Ограниченный витилиго

Витилиго (от лат. «накожная» болезнь) представляет собой хроническое приобретенное заболевание, проявляющееся на коже в виде депигментированных (то есть лишенных пигмента) белых пятен. Достаточно часто они постепенно увеличиваются в размерах, склонны к слиянию в единое большое пятно в результате снижения концентрации меланина. Довольно много известных людей страдало от этого заболевания, например, Майкл Джексон, который передал болезнь своему сыну.

Медицина не имеет однозначного ответа по поводу факторов и причин, которые могут спровоцировать развитие данного заболевания, однако, выдвигаются основные, наиболее вероятные. Экзогенные (действующие извне организма) факторы: нервно-психические раздражители, травмы кожного покрова, воздействие солнечных лучей и химикатов, различные инфекционные агенты (грибы, микробы, вирусы). Эндогенные (внутренние) факторы: инфекционные и хронические болезни внутренних органов, интоксикация.

• ограниченное витилиго (появление одного/нескольких пятен в пределах одной области);
• сегментарное витилиго (такие пятна сгруппированы и проходят по ходу нерва на одной стороне тела);
• витилиго слизистых (распространено у представителей негроидной расы).

• вульгарное витилиго (пятнами поражаются более двух областей на теле);
• акрофациальное витилиго (поражаются такие участки, как кончики пальцев, губы, соски, головка полового члена, кожа вокруг рта);
• универсальное витилиго (депигментировано более 80% кожного покрова).

Витилиго имеет хронический характер течения. Начало заболевания, как правило, внезапное. Иногда перед этим больной может почувствовать зуд, покалывания, «мурашки» или небольшую эритему. В разгар заболевания можно без труда идентифицировать четкие пятна округлой формы, цвет которых варьируется от белого до молочного. Характеризуется лишь нарушением окраски, в остальном изменениям кожные покровы не подвергаются. В том случае, если пятна локализуются на открытых участках лица и тела, происходит интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения, поэтому отмечаются заметное уплотнение, шелушение и гиперемия кожи.

Выбор метода терапии зависит от таких факторов, как стадия заболевания, наличие сопутствующих болезней, возраст больного и других. Одна из главных задач в лечении витилиго — устранить все возможные причины возникновения заболевания. Поэтому процесс лечения начинается с комплексного обследования. После чего проводится коррекция выявленной патологии.

Для того чтобы устранить косметический дефект, а также восстановить правильную пигментацию кожи довольно успешно используется ультрафиолетовое облучение. Как правило, назначается в комплексе с фотосенсибилизаторами (препаратами, которые увеличивают восприимчивость кожного покрова к ультрафиолетовым лучам и активизируют меланогенез). Одним из самых эффективных методов в лечении витилиго является PEUVA-терапия (комбинация обычной ПУВА-терапии и назначения внутрь антиоксидантов).

Также отличный эффект, особенно при локальном поражении дает UVB-фотохимиотерапия с наружным нанесением фурокумаринов (сенсибилизаторов). Имеющийся у нас аппарат Multicleaer позволяет проводить локальную фототерапию (световое пятно примерно 4см²), при этом возможно применение любой длинны волны, а также их комбинация. Из местных препаратов чаще всего врач отдает предпочтение топическим иммунодепрессантами (пимекролимус, такролимус), препаратам на основе экстракта дыни.

Предпочтительно использование солнцезащитных кремов (индекс 50+), а также маскирующей данный недостаток косметики. Следует учитывать тот факт, что заболевание может нанести человеку психологическую травму, спровоцировать сильный стресс и напряжение. Принимая во внимание серьезность такого фактора, доктор выписывает успокаивающие и общеукрепляющие средства. Необходимо помнить, что процесс излечения от этого заболевания достаточно долог.

Витилиго — нарушение окраски кожи, характеризующееся появлением обесцвеченных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров и очертаний, молочно-белого цвета; пятна обнаруживают склонность к краевому росту.

• Заболевания внутренних органов и желёз внутренней секреции (например, заболевания щитовидной железы наблюдают у 30% больных с витилиго).
• Расстройства иммунной системы.
• Нарушение функции нервной системы и эмоциональный стресс.
• Хронические воспалительные заболевания.
• Отравления.
• Солнечные ожоги.

На здоровой коже появляются множественные или единичные обесцвеченные (цвета слоновой кости) пятнистые высыпания, склонные к краевому росту. По краю пятен отмечают сгущение пигмента, что способствует более резкому контрасту обесцвеченных высыпаний и здоровой кожи. Постепенно высыпания распространяются, и у некоторых больных большие участки кожи становятся белоснежными.

Витилиго может располагаться на любых участках кожного покрова (кроме кожи ладоней и подошв) и слизистых оболочках. Волосы на пятнах витилиго также обесцвечиваются; у 35% пациентов возникает преждевременная седина. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, однако 10% больных отмечают зуд.

В 50% случаев заболевание начинается в возрасте 10—30 лет. У детей обычно развиваются ограниченные формы витилиго, часто на фоне аутоиммунных и эндокринных заболеваний (например, при заболеваниях щитовидной железы, ревматоидном артрите и др.). У пожилых людей заболевание, как правило, не развивается.

