Признаки метастазов меланомы в головной мозг

Признаки метастазов меланомы в головной мозг

Статистика

Метастазы в головной мозг

Общая информация

Метастатические опухоли головного мозга представляют собой опухоли мозга, происходящие из тканей и органов, расположенных в других областях организма. Данные опухоли – частое осложнение у больных злокачественными опухолями и являются одной из главных причин смертности у таких больных.

Хотя метастазы в головной мозг могут дать любые злокачественные опухоли, определенные опухоли чаще метастазируют в мозг по сравнению с другими. Наиболее часто метастазы в головной мозг дают опухоли легких, молочной железы, почек и толстого кишечника и меланома (злокачественная опухоль кожи). 30 – 60 % всех метастатических опухолей головного мозга развиваются из опухолей легких. В 20 – 30 % причина метастазов в мозг – рак молочной железы.

Чаще всего метастазы в головной мозг встречаются у больных в возрасте 50 – 70 лет. Хотя частота метастазов в головной мозг у мужчин и женщин практически одинаковая, все же встречаемость некоторых опухолей у мужчин и женщин бывает несколько разной. Например, рак легких – одна из наиболее частых причин метастазов в головной мозг у мужчин, тогда как у женщин – это рак молочной железы. В настоящее время заболеваемость метастатическими опухолями составляет около 15 на 100 000 населения в год, то есть превышает заболеваемость первичными опухолями мозга.

Симптомы метастазов головного мозга: повышенное внутричерепное давление , головная боль, тошнота , эпилептиформные судороги, очаговые неврологические симптомы

Для диагностики метастазов опухолей в головной мозг обычно применяются компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография (или МРТ с контрастным усилением).

Ранняя диагностика и интенсивное квалифицированное лечение позволяют значительно увеличить время выживаемости. При этом возможно достичь регресса неврологических симптомов и хорошего уровня качества жизни.

Виды лечения

Лечение таких опухолей зависит от размера и типа опухоли, расположения первичной опухоли, а также от общего состояния больного.

• Медикаментозная терапия: она включает в себя препараты для лечения основных симптомов опухоли и химиопрепараты. К первым относятся такие препараты, которые облегчают головную боль (обезболивающие), устраняют судороги (противосудорожные, например, фенитоин) и предупреждают отек мозга (например, стероидные препараты – преднизолон и другие). Химиопрепараты предназначены для уничтожения опухолевых и метастатических клеток. Химиотерапия не нашла широкого применения в лечении метастазов в головной мозг, т.к. ее эффективность не высока.

• Хирургическое лечение: Данный метод возможен при определенных типах опухолей, расположении, при котором хирург может без побочных эффектов удалить опухоль. Наличие множественных и/или глубинно расположенных метастазов обычно является противопоказанием к нейрохирургическому вмешательству.

• Лучевая терапия может применяться как по отношению всего головного мозга, так в отношение определенной области, где расположен метастаз. Большое преимущество при этом имеет метод стереотаксической протонной терапии, при котором метастатическая опухоль мозга облучается с разных сторон под разными углами. Это позволяет уничтожать опухоли, которые не доступны для скальпеля хирурга.

Протонная терапия

На сегодняшний день протонная лучевая терапия является наиболее эффективным методом лечения метастатического поражения головного мозга. Проведение протонного лечения позволяет добиться быстрого уменьшения или исчезновения опухолей при полной сохранности качества жизни пациента.

Основными преимуществами протонной терапией являются высокая эффективность воздействия на метастатические очаги, отсутствие осложнений, связанных с открытой хирургией, возможность лечения множественных, глубинно расположенных метастазов. Проведение протонной терапии возможно как первичное лечение, так и после хирургической операции и/или лучевой терапии.

С помощью планирующей системы и позиционирующей системы возможно проводить очень точное облучение опухоли (точность около 1 мм), избегая повреждения важных отделов мозга.

Пример лечения

Протонная радиохирургия метастаза почечно-клеточного рака в глубинных отделах левого полушария мозга:

КТ с планом облучения – дозное распределение представлено цветовой заливкой (1-я картинка слева);

МРТ с контрастом во фронтальной плоскости до облучения (2-я);

МРТ через 8 мес после радиохирургии – 90% уменьшение новообразования, регрессия отека, восстановление нормальной формы желудочка (3-я);

МРТ через 24 и 36 мес после лечения (4-я и 5-я картинки) – дальнейшее уменьшение через 2 года и полное исчезновение через 3 года после лечения.

Метастазы в головной мозг — не приговор

А.М. ЗАЙЦЕВ, старший научный сотрудник микрохирургического отделения ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий, кандидат медицинских наук; М.И. КУРЖУПОВ, аспирант НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Смертность от рака

на втором месте

Число пациентов с метастатическим поражением головного мозга с каждым годом увеличивается. Это объясняется ростом числа онкологических больных, увеличением продолжительности их жизни и, следовательно, большей вероятности метастазирования. При этом уровень смертности от злокачественных новообразований занимает второе место, уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

До сих пор бытует мнение, что выявление внутримозговых метастазов является причиной отказа в дальнейшем в специальном лечении подобных онкологических больных. И действительно, до недавнего времени эти пациенты признавались инкурабельными, что приводило к быстрой их гибели. Но в последнее время подходы к лечению данной группы пациентов изменились, прежде всего, за счет интеграции нейрохирургии в онкологию, изменения взглядов на эту проблему, а также внедрения новых и совершенствования нейрохирургических методов лечения данной патологии.

Внутримозговые метастазы — наиболее часто встречающиеся интракраниальные опухоли взрослого населения. В России, по данным разных авторов, ежегодно выявляется около 100 тыс. новых случаев метастатических поражений головного мозга. Процентное соотношение встречаемости метастазов в головной мозг в зависимости от первичного очага, по результатам разных исследователей, заметно отличается.

Однако во всех работах на первом месте стоит рак легкого, затем по нисходящей — рак молочной железы, меланома, рак почки, колоректальный рак и другие локализации. Среди мужского населения России на первом месте стоят метастазы рака легкого, а у женского — рака молочной железы, причем 60% метастатического поражения головного мозга встречается у пациентов в возрасте 50—70 лет и старше.

