История болезни псориаз вульгарный прогрессирующая стадия
История болезни псориаз вульгарный прогрессирующая стадия
Дата поступления в стационар:
Диагноз: Распространенный вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии, зимняя форма.
Сопутствующие заболевания отсутствуют.
Жалобы на день курации:
-На высыпания по всему кожному покрову, но преимущественно — в области предплечий и голеней.
-На шелушение кожи.
-На умеренный зуд в очагах поражения кожи.
Родился 25 / 1Х / 1976г. в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал. Болел редко. Регулярно с 12 до 16 лет 2-3 месяца каникул проводил в пионерском лагере в Подмосковье, на юг не ездил.
Окончив 11 классов средней школы, работал 1 год товароведом в магазине, затем 0,5 года грузчиком, приблизительно 1 год — охранником на таможне. Последнее время с1998 года работает личным водителем.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Семейный анамнез: Состоит в гражданском браке.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез: Отец страдает псориазом с 40 лет (заболел в1992г.). Мать здорова. Старший брат заболел псориазом в 1999г. (в 24 года), поражения кожи у брата носят ограниченный характер с преимущественной локализацией на волосистой части головы.
Перенесенные заболевания: В детстве перенес краснуху и ветряную оспу. В анамнезе леченый сифилис.
Жилищно-бытовые условия хорошие (отдельная квартира).
Питание: диета с ограничением острой, жирной и жареной пищи, запрещено пиво.
Вредные привычки: Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Первые проявления заболевания появились у больного в 10-летнем возрасте (осенью 1986 года), когда после стрессовой ситуации, на наружной поверхности голени, в области лодыжки появился красноватый узелок величиной с булавочную головку. Постепенно узелок увеличивался в размере, больной отмечал умеренный зуд.
Появлялись новые папулы, при их слиянии образовалась бляшка, покрытая мелкопластинчатыми чешуйками. После самостоятельного лечения йодной настойкой без эффекта, больной обратился к дерматологу в районной поликлинике. Из поликлиники он был направлен в К.В.Д. По месту жительства (в Бирюлево). Был поставлен диагноз — вульгарный псориаз, и проведено лечение: таблетки (названия не помнит), серно-салициловая мазь 2%, с положительным эффектом: исчез зуд, на месте высыпаний сохранилась только первичная папула и участки гиперпигментации.
В течение последующих 3х лет состояние оставалось стабильным, новые высыпания появлялись в очень небольшом количестве в осенне-зимний период преимущественно в области исходного очага поражения. Высыпания представляли собой небольшие умеренно-зудящие папулы с тенденцией к слиянию. Летом высыпания практически исчезали. В этот период больной к врачу не обращался. В 13 лет появились распространенные высыпания на волосистой части головы, а также на разгибательных поверхностях предплечий и голеней в виде шелушащихся бляшек диаметром приблизительно 5см. Бляшки постепенно увеличивались, сопровождаясь умеренным зудом. Лечение проводилось в К.В.Д. по месту жительства.
Были рекомендованы ограничения в диете (жирное, жареное, острое).
Системная терапия:(названия таблеток не помнит).
Местно: серно-салициловая 2% мазь на волосистую часть головы, салициловая мазь — на остальные участки тела и раствор Кастеляни.
Эффект лечения был непродолжителен. На голени сохранялся участок поражения кожи в виде небольшой шелушащейся бляшки. До 1992 года субъективно состояние больного оставалось удовлетворительным с небольшими сезонными ухудшениями (осень-зима).
В 1992г. осенью состояние ухудшилось и больной обратился в стационар больницы Короленко с жалобами на появление свежих высыпаний, сопровождавшихся зудом и шелушением, локализовавшихся в области голеней, предплечий, волосистой части головы, а также на лице (одиночная папула).
Лечение: таблетки (не помнит)
— внутривенные инъекции (не помнит)
инъекции vit В6 №7
UV
Местно: жидкость Вишневского
Лечение дало временный положительный эффект.
В течение последующих 2х лет сезонные зимние рецидивы были незначительными и больной к врачу не обращался.
Весной 1995г. в связи с рецидивом заболевания поступил в клинику кожных болезней ММА с диагнозом: распространенный вульгарный псориаз в стационарной форме. Поражение кожи локализовалось на локтях и коленях распространяясь на предплечья и голени соответственно, также очаги располагались на волосистой части головы, на груди и на спине.
