Пустулезный псориаз ладоней

Псориаз ладоней и подошв

Псориаз ладоней и подошв – пальмоплантарная разновидность пустулёзного псориаза, поражающего исключительно кожу ладоней и стоп. Первичным элементом является ярко-розовая папула, трансформирующаяся в бляшку, возникающая на фоне гиперемии кожной поверхности, сопровождающаяся зудом и шелушением. Бляшки сливаются между собой, образуя очаги гиперкератоза, иногда часть очагов начинает разрешаться с центра. Поверхность ладоней и стоп теряет эластичность, появляются трещины, присоединяется вторичная инфекция. Диагноз выставляют клинически с гистологическим подтверждением. В процессе лечения применяют наружные антисептики, гормональные мази и ПУВА-терапию.

Псориаз ладоней и подошв

Псориаз ладоней и подошв – хронический гетерогенный дерматоз, локализующийся в области ладоней и подошв. По данным разных авторов, на долю ладонно-подошвенной формы заболевания приходится от 1,2% до 31% всех случаев псориаза, при этом в последнее время количество пациентов неуклонно растёт, что повышает актуальность данной дерматологической патологии. Дерматоз зависим от географии и расы. В северных странах частота возникновения псориаза ладоней и подошв гораздо выше, чем в южных: на Крайнем Севере России дерматозу отводят 4%, а в Кувейте – всего 0,11%. Наряду с другими факторами на возникновение дерматоза негативно влияют вредные привычки, особенно курение и атерогенный профиль питания.

Генетическую предрасположенность в развитии заболевания дерматологи связывают с субпопуляционными особенностями. Например, американские индейцы и представители негроидной расы практически не страдают данной патологией, тогда как у европейцев заболевание выявляется достаточно часто. Гендерных и сезонных различий нет. Возрастной пик заболеваемости приходится на возраст старше 30 лет и составляет до 15% случаев потери трудоспособности от кожных заболеваний в целом. Дерматоз незаразен, за всю историю дерматологических наблюдений, несмотря на локализацию патологического процесса на ладонях (рукопожатия), не зафиксировано ни одного случая передачи ладонно-подошвенного псориаза от больного человека к здоровому. Заболевание не распространяется даже при переливании крови.

Причины псориаза ладоней и подошв

Дерматоз гетерогенен. Различают экзогенные и эндогенные триггеры заболевания. К экзогенным факторам относятся температурные колебания окружающей среды, вредные привычки, продолжительный приём лекарственных препаратов, инфекции, травмы и атерогенный профиль питания. В число эндогенных факторов входят наследственная предрасположенность, ослабление иммунитета, стресс и сенсибилизация организма. Провоцирующие факторы запускают механизм развития патологического процесса. Современные дерматологи склонны считать псориаз ладоней и подошв результатом комбинации нескольких триггеров.

Механизм возникновения заболевания до конца не изучен, существует несколько наиболее вероятных теорий, основной считают аутоиммунную. Дефектный ген, предающийся по наследству и отвечающий за функциональную активность иммунитета, становится триггером, стимулирующим выработку антител. Антитела принимают клетки поверхностного слоя эпидермиса за чужеродное начало. Связывая и разрушая клетки рогового слоя кожи, возникшая аутоиммунная реакция приводит, с одной стороны, к дегенеративным процессам в дерме, с другой – к компенсаторному стремительному делению здоровых клеток эпидермиса и воспалению в коже, что визуально проявляется сначала эритемой, а затем образованием папул и шелушением.

Обменная теория в своей основе опирается на погрешности в пищевом рационе. Атерогенный («жирный») профиль питания является провоцирующим фактором нарушения обмена липидов и белков. Отсутствие необходимого в достаточном количестве строительного материала (белков) и преобладание энергетически активных жиров приводит к синтезу токсичных полиаминов в пищеварительном тракте. Токсичные соединения вызывают дегенеративно-дистрофические изменения в коже и запускают аутоиммунный процесс.

Нейроэндокринная теория предполагает иной механизм развития заболевания. Стресс и эндокринные нарушения приводят к изменению нормальной иннервации и трофики кожи, что нарушает целостность клеток дермы, стимулирует Т-хелперную активность, меняет цитокиновый профиль с развитием воспаления, усилением процессов кератинизации и пролиферацией клеток эпидермиса. В результате появляются первичные элементы на ладонях и подошвах. При этом локализация патологического процесса обусловлена исключительно местными провоцирующими факторами (травмами кожного покрова, воздействием ультрафиолета или ранее существовавшим контактным дерматитом).

Аллергическая теория сводится к тому, что при воздействии любого чужеродного антигена кожа, уже сенсибилизированная приёмом лекарственных веществ, солнечным светом, инфекцией и температурными колебаниями, дает сверхсильный ответ с выработкой большого количества антител, разрушающих клетки дермы, и развитием аутоиммунной реакции. Отдельно следует упомянуть ещё об одной аутоиммунной реакции, являющейся результатом вирусной ВИЧ-инфекции, которая приводит к изменению количества лимфоцитов, что в сочетании с апоптозом (регулируемой запрограммированной гибелью клеток), визуально проявляется всё теми же высыпаниями на коже.

Классификация псориаза ладоней и подошв

В современной практической дерматологии выделяют три формы патологического процесса в зависимости от преобладания тех или иных первичных элементов:

1. Вульгарная (типичная, папулёзно-бляшечная) форма, характеризующаяся высыпанием плотных розовых папул и бляшек диаметром до 2,5 мм с чёткими границами, покрытых серебристыми чешуйками. Первичные элементы плотно спаяны с подлежащими тканями, сочетаются с трещинами кожных покровов и вторичной инфекцией, что часто не даёт возможности выявить диагностическую триаду.
2. Роговая (псориатическая «мозоль») форма, характеризующаяся плотными желтоватыми роговыми очагами овальной формы диаметром до 3 см, плохо шелушащимися, обладающими тенденцией к слиянию.
3. Псориаз Барбера (везикулезно-пустулезная разновидность), самая редкая форма патологического процесса, проявляющаяся высыпанием единичных булл с серозно-гнойным наполнением и размытыми границами на фоне гиперемии кожи. При слиянии элементов возникают большие гнойные участки с мокнутием («гнойные озёра»).