По данным ряда авторов соотношение встречаемости одиночных и множественных метастазов колеблется в пределах 50%. У меланомы выражена явная тенденция к образованию множественных внутримозговых метастазов, а у рака почки — одиночных.

Развитие внутричерепной гипертензии в нейроонкологии связано со следующими причинами:

с наличием в полости черепа дополнительного объема — опухоли;

с перитуморозным отеком;

с нарушением оттока ликвора из желудочков мозга — либо за счет непосред-ственной окклюзии опухолью ликворных путей (например, 3-го или 4-го желудочков, водопровода мозга), либо за счет вторичной их окклюзии при дислокации мозга в тенториальное или большое затылочное отверстие. Повышение внутричерепного давления приводит к затруднению венозного оттока, к ишемии мозга, нарушению функции трансмембранных протеинов и формированию, в дополнение к перитуморозному, ишемического отека мозга. Это в свою очередь усугубляет внутричерепную гипертензию и формирует «порочный круг».

отдаленные и общемозговые

Симптоматика метастазов в мозг делится на местную (локальную), «симптомы на отдалении» и общемозговую.

Местные симптомы обусловлены сдавлением или разрушением прилежащего к опухоли вещества мозга или черепных нервов. В зависимости от локализации такими симптомами могут быть: эпилептические припадки, галлюцинации, парезы, нарушения чувствительности, речи, обоняния, зрения, функции других черепных и спинальных нервов, «тазовых» функций.

«Симптомы на отдалении» являются наиболее грозными. Они обусловлены смещением мозга и сдавлением его стволовых отделов в вырезке намета мозжечка или большом затылочном отверстии. Возникают же подобные симптомы обычно на поздних, запущенных, угрожающих жизни стадиях заболевания. К ним относятся, например, так называемый четверохолмный синдром (парез взора вверх, нарушение конвергенции) и парез глазодвигательного нерва при тенториальном вклинении; боль в шее, «ригидность мышц затылка» и брунсоподобные приступы (брадикардия, рвота, нарушение сознания) при дислокации миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Общемозговые симптомы (головная боль с характерным усилением к утру, тошнота и рвота, снижение памяти, критики, ориентировки вплоть до нарушения сознания, застойные диски зрительных нервов) обусловлены внутричерепной гипертензией. Также к общемозговым симптомам относят психические нарушения и изменения личности, но на характер этих нарушений в существенной степени влияет топика опухолевого процесса.

Конкретное сочетание тех или иных симптомов определяется локализацией, размерами опухоли, ее отношением к мозгу, гистологической характеристикой и «биологическим поведением».

Очаговые неврологические симптомы связаны с поражением определенной зоны головного мозга.

Основное лечение — хирургическое

Хирургическое лечение является основным методом лечения внутримозговых метастазов. Оно имеет ряд преимуществ по сравнению с облучением всего головного мозга (ОВГМ) или стереотаксической радиохирургией (СРХ). Подобные преимущества обусловлены следующими причинами:

Только хирургия может дать материал для гистологического исследования. Это важно потому, что у 5—11% онкологических пациентов одиночное поражение головного мозга не является метастазом.

Хирургическое лечение быстро купирует мозговую симптоматику, так как устраняется субстрат болезни, что приводит к уменьшению внутричерепного давления (ВЧД) и отека окружающего вещества мозга. Также не требуется длительное применение кортикостероидов, что необходимо при ОВГМ и СРХ.

В отличие от СРХ хирургическому лечению также подлежат опухоли больших размеров (>3 см в диаметре), опухоли с выраженным перифокальным отеком и пациенты с внутричерепной гипертензией.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что если возможно хирургическое удаление метастазов, независимо от того одиночные они или множественные, то хирургическое лечение является методом выбора. Если пациент не подходит под эти критерии, то рассматриваются паллиативные методы лечения.

Хирургическое лечение внутримозговых метастазов должно проводиться в нейрохирургическом отделении онкологического стационара, так как метастатическое поражение головного мозга это проявление системного заболевания.

В отличие от хирургии, при СРХ и ОВГМ невозможна гистологическая верификация опухоли. А следовательно, невозможна и выработка оптимальной тактики лечения. Mehta и соавторы показали, что при опухолях диаметром до 1,5 см (объем 2 см3) эффективность СРХ составляет 78%, а при опухолях объемом 10 см3, к сожалению, не более 50%.

В настоящее время медиана продолжительности жизни у пациентов без лечения составляет приблизительно 1 месяц, при добавлении кортикостероидов — 2 месяца, после облучения всего головного мозга?— 3—6 месяцев и 12—16 месяцев, если используются хирургия или радиохирургия в сочетании с облучением всего головного мозга.

Такие больные — не инкурабельные

С 2007 года в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.?П.А.?Герцена ведется работа по разработке методов комплексного лечения метастатического поражения головного мозга. Результаты наблюдения показывают перспективность лечения данной группы больных, где в собственных наблюдениях отмечен длительный безрецидивный период у больных, подвергшихся комплексному или комбинированному лечению, который достигает 3-х лет.

Исходя из собственного опыта, а также учитывая мировые данные, мы рекомендуем всем пациентам, у которых отмечено метастазирование первичного очага, а также пациентам с опухолями, имеющими высокую вероятность метастатического поражения головного мозга (рак легкого, рак молочной железы, меланома, рак почки), проводить МРТ головного мозга с контра-стным усилением.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с внутримозговыми метастазами — это не группа инкурабельных больных, а группа пациентов нейрохирургического отделения онкологического учреждения, где возможен мультидисциплинарный подход к лечению.

Новые данные показывают, что заболеваемость внутримозговыми метастазами увеличивается в результате более длительного выживания больных раком по причине повышения качества лечения, старения населения, лучшей осведомленности о заболеваниях и более точной диагностики. До двух третей всех метастатических поражений головного мозга проявляются при жизни онкологических больных. Симптоматика связана с развитием сдавления вещества головного мозга и повышением внутричерепного давления.

В опубликованных исследованиях показано, что у 89—93% больных раком выявленные интракраниальные образования являются внутримозговыми метастазами. Также отмечено, что в 20% случаев выявление внутримозговых метастазов синхронно с выявлением первичного очага. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с внутривенным контрастным усилением в настоящее время признана наиболее информативной методикой оценки анатомических особенностей и распространенности опухолей головного мозга, структурных изменений в ткани опухоли и окружающем мозговом веществе.

