Комплексная мазь от дерматита
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему: Методы комплексного лечения атопического дерматита, вызванного клещевыми аллергенами, с использованием иммунотерапии
Оглавление диссертации Петрова, Станислава Юрьевна :: 2002 :: Москва
2. Обзор литературы.
2.1. Этиология и патогенез атопического дерматита.
2.2. Состояние иммунной системы больных атопическим дерматитом.
2.3. Роль клещей домашней пыли в развитии атопического дерматита.
2.4. Иммунотерапия при атопическом дерматите.
3. Материалы и методы исследования.
3.1. Характеристика обследованных больных.
3.2. Методы исследования.
3.2.1. Оценка тяжести атопического дерматита в баллах.
3.2.2. Постановка кожноскарификационных проб.
3.2.3 Жилищные условия. Акарологический анализ пыли.
3.2.4. Иммунологический статус.
3.2.5. Другие лабораторные методы.
3.2.6. Статистическая обработка.
3.3. Методы лечения.
4. Особенности клинических проявлений, течения и сопутствующей патологии у больных АД, их аллергологическая и иммунологическая характеристика.
4.1. Анамнестическая характеристика развития и течения распространенной формы атопического дерматита. Наследственная предрасположенность.
4.2 Анализ клинических проявлений и степени тяжести атопического дерматита.
4.3. Аллергологическая характеристика больных атопическим дерматитом.
4.4. Особенности иммунологического статуса больных.
4.5. Акарологический анализ пыли.
5.Результаты лечения больных атопическим дерматитом.
5.1. Комплексное лечение с использованием перорального метода СИТ и мази Редецил.
5.2. Комплексное лечение с использованием подкожного метода СИТ.
5.3. Оценка эффективности мази Редецил.
5.4.Сравнительная оценка эффективности различных методов терапии. Отдаленные результаты лечения (через 1 год).
Введение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Петрова, Станислава Юрьевна, автореферат
Проблема лечения атопического дерматита (АД), тесно связанная с ростом аллергических заболеваний в целом и нарастающим неблагополучием экологической ситуации — одна из актуальных в современной медицине ( Самсыгина Г.А., Брашникова Н.П., Бимбасова Г.А., 1996, Хаитов P.M., Богова А.В., Ильина Н.И., 1998).
Первостепенным фактором развития АД является сенсибилизация к различным аллергенам с последующим формированием иммунопатологических реакций в организме, сопровождающихся повреждением сосудистых и клеточно-тканевых структур кожи ( Гребенюк В.Н., Акимов В.Г., 1989, Bos J.D., Sillevis Smitt J.H., 1996, Cooper К., Stingl E, 1998).
Если в раннем детском возрасте большое значение придается пищевым аллергенам, то у подростков и взрослых более существенными раздражителями становятся вещества контактные и поступающие в организм при вдыхании, в том числе микроскопические клещи — Dermatophagoides pteronyssinus и D. farinae (Желтикова Т.М., 1998, Li Chin-Shan, Hsu Ching-Wan, Lin Rong-Hwa, 1997 ).
Наиболее патогенетически обоснованным лечением АД считается специфическая иммунотерапия (СИТ) ( Балаболкин И.И., 1993, Суворова К.Н., 1995 ). Цель этого метода терапии — достижение толерантности к специфическому аллергену путем введения возрастающих доз данного аллергена в течение продолжительного времени. При этом уменьшаются симптомы аллергического заболевания и снижается употребление лекарств ( Самсонов В.А., Резайкина А.В., Яшин М.М., 1996, Алексеева Н.Ю. 2001, Durham S.R., 1995).
Иммунотерапия больных атопическим дерматитом с сильно выраженными проявлениями не всегда возможна подкожным введением препарата (Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.А., 1995). В этой ситуации целесообразно применение пероральных методов введения аллергена. Доказано, что пероральная иммунотерапия вызывает более стойкий и длительный клинический эффект ( Ott N.L., Gleich G.J., Peterson Е.А., Fujisawa Т., Sur S., Leiferman K.M. 1994 ). В России больным бронхиальной астмой с чувствительностью к клещам домашней пыли давно и успешно применяют пероральный метод специфической иммунотерапии препаратами из клещей домашней пыли. Например в аллергологическом НИИ педиатрии под руководством профессора Балаболкина И.И ( Балаболкин И.И., Ботвиньева В.В., Иммангалиева Ч.А., Гусева Н.В., 1992 ) В дерматологии для лечения атопического дерматита он используется редко (Петрова Т.И., 2000).
Несмотря на имеющиеся успехи отечественной и зарубежной дерматологии в производстве разнообразных препаратов для наружной терапии аллергодерматозов, поиск более эффективных мазевых средств остается актуальной проблемой ( Charlesworth E.N., 1994). В Фармакологическом научно-производственном предприятии «Ретиноиды» разработана новая мазь Редецил, содержащая ретинола пальмитат 0,5% и метилурацил 3%, для лечения подострых и хронических дерматозов. На сегодняшний день выявлены следующие фармакологические свойства метилурацила: анаболическое, противовоспалительное, иммуномодулирующее, стимуляция гемопоэза и фагоцитоза, болеутоляющее, адаптогенное, увеличение активности антибиотиков ( Алиева П.М., 1992., Родионов А.Н., Волгин В.Н., Королькова Т.Н. и др., 1998 ). Ретинола пальмитат обладает противовоспалительным эффектом, тормозит процессы кератинизации, снижает продукцию и разжижает секрет сальных желез, а также усиливает миелопоэз и функцию макрофагов ( Плецитый К.Д., 2000, Ноздрин В.И., 1989 ). Комбинация ретинола пальмитата и метилурацила увеличивает эффективность мази.
