Неотложная помощь при ожогах органа зрения

Ожоги глаз

Ожоги глаз возникают при воздействии высокой температуры (термические ожоги) или химических веществ (химические ожоги).

Различают 4 степени ожога век, конъюнктивы и роговицы. При ожогах I степени (легкие ожоги) — гиперемия век и конъюнктивы, поверхностное помутнение или эрозия роговицы. Для ожогов II степени (ожоги средней тяжести) характерно образование пузырей на коже век, поверхностных легко снимающихся пленок на конъюнктиве и поверхностного помутнения роговицы. При ожогах III степени (тяжелые ожоги) — некроз кожи век, глубокие, не снимающиеся пленки на конъюнктиве и глубокое помутнение на роговице, напоминающее «матовое стекло». Ожоги IV степени (очень тяжелые ожоги) отличаются распространенным некрозом кожи, конъюнктивы и склеры и очень глубоким помутнением роговицы, которая напоминает «фарфоровую пластинку». После отторжения некротических участков обнажается язвенная поверхность, которая заживает с образованием рубцов, укорачивающих слизистую оболочку. В роговице остаются помутнения различной интенсивности. При тяжелых ожогах образуются сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон). Ожоги могут осложняться иритом, иридоциклитом, вторичной глаукомой, а при инфицировании — эндофтальмитом.

Первая помощь

Первая помощь при химических ожогах глаз заключается в обильном промывании конъюнктивального мешка водой или слабым (1:5000) раствором перманганата калия. Если есть возможность, то при ожогах щелочью поврежденный глаз лучше промыть 2-4 % раствором борной кислоты или 0,1% раствором уксусной кислоты, а в случае ожогов анилиновым карандашом — 3-5 % раствором танина или 5 % раствором аскорбиновой кислоты. Оставшиеся в конъюнктивальном мешке частицы химического вещества после капельной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина удаляют при помощи влажного тампона, пинцета или иглы. Если удаление из поверхностных тканей глаза кусочков извести затруднено, целесообразны частые (через каждые 30- 60 мин) инстилляции в конъюнктивальный мешок ЭДТА, который образует с соединениями кальция растворимый, легко вымываемый комплекс. После освобождения от химического вещества в конъюнктивальную полость вводят дезинфицирующие растворы и мази. Их применяют при термических ожогах глаз. Вводят противостолбнячную сыворотку.

Дальнейшее лечение больного проводят в стационаре. Это лечение должно способствовать максимальному сохранению оптических свойств роговицы, подавлению аутоиммунных реакций, предупреждению избыточной васкуляризации, конъюнктивальных сращений, иритов, иридоциклитов, вторичной глаукомы и катаракты.

Прогноз при ожогах органа зрения I и II степени, как правило, благоприятный. Ожоги III и IV степени нередко приводят к изменениям положения края век, симблефарону, бельмам роговицы, резко снижающим зрение.

Профилактика

Защита глаз на производстве от химических вредностей и высокой температуры.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ ГЛАЗ.

Роговая оболочка (роговица) является одной из важнейших структур глаза. В силу своей локализации она является наиболее уязвимым отделом глазного яблока. Весьма тяжелыми последствиями, ведущими к значительному снижению зрения или практической слепоте, являются поражения роговицы при химических, термических и лучевых ожогах.

Характер последствий ожогов роговицы и процент потери зрения в постожоговом периоде зависит от степени ожога, а также от качества первичной офтальмологической помощи, оказанной пострадавшему на первой стадии ожоговой болезни и комплексного медикаментозного, физиотерапевтического и при показаниях, хирургического лечения.
Различают термические, химические и лучевые ожоги.

Термические ожоги наблюдаются вследствие воздействия на ткани высокой температуры воздуха, расплавленного металла, пара, кипящей воды и жира, пламени.

Химические ожоги глаз возникают в результате прямого действия на ткани глаз различных кислот, парфюмерных, косметических и моющих средств, лекарственных препаратов.

Лучевые ожоги встречаются при сварочных работах (электроофтальмия), кварцевой лампой, а также при длительном пребывании на ярко освещенной солнцем местности, покрытой снегом (снежная офтальмия).

Как различают ожоги по степени тяжести?

Ожог I степени — гиперемия и припухлость кожи век, гиперемия конъюнктивы век, сводов глазного яблока, поверхностные эрозии эпителия роговицы.

Ожог II степени — образование пузырей на коже век, отек и поверхностный некроз слизистой оболочки с наличием легко снимаемых беловатых пленок, поверхностные помутнения роговицы, поражение поверхностных слоев ткани роговицы.

Ожог III степени — некроз эпидермиса и более глубоких слоев кожи век, конъюнктивы и роговицы. Обожженные участки кожи покрыты темно-серым струпом, конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа; в роговице — некроз и инфильтрация эпителия и собственной ткани роговицы, которая приобретает вид матового стекла.

Ожог IV степени — глубокий некроз и обугливание всех тканей века, некроз конъюнктивы и склеры; поражаются все слои роговицы, которая приобретает вид фарфорово-белой пластинки.

Что происходит в тканях при ожогах?

Независимо от локализации, при ожогах гибнут клетки поврежденных тканей, нарушается кровообращение (ток крови резко замедляется, в мелких сосудах формируются тромбы, плазма выходит в окружающие ткани), изменяется местный обмен веществ, развивается интоксикация продуктами распада тканей. С момента повреждения на разных сроках могут беспокоить:

· отек, покраснение кожи век

· отек роговицы, конъюнктивы

· покраснение глазного яблока

· сильная режущая боль в глазу

· изменение внутриглазного давления (повышение или понижение)

· снижение остроты или изменение поля зрения

Как помочь пострадавшему?

• Удалите остатки вещества, вызвавшего ожог с век, ресниц и слизистой оболочки глаз пинцетом или струей воды.

• Срочно промойте глаза в течение 10—15 мин слабой струей воды. Дополнительно промыть пострадавший глаз 2 % раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором натрия хлорида.( При попадании в глаза порошкообразного химического вещества, необходимо удалить его сухим тампоном и лишь после этого можно приступать к промыванию глаза.)

• Для снятия болевого синдрома примените анестетики, в виде инстилляций капель: алкаин или инокаин.