Современная техника микрохирургии, компьютерная навигация, интраоперационная ультразвуковая диагностика, картирование коры мозга, оптимизация хирургических доступов позволяют оперировать опухоли глубинных локализаций.

От 80—85% внутримозговых метастазов локализуются в больших полушариях, 10—15% — в мозжечке и 3—5% — в стволе мозга.

Метастатические опухоли головного мозга

Метастатические опухоли/поражения головного мозга – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные опухоли, первичной локализацией которых являются опухоли вне головного мозга (например, злокачественная опухоль лёгкого или молочной железы). Метастатическое поражение головного мозга – это всегда IV стадия опухолевого процесса по классификации TNM – М1.
Метастатическое поражение головного мозга выявляется примерно у 25-50% пациентов с онкопатологией и встречается в 10 раз чаще чем первичные опухоли. Зачастую головной мозг становится резервуаром заболевания, даже если первичный онкопроцесс процесс находится под контролем, в значительной степени из-за гематоэнцефалического барьера, снижающего эффективность многих химиотерапевтических препаратов.

Эпидемиология

Истинная частота метастатических поражений головного мозга неизвестна, но по последним оценкам составляет около 200 000 случаев в Соединенных Штатах ежегодно [1].

• В 80% метастатическое поражение головного мозга вызывается пятью первичными типами опухолей [2]:
• рак легкого
• рак молочной железы
• меланома
• почечно-клеточный рак
• аденокарцинома желудочно-кишечного тракта (большинство колоректальных раков)

Исследование 169 444 больных раком, с 1973 по 2001 год в Детройте, показало, что примерно у 10% пациентов с первичной опухолью одной из этих пяти зон выявлялись метастазы в головном мозге. В частности, метастазы в головном мозге были вызваны в 19,9% случаев раком легкого, 6,9% меланомой, 6,5% от раком почки, 5,1% случаев раком молочной железы и 1,8% колоректальным раком [3].
Кровоснабжение является важным фактором, определяющим распределение метастазов: 80% метастазов локализуются в больших полушариях головного мозга, 15% локализуются в мозжечке и 3% локализуются в базальных ганглиях [8].

Клиническая картина и прогноз

Клиническая картина характеризуется сочетанием общемозговой симптоматикой и очаговыми симптомами обусловленными локализацией и размерами метастазов, выраженностью перифокального отека вокруг них.
У пациентов могут выявляться головные боли, судороги, изменения психического статуса, атаксия, тошнота и рвота, нарушения зрения. Примерно у 10% пациентов заболевание может протекать бессимптомно.

Патологическая анатомия и патофизиология

Макроскопическая картина/ секционная картина
Обычно метастазы хорошо отграничены от окружающей паренхимы головного мозга, зона перифокального отека обычно пропорциональна размеру опухоли.

Микроскопическая картина

Обычно хорошо отграничены, за исключением метастазов меланомы. Гистологическая картина будет зависеть от первичной опухоли.

Рентгенологические признаки

Существуют различные варианты проявлений опухолей, но при этом могут быть выявлены общие принципы. Следует также отметить, что хотя считается, что метастатическое поражение головного мозга множественное, примерно в 50% случаев на момент постановки диагноза выявляется только одиночный метастаз[4].
Известно, что некоторые злокачественные опухоли более склонны к кровоизлияниям, важно запомнить эту черту. Метастазы в ЦНС с кровоизлиянием могут быть вызваны: меланомой, почечно-клеточным раком, хориокарциномой, раком щитовидной железы, раком легких или молочной железы.

КТ

На нативных изображениях объемное образование может иметь изоденсивную, гиподенсивную или гиперденсивную плотность, окруженное зоной вазогенного отека.
После введения контрастного вещества, изменение плотности в результате накопления препарата, в зависимости от типа кровоснабжения, может быть гомогенно интенсивным, точечным, по типу кольца.

МРТ

• T1
  • изо или гипоинтенсивный
  • при наличии геморрагического компонента может иметь в свовей структуре зоны с высоким сигналом
  • метастазы меланомы также гиперинтенсивны из-за парамагнитных свойств меланина
  • Паттерн накопления может быть однородным, точечным или по типу кольца, но, как правило, интенсивный. Отсроченные последовательности может помочь выявить дополнительные очаги, поэтому МРТ с контрастным усилением в настоящее время является стандартом для обнаружения мелких метастазов.
• T2
  • гиперинтенсивный
  • продукты распада гемоглобина могут изменять сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный с зоной повышенного сигнала от перифокального отек
• МР-спектроскопия
  • пик холина (отсутствует в зоне перифокального отека)
  • пик липидов — отражает некроз в опухоли
  • снижение пика Н-ацетил аспартата (NAA)
• DWI: отек непропорциональный размерам опухоли, интенсивность снижается при увеличении b-фактора.

Ядерная медицина

ПЭТ С 18F-ФДГ
Считается лучшим методом визуализации метастазов. Однако он может обнаружить только очаги около 1,5 см в диаметре, поэтому МРТ с контрастным усилением остается золотым стандартом, для визуализации небольших метастазов. Метастазы опухолей легких, молочной железы, толстой кишки, головы и шеи, меланомы и щитовидной железы, характеризуются повышенным метаболизмом. Муцинозная аденокарцинома и почечно-клеточный рак, как правило, гипометаболические, а глиомы и лимфомы характеризуются вариабельным метаболизмом. Снижение метаболизма указывает на некроз.
ПЭТ КТ
Может преодолеть некоторые недостатки, предыдущего метода так как обладает более высокой чувствительностью. Тем не менее, золотым стандартом в диагностике МРТ остается[6-7].

Метастазы в головной мозг: симптомы и лечение

В США метастатические опухоли головного мозга ежегодно осложняют первичную онкологию в 170 000 случаев. Данные патологоанатомов говорят, что 24–45 % онкобольных имеют внутричерепные метастазы. Нередко именно они, а не первичный опухолевый очаг, становятся причиной летального исхода.

До 60 % всех интракраниальных метастазов приходится на рак легкого, до 1/3 — на рак молочной железы, меланома и рак толстой кишки занимают 3 и 4 места по частоте метастазирования в головной мозг, хотя исключить такой путь распространения метастазов нельзя у любой опухоли. Преимущественно метастазирование в мозг встречается у онкобольных 50–70 лет с одинаковой частотой у обоих полов.

