Поведение при меланоме
Е. Крюкова:
Это программа «Онкология с профессором Махсоном». Ее ведущий – Анатолий Нахимович Махсон, профессор, доктор и директор онкологического кластера «Медси».
А. Махсон:
В гостях у нас доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения биотерапии Национального исследовательского центра по онкологии имени Блохина – то, что всем известно как Российский онкологический центр – Лев Вадимович Демидов, ведущий специалист России и, думаю, не только России, по меланоме.
Е. Крюкова:
Тема программы – меланома.
Л. Демидов:
Я хочу сказать, что мы с Анатолием Нахимовичем являемся членами одной организации, которая называется Ассоциация специалистов по проблемам меланомы и Анатолий Нахимович входит в координационный совет, а я являюсь председателем правления.
А. Махсон:
Лев Вадимович занимается этой проблемой всю жизнь и поэтому, я думаю, глубже, чем он, мало кто ее знает.
Почему мы решили обратиться опять к этой проблеме? Потому что меланома является очень непростой опухолью, всё время идет ее рост. За последние 5 лет, по данным российского канцерегистра, заболеваемость увеличилась на 50%. Может быть, это связано и с выявляемостью. Сейчас она встречается, 10 человек в год заболевает на 100 000 населения, то есть порядка 14 000 человек в России ежегодно заболевают меланомой. Опухоль очень непростая, плохо поддающаяся лечению. Тем не менее, в последнее время наметились большие изменения и прогресс. Поэтому, проблемы диагностики, лечения мы и обсудим с Львом Вадимовичем.
Е. Крюкова:
Давайте разбираться, откуда она берется, как заболеть меланомой?
А. Махсон:
Как ее заподозрить? Что нужно делать вообще, Лев Вадимович, сначала?
Л. Демидов:
Такой разговор уже не впервые происходит в моей практике. Я неоднократно выступал в разных передачах и всегда я обращал внимание на то, что очень сложно объяснить на бытовом уровне, откуда происходит меланома, как ее заподозрить и так далее. Начинаешь говорить, казалось бы, о простом, а потом сложными терминами погружаешься и, я так понимаю, становится всё недоступно слушателю или наблюдателю передачи. Поэтому, я постараюсь ответить, может быть, не односложно, но всё-таки относительно просто.
Откуда она происходит? Мы называем эту опухоль, меланому, происходящей из родинки. Так ли это на самом деле? Вопрос очень тонкий и можно сказать следующее: под термином «родинка» мы понимаем нечто врожденное, ведь правда же? По смыслу «родинка» — значит родился с ней. На самом деле, родинки имеют тенденцию рождаться уже во взрослой жизни и мало кто из слушателей это понимает и знает. Это очень тонкий момент. Любой человек, который сейчас нас наблюдает или слушает, должен задать вопрос самому себе: «А много ли у меня вновь появившихся родинок за последние несколько лет моей жизни?» Хотя бы раз проанализировать все свои образования, сделав упор на то, что что-то было очень давно и существует в неизменённом виде, а что-то появилось после того, как я его сориентировал: «Появилось, может быть, 3 – 5 лет назад, точно даже не помню, но вижу, что растет, увеличивается в размерах».
Мы должны, отвечая на этот вопрос, понимать, что родинки – это не все объекты, которые с рождения, а многие, и чаще; это те объекты, которые появляются во взрослой жизни. Нередко они появляются после интенсивного загорания, кстати говоря. Человек, например, в позапрошлом году отдыхал, а потом, спустя год, увидел, у него большое количество родинок появилось. Правильно заметил. Если они появились у него, он должен анализировать, что с ними дальше происходит, растут ли они, нет. Они же маленькие, 2 – 3 миллиметра, не больше, он должен обратить на них внимание. Вот тогда мы сможем сориентировать нашего еще не больного, но любого слушателя на его проблематику и на раннюю диагностику. Если мы будем относиться внимательно, обращать внимание на эти вещи, мы рано или поздно придем к тому, что наши слушатели будут приходить к нам за консультацией и в ряде случаев, все-таки, не так часто, они будут являться счастливчиками, потому что у них будет вовремя поставлен этот диагноз.
А. Махсон:
Правильно я понял, Лев Вадимович, если это упростить, то существует два варианта? Первое – если у человека много родинок, он должен обратиться, не дожидаясь проблем, к врачу и сделать достаточно простое исследование, дерматоскопию, на котором можно увидеть, какие из них могут в последующем представлять опасность. Если человек этого не сделал, значит, любое изменение на коже в области пигментных образований, независимо – размер, цвет, темнее, светлее, должно быть причиной обращения к врачу-специалисту?