Симптомы псориаза ладоней и подошв

Несмотря на некоторые отличия разных форм ладонно-подошвенного псориаза, можно выделить общие признаки дерматоза. На несколько отёчной и гиперемированной коже в области ладоней и подошв появляются очень мелкие (1-1,5 мм) первичные папулёзные элементы, трансформирующиеся в бляшки, которые, сливаясь, образуют плотные очаги с чёткими очертаниями. Элементы практически не возвышаются над уровнем здоровой кожи. Из-за гиперкератоза на их поверхности образуются трещины, возникает боль, нарушающая трудоспособность и негативно влияющая на качество жизни пациента. С течением времени воспаление стихает, гиперкератоз усиливается, очаги желтеют и уплотняются, практически целиком покрывая ладонь или подошву.

Псориаз Бербера течёт несколько по-иному. Первичным элементом этой формы дерматоза является пустула, склонная к слиянию и формированию больших гнойных очагов со стерильным содержимым. Пустулы подсыхают и образуют корки с типичным псориатическим крупнопластинчатым шелушением. Высыпания локализуются на своде стопы и в области большого пальца на руках. Особенностью псориаза ладоней и подошв считается возможное наличие одиночных бляшек на других участках кожного покрова.

Диагностика псориаза ладоней и подошв

Клиническую диагностику осуществляет дерматолог. Если возможно, диагноз подтверждают специфической триадой, выявляющейся при поскабливании папул (стеариновое пятно, терминальная плёнка, капли росы). Обязательно проводят гистологическое исследование. В пораженных участках кожи обнаруживается резкий акантоз с папилломатозом, гиперкератозом, клеточной пролиферацией и истончением верхних слоёв эпидермиса. В сложных случаях применяют иммуноморфологические исследования, которые свидетельствуют об аутоиммунном характере псориаза ладоней и подошв.

Патологию дифференцируют с красным плоским лишаём, роговой и дисгидротической экземой, нейродермитом, розовым лишаём, папулёзным сифилидом, кератодермией, акродерматитом Аллопо, бактеридом Эндрюса, гонорейным и мышьяковым гиперкератозом и ладонно-подошвенно-ротовым синдромом, вызываемым вирусом Коксаки.

Лечение и профилактика псориаза ладоней и подошв

Лечение заболевания осуществляется под наблюдением дерматолога. При системной терапии препараты применяют внутрь или инъекционно. Список используемых лекарственных средств включает глюкокортикоиды, ароматические ретиноиды, цитостатики, иммуносупрессоры и специальные фотоактивные соединения. Наилучшие результаты даёт сочетание ПУВА-терапии псориаза с последующим присоединением эксимерного лазера. Наружно применяют гормональные мази в чистом виде или в сочетании с салициловой кислотой. Назначают аналоги витамина D3, жирорастворимые витамины курсами по 30 дней, ванночки с отрубями, чередой и чистотелом.

В целях профилактики следует соблюдать антиатерогенный профиль питания, исключить из рациона шоколад, кофе и алкоголь (продукты, способные спровоцировать рецидив). Необходимо сделать выбор в пользу здорового образа жизни, следить за отсутствием контакта кожи рук с провоцирующими факторами, применять в хозяйстве перчатки, носить плотные носки в холодное время года и использовать открытую обувь в летний период. При назначении лекарственных препаратов обязательна консультация дерматолога. Прогноз относительно благоприятный.

Ладонно-подошвенный псориаз

Ладонно-подошвенный псориаз поражает ладони рук и подошвы ног, а само заболевание представляет собой патологическое аутоиммунное состояние.

Псориаз на ладонях и ступнях, наряду с локализацией процесса на волосистой части головы, считается одной из самых распространенных форм заболевания. На него приходится около 14% случаев патологического состояния кожи.

Причины развития заболевания

Хотя для ладонно-подошвенной формы псориаза не свойственна привязка к возрасту, в промежутке 15-35 лет наблюдается наиболее высокая частота развития заболевания. Имеется и связь с этнической принадлежностью. Сообщается, что у лиц кавказской национальности в возрасте старше 50 лет значительно повышается риск развития данной патологии.

Точные причины патологического состояния до конца не выяснены и до сих пор считается, что в основе заболевания лежит аутоиммунный процесс . При нормальной работе иммунитета человек получает защиту от разнообразных чужеродных агентов: от вирусов, аллергенов, простейших и других микроорганизмов.

При псориазе происходит некий сбой в организме, после чего иммунная система начинает вырабатывать агрессивные вещества против собственных клеток и тканей. Избыточное количество T-лимфоцитов (основных клеток иммунитета) и макрофагов приводит к развитию воспалительной реакции и избыточной пролиферации клеток кожи, отчего и наблюдается характерная симптоматика и появление гиперкератоза.

Примечание! Гиперкератоз представляет собой избыточное утолщение эпидермиса — наружного слоя кожи.

Некоторые исследования указывают на небольшую роль фактора наследственности . К примеру, около 10% населения наследуют гены, связанные с псориазом и лишь у 3% из них развивается заболевание. Подобные статистические данные наталкивают на мысль о наличии других, более основательных причин возникновения болезни.

Дополнительными факторами риска являются:

• Стресс и эмоциональная лабильность (чувствительность).
• Курение и прием наркотиков.
• Фоновые заболевания, оказывающие влияние на иммунитет.
• Инфекции, частые травмы и порезы на ладонях и подошвах.

Результаты опытов до конца не были ясными. Для полного понимания всех процессов, изучение данной темы продолжается и необходимы дополнительные исследования.

Триггерами заболевания (факторами, оказывающими влияние на патологию, но не приводящими к ней непосредственно) могут быть следующие:

• Солнечный ожог;
• Укусы насекомых;
• Воздействие аллергенов;
• Общие бактериальные инфекции, такие как пневмония или ангина;
• Вирусные заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция;
• Воспалительные состояния различной степени тяжести: бронхит, назофарингит;
• Тяжелая алкогольная интоксикация;
• Ожирение.