• Для профилактики вторичной инфекции используйте антибиотики в каплях флоксал, тобрекс или ципромед.

• Для уменьшения местной воспалительной реакции со стороны тканей глаза используйте местные нестероидные противовоспалительные препараты индоколлир или наклоф, при отсутствии язвенного дефекта роговицы: стероидные противовоспалительные средства (дексаметазон или софрадекс).

• Для профилактики формирования задних синехий при токсическом иридоциклите назначают мидриатики (мидриацил, цикломед или ирифрин).

• Для ускорения эпителизации поврежденной роговицы, применяют корнеопротекторы (корнерегель, солкосерил гель)

• На глаз наложить асептическую повязку.
• Обязательно ввести противостолбнячную сыворотку.

• При ожогах II, III, IV степени — срочная госпитализация.

Превентивные меры

• На производстве необходимо соблюдать правила техники безопасности.

• Предупредите пациентов о необходимости внимательно изучать указания по применению и предупреждения на упаковке химического вещества, прежде чем начать его использовать.

• При использовании опасных химикатов и работе с источниками высоких температур всегда необходимо надевать защитные очки.

• Нужно отворачиваться при заливании в раковину средства для очистки стока.

• Все химические препараты в доме необходимо держать в недоступном для детей месте.

Прогноз и последствия ожогов

Последствия ожоговых повреждений крайне разнообразны, исход в каждом конкретном случае определяется видом поражающего фактора, степенью ожога и своевременностью лечения.

Легкие поверхностные ожоги в большинстве случаев проходят бесследно.

При тяжелых термических и химических ожогах возможны рубцовые изменения век, неправильный рост ресниц, неполное закрытие глазной щели, сращение век с поверхностью глаза, сужение и непроходимость слезоотводящих путей, помутнение роговицы, развитие катаракты, вторичной глаукомы, синдрома сухого глаза, хронического вялотекущего воспаления и даже гибель глазного яблока.

При лучевом ожоге макулярной зоны сетчатки возможна необратимая потеря зрения.

Лечение ожогов глаз – кропотливый, сложный процесс, требующий от врача больших знаний и умений, а от пациента – терпения и тщательного соблюдения всех рекомендаций. Лишь в этом случае гарантирован успех.

Заместитель директора по ОМР и КЭР: Имагаджиев А.М.

Тел. для справок: 89896742005 (круглосуточно)

15.1. Ожоги глаз

С точки зрения этиопатогенетического воздействия на орган зрения и лечебной тактики, ожоги подразделяются на химические (вызванные кислотами или щелочами), термические и сочетающие оба фактора поражения.

Химические ожоги случаются не только на производстве. Дома у каждого есть немало бытовых средств, контакт которых с глазами представляет большую опасность для зрения. Характер ожога зависит от того, какой реакцией среды обладает повреждающий агент – щелочной или кислотной. Щелочные растворы более разрушительны, чем кислотные, из-за своей способности проникать через биологические ткани. Кислоты вызывают сильный ожог на поверхности глаза, сворачивая (коагулируя) белки. Образуется плотный струп, который создает определенную преграду на пути дальнейшего распространения кислоты внутрь глаза.

Термические ожоги могут быть вызваны пламенем, горячей водой, паром, попаданием в глаз частиц расплавленного металла и т.д. Первичное повреждение вызывает образование очага некроза тканей, окруженного зоной некробиоза. Зона повреждения расширяется и углубляется даже после прекращения термического воздействия, что связано с нарушением местных метаболических процессов, токсическим действием продуктов клеточного распада, аутосенсибилизацией.

Часто разница между серьезным, но излечимым ожогом и безвозвратной потерей зрения определяется знанием принципов оказания первой помощи.

? Известь (цемент, штукатурка, известковые белила, хлорная известь)

? Средства для очистки кухонных плит, раковин и унитазов

? Средства для полировки металлических поверхностей

? Аккумуляторная жидкость (серная кислота)

После попадания химического вещества в глаз необходимо немедленно, в течение нескольких секунд начать промывание глаз водой. На производстве должны быть предусмотрены специальные устройства для промывания глаз. Если несчастный случай произошел дома, начните промывать глаз незамедлительно и подготовьтесь к транспортировке пострадавшего в ближайшую поликлинику, глазную больницу или травматологический пункт. Удобный способ для промывания глаз в домашних условиях заключается в следующем. Пациент держит голову над раковиной промываемым глазом кверху, а помогающий ему льет водопроводную холодную воду из стакана или кружки. Важно, чтобы веки при промывании аккуратно поддерживали в открытом состоянии. Это делается с целью полного вымывания повреждающего вещества из конъюнктивальной полости, поскольку в сводах конъюнктивы оно может задержаться. Для раскрытия век удобно воспользоваться сухим носовым платком или полотенцем, поскольку влажные веки выскальзывают из пальцев. Продолжайте обильно промывать пораженный глаз(а) в течение примерно 20 минут.

Патофизиология

• Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу или слизистые едких жидкостей, концентрированных кислот, щелочей, окислителей, фосфора и солей некоторых тяжелых металлов, вызывая различные по глубине повреждения.

• Химические ожоги имеют значительный удельный вес среди всех травматических повреждений, наблюдаемых в химической промышленности. Частота ожоговой травмы здесь составляет до 20% к числу всех прочих видов травм. В химической промышленности ожоги чаще вызываются кислотами и несколько реже щелочами. Среди наиболее широко применяемых на производстве кислот – азотная, серная, соляная, фосфорная, уксусная, щавелевая, плавиковая кислоты или их смеси («царская водка»), среди щелочей – едкий натр (каустическая сода), едкое кали (поташ), нашатырный спирт, известь, влажный цемент, жидкое стекло и др.

• Химические ожоги, в отличие от термических, электрических и лучевых ожогов, возникают не в результате воздействия внешней энергии, а в результате физико-химических изменений, происходящих в области травмы. Особенностью химических ожогов является длительность их образования, если повреждающее вещество вовремя не удалено. Химические вещества продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путем нейтрализации и разбавления. Поэтому такой ожог c течением времени может существенно углубиться. Его углублению и распространению может способствовать неснятая, пропитанная агрессивным веществом одежда.