Л. Демидов:
В принципе, конечно. Вы, Анатолий Нахимович, упомянули диагностический метод, который называется дерматоскопия. Достоинства и важность этого метода именно в ранней диагностике, а не просто в диагностике любого образования на коже, которое и так глаз хорошо видит. Если это объект, который видит специалист, ему очень просто сказать без всякого дерматоскопа, что это. Родинки, о которых я говорил, отвечая на предыдущий вопрос, вновь появившиеся, по своей натуре нередко могут быть так называемыми диспластическими невусами. Диспластический невус имеет тенденцию менять себя и рано или поздно, может докатиться до того, что станет меланомой, или же это никогда с ним не случится. Вот здесь дерматоскопия абсолютно на своем месте.
Есть люди, у которых множество такого рода родинок, называется диспластический невусный синдром. Они, вообще, должны очень четко кем-то консультироваться, при такого рода консультации им надо делать дерматоскопию, практически, всех объектов и картографировать всё. Правда, я должен сказать, что таких людей не много в общей нашей популяции, примерно 1%, не больше. Поэтому, конечно, дерматоскопия на своем месте, если мы говорим про раннюю диагностику. Безусловно, если человек ни разу не показывал себя доктору, который экспертно понимает кожу, то он это должен делать, особенно современный человек, который очень любит загорать.
Появившаяся родинка может оказаться диспластическим невусом, который, в свою очередь, может стать меланомой
А. Махсон:
Меланома – это наружная локализация, вроде бы все видят. Как вы думаете, почему достаточно большой процент, наверное, 1/5, попадают к врачу в запущенном состоянии? Может, 1/4.
Л. Демидов:
По моему глубокому убеждению – в силу существования мифа о том, что меланома возникает из родинки, из обычного пигментного невуса. Она из него не возникает. В результате появляется некий акцент на то, что никогда не станет меланомой, и упускается из виду то, что является предшественником – тот самый диспластический невус. Если тонко не понимать этого, то мы и видим, как следствие, недостаточное понимание ситуации. Люди ходят, носят на себе уже заболевание, многие доктора видят, но не понимают, что это, потому что оно, например, плоского характера. Я чаще вижу такое отношение. Например, есть человек, у которого есть на лице не очень красивый объект – фибропапиллярный невус. Ему советуют удалить его на всякий случай. У него на спине есть несколько плоских, но никто ничего ему не скажет на этот счет. То есть совершенно не тот прицел берется; под прицел берется то, что на самом деле не должно браться. Именно по этой причине и происходит то, что мы в реальности имеем.
У нас нет ранней диагностики, у нас есть рутинная диагностика, кто пришел к нам уже с явным. Он придет когда? Когда у него появятся симптомы, у него, например, белье пачкается, потому что на спине начинает кровить какой-то объект. Этот объект несколько лет мог быть совершенно молчащим, естественно, человек не знал об этом, и никто не понимая, что это такое, ему не сказал: «Пойди». Когда всё случилось, когда он уже вынужден пойти, потому что он понимает, что тут что-то не то – это и есть обычная рутинная, или запоздалая диагностика.
Е. Крюкова:
Иными словами, меланома часто не имеет подозрительного вида? Надо проверяться после каждого отпуска, когда у тебя россыпь родинок появилась?
Л. Демидов:
Абсолютно правильно. Это и есть камень преткновения, что здесь не просто можно сказать: «Я специалист-онколог, значит, автоматически это понимаю». Даже специалист-онколог не всегда сможет уловить, не говоря уже про других специалистов. Наша цель – ранняя диагностика, а не просто диагностика.
А. Махсон:
Давайте, я попытаюсь подвести резюме беседы. Что нужно делать для выявления меланомы в ранних стадиях? Если вы увидели образования на коже, которые меняются, или появились, независимо от размера, независимо от вида нужно обратиться к специалисту. В данном случае лучшими специалистами будут врачи-онкологи, которые специализируются в этой области и владеют методикой дерматоскопии. Если у вас подобного нет, значит, можно обратиться к врачу-дерматологу, который также владеет дерматоскопией. При любом сомнении у дерматолога нужно обратиться к врачу-онкологу.
Давайте, поговорим теперь о проблемах лечения. Что же делать? Если заподозрили меланому, что дальше делать пациенту? Куда он должен обратиться, что с ним нужно делать и какие у нас проблемы в этом направлении имеются?