Метастазы, проникая в головной мозг, дают специфичные симптомы независимо от клиники первичного опухолевого процесса, связанные, прежде всего, с повышением внутричерепного давления. Они проявляются следующими признаками.

• Распирающими головными болями, которые вначале являются преходящими и купируются анальгетиками. Затем болевой синдром становится постоянным, может сопровождаться головокружением и расстройствами зрения. У половины онкобольных головная боль, является первым сигналом о метастатическом поражении головного мозга.
• Тошнотой и, по мере нарастания внутричерепного давления, рвотой. Тошнота может быть признаком интоксикации, но в сочетании с головной болью — это тревожный симптом для онкобольных.
• Судорожным синдромом, который напоминает эпилепсию. Большие припадки встречаются редко, но средние и малые судороги характерны для метастазов головного мозга для пациентов старше 45 лет.
• Очаговой симптоматикой. Три предыдущие симптома встречаются при интракраниальных метастазах любой локализации, но по мере роста, нарушая функцию соседних отделов мозга, они начинают проявлять очаговые признаки. Например, метастазы в правом полушарии могут выражаться неврологической симптоматикой: нарушение функции и/или расстройство чувствительности левой руки и ноги. К очаговой симптоматике также относятся нарушения слуха, зрения, речи и др.

Диагностика метастазирования головного мозга сегодня значительно улучшилась благодаря компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, которые их визуализируют.

Нейрохирургическое вмешательство применяют при наличии 1-2-3 крупных метастазов, которые расположены в хирургически доступных зонах. Вероятность рецидива опухоли после операции 10–50 %. С целью снижения вероятности рецидива и как самостоятельный метод терапии при множественных метастазах и обсеменении мозговых оболочек, применяют облучение всего мозга. В связи с выраженными побочными эффектами процедура проводится, как правило, 1 раз.

Возможности химиотерапии, когда поражен головной мозг, ограничены гематоэнцефалическим барьером, который не пропускает подавляющее большинство цитостатиков. Препараты, которые преодолевают барьер и используются для терапии первичных внутримозговых опухолей, не всегда эффективны по отношению к метастатическим поражениям.

Прогрессивным и дающим лучшие результаты сегодня считают метод стереотаксической радиохирургии (гамма-нож). Сущность процедуры заключается в дистанционном локальном облучении метастатических очагов. Эффективность радиохирургии составляет около 90 %. Средняя выживаемость пациентов — около года. При этом ведущей причиной летальности становится прогресс первичного очага, а не интракраниальные метастазы.

Метастазы рака в головной мозг. Парадигма современного лечения

Е. Крюкова:

Здравствуйте, дорогие друзья. Это «Медиадоктор», я – Екатерина Крюкова, и я рада представить новую программу, это «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». У нас в студии Сергей Рустамович Ильялов, это нейрохирург и радиолог. Сергей Рустамович, давайте познакомимся немножко. Вы расскажите вкратце, потому что это касается нашей сегодняшней темы, «Метастазы в головной мозг». Как Вы пришли из нейрохирургии в онкологию? Почему это стало для Вас актуально?

С. Ильялов:

Дело в том, что начиная еще с института я увлекался нейрохирургией. После окончания института сразу начал работать в нейрохирургическом отделении, потом у меня была ординатура и аспирантура по нейрохирургии. И на выходе из аспирантуры в 2005 году директор Института нейрохирургии, Александр Александрович Потапов, предложил мне присоединиться к тогда еще самому пилотному проекту «Гамма-нож», первый аппарат в России. Тот проект возглавил мой непосредственный учитель, соратник и коллега на многие годы, профессор Андрей Владимирович Галанов. Вот так я стал нейрохирургом. Радиологом я стал уже чуть позже, вторично, потому что система подготовки наших кадров и система лицензирования и сертификации подразумевает возможность работы с гамма-ножом только сертифицированных радиологов или радиотерапевтов. Хотя во всем мире с гамма-ножом работают преимущественно нейрохирурги.

Е. Крюкова:

Потому что речь идет о радиооблучении?

С. Ильялов:

Это радиохирургия. Радиохирургия в классическом понимании, в том, в котором мы понимаем гамма-нож, это именно нейрохирургический инструмент, который во многих случаях позволяет нам очень эффективно, неинвазивно решать задачи воздействия на разного рода опухоли – и доброкачественные, и злокачественные опухоли головного мозга, на сосудистые мальформации и некоторые другие виды патологий.

Е. Крюкова:

Давайте коснемся нашей темы – метастазы в головной мозг. Что Вы считаете важным сказать об этой проблеме?

С. Ильялов:

Я могу сказать, что в нашей практике это очень актуальная проблема. Я думаю, что процентов 30-40 наших пациентов – это пациенты с метастазами различных внемозговых злокачественных опухолей, но в головной мозг. Вообще метастаз, если сказать иными словами, это отсев злокачественной опухоли, который распространяется либо с током лимфы, либо с током крови, оседает в разных тканях и органах, и при сочетании различных – биохимических, тканевых и т. д. – факторов этот отсев дает самостоятельный росток. Начинает формироваться новая опухоль. Собственно говоря, проблема лечения злокачественных опухолей, рака, если мы очень общо на эту проблему смотрим, заключается в том числе в том, что эти опухоли метастазируют. Допустим, на коже меланома, казалось бы, не самое жизнеугрожающее расположение, но при раннем метастазировании, поражении внутренних органов, нарушениях функций и т. д. этот процесс приобретает злокачественный и агрессивный характер.

Е. Крюкова:

Это очень часто в случаях с меланомой происходит?

С. Ильялов:

Меланома – одна из пяти видов опухолей, которые часто метастазируют в головной мозг.

Меланома – одна из пяти видов опухолей, которые часто метастазируют в головной мозг

Е. Крюкова:

Давайте и другие тогда поднимем.

С. Ильялов:

На первом месте – это рак легкого, а у женщин это рак молочной железы. Также рак почки, рак толстого кишечника и прямой кишки. Вот это пятерка, которая лидирует.