Таким образом, широкая распространенность атопического дерматита среди населения и недостаточная эффективность лечения данного заболевания ставят задачу поиска доступных для практического здравоохранения патогенетически обоснованных эффективных комплексных методов лечения в разряд важной научной и медицинской проблемы, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является разработка нового комплексного метода лечения атопического дерматита, вызванного аллергенами клещей домашней пыли, с использованием перорального метода специфической иммунотерапии и мази Редецил. Реализация поставленной цели достигалась решением следующих задач:
1.Разработать патогенетически обоснованные методы специфической иммунотерапии в сочетании с традиционным амбулаторным лечением и провести сравнительный анализ их терапевтической эффективности.
2.Изучить динамику результатов аллергологического и иммунологического обследования больных до и после проводимого лечения.
3.Оценить клиническую эффективность мази Редецил.
4.Рекомендовать наиболее эффективную схему лечения в клиническую практику. Научная новизна
Определены основные клинико-диагностические критерии атопического дерматита с моносенсибилизацией к клещам домашней пыли.
— Установлено, что основная этиологическая особенность атопического дерматита -высокая частота сенсибилизации к клещам домашней пыли, которая обнаружена у 70% больных, а также высокая частота моносенсибилизации -7% больных.
— Определены иммунологические особенности атопического дерматита. Обнаруженная у больных иммуннопатология объясняет устойчивость процесса к традиционным методам терапии и требует включения в лечение патогенетически обоснованной специфической иммунотерапии.
— В результате проведенных исследований установлена высокая клиническая и иммунологическая эффективность, а также безопасность перорального метода специфической иммунотерапии у больных атопическим дерматитом, с сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли по сравнению с подкожным методом.
— Впервые разработан новый высокоэффективный метод лечения атопического дерматита у больных с выраженной сенсибилизацией к клещам домашней пыли, включающий пероральный метод специфической иммунотерапии и наружное лечение мазью Редецил.
Наружная терапия мазью Редецил при атопическом дерматите заметно повышает терапевтический эффект, проявляющийся в ускоренном и стойком разрешении клинических проявлений и улучшении функции иммунной системы. Практическое значение.
Полученные результаты комплексного обследования и лечения больных атопическим дерматитом позволили выделить и определить основные клинические и диагностические признаки атопического дерматита с моновалентной сенсибилизацией к клещевым аллергенам, что позволяет дифференцированно подходить к терапии, максимально повысив ее эффективность, а также к профилактике данной формы атопического дерматита.
В процессе выполнения работы разработаны клинико-диагностические карты для балльной оценки тяжести патологического процесса и клинико-лабораторных данных, удобные в амбулаторном применении, обработке и анализе сведений о больных
На основании полученных результатов было разработано и внедрено в амбулаторную практику новое комплексное лечение больных атопическим дерматитом с сенсибилизацией к домашней пыли с использованием перорального метода специфической иммунотерапии и мази Редецил. Эффективность данного лечения доказана клиническими и лабораторными данными. Метод внедрен в практику работы Кожно-венерологического клинического диспансера №8 УЗ СВАО г. Москвы.
В процессе выполнения работы доказана высокая эффективность нового отечественного мазевого средства Редецил в лечении атопического дерматита. Апробация дессертации.
Основные материалы работы были доложены и обсуждены на:
— конференции молодых ученых в Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И.Мечниковз Российской Академии медицинских наук ( Москва, март 2000г).
— научных конференциях на Фармацевтическом научно-производственном предприятии «Ретиноиды» (Москва, март 2000г и январь 2001 г).
— научно-практической конференции дерматологов в кожно- венерологическом клиническом диспансере N8 Москвы (февраль 2000г).
— на 4-ом конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов, посвященном современным проблемам аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии (Москва, май 2001 г).
— на Европейском конгрессе по астме (Москва, сентябрь 2001 г).
Диссертация апробирована на научной конференции в Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова Российской Академии медицинских наук.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. У больных атопическим дерматитом обнаружена довольно высокая степень моносенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли ( 7% ), которая характеризуется определенными клинико-диагностическими критериями: 1) монотонность течения кожного процесса; 2) провоцирующий характер контакта с домашней пылью, с шерстью животных, а также пребывание в сыром помещении; 3) часто встречающаяся сопутствующая респираторная атопия у пациентов и их ближайших родственников; 4) положительные кожноскарификационные пробы с клещевыми аллергенами.
2. У больных атопическим дерматитом выявлены выраженные нарушения в иммунной системе: угнетение хелперного звена Т-лимфоцитов, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня сывороточных IgM и синтеза общего IgE, который сопровождается увеличением аллергенспецифических IgE-антител, чем тяжелее протекает аллергодерматоз, тем более выражена дисфункция в системе иммунитета.
3. Пероральный метод специфической иммунотерапии отечественными аллергенами у больных атопическим дерматитом с клещевой сенсибилизацией обладает более высокой клинической и иммунологической эффективностью в сравнении с подкожным введением.
4. Наиболее эффективной комплексной терапией больных атопическим дерматитом, вызванным аллергенами клещей домашней пыли, является сочетание перорального метода специфической иммунотерапии с наружным лечением Редецилом. Эффективность данного лечения подтверждена клиническими и иммунологическими показателями. Применение мази Редецил в комплексной терапии атопического дерматита позволяет добиться более выраженного терапевтического эффекта.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 12 рисунков.