Л. Демидов:
Он должен пойти в онкологическое учреждение. Как правило, лечение такого пациента начинается с хирургического подхода и очень нередко им и заканчивается. Если образование выявлено на ранней стадии, то, кроме небольшой операции, человеку больше ничего не показано; он, будучи уже пациентом с диагнозом, может никогда не стать больным, вот в чем фишка. Пациентом он станет, а больным не станет, потому что простая операция его вылечит, если была ранняя диагностика. Если же это то, что я назвал рутинной диагностикой, тогда, конечно, первым этапом является хирургическое лечение; затем, после золотого стандарта диагностики, которым является морфология, выставляется правильная стадия болезни и решается вопрос о дополнительном лечении. В онкологии это называется адъювантной терапией.
На сегодняшний день есть единственный метод адъювантной терапии – это терапия рекомбинантным интерфероном. Как метод лечения она существует уже очень давно, больше, наверное, 25 лет. Скажу так – надоела всем, потому что все хотят новшеств, тем более, появляются новые лекарства, но пока что это единственный зарегистрированный, во всяком случае, у нас в стране, метод дополнительного профилактического лечения. Его назначают при определенных стадиях. Многим он не показан, а кому-то рекомендательно можно озвучить, как не строгое лечение, которое следует обязательно выполнить. Поэтому многие наши пациенты просто наблюдаются. Нередко у пациентов возникают проблемы последующего развития болезни. Как правило, первым этапом является вовлеченность лимфатических узлов; если это происходит, то пациенту показана еще одна операция и дальше снова обсуждается вопрос профилактического лечения.
Наконец, люди, у которых болезнь начинает носить хронический характер, появляются другие проявления болезни, которые мы называем метастазами, это обычно метастазы во внутренних органах, эти пациенты до недавнего времени являлись кандидатами на химиотерапию. Но – до недавнего времени, сейчас мы наблюдаем кое-что другое.
Для удаления меланомы на ранней стадии, как правило, достаточно хирургического лечения
А. Махсон:
Я еще раз подчеркну: если выявили опухоль на ранней стадии, вы обратились к врачу, выполняется операция. Сейчас уже не требуется делать колоссальных разрезов, как было раньше, но есть свои тонкости в хирургии – нужно сделать грамотно, иссечь полностью с клетчаткой, с фасцией. Тогда на начальных стадиях почти у 80% пациентов, если не больше, всё заканчивается; достаточно легкое лечение, которое приводит к излечению. Совсем другое дело, если появились метастазы в лимфоузлах и не только в лимфоузлах.
Если говорить об адъювантной иммунотерапии, кому она показана и какова ее эффективность на данном этапе?
Л. Демидов:
Она показана двум категориям пациентов: худшей категории, у которых уже были метастазы в лимфоузлах и они удалены, и относительно более благоприятной категории пациентов, у которых еще никаких метастазов не было, у них был удален только первичный очаг, но морфологическое исследование показало, что произошло глубокое врастание очага в подлежащую кожу и подкожную клетчатку. Эти 2 категории пациентов должны лечиться профилактически интерфероном. Должен сказать, что это длительное лечение, нередко его назначают в не совсем правильном варианте: 10 дней поделал, 20 отдохнул, 10 поделал и так далее. Надо делать непрерывно его в течение, как минимум, одного года. Если такой план будет выполняться, то что будет приносить это лечение? Оно ведь делается как бы вслепую, нет никаких признаков болезни, а мы хотим снизить риск. Риск мы и будем снижать относительно не сильно, процентов на 15.
Е. Крюкова:
Мы снижаем риск возникновения повторной опухоли или метастазов?
Л. Демидов:
А. Махсон:
Это лечение называется адъювантное, или профилактическое, и в данном случае мы предупреждаем риск. Известно статистически, что в определенном проценте при неблагоприятном прогнозе может быть потом метастазирование; если мы проведем это лечение, то мы снизим его. При правильных показаниях и правильной методике лечения мы можем снизить риск на 15% того, что потом у этой категории больных появятся метастазы.
