которых возникла болезнь: обеспечить нормальный уровень двигательной активности, правильно питаться, носить компрессионное белье.

Получить всю актуальную информацию об операции по удалению расширенных вен на ногах в Санкт-Петербурге можно в центре «Юнион Клиник», где среди спектра услуг значится флебология. Стоимость операции на венах, оптимальные методы лечения и другую информацию можно получить, записавшись на очный прием.

Венэктомия: хирургическое лечение варикозного расширения вен

Варикозное расширение вен — это один из наиболее распространенных недугов. Существует множество методик его терапии, но большинство консервативных способов лечения способны лишь на время замедлить течение заболевания. Если же они не дают желаемого эффекта, доктора могут настаивать на хирургическом устранении пораженных частей кровеносных сосудов (вен). Такое оперативное вмешательство носит наименование венэктомии.

Особенности венэктомии

Венэктомию считают наиболее распространенным методом хирургической коррекции варикоза в России. Проведение такой операции позволяет прекратить отток крови из глубинных сосудов в поверхностные и удалить патологически вздутые участки вен. Это хирургическое лечение осуществляют при помощи методик микрохирургии. На коже пациента при этом выполняют лишь минимальные разрезы, кроме того, хирурги применяют особенно тонкие шовные материалы. Соответственно, при венэктомии снижается вероятность травмирования и развития осложнений. Также такая операция способна улучшить внешний вид пораженных варикозом ног.

Венэктомию обычно осуществляют под спинальной анестезией либо общим наркозом. После проведения данного вмешательства пациент должен оставаться в стационарном отделении в течение нескольких дней. Считается, что один из основных плюсов такого лечения — снижение риска рецидивов варикоза на данном участке до нуля.

Показания к проведению венэктомии

Основное показание к выполнению венэктомии — обширное варикозное расширение вен. Кроме того, ее проводят при терапии тромбофлебита. Одно из показаний к выполнению венэктомии — наличие у пациента явных симптомов нарушений полноценной циркуляции крови, представленных отечностью и болезненными ощущениями в нижних конечностях. Еще такая операция показана при развитии трофических изменений, вызванных варикозом — язв и волдырей.

В ряде случаев показанием к венэктомии считают нарушение полноценного кровообращения и существенное расширение просвета подкожных вен.

Когда венэктомия невозможна? Противопоказания к удалению варикозных вен

Такой метод хирургической коррекции имеет ряд противопоказаний к проведению. Венэктомию не осуществляют пациентам, находящимся в пожилом возрасте (более семидесяти пяти лет), а также страдающим от тяжелых форм недостаточности жизненно важных органов (легких, сердца, почек либо печени). Данное оперативное вмешательство невозможно при наличии у больного инфекционных процессов, протекающих в тяжелой форме. А еще его не выполняют во втором и третьем триместре вынашивания ребенка. Кроме всего прочего, венэктомия не может проводиться при особенно запущенной форме варикозного расширения вен. Также противопоказанием к ее выполнению считают наличие воспалительных недугов на ногах — рожистых и экземы.

Еще венэктомия невозможна при возрасте пациента менее шестнадцати лет.

Как готовят к операции при варикозном расширении вен?

Перед проведением венэктомии, как и перед любым другим оперативным вмешательством, пациенту необходимо пройти ряд исследований, оценивающих способность организма благоприятно перенести такое лечение. В список обязательных исследований входят общий анализ крови и поиск антител к ВИЧ, гепатиту, а также сифилису. Пациентам проводят электрокардиограмму, определяют группу крови и устанавливают резус-фактор. Кроме того, подготовка к венэктомии подразумевает забор крови на исследование биохимических показателей и на количество сахара. Еще пациентам необходимо пройти флюорографию грудной клетки. К специфическим исследованиям перед данным оперативным вмешательством относят допплерографию сосудов ног.

Пациентам, готовящимся к венэктомии, нужно в обязательном порядке информировать медиков о лечении, которое они проходят на данном жизненном этапе, в том числе и обо всех принимаемых медикаментах. Также важную роль играет сообщение о наличии аллергических реакций на любые лекарства.

Ознакомьтесь так же: Дёготь березовый при экземе

В том случае, если медики приняли решение о проведении вмешательства под общим наркозом, необходимо незадолго до него пройти соответствующую подготовку в соответствии с рекомендациями врача. Это касается и очищения кишечника с использованием клизм.

Незадолго до венэктомии пациентам необходимо принять душ и самостоятельно сбрить волосы на той ноге, на которой будут выполнять операцию. Кожа должна быть чистой — на ней должны отсутствовать воспаления и гнойники.

Как проходит венэктомия?

Существует несколько различных вариантов проведения данного оперативного вмешательства. Оптимальный метод воздействия подбирается исключительно медиками, которые учитывают диаметр пораженного сосуда, местоположение патологического отрезка и его направление (прямое либо извилистое). Также в учет принимают протяженность отрезка обратного кровотока и наличие или отсутствие трофических изменений.

Обычно хирурги сочетают несколько методик терапии, которые могут отличаться по травматичности. В этом случае у врачей есть возможность полноценно устранить пораженный участок сосуда вместе с расширенными протоками. Чаще всего венэктомия состоит из ряда последовательных этапов.

Кроссэктомия

Оперативное вмешательство начинают с проведения небольшого разреза кожных покровов в районе паха. Именно в этом участке находится соединение патологически измененного варикозом поверхностного сосуда с глубокой веной. Тут же расположен и несостоятельный венозный клапан. Больная вена отсекается и перевязывается.

Второй разрез

Его осуществляют с внутренней стороны щиколотки или же на верхней области голени, ориентируясь на местоположения патологии. Размер такого разреза равен полутора сантиметрам. Сквозь него хирурги обнажают поверхностную вену, вводят в нее зонд и продвигают его по сосуду. После того, как зонд достигает участка проведенного пахового разреза, на его кончике закрепляется вена. Иногда у медиков нет возможности беспрепятственно продвинуть зонд по всему сосуду. В такой ситуации не обойтись без дополнительных надрезов и без использования нескольких зондов.

На данном этапе венэктомии медики втягивают зонд сквозь сделанный разрез. Во время этого процесса нижний край наконечника отделяет вену от тканей, расположенных около нее. Соответственно, пораженная вена извлекается вместе с зондом.