• Тяжесть повреждения химическим веществом определяется в основном пятью факторами:

– природой химического вещества, его повреждающей силой. Так, к сильным кислотам относят кислоты с pH менее 2, а к сильным щелочам – щелочи с pH более 11.5 и т.п.;

– количеством вещества – объемом и концентрацией, т.е. количеством молекул, вступающих в химическую реакцию;

– продолжительностью контакта – чем продолжительнее контакт, тем глубже поражение;

– степенью проникновения в ткани, которая определяется скоростью инактивации химического вещества в тканях путем нейтрализации и разбавления;

• Среди механизмов действия химических веществ на ткани различают:

– окисление, характерное для хромовой кислоты (CrO3), гипохлорида натрия (NaClO), перманганата калия (KMnO4) и др.;

– обезвоживание тканей (дегидратация), характерное для серной, соляной (хлористоводородной), щавелевой кислот и др.;

– разрушение тканей (денатурация), происходящее путем образования солей с белками или связывания катионов, характерно для аммиака (NH3), муравьиной (H-COOH), уксусной, пикриновой (С6H2OH–N3O6), вольфрамовой, крезиловой, трихлоруксусной, дубильной кислот и т.д.;

– разъедание, или коррозия (corrosive в переводе с английского языка – едкий, разъедающий), происходит с образованием язв и эрозий, подобным образом действуют фенол (карболовая кислота) (С6H5OH), белый фосфор, дихроматы и т.д.;

– кожно-нарывное действие с образованием волдырей оказывают диметилсульфоксид, бензин, керосин, метилбромид (CH3Br), инсектициды, отравляющие вещества типа иприта (СН2СL–CH2–S–CH2–CH2CL) (горчичный газ), люизита и др.

• Химические ожоги обычно четко очерчены. Цвет пораженной области зависит от повреждающего вещества. При ожоге серной кислотой сначала образуется струп белого цвета, который постепенно темнеет и приобретает черный или коричневый цвет. При ожогах соляной кислотой струп имеет желтую окраску, азотной – желто-зеленую или желто-коричневую. После ожогов фенолом образуется белый струп, постепенно приобретающий медный цвет. После ожога концентрированной перекисью водорода образуется белый струп, бороводородами – серый и т.д. Иногда от струпа может ощущаться запах вещества, вызвавшего ожог. Следует отметить, что действие щелочей более продолжительное, глубокое и болезненное по сравнению с кислотами. Это связано с тем, что кислоты коагулируют белки тканей с образованием сухого струпа, который служит своеобразным барьером для дальнейшего проникновения кислоты. Щелочи же, образуя влажный некроз вследствие омыления жиров и растворения белков, способствуют тем самым своему дальнейшему распространению вглубь. Струп, образованный действием кислот, выглядит слегка запавшим, спаянным с подлежащими тканями, не берется в складку. Струп от действия щелочей влажный, студнеобразный, особенно в первые дни, и только затем при отсутствии нагноения становится сухим и плотным.

• При химическом ожоге кожи век и лица I степени клинически отмечаются, как и при термическом поражении той же степени, гиперемия и умеренно выраженный отек кожи. При воздействии кислот образуются тонкие корочки и пятна. Чувствительность сохраняется. При поражении щелочами – на фоне гиперемии имеются участки, вначале мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются тонкой корочкой. Отек в области ожога больше, чем при действии кислот. При химических ожогах I степени имеются небольшие морфологические изменения. Граница между роговым и другими слоями эпидермиса в зоне ожога четко выражена, наблюдается стертость границ в клетках зернистого слоя. Сосочковый слой не изменен, отмечаются умеренное полнокровие и отек. Возникшие изменения быстро исчезают и через 4–5 дней кожа при таких поражениях приобретает нормальное строение.

• Химический ожог II степени чаще всего характеризуется необратимым повреждением эпидермиса кожи и верхних слоев дермы, что проявляется образованием в области поражения тонкого слоя некроза и значительно реже (при термохимическом ожоге) пузырей. При химических ожогах II степени эпидермис в виде извилистой темно окрашенной полосы с неразличимыми клеточными границами лежит на сглаженном сосочковом слое. Коллагеновые волокна сосочкового слоя склеены в грубые широкие ленты. Граница омертвения обычно неровная, извилистая, на одних участках некроз достигает верхних слоев дермы, на других – затрагивает лишь слои эпителиального покрова кожи. На отдельных участках имеются повреждения и деформация выводных протоков сальных и потовых желез, частичное повреждение волосяной сумки и сальных желез. Просветы сосудов иногда спавшиеся, чаще расширенные, выполненные разрушенными эритроцитами, слои их стенок иногда не различимы. Как правило, участок некроза окружает зона отечных тканей, пронизанных множеством расширенных сосудов, заполненных неизмененными эритроцитами. Стенка сосуда на этом месте имеет обычное строение, эндотелий набухший, клетки его выступают в просвет сосудов. При ожогах II степени кислотами до начала нагноения некротический струп не меняет своего вида. Под ним из сохранившихся глубоких слоев эпидермиса и эпителиальных придатков идет эпителизация. На 3–4-й неделе струп отторгается, обнажая депигментированный участок розового цвета с умеренно выраженными поверхностными рубцовыми изменениями. Иногда на месте ожога в течение нескольких месяцев или лет остается белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами, если не разовьется нагноение, мягкий струп через 2–3 дня уплотняется, подсушивается, становится темно-коричневым или черным. Чаще струп подвергается гнойному расплавлению и через 3–4 дня на месте ожога образуется покрытая некротическими тканями гноящаяся рана.

• При химическом ожоге III степени эпидермис лежит на сглаженном сосочковом слое. Видны склеенные между собой коллагеновые волокна сосочкового и сетчатого слоев. Омертвение захватывает все слои кожи. Волосяные луковицы, сальные и потовые железы деформированы, сморщены. Просветы сосудов спавшиеся, трудно различимые или расширенные, заполненные эритроцитами, строение их стенок неразличимо, часто наблюдается тромбоз сосудов. Участок некроза окружает широкая зона отечных тканей. На первый взгляд ткани здесь кажутся жизнеспособными, вместе с тем при внимательном их изучении обнаруживается омертвение волосяных луковиц, сальных и потовых желез. Эпителизация таких кожных дефектов возможна только с краев.