Диагностика

Помимо характерных белых пятен на коже, диагностика основывается и на лабораторных показателях.

Для постановки точного диагноза при подозрении на витилиго рекомендуется сдать следующие анализы:

• общий анализ крови (ОАК)
• общий анализ мочи (ОАМ)
• кровь на биохимию (глюкоза, показатели функции печени и почек)
• кровь на антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

Витилиго необходимо отличать от следующих заболеваний:

• разноцветный, простой или белый лишай
• вторичная лейкодерма на фоне атопического дерматита, сифилиса или волчанки.

* посмотреть Федеральный стандарт по диагностике и лечению витилиго 2013 года, в соответствии с которым написана эта статья

Лечение витилиго

Если площадь поражения составляет не более 20% тела, в первую очередь назначаются топические глюкокортикостероидные средства в виде кремов и мазей.

• метилпреднизолона ацепонат (адвантан и аналоги)
• алклометезона дипропионат (афлодерм и аналоги)
• бетаметазона дипропионат (актидерм и аналоги)

Существует несколько схем применения указанных препаратов, оптимальную схему выбирает врач на основе результатов анализов, площади поражения, возраста пациента и других факторов.

Если видимого эффекта не наблюдается в течение 4-6 месяцев, назначаются препараты второй очереди — топические ингибиторы кальциневрина:

• такролимус, мазь различной степени концентрации
• пимекролимус, крем

Стоит учесть, что несмотря на успешно проведенные исследования (2013г.), диагноз витилиго до сих пор официально не входит в показания к применению.

Немедикаментозная терапия

1. Узкополосная ультрафиолетовая терапия (курс состоит из 20-100 процедур).

2.Селективная фототерапия (широкополосная ультрафиолетовая терапия) — более эффективна, уменьшает активность протекания витилиго. Процедуры назначают 2-3 раза в неделю. Длительность курса — 20-100 процедур.

3. Лечение лазерным излучением или монохроматическим светом — идентичные по эффективности процедуры. Курс рассчитан на 20-60 процедур. По данным исследований 2013г., более эффективен, чем узкополосная терапия.

4. При лечении витилиго также применяют препараты, повышающие чувствительность к свету, в сочетании с ПУВА-терапией (облучение ультрафиолетовым светом).

Препараты, повышающие чувствительность к свету:

• метоксален (пувален, оксорален, ламадин и проч.)

ПУВА-терапия проводится курсами по 15-25 процедур с перерывом в 1-3 месяца.

Наличие противопоказаний для ПУВА-терапии:

• беременность,
• злокачественные опухоли,
• повышенная чувствительность к облучению,
• заболевания желудка, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, крови,
• возраст до 5 лет и старше 60 лет.

Следует отметить, что ПУВА-терапия наиболее эффективна, но имеет наибольшее количество побочных эффектов, по сравнению с другими немедикаментозными методами.

Хирургическое лечение витилиго

пересадка донорских участков кожи, предварительно подготовленных методом ПУВА (что стимулирует синтез кожного пигмента и улучшает приживляемость трансплантата), является быстрым методом лечения, позволяет достичь однородной окраски кожи и является действенной при лечении пациентов, которым не помогли методы консервативной терапии.

Больным витилиго рекомендуется исключение прямого солнечного облучения, использование солнцезащитных кремов.

Диетотерапия при витилиго:

Основная цель диеты – восстановление нормального обмена веществ, повышение содержания в организме меди, цинка, йода, железа и витаминов, как возможной причины появления болезни при отсутствии явного источника или в качестве дополнительного укрепляющего средства во время лечения.

Продукты, содержащие медь: печень трески, рыба, морепродукты, грибы, ананасы, бананы, вишня, малина, гречка, петрушка, сельдерей, инжир, абрикос, груша, ежевика, малина, вишня, орех грецкий, дыня, бобовые (горох, фасоль, чечевица).

Профилактика и прогноз при лечении

Для того, чтобы не усугублять течение витилиго, больным не рекомендуется длительное нахождение на солнце, нежелательна травматизация кожи на пораженных участках.

Лечение витилиго длительное и при эффективном подборе лечения занимает от 6 месяцев до года.

У 20% больных лечение витилиго совершенно неэффективно, особенно при большой продолжительности заболевания.

Самостоятельное выздоровление наступает в 5% случаев.

Разделы по диагностике и лечению витилиго написаны в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями 2013 года.

Дерматология в вопросах и ответах №1

Сегодня на вопросы наших читателей отвечает врач-дерматолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры Российской академии последипломного образования Ирина Корсунская.

Сегодня на вопросы наших читателей отвечает врач-дерматолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры Российской академии последипломного образования Ирина КОРСУНСКАЯ.

ДЕРМАТОЛОГИЯ — раздел медицины, изучающий заболевания кожи и придатков кожи (волосы, ногти), а также видимых слизистых (полость рта и урогенитального тракта).

Лечить можно — вылечиться нельзя

Несколько лет страдаю нейродермитом. Мази, которые я использую, лишь на время снимают зуд и воспаление. Имеются ли препараты, с помощью которых можно полностью избавиться от этого заболевания?