Минифлебэктомия

Далее хирурги приступают к устранению подкожных узлов и притоков. Также осуществляется перевязка перфорантных вен, отмеченных заранее. При сильной извилистости таких участков проводятся дополнительные разрезы, и хирурги иссекают их по частям. Небольшие узлы устраняют специальным крючком сквозь крошечные проколы (не более двух миллиметров), которые не требуют ушивания.

Наложение швов

Это окончательный этап венэктомии, при котором на проведенные разрезы накладывают шовный материал. Затем медики осуществляют компрессионную (сдавливающую) перевязку, используя бинты или специальный эластичный трикотаж.

Операция венэктомии может проходить немного по другой схеме, дополняясь современными методиками. Так, к примеру, сосуды с прямыми ходами вполне можно устранять с использованием лазерной флебэктомии.

После операции. Реабилитация

После проведения венэктомии пациент остается под наблюдением доктора, который рассчитывает особенности восстановительного периода и реабилитации. Медики ориентируются на общее состояние больного, а также на наличие у него хронических недугов, способных повлиять на восстановление.

После венэктомии пациент остается в стационарном отделении. Ему показан курс антибактериальной терапии для профилактики осложнений. Также медики назначают проведение обезболивающих инъекций и введение флеботонических медикаментов.

Полноценная реабилитация возможна лишь в том случае, если больной будет придерживаться некоторых несложных рекомендаций. Уже совсем скоро после операции следует начать сгибать нижние конечности и пытаться поворачиваться в постели. При этом ноги стоит расположить повыше — это поможет улучшить кровообращение.

Спустя сутки необходимо подняться с кровати и начать передвигаться по палате. Ноги при этом должны обязательно находиться в компрессионном белье.

Важную роль играет выполнение послеоперационного массажа и упражнений лечебной физкультуры — их обычно рекомендует врач. Такие методы позволяют избежать формирования тромбов.

Пациентам после венэктомии не разрешается мыться горячей водой, под запретом также любые другие согревающие процедуры, в том числе и посещение бани.

Реабилитация подразумевает круглосуточное применение компрессионных материалов на протяжении месяца. Далее конечности бинтуют лишь на день.

Швы после венэктомии снимают уже спустя девять суток. Само собой, все это время больным противопоказано выполнение упражнений со значимой нагрузкой.

Спустя неделю после проведенного вмешательства пациента выписывают из стационарного отделения, но ему показано продолжительное амбулаторное наблюдение. Спустя полгода осуществляют ультразвуковое исследование сосудов, которое позволяет заметить возможные рецидивы или убедиться в их отсутствии.

Возможные последствия либо осложнения

Венэктомия, как и любое другое оперативное вмешательство, может приводить к развитию ряда осложнений. Большинство из них развиваются в первые несколько дней после хирургической коррекции. Так, операция может осложняться сильными кровотечениями. Иногда во время ее проведения происходит повреждение подкожных нервов, что чревато снижением чувствительности на определенных участках. Если операция привела к формированию гематомы, может развиться ее нагноение.

Кроме того к возможным осложнениям относят возникновение онемения в районе голени либо лодыжки, болезненность и подкожные кровоизлияния (синяки).

Крайне редким осложнением считается тромбоз глубоких вен.

Целесообразность и безопасность проведения венэктомии определяется исключительно лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Когда необходима операция при варикозе

Несмотря на активное развитие сосудистой хирургии и широкое разнообразие существующих методов лечения, хронические заболевания вен и их осложнения по сей день остаются актуальной проблемой. Чем это объясняется и есть ли выход из этой ситуации, рассказывает доктор медицинских наук, ведущий специалист по вопросам эстетической флебологии, практикующий сосудистый хирург, создатель и эксперт первой московской «Школы Варикоза», главный врач клиники Wikimed Роман Юрьевич Юдин.

— Роман Юрьевич, от врачей мы часто слышим о том, что пациенты не обращаются за помощью вовремя и приходят на прием только после того, как болезнь дойдет до запущенной стадии. В чем причина такого небрежного поведения? Ведь есть и хорошие специалисты, и хорошие клиники.

— На мой взгляд, при современном темпе жизни многим просто не хватает времени на собственное здоровье. Остальных пугает перспектива госпитализации и «хождения по врачам», когда пациент вынужден ходить от специалиста к специалисту и подвергаться бесконечным анализам и исследованиям. Именно поэтому доктора нашей клиники работают в режиме хирургии «одного дня». Пациент при этом получает полный спектр медицинских услуг на высоком современном уровне, без нахождения в стационаре и больших временных затрат.

— Ваша клиника специализируется на определенных направлениях?

— Как многопрофильная клиника мы оказываем высококачественную медицинскую помощь пациентам по многим направлениям медицины (гинекология, урология, терапия, кардиология, дерматология, ЛОР и другие), включая все виды диагностики — функциональную, ультразвуковую и лабораторную. Но одно из ключевых направлений работы клиники — предупреждение и лечение варикозного расширения вен и хронической венозной недостаточности.

— Какие формы могут принимать эти заболевания?

— Во-первых, это может быть варикозная болезнь нижних конечностей, которая проявляется первичной деформацией поверхностных вен. Затем, при затруднении венозного оттока из-за недостаточности клапанов вен, развивается хроническая венозная недостаточность. Она проявляется отеком, повышением давления в венах и, как следствие этого, подкожным расширением вен, изменением кожных покровов и подкожной жировой клетчатки, образованием трофических язв — незаживающих дефектов кожи и тканей под ней. Одним из первых симптомов венозной недостаточности может стать образование телеангиоэктазий (сосудистых звездочек) или ретикулярных варикозных вен. Первые представляют собой расширенные внутрикожные вены до миллиметра в поперечнике, а вторые — подкожные, диаметром от одного до трех миллиметров. Заболевание может носить и функциональный характер. В таком случае говорят о наличии флебопатии. Она проявляется субъективной симптоматикой (болью, тяжестью, утомляемостью, ощущением распирания в икрах, отечности) и незначительным вечерним отеком голеней без объективных признаков деформации венозного русла.

— Кто поможет при таких симптомах?

— Нужно обращаться к компетентному специалисту — сосудистому хирургу или флебологу. Именно эти врачи выявляют заболевания вен и лимфатических сосудов, подбирают методы лечения и профилактики.