Работа состоит из следующих глав: введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов. Список литерагуры включает 190 источников, в том числе 86 отечественных и 104 зарубежных авторов.
2. Обзор литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему «Методы комплексного лечения атопического дерматита, вызванного клещевыми аллергенами, с использованием иммунотерапии»
1. Основными клинико-диагностическими критериями атопического дерматита с моносенсибилизацией к клещам домашней пыли, являются: 1) монотонность течения кожного процесса; 2) провоцирующий характер контакта с домашней пылью, с шерстью животных, а также пребывание в сыром помещении; 3) часто встречающаяся сопутствующая респиратора ш атопия у пациентов и их ближайших родственников; 4) положительные кожноскарификационные пробы с клещевыми аллергенами. У части больных атопическим дерматитом (7%) аллергочувствительность к клещам домашней пыли (D. pteronyssinus, D. farinae) носит моновалентный характер.
2. Характер и выраженность иммунных нарушений при атопическом дерматите с моносенсибилизацией к клещам домашней пыли зависят от тяжести заболевания и не отличаются от атопического дерматита при полисенсибилизации. Иммунопатогенез данного аллергодерматоза характеризуется угнетением хелперного звена ( CD4 ), повышением концентрации сывороточных IgM и IgE, а также увеличением фагоцитарной активности нейтрофилов.
3. Показаниями для проведения перорального метода специфической иммунотерапии аллергенами D. pteronyssinus, D. farinae при атопическом дерматите являются моносенсибилизация к данным аллергенам, невозможность элиминации этих аллергенов из окружения больных, наличие у больных распространенных поражений кожного покрова и неэффективность проводимых традиционных методов лечения.
4. Пероральный метод специфической иммунотерапии вызывает более быстрый и выраженный позитивный клинический и иммунологический эффект и отличается отсутствием серьезных побочных реакций по сравнению с подкожным методом.
5. Впервые разработанное комбинированное применение перорального метода специфической иммунотерапии и мази Редецил на фоне традиционной терапии является наиболее эффективным лечением атопического дерматита при моноспецифической сенсибилизации к клещам домашней пыли. Это приводит к нормализации клинических и иммунологических параметров и удобно при использовании в амбулаторных условиях.
6. Использование мази Редецил в комплексном лечении повышает терапевтический эффект при атоническом дерматите, выражающийся в ускоренном и стойком разрешении клинических проявлений, в частности, лихенификации. Редецил удобен в приминении и не имеет побочных эффектов.
Вопрос подбора адекватных схем и программ терапии АД, характеризующегося широкой распространенностью, является весьма актуальным в современной медицине. Этим обуславливается цель настоящего исследования: разработка нового комплексного метода лечения атопического дерматита, вызванного аллергенами клещей домашней гтыли, с использованием перорального метода специфической иммунотерапии и мази Редецил. Реализация поставленной цели достигалась решением следующих задач:
1.Разработать патогенетически обоснованные методы специфической иммунотерапии в сочетании с традиционным амбулаторным лечением и провести сравнительный анализ их терапевтической эффективности.
2.Изучить динамику результатов аллергологического и иммунологического обследования больных до и после проводимого лечения.
3.Оценить клиническую эффективность мази Редецил.
4.Рекомендовать наиболее эффективную схему лечения в клиническую практику.
В соответствии с поставленными целью и задачами проведено клинико-анамнестическое и иммунологическое обследование и последующее лечение 165 больных ( 76 мужчин и 89 женщин ) в возрасте от 16 до 52 лет с распространенной формой атопического дерматита, 48 из которых с моносенсибилизацией к клещам домашней пыли (D. pteronyssinus и (или) D. farinae).
Изучение анамнеза, особенностей клинических проявлений и течения АД, проведенное при помощи разработанных, стандартизированных карт и балльной оценки тяжести заболевания показало, что основная группа больных страдала АД с раннего детства. У 8% больных отмечено изменение органа — мишени атопии, когда респираторная атопия в возрасте от 12 до 15 лет переходила в кожную (атопический дерматит ).
Более 55% больных составляли пациенты юношеского возраста, в этой же возрастной группе обнаружено преобладание более тяжелой картины заболевания и отмечена достоверно высокая степень ( в 1,3 раза) распространенности кожного процесса. В то же время при относительно стабильной сумме балльной оценки выраженности симптомов в различных возрастных группах отмечались значительные вариации в средней интенсивности отдельных кожных симптомов. Так, по мере увеличения длительности заболевания стихала острота аллергического процесса и нарастали сухость и лихенификация. Частота пиогенных и грибковых осложнений кожного процесса постепенно увеличивалась с возрастом и была наиболее высокой в старших возрастных категориях.
Клинико-лабораторные признаки поражения внутренних органов у больных АД, выявленные у 67% пациентов, в основном охватывали патологию желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочной и нейро-эндокринной систем, и были представлены различными (от 3 до 6) конкретными нозологическими формами у каждого больного. У 41% пациентов атопический дерматит сопровождался хроническими бактериальными или грибковыми инфекциями.
Выявлены основные клинико-диагностические критерии атопического дерматита с моносенсибилизацией к клещам домашней пыли. Ими являлись: 1) монотонность течения кожного процесса; 2) провоцирование кожного процесса контактом с пылью, шерстью животных, а также пребыванием в сыром помещении; 3) высокий процент сопутствующей респираторной атопии у пациентов и их ближайших родственников; 4) положительные скарификационные пробы с клещевыми аллергенами.