Е. Крюкова:

Скажите, на каком этапе мы чаще всего столкнемся с метастазами в головном мозге после операции от первичного онкологического заболевания, после химиотерапии? Через сколько происходит обнаружение этих метастазов? Или не ведется никакой статистики, у всех по-разному?

С. Ильялов:

Я не готов сказать цифру, но на практике достаточно часто бывает, что первыми проявлениями у пациента являются неврологические симптомы, с которыми он обращается к докторам – к неврологам, нейрохирургам. При проведении диагностики выявляется опухолевое поражение головного мозга, а при дальнейшем онкологическом поиске оказывается, что у пациента есть первичная опухоль в каком-то органе, которая до сих пор не давала о себе знать. Такие ситуации бывают, и бывают нередко. Но в целом, я думаю, что процентов 70 наших пациентов – это все-таки пациенты с уже известным онкологическим анамнезом, то есть уже известной историей онкологической болезни. На самых разных этапах бывает метастазирование в головной мозг – как за короткий период, так и достаточно длинная история болезни.

Е. Крюкова:

В случае с раком легкого, раком молочной железы, меланомы разъяснительные беседы достаточно хорошо проводят о том, что Вам, дорогой пациент, стоит делать МРТ головного мозга, допустим, каждый год, чтобы проверить себя на состояние метастазов?

С. Ильялов:

Очень актуальный вопрос, потому что в практике приходится сталкиваться достаточно часто с ситуациями, когда даже у пациентов с известным онкологическим анамнезом при возникновении неврологических симптомов, тех или иных, они могут энное количество времени ходить от доктора к доктору, от специалиста к специалисту, онкологически не настороженных, которые могут лечить от чего угодно – от головных болей напряжения, от шейного остеохондроза. И только при дальнейшем прогрессировании этих симптомов приходит в голову сделать магнитно-резонансную томографию.

Е. Крюкова:

Но те онкологи, которые выписывают человека после удаленной опухоли, наверное, должны предупреждать о таком?

С. Ильялов:

Е. Крюкова:

Но не всегда это происходит?

С. Ильялов:

Не всегда это происходит. Безусловно, должны. Более того, на сегодняшний день, учитывая широкое распространение магнитно-резонансной томографии, даже компьютерной томографии, которая уступает по своей информативности МРТ, но при широких возможностях проведения таких диагностических процедур их не так часто используют, тянут до последнего.

Е. Крюкова:

Как часто Вы бы советовали выписавшимся людям проверять головной мозг?

С. Ильялов:

Пациентам, страдающим одним из пяти видов озвученных мной опухолей, я бы рекомендовал сделать МРТ обязательно в случае возникновения любых неврологических симптомов, которых раньше не было. Предположим, это могут быть просто головные боли. Многие люди в принципе в жизни страдают головными болями, но если эти головные боли появились, если их раньше не было, или они были раньше, но изменили свой характер, стали чаще, упорнее, перестали действовать привычные препараты, то в этом случае делать обязательно. При активном течении первичной опухоли, я имею в виду, когда опухоль выявлена, когда проводится химиотерапия, оперативное лечение и т. д., я бы в том числе рекомендовал делать МРТ с интервалом не меньше, чем раз в полгода. Если метастазы выявлены, если уже проводится лечение по поводу метастазов, то тогда с интервалом не меньше, чем один раз в три месяца.

Е. Крюкова:

Метастазы в головном мозге очень быстро распространяются. И когда мы имеем уже неврологическую симптоматику, то там может быть распространенный процесс, мощные метастазы. Как нам поймать это заранее?

С. Ильялов:

Неврологические симптомы далеко не всегда зависят от распространенности процесса. Бывает, что даже небольших размеров метастаз, но расположенный в функционально важной зоне, предположим, в проекции двигательной коры или в стволе головного мозга, сам по себе может уже на раннем этапе давать неврологические симптомы, один-единственный. С другой стороны, большое количество мелких очагов могут протекать бессимптомно. Здесь какой-то однозначной рекомендации дать невозможно. К тому же метастазы очень часто сопровождаются перифокальным отеком, то есть отеком вокруг этого патологического очага. И, соответственно, этот отек сам по себе тоже может привносить неврологическую симптоматику.

Бывает, что даже небольших размеров метастаз, но расположенный в функционально важной зоне, предположим, в проекции двигательной коры или в стволе головного мозга, сам по себе может уже на раннем этапе давать неврологические симптомы

Е. Крюкова:

А кроме головной боли, что это будет?

С. Ильялов:

В зависимости от того, какие функциональные зоны страдают. Чаще всего это проявляется двигательными нарушениями, так называемыми парезами или параличами при поражении метастазами в проекции двигательных путей. Могут быть чувствительные нарушения, также полушарная симптоматика. Могут быть при поражении мозжечка симптомы, связанные с его дисфункцией, – дискоординация, головокружение и т. д., самое разнообразное.

Е. Крюкова:

Насколько это опасно – обнаружение, факт наличия метастазов в головном мозге?

С. Ильялов:

Сам по себе факт выявления отдаленных метастазов – это уже достаточно серьезный прогностический признак, который говорит о том, что процесс выходит из-под контроля. И факт выявления метастазов, в частности, в головном мозге диктует нам необходимость выбора той тактики лечения, которая позволит как можно дольше этот процесс контролировать, что позволит нам продлить пациенту жизнь, а в случае с внутримозговыми метастазами еще и сохранить качество жизни.

Факт выявления отдаленных метастазов – это уже достаточно серьезный прогностический признак, который говорит о том, что процесс выходит из-под контроля

Е. Крюкова:

Есть понятное всем деление – это солитарный метастаз и множественные поражения, множественные очаги, метастазы. И к ним, наверное, разный подход применяется?

С. Ильялов:

Давайте будем более доступно говорить. Может речь идти об одиночном метастазе, об ограниченном метастазировании, так называемом олигометастазировании, когда счет идет на несколько – 2, 3, 4 метастаза, и множественное метастазирование – все, что больше 5 метастазов. На сегодняшний день в лечении метасатического поражения головного мозга исповедуется комбинированное лечение. И это нужно четко понимать, что не существует одного-единственного метода, который позволяет нам один раз и навсегда избавиться от этого вида патологий. Поэтому я бы, наверное, поговорил просто о разных методах и, может быть, о каких-то деталях их использования, если формат передачи нам позволит.