— Как они определяют тип заболевания?

— Грамотная диагностика подразумевает прохождение индивидуального курса обследования, включающего различные лабораторные анализы и ультразвуковые исследования. В нашей клинике диагностика выполняется при помощи наиболее современных методов исследования — в частности, дуплексного сканирования вен с цветовым допплеровским картированием на аппарате экспертного класса. Это дает врачу возможность получить полное представление о структуре и работе вен нижних конечностей. Исходя из результатов обследования, подбирается оптимальный метод лечения, показанный конкретному пациенту.

— Когда назначается хирургическое лечение?

— Оперативное вмешательство остается главным методом лечения варикозной болезни. Основными показаниями к применению хирургических методов служит наличие дефектов венозных клапанов глубоких вен и варикозное изменение притоков большой и малой подкожной вены. Операция в этом случае устранит симптомы заболевания и предотвратит прогрессирование варикозной деформации подкожных вен, ликвидирует нарушение венозного оттока за счет устранения застоя крови, удалит патологическую венозную емкость. При этом исчезнет и косметический дефект, вызванный болезнью. После хирургического лечения мы рекомендуем профилактическое посещение сосудистого хирурга или флеболога один раз в год и тогда можем с уверенностью пообещать, что варикозная болезнь не вернется.

— Какие методы оперативного лечения применяются в вашей клинике?

— Клиника WikiMed предлагает широкий спектр хирургических вмешательств для избавления от варикозного расширения вен нижних конечностей. Основной упор мы делаем на современные щадящие методы лечения, при которых отсутствуют послеоперационные рубцы.

— Что можно считать наиболее эффективным методом?

— По сей день самым надежным способом борьбы с варикозной болезнью остается удаление измененных вен. С этой целью проводятся разные виды хирургического вмешательства: перевязка несостоятельных перфорантных вен, флебэктомия и микрофлебэктомия, стриппинг. При необходимости иссекается трофическая язва. В большинстве случаев хирургическое вмешательство включает применение нескольких методик, выполняемых одновременно или поэтапно. Использование различных комбинаций методов основывается на особенностях и степени выраженности патологических изменений в венозной сети. Выбор конкретного метода хирургического лечения всегда остается за специалистом.

— То есть вы не считаете, что традиционные методы устарели, и предпочтение нужно отдавать современным технологиям?

— Не считаю. Конечно, технологии не стоят на месте, и появление высокотехнологичных методов лечения, так называемая «дорогостоящая» медицина, — вполне закономерный процесс. Возникновение «высоких медицинских технологий» обусловлено фундаментальным пониманием механизма болезней. Но себестоимость их нередко оказывается неоправданно высокой, тогда как некоторые традиционные методики не уступают по качеству и эффективности, но обходятся значительно дешевле. Поэтому, на мой взгляд, при возможности выбора между несколькими высокоэффективными методами нужно отдавать предпочтение менее дорогим. Это имеет большое значение и в том случае, когда пациент оплачивает лечение из собственных средств, и в государственных масштабах. Оговорюсь, что мы обсуждаем «высокие медицинские технологии» только в отношении болезней вен.

— Что вы скажете о лазерном лечении?

— Лечение варикоза лазером — один из самых «модных» и широко рекламируемых методов. Но в его рекламе умалчивается важный факт: лазер устранить варикозное расширение вен не может. При лечении лазером больная вена не удаляется, а как бы «заворивается» внутри. Оно может выполняться только при расширении ствола вены до 10 мм в диаметре, не более, и отсутствии крупных и несостоятельных протоков. При тяжелом варикозном расширении вен этот метод зачастую оказывается недостаточно надежным и требует проведения повторной операции. А в случае тяжелых трофических расстройств эффективность лазерной облитерации крайне низка. Она не позволяет достичь главной цели лечения трофических язв, то есть исключить вероятность рецидивов. Хорошие результаты дает лазерная коагуляция телеангиоэктазий малого размера (до 0,7мм), но у пациентов со слаборазвитой подкожной клетчаткой после этой процедуры нередко развивается воспаление и образуются участки повышенной пигментации, которые сохраняются от полугода до восьми месяцев.

— Значит, эффективность и безопасность лазера сильно преувеличена?

— Это хороший метод. Но нельзя рассматривать его как панацею от всех форм заболеваний вен. Для нас каждый пациент — прежде всего индивидуальность. Только сосудистый хирург может решить, какой метод подойдет конкретному больному. Если перед началом лечения есть сомнения, можно прийти на бесплатные семинары «Школы Варикоза» и получить ответы на все волнующие вопросы.

— В заключение хотелось бы узнать, какой подход к работе с пациентом практикуете лично вы? Что считаете главным?

— Каждому своему пациенту я максимально подробно рассказываю о всех этапах лечения, о ходе процедур — делаю все возможное, чтобы избавить его от лишних сомнений, страхов, неуверенности; обязательно даю индивидуальные рекомендации по дальнейшей профилактике заболевания. Правильный, хороший психологический настрой значительно повышает шансы на выздоровление.

Какие показания к операции при варикозной болезни?

Операция показана пациентам с клиническими проявлениями и наличием несостоятельности клапанного аппарата больших подкожных вен. Основным клапаном является клапан сафено-феморального соустья, где большая подкожная вена переходит в общую бедренную вену. Как правило, заболевание начинается непосредственно с этого клапана. Если происходит несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены и сафено-феморального соустья, это тоже является показанием для оперативного вмешательства. Наиболее тяжело протекает варикозная болезнь, когда возникает несостоятельность перфорантных вен. Это может привести к трофическим расстройствам на коже.

С какой стадией заболевания вен чаще обращаются пациенты?

Бывают пациенты, которые приходят еще на доклинической стадии, когда беспокоят только сосудистые звездочки и ретикулярные вены на нижних конечностях. Но в большинстве это пациенты с несостоятельностью. читать далее

Когда делается лазерная и радиочастотная облитерация вен?

Больших оперативных вмешательств по лечению варикозной болезни в последнее время выполняется меньше. Больше упор делается на малоинвазивные оперативные вмешательства. Существуют две методики. читать далее

Как происходит радиочастотная облитерация вен?