Диагностика ладонно-подошвенного псориаза

Несмотря на бурное развитие современной медицины, до сих пор установление псориаза на ладонях возможно при визуальном осмотре кожным врачом без специальной аппаратуры. Базируется физикальное обследование на «псориатической триаде», проявления которой наблюдаются при легком соскабливании чешуек с пораженных участков тела.

Доктор обращает внимание на анамнез заболевания, так как некоторые постоянно принимаемые лекарственные препараты могут быть триггерами развития недуга:

• Индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• Литий и противомалярийные препараты;
• Резкая отмена глюкокортикостероидов;
• Прием пенициллина, гидроксихлорохина.

В затруднительных случаях рекомендуется комплексное обследование, которое включает в себя лабораторный анализ крови и сканирование ультразвуком , а также исключение грибковой инфекции при помощи микологической диагностики. При показаниях проводиться биопсия сомнительного очага кожных покровов.

Симптомы и первые признаки ладонно-подошвенного псориаза

Среди основных типов заболевания насчитывается пять вариаций. При этом в 90% случаев наблюдается характерная визуальная клиническая картина.

Как выглядит ладонно-подошвенный псориаз? У пациента на ладонях и подошвах определяются псориатические бляшки — красные, чешуйчатые пятна на утолщенной коже, предрасположенные к шелушению. В очагах человек ощущает зуд, жар и болезненность различной интенсивности; в некоторых случаях кожные покровы трескаются и кровоточат.

Оказываться влияние и на формирование ногтей:

• В ногтевых пластинах могут появляться дефекты, отверстия;
• Ноготь утолщается и обесцвечивается;
• Изменяется его форма.

Ладонно-подошвенный вид болезни возникает, как часть общего процесса, но ограничен лишь кожей ладоней и стоп. Псориаз подошв затрудняет ходьбу и ношение обуви. Повреждения на руках могут не только мешать выполнению какой-либо работы, но и накладывать негативный отпечаток на взаимоотношения с людьми. Обычные ситуации, вроде приветствия за руку, могут оказаться неловкими, что приводит к смущению и социальной тревоге человека вплоть до развития социофобии.

Отличительной особенностью пальмоплантарной формы заболевания является наличие разновидностей процесса, которые могут называться следующими терминами:

• Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз Барбера;
• Пальмоплантарный гнойничковый псориаз;
• Пустулезный дерматит.

Перечисленное расстройство кожных покровов вызывает образование кластеров (скоплений) белесоватых пустул в области бляшек. В целом, такая сыпь очень похожа на обычные прыщи. Стоит отметить, что подобная разновидность заболевания достаточно стойко переносит легкие методы лечения и зачастую требует комплексного подхода к проводимой терапии.

Обратите внимание! Пустулезный псориаз ладоней и подошв требует лечение антибактериальными препаратами при присоединении бактериальной инфекции.

Стадии ладонно-подошвенного псориаза

Как и при всех формах патологического процесса, ладонно-подошвенная локализация характеризуется тремя клиническими этапами:

1. Начальный этап . Появление высыпаний на руках и ногах. Бляшки имеют характерный красный оттенок, могут наблюдаться белесоватые гнойные включения; пациента беспокоит интенсивный зуд. Элементы сыпи сливаются в крупные очаги. Их количество зависит от индивидуальных особенностей течения заболевания.
2. Этап стабилизации . Состояние не прогрессирует, новые патологические элементы не образуются, но старые все еще сохранны. Зуд постепенно утихает, а окраска бляшек становится менее яркой.
3. Заключительный этап . Сопровождается регрессом элементов, зуд отсутствует. Лечение становится поддерживающим либо исключается вовсе; предлагаются рекомендации по сохранению ремиссии и профилактике рецидивов.

В некоторых случаях заболевание классифицируется по элементам высыпаний:

• Обычная форма — типичное проявление на коже;
• Роговая форма сопровождается гиперкератозом, а типичных красных пятен мало, либо они отсутствуют;
• Везикулезно-пустулезная форма (Барбера).

Методы лечения

Ладонно — подошвенный псориаз является хроническим заболеванием, которое может появляться повторно, независимо от лечения. Однако существуют методы терапии, позволяющие добиться снижения сроков обострения и удлинения периода ремиссии.

Основным методом лечения является попытка не допустить бурного роста клеточных элементов, которые приводят к развитию бляшек, проводится противовоспалительная терапия. Альтернативная методика предлагает непосредственное удаление чешуек.

Поскольку кожные покровы на ладонях и подошвах утолщены даже у здоровых людей, лечение этой локализации зачастую предполагает комбинирование методик и более агрессивное воздействие на очаги.

В первую очередь при псориазе ладоней и подошв назначается местное лечение в виде гелей, мазей и кремов:

• Аналоги витамина D (представитель — Дайвонекс);
• Мази на основе кортикостероидов (гидрокортизоновая);
• Ретиноиды;
• Антралин;
• Каменноугольные смолы;
• Салициловая кислота;
• Увлажняющие средства для уменьшения отека и снятия воспаления.

Обычными побочными эффектами являются раздражение, подсушивание и истончение кожных покровов. Дополнительно могут проводиться сеансы фототерапии:

• Естественное ультрафиолетовое излучение от солнца;
• Искусственное ультрафиолетовое излучение при помощи специальных аппаратов;
• Эксимерный лазер;
• Фотохимиотерапия.

Препараты для лечения ладонно-подошвенного псориаза

Ладонно-подошвенный псориаз включает лечение пероральными препаратами при более тяжелой форме течения заболевания:

• Метотрексат;
• Ретиноиды;
• Циклоспорин;
• Биологические препараты, снижающие активность иммунной системы (инфликсимаб, как пример);
• Тиогуанин;
• Гидроксимочевина (Дроксия, Гидреа).