Лечение: vitВ1 (5% )
vitB6 (5% ) внутримышечно №10 через день.
Аевит,
триампур — 1 таб. через день.
аскорутин — 1 таб. 3 раза в день.
тавегил 1 таб. ( 0,01) 2 раза в день.
(имодиум — по одной капсуле после жидкого стула.)
Местно: на волосистую часть головы — 2% серно-салициловая мазь с дипросаликом 1:1.
на остальные участки тела — 2% салициловая мазь,
5% ихтиоловая мазь под окклюзионную повязку.
Лечение вызвало полную ремиссию заболевания.
В течение последующих 2х лет повторялись зимние рецидивы заболевания, по поводу которых пациент не обращался за помощью. Появлявшиеся высыпания на предплечьях, голенях и на лбу пациент самостоятельно лечил дипросаликом с кратковременным (около недели) положительным эффектом.
В 1998г. был повторно госпитализирован в клинику кожных болезней ММА по поводу очередного обострения.
Было проведено лечение по той же схеме с добавлением дипросалика. Лечение принесло положительный эффект.
По окончании лечения больной провел неделю в Турции, где под влиянием солнца наступила полная ремиссия заболевания.
В ноябре 1999г. очередное обострение заболевания проявилось поражением предплечий, голеней, груди, живота, волосистой части головы, бровей, с образованием крупных бляшек, сопровождавшихся зудом, усиливающимся к вечеру и иногда мешавшим спать. Зуд усиливался после водных процедур.
Пациент был госпитализирован в больницу Короленко, где проводилось лечение:vitB6 (внутривенно).
Антигистаминные препараты (тавегил) — дозу не помнит.
Местно: салициловая мазь 2%,
вазелиновая мазь с дипросаликом,
Лоринден С.,
а также — ромашковые ванны.
Лечение дало положительные результаты на срок около 3х месяцев.
В июле 2000г. после сильного стресса, вновь наступило обострение заболевания, по поводу которого больной был госпитализирован в клинику кожных болезней ММА.
Здесь в настоящее время проводится лечение:
1) Рекомендована диета с ограничением жирной, жареной, копченой пищи, алкоголя (и особенно пива).
2) режим общий
3) -4 сеанса ПУВА — терапии.
5) -Дипросалик
— 1% серно-салициловая мазь — на волосистую часть головы,
-1% салициловая мазь на — остальные пораженные участки тела.
После стихания воспалительного процесса, 1% мази были заменены на 2% (для кератолитического действия).
Общее состояние: хорошее.
Положение активное, сознание ясное.
Телосложение по нормостеническому типу.
Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены их пальпация безболезненна.
Мышечная система развита хорошо, атрофии мышц нет, тонус их не снижен.
Костно-суставная система: Деформаций, утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах сохранены в полном объеме.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.
Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.
Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково выражены справа и слева.
Тип дыхания — грудной. .
Частота дыхательных движений — 20 в минуту. Ритм правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.
Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторный звук — ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Границы легких в норме. Подвижность нижнего края легких справа и слева — 3см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
При осмотре области сердца изменений не выявлено.
Пульсация сонных артерий ритмична выражена умеренно.
Верхушечный толчок не определяется.
Сердечный толчок отсутствует.
Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы сердца: Справа — по правому краю грудины.
Слева — 1см. медиальнее среднеключичной линии.
Сверху — край 4 ребра.
Аускультация сердца:
Тоны ритмичны, выслушиваются четко.
Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту.
Дефицита пульса нет.
Изменений аускультативной картины нет, шумы не слышны.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 74 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный.
Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст.
При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения:
Аппетит сохранен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, стул регулярный.
Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, розовая.
Живот округлой формы симметричен, мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.
Край печени при пальпации мягкий безболезненный, выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.
Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.
Селезенка не пальпируется, ее область безболезненна. Продольный размер селезенки — 9см.
Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии нет.
При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при пальпации в области почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание в области почек безболезненное.
Сознание ясное, поведение адекватное. Восприятие, память, мышление не нарушены. Настроение ровное. Неврологических нарушений, изменений рефлексов нет. Чувствительность не снижена. Дермографизм красный нестойкий.
Поражение кожи хронического воспалительного характера.
Высыпания обильные, симметричные, мономорфные, локализующиеся преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, на предплечьях, голенях, в области коленных и локтевых суставов, небольшие участки поражения располагаются на коже груди, спины и живота. Высыпания представлены папулами размером от булавочной головки сливающимися с образованием бляшек 0,5 — 15 см. в диаметре.