Н. Г а л к и н а, Подмосковье

НЕЙРОДЕРМИТ — очень серьезное заболевание. В настоящее время его принято делить на два вида: атопический дерматит (распространенный нейродермит) и ограниченный нейродермит. Атопический дерматит — это наследственное заболевание, в развитии которого важную роль играет пищевая аллергия. А ограниченный нейродермит хотя тоже имеет наследственную предрасположенность, но основную роль в его развитии играют функциональные нарушения нервной системы. Оба эти заболевания носят общий характер, и местной терапией добиться окончательного излечения невозможно. Необходима консультация специалиста-дерматолога, который в зависимости от вида и стадии заболевания подберет соответствующую терапию. Кроме мазей используются антигистаминные препараты и различные инъекции.

Жидкость — без газа, пища — без жира

Посоветуйте, какой диеты следует придерживаться при псориазе?

А. К у л и к о в, Ижевск

СТРАДАЮЩИМ псориазом рекомендуется как можно меньше употреблять в пищу углеводов, жирного, острого, соленого. Алкогольные и газированные напитки тоже нежелательны, особенно во время обострения заболевания. Предпочтение надо отдать растительно-молочной диете и использовать жиры преимущественно растительного происхождения.

У жены — псориаз, у любовницы — экзема

У моей жены — псориаз, а у любовницы — экзема. Могу ли я заразиться какой-либо из этих болезней половым путем?

Николай М., Тамбов

НЕТ. Ни псориаз, ни экзема половым путем не передаются. Эти заболевания обусловлены внутренними факторами, не являются инфекционными, и передать их кому-либо не только половым, но даже контактным или бытовым путем невозможно.

Внукам в наследство

Слышали, что псориаз передается по наследству. Велика ли вероятность, что дети унаследуют эту болезнь, если болен хотя бы один из родителей?

Семья Р о м а н о в ы х, Череповец

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО, псориаз — наследственная болезнь. Но, как правило, заболевание передается через поколение. Если болен дедушка или бабушка — болеют и внуки. Провоцирующим фактором развития псориаза, как и многих других кожных заболеваний у детей в раннем возрасте, может быть нарушение диеты. Очень важно придерживаться рекомендаций педиатров по вскармливанию ребенка и введению прикорма.

Неистребимые папилломы-кондиломы

После того как мне прижгли папилломы на теле, они на какое-то время исчезли, но вскоре появились снова, еще в большем количестве и не только на теле, но и на шее, и на лице. Посоветуйте, что мне делать?

Л. С у л т а н о в а, Красноярская обл.

СНАЧАЛА надо обратиться к дерматоонкологу. Убедиться, что это действительно папилломы, для того чтобы исключить доброкачественные или злокачественные новообразования. Как правило, после удаления папиллом следует пройти курс лечения противовирусными препаратами. А просто прижигания без противовирусной терапии положительного результата не дадут.

Можно ли избавиться от кондилом каким либо иным способом, кроме хирургического?

Кондиломы удаляют с помощью жидкого азота или электрокоагуляции, но эффект будет только в том случае, если одна из этих процедур будет проведена в комплексе с противовирусной терапией.

Доктор, доктор, как нам быть, руки мыть или не мыть?

Мой сын постоянно моет руки с мылом, объясняя это тем, что вокруг много возбудителей кожных инфекций. Правильно ли он поступает?

С. К о р о в и н а, Санкт-Петербург

ВОЗБУДИТЕЛЕЙ кожных инфекций действительно много, но постоянно мыть руки дезинфицирующими средствами я бы не рекомендовала, потому что тем самым убираются защитные элементы, находящиеся на коже: так называемая защитная мантия, состоящая из кислой среды в виде пота и жировой смазки, которая как раз и препятствует возникновению инфекционных заболеваний кожи. Достаточно использовать мыло при мытье рук по мере их загрязнения или перед приемом пищи.

Служить бы рад, но.

При каких дерматологических заболеваниях предоставляется отсрочка от прохождения воинской службы?

ЕСТЬ специальный приказ Министерства обороны, по которому призывник, страдающий тем или иным заболеванием, может быть освобожден военно-медицинской комиссией от службы в армии. В него входят псориаз, атопический дерматит, витилиго, определенные формы вульгарных угрей. Многое зависит от стадии заболевания.

Гвозди бы делать из этих ногтей

С возрастом ногти на ногах у меня стали очень твердыми. С чем это может быть связано?

М. Т у р о в а, Смоленская обл.

СКОРЕЕ ВСЕГО, причина — в несвоевременно диагностированном грибковом процессе. Именно грибок деформирует ногтевую пластину до такой степени, что она становится твердой. Грибок вообще очень коварен. Инфицироваться можно через обувь, которую раньше носил больной, при пользовании одной ванной, предметами гигиены. Другой причиной может быть нарушение кровоснабжения конечностей, которые очень часто бывают именно у пожилых людей.

Если на голове у тебя чешуя, вовсе не значит, что ты — змея

На волосистой части головы появились красные пятна, покрытые чешуйками. Мазь целестодерм, которой я пользовалась некоторое время по совету знакомой, мне не помогла. Более того, теперь такие же пятна появились у меня на шее. Объясните, что это за заболевание и как его лечить?

ЭТИ высыпания могут быть вызваны несколькими заболеваниями, такими, как псориаз, себорея или микоз. Микоз — грибковое заболевание, поэтому необходимо соблюдать личную гигиену: не пользоваться общими расческами, головными уборами, постельным бельем. А целестодерм является гормональным препаратом, и без консультации врача применять его не рекомендуется.