Наиболее частым побочным эффектом названных лекарственных средств являются проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Течение заболевания и профилактика

Тяжелое течение болезни в определенной мере может влиять на развитие серьезных состояний, угрожающих здоровью и жизни пациента: на 58% повышается риск развития инфаркта миокарда и на 43% — инсульта. Основными непосредственными осложнениями псориаза ладоней и подошв является псориатический артрит и дистрофия ногтей.

На фото пример псориатического артрита

Национальный медицинский исследовательский центр России назвал ряд заболеваний, которые могут зависеть от кожной патологии:

• Сопутствующие аутоиммунные состояния: болезнь Крона, целиакия, саркоидоз и другие;
• Глазные болезни: катаракта и глаукома, а также инфекционные процессы;
• Повышенное артериальное давление;
• Болезнь Паркинсона;
• Сахарный диабет;
• Болезни печени и почек;
• Остеопороз;
• Депрессия.

Рекомендованные меры профилактики:

1. Принимайте ежедневные ванны с натуральными маслами, солями и мягким мылом, не содержащими искусственных ароматизаторов и красителей;
2. Используйте увлажняющий крем для кожи (в тяжелых случаях — дважды в день), особенно после приема водных процедур. Не допускается пользование жесткими полотенцами. Просто приложите к коже мягкую сухую ткань, а затем воспользуйтесь кремом;
3. Получайте достаточное количество солнечного света. Необходимо проконсультироваться с врачом и выбрать «золотую середину». Слишком слабая инсоляция не принесет заметного эффекта, а слишком интенсивная — повысит риск развития рака кожи;
4. Избегайте триггеров, таких как курение, употребление спиртных напитков, стресс и инфекции;
5. Пользуйтесь соком алоэ. Необходимо выполнять примочки на поврежденные участки кожи несколько раз в день. Есть официальные исследования, доказывающие эффективность этого растения в борьбе с воспалительными процессами кожи;
6. Получайте не менее трех грамм омега-3 жирных кислот в день. Включите в рацион рыбу, грецкие орехи, льняное масло или воспользуйтесь капсулами рыбьего жира. Жирные кислоты позволяют снижать воспаление в организме;
7. Помогает прием некоторых специальных добавок на основе барбариса, масла чайного дерева или соли Мертвого моря.

Пустулезная форма псориаза

Хроническое заболевание кожи псориаз не является инфекционным. Для него характерны высыпания в виде красных пустул, поражающих тело, локти, стопы. Заболевание сопровождается болезненностью и зудом, большое значение имеют психологические проблемы. Пустулезная форма болезни — одна из тяжелых. Она лечится только в стационаре.­

Виды заболевания и их симптомы

Заболевание чаще поражает мужчин, но встречается и у женщин, реже болеют дети. Для пустулезной формы характерно появление красных гнойных пузырьков. Сначала они единичные, но постепенно сливаются в большие массивы, покрывающие все тело. Образуются на сгибах локтей, поражают ладони, подошвы. У больного повышается температура, возникает слабость, болезненность. Требуется срочная госпитализация и интенсивная терапия. Различают формы заболевания:

• генерализованная;
• локализованная;
• инфантильная (встречается редко).

Генерализованная форма

При генерализованной форме псориаза происходит поражение всего тела, что представляет угрозу для жизни. Повышенная температура, болезненность суставов, гнойные высыпания требуют срочного комплексного воздействия на весь организм. Различают три типа заболевания с генерализованной формой:

• псориаз Цубмуша;
• герпетиформное импетиго;
• акродерматит Аллопо.

Псориаз Цубмуша. Редко появляется у здоровых людей. Болеют люди, уже перенесшие псориаз. Для него характерны одиночные пузырьки, ощущение жжения. Воспаленные участки горячие на ощупь. Папулы могут пропадать и появляться вновь. Постепенно высыпания объединяются сначала в небольшие участки, а затем охватывают все тело, включая голову и конечности. Состояние больного очень тяжелое.

Герпетиформное импетиго. Этот тип псориаза характерен для беременных женщин и связан и эндокринными нарушениями. У мужчин и детей встречается редко. Высыпания располагаются в области паха, под мышками, около пупка. Папулы иногда объединяются в кольца, расположенные одно в другом, бывают заполнены гноем. Характерные симптомы заболевания:

• рвота;
• лихорадка;
• повышение температуры;
• понос;
• боль в суставах.

Акродерматит Аллопо имеет характерные высыпания на подошвах, кистях рук. Пустулы могут вскрываться, образуя эрозивные поверхности, гнойные корки. Псориаз на руках поражает сначала один палец, затем охватываются вся кисть и ногти. Движение ограничивается, потому что кисть раздувается. Заболевание носит хронический характер, с рецидивами.

Локализованная форма

При этой форме псориаза поражению подвергаются отдельные участки тела, например, стопы, ладони. Благодаря локализации заболевания, оно протекает не так тяжело, легче поддается излечению. Хотя требуется госпитализация и системное лечение. Различаются три вида этой формы заболевания:

• псориаз Барбера;
• локализованная форма акродерматита Аллопо;
• псориаз с пустулизацией.

Псориаз Барбера – самая тяжелая из локализованных форм, угрожающая жизни. Поражает ладони, подошвы. Характерно появление маленьких пятен с четкими границами, которые превращаются в пустулы, располагающиеся в глубине кожи. Болезнь протекает волнообразно, длится долго, плохо поддается терапии. Проявляется сначала у большого пальца на руке и ноге – можно спутать с экземой или грибковым заболеванием. Постепенно охватывает все пальцы. Воспаление покрывает кисти рук, стопы, пятки.

Локализованная форма акродерматита Аллопо проявляется высыпаниями на лобковой части, фалангах пальцев рук и ног. Чаще болеют мужчины. Пустулы единичные, редко объединяются в большие колонии. Заболевание имеет склонность к рецидивам, сложно поддается лечению, требует комплексного воздействия на весь организм. Обязательно лечение в стационаре с использованием медикаментозных средств и физиопроцедур.