• Химический ожог IV степени характеризуется гибелью всей толщи кожи и глубжележащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц, костей). При этом ткани повреждаются неравномерно, особенно мышцы, когда рядом с погибшими, находятся здоровые. Поражение кости сопровождается прежде всего гибелью надкостницы и верхних слоев костной ткани. Ожоги IV степени с омертвением мышц, костей и других глубоких образований возникают довольно редко (у 1% больных с химическими ожогами).

Первичный осмотр

• Узнайте, использовал ли пациент какие-либо химические вещества (дома, на работе, в саду, в гараже и т.д.).

• Осмотрите поврежденный глаз на наличие в глазу соринки, щепки или другого инородного тела.

Первая помощь

• Промойте поврежденный глаз большим количеством изотонического раствора хлорида натрия (промывание длится примерно 15–30 минут).

• Подготовьте пациента к офтальмологическому осмотру.

• Примените НПВП (перорально: Кеторол); в виде инстилляций: алкаин (проксиметакаин) или инокаин (оксибупрокаин).

? Для профилактики вторичной инфекции используйте антибиотики в каплях (флоксал (офлоксацин), тобрекс (тобрамицин) или ципромед (ципрофлоксацин).

? Для уменьшения местной воспалительной реакции со стороны тканей глаза используйте местные нестероидные противовоспалительные препараты (индоколлир (индометацин) или наклоф (диклофенак)), при отсутствии язвенного дефекта роговицы: стероидные противовоспалительные средства (офтан-дексаметазон (дексаметазон) или пренацид (дезонид).

? Для профилактики формирования задних синехий при токсическом иридоциклите назначают мидриатики (мидриацил (тропикамид) или ирифрин (фенилэфрин).

Следует запомнить, что интервал между инстилляциями различных препаратов должен составлять не менее 5 минут!

? В том случае, если природа химического вещества известна, необходимо применить сорбционные глазные ионообменные вкладыши, которые существуют двух видов – для лечения ожогов щелочью и кислотой.

• При тяжелом, обширном ожоговом поражении для уменьшения риска присоединения вторичной инфекции по назначению врача введите антибиотики внутривенно или внутримышечно.

Если у пациента есть следы щелочного ожога на лице, осмотрите горло пациента, так как ожог пищевода может привести к опасным для жизни последствиям.

Последующие действия

• Следите за состоянием глазных повязок.

• По мере необходимости объясните пациенту, как правильно применять глазные лекарства.

Превентивные меры

• На производстве необходимо соблюдать правила техники безопасности.

• Предупредите пациентов о необходимости внимательно изучать указания по применению и предупреждения на упаковке химического вещества, прежде чем начать его использовать.

• При использовании опасных химикатов и работе с источниками высоких температур всегда необходимо надевать защитные очки.

• Нужно отворачиваться при заливании в раковину средства для очистки стока.

• Все химические препараты в доме необходимо держать в недоступном для детей месте.

Неотложная помощь при ожогах органа зрения

С точки зрения этиопатогенетического воздействия на орган зрения и лечебной тактики, ожоги подразделяются на химические (вызванные кислотами или щелочами), термические и сочетающие оба фактора поражения.

Химические ожоги случаются не только на производстве. Дома у каждого есть немало бытовых средств, контакт которых с глазами представляет большую опасность для зрения. Характер ожога зависит от того, какой реакцией среды обладает повреждающий агент – щелочной или кислотной. Щелочные растворы более разрушительны, чем кислотные, из-за своей способности проникать через биологические ткани. Кислоты вызывают сильный ожог на поверхности глаза, сворачивая (коагулируя) белки. Образуется плотный струп, который создает определенную преграду на пути дальнейшего распространения кислоты внутрь глаза.

Термические ожоги могут быть вызваны пламенем, горячей водой, паром, попаданием в глаз частиц расплавленного металла и т.д. Первичное повреждение вызывает образование очага некроза тканей, окруженного зоной некробиоза. Зона повреждения расширяется и углубляется даже после прекращения термического воздействия, что связано с нарушением местных метаболических процессов, токсическим действием продуктов клеточного распада, аутосенсибилизацией.

Часто разница между серьезным, но излечимым ожогом и безвозвратной потерей зрения определяется знанием принципов оказания первой помощи.

После попадания химического вещества в глаз необходимо немедленно, в течение нескольких секунд начать промывание глаз водой. На производстве должны быть предусмотрены специальные устройства для промывания глаз. Если несчастный случай произошел дома, начните промывать глаз незамедлительно и подготовьтесь к транспортировке пострадавшего в ближайшую поликлинику, глазную больницу или травматологический пункт. Удобный способ для промывания глаз в домашних условиях заключается в следующем. Пациент держит голову над раковиной промываемым глазом кверху, а помогающий ему льет водопроводную холодную воду из стакана или кружки. Важно, чтобы веки при промывании аккуратно поддерживали в открытом состоянии. Это делается с целью полного вымывания повреждающего вещества из конъюнктивальной полости, поскольку в сводах конъюнктивы оно может задержаться. Для раскрытия век удобно воспользоваться сухим носовым платком или полотенцем, поскольку влажные веки выскальзывают из пальцев. Продолжайте обильно промывать пораженный глаз(а) в течение примерно 20 минут.

• Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу или слизистые едких жидкостей, концентрированных кислот, щелочей, окислителей, фосфора и солей некоторых тяжелых металлов, вызывая различные по глубине повреждения.

• Химические ожоги имеют значительный удельный вес среди всех травматических повреждений, наблюдаемых в химической промышленности. Частота ожоговой травмы здесь составляет до 20% к числу всех прочих видов травм. В химической промышленности ожоги чаще вызываются кислотами и несколько реже щелочами. Среди наиболее широко применяемых на производстве кислот – азотная, серная, соляная, фосфорная, уксусная, щавелевая, плавиковая кислоты или их смеси («царская водка»), среди щелочей – едкий натр (каустическая сода), едкое кали (поташ), нашатырный спирт, известь, влажный цемент, жидкое стекло и др.