Папулы и бляшки плоской формы с округлыми и овальными очертаниями, с четкими границами. Цвет высыпаний розовато-красный, поверхность — шероховатая, покрыта чешуекорками и мелкопластинчатыми серебристо- белыми чешуйками. Консистенция папул и бляшек плотноватая. Высыпания расположены на умеренно отечном фоне. Вокруг высыпаний — венчик гиперемии. Папулы и бляшки склонны к периферическому росту и слиянию.
Диагностические феномены: При поскабливании папул и бляшек выявляются феномены стеаринового пятна, терминальной пластинки и точечного кровотечения.
Слизистые оболочки не поражены.
Волосы и ногтевые пластинки без изменений.
Субъективные ощущения на день курации отсутствуют.
Общий анализ крови:
Гемоглобин — 162 г/л.
Эритроциты — 5,8 * 10
Лейкоциты — 6,48 * 10
нейтрофилы — 54,49 %
лимфоциты — 33,48%
моноциты — 7,08 %
эозинофилы — 3,50 %
базофилы — 0,61%
СОЭ — 5 мм./час.
Биохимический анализ крови:
Общий белок — 8,1 г%
альбумин — 4,8 г%
глюкоза — 94 мг%
креатинин — 1.0 мг%
азот мочевины — 15 мг%
мочевая кислота — 6,4 мг%
общий билирубин — 1,2 мг%
прямой билирубин — 0,1 мг%
Общий анализ мочи:
количество — 1100 мл.
цвет — светло-оранжевый
рН — 8
удельный вес — 1012
прозрачность — полная
желчные пигменты отсутствуют
плоский эпителий — немного
лейкоциты — единичные в поле зрения
слизь — умеренно
RW с Ag из трепонем — 3+
ИФА — +
Результаты исследования на патогенные грибы — отрицательные.
ВИЧ — отриц.
Австралийский Ag — отриц.
На основании жалоб: обильные, шелушащиеся высыпания на коже, сопровождающиеся умеренным зудом, локализованные в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов, живот, поясничная и крестцовая области), длительное волнообразное течение заболевания, частое возникновение рецидивов в осенне-зимний период после стрессов можно заподозрить наличие у больного зимней формы псориаза.
В пользу данного диагноза говорит и семейный характер патологии. Данные осмотра : наличие свежих бляшек и папул, покрытых чешуйками и присутствие триады диагностических феноменов подтверждают диагноз — вульгарный псориаз, зимняя форма, прогрессирующая стадия.
Признаки: Псориаз Красный плоский лишай
наличие шелушения — общие признаки —
и распространенность
поражения
склонность папул к периферическому
росту и слиянию с образованием не характерна
крупных бляшек.
преимущественная на разгибательных на сгибательных
локализация поверхностях поверхностях
крупных суставов предплечий,
запястий
очертания папул округлые полигональные
форма папул — плоская —
цвет папул розовый, фиолетово-
бледно-красный красный
наличие зуда отсутствует или сильный
умеренный
поражение слизистых
оболочек не характерно очень характерно
диагностические триада: восковидный феномены стеариновое пятно, блеск,
терминальная пленка, сетка Уикхема,
точечное кровоизлияние пупкообразное
вдавление в
центре.
Режим — общий, без ограничения водных процедур.
Инсоляция, регулярный отдых на юге будут благотворно влиять на течение болезни: периоды ремиссии могут продолжаться дольше и последующие обострения могут протекать легче при регулярной инсоляции.
В питании рекомендуется ограничить пищу, способную раздражать желудочно-кишечный тракт: острую, жареную, жирную, а также алкоголь и, особенно, газированный (пиво).
В связи с тем, что иммунный, аллергический компонент играет определенную роль в патогенезе псориаза, в терапию целесообразно включить детоксикационные, десенсибилизационные, противовоспалительные и общеукрепляющие элементы.
Значительный эффект может иметь Пува-терапия, показанием к которой является распространенный процесс с тенденцией к переходу в экссудативную форму псориаза (появление пока немногочисленных чешуекорок на поверхности бляшек), противопоказаний к Пува-терапии у данного пациента нет.
В настоящее время, на стадии прогрессирования процесса, в периоды обострения целесообразно назначение инъекций натрия
тиосульфата или хлорида кальция-
Rp.: Solutionis Calcii chloridi 10% — 10 ml.