Снова к хирургу

Год назад у меня на ягодице появился фурункул. Сам не прошел, вскрывали в больнице. Теперь он периодически воспаляется и причиняет определенные неудобства. Посоветуйте, как можно от него избавиться окончательно?

Григорий Ф., Магнитогорск

ВЕРОЯТНО, имеет место осложнение после удаления этого фурункула. Такое бывает крайне редко, но все-таки бывает. Одна из причин — на месте вскрытия образовалась киста. Следует снова обратиться к хирургу.

У каждого свой клещ

В области бороды и усов у меня появляются гнойнички. Врач поставил диагноз — сикоз. После курса лечения антибиотиками все прошло, но через три месяца болезнь вернулась. Слышал, что при этом заболевании необходимо соблюдать определенную диету. Так ли это?

Г. Т р у б н и к о в, Воронеж

СИКОЗ часто вызывают стафилококки или демодекс. Возбудитель этого заболевания — клещ-демодекс, живущий на коже практически каждого человека, но при определенных нарушениях состояния организма, вызванных различными причинами, он активизируется и вызывает заболевание. Очень часто гнойничковые высыпания на коже появляются при повышенном содержании сахара в крови. Рекомендуется провести обследование, для того чтобы исключить сахарный диабет. Также гнойнички могут появляться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Диету следует соблюдать такую же, как при псориазе.

Угри — это вульгарно

Подскажите, есть ли какое-то эффективное средство для борьбы с угрями на лице и спине?

Е. Р ю м и н а, Кишинев

СЕГОДНЯ существует много препаратов для лечения так называемых вульгарных угрей. Как правило, лечение комбинированное, включающее как антибиотики, так и иммуномодулирующие препараты, а также огромное количество косметических кремов, которые необходимо применять постоянно в качестве лечебного и профилактического средства. Часто появление вульгарных угрей связывают с нарушением гормонального фона, особенно у женщин. В таком случае необходимо проконсультироваться с эндокринологом-гинекологом, который назначит курс гормонотерапии.

Российские дерматологи против операции

Что такое витилиго? Существуют ли на сегодняшний день эффективные способы лечения этого заболевания?

Ф. С т р о е в, Калужская обл.

ВИТИЛИГО — это кожное заболевание, которое проявляется в отсутствии пигментации отдельных участков кожи. Объясняется это тем, что в них отсутствуют клетки, вырабатывающие меланин. До последнего времени считалось, что с этим заболеванием больные могут жить спокойно и, кроме косметического дефекта, оно не доставляет никаких неприятностей. Однако недавние исследования зарубежных ученых показали, что это заболевание не так уж безобидно. Витилиго является следствием иммунологических и биохимических изменений в организме. За рубежом одним из методов лечения является хирургический. Пересаживают пигментные клетки. В нашей стране такая методика не применяется. Для лечения витилиго мы используем комбинацию препаратов, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Гарантию полного излечения дать нельзя, но большинству больных мы уже сегодня в состоянии помочь. После курса лечения у наших больных появляется стойкая пигментация пораженных участков кожи.

Лягушки не виноваты

В детстве мама говорила мне, что, если я буду ловить лягушек, у меня появятся бородавки. Никогда не держал их в руках, а бородавки все равно появились. В чем причина? Можно ли их вывести в домашних условиях?

Иван О г у р ц о в, Конотоп

СУЩЕСТВОВАЛО мнение, что лягушки являлись носителем вируса, вызывающего бородавки, однако теперь установлено, что бородавки передаются контактным путем. В домашних условиях их лучше не выводить, потому что под их видом может скрываться доброкачественное или злокачественное новообразование.

Моллюск, но не водоплавающий

Врач детского садика сказала, что у нашего сына моллюски. Что это такое? Как от них избавиться? Не опасны ли они?

Серафима Андреевна, Московская обл.

МОЛЛЮСК — это кожное заболевание, представляет собой узелки размером до горошины, цвета нормальной кожи или перламутровой окраски. При сильном вдавливании из этих образований может появиться творожистая масса. Заболевание встречается в детском возрасте довольно часто. Как правило, механическое удаление моллюсков и последующее профилактическое лечение йодом дают положительный результат. Если заболевание рецидивирует, следует проверить иммунную систему.

Витилиго: формы заболевания и варианты течения

У каждого человека витилиго протекает особенно – нет двух абсолютно одинаковых случаев болезни. Однако, для того, чтобы можно было определиться с методами лечения и прогнозами этого недуга, необходимо различать витилиго в зависимости от места расположения пятен, степени активности и характера протекания процесса.

I. По месту расположения депигментированных пятен витилиго может быть генерализованным (распространённым) или локализованным (ограниченным).
Генерализованную группу витилиго составляют:

• акрофациальная форма — депигментация на лице и дистальных участках конечностей (кисти, стопы, кончики пальцев, головка полового члена);
• обыкновенная или вульгарная — множество беспорядочно разбросанных пятен по всей коже в основном симметрично на правой и левой половине тела;
• смешанная — сочетание любых других форм;
• универсальная — полная или почти полная (более 80%) депигментация кожи.