• Химические ожоги, в отличие от термических, электрических и лучевых ожогов, возникают не в результате воздействия внешней энергии, а в результате физико-химических изменений, происходящих в области травмы. Особенностью химических ожогов является длительность их образования, если повреждающее вещество вовремя не удалено. Химические вещества продолжают разрушать ткани до тех пор, пока они не инактивируются в тканях путем нейтрализации и разбавления. Поэтому такой ожог c течением времени может существенно углубиться. Его углублению и распространению может способствовать неснятая, пропитанная агрессивным веществом одежда.

• Тяжесть повреждения химическим веществом определяется в основном пятью факторами:

– природой химического вещества, его повреждающей силой. Так, к сильным кислотам относят кислоты с pH менее 2, а к сильным щелочам – щелочи с pH более 11.5 и т.п.;

– количеством вещества – объемом и концентрацией, т.е. количеством молекул, вступающих в химическую реакцию;

– продолжительностью контакта – чем продолжительнее контакт, тем глубже поражение;

– степенью проникновения в ткани, которая определяется скоростью инактивации химического вещества в тканях путем нейтрализации и разбавления;

• Среди механизмов действия химических веществ на ткани различают:

– окисление, характерное для хромовой кислоты (CrO3), гипохлорида натрия (NaClO), перманганата калия (KMnO4) и др.;

– обезвоживание тканей (дегидратация), характерное для серной, соляной (хлористоводородной), щавелевой кислот и др.;

– разрушение тканей (денатурация), происходящее путем образования солей с белками или связывания катионов, характерно для аммиака (NH3), муравьиной (H-COOH), уксусной, пикриновой (С6H2OH–N3O6), вольфрамовой, крезиловой, трихлоруксусной, дубильной кислот и т.д.;

– разъедание, или коррозия (corrosive в переводе с английского языка – едкий, разъедающий), происходит с образованием язв и эрозий, подобным образом действуют фенол (карболовая кислота) (С6H5OH), белый фосфор, дихроматы и т.д.;

– кожно-нарывное действие с образованием волдырей оказывают диметилсульфоксид, бензин, керосин, метилбромид (CH3Br), инсектициды, отравляющие вещества типа иприта (СН2СL–CH2–S–CH2–CH2CL) (горчичный газ), люизита и др.

• Химические ожоги обычно четко очерчены. Цвет пораженной области зависит от повреждающего вещества. При ожоге серной кислотой сначала образуется струп белого цвета, который постепенно темнеет и приобретает черный или коричневый цвет. При ожогах соляной кислотой струп имеет желтую окраску, азотной – желто-зеленую или желто-коричневую. После ожогов фенолом образуется белый струп, постепенно приобретающий медный цвет. После ожога концентрированной перекисью водорода образуется белый струп, бороводородами – серый и т.д. Иногда от струпа может ощущаться запах вещества, вызвавшего ожог. Следует отметить, что действие щелочей более продолжительное, глубокое и болезненное по сравнению с кислотами. Это связано с тем, что кислоты коагулируют белки тканей с образованием сухого струпа, который служит своеобразным барьером для дальнейшего проникновения кислоты. Щелочи же, образуя влажный некроз вследствие омыления жиров и растворения белков, способствуют тем самым своему дальнейшему распространению вглубь. Струп, образованный действием кислот, выглядит слегка запавшим, спаянным с подлежащими тканями, не берется в складку. Струп от действия щелочей влажный, студнеобразный, особенно в первые дни, и только затем при отсутствии нагноения становится сухим и плотным.

• При химическом ожоге кожи век и лица I степени клинически отмечаются, как и при термическом поражении той же степени, гиперемия и умеренно выраженный отек кожи. При воздействии кислот образуются тонкие корочки и пятна. Чувствительность сохраняется. При поражении щелочами – на фоне гиперемии имеются участки, вначале мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются тонкой корочкой. Отек в области ожога больше, чем при действии кислот. При химических ожогах I степени имеются небольшие морфологические изменения. Граница между роговым и другими слоями эпидермиса в зоне ожога четко выражена, наблюдается стертость границ в клетках зернистого слоя. Сосочковый слой не изменен, отмечаются умеренное полнокровие и отек. Возникшие изменения быстро исчезают и через 4–5 дней кожа при таких поражениях приобретает нормальное строение.

• Химический ожог II степени чаще всего характеризуется необратимым повреждением эпидермиса кожи и верхних слоев дермы, что проявляется образованием в области поражения тонкого слоя некроза и значительно реже (при термохимическом ожоге) пузырей. При химических ожогах II степени эпидермис в виде извилистой темно окрашенной полосы с неразличимыми клеточными границами лежит на сглаженном сосочковом слое. Коллагеновые волокна сосочкового слоя склеены в грубые широкие ленты. Граница омертвения обычно неровная, извилистая, на одних участках некроз достигает верхних слоев дермы, на других – затрагивает лишь слои эпителиального покрова кожи. На отдельных участках имеются повреждения и деформация выводных протоков сальных и потовых желез, частичное повреждение волосяной сумки и сальных желез. Просветы сосудов иногда спавшиеся, чаще расширенные, выполненные разрушенными эритроцитами, слои их стенок иногда не различимы. Как правило, участок некроза окружает зона отечных тканей, пронизанных множеством расширенных сосудов, заполненных неизмененными эритроцитами. Стенка сосуда на этом месте имеет обычное строение, эндотелий набухший, клетки его выступают в просвет сосудов. При ожогах II степени кислотами до начала нагноения некротический струп не меняет своего вида. Под ним из сохранившихся глубоких слоев эпидермиса и эпителиальных придатков идет эпителизация. На 3–4-й неделе струп отторгается, обнажая депигментированный участок розового цвета с умеренно выраженными поверхностными рубцовыми изменениями. Иногда на месте ожога в течение нескольких месяцев или лет остается белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами, если не разовьется нагноение, мягкий струп через 2–3 дня уплотняется, подсушивается, становится темно-коричневым или черным. Чаще струп подвергается гнойному расплавлению и через 3–4 дня на месте ожога образуется покрытая некротическими тканями гноящаяся рана.