Е. Крюкова:

Я слышала, что с гамма-ножом мы имеем ограниченные возможности. И когда метастазов очень много, мы должны отказаться от этого способа. Какие-то детали – кому что можно, а кому что нельзя?

С. Ильялов:

При предыдущей встрече, когда мы в этой студии обсуждали, что такое радиохирургия, я говорил о том, что гамма-нож – это один из множества инструментов, которые нам доступны. Достаточно эффективный, но он не является панацеей. Поэтому, если мы имеем дело с одиночными метастазами небольших размеров, расположенными в глубинных отделах головного мозга, то есть хирургически недоступных или труднодоступных, гамма-нож является методом выбора. То же самое при олигометастазах, когда их несколько – 2, 3, 4, 5, в зависимости от ситуации. Если, допустим, тот же одиночный метастаз, но размеры большие, он окружен выраженным отеком, он давит на мозг, сдавливает его таким образом, что возникают жизнеугрожающие симптомы, и этот метастаз анатомически доступен, то такой метастаз правильнее удалить хирургически, и это другая ситуация. Третья ситуация, которую мы можем смоделировать выявление у пациента одномоментно большого количества метастазов, иной раз не поддающегося счету, либо при поражении, допустим, оболочек головного мозга. В этом случае методом выбора будет облучение всего головного мозга, химиотерапия.

Е. Крюкова:

Это под маркой гамма-ножа будет или как лучевая терапия?

С. Ильялов:

Нет, гамма-нож – это один из видов облучения. И он отличается принципиально тем, что проводится за один сеанс. Вся доза подводится за один сеанс и локально к каждому из метастазов по отдельности. Это будет называться радиохирургия. Но в зависимости от того, имеем мы возможность облучить все метастазы или нет, мы можем предложить пациенту и альтернативные методики. В частности, облучение всего головного мозга.

Облучение всего головного мозга – достаточно хорошо и давно апробированный метод, но, к сожалению, общая эффективность его уступает радиохирургическому лечению. К тому же этот метод обладает повышенной постлучевой токсичностью, которая может проявляться как общемозговыми симптомами в виде головных болей, тошноты, рвоты, так и кожными реакциями со стороны головы – выпадением волос, эритемой и некоторыми другими. Поэтому у многих пациентов, безусловно, существует страх перед этой процедурой, перед облучением всего мозга, и они абсолютно обоснованно ищут альтернативные методики. И тогда мы можем им помочь радиохирургически.

В чем плюс еще радиохирургии? В том, что мы можем повторно проводить эти сеансы в случае выявления новых метастазов. Облучение всего головного мозга, как правило, проводится только один раз в жизни.

Мы можем повторно проводить сеансы радиохирургии в случае выявления новых метастазов. Облучение всего головного мозга проводится только один раз в жизни

Е. Крюкова:

Что происходит после облучения гамма-ножом, после хирургии? Мы полностью избавляемся от метастазов или нет?

С. Ильялов:

Цель хирургического лечения – удалить тот излишний объем опухоли, который грубо давит на головной мозг. Но, по разным данным, рецидивы после хирургического лечения встречаются примерно в 40-50% случаев. Радиохирургия и гамма-нож позволяют, воздействуя на метастазы, добиться их уменьшения, порой и исчезновения, порой в 90% случаев, с вероятностью рецидива, то есть повторного роста этих облученных опухолей, примерно 10%. То есть эффективность радиохирургии значительно выше. Но нужно понимать, что при радиохирургическом лечении, собственно, как и при хирургическом лечении, мы никак не профилактируем появление новых опухолей. И вот вся проблема лечения метастазов в головном мозге, как и прочих других метастазов, вращается вокруг эффективности системной терапии, а сейчас это химиотерапия и таргетная терапия, которая направлена в целом на контроль внемозгового опухолевого процесса, чтобы новые метастазы не появлялись, а те, которые циркулируют, предположим, в кровотоке, в лимфотоке, не давали роста новых опухолей. Поэтому я и говорю, что лечение метастазов в головном мозге – это сложная многофакторная проблема, и она требует комбинированного решения.

Е. Крюкова:

Иными словами, это вишенка на торте, которой необходимо заняться. Но мы говорим о химиотерапии, как профилактике, и об иммунной, таргетной терапии, которые должны сдерживать появление опухолей. Скажите, гистология, вид опухоли, вид метастаза нам о чем-то говорят и меняют тактику лечения?

С. Ильялов:

Классически считается, что есть некоторые виды опухолей, например, почечно-клеточный рак или меланома, которые обладают повышенной радиорезистентностью, то есть устойчивостью к лучевой терапии. Это, в первую очередь, касается обычной лучевой терапии. И, предположим, при почечно-клеточном раке, при меланоме облучение всего головного мозга обладает значительно меньшей эффективностью, чем при раке молочной железы. В этих ситуациях мы радиохирургически можем помочь даже тем пациентам, у которых множественный процесс, свыше 10 метастазов в головном мозге. Это одна из возможностей радиохирургии, которой мы пользуемся. В этом смысле гамма-нож имеет существенное преимущество перед прочими радиохирургическими установками, линейными ускорителями, потому что позволяет проводить это лечение. Во-первых, планировать его в очень сжатые сроки, сам процесс физического планирования. Ну, и само лечение, хоть оно и занимает несколько часов подряд, но при этом лучевые нагрузки на головной мозг, по сравнению с другими методиками, очень щадящие.

Е. Крюкова:

Тем не менее, люди, находящиеся в ситуации, когда больной родственник, пишут: «Мы хотим на гамма-нож, мы хотим съездить в Москву, нужно 100 000 за один сеанс». Они примеряют, хватит ли им одну зону облучить, один метастаз. Не дает ли ложных надежд такая методика?

С. Ильялов:

Эта методика не должна давать ложных надежд, если пациент общается с квалифицированным специалистом. Квалифицированный специалист, подготовленный специалист, имеющий опыт работы радиохирургом, ложных надежд давать не должен.

Е. Крюкова:

Просто чаще пишут люди с многочисленными уже метастазами в головной мозг. Я так понимаю, ответственный врач посредством электронной почты скажет, что у нас не получится провести такое лечение?