Кожноскарификационные пробы показали, что у большинства больных имелась сенсибилизация смешанного типа. Аллергочувствительность у больных атопическим дерматитом, у 73% больных возникала под влиянием аллергенов домашней пыли, у 70% к
D.pteionyssinus и D. farinae, у 50% — к пищевым аллергенам, у 7% сенсибилизация носила моновалентный характер к домашним пылевым клещам ( D. pteronyssinus, D. farinae). При сравнительном анализе скарификационных проб у больных АД с дерматореспираторным синдромом и без него отмечено, что спектр чувствите чьности в двух группах больных существенно различается. В группе с дермато-респираторным синдромом преобладает
92 сенсибилизация к пылевым клещам: D.pteronyssinus (94%); D. farinae (87,5%). В группе больных без респираторного синдрома первое место (60%) занимает сенсибилизация к пищевым аллергенам и лишь у 36% пациентов — к D. pteronyssinus и у 31% — к D. farinae. Обращает на себя внимание то, что часты случаи одновременного реагирования больных на пылевые клещи и на С.albicans.
При сравнении результатов акарологического анализа проб пыли в жилищах больных с моносенсибилизацией к пироглифидам и у больных с полисенсибилизацией отмечена существенная разница результатов. У пациентов с моносенсибилизацией встречаемость и удельное обилие клещей ( D. pteronyssinus и D. farinae) значительно выше, чем у пациентов с полисенсибилизацией. Анализ образцов домашней пыли позволил также установить положительную корреляцию активности аллергического процесса с содержанием клещей.
Анализ лабораторных данных при распространенной форме атопического дерматита выявил нарушения в иммунологических показателях. Отмечено как снижение абсолютного числа лейкоцитов, процентного содержания моноцитов, нейтрофилов так и увеличение процентного содержания эозинофилов и повышение процентного и абсолютного содержания CD8 в крови. Эти нарушения более выражены при тяжелом течении патологического процесса. Во всех трупах больных отмечено также снижение абсолютного и процентного содержания в крови лимфоцитов с маркером CD4 и соответственно снижение соотношения CD4|CD8, увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышении концентрации в крови IgE и IgM.
В комплексном лечении больных атопическим дерматитом использованы три различные схемы. Результаты лечения оценивали по клиническим проявлениям болезни и по изменению аллергологических и иммунологических параметров до и после лечения. Для адекватной оценки терапии использовали группы сравнения ( плацебо-терапия и традиционная терапия).
Схема1. Комплексное лечение атопического дерматита с моноспецифической сенсибилизацией к клещам домашней пыли с использованием перорального метода СИТ
93 клещевыми аллергенами и наружным приминением мази Редецил, содержащей ретинола пальмитат и метилурацил. на фоне традиционной терапии.
В результате лечения у больных отмечено уменьшение площади поражения кожных покровов, снижение зуда и основных клинических проявлений заболевания, а также увеличение продолжительности ремиссии. Процесс стал протекать клинически менее выражено. По балльной оценке тяжелое проявление аллергодерматоза перешло в более легкое в 36% случаев. Положительная динамика заболевания отмечена у 65% больных сразу после лечения, а через год — у 79%. Особенно хорошо можно проследить эффективность лечения при сравнении средних показателей тяжести течения атопического дерматита ( по балльной оценке ) до и после терапии. Отмечается улучшение состояния в 2,7 раза сразу после лечения, а через год — в 4,7 раза. Регрессия отмечена по всем проявлениям симптомов зг клевания, но особенно сильно выражена в отношении таких симптомов, как сухость, лихенификация, отечность. У больных также сильно уменьшились кожный зуд, выраженность вторичной инфекции кожи, увеличилась эффективность антигистаминных препаратов.
При проведении перорального метода СИТ у 68% пациентов наблюдали обострение аллергодерматоза, у 25% больных, помимо кожных проявлений, имело место усиление респираторной атопии. Введение противоаллергических и гипосенсибилизирующих средств быстро купировало реакцию. Такая реакция является закономерной при проведении СИТ.
Отмечена нормализация показателей иммунитета, выраженная в повышении количества Т-хелперов (CD4) и снижении фагоцитарной активности нейтрофилов и концентрации IgM и IgE. Замечено также повышение концентрации сывороточных IgG и популяции В — лимфоцитов сразу после лечения, с последующей нормализацией этих параметров через год после лечения. У больных с тяжелым течением атопического дерматита отмечено повышение процентного содержания моноцитов и нейтрофилов, абсолютного числа лейкоцитов и снижение CD8 популяции, а также снижение процента эозинофилов в крови. Концентрация специфического к пылевым клещам IgE до и после
94 лечения не изменилась (4 класс), через год отмечается некоторое снижение этих параметров в среднем до 3 класса. Повторно проведенный кожноскарификационный тест с клещевым аллергенам дал слабоположительный результат (+—) у больных, имевших прежде резкоположительную реакцию (++++).
Схема 2. Проведено комплексное лечение больных АД с использованием подкожного метода СИТ на фоне традиционной терапии. Отмечена положительная динамика, хотя и не столь выраженная. У больных отмечено уменьшение всех основных симптомов заболевания и тенденция к нормализации иммунного статуса. Положительная динамика заболевания констатирована у 50% больных, через год — у 60%. Средние показатели тяжести течения атопического дерматита до и после лечения в группе больных, получавших подкожное введение аллергенов домашней пыли на фоне традиционной терапии, уменьшились в 2,0 раза, через год в 2,6 раза.