• При химическом ожоге III степени эпидермис лежит на сглаженном сосочковом слое. Видны склеенные между собой коллагеновые волокна сосочкового и сетчатого слоев. Омертвение захватывает все слои кожи. Волосяные луковицы, сальные и потовые железы деформированы, сморщены. Просветы сосудов спавшиеся, трудно различимые или расширенные, заполненные эритроцитами, строение их стенок неразличимо, часто наблюдается тромбоз сосудов. Участок некроза окружает широкая зона отечных тканей. На первый взгляд ткани здесь кажутся жизнеспособными, вместе с тем при внимательном их изучении обнаруживается омертвение волосяных луковиц, сальных и потовых желез. Эпителизация таких кожных дефектов возможна только с краев.

• Химический ожог IV степени характеризуется гибелью всей толщи кожи и глубжележащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц, костей). При этом ткани повреждаются неравномерно, особенно мышцы, когда рядом с погибшими, находятся здоровые. Поражение кости сопровождается прежде всего гибелью надкостницы и верхних слоев костной ткани. Ожоги IV степени с омертвением мышц, костей и других глубоких образований возникают довольно редко (у 1% больных с химическими ожогами).

• Узнайте, использовал ли пациент какие-либо химические вещества (дома, на работе, в саду, в гараже и т.д.).

• Осмотрите поврежденный глаз на наличие в глазу соринки, щепки или другого инородного тела.

• Промойте поврежденный глаз большим количеством изотонического раствора хлорида натрия (промывание длится примерно 15–30 минут).

• Подготовьте пациента к офтальмологическому осмотру.

• Примените НПВП (перорально: Кеторол); в виде инстилляций: алкаин (проксиметакаин) или инокаин (оксибупрокаин).

ин) или наклоф (диклофенак)), при отсутствии язвенного дефекта роговицы: стероидные противовоспалительные средства (офтан-дексаметазон (дексаметазон) или пренацид (дезонид).

Следует запомнить, что интервал между инстилляциями различных препаратов должен составлять не менее 5 минут!

ечения ожогов щелочью и кислотой.

• При тяжелом, обширном ожоговом поражении для уменьшения риска присоединения вторичной инфекции по назначению врача введите антибиотики внутривенно или внутримышечно.

Если у пациента есть следы щелочного ожога на лице, осмотрите горло пациента, так как ожог пищевода может привести к опасным для жизни последствиям.

• Следите за состоянием глазных повязок.

• По мере необходимости объясните пациенту, как правильно применять глазные лекарства.

• На производстве необходимо соблюдать правила техники безопасности.

• Предупредите пациентов о необходимости внимательно изучать указания по применению и предупреждения на упаковке химического вещества, прежде чем начать его использовать.

• При использовании опасных химикатов и работе с источниками высоких температур всегда необходимо надевать защитные очки.

• Нужно отворачиваться при заливании в раковину средства для очистки стока.

• Все химические препараты в доме необходимо держать в недоступном для детей месте.

Первая помощь при ожоге глаз и их вспомогательных органов

Ожоги возникают от действия термических, химических и термохимических факторов. Кроме того, врачу скорой помощи приходится иметь дело и с поражением глаз ультрафиолетовым излучением.

Электроофтальмия

Так называют реакцию глаз на воздействие ультрафиолетового облучения. Она возникает при участии в электросварочных работах без защиты глаз. Аналогичная реакция возникает и при воздействии солнечного ультрафиолетового излучения, отраженного от снежной поверхности.

Диагностика. Жалобы на очень сильную светобоязнь, ощущение песка и сильные колющие боли в глазах. Объективно определяются слезотечение, спастическое сокращение век, гиперемия конъюнктивы.

Первая помощь. Закапывание капель 0,25%-0,5% раствора дикаина, 4%-5% раствора новокаина, тримекаина либо лидокаина, холодные примочки, помещение пострадавшего в темную комнату.

Термические ожоги век

Обычно они сочетаются с ожогами лица. Степень ожогов век определяется по тем же правилам, что и на других поверхностях тела.

Первая помощь. Применение анальгетиков внутрь и парентерально. Обработка обожженной поверхности 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого. При изолированных ожогах век пострадавшего необходимо доставить в глазной стационар. При сочетании ожогов век с ожогами других поверхностей — ожоговый стационар.

Термические ожоги глаз

Являются следствием попадания за веки горячих нейтральных жидкостей или расплавленных веществ. Возможны ожоги глаз горячими воздухом или паром.

Диагностика. Жалобы на сильные боли в глазу, светобоязнь, ухудшение зрения вплоть до полной его потери. Объективно определяются резко выраженная смешанная инъекция, помутнение роговицы.

Первая помощь. Применение анальгетиков внутрь и парентерально. Закапывание за веки 0,25% -0,5% раствора дикаина, 4% — 5% новокаина, тримекаина либо лидокаина, 10% -30% раствора сульфацил-натрия (альбуцида), 0,2% раствора левомицетина. Срочная доставка в глазной стационар.

Химические ожоги век

Возникают от действия кислот и щелочей. Обычно сочетаются с ожогами лица. Степень ожогов век определяется по тем же правилам, что и на других поверхностях тела.

Первая помощь. Применение анальгетиков внутрь и парентерально. Обработка поверхностей, обожженных кислотой, рыхлыми ватными тампонами, смоченными в растворе соды, а поверхностей, обожженных щелочью,- в 2% растворе борной кислоты.

При изолированных ожогах век пострадавшего необходимо доставить в глазной стационар, а при сочетании с ожогами других поверхностей — в ожоговый стационар.

Химические ожоги глаз

Возникают при случайном попадании за веки кислот и щелочей в виде растворов, а иногда и в виде порошков. В редких случаях химические ожоги глаз возникают от ошибочного закапывания растворов кислот либо щелочей, принятых за глазные капли. На практике чаще всего это нашатырный спирт, от которого, как правило, глаз слепнет. Поэтому нашатырный спирт и другие щелочи, а также кислоты, не должны отпускаться в таких же флакончиках, в каких продаются глазные капли. Важно также пациентам, применяющим глазные капли и нашатырный спирт, маркировать последний красной или другой яркой клейкой лентой, чтобы не спутать его с глазными каплями.