Локализованная форма:

• ограниченное витилиго — пятна расположены в одной области, но не сегментарно;
• сегментарное витилиго — пятна расположены по ходу нерва, обычно с одной стороны тела или в пределах одного дерматома;
• витилиго слизистых оболочек (в основном у лиц негроидной расы) — депигментация затрагивает только слизистые оболочки.

II. По активноcти процесса выделяют:
стационарную стадию – в этот период болезни пятна никак не изменяются;
прогрессирующую стадию — пятна начинают активно увеличиваться в количестве или размерах.

III. По течению заболевания:

• стабильное – однажды появившееся пятно не изменяется на протяжении многих лет;
• прогрессирующее – заболевание постоянно прогрессирует, в некоторых случаях медленно, а иногда быстро;
• нестабильное – одна часть пятен увеличивается, а другая – постепенно исчезает, и кожа приобретает обычный вид.

Для выбора метода лечения и прогноза витилиго особенно важно отличать сегментарную и несегментарную его формы.

Они отличаются по внешнему виду, причинам возникновения и распространенности.

Несегментарное витилиго (НСВ) составляет примерно 85% всех случаев и часто связано с аутоиммунными заболеваниями. Начинается довольно медленно, с постепенным вовлечением всё бóльших участков кожи, протекает с обострениями. Пятна располагаются симметрично с двух сторон тела.

Сегментарное витилиго (СВ) появляется ещё в детстве, не связано с щитовидной железой или другими аутоиммунными заболеваниями. Пятна появляются на участках кожи, которые связаны с корешками спинного мозга, и чаще только на одной стороне тела, их распространение всегда ограничено определённым участком кожи.
Начинается гораздо быстрее, чем несегментарное витилиго, но затем его течение является более стабильным. При сегментарном витилиго, в отличие от несегментарного, пятна имеют неправильную форму, а очаги депигментации менее однородны.

Статья 62 — Болезни кожи и подкожной клетчатки

Пояснения к статье 62 расписания болезней.

Под распространенной формой гнездной плешивости (алопеции) понимается наличие множественных (3 и более) очагов облысения диаметром не менее 10 см каждый, а при слиянии плешин – отсутствие роста волос на площади свыше 50 % волосистой части головы.

Под распространенной формой псориаза понимается наличие множественных бляшек на коже различных анатомических областей.

Под распространенной лихенификацией при атопическом дерматите понимается наличие усиленного рисунка в областях утолщенной сухой кожи лица, шеи, локтевых, подколенных ямок, а также тотальное поражение.

К пункту «б» относятся:

• множественные конглобатные акне;
• приобретенные кератодермии ладоней, нарушающие функцию кистей, а также подошв, затрудняющие ходьбу и ношение стандартной обуви;
• ограниченные и часто рецидивирующие (2 и более раза в год) формы экземы;
• единичные, но крупные (размером с ладонь больного и более) псориатические бляшки;
• рецидивирующие отеки Квинке и (или) хроническая крапивница в случаях безуспешного лечения в стационарных условиях и непрерывного рецидивирования волдырей (уртикарий) на протяжении не менее двух месяцев;
• холодовая аллергия рецидивирующего течения с клиническими проявлениями крапивницы и (или) отека Квинке, подтвержденная холодовой пробой в стационарных условиях.

Возникающие в период прохождения срочной военной службы, службы в резерве единичные мелкие бляшки псориаза не являются противопоказанием к военной службе, кроме военной службы в химических воинских частях и работы в условиях профессиональной вредности. Призывники после успешного лечения в стационарных условиях при наличии мелких единичных бляшек признаются негодными к военной службе. Себорея не препятствует призыву на срочную военную службу, службу в резерве и поступлению в военные учебные заведения и МСВУ.

Медицинское освидетельствование лиц с ограниченной склеродермией проводится лишь при бляшечной форме данного заболевания по пункту «в» вне зависимости от локализации, количества и размеров очагов поражения.

Наличие атопического дерматита (экссудативного диатеза, детской экземы, нейродермита) в анамнезе при отсутствии рецидива в течение последних трех лет, а также разновидность ограниченной склеродермии – «болезни белых пятен» не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военные учебные заведения и МСВУ. Легкие формы ихтиоза и единичные очаги псориаза в области локтевых и коленных суставов не являются противопоказанием к военной службе для лиц, освидетельствуемых по графе III.

Степень распространенности экземы, чешуйчатого лишая и других хронических заболеваний не имеет значения при определении годности кандидатов к поступлению в МСВУ. Медицинское освидетельствование граждан, обучающихся в МСВУ, проводится только после лечения.

Часто рецидивирующими формами кожных заболеваний считаются такие формы, при которых обострения возникают 2 и более раза в год. К редко рецидивирующим формам кожных заболеваний относятся случаи обострения болезней кожи не более одного раза в год в течение последних трех лет.

Под ограниченными формами псориаза, указанными в пункте «в», понимаются единичные очаги поражения различной локализации, в том числе и в различных анатомических областях, площадью до ладони пациента. При экземе поражение одной из анатомических областей (стопа, голень, кисть, голова) расценивается как ограниченное.