Отмечается также очень высокий процент (95%) реакций обострений. У 30% -выявлено обострение респираторной атопии при проведении подкожного метода СИТ. Среди общих реакций встречались случаи острой крапивницы, отека Квинке. Эти реакции купировали и лечение продолжали.
После лечения отмечена тенденция к нормализации показателей иммунитета, выраженные в повышении количества CD4 популяции, как процентного, так и абсолютного и соответственно индекса CD4|CD8, снижении концентрации сывороточных IgM и IgE, а также уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов. Выявлено повышение концентрации IgG сразу после лечения с дальнейшей нормализацией этого показателя через год после лечения. Повышение IgG скорее всего связано с выработкой блокирующих антител при проведении СИТ. Концентрация специфического к пылевым клещам IgE до и после лечения не изменилась (4 класс) с дальнейшим незначительным снижением в среднем до 3 класса через год после лечения. Повторно проведенный кожноскарификационный тест с клещевыми аллергенами дал слабоположительный результат (++—) и через год (+—). У больных с тяжелой степенью атопического дерматита помимо изменений, обнаруженных у всей группы после лечения, также отмечено
95 повышение абсолютного числа лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов, моноцитов, а также снижение процентов эозинофилов в крови, нормализация абсолютного и процентного содержания CD8. Эти изменения были не так значительны, как у больных, получавших пероральный метод СИТ и мазь Редецил, и нормализовались только через год после лечения. Через год после лечения отмечено и дальнейшее снижение аллергочувствительности к домашним пылевым клещам ( D. pteronyssinus и D. farinae ). Кожноскарификационный тест — слабоположителен (+—). ^
Схема 3. Проведено лечение Редецилом больных АД на фоне традиционной терапии. Отмечены его противовоспалительное и противоаллергенное действия, а так же в отдельности влияние на основные кожные симптомы.
Сравнительный анализ использования мази Редецил с СИТ и без нее на фоне традиционной терапии выявил снижение сухости, уменьшение отечности и лихенификации кожи у пациентов получавших только Редецил, а так же снижение зуда кожи и количества сопутствующей инфекции ( микоза и пиодермии ), тогда как остальные параметры изменились незначительно или остались на том же уровне. Клиническое улучшение у 20% пациентов носило стабильный характер. Там, где комплексное лечение включало пероральный метод СИТ ( схема 1 ) улучшение клинических проявлений заболевания намного сильнее и затрагивали все кожные проявления, хотя в отношении таких признаков, как сухость, инфильтрация и лихенификацня отмечен более выраженный эффект, возможно за счет суммирования терапевтических эффектов СИТ и мазевого средства.
В течение первых двух недель лечения мазью Редецил у 30% больных отмечено обострение симптомов заболеваний, выражающееся в усилении гиперемии и отечности кожи. Это начальное обострение при продолжении лечения проходило и не требовало дополнительной медикаментозной терапии. Длительное наружное применение мази безопасно и не вызывает побочных эффектов.
В иммунологическом статусе больных атопическим дерматитом после длительной аппликации мази Редецил отмечено повышение количества В-лимфоцитов (СД72), что способствует, возможно, накоплению нового антителпродуцирующего клона при
96 проведении СИТ и снижение этих показателей через год после лечения. Имеется также тенденция к нормализации СД4 популяции и абсолютного количества лейкоцитов у пациентов с тяжелым течением процесса.
Биохимический анализ крови 74 больных, характеризующий состояние печени и почек (АсАт, АлАт, билирубина, щелочной фосфотазы, мочевины, креатинина и остаточного азота, а также содержания ретинола пальмитата), проведенный до и после лечения Редецилом, подтвердил безопасность длительного использования мази и отсутствие побочных эффектов.
Группы сравнения. У пациентов с плацебо-терапией на фоне традиционной терапии после лечения клиническое улучшение составило 33% , а через год было отмечено ухудшение у 21% больных этой группы. Такая же отрицательная динамка выявлена в иммунологических показателях, которые вернулись примерно к тем же величинам, что были до лечения.
В группе с только традиционной терапией клиническое улучшение после лечения отмечали у 7%, а через год выявлено ухудшение состояния у 3% пациентов. Изменения иммунного статуса у пациентов после лечения замечено не было.
Таким образом, специфическая иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли, являясь патогенетически обоснованным методом лечения атопического дерматита с моносенсибилизацией к данным видам клещей, дала возможность снизить продолжительность обострений и привела к стойкой клинической ремиссии. Наиболее эффективным методом комплексного лечения атопического дерматита при моноспецифической сенсибилизации к клещам домашней пыли является сочетание пероральной специфической иммунотерапии и наружного приминения препарата Редецил, приводящее к нормализации клинических и иммунологических параметров и удобное в амбулаторном применении.
IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2012
ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Атопический дерматит занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний на сегодняшний день. Актуальность проблемы аллергических заболеваний в последнее время значительно возросла. Количество пациентов с диагнозом атопический дерматит (детская экзема, нейродермит) неуклонно растет, заболевание часто приобретает упорный персистирующий характер, торпидный к проводимой терапии, с частыми рецидивами. Косметические дефекты и зуд нередко приводят к развитию осложнений в виде наслоения бактериальной флоры, формированию астено-депрессивного синдрома тем самым значительно снижая качество жизни детей.