D.t.d. N. 10 in ampullis
S. По 10 мл. вводить внутривенно медленно, через день.
Хлорид кальция обладает десенсибилизирующим, противозудным действием.
Также в период обострения эффективно проведение 4 — 5 сеансов гемосорбции.
Хороший эффект даст комбинированная витаминотерапия:
витамин А воздействует на иммунную систему, препятствует патологическому ороговению эпидермиса и неопластическим процессам.
витамин Е является активным антиоксидантом, оказывает положительный эффект при многих патологических процессах кожи. Удобной лекарственной формой является комбинированный препарат «Аевит».
(Отпускается без рецепта.)
Аскорбиновая кислота в сочетании с такими адаптогенами, как элеутерококк, лимонник, аралия, также оказывает благотворное влияние на метаболические процессы.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml.
D.t.d. N. 20 in ampullis
S. По 1мл. внутримышечно через день.
Витамины группы В стимулируют метаболические процессы и применяются в качестве общеукрепляющих препаратов.
Rp.: Thiamini chloridi — 0,01
D.t.d. N. 20 in tabulettis
S. По одной таблетке 2 раза в день.
#
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml.
D.t.d. in amp.
S. По 1 мл. внутримышечно через день.
В качестве антиаллергической, антигистаминной терапии следует назначить тавегил:
Rp.: Tavegili 0,001
D.t.d. N 20 in tabulettis
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Показаний к назначению системных иммунодепрессантов пока нет.
В прогрессирующей стадии следует применять противовоспалительные мази и препараты не обладающие раздражающим действием.
Rp.: Acidi salicylici — 1.0
Sulfuris praecipitati — 1.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Применять на пораженные участки кожи. (серно-салициловая мазь 1%)
Сера обладает противовоспалительным и разрешающим действием, способствует расширению сосудов, усилению кровотока и активизации метаболизма, рассасыванию инфильтрата.
Салициловая кислота в небольшой концентрации не вызывает раздражения и способствует отшелушиванию рогового слоя, в больших концентрациях обладает кератолитическим действием, вызывает мацерацию эпидермиса.
При стихании воспалительного процесса следует применять 2% серно-салициловую мазь:
Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наносить на пораженные участки кожи.
В стационарной стадии можно применять также псориазин, антипсориатикум.
Показаны мази с кортикостероидами («Дипросалик», «Локакортен», «Флуцинар», «Лоринден С»), оказывающие противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.
Для жизни и трудоспособности по данной профессии благоприятный. Для излечения — неблагоприятный.
Рекомендации по дальнейшему ведению пациента:
Для предупреждения рецидивов следует по возможности избегать стрессов, соблюдать предписанную диету, больше времени проводить на солнце (особенно в летнее время), регулярно выезжать на курорты, продолжать витаминотерапию, можно применять хвойные и ромашковые ванны в домашних условиях.
Необходимо диспансерное наблюдение по месту жительства не реже 2х раз в год.
История болезни псориаз вульгарный прогрессирующая стадия
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.:
Возраст: 60 лет.
Пол: мужской.
Профессия и место работы:
Домашний адрес:
Дата поступления:
ДИАГНОЗ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.
ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.
ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
В настоящее время женат, сыну 67 лет.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.
Образование среднее техническое. Работает не по специальности.
Кровь не переливалась, донором был.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ,
Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.
Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.
STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.
Оволосение по мужскому типу.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.
В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.
В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.
Печень незначительно увеличена в размере.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и в\в введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.
С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.
В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.
Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.
Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.
STATUS LOCALIS.
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.
Результаты специальных методов исследования:
При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»
Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови от 20.11.01.
Лейкоциты – 9,45 х 10 /л
Н – 70,64 %
Л – 20,22 %
М – 5,70 %
Э – 2,63 %
Б – 0,81 %
Эритроциты – 4,175 10 /л
Hb – 130,4 г/л
Ht – 39,46 %
MCV – 94,40 fL
MCH – 31,23 pg
MCHC – 33,05 g/dL
RDW – 12,0 %
Тромбоциты 364,9 х 10 /л
ЦВП 0,93
СОЭ 31 мм/ч
Биохимический анализ крови от 20.11.01.
АЛТ – 13 ед/л
АСТ – 22 ед/л
ГГТ – 30 ед/л
Общ.белок – 7,1 г/дл
Альбумин – 3,6 г/дл
Глюкоза – 108 мг/дл
Общ.билирубин – 1,0 мг/дл
Пр.билирубин – 0,1 мг,дл
Исследование крови на гепатит от 20.11.01.