С. Ильялов:

Практика складывается такая, что при обращении пациентов с разными клиническими ситуациями мы действительно можем и отказать в проведении такого лечения, если мы расцениваем наши возможности помочь пациенту, как ничтожные. Учитывая, что такое лечение относится к высокотехнологичной помощи и стоит больших денег, и многие пациенты платят свои деньги за такое лечение, естественно, честнее сказать об этом сразу.

Е. Крюкова:

Сергей Рустамович, Вы говорите о сдерживании. То есть полного излечения нет, мы не можем взять под контроль процесс метастазирования? Вылечить один раз человека от метастазов в головном мозге – это не говорит о том, что он не придет к нам снова? Или есть какие-то положительные сценарии?

С. Ильялов:

Дело в том, что само по себе наличие отдаленных метастазов в любом органе, и в головном мозге особенно, это уже то, что называется четвертой стадией рака. На этой стадии излечить пациента от болезни как таковой уже не получится. Но сдерживание болезни, контроль того процесса, который развился в головном мозге, еще раз подчеркиваю, во многих случаях позволяет не только продлить пациенту жизнь, но и сохранить хорошее качество жизни. А ведь неврологические симптомы, от которых пациенты страдают, например, те же головные боли, иной раз бывают крайне мучительными.

Сдерживание болезни, контроль того процесса, который развился в головном мозге, во многих случаях позволяет не только продлить пациенту жизнь, но и сохранить хорошее качество жизни

Е. Крюкова:

Давайте обсудим то, как переживают такое лечение пациенты, и всегда ли переживают? Например, хирургическое, начнем с него.

С. Ильялов:

Как любой вид лечения, хирургическое лечение имеет риски своих побочных реакций, осложнений, в некоторых случаях даже летальных исходов, это нужно понимать. Нейрохирургия – достаточно серьезная специальность, и в некоторых случаях мы пациента спасти не можем. Но в целом, на сегодняшний день уровень развития нейрохирургии в мире и техническая оснащенность центров, и в нашей стране в частности, особенно за последние годы, когда была проведена модернизация многих центров, организованы и открыты новые центры, закуплено высокотехнологичное оборудование, которое позволяет проводить нейрохирургические операции на очень высоком уровне, с интраоперационной навигацией, микрохирургические операции с использованием интраоперационного микроскопа и так далее. Конечно же, нейрохирурги нацелены не только на то, чтобы удалить опухоль как таковую, но еще и на функциональный результат. Но если мы говорим про нейрохирургическое лечение, то нужно понимать, что это лечение, которое требует больших усилий, больших материальных затрат в виде и госпитализации, и подготовки к операции, и проведения самой операции с очень сложным анестезиологическим сопровождением, и последующего послеоперационного периода реабилитации и т. д. Хирургия – это серьезная вещь, но во многих случаях без нее никак не обойтись.

Е. Крюкова:

Бывают какие-то ошибки? Мы говорили о локализации опухоли в головном мозге, метастазов, то, что это влияет. Может быть, есть какая-то зона, где мы оперируем, и неизбежны сайд-эффекты?

С. Ильялов:

Нейрохирурги, как оперирующие неврологи, прекрасно представляют, при какой локализации опухоли какой функциональный результат они могут получить. Поэтому во многих случаях нейрохирурги, несмотря даже на наличие большого опухолевого процесса, могут пациенту отказать в операции в силу того, что тот функциональный результат, который мы получим в итоге, будет неудовлетворительным.

Во многих случаях нейрохирурги, несмотря даже на наличие большого опухолевого процесса, могут пациенту отказать в операции в силу того, что тот функциональный результат, который мы получим в итоге, будет неудовлетворительным

Е. Крюкова:

Это что будет значить?

С. Ильялов:

Это может означать все, что угодно. И грубую инвалидизацию, и летальный исход.

Е. Крюкова:

То есть мы этого не можем себе позволить, как хирурги? Мы откажем такому пациенту?

С. Ильялов:

Безусловно. Честный хирург всегда пациенту скажет заранее о всех возможных побочных реакциях, осложнениях и возможных исходах лечения.

Е. Крюкова:

Локализация, если подробно о ней разговаривать, дает нам хорошие или плохие надежды? Что наиболее предпочтительно в такой зоне метастазирования?

С. Ильялов:

Вариантов может быть много, но приведу один пример. Метастазы в стволе головного мозга оперировать хирургическим традиционным путем практически никто не возьмется в силу того, что результаты такого лечения заранее предсказуемы. Они будут негативными, скажем так. Но в этом случае у нас есть хорошая альтернатива в виде радиохирургии. Вот радиохирургическое лечение, в частности гамма-ножом, позволяет нам действовать практически без оглядки на локализацию. За редким исключением, и то мы можем эти ограничения обойти путем особых приемов при планировании лечения, мы можем играть дозой облучения, подводимой к опухоли, и т. д. Допустим, метастазы, расположенные в головном мозге, очень хорошо поддаются радиохирургическому лечению.

Метастазы, расположенные в головном мозге, очень хорошо поддаются радиохирургическому лечению

Е. Крюкова:

Касаясь гамма-ножа, радионожа, кибер-ножа – эти слова вызывают экстаз у родственников онкобольных. Что об этом можно подробнее сказать? Мы говорили про гамма-нож, а кибер – это что такое? Разберемся с понятиями, чтобы ни у кого не осталось сомнений.

С. Ильялов:

Существует целая линейка приборов, которые позволяют проводить высокодозное прицельное облучение. Гамма-нож, с которого началась радиохирургия вообще, с 1968 года, позволяет за раз подводить дозу к опухоли, исчисляемую десятками грей. Если мы спроецируем такую дозу на весь организм, предположим, на все тело человека, то это будет абсолютно летальная доза для человека. Но эта методика позволяет всю дозу сконцентрировать только в опухоли. При этом на здоровых тканях лучевая нагрузка минимальная и безопасная для пациента, что самое важное. Именно в этом прелесть этой методики.

Что касается названий – гамма-нож, кибер-нож – это разные препараты, конструктивно разные, с разными элементами программного обеспечения, с разными приемами планирования лечения, с разными приемами подведения дозы и т. д. И если гамма-нож, практически всегда, это облучение за один сеанс, то кибер-нож чаще используется в режиме гипофракционирования. То есть 2, 3, 5 сеансов, когда меньшими дозами, но за большее количество сеансов подводится необходимая доза к опухоли.