Псориаз с пустулизацией возникает как следствие неправильного лечения обычного псориаза. Такую реакцию способно дать медикаментозное воздействие. В этом случае болезнь развивается на уже имеющихся очагах воспаления. Пустулы не имеют широкого распространения, они небольшие, красного цвета, с гноем. При лечении используют прокалывание пузырьков иголкой, смоченной анилиновым красителем.

Методы диагностики

Диагностика пустулезного псориаза начинается с осмотра больного. Заболевание имеет характерный внешний вид кожи. Встречаются симптомы, присущие только этому виду псориаза. При опросе выясняется, как долго человек болеет, при каких обстоятельствах появились признаки болезни. Когда картина заболевания неоднозначна, выясняют – есть ли родственники, страдающие таким же недомоганием. Это служит подтверждением вероятности псориаза. В случае сомнений проводят гистологическое исследование тканей кожи. Для уточнения в сложном случае делают анализ крови.

Пустулезный псориаз

Псориаз — состояние кожных покровов, при котором наблюдается образование красных пятен, имеющих склонность к шелушению. Одним из разновидностей подобного заболевания является пустулезный псориаз. Недуг может встречаться как изолированно, так и в комбинации с другими формами данной патологии.

Пустула представляет собой кожный элемент экссудативного характера, наполненный гнойным содержимым. Высыпания появляются на руках, ногах и по всему телу. При этом достаточно редко подобная сыпь переходит на кожу лица.

Пустулезный псориаз Барбера

Данная форма образует пустулезные элементы на коже ладоней (обычно в области большого пальца) и подошвах ног, потому другое название недуга — ладонно-подошвенный псориаз. Пустулы возникают поверх псориатических красных пятен, а затем принимают коричневый оттенок. С развитием шелушения, кожные элементы образуют корку. Кожа становится более грубой с множеством трещин. Течение патологии достаточно упорное. Болезнь трудно поддается медикаментозному лечению.

Обратите внимание! Известно, что пустулезный псориаз Барбера чаще возникает у курильщиков.

Патологический процесс представляет собой локализованную форму болезни. Еще одной подобной формой является акропустулез — редкая разновидность заболевания. Проявляется она мелкими и болезненными пустулами, которые локализуются на кончиках пальцев рук и ног. Пустулы имеют склонность к разрешению — они просто лопаются, оставляя после себя открытое повреждение небольшого размера, благодаря которому возможно присоединение бактериальной инфекции.

Пустулезный псориаз Цумбуша

Пустулезный псориаз Цумбуша представляет собой острый генерализованный процесс, который также начинается с обычных болезненных участков кожи красного оттенка. Пустулы формируются в течение всего лишь пары часов, затем усыхают спустя 1-2 дня. Процесс чаще цикличен: болезнь принимает волнообразный характер и повторяется на протяжении нескольких дней и недель.

Обратите внимание! Генерализованный псориаз — это наиболее тяжелая форма заболевания, для которой необходима своевременная медицинская помощь и госпитализация в стационар!

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша редко возникает у детей, однако даже в подобных случаях состояние часто улучшается без проводимой терапии. У взрослых, в свою очередь, заболевание принимает серьезную опасность для здоровья. Клиническая картина включает в себя следующие проявления:

• Сильный зуд;
• Подъем температуры тела;
• Высокая частота пульса;
• Мышечная слабость;
• Анемия;
• Озноб;
• Обезвоживание.

Со временем патология приводит к потере веса и истощению Потенциальными осложнениями считаются потеря волос и ногтей, повреждения печени и вторичное бактериальное инфицирование. При отсутствии должного лечения может развиться сердечно-дыхательная недостаточность.

Признаки и симптомы пустулезного псориаза

Клиническая картина зависит преимущественно от вида пустулезного псориаза. Симптомы включают в себя следующие основные проявления:

• Собственно пустулы, которые образуются поверх красных псориатических пятен;
• Очаги характеризуются гнойных содержимым;
• Лихорадка с ознобом;
• Интенсивный зуд;
• Беспокойный сон;
• Слабость и быстрая утомляемость.

Пример, как выглядят очаги поражения при пустулезном псориазе

Причины возникновения пустулезного псориаза

Развитию заболевания способствует сразу комплекс факторов, которые обуславливают течение болезни. Пустулезный псориаз включает такие причины:

• Тяжелый эмоциональный стресс;
• У женщин — беременность;
• Повреждения кожи, включая обычные расчесы и царапание;
• Инфекционное заболевание различной этиологии, возбудителями которых могут быть вирусы, бактерии, простейшие и грибы;
• Воздействие определенных металлов или химических веществ на организм;
• Чрезмерное действие ультрафиолетового излучения.

Повышают риск развития недуга и некоторые медикаментозные препараты. В частности, следует быть осторожными со стероидными средствами и лекарствами от малярии.

Диагностика пустулезного псориаза

Заболевание не отличается типичной псориазной кожной сыпью. В большинстве случаев пациент самостоятельно обращается за медицинской помощью, заметив волдыри и открытые пораженные очаги на ладонях и стопах.

Для достоверной информации о состоянии здоровья человека необходимо выполнение анализа крови , который может указать на признаки воспалительного процесса. Иногда может производиться забор биоптата из пораженного участка.

В целом, диагностика не представляет значительного труда, так как заболевание обладает характерной клинической картиной. Однако не стоит отказываться от дифференциальной диагностики . Данную форму болезни следует отличать от следующих патологических состояний:

• Себорейный и атопический дерматит;
• Некоторые формы лишая — плоский, розовый;
• Вторичный сифилид;
• Кожная лимфома;
• Аллергические реакции.

Методы лечения пустулезного псориаза

Проводимая терапия напрямую зависит от формы заболевания. Лечение псориаза Цумбуша может включать антибиотики, регидратацию и местное применение кремов . Если они не работают, врач может назначить пероральные гормональные препараты для облегчения симптомов.

Обратите внимание! Внезапное прекращение глюкокортикоидов может вызвать рецидив состояния. При отмене преднизолона важно плавное снижение дозы.

Для лечения ладонно-подошвенного псориаза может потребоваться комбинация различных методов, таких как мази и кремы, применяемые местно, лечение ультрафиолетовым излучением и подавление иммунной системы.