Радиочастотная облитерация вен основана на ультразвуковом воздействии. На конце электрода находится ультразвуковой датчик, который нагревает стенку вены. Электрод через большую подкожную вену, которая. читать далее

Болезненна ли радиочастотная облитерация вен?

Единственный болевой синдром может возникнуть при данной операции только на коже. Сама вена болевых рецепторов не содержит. Поэтому у пациента могут быть какие-то неприятные ощущения или болевая реакция только. читать далее

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Миниинвазивное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Миниинвазивное хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

Седина Анна Владимировна

МИНИИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ознакомьтесь так же: Меланома у детей бывает ли

доктор медицинских наук, профессор Бырихин Николай Иванович Официальные оппоненты:

член корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Рыбачкой Владимир Викторович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2010 года в_на заседании

диссертационного совета Д 208.119.02 при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2010 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Варикозная болезнь вен нижних конечностей представляет собой чрезвычайно важную медицинскую и социальную проблему. Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой ее распространенности.

Половина взрослого населения развитых стран имеют малые признаки заболеваний вен (женщины — 50-55%, мужчины — 40-50%), но менее чем у половины из них проявляется варикозная болезнь (женщины — 20-25%, мужчины — 10-15%) (Callam M.J.,1994). 15-20% населения США страдает варикозной болезнью (Waddell В.Е. et al, 1996). В нашей стране каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина страдают этим заболеванием (Константинова Г.Д., 1996, Савельев B.C., 2004).

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении варикозной болезни, из года в год растет количество больных, отмечается их омоложение (более 80% случаев приходится на возраст 35-50 лет) и увеличение частоты запущенных форм данной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, около 12,5% трудоспособного населения Европы, страдающих венозной патологией, вынуждены преждевременно прекращать свою трудовую деятельность.

Развитие варикозной болезни приводит к существенному снижению качества жизни пациентов, большинство из которых составляют лица наиболее трудоспособного возраста — 20-50 лет. Различные его осложнения (поверхностные тромбофлебиты, тромбозы глубоких вен, трофические расстройства, в том числе язвы) служат причиной инвалидизации не менее чем 10% пациентов (Савельев B.C., 2006; Богачев В.Ю., 2004; Bergan J., 1995). Наряду с этим, возросшее внимание населения к своему здоровью, особенно пациентов молодого возраста, повышение требований к косметическим результатам оперативного вмешательства, заставляет разрабатывать и применять новые методы лечения.

Современные условия определяют приоритет минимально инвазивных технологий, обеспечивающих радикальное лечение при высоком эстетическом результате (B.C. Савельев, 2006).

За последние годы заметные успехи достигнуты с внедрением в хирургическую практику методик минифлебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен, которые позволяют в большинстве случаев ликвидировать вено-венозные сбросы. Интерес ангиохирургов к данным методикам постоянно растёт (Hauer G., 1985; Fisher R., 1992; Савельев B.C., Кириенко А.И., 1997; Kulbaski MJ. et al., 1997;. Lafrati M.D et al., 1997;. Siga G.S et al., 1998; Шаталов A.B., 2000; Шимко B.B. с соавт., 2000; Кушнаренко A.B. с соавт., 2001; Хореев Н.Г. с соавт. 2001; Чукин С.А. с соавт., 2001; Савельев B.C., 1999,2004; Кунгурцев В.В. с соавт., 2001,2003).

Эффективность и радикальность оперативных вмешательств привела к их широкому применению во всем мире. По мере накопления опыта, наряду

со своими преимуществами перед традиционными операциями Линтона, Фельдера, Кокета, Наррата, у данных методик были выявлены значительные недостатки: технические трудности при выраженных трофических расстройствах, высокий риск развития послеоперационных осложнений, необходимость оснащения дорогостоящей аппаратурой и инструментарием.

Бурное развитие в последние годы эндоскопических методик привело к попыткам применить их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи была разработана и внедрена в практику эндоскопическая техника ликвидации перфорантного сброса (Кириенко А.И. и соавт., 1997; Пашин B.C., 2000; Малышев К.В. и соавт., 2005; Старков Ю.Г. и соавт., 2005; Hauer G., 1987). Авторы сообщают о непосредственных положительных результатах таких операций (Кунгурцев В.В. и соавт., 2000; Шаталов A.B., 2000; Жирнова В.М. и соавт., 2005; Тренёв М.И. и соавт., 2005; Fischer R., 1991; Jugenheimer М. et al., 1991; Targonski J.S., 1992). Однако, об отдалённых результатах в литературе встречается мало сведений (Кириенко А.И. и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Fischer R., 1994), что не позволяет судить об истинной эффективности эндоскопических операций. Кроме того, окончательно не разработаны вопросы объёма и характера вмешательств на подкожной венозной системе, выполняемых одновременно с эндоскопической диссекцией перфорантных вен. Всё чаще в настоящее время применяется пункционная склерооблитерация несостоятельных перфорантных вен под ультразвуковым контролем — эхосклерооблитерация (Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А., 2000; Градусов Е.Г. и соавт., 2001; Бырихин Н.И. и соавт., 2005; Гужков О.Н. и соавт., 2005). Однако сведения о возможности и целесообразности применения эхосклерооблитерации в до- и послеоперационном периодах и её сочетания с эндоскопическим вмешательством на подкожных венах до сих пор неоднозначны.

Между тем, достаточно полных сведений о применении таких методик в повседневной практике нет. Данные об объёме вмешательства и отдалённых результатах немногочисленны и не позволяют в полной мере судить об эффективности применения миниинвазивных хирургических методик.

В вопросах диагностики варикозной болезни также имеются спорные моменты. Нет однозначного ответа, какой из ультразвуковых методов необходимо использовать в диагностике варикозной болезни. Ультразвуковая допплерография при всей своей простоте имеет много недостатков, не позволяющих опираться на него как на основной метод. Вместе с тем в литературе встречается много сторонников этого метода. Применение большинством исследователей ультразвукового дуплексного сканирования говорит в пользу этого метода, но различные подходы в оценке результатов исследования приводят к выбору разной тактики лечения.

Вышеизложенные моменты предопределили цель нашего исследования.

Улучшить результаты лечения варикозной болезни вен нижних

конечностей на основе применения комплекса миниинвазивных

хирургических методов лечения и консервативных мероприятий.