Диагностика. Жалобы на сильные боли в глазу, светобоязнь, резкое ухудшение зрения. Объективно определяются резко выраженная смешанная инъекция, помутнение роговицы.

Первая помощь. При попадании за веки порошкообразного химического вещества необходимо удалить его сухой ватой, намотанной на спичку, и лишь после этого можно приступать к промыванию глаза. При ожогах жидкими химическими веществами промывание глаз необходимо начать как можно быстрее. Именно скорость начала промывания решает судьбу глаза. Промывать глаз можно под краном с помощью рыхлого комка ваты, который смачивают водой, и, не отжимая, проводят им вдоль краев век от виска к носу в течение 10-15 мин. Если известно, что ожог нанесен щелочью, для промывания можно использовать 2% раствор борной кислоты, а если глаз обожжен кислотой, то для промывания используют содовый раствор. Промывать можно также из резинового баллона, с помощью глазной стеклянной ванночки и т. д. Ни в коем случае нельзя ограничиваться 1-2-минутным промыванием, особенно при ожогах порошкообразным химическим веществом. После 10-15-минутного промывания в глаз необходимо закапать 0,25% -0,5% раствор дикаина, 4% — 5% раствор новокаина, гримекаина или лидокаина, 10% -30% раствор сульфацила натрия (альбуцида) и 0,2% раствора левомицетина. В пути при болях в глазу внутрь можно еще раз дать таблетку анальгетика. Госпитализация в глазной стационар.

Под ред. В. Михайловича

«Первая помощь при ожоге глаз и их вспомогательных органов» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в офтальмологии.

Первая помощь при химических ожогах органа зрения: особенности повреждения газовыми аэрозольными баллончиками Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Казанцев А. Д.

В данном обзоре литературы поднимаются актуальные вопросы химического поражения глаз газовыми баллончиками . Статья освещает вопросы первой доврачебной и врачебной помощи при химических ожогах органа зрения.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Казанцев А.Д.,

OCULAR CHEMICAL BURNS FIRST AID; SPECIAL ASPECTS OF PEPPER-SPRAY

This literature review deals with issues of importance of ocular chemical burns due to pepper-spray. The article illustrates first aid and medical treatment of pepper-spray burns of eyes.

Текст научной работы на тему «Первая помощь при химических ожогах органа зрения: особенности повреждения газовыми аэрозольными баллончиками»

УДК: 617.7-001 ББК: 56.7

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ: ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГАЗОВЫМИ АЭРОЗОЛЬНЫМИ

А.Д. КАЗАНЦЕВ, студент ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России

В данном обзоре литературы поднимаются актуальные вопросы химического поражения глаз газовыми баллончиками. Статья освещает вопросы первой доврачебной и врачебной помощи при химических ожогах органа зрения.

Ключевые слова: газовые баллончики, поражение глаз, первая помощь.

Актуальность. Около 1790 во Франции было установлено явление выталкивания напитка, содержащего пузырьки газа из ёмкости. В 1943 году американские ученые Уильям Салливан и Лайл Гудхью по распоряжению правительства соединенных штатов Америки разработали «бомбу от насекомых», англ. bug bomb (в то время была в разгаре Вторая мировая война, и необходимо было изобрести способ быстро распылять инсектицид для того, чтобы взять под контроль трансмиссивные заболевания). Эту дату можно обозначить как начало массового производства аэрозольных баллончиков.

Современный газовый баллончик стал гражданским газовым оружием самообороны, с аэрозольным механизмом распыления, снаряженным слезоточивыми (лакриматоры) или раздражающими веществами (ирритантами), которое предназначено для самообороны в основном от людей, но и от некоторых агрессивно настроенных животных (собак, медведей). Для обороны от животных используют баллончики с увеличенным объемом и расстоянием наибольшего поражающего действия. Тем временем спецслужбы модернизировали под свои задачи баллончики — так называемые БАМ (баллоны аэрозольные малогабаритные). Они немного отличаются от стандартных моделей меньшей концентрацией лакриматора и реализуют действующее боевое вещество на расстояние 3,5 метров. Эти улучшения нужны для задержания лиц в местах, где использование огнестрельного оружия затруднено. Сейчас БАМ в разных модификациях находятся в свободной продаже. Баллончики имеют небольшую массу и размеры, возможность использования без специальной подготовки. Кроме того, они не требуют спецразрешений и доступны для покупки в специализированных местах всем гражданам РФ, достигших 18 лет. В России разрешено использовать в баллончике 5 видов ирритантов или их смесей — на основе натуральных экстрактов жгучего перца OC (капсаициноиды) и искусственно синтезированных веществ, таких как CR, CS, морфолид пеларгоновой кислоты, CN, либо их смеси, которые содержат вместе не больше двух ирритантов. В основном, повсеместную распространенность получили газовые баллончики, содержание один вид ирританта. Это OC (Oleoresin Сарзкит) — экстракт красного жгучего перца. Его активными компонентами являются капсаицин и смесь гомологичных ему веществ (капсаициноидов — капсаицина и дигидрокапсаицина). Их концентрация и определяет, насколько эффективно будет раздражающее вещество. Представленные в литературе данные об опасности применения аэрозольных газовых баллончиков противоречивы. Фирмы-производители гарантируют безопасность применения

* Научный руководитель: ассистент, к.м.н. Тур Е.В.

баллончиков с расстояния не менее 1 метра. Однако возможны ситуации применения с очень близкого расстояния, когда в конъюнктивальной полости создается высокая концентрация поражающего вещества. По данным разных авторов частота поражения органа зрения содержимым газовых баллончиков составляет от 3,3 до 18,5% в структуре всех химических ожогов органа зрения [3].

Целью настоящего обзора литературы явилось установление особенностей химических ожогов глаз, вызванных различными веществами, содержащимися в аэрозольных газовых баллончиках, а также особенностей оказания первой медицинской помощи при данном виде травм органа зрения.