Главная задача лечащего врача состоит в устранении причины атопического дерматита, а не в назначении только кремов и таблеток для снятия симптомов заболевания. Лечение обострения атопического дерматита складывается из комплексного применения следующих групп препаратов:
1) Топические глюкокортикостероиды. Наиболее часто используемая группа препаратов для наружного применения, снятия симптомов обострения. Применяются только по назначению врача. Предпочтительно использовать препараты последнего поколения, не содержащие в своём строении фтора. Примеры: адвантан, афлодерм, элаком и т.д. Топические глюкокортикостероиды выпускаются в виде мазей, кремов, эмульсии, жирной мази, лосьонов. Не рекомендуется использовать препараты этой группы более 7-10 дней подряд.
2) Комбинированные препараты. Препараты данной группы содержат комбинацию из глюкокортикостероидов, антибиотиков и противогрибковых препаратов. Лекарства данной фармакологической группы используют, если к аллергическому воспалению при атопическом дерматите присоединяется инфекция. Примеры: тридерм крем, пимафукорт и т.д.
3) Препараты с активным цинком. Представителем данной группы является скин-кап. Средство для наружного использования. Многими специалистами расценивается как альтернатива местным глюкокортикостроидам.
4) Антигистаминные препараты. Следует отдавать предпочтение препаратам второго и третьего поколений. Средняя продолжительность курса лечения десять дней. Примеры: зиртек, эриус.
5) Производные пимекролимуса. К данной группе относят препарат элидел. Относительно новая группа лекарственных средств, используемых для снятия симптомов обострения. По эффективности не уступает местным глюкокортикостероидам и при этом, согласно проведенным фирмой производителям исследованиям, обладает гораздо большей безопасностью. Минусы препарата: высокая стоимость, малый клинический опыт его использования.
6) Сорбенты. Проведение дезинтоксикационой терапии с помощью сорбентов — необходимый компонент в лечении обострений большинства аллергических заболеваний. Примеры препаратов: лактофильтрум, энтеросгель, фильтрум и т.д. Препараты назначаются два-три раза в день средней возрастной дозировке на протяжении 7-14 дней.
7) Глюкокортикостроиды. Препараты для приема внутрь назначаются только при тяжелых формах атопического дерматита. Примеры препаратов: метипред, преднизолон.
8) Цитостатики. Могут быть использованы только при тяжелых формах атопического дерматита, устойчивых ко всем другим способам лечения. Дозировки и длительность лечения определяются врачом. Лечение проводится в условиях стационара.
Лечение атопического дерматита вне обострения.
В настоящее время, большое внимание уделяется использованию в этот период лечебной косметики. В связи с наличием аллергического воспаления, даже вялотекущего без внешних клинических проявлений, имеет место изменения свойств кожи. Нарушается её проницаемость и влажность. И целью регулярного использования витаминизированной косметики является восстановление нарушенных свойств кожных покровов.
Примеры препаратов, относящихся к лечебной косметике: радевит, бипантен, пантодерм, локобейз-рипеа и т.д. Одним из таких препаратов является Пантодерм, производимый компанией «АКРИХИН». В состав препарата входит дексапантенол (провитамин В5) и мазевая основа — миндальное масло. Эффективность Пантодерма достаточно высока, что обусловлено регуляцией метаболизма в клетках эпидермиса кожи. Обладая регенерирующим, противовоспалительным, противозудным, увлажняющим действием, Пантодерм надежно защищает кожу, обеспечивая лечебный уход и профилактику.
Говоря о высокой эффективности применения Пантодерма, в качестве примера, можно привести исследование, посвященное влиянию препарата на состояние кожи при атопическом дерматите. В исследование было вовлечено 40 детей с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к пищевым аллергенам. Через 3 недели значительно уменьшились клинические проявления данного заболевания, 67 % детей вошли в стойкую
ремиссию. У более половины обследованных значительно улучшились не только морфологические признаки атопического дерматита, но и клинико-лабораторные показатели. Применение Пантодерма является важным направлением в лечении и профилактике аллергических заболеваний кожи, что позволяет улучшить качество жизни детей, обеспечить защиту от формирования осложнений и предотвратить развитие «аллергического марша».
Необходимо выявить и устранить факторы, вызвавшие развитие заболевания или провоцирующие его обострения. Только в этом случае можно остановить прогрессирование аллергии, привести атопический дерматит в стадию ремиссии, а затем и полностью от него избавиться.
Лечение дерматитов разной этиологии с применением мази и крема Д-Пантенол у детей первого года жизни
Дерматитом принято называть воспаление кожи, вызванное раздражающим или сенсибилизирующим действием экзогенных факторов. К экзогенным раздражителям относят безусловные (облигатные), которые в зависимости от длительности и интенсивности воздействия способны вызвать патологические изменения у всех людей (кислоты, щелочи, высокие температуры), а также условные (факультативные) раздражители, оказывающие негативное влияние только при наличии определенных патогенетических влияний. К этому виду относят аллергические контактные дерматиты, развивающиеся через определенный временной интервал при повторных воздействиях на кожу условных раздражителей. По форме дерматиты делят на острые и хронические в зависимости от длительности воздействия раздражителя на кожные покровы, его концентрации (силы), а также индивидуальной реактивности больного. Морфологически острый дерматит может характеризоваться эритемой, отечностью, везикулезными, буллезными высыпаниями или некрозом тканей с образованием изъязвления, оставляющего рубец или рубцовую атрофию. Хронический дерматит проявляется в виде неяркой гиперемии, инфильтрации, лихенификации и гиперкератоза.
Для контактного дерматита (синонимы — дерматит простой; дерматит артифициальный) характерно возникновение очага поражения непосредственно на месте раздражающего фактора, отсутствие сенсибилизации и тенденции к распространению процесса по периферии очага. Острое начало, сразу после воздействия раздражителя, — обязательный признак заболевания. Характерна также быстрая регрессия воспаления кожных покровов сразу после прекращения воздействия раздражителя.