1. Изучить изменения происходящие в венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью в зависимости от стадии хронической венозной недостаточности с использованием ультразвуковых методов исследования.

2. Оценить эффект использования миниинвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей в плане функциональных, эстетических результатов и сроков медико-социальной реабилитации.

3. Разработать способ миниинвазивного хирургического лечения варикозных вен в местах малодоступных эластической компрессии — в верхней трети бедра при ожирении и конусовидной форме бедра.

4. Оценить влияние операционной травмы на параметры гемостаза и реологии крови, риск развития тромботических осложнений и расстройств микроциркуляции.

5. Разработать методику медикаментозной коррекции различных типов гемореологических и гемостазиологических нарушений при варикозной болезни нижних конечностей в различных стадиях заболевания и оценить их эффективность.

6. Изучить качество жизни и оценить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей.

1. На основании применения ультразвуковой диагностики при обследовании больных с варикозной болезнью нижних конечностей установлено, что данный метод обследования должен обязательно использоваться в предоперационном периоде для выбора метода оперативного вмешательства.

2. Выявлено, что у больных с варикозной болезнью нижних конечностей на сроки медико-социальной реабилитации и полученные эстетические результаты в ближайшем послеоперационном периоде оказывает стадия заболевания и степень миниинвазивности операции.

3. Разработан рациональный алгоритм сочетания радикальной минифлебэктомии с эхосклерооблитерацией перфорантных вен.

4. Впервые использовано ультразвуковое ангиосканирование в оценке эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей.

5. На основании всестороннего анализа большого клинического материала выявлены причины рецидива варикозной болезни после применения миниинвазивных хирургических методов лечения.

1. Рациональное применение миниинвазивных хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей позволяет улучшить функциональные и эстетические результаты лечения, обеспечивает его высокую радикальность, сокращает сроки медико-социальной реабилитации этой категории больных.

2. Внедрение в практику способа миниинвазивного хирургического лечения варикозных вен в местах труднодоступных эластичной компрессии позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

3. Выявленные нами причины рецидива варикозной болезни будут способствовать уменьшению частоты возврата заболевания.

4. Проведена оценка влияния операционной травмы на параметры гемостаза и реологии крови, риск развития тромботических осложнений и расстройств микроциркуляции у больных с ХВН С2-С4 и внедрены схемы коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений в предоперационную подготовку больных.

5. Результаты, полученные в проведенном исследовании, могут быть использованы в современной медицине и практике сосудистой хирургии, при разработке программ профилактической и лечебной направленности, служить основой для проведения дальнейшей научно-исследовательской работы в данной области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при варикозном расширении вен нижних конечностей должно быть строго ограничено с учетом характера патологического процесса. При выборе объема и оценке степени радикальности оперативного пособия необходимо ультразвуковое ангиосканирование.

2. Комплексное хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен, должно включать надфасциальное пересечение перфорантов и различные методики флебосклерооблитерации.

3. Рациональное сочетание малоинвазивных хирургических методов лечения при варикозной болезни нижних конечностей дает оптимальный клинический и косметический результат.

4. Медикаментозная коррекция гемореологических нарушений с использованием современных препаратов является высокоэффективным при микрореологических сдвигах у больных с варикозной болезнью нижних конечностей.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения хирургии сосудов Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода». Разработаны схемы обследования и профилактики тромботических осложнений у больных с варикозной болезнью нижних конечностей в отделениях общей хирургии, патологии беременности.

Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения занятий на кафедре факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии со студентами, интернами, клиническими ординаторами.

Основные положения диссертации доложены на: пленуме правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), конференции, посвященной 50-летию МСЧ HЯ НПЗ (Ярославль, 2006), XI Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007), Третьем международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них — 5 работ в местной и 9 в рецензируемых изданиях, рекомендованных для публикации в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 145 отечественных и 188 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 25 таблицами и 15 рисунками.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор — профессор A.B. Павлов) на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор A.A. Чумаков) под руководством профессора Н.И. Бырихина.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В период с 2003 по 2008 годы проведены обследование и лечение 305 больных варикозной болезнью нижних конечностей на базе кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии, отделения сосудистой хирургии Муниципального клинического учреждения «Медико-санитарная часть Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода» (МСЧ НЯ НПЗ).

Ультразвуковое исследование выполнено у 268 больных варикозной болезнью нижних конечностей на сканере «Acusón Sequoia-512», «Doplex -2500». Среди этих пациентов было 224 женщины (83,6%) и 44 мужчины (16,4%) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст составил 43,0 ± 2,4 года). Большинство больных (57,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте — до 50 лет, составляя в среднем 41,5±2,8 года.

Все испытуемые были разделены на 4 группы

• пациенты с ХВН нижних конечностей, оперированных с помощью миниинвазивных технологий, у которых применялись методы комплексной оценки и коррекции гемореологических и гемостазиологических нарушений (п=102) составили основную группу (ОГ)п = 2Ю

• пациенты с ХВН, оперированные по стандартной методике п=46

• пациенты с ХВН, которым проводилась медикаментозная терапия с использованием традиционных лечебных схем — группа сравнения (ГС) п = 23

• пациенты без признаков ХВН, реологические показатели которых принимались за норму п = 26

Обследование пациентов включало в себя: ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, исследование гемореологических свойств крови и плазменно-коагуляционного гемостаза. Оценка качества жизни после проведенного лечения выполнялась с помощью вопросника CIVIQ.

При анализе клинических наблюдений степень хронической венозной недостаточности определяли по классификации, предложенной. Яблоковым Е.Г и соавторами (1999), одобренной Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 2000) и Объединенного совета сосудистых хирургов (С.Е.А.Р., 2000).