При пустулезном псориазе лечение включает следующие лекарственные средства:

• Ацитретин;
• Циклоспорин;
• Метотрексат;
• Комбинация светолечения и применения пероральных препаратов;
• Биологические средства. Ярким представителем является Инфликсимаб;

Симптоматическое лечение направлено на облегчение течения кожных проявлений и может быть в виде успокаивающих ( Ново-Пассит ) и противоаллергических ( Лоратадин ) медикаментозных препаратов.

Осложнения пустулезного псориаза

При рациональном лечении перспективы заболевания достаточно радужные. При помощи профилактических мер возможно полное или частичное избавление от высыпаний и снижение частоты рецидивов.

Пустулезный псориаз осложняется такими состояниями, как:

• Сердечно-легочная недостаточность;
• Сепсис, который развивается из-за присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Следствием патологии может быть депрессивное расстройство или социальная отчужденность и интроверсия.

Профилактика развития заболевания

Профилактические мероприятия заключаются в избегании триггеров — то есть таких явлений, которые не вызывают развитие заболевания самостоятельно, но подводят к обострению патологии:

• Факторы окружающей среды . Следует максимально обезопасить себя от воздействия плохой погоды, избытка солнечных лучей и укусов насекомых;
• Курение и алкоголь . Вредные привычки нарушают нормальное функционирование организма и иммунной системы в том числе. Необходимо отказаться от сигарет и минимизировать употребление спиртных напитков;
• Стресс . При нормальной реакции на перенапряжение, стресс не оказывает губительного воздействия, однако при неумении с ним справляться, эмоциональная составляющая способна причинить вред здоровью человека, в том числе в виде развития рецидива псориаза. Следует нормализовать сон (не менее 7-8 часов в сутки) и изучить техники расслабления — дыхательные упражнения, медитацию, йогу и прочие варианты;
• Питание . Важно изменить привычный рацион, разнообразив его рыбьим жиром, виноградом и продуктами с высоким содержанием витамина D. Большой популярностью за счет выраженного противовоспалительного действия обладает куркума (рекомендуемая дозировка — 1,5-30 грамма в сутки);
• Сухость кожи . Бороться с этим фактором можно не только при помощи увлажняющих кремов, а также разрешено использование комнатного увлажнителя для дома и офиса. Возьмите в привычку принимать теплые солевые ванны, в которые могут быть добавлены минеральные масла или даже обычное оливковое;
• Химические вещества . Избегайте всяческих ароматизаторов и красителей. Этот факт особенно необходимо учитывать при пользовании средствами личной гигиены (мыло и прочие аксессуары).

Не существует единого ответа на вопрос о снижении симптомов псориаза. Методики лечения, которые работают для одного человека, могут не работать для другого. Некоторые варианты могут иметь отрицательные побочные эффекты. Важно понимать, что методы профилактики не заменяют основного медикаментозного лечения , а лишь дополняют его, комплексно воздействуя на неприятный недуг. Самостоятельное лечение крайне не рекомендуется, все методы должны обсуждаться с лечащим врачом.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв

представляет собой особую клиническую разновидность болезни, характеризующуюся появлением пустул на коже ладоней и/или по­дошв. Пустулы могут быть единственным проявлением бо­лезни или сочетаются с типичными проявлениями вульгар­ного псориаза на других участках тела.

Первичным морфологическим элементом является весь­ма характерная, плоская, лежащая на уровне кожи и как бы утопленная в ней стерильная пустула, величиной 2-4 мм в диаметре. Пустулы появляются группами, внезапно, в течение нескольких часов, чаще всего на абсолютно нормальной ко­же, реже на фоне четко ограниченных эритематозных псориатических бляшек. Процесс очень редко с ладоней и подошв распространяется на наружную поверхность пальцев или внутреннюю поверхность запястий.

Клиническая картина болезни характеризуется выражен­ным эволюционным полиморфизмом. Новые группы пустул высыпают через равные интервалы времени, иногда еже­дневно, старые подсыхают с образованием специфических плоских плотно сидящих на коже корок желтого, желто-ко­ричневого или темно-коричневого цвета. Отторжение корок и разрешение высыпаний происходит через 8—10 дней. Вы­сыпание обычно наблюдается симметрично на обоих по­дошвах и/или ладонях, хотя иногда процесс начинается односторонне. В период ремиссий кожа ладоней и подошв остается эритематозной с явлениями гиперкератоза и шелу­шения; на ней появляются единичные пустулы. Рецидивы в виде внезапной повторной пустулизации возникают через не­сколько недель или месяцев. Течение болезни хроническое; оно плохо поддается терапии.

Дерматология №03 2009 — Поражение тыльной поверхности кистей и стоп гнойничками

Историческая справка
Вопрос о пустулезном псориазе (psoriasis pustulosa) является одним из злободневных в клинической дерматологии. Причина в том, что под этим названием некоторые авторы группируют имеющие сходство, но все же разные заболевания.
Пустулезный псориаз подразделяют на генерализованный пустулезный псориаз (псориаз типа Цумбуша; рис. 1) и пустулезный псориаз ладоней и подошв (псориаз типа Барбера; рис. 2–6).