Под ограниченными формами витилиго, указанными в пункте «г», понимаются участки витилиго при площади поражения не более 10 % кожного покрова или при локализации высыпаний на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук) суммарно не более 1 % кожного покрова (площадью с ладонь пациента).

К пункту «г» также относятся ограниченные формы экземы при отсутствии рецидива в течение последних трех лет, за исключением экземы наружного слухового прохода и ушной раковины, которые освидетельствуются по статье 37 расписания болезней.

Ограниченный витилиго

Дисхромии — это группа заболеваний кожи, при которой происходят изменения окраски. Цвет кожи определяют четыре пигмента. Коричневый — меланин, накапливающийся в базальном слое эпидермиса. Желтый — каротин, выявляемый в кератиноцитах эпидермиса. Красный — оксигемоглобин, который содержится в капиллярах кожи, и синий — дезоксигемоглобин, находящийся в кожных венулах. Так же некоторыми специалистами выделяется пятый пигмент- меланоид. Он является продуктом распада меланина. Из всех этих пигментов определяющим является меланин, от количества и насыщенности которого зависит цвет кожи тех или иных человеческих рас.

Синтезируется меланин из аминокислоты тирозина в особых органеллах меланоцитов — меланосомах.

Тирозин гидроксилируется в дигидроксифенилаланин (ДОФА). ДОФА окисляется в ДОФА-хинон. Обе реакции катализируются тирозиназой, активирующейся в присутствии ионов меди и кислорода. Кроме того, тирозиназа является очень чувствительной к ультрафиолетовому излучению (УФИ).

В зависимости от генотипа и клеточного окружения, меланогенез через ряд химических реакций генерирует — пигмент эумеланин, красновато-желтый пигмент -феомеланин или смешанный меланин, содержащий оба компонента.

Следует отметить то, что суть меланогенеза важна для создания эффективных лекарственных средств, используемых для лечения и коррекции пигментаций кожи.

В научной литературе существует следующая классификация дисхромий.

1. Первичные гипермеланозы.

1.1. Врожденные гипермеланозы: невус пигментный, лентиго юношеское, недержание пигмента.

1.2. Наследственные гипермеланозы: веснушки, меланизм, лентигиноз наследственный, лентигиноз периорифициальный.

1.3. Приобретенные гипермеланозы:

1.3.1. Ограниченные гипермеланозы: хлоазма, линейная пигментация лба, мелазма, пигментный около ротовый дерматит, каротинодермит Брока.

1.3.2. Диффузные гиперпигментации: болезнь Аддисона, кахектическая меланодермия.

1.3.3.Токсическая гиперпигментация: меланоз Риля, сетчатая пигментная пойкилодермия лица и шеи, токсическая меланодермия Хофмана-Хабермана, медикаментозные меланодермии.

1.3.4. Артифициальные гипермеланозы: актиническая меланодермия, мраморная пигментация кожи Бушке-Эйхорна, паразитарная меланодермия.

2. Вторичные гипермеланозы.

2.1. Постинфекционная меланодермия: сифилитическая меланодермия, туберкулезная меланодермия.

2.2. Поствоспалительные меланодермии: красный плоский лишай; ограниченный нейродермит, узловатая почесуха; склеродермия; крапивница; экзема; пиодермия; буллезные дерматозы.

1. Первичные гипомеланозы

1.1. Врожденные гипомеланозы:

1.1.1. Отдельные заболевания: беспигментный невус, альбинизм частичный, альбинизм тотальный, альбинизм неполный, пьебалдизм.

1.1.2. Синдромы с депигментацией. Врожденные синдромы: туберозный склероз или Бурневилля, прингля синдром.

1.1.3. Наследственные синдромы: Чедиака-Штейнбринка-Хигаси синдром, Синдром Менде, Титце синдром, Зипрковского-Марголиса синдром.

1.1.4. Идиопатические синдромы: Алеззандрини синдром, Фогта-Коянаги-Харада синдром.

1.2. Приобретенные гипомеланозы: витилиго.

2. Вторичные гипомеланозы.

2.1. Постинфекционные гипохромии: отрубевидный лишай, простой лишай, сифилитическая лейкодерма, лепрозная лейкодермия.

2.2. Поствоспалительные гипохромии: псориаз обыкновенный, склеродермия, красная волчанка, парапсориаз, нейродермит.

Хочется отметить, что в повседневной практике врачи чаще сталкиваются с проблемами гипермеланозов, особенно приобретенного генеза.

В данной работе разобраны наиболее часто встречающиеся в жизни нарушения пигментации кожи.

Эфелиды, или веснушки, относятся к первичным наследственным гипермеланозам. Они появляются у детей, в возрасте 4-6 лет, чаще на лице, груди или конечностях, после 30 лет их количество уменьшается. Решающую роль в их появлении играет наследственный фактор и ультрафиолетовое излучение. Высыпания представлены четко очерченными пятнами диаметром 0,1-0,4 мм. В появлении которых решающую роль играет наследственный фактор и ультрафиолетовое излучение. Интересно, что количество меланоцитов в эфелидах не увеличено, а обнаруживается повышенный синтез меланина и его накопление в кераноцитах. Данное состояние не является патологическим и не требует врачебного вмешательства.