Олеорезин капсикум (ОК), вещество, наиболее часто содержащееся в аэрозольных баллончиках, при попадании на кожные покровы вызывает ощутимое жжение, а при попадании в верхние дыхательные пути вызывает довольно сильную болезненность и кашель. При попадании же в глаза ОК мгновенно вызывает ощутимое жжение глаз, слезотечение, хемоз конъюнктивы. От последнего нередко возникает ощутимая временная потеря остроты зрения. Но основной эффект, который ожидают от попадания ОК на глаза -это блефароспазм. Он возникает в первые минуты после попадания в конъюнктивальный мешок и сохраняется достаточно долго. Время его воздействия на глаз определяется в большей степени количеством попавшего вещества, реактивностью и общим состоянием организма человека. Можно полагать, что даже если часть ирританта останется в конъюнктивальном мешке из-за невозможности промыть глаза водой или затрудненности естественной эвакуации лакриматора через носослезный канал, ОК естественным образом элиминируется с конъюнктивальной поверхности благодаря его особенности естественным образом разлагаться в окружающей среде.

Однако рядом авторов были проведены исследования по изучению повреждающего действия различных веществ, содержащихся в газовых баллончиках, в частности, ОК, на глазную поверхность. Полученные результаты свидетельствуют о том, что спреи, содержащие нейротоксин капсаицин (ОК) вызывают возникновение областей повреждения эпителиальных клеток роговицы, заживающих на следующий день. Со стороны конъюнктивы наблюдали инъекцию, в некоторых случаях легкий хемоз. На протяжении 1 дня отмечали транзиторное снижение механической чувствительности. Острота зрения, как правило, не нарушалась [4]. Более того, другие исследователи наблюдали кроме немедленной и интенсивной ирритации дефекты эпителия, также зоны ишемии лимба и конъюнктивы, сопровождавшиеся круговым хемозом. После медленной реэпителизации сохранялся нейротрофический поверхностный кератит, снижение чувствительности роговицы и в некоторых случаях глубокие стромальные помутнения [5]. Наиболее тяжелые повреждения глазной поверхности, включающие тотальный некроз эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы, развитие затяжного воспалительного процесса с признаками иммунного воспаления, замещение элементов стромы рубцовой тканью, были вызывали лакриматорами типа «черемуха» [2, 3]. Более выраженный отек роговицы и клеток эндотелия в остром периоде травмы, меньшую интенсивность воспалительного процесса и более высокую скорость регенерации поврежденного эпителия роговицы отмечали в случае повреждающего действия аэрозоля типа СБ [3]. Изучение особенностей клинической картины показало, что ожоги органа зрения, вызванные спреями, распыляемыми из газовых баллончиков отличаются характерной топографией повреждения. Наиболее часто обнаруживались поражения центрально-нижних отделов роговицы и нижнего конъюнктивального свода, что связано с накоплением токсического вещества в нижнем сегменте под воздействием силы тяжести [3].

Традиционно при оказании первой помощи при химических ожогах необходимо промыть глаза обильным количеством воды, однако, при оказании первой помощи пострадавшему от газового баллончика существует ряд особенностей. Особенности мероприятий первой помощи при поражениях органа зрения газовыми баллончиками включают в себя:

— Быстрое удаление капель аэрозоля с кожи век марлевым тампоном, смоченным в разбавленном спиртовом растворе по направлению «от глаза»;

— Немедленное удаление из глаз контактных линз (если таковые имеются);

— Обильное смывание с кожи лица капель аэрозоля водой с мылом для удаления жира и грязи, которые могут способствовать проникновению ирританта вглубь;

— Обильное промывание глаз прохладной водой в течение 30-40 минут;

— Промывание водой ротоглотки;

— Использование солнцезащитных очков при симптомах фотофобии;

— Нахождение на свежем воздухе для возможности испарения остатков ирританта с поверхности;

— Нельзя использовать крема, мази с жировой основой, т.к. это способствует длительному удержанию ирританта на коже, ни в коем случае нельзя тереть пораженные участки кожи и глаза;

— Повязку на поврежденные области не накладывают.

Разрабатывались также мероприятия неотложной специализированной помощи. Разными авторами была показана эффективность промывания пораженных глаз 5% раствора унитиола [1, 2], тиосульфатом натрия [1], инстилляций натрия азапентацена полисульфоната (0,015%) [2]. Применение указанных препаратов ускоряло заживление тканей глаза и в некоторой степени способствовало предотвращению последующих помутнений роговицы. Выводы. Таким образом, при попадании на слизистую оболочку глаза аэрозолей, содержащихся в газовых баллончиках в концентрациях, разрешенных к использованию в качестве средств самообороны может вызвать химический ожог роговицы с исходом в рубцевание, которое может повлечь за собой стойкое снижение зрения. Для предотвращения последствий химических ожогов глаз пострадавшим лицам следует оказывать первую и специализированную медицинскую помощь.

1. Муковский, Л. А. Антидотная терапия при поражении глаз газовым оружием / Л. А. Муковский, К.М. Шумакова, А.А. Куглеев и др. // Токсикологический вестник. — 1996.- №5.

2. Панчишена, В.М. Особенности поражений глаз аэрозольным газовым оружием и их лечение (экспериментальное исследование): автореферат дисс. . канд.мед.наук / В.М. Панчишена. — 2007.

3. Хотим, В.Е. Поражения органа зрения аэрозолями газовых баллончиков: автореферат дисс. . канд.мед.наук / В.Е. Хотим. — 1996.

4. Vesaluoma, M. Effects of Oleoresin Capsicum Pepper Spray on Human Corneal Morphology and Sensitivity / M. Vesaluoma, L. Müller, J. Gallar et al.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2000. — Vol.41(8).- P. 2138-2147

5. Kniestedt, C. Pepper spray injuries of the anterior segment of the eye / C. Kniestedt, J. Fleischhauer, J. Stürmer et al. // Klin Monbl Augenheilkd. — 2005. — Vol. 222(3). -P. 267-70.

OCULAR CHEMICAL BURNS FIRST AID; SPECIAL ASPECTS OF PEPPER-SPRAY

A.D. KAZANCEV, student of SUSMU E-mail: [email protected]

This literature review deals with issues of importance of ocular chemical burns due to pepper-spray. The article illustrates first aid and medical treatment of pepper-spray burns of eyes.

Keywords: pepper-spray, eyes injury, first aid.