Гамма-нож позволяет всю дозу сконцентрировать только в опухоли. При этом на здоровых тканях лучевая нагрузка минимальная и безопасная для пациента

Е. Крюкова:

Вы больше с гамма-ножом работаете?

С. Ильялов:

Да, я с гамма-ножом.

Е. Крюкова:

Вы сказали, что когда в России эта штука распространилась, Вы начали с ней работать. Вы не с российским, наверное, сейчас аппаратом работаете?

С. Ильялов:

Исходно это аппарат, сконструированный шведским нейрохирургом. И его дети организовали компанию «Лекта», являющуюся одним из крупнейших производителей оборудования для проведения облучения. Они производят не только гамма-нож, они производят целую линейку линейных ускорителей. И на сегодняшний день это аппарат шведского производства. Буквально вчера мы получили, приняли новый гамма-нож в наш центр в Обнинске, с чем, собственно, я хотел бы поздравить всех своих коллег, с которыми мы вчера эту приемку проводили. В общем, скоро и мы откроемся, и это будет уже шестой гамма-нож в нашей стране. Для сравнения могу сказать, что в Соединенных Штатах больше ста гамма-ножей, в маленькой Японии порядка 50 гамма-ножей. То есть нам еще расти и расти.

Е. Крюкова:

Допустим, у человека есть 3-4 метастаза, которые подходят для терапии гамма-ножом. Он с Вами списывается, приезжает, облучается единократно, как Вы сказали, все зоны за те пресловутые 100 000, и этого достаточно на данный период? Какая реабилитация, что с ним потом происходит, через сколько нужно прийти, с Вами созвониться?

С. Ильялов:

По поводу излишних обещаний. Скорее всего, этим процесс не ограничится. Во-первых, нужно понимать, что сам гамма-нож, или кибер-нож, или любой другой радиохирургический инструмент не решает всей проблемы болезни пациента. Это первое. Мы должны лечить основное у человека, мы должны лечить метастазы в других внутренних органах, и мы должны профилактировать появление новых метастазов в головном мозге. Если рецидивы после радиохирургии возникают примерно в 10-15% случаев, то новые метастазы могут появляться примерно у половины больных. Поэтому говорить, что все – нет, не все.

Е. Крюкова:

Разумеется, но он приехал к Вам в Москву, в Обнинск, облучился – он может обратно ехать?

С. Ильялов:

Да, безусловно. В чем суть радиохирургии? В том, что пациент в каком состоянии приходит на лечение, в том же состоянии он с лечения и уходит, и практически в ближайшие день-два он возвращается к обычной жизни, к повседневным обязанностям, и профессиональным в том числе.

Е. Крюкова:

Те самые неврологические симптомы уходят сразу, человеку становится легче, или проходит какое-то время? Может быть, после облучения чувствуешь себя неважно?

С. Ильялов:

У большинства пациентов симптомы регрессируют постепенно, то есть уменьшаются и исчезают постепенно. Нужно понимать, что мы не ограничиваемся только радиохирургией, в зависимости от ситуации мы рекомендуем пациентам и некоторые виды лекарств, но симптоматического лечения, которое способствует регрессу, то есть уменьшению тех симптомов, которые их беспокоили. В частности, для нейроонкологических больных такой широко известный препарат, как дексаметазон, один из стероидных гормонов, который помогает нам достаточно успешно бороться с тем самым отеком, который окружает злокачественные опухоли и способствует усилению симптомов.

Е. Крюкова:

Это симптоматическое лечение?

С. Ильялов:

Это симптоматическая терапия, но в сочетании с проведенной радиохирургией такая симптоматическая терапия помогает пациенту достаточно эффективно избавиться от симптомов.

Е. Крюкова:

Касательно сеансов облучения, есть какой-то порог сеансов? Человеку можно, как в медпункт, ходить каждые полгода облучаться или есть предел?

С. Ильялов:

Для радиохирургии не предел и 5, и 6, и до 10 сеансов.

Для радиохирургии не предел и 5, и 6, и до 10 сеансов за счет того, что лучевые нагрузки на здоровую мозговую ткань более чем безопасны

Е. Крюкова:

За счет точечного влияния?

С. Ильялов:

Да, именно за счет того, что лучевые нагрузки на здоровую мозговую ткань более чем безопасны. Поэтому мы можем повторять эти процедуры раз за разом, и в этом один из больших плюсов, преимуществ радиохирургии по сравнению с обычным облучением.

Е. Крюкова:

Когда лечение становится невозможно, когда мы говорим человеку, что, увы, не получается?

С. Ильялов:

Каждая ситуация уникальна. Скорее всего, профессионалы, которые занимаются этим, и не только радиохирурги, и нейрохирурги, и нейроонкологи в широком понимании этого слова, когда они оценивают перспективы продолжения дальнейшего лечения, как ничтожные. В этом случае пациенту уже можно отказать.

Е. Крюкова:

Кончину пациента вызывают какие-то причины, собственно, метастазы головного мозга дают такой эффект? Что именно становится причиной?

С. Ильялов:

Причины могут быть разные. Мы можем очень хорошо контролировать рост метастазов в головном мозге, одним ли сеансом или несколькими сеансами, но при этом системная терапия, проводимая для лечения основного заболевания, скажем, видимого эффекта не дает, и пациент просто от прогрессии своей болезни погибает. Но бывают и ситуации, когда наоборот, процесс прогрессирует везде, в том числе и в головном мозге. Мы просто не успеваем за тем поездом, который уходит у нас на глазах.

Е. Крюкова:

Но отек будет главной причиной?

С. Ильялов:

Нет, не обязательно. Отек сопровождает опухоль, но бывает, что сам по себе метастатический процесс распространяется так широко, что это уже вызывает серьезную дисфункцию головного мозга.

Е. Крюкова:

А хорошие ремиссии, даже на четвертой стадии, бывают в случае с головным мозгом?

С. Ильялов:

Е. Крюкова:

Бороться советуете больным?

С. Ильялов:

Мои очень хорошие сейчас уже друзья на протяжении многих лет наблюдаются после одного-единственного сеанса радиохирургии.

Е. Крюкова:

Хорошо, очень рада за них. Спасибо Вам большое. Это была новая программа «Нейрохирургия с доктором Ильяловым». Будьте здоровы и до свидания!