Лентиго относится к первичным гипермеланозам. Пик развития заболевания отмечается в возрасте от 10 до 70 лет. Патологический очаг представлен пятнами коричневого цвета округлой формы, от нескольких миллиметров до сантиметра в диаметре. Располагаются пятна на лице, руках, туловище. Хроническая инсоляция стимулирует активный синтез меланина и пролиферацию меланоцитов. Так же причинами возникновения данной патологии могут являться наследственность и возраст. Патоморфология зависит от клинического типа лентиго. Выделяют юношеское и сенильное (или солнечное) лентиго.

Юношеское (ювенильное или простое) лентиго способно возникать на любом участке кожи, иногда возможно поражение слизистых. Важно отметить, что содержание меланина в базальном слое повышено, но наблюдается локальная пролиферация.

Сенильное лентиго развивается в пожилом возрасте. Патогистологически наблюдается лентигинозная гиперплазия эпидермиса, гиперпигментация кератиноцитов базального слоя, незначительная пролиферация меланоцитов. В дерме — дистрофические изменения коллагеновых волокон, проявляющиеся их базофилией (солнечный эластоз). Стоит обратить внимание, что это состояние относится к предраку и может озлокачествляться. И поэтому таким пациентам требуется особое внимание и аккуратный выбор методов лечения.

Хлоазма относится к первичным приобретенным ограниченным гипермеланозам. Появление пятен чаще отмечается в возрасте от 20 до 50 лет. В патологическом очаге обнаруживаются пятна неправильного очертания, окрашенные в темно-желтый или темно-коричневый цвет. Излюбленной локализацией патологического очага является кожа лица, в области щек, верхней губы, вокруг глаз, на переносице. Хлоазма появляется у беременных, пациентов с хроническими заболеваниями печени, женщин, имеющих воспалительные процессы гинекологической сферы или использующих препараты для оральной контрацепции. Зерна меланина накапливаются в клетках базального и шиповатого слоев эпидермиса, увеличивается количество меланосом в поверхностных слоях дермы.

Отдельно выделяют околоротовой дерматоз Брока. Он появляется в возрасте от 30 до 40 лет. Патологический очаг в виде желтовато-коричневых пятен с четкими или расплывчатыми границами, в области носогубного треугольника. Интенсивность пигментации может меняться до полного ее исчезновения. Наблюдается почти исключительно у женщин, обычно на фоне овариальных дисфункций или нарушении функции пищеварительного тракта.

Перейдем к рассмотрению такой дисхромии кожи как мелазма. При подготовке данного реферата обнаружилось, что во многих источниках мелазму приравнивают к хлоазме. По сути, это одно и тоже, однако мелазма характеризуется более агрессивным течением. Причины возникновения повторяются, как при хлоазме.

Мелазмы могут носить проходящий или хронический характер. При проходящем варианте пигментация проявляется временно в весеннее-летний период или при гормональном всплеске. При хронической мелазме пигментация не исчезает совсем, а лишь бледнеет. Выделяют: эпидермальную, дермальную и смешанную мелазмы. Отличаются они глубиной залегания пигмента, что немаловажно при выборе лечения.

В последнее время, врачами и эндокринологами, и гинекологами констатируется увеличение гормональных дисфункций в женской популяции, поэтому, частота возникновения данных патологий резко возросла.

Поствоспалительные дисхромии являютя вторичными гипермеланозами. Могут быть следствием таких заболеваний, как красный плоский лишай, вульгарное акне, атопический дерматит и васкулиты.

При этом состоянии поражаются различные возрастные категории, играет роль длительность и глубина воспалительного процесса. Патологический очаг может распространяться на любых участках тела (даже на закрытых). Имеет нечеткие границы, причудливую форму, разную степень окрашенности. Гранулы меланина могут откладываться как в эпидермисе, так и в дерме, что важно учитывать при коррекции.

Борьба с гиперпигментаией может проводиться в двух направлениях: полное удаление очага или его осветление. От желаемой цели зависит выбор методики

Витилиго в классификации дисхромий кожи относится к первичным приобретенным гипомеланозам. Возникает в любом возрасте. Патоморфологически наблюдается уменьшение или полное исчезновение меланоцитов и следы их деструкции. Имеет место несколько теорий патогенеза этого недуга, но наибольшее значение специалисты уделяют генетической теории ( 2001 год открытие гена витилиго NALP 1) и аутоиммунной (недостаточность клеточного иммуннитета, приводящая к образованию аутоантител и меланосодержащим формациям). Патологический очаг представлен пятнами от 5 мм молочно-белого цвета с желтоватым оттенком. Могут быть окружены ободком гиперемии и изредка сопровождаются зудом. Форма круглая, овальная, продолговатая. Границы выпуклые, фестончатые.

Альбинизм — это наследственное состояние, возникающее в результате нарушения транспорта тирозина. Кроме отсутствия пигмента, это состояние сопровождается патологией органов зрения (косоглазие, нистагм и др.). Кожа и волосы полностью теряют свою окраску, приобретая бело-розовый цвет. Люди становятся похожи на фарфоровых кукол, часто с красными глазами. К сожалению, не существует метода лечения восполняющего отсутствие меланина.

Остальные варианты нарушения пигментации кожи встречаются реже и часто являются врожденными синдромами.

Дерматологи для диагностики дисхромий часто используют дерматоскопию и гистологию(особенно при подозрении на злокачественный процесс). Так же возможно применение сиаскопии и лампы Вуда.