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью параметрических и непараметрических методов в программе «Statistica 6.0». Вычисляли уровень значимости (р). Различия считали достоверными при р 3мм или в сочетании со склеротероблитерацией перфорантов под контролем УЗИ в предоперационном периоде. Эластическая компрессия (ЖТ 2 класса). Препараты флеботропного действия. Диспансерное наблюдение до операции и 1 год после. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

• С4ЕРРЫ. Предоперационная подготовка. Коррекция гемореологических нарушений. Препараты флеботропного действия. Эластическая компрессия (ЛКТ 2-3 класса). Миниинвазивная флебэктомия в сочетании с субфасциальным лигированием несостоятельных перфорантных вен (1>3мм, или предоперационная склерооблитерация перфорантов под контролем УЗИ, эндоскопическая субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен (в зависимости от их диаметра и количества). Диспансерное наблюдение постоянно. Назначение антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Принимая во внимание специфику заболевания и современные аспекты его патогенеза, методы исследования были направлены, главным образом, на оценку состояния венозного кровотока нижних конечностей, систему свертывания крови и качество жизни больных после оперативного вмешательства, как интегрального показателя эффективности выполненного хирургического пособия.

При оценке результатов дуплексного ангиосканирования установлено, что чаще всего несостоятельность перфорантных вен при декомпенсации ХВН наблюдается в зоне Кокета (89,7%), Шермана (28%) и Додда (15,8%). С прогрессированием ХВН диаметр несостоятельных перфорантных вен возрастает на 23,8%.

Углублённые исследования показали, что при декомпенсации ХВН наблюдается снижение линейной и объёмной скоростей венозного кровотока в бедренно-подколенном сегменте. Степень снижения определяется стадией заболевания и колеблется от 19,7% до 66,5%. При ХВН С4 стадии градация нарушений наиболее значительна. Замедление магистрального венозного кровотока сопровождается снижением оттока крови из нижних конечностей.

Поливалентность нарушений при ХВН, безусловно, требует дифференцированного подхода при выборе метода лечения данной патологии.

С учётом изложенного нами была проведена сравнительная оценка степени эффективности комбинированной миниинвазивной флебэктомии, эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ) и эхосклерооблитерации несостоятельных перфорантов.

Комбинированная флебэктомия выполнена у 163 пациентов, надфасциальное лигирование перфорантов у 12, эндоскопическая диссекция перфорантных вен у 23, радикальная флебэктомия у 46 и эхосклерооблитерация у 24 больных. Во всех группах преобладали больные в возрасте от 50 до 60 лет с С4 классом ХВН (57,5%). Таким образом, по своей однородности и выраженности клинических проявлений группы были вполне сопоставимы.

Объём и тактику оперативного вмешательства определяли на основании данных тщательного предоперационного ультразвукового картирования венозной системы.

При оценке результатов применения хирургических методов лечения использовали следующие показатели: радикальность, наличие осложнений, сроки пребывания в стационаре, качество жизни.

Традиционные оперативные вмешательства выполнялись исключительно в условиях хирургического стационара. Выраженность болевых ощущений после ЭСДПВ и флебэктомии затрудняла раннюю активизацию и реабилитацию больных, что требовало их длительного нахождения в стационаре. Продолжительность стационарного лечения пациентов после флебэктомии (1-2 койко-дня) была ниже, чем у пациентов после ЭСДПВ (3-4 койко-дня).

Радикальная миниинвазивная флебэктомия в комплексном лечении варикозной болезни позволяет уменьшить травматичность операции и повысить ее косметический эффект. Предварительная диссекция несостоятельных перфорантных вен, удаление крупных венозных притоков позволяют добиться высокой радикальности операции с сохранением ее малотравматичности.

Ознакомьтесь так же: Мази от рубцов и шрамов после ожога

Разработанный нами способ комбинированного лечения состоит в том, что основным методом ликвидации варикозно-расширенных вен является миниинвазивное хирургическое лечение с обязательным прерыванием патологических вено-венозных сбросов.

В ходе исследования все больные были разделены на 3 категории, по типу гемореологического профиля и характеру проводимой дифференцированной медикаментозной терапии:

А — больные, в гемореологическом профиле которых преобладали повышение процента спонтанной агрегации тромбоцитов и индекса агрегации эритроцитов, получавшие дипиридамол в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) или тиклопидин в сочетании с АСК — п = 22.

Б — пациенты, в гемореологическом профиле которых доминировали значительные изменения деформационной способности эритроцитов, наряду с умеренным повышением агрегационной способности клеток крови и умеренной лейкоцитарной адгезией, получавшие пентоксифиллин в качестве монотерапии п = 16

В — наряду с повышенными показателями микрореологии эритроцитов отмечался значительно высокий уровень лейкоцитарной адгезии и умеренное повышение гематокрита — в комплекс терапии наряду с реологически активными препаратами включались ретардные формы нифедипина п = 11

В гемореологическом статусе пациентов этой категории преобладала значительная гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов. Медикаментозная коррекция проводилась посредством двух реокорригирующих схем.

Схема А1: тиклопидин (Тиклид 250 мг «Санофи») в суточной дозировке 500 мг + ацетилсалициловая кислота (АСК) 125 мг/сутки. п = 9

Схема А2: дипиридамол (Курантил 75 мг «Берлин-Хеми») в суточной дозировке 225-300 мг/сутки + ацетилсалициловая кислота (АСК) 125 мг/сутки. п = 13.

Исходя из вышеизложенного, у больных с ХВН С2-С4 наблюдаются значительные негативные сдвиги реологических свойств крови. Непосредственно после операции отмечается гемоделюция и улучшение реологических свойств крови. Однако, в первые сутки наблюдается при относительно нормальных показателях макрореологии резкое ухудшение микрореологических характеристик клеток крови, проявляющееся в повышении индекса агрегации и снижении показателя деформируемости. К 4-м суткам происходит их относительное улучшение, но они не достигают даже предоперационных значений. Предоперационная адресная коррекция гемореологических нарушений позволяет в значительной степени скомпенсировать эти проявления, что выражается как в улучшении параметров профиля, так и в снижении количества послеоперационных тромботических осложнений.

Средние значения (М ± о) показателей прокоагулянтной и фибринолитической систем организма в основной группе после предоперационной подготовки и группе сравнения

Показатель Основная группа п=15 Группа сравнения гт=23 Р

АЧТВ (сек.) 39,1±3,72 33,51±4,16 р 0,05

ТВ (сек.) 17,34±1,76 14,61±2,26 р 0,05

Активность протеина С (%) 103,81±12,36 102,16±14,54 р>0,05

Примечание: Р- достоверность различий между основной группой и группой сравнения

В первые сутки после проведения миниинвазивной флебэктомии наблюдается активизация системы свертывания крови. Выявленные изменения менее выраженные, чем после классической флебэктомии, при которой отмечается значительная активация свертывающей системы, но требующие профилактики возможных тромботических осложнений.