Результат отрицательный.
Исследование мочи от 20.11.01.
Количество – 150 мл
Цвет — желтый
Реакция – рН 8,0
Удельный вес — 1022
Прозрачность — неполная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Ацетон — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – немного
Эпителиальные клетки полиморфные — немного
Лейкоциты – 0 — 1 в поле зрения; в скоплениях до 60
Эритроциты – 1 – 3 – 5 в поле зрения; в скоплениях до 30
Соли – оксалаты — темного
Слизь – умеренное количество
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.
Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является плоские бляшки большого размера красного цвета с синюшным оттенком, с наслоением рыхлых чешуек серебристого – белого цвета по всей поверхности элементов.
2. Наличие положительного симптома «стеаринового пятна».
3. Длительное течение заболевания с ежегодными внесезонными рецидивами .
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и красный плоский лишай. имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
— наличие шелушения;
— распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
— образование крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
— патогномоничный для псориаза симптом «стеаринового пятна».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
— интенсивный зуд;
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— фиолетово-красный цвет папул;
— восковидный блеск папул;
— поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида. является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
— образование крупных бляшек;
— поверхностное расположение бляшек;
— выраженное шелушение;
— симптом «стеаринового пятна».
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— темно-красный цвет папул;
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серореакции (RW).
3. С розовым лишаем. псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
4. У больного имеются следующие признаки, характерные для стационарной стадии псориаза:
— наличие плоских бляшек ьольшого размера, красного цвета с синюшным оттенком с наслоением рыхлых мелкопластинчатых чешуек серебристо – белого цвета по всей поверхности элементов;
— наличие симптома «стеаринового пятна» и отсутствие двух других симптомов («псориатической пленки» и « кровяной росы»);
— отсутствие свежих точечных элементов и венчика роста.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз:
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Жалоб пациента на шелушение, чувство стягивания кожи, зуд слабой интенсивности в зоне поражения.
2. Анамнестических данных: наличие псориаза у отца; начало заболевания в среднем возрасте (45 лет); большая давность болезни (15 лет), упорное и прогрессирующее течение.
3. Status localis: хронический воспалительный характер заболевания; симметричность и мономорфность .высыпаний; наличие плоских бляшек крупного размера красного цвета с синюшным оттенком, с наслоением рыхлых чешуек серебристо – белого цвета по всей поверхности элементов; отсутсвие свежих точечных элементов и венчика роста.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
5. Диагностических феноменов: положительный симптом «стеаринового пятна».
6. Anamnesis morbi: заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.
Пункты 1, 2 и 3 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 6 говорит о внесезонном типе заболевания. Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 говорят о стационарной стадии заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.
1. Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых, соленых и копченых блюд. Ограничение в употреблении алкоголя и сладостей.
2. Щадящее мытье в теплой ванне с шампунем без использования мочалки 2 раза в неделю.
3. Исключить ношение белья из шерстяных, шелковых и синтетических тканей.
4. Общая терапия:
— витаминотерапия направленная на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции. В данном случае можно назначить поливитаминный препарат «Витрум»:
Rp.: “Vitrum” N 130
D.S.: Внутрь по 1 таблетки один раз в день.
— препараты из группы антигистаминных (блокаторы Н1 – рецепторов) назначаются с целью снижения зуда и предупреждения аллергических реакций на прием других препаратов:
Rp.: Tabulletas “Tavegyli” N 30
D.S.: Внутрь по 1 таблетки 2 раза в день.
— седативные препараты целесообразно назначать для того, что бы пациент мог спокойно спать ночю, с учетом того, что «Седуксен» (Сибазон) обладает также противозудным действием следует назначить именно его:
Rp.: Sol. Seduxseni 2,0
D.t.d. N 5 in ampullis.
S.: По 1 ампуле в/м на ночь.
— учитывая во внимание тот факт, что больной злоупотребляет алкоголем, что у него наблюдается увеличение печени можно назначить ему данный препарат с целью предупреждения каких-либо побочных реакций со стороны печени, схема приема препарата следующая: лечение следует начинать с двухнедельного приема капсул – по 2 капсулы 3 раза в день, затем провести 10 в/в вливаний Эссенциале по 5 мл ежедневно. После окончания в/в вливаний следует возобновить прием капсул и продолжать его в течении 2 месяцев.