Ведение больных с нарушениями пигментации проходит в нескольких направлениях ( в зависимости от патоморфологии, этиопатогенеза и пожеланий больного).

1) Осветление или устранение очагов дисхромий, которые производятся хирургическими, физическими и инъекционными методами.

2) Маскировка с использованием наружних средств, выравнивающих цвет кожи, или процедура перманентного макияжа.

3) Профилактика. Профилактика гипермеланозов в первую очередь осуществляется УФ фильтрами(SPF не менее 30), фотодесенсибилизацией (например, таким свойством обладают Витамин В, провитамин А, сорбенты, противомалярийные препараты играют большую роль), устранением провоцирующих факторов. В случае с гипопигментацией применяется фотохимиотерапия местная и общая (аласенс, фотодитазин гель, псорален) и фармакологическим лечением ( витамин А)

В повседневной практике, как врачом, так и пациентом используются наружние депигментирующие препараты в виде сывороток, мазей, кремов, которые делятся на три группы по механизму воздействия, с учетом схемы меланогенеза.

• ингибиторы тирозиназы (койевая кислота, которая сейчас отходит от широкого использования из-за осложнений; аскорбиновая кислота и арбутин, являющийся менее токсичным);
• вещества, обратимо угнетающие синтез меланина (гидрохинон, который является очень токсичным препаратом, в Европе запрещен; и азелаиловая кислота);
• фермент лигнинпероксидаза, ликвидирующий уже сформированный пигмент и не влияющий на процесс меланогенеза.

Считается актуальным применение наружных депигментирующих средств в осенне-зимний период, т.к. под влиянием УФ (солнца) быстро происходит репигментация.

Для более выраженного воздействия на патологический очаг приходится применять достаточно агрессивные методы. На практике используют химические вещесива и физическое воздействие.

Наружное применение кислот ( ТСА, салициловая, ретиноивая ) или процедура химического пилинга вызывает ускоренное отторжение слоев эпидермиса. В зависимости от глубины залегания пигмента и интенсивности окраски патологического очага осуществляют поверхностный, срединный и глубокий вариант.

• Для улучшения воздействия на пигментированную кожу химический пилинг комбинируют с процедурой мезотерапии, заключающейся в обкалывании пигментного участка растворами, содержащими такие активные вещества, как витамин С, экстракт плаценты, линолевую, альфа-линолевую, гликолевую кислоты, поливитаминные комплексы и эмоксипин.
• В некоторых случаях возможно применеие криотерапии. Однако нанесение жидкого азота на область гиперпигментации является наименее эффективным методом.

На настоящее время наибольшим эффектом обладает лазеротерпия. Метод основан на явлении фототермолиза: способности пигментных клеток поглощать энергию лазерного луча, что впоследствии приводит к их деструкции, что обеспечивает хороший отбеливающий эффект. Лазеры различаются по длине волны, чем длиннее волна, тем глубже действие лазера, тем выше эффективность процедуры.

Существует еще способ воздействия на очаг гипепигментации — это фотоомоложение или селективный фототермолиз. В большей степени стимулирует процессы омоложения кожи. Но в том числе приводит к разрушению меланинсодержащих структур.

В случае лечения и коррекции гипомеланозов также возможно использование наружних препаратов (усилители загара), гомеопатических и лекарственных препаратов, содержащих аммифурин, экстракты водорослей. Однако, следует понимать, что при серьезных системных поражениях кожи( например, альбинизме) эти средства не эффективны.

Физическое воздействие, одним из примеров которого может являться как правило фотохимиотерапия.

ПУВА-терапия и узкополостная фототерапия обладают достаточно сильным воздействием на патологический очаг. Эти методики чаще используются для лечения псориаза и атопического дерматита, но в некоторых случаях применяется и для лечения депигментаций(витилиго). Процедура повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению и обладает выраженным побочным цитостачиским эффектом, что в некоторых случаях может приводить к нежелательным последствиям ( например, раку кожи).

В современной медицине для лечения депигментаций стали применять трансплантацию меланоцитов. Метод хирургический. Объем вмешательств зависит от размера и местонахождения депигментированного участка. Меланоциты, получают в виде аутотрансплантата с пигментированного участка кожи. Специалисты отмечают хорошие результаты, однако лечение длительное, дорогостоящее, а эффект отсроченный — репигментация наблюдается лишь через 4-6 месяцев.

Таким образом у пациентов и врачей для борьбы с меланодермиямия в арсенале имеется большое разнообразие врачебных, косметологических и хирургических методик.

Грамотное ведение пациента с нарушениями пигментации подразумевает:

1. Выявление и устранение причины эндогенного/экзогенного характера, (исследование гормонального статуса, ЖКТ, биохимию крови).
2. Своевременное обследование для профилактики озлокачествлений (меланома).
3. Проведение лечебного вмешательства с учетом глубины залегания пигмента, локализации и размера патологического очага, строго в осенне-зимний период. Параллельно осуществлять профилактику гиперпигментаций, (а именно использовать SPF 30-50 и более Ед) без которой эффективность лечения значительно падает. При наличии генетически обусловленных изменений цвета кожи, с умом подходить к выбору метода лечения.