Основными показаниями к проведению консервативного лечения послужили: тяжесть в ногах, распирающие боли, повышенная утомляемость, отек мягких тканей, обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Основу консервативного лечения составили эластическая компрессия, фармакотерапия и применение топических лекарственных средств у пациентов с трофическими язвами. Эластическая компрессия применялась у всех больных. Ее использование не ограничивалось сроками проведения фармакотерапии и, как правило, продолжалось в течение длительного времени.

Медикаментозное лечение осуществляли с использованием препаратов различных фармакологических групп, направленных на улучшение реологических свойств крови, купирование воспаления, десенсибилизацию организма и повышение венозного тонуса. Флеботропные средства с поливалентным механизмом действия использованы нами у 315 пациентов с варикозной болезнью вен нижних.

Консервативное лечение оказало положительное влияние на основные симптомы хронической венозной недостаточности. По окончании его лечения боль в нижних конечностях купировалась у 35,7% больных и

характеризовалась как слабая — 57,1% больных. Уменьшение отека голени также можно считать существенным достижением. У всех больных удалось купировать обострение экзематозного дерматита и целлюлита.

Оценка микроциркуляции кожи голени выполнена в различные сроки консервативного лечения у 3 больных. При исследовании транскапиллярной проницаемости установлено, что к 14 суткам происходит уменьшение проницаемости сосудов гемомикроциркуляторного русла, однако на третьей неделе (21 сутки) отмечена тенденция к повышению исследуемых показателей.

Таким образом, консервативное лечение у пациентов с варикозной болезнью не является радикальным способом лечения. Однако оно позволяет значительно уменьшить тяжесть проявлений заболевания. В то же время, нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требует проведения регулярных повторных его курсов. На наш взгляд, консервативную терапию нельзя

противопоставлять другим, более радикальным способам коррекции венозного оттока.

На основании проведенного анализа рецидива варикозной болезни выявлены причины его возникновения в результате врачебных ошибок и прогрессирования заболевания.

После классической флебэктомии выявлено 40% рецидивов. Количество ложных рецидивов 60%, истинных — 40%. Среди причин рецидивов после классической флебэктомии на первом месте -несостоятельность перфорантных вен голени и бедра (34%), на втором -несостоятельная культя большой подкожной вены с притоками (32%). Среди причин рецидивов 8% составляет неудаленный ствол БПВ.

1. В настоящее время основными причинами рецидива варикозной болезни продолжают оставаться технические ошибки при выполнении флебэктомии, такие как оставление длинной культи большой и малой подкожных вен, оставление несостоятельных перфорантных вен.

2. Наиболее грубые ошибки, сочетание нескольких причин рецидива наиболее часто наблюдается у больных, оперированных первично в неспециализированных подразделениях.

3. Для уменьшения риска развития рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей необходимо предоперационное ультразвуковое ангиосканирование с разметкой перфорантных вен и притоков большой подкожной вены.

4. Тщательное оперирование с учетом данных предоперационного обследования — главное мероприятие по предупреждению рецидива ВБ.

5. Ношение эластичного трикотажа, курсы флебопротекторных препаратов -залог предупреждения рецидива ВБ, связанного с прогрессированием патологического процесса.

6. Преимущества миниинвазивной флебэктомии перед классической флебэктомией заключаются прежде всего в миниинвазивности и косметичности, сокращении сроков восстановления трудоспособности и

сохранении достаточно высокого качества жизни в течение всего периода лечения.

Таким образом, организация рационального лечения больных с варикозной болезнью и рецидивами заболевания, диспансерное наблюдение и раннее выявление признаков варикозного расширения вен являются одним из ведущих принципов улучшения исходов лечения у данного контингента больных.

Вне зависимости от выбранной методики, ликвидация патологических вено-венозных сбросов и венозной гипертензии привела к регрессу проявлений ХВН у всех больных.

До лечения 6 мес 1 год 3 года

Рисунок 1. Динамика показателей качества жизни у пациентов с варикозной болезнью С2-С4 стадией ХВН по шкале (ЛУК)

При анализе данных опросника С1УКЗ у пациентов всех групп после лечения отмечено существенное снижение количества баллов, причём статистически достоверных различий между группами в зависимости от способа лечения не выявлено. Вместе с тем, при оценке общей суммы баллов эти различия очевидны. Наименьшая сумма баллов после лечения (15,24±0,24) отмечена у пациентов после применения эхосклерооблитерации, в то время как после ЭСДПВ она составила (17,1±0,35), а после флебэктомии (18,91±0,2). Более низкие показатели общей оценки качества жизни шкал опросника связаны с более низкой травматичностью вмешательства. Кроме того, при субъективной оценке качества жизни существенную роль оказывает радикальность и адекватность выбранной хирургической методики, ранняя активизация больных, а также характер и вид послеоперационных осложнений и сроки реабилитации. К концу лечения и наблюдения за больными отмечено статистически достоверное улучшение по всем указанным параметрам в 3 раза при значении р < 0,0001.

Проведение миниинвазивной флебэктомии, как одного из методов лечения различных форм варикозной болезни вен нижних конечностей, позволяет сказать, что значительное уменьшение всех проявлений хронической венозной недостаточности сопровождается улучшением качества жизни больных.

1. Основными ультразвуковыми признаками варикозной болезни вен нижних конечностей во всех клинических классах являются: любое увеличение диаметра большой подкожной вены ниже остиального клапана с визуализацией ретроградного кровотока, а так же расширение малой подкожной вены более 50% от исходного в ортостазе, визуализация перфорантных вен диаметр которых превышает 3 мм, снижение объемной и линейной скорости кровотока в общей бедренной и подколенной венах.

2. Применение миниинвазивных хирургических методов коррекции при варикозной болезни нижних конечностей в сочетании с различными вариантами ликвидации низкого вено-венозного сброса обеспечивает радикальность лечения, значительно ускоряет сроки медико-социальной реабилитации с достижением хороших функциональных и эстетических результатов у большинства больных.

3. Применение малоинвазивных хирургических методов в местах малодоступных эластической компрессии позволяет снизить число послеоперационных осложнений (в виде гематом в верхней и средней трети бедра).