Rp.: “Essentiale – forte” N 200
D.S.: Внутрь по 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Sol. “Essentiale N” 5 ml
D.t.d. N 10 in ampullis.
S.: По 5 мл в/в в течении 10 дней.
5. Физиотерапия и ПУВА терапия в данном случае противопоказана, т.к. у данного пациента стоит диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Наружная терапия:
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь или крем, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В стационарную стадию в мазь в качест ве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек). Из вышесказанного следует, что применять мазь с дегтем у данного пациента будет не целесообразно, т.к. площать поражения очень большая.
Можно применять крем, который обладает такими же свойствами и который можно применять при обширных поражениях:
Rp.: “Afloderm” 0,05 % — 20,0
D.t.d. N 3
S.: Крем наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в день и слегка втереть.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами («Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
Rp.: Unguentum “Flucinar” 15,0
D.t.d. N 2.
S.: Мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день и слегка втереть.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
* Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с.
* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике кожных и венерических болезней.: Методические разработки для студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.- Иваново, 1992,- 32 с.
* Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза: Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20 с.
* Григорьев П.С. Учебник кожных болезней.- Медгиз, 1933,- 518 с.
* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672 с.
* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача. Минск: Вышэйшая школа, 1996,- 495 с.
* Лекарственные средства. Справочник /под ред. М.А.Клюева.- М.: Агентство Книжный Дом Локус, Гомель: Агентство «РИД», 1995,- 704 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез, клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.
* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элементы кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям.- Иваново, 1988.- 40 с.
* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко, Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН, 1990,- 125 с.
* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.:Медицина,1980,- 552 с.
* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии /Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.- Иваново, 1982,- 38 с.
Клинический диагноз: псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма
Жалобы на распространенные высыпания на волосистой части головы, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом. Бляшки ярко-красного цвета, сливающиеся между собой. Причины развития заболевания. Клинический диагноз и его обоснование.
Подобные документы
Жалобы на поражение кожи лица, волосистой части головы, туловища, конечностей шелушащимися бляшками розово-красного цвета. Отличие красного плоского лишая от псориаза. Система органов дыхания. Лечение, прогноз для жизни, выздоровления, трудоспособности.
история болезни, добавлен 06.12.2015
Особенности этиологии и патогенеза хронического дерматоза, признаки распространенного псориаза гладкой кожи и волосистой части головы: папулёзно-бляшечная форма, прогрессирующая стадия. Жалобы при поступлении; объективное обследование; лечение и прогноз.
история болезни, добавлен 01.04.2012
Основное заболевание: микроспория волосистой части головы. Общие сведения. Анамнез жизни. Объективное исследование. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз. Поверхностная трихофития. Псориаз. Гнездная алопеция. Лечение.
история болезни, добавлен 20.08.2006
Общее состояние и жалобы больного. Специальный статус больного. Анатомо-физиологические особенности кожи. Клинический диагноз и его обоснование. Этиология и патогенез заболевания. Гистопатология. Лечение псориаза. Профилактика возникновения рецидивов.
история болезни, добавлен 01.03.2009
Жалобы и состояние больной с диагнозом «псориаз бляшечный, распространенный, прогрессирующая стадия, осенне-зимняя форма». Система дыхания, органов пищеварения. Сердечно-сосудистая система. Нервно-психический, дерматологический статус. Лечение. Прогноз.
история болезни, добавлен 01.11.2016
Медицинская карта пациента. Описание жалоб характерних заболеванию: распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, редкорецидивирующее течение. Лечение и диагностика болезни.
история болезни, добавлен 01.03.2009
Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.
история болезни, добавлен 20.12.2014
Состояние лимфатических узлов больного. Костно-мышечная и сердечнососудистая система. Предварительный и дифференциальный диагноз, план обследования. Псориаз: этиология, патогенез. Общая и местная терапия. Профилактика возникновения рецидивов заболевания.
история болезни, добавлен 24.10.2013
Основные данные и общее состояние больного. Локализация высыпаний. Общие признаки для псориаза и папулезного сифилиса. Окончательный диагноз: псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия. Лечение курируемого больного с обоснованием.
история болезни, добавлен 01.03.2009
История заболевания, данные объективного исследования пациента: общие сведения, результаты скользящей пальпации, status localis. Дифферинциальная диагностика, клинический диагноз и его обоснование, лечение заболевания (общая и местная терапия), прогноз.