Причины, вызывающие контактный дерматит, можно разделить на механические, на воздействие физических агентов, на химические и биологические раздражители.
Механические причины, вызывающие контактный дерматит (длительное давление, трение), приводят к образованию потертостей. В результате трения соприкасающихся поверхностей кожи возникает мацерация. Обычно при потертостях кожные покровы подвержены стадийным изменениям (гиперемия и отечность, а в некоторых случаях пузыри с серозным или геморрагическим содержимым, после вскрытия которых вследствие их травмирования образуются эрозивные поверхности). В местах данных патологических процессов могут ощущаться болезненность и жжение. При длительном воздействии физических факторов с небольшой интенсивностью происходит уплотнение пораженных участков, кожа лихенизируется и инфильтрируется, утолщается эпидермис, появляются участки гиперкератоза.
Аллергический контактный дерматит возникает у больных с повышенной чувствительностью к любому веществу (аллергену). Чаще всего гиперчувствительность возникает при повторном воздействии аллергена на организм. Редко встречаемая врожденная чувствительность называется идеосинкразией. В результате контактной чувствительности участвуют механизмы гиперчувствительности немедленного типа, что происходит за счет фиксации на поверхности тучных клеток и базофилов иммунных комплексов, образующихся в крови и содержащих кожно-сенсибилизирующие антитела. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению гистамина, гепарина и других биологически активных веществ, что приводит к развитию острых реакций немедленного типа. В дальнейшем формируется гиперчувствительность замедленного типа. Огромную роль в развитии аллергического контактного дерматита играет общее состояние организма. В начальных стадиях данное заболевание характеризуется моновалентной сенсибилизацией, а расширение спектра аллергенов и поливалентность сенсибилизации могут являться признаками трансформации дерматита в экзему.
Контактный аллергический дерматит отличается от простого наличием истинного полиморфизма в клинической симптоматике. Так, наряду с клиникой простого дерматита отмечаются признаки, характерные для экземы (везикуляция, мокнутие, рецидивное течение). Патологические изменения могут выходить за пределы зон воздействия раздражителей, выражены зуд, жжение, болезненность в очагах. Гистологические изменения более выражены.
Учитывая особенности строения детской кожи, к потертостям и опрелостям присоединяется интенсивное развитие дрожжевой и пиогенной инфекции, что меняет клиническую картину и значительно утяжеляет течение заболевания и общего состояния ребенка. Зарубежные исследователи убедительно доказали, что упорно не поддающийся стандартному лечению более 3 дней пеленочный дерматит носит, как правило, грибковый характер.
Для грудных детей, особенно с паратрофией, особенно актуальна одна из форм контактного дерматита — интертриго (опрелость). Она характеризуется гиперемией, мацерацией эпидермиса, а при возникновении эрозий -мокнутием. Как правило, данные процессы сопровождаются болезненностью и чувством жжения. Данная форма заболевания возникает в складках кожи в результате трения соприкасающихся поверхностей.
Анатомо-физиологические особенности кожного покрова детей грудного возраста определяют более выраженную активность течения инфекционных и аллергических заболеваний по сравнению с детьми старшего возраста. Это обусловлено особенностями ее строения у новорожденных, к которым относятся тонкий эпидермальный слой, густая сосудистая сеть кожи, недоразвитые выводящие протоки потовых желез. У детей до 6 мес жизни в структуре кожи отсутствуют эластичные волокна, которые формируются только ко 2-му году жизни. Их отсутствие компенсируется большим количеством влаги в коже, что обеспечивает защиту от механических повреждений, но вместе с тем увеличивает склонность к отечным реакциям. Активность местного иммунитета довольно низка, и защитная функция кожи является недостаточной. Проницаемость кожи у детей раннего возраста значительно выше, чем у взрослого, и в то же время ее выделительная функция снижена, что определяет ряд ограничений и противопоказаний к применению местной терапии во избежание общетоксического действия. Установлено, что проницаемость кожи значительно меняется при воспалительных процессах. Вещества, которые не проникали через слой неповрежденной кожи, свободно преодолевают барьер при незначительных повреждениях. В 10-100 раз увеличивается проницаемость кожи в результате повышения ее влажности. Известно, что жиры и растворенные в них вещества лучше проникают через кожу. Этот факт, несомненно, обусловливает особые требования к составу косметических масел и мазей, применяемых у маленьких детей.
До настоящего времени проблема лечения патологических изменений кожи у детей 1-го года жизни остается актуальной. Д-Пантенол в лекарственной форме мази или крема (маркетинг и дистрибуция ОАО «Нижфарм», Россия) — средства для лечения заболеваний кожи у детей раннего возраста, действующие местно и одновременно потенцирующие процессы регенерации на клеточном уровне. Активное вещество препарата Д-Пантенол — декспантенол, (провитамин В5), производное д-пантотеновой кислоты, являющейся составной частью кофермента А. Д-пантотеновая кислота стимулирует регенерацию кожи, нормализует клеточный метаболизм, увеличивает прочность коллагеновых волокон.
Повышение потребности в пантотеновой кислоте наблюдается при повреждении кожного покрова или тканей, а ее недостаток можно восполнить местным применением Д-Пантенола. Свойства кожи новорожденных, особенно недоношенных, делают особенно важной способность препарата медленно и глубоко проникать в кожу за счет гидрофильности, низких молекулярной массы и полярности.