4. Применение каждого из препаратов-реокорректоров приводит к достоверному улучшению всех микрореологических характеристик форменных элементов крови при варикозной болезни нижних конечностей. Использование дифференцированного подхода к медикаментозной реокоррекции при варикозной болезни, сопровождающейся значительными микрореологическими расстройствами, позволяет рационально и значительно улучшить потоковые характеристики крови, и в большинстве случаев добиться нормализации гемореологического статуса пациентов.

5. Изучение отдаленных результатов повторных операций у больных с рецидивом варикозной болезни показало, что, благодаря применению рационального комплекса лечебно-тактических мероприятий и осуществлению диспансерного наблюдения, удалось снизить частоту рецидива заболевания у этого контингента больных.

1. Всем больным с варикозной болезнью необходимо выполнять дуплексное и триплексное ангиосканирование вен нижних конечностей для

эффективного выявления и локализации несостоятельных перфорантных вен, а также для изучения их топографо-анатомических особенностей и определения не только качественных, но количественных параметров кровотока.

2. Основным показанием к использованию методов гемореологической коррекции при хронической венозной недостаточности С2-С4 является повышение вязкости крови более 4,9 мПа.с при высоком напряжении сдвига и (или) выше 5,9 мПа.с при низком напряжении сдвига. Выбор способа коррекции осуществляется на основании анализа данных реологического профиля конкретного пациента.

3. При отсутствии возможности определения реологического профиля, следует ориентироваться на величину гематокрита, уровень общего белка и фибриногена плазмы, показатели концентрации гемоглобина и объема эритроцитов.

4. В связи с тем, что у больных с хронической венозной недостаточности С2-С4 выявлено претромботическое состояние системы гемостаза — им необходимо проводить профилактику тромботических осложнений.

5. При варикозной болезни нижних конечностей с мультиперфорантной недостаточностью (3 и более несостоятельных перфорантных вен голени) целесообразно применять эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантов голени. При выявлении 1-2 коротких прямых перфорантов диаметром более 7 мм показано их надфасциальное лигирование из минидоступа. Эти операции следует выполнять одномоментно с хирургическим вмешательством на подкожных венах.

6. Эхосклерооблитерация несостоятельных перфорантов эффективна при их диаметре до 7 мм, скорости рефлюксного кровотока до 50 см/с и продолжительности патологического венозного рефлюкса до Зс. Безопасность эхосклерооблитерации обеспечивается непрерывным ультразвуковым контролем на всех её этапах. Лечение должно проводиться только подготовленными специалистами при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к нему.

7. Удаление варикозно измененных поверхностных вен, расположенных в местах, недоступных эластической компрессии, следует выполнять путем минифлебэктомии и перевязкой отводящего участка притока с предварительной разметкой под контролем УЗИ.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АСК ацетилсалициловая кислота

АТ Ш — антитромбин III

БПВ — большая подкожная вена

ЛКТ — лечебный компрессионный трикотаж

МПВ — малая подкожная вена

ПВ — протромбиновое время

ТВ -тромбиновое время

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ЭСДПВ — эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической венэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -Москва. — 2006. — Том 7. — №5. — С.145.

2. Бырихин Н.И., Красавин В.А., Майнугин C.B., Виноградов И.Е., Серебрянский Ю.Б., Кузьмин Р.Н., Бырихин E.H., Красавин Г.В., Седина A.B. Миниинвазивная флебэктомия в сочетании со склерооблитерацией и эндодиссекцией перфорантов при лечении осложненных форм варикозной болезни // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — Москва. — 2006. — том 6. — №.3 — С.88.

3. Бырихин Н.И., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B.Стандартизованное лечение больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей в стационарных и амбулаторных условиях // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. — 2007. — том 6. — №.3 — С.88.

4. Новиков Ю.В., Бырихин Н.И., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B. Минимально инвазивная хирургия варикозной болезни // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. — 2006. — Том 7. — №5. — С.112.

5. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Седина A.B. Профилактика ятрогенных повреждений бедренных сосудов во время флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — Москва. — 2006. — Том 7. — №5. — С.135.

6. Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин Н.И., Серебрянский Ю.Б., Зайцев С.И., Бырихин E.H., Седина A.B. Профилактика ятрогенных повреждений бедренных сосудов при операциях по поводу варикозной болезни // Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.25.

7. Чумаков A.A., Агапитов Ю.Н., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Виноградов И.Е., Майнугин C.B., Седина A.B. Малоинвазивные методы обследования больных с тромбозом вен нижних конечностей И Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.ЗО.

8. Чумаков A.A. , Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б., Бырихин E.H., Кузьмин Р.Н., Седина A.B. Осложнения лечения больных с флеботромбозом нижних конечностей нефракционированным гепарином

// Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.36.

9. Чумаков A.A., Красавин В.А., Бырихин Н.И., Майнугин C.B., Серебрянский Ю.Б., Виноградов И.Е., Зайцев С.И., Ротанов М.Н., Бырихин E.H., Седина A.B., Кузьмин Р.Н. Современная миниинвазивная тактика лечения больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей // Материалы сборника научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. — 2006. — С.47.

Ю.Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей после интраоперационной склерооблитерации // Материалы сборника тезисов научных работ, посвященных 50-летию МСЧ НЯ НПЗ. — Ярославль. -2006.-С.35.

И.Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Отдаленные результаты склерохирургической флебэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — №2 (приложение). — С. 109.

12.Агапитов Ю.Н., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Седина A.B. Методы обследования больных с патологией вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — №2 (приложение). — С.57.

13.Бырихин Н.И., Бырихин E.H., Бойков A.A., Седина A.B. Рецидивы варикозной болезни после склерохирургической флебэктомии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва. — 2007. — том 8. — №3. — С.70.

14.Новиков Ю.В., Чумаков A.A., Бырихин Н.И., Красавин В.А., Бырихин E.H., Кузьмин Р.Н., Седина A.B. Современные подходы к хирургическому лечению варикозной болезни // Медицинский академический журнал. -Приложение 10. — Том 7. — №3. — 2007 — С.121.

Копи — центр, Ярославль Формат А5. Печ.л. — 1,5. Тираж 100 экз. Подписано к печати 26.12.2009 Заказ № 296 г.Ярославль, Московский пр-т 153