Выделение двух форм пустулезного псориаза связано с их прогнозом, так как пустулезный псориаз типа Цумбуша может закончиться летальным исходом (см. рис. 1), в то время как при пустулезном псориазе типа Барбера прогноз благоприятный [1–4, 6].
Распространенность пустулезной формы в группе больных псориазом не превышает 0,1–0,7% (N.Zlatkou и соавт., 1988; С.Р.Утц, 1989). Семейная отягощенность по псориазу не является характерной для этой формы псориаза [1].
Существуют разные классификации пустулезного псориаза. С позиции исторических сведений в данной статье мы остановимся только на некоторых формах этого заболевания: генерализованном пустулезном псориазе Цумбуша, ладонно-подошвенном пустулезном псориазе Барбера (ППБ), пустулезном бактериде Эндрюса (ПБЭ), герпетиформном импетиго Hebra, акродерматите Hallopeau (АА). До сих пор сведения о принадлежности ППБ, ПБЭ, АА и других к тому или иному заболеванию противоречивы. Однако многие авторы относят их к пустулезным формам псориаза (W.Lever, Shaumburg-G.Lever, 1975; A.Ackerman, 1978; Vion Schubert и соавт., 1988; O.Braun-Falco и соавт., 1991; J.Fitzpatrick, J.Aeling, 1996). Некоторые отечественные и зарубежные авторы их разграничивают, признавая тем самым нозологическую самостоятельность этих пустулезных дерматозов (А.К.Куценко, 1971; А.А.Каламкарян и соавт., 1982; В.Н.Мордовцев, 1995; G.Andrews, G.Machacek, 1935; M.Bacharach-Buhles и соавт., 1993). С.И.Довжанский, С.Р.Утц (1992 г.) ППБ, АА и герпетиформное импетиго Гебра рассматривали как формы пустулезного псориаза [1].
При использовании гистологического (патоморфологического) подхода в изучении патогенеза ППБ, ПБЭ, АА изменения в эпидермисе, дерме, сосудах и состав воспалительного инфильтрата, по данным многих авторов, практически не отличаются от таковых при псориазе (H.Barber, 1930; D.Bloom, 1935; W.Sachs и соавт., 1947; J.Ingram, 1958).
Сходство клинических и патоморфологических проявлений ППБ и ПБЭ позволило другим авторам объединить их термином «ладонно-подошвенный пустулез», признав их пустулезной разновидностью псориаза (W.Enfors, L.Molin, 1971; W.Lever, G.Shaumburg-Lever, 1975; D.Stevens, A.Ackerman, 1984; H.Baker, 1984; S.Burge, T.Ryan, 1985; O.Braun-Falco и соавт., 1991).
А.В.Самцов и соавт. (1999 г.) с помощью диагностической экспертной системы «Гистодерм» при обработке результатов гистологического исследования препаратов получили достоверные различия между группой АА и ППБ, ПБЭ [3]. А гистологические симптомы, выявленные в препаратах больных с ППБ и ПБЭ, имевшие много общего в патоморфологической картине, не продемонстрировали статистически значимые различия между этими двумя дерматозами [3]. Полученные результаты свидетельствуют о нозологической самостоятельности АА (C.Audry, 1901; А.А.Каламкарян и соавт., 1982; L.Person, 1984) [3].
Санкт-Петербургская дерматологическая школа на основании указанных объективных данных к пустулезному псориазу относит генерализованный пустулезный псориаз и пустулезный ладонно-подошвенный псориаз [3, 5].

Клинический случай
Анамнез заболевания
Больной 52 лет, русский. Болеет в течение 2 мес с момента, когда на фоне выраженного зуда впервые заметил на тыльной поверхности кистей и стоп пузырьки с гнойным содержимым (см. рис. 2, 3).

Работая водителем, пациент систематически имел контакт с горючесмазочными веществами, раздражающими кожу. Ранее у пациента обнаруживался редко рецидивирующий вульгарный псориаз (примерно 1 раз в 10 лет). При осмотре 8-летнего внука, страдавшего, как предполагалось, себорейным дерматитом волосистой части головы и дерматитом кистей, обнаружена типичная картина псориаза волосистой части головы и псориаза ладоней. Последнее ухудшение состояния нашего больного наступило 3 нед назад, после 5-недельного безуспешного лечения.

Дерматологический статус
На коже тыльной поверхности кистей, стоп и в межпальцевых складках имеются множественные пустулы с гнойным содержимым размером 2–3 мм, в отдельных местах сливающиеся в более крупные элементы. На подошвенной поверхности стоп по периферии очага – отслаивающийся слой, представленный крупнопластинчатыми чешуйками. В очаге на эритематозном фоне – множественные пустулы, некоторые из которых высохли с образованием темно-коричневых шелушащихся корок.
При осмотре ногтевых пластинок пальцев кистей и стоп определяется продольная исчерченность, а на ногтевых пластинках пальцев кистей – «симптом наперстка».

Лабораторные исследования
Общий анализ крови: эритроциты – 5,8і1012/л, гемоглобин – 156 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 6,7і109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегменто-ядерные нейтрофилы – 50%, лейкоциты – 46%, СОЭ – 8 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, pH – 5,0, белок – следы, сахар – нет, лейкоциты – 0–2. АСТ, АЛТ, билирубин, IgЕ – норма. Фибриноген – 4,5 г/л. Глюкоза – 5,6 ммоль/л. Флюорография – норма.

Патогистологическое исследование
Воспалительный инфильтрат в дерме, удлинение некоторых сосочков кожи (неравномерный папилломатоз) с образовавшимися в них клубочками из полнокровных капилляров. Под роговым слоем микроабсцессы и более крупные абсцессы Мунро. Кроме того, в эпидермисе – межсосочковый акантоз, отсутствие зернистого слоя, паракератоз.

Диагноз
Диагноз направившего учреждения: контактный дерматит кистей и стоп, осложненный вторичной инфекцией.
Диагноз при поступлении: ППБ?, Акродерматит Hallopeau? Чесотка, осложненная вторичной инфекцией?
Диагноз окончательный: ППБ (см. рис. 2–4).

Дифференциальный диагноз
ПБЭ, герпетиформное импетиго Hebra, АА, контактный дерматит, токсидермия, многоформная экссудативная эритема, микробная экзема, строфулюс взрослых, герпетиформный дерматит, пузырчатка, пемфигоид, поздняя кожная порфирия, фотодерматит, гнойничковые болезни кожи (пиодермии), синдром Видаля–Жаке, пустулезные сифилиды, осложненная пиококковой инфекцией чесотка.