Хотелось бы поделиться опытом применения мази Д-Пантенол, которое было проведено в отделении для недоношенных детей и Федеральном центре реабилитации маловесных детей Научного центра здоровья детей РАМН. Были обследованы 32 ребенка (12 мальчиков и 20 девочек), из которых 21 был недоношенным со сроком гестации до 37 нед, в том числе 3 с экстремально низкой массой тела при рождении (до 800 г) и 11 детей, рожденных в срок.
Возраст этих пациентов составлял до 16 сут. Основным диагнозом у всех детей было перинатальное поражение центральной нервной системы, в большинстве случаев сочетавшееся с другой патологией (инфекционная, аллергическая).
У детей наблюдались следующие патологические изменения кожи: пеленочный дерматит в сочетании с опрелостью, потертостями и раздражением кожи (n=18) и атопический дерматит (n=14).
В 10 случаях проявления пеленочного дерматита сочетались с потертостью и раздражением кожи, что эквивалентно тяжелому течению заболевания. Выраженность кожных изменений оценивали по традиционной классификации (F.Germozo, 1984). У 8 детей была диагностирована средняя степень поражения кожных покровов, у 5 детей пеленочный дерматит осложнился грибковой и/или бактериальной опрелостью.
При сравнении стандартной схемы терапии пеленочного дерматита (коррекция диеты, терапия эубиотиками, пищеварительными ферментами) с результатами применения мази Д-Пантенол было отмечено, что в последнем случае срок регенерации поврежденной кожи значительно сокращался (в среднем на 4,6±0,3 сут).
Мазь Д-Пантенол тонким слоем регулярно наносили на пораженный участок кожи ребенка во время смены подгузника (5-6 раз в сутки). Ощутимый клинический эффект наступал на 2-3-и сутки ее использования. Применение мази Д-Пантенол с терапевтической целью продолжалось до полного исчезновения симптомов и в среднем составляло 4,2±0,3 дня при средней тяжести поражения. При тяжелом течении пеленочного дерматита в сочетании с потертостями кожи и микстинфицированной опрелостью положительного результата удавалось достичь за 5,8±0,1 дня. При этом дополнительно применяли воздушные ванны, облучение поляризованным светом, предварительная обработка антисептиком в случае инфицирования и др. Клинический эффект был наилучшим, когда после острого периода использования мазь Д-Пантенол продолжалось в течение 5-7 дней. В особенности это касалось детей, склонных к возникновению дерматита смешанной этиологии, с отягощенным аллергоанамнезом или страдающих пищевой непереносимостью.
В младенческом возрасте при лечении местных проявлений атопического дерматита предпочтительно не применять глюкокортикостероидные кремы и мази из-за их выраженных побочных реакций. Использование мазей с глюкокортикостероидами, даже не содержащими молекулы фтора, весьма ограничено у детей раннего возраста как по длительности лечения, так и по площади нанесения препарата особенно в местах, где наиболее часто возникают патологические кожные проявления (естественные складки, шея, лицо, аногенитальная область). Не показано применение топических глюкокортикостероидов и для профилактики обострений атопического дерматита.
Мазь Д-Пантенол оказалась весьма надежной при младенческой форме атопического дерматита. В отличие от наружных глюкокортикостероидов, угнетающих синтез коллагена и мукополисахаридов, а также митоз клеток эпидермиса и дермы, репаративные свойства Д-Пантенола и мягкая стимуляция надпочечников делают возможным ее применение в педиатрической практике с самого раннего возраста, в том числе и с профилактической целью.
Под нашим наблюдением находились 16 детей с атопическим дерматитом разной степени тяжести. Легкое течение атопического дерматита было диагностировано у 9 больных, средняя степень тяжести — у 7. Этиологическим фактором во всех случаях являлись пищевые аллергены. У 3 пациентов имелись признаки вторичного инфицирования, поэтому перед использованием мази «Д-Пантенол» пораженные участки кожи обрабатывали антисептиком (раствор фурацилина).
Установлено, что при применении элиминационной диеты и классического терапевтического комплекса в сочетании с Д-Пантенолом на 3±1 сут быстрее достигался положительный результат при острой фазе процесса или при обострении хронического атопического дерматита: исчезали трещины, шелушение, гиперемия кожи, значительно меньше беспокоил зуд.
Следует добавить, что врачи, принимавшие участие в проведении опыта применения, отметили достоверную положительную динамику от применения мази Д-Пантенол. Дети хорошо переносили терапию, не было выявлено ни 1 случая побочного действия. При этом применение мази Д-Пантенол хорошо сочеталось с другими видами терапии (воздействие светотерапии — линейного поляризованного полихроматического света с длиной волны от 400 до 2000 нм; воздушные и травяные ванны и др.).
Таким образом, проведенное нами наблюдение свидетельствует о хорошем результате применения мази Д-Пантенол при терапии пеленочного дерматита, опрелостей, потертостей и раздражения кожи, атопического дерматита, а также различных сочетаниях этих патологических состояний кожи у детей раннего возраста. Хорошая переносимость, отсутствие побочных реакций позволяют применять эту мазь у детей с периода новорожденности. Сочетаемость с другими терапевтическими методами воздействия делает целесообразным включение Д-Пантенола в комплексную терапию детей с атопическим дерматитом. Мазь может быть использована как с профилактической, так и с терапевтической целью при различных заболеваниях кожи у детей. В перспективе необходимо изучить возможность сочетания Д-Пантенола с местными глюкокортикостероидами.