Терапия
Проводимое лечение при дневном стационаре: «венгерская схема» с глюконатом кальция (через день, N15; раствор реополиглюкина по 200 мл через 2 дня на 3-й, внутривенно капельно (N8); таблетки Зодак по 0,01 мг в течение 20 сут; гипоаллергенная диета. Наружно: «Бальзам №1 (п+н)», состоящий из такой же рецептуры, что и крем «Липсор», только с добавлением 3% нафталана, но без этмозина гидрохлорида, селенита натрия и консерванта [4, 5].
Больной выписан из дневного стационара с существенным улучшением. При выписке рекомендовано соблюдать диету и режим (не возвращаться к табакокурению, употреблению алкоголя и др.).

Комментарий
Генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша; см. рис. 1)
Впервые в 1909 г. гнойный чешуйчатый лишай (рsoriasis suppurativa) описал мюнхенский дерматолог (Цумбуш). Болели сестра и брат. У сестры острый приступ псориаза внезапно принял пустулезный характер, и больная погибла. У брата пустулезные высыпания возникали лишь временами на бляшках обычного псориаза, в том числе и при применении раздражающих мазей. Гистологического исследования кожных высыпаний сделано не было [2]. До Цумбуша о похожих случаях сообщили Кароsi (1893 г.) под названием «тяжелого псориаза, осложненного экземой», и Kren (1907 г.). В 1910 г. Цумбуш описал 24-летнего больного, у которого после длительной раздражающей наружной терапии появились высыпания, характеризующиеся яркой эритемой и отеком с многочисленными пустулами. В течение 20 лет наблюдений эпизоды пустулезного псориаза повторялись 9 раз. Первое подробное описание пустулезного псориаза в России принадлежит А.П.Иордану (1924 г.) [1].
Обычно, как это было и в случаях Цумбуша, пустулезная сыпь возникает при уже имеющемся у больного псориазе. Нередко трудно проследить, с какого элемента начинается пустулезная форма псориаза: с пустулы или с пузырька, который затем довольно быстро превращается в пустулу. По-видимому, первичным элементом является пузырек или пузырь. Вначале серозная экссудация иногда бывает настолько выраженной, что, например, Kissmeyer (1917 г.) назвал свое наблюдение «пузырным псориазом» (psoriasis bullosa) [2].

Общее состояние при генерализованном пустулезном псориазе (тип Цумбуша), как правило, тяжелое и болезнь может закончиться летальным исходом. Отмечаются подъем температуры тела, общая слабость, в крови нарастает лейкоцитоз. На разных участках тела, преимущественно в области туловища и конечностей, развиваются эритематозные очаги, на которых появляются множественные стерильные милиарные пузырьки и пустулы, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся в «гнойные озера» (см. рис. 1). Пустулы ссыхаются и образуют желтовато-коричневатые корки и корко-чешуйки.
Обострения и ремиссии могут следовать друг за другом на протяжении многих лет. Заболевание иногда трансформируется в обычный псориаз.
Некоторые авторы различают два вида пустулезного псориаза (следуя Цумбушу) – настоящий пустулезный псориаз и псориаз с пустулизацией. При этом одни (Bernhardt, 1936 г.) для случаев обычного псориаза, когда пустулезные высыпания возникают от разных причин, чаще всего лекарственных, предлагают использовать термин «псориаз с пустулизацией». Другие же (Schuppener, 1958 г.) рассматривают как «псориаз с пустулизацией» случаи доброкачественного течения пустулезного псориаза, видя в них наиболее выраженную форму экссудативного псориаза, противопоставляя ее злокачественному пустулезному псориазу Цумбуша. Но здесь нужно вспомнить, что один из двух случаев Цумбуша протекал вполне доброкачественно, и, если придерживаться терминологии Schuppener, его следовало бы отнести к «псориазу с пустулизацией» [3].
Пустулы при гнойном псориазе Цумбуша всегда оказываются стерильными. В отдельных случаях одновременно наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта. Нередко пустулезный псориаз Цумбуша сочетается с другой тяжелой формой этого заболевания – псориатическим артритом.
Гистологическая картина острого генерализованного псориаза Цумбуша характеризуется наличием подроговых пустул и деструкцией верхних отделов шиповатого слоя, инфильтрированных нейтрофильными гранулоцитами с образованием спонгиоформной пустулы Когоя (рис. 7).

Пустулезный ладонно-подошвенный псориаз (тип Барбера)
В 1930 г. английский дерматолог Барбер (Barber) описал под названием «пустулезного псориаза» поражения ладоней и подошв, клинически протекающие как пустулезный и везикулезный дерматит [2, 6]. В настоящее время случаи, подобные описанным Барбером, принято обозначать как ППБ. Заболевание начинается с поражения ладоней (см. рис. 5) и/или подошв (см. рис. 4, 6), где возникают пустулезные и псориазиформные очаги на эритематозном фоне. При этом процесс локализуется преимущественно в области тенара (мышц большого пальца) и внутренней поверхности плюсны. На гиперемированных участках кожи возникают внутриэпидермальные пустулы величиной с булавочную головку. Первоначально размер пустулы небольшой. Некоторые из них сливаются, образуя «гнойные озера». Не вскрываясь, эти поверхностные пустулы постепенно высыхают с образованием темно-коричневых шелушащихся корок (см. рис. 4, 6).

Они часто довольно болезненны. Процесс обычно симметричен и часто при нем бывают поражены ногти. Пустулы стерильны, как и при гнойном псориазе Цумбуша [1, 2, 6]. Обычно у больных с этой своеобразной формой на других участках, прежде всего в области локтей и колен, имеются типичные псориатические высыпания. Барбер наблюдал также больных, у которых типичные псориатические высыпания впервые появлялись через длительное время после начала «пустулезного псориаза» на ладонях и подошвах. Заболевание длится годами с внезапными обострениями и ремиссиями.
Гистологически при пустулезном псориазе ладоней и подошв обнаруживается картина псориаза, но с более крупными абсцессами Munro (рис. 8). В настоящее время случаи, подобные описанным Барбером, принято обозначать как ППБ. Иногда встречаются исключения из правил, когда высыпания, кроме ладоней и подошв, появляются на тыльной стороне кистей и стоп (см. рис. 2, 3).

Ремиссия заболевания у нашего больного составила 1,5 года.