Л. Демидов:
Совершенно верно. Я еще хотел заострить, интересный комментарий у меня есть. Было время, меланому считали непредсказуемой по своему течению опухолью. За последние 30 лет даже без всяких новых лекарств произошла очень правильная, я бы сказал, ситуация, когда досконально изучен прогноз этой болезни и, фактически, любой пациент с меланомой может попасть в ту или иную прогностическую группу с вероятностью вычисления его точного прогноза примерно 10%. Это высокоточно и важно для любого онкологического пациента, иначе пациент не понимает: будет что-то с ним, или не будет? Мы говорили про 2 категории пациентов, у них сомнительный прогноз, у них вероятность того, что болезнь будет прогрессировать, достигает 50, а то и 60%, а на 40% – они излеченные люди. Вот тогда мы говорим: этому человеку показано это лечение, оно будет снижать риск последующего развития, которое у него 60 и больше процентов, примерно процентов на 15. Мы не говорим о том, что мы полностью закроем риски, этого нет ни здесь, ни в лечении никакой другой онкологической болезни. Это всегда примерно те же 10 – 15%.
А. Махсон:
Лев Вадимович, что мы получим, если проведем терапию интерфероном при наличии метастазов в лимфоузлы? Тут мы тоже снижаем риск?
Л. Демидов:
Да. Есть достаточно тонкий профессиональный взгляд, что даже и с метастазами нужно, чтобы они выявлялись рано. Есть 2 варианта выявленных метастазов в лимфатические узлы. Один – это рутинный вариант, когда человек пришел и сказал: «У меня выросло в паху, или в подмышке». Это то, что мы называем макрометастаз, который клинически определяется. Когда метастазы в лимфатических узлах начинают определяться клинически, вероятность последующей помощи интерфероном существенно уступает другой клинической ситуации. Когда за пациентом очень тщательно наблюдали после удаления первичной опухоли, знали, что она прогностически может дать метастазы, в первую очередь – в лимфоузлы, наблюдали с помощью ультразвуковой диагностики. Тогда можно выявить метастаз, который клинически не определяется, а по данным ультразвука будет очевидно, что в этом лимфатическом узле есть контаминация опухолевых клеток, которая по своему размеру меньше 5 миллиметров, вот о чем идет речь. Опять идет речь о ранней диагностике, но уже людей с диагнозом, им адъювантная терапия интерфероном даст больше, нежели другим.
А. Махсон:
Лев Вадимович сказал очень важную вещь: прогрессирование важно выявлять на ранних стадиях. Я еще раз хочу подчеркнуть, что это могут сделать только специалисты. Очень непростая методика; пойти в обычную поликлинику и сделать ультразвук – это не значит, что врач увидит. Во-первых, для этого нужна аппаратура соответствующего класса, во-вторых, врач, который этим занимается, должен знать, что он может увидеть, потому что даже увеличенный лимфоузел может быть специфическим и неспецифическим. Поэтому, еще раз подчеркну: надо обращаться к специалисту, чтобы не потерять время.
Следующий вопрос возник: что же делать, если иммунотерапия интерфероном не помогла и началось дальнейшее прогрессирование? Неважно, появились метастазы появились метастазы во внутренних органах или в забрюшинных лимфоузлах. До недавнего времени прогностическая ситуация была очень нехорошая, но сейчас произошли большие сдвиги. Что же сейчас, на современном этапе происходит у нас с лечением такой меланомы?
Л. Демидов:
Действительно, фактически, последние 5 лет во многом тему эту подняли на совершенно другой уровень. До 2011 – 2012-го годов были, в основном, химиопрепараты и проводилась химиотерапия. Надо сказать, что иногда и химиотерапия давала неплохие результаты. Но в целом, конечно, не было большой удовлетворенности. Сейчас появилось 2 новых метода. Один называется таргетная терапия, а другой называется иммунотерапия, но не совсем та иммунотерапия, как мы только что обсуждали, интерфероном, потому что интерферон – это тоже иммунотерапия. Здесь другая иммунотерапия.
Целью современной иммуно-онкологическая терапии не является опухолевая клетка. Представляете? Она направлена на другие мишени, которыми являются клетки иммунной системы. В одном случае она включает специфическую функцию этой клетки, а в другом случае она выключает специфическую функцию клетки, в результате чего клетка, и в том, и в другом случае приобретает те свойства, которых не имеет без применения этих лекарств. Что мы видим? Мы используем препараты, которые относятся к классу моноклональных антител; они включают или выключают определенные синапсы на иммунных клетках, компетентных, и меняют их функционал. Это приводит к тому, что иммунная система доказывает, что она может работать и против опухоли. На протяжении последних 50-ти, 70-ти, а то и 100 лет стояли вопросы: «Может ли иммунная система самостоятельно вылечить?» Может быть, она и может самостоятельно, а если ей правильно помочь – она начинает работать, что, конечно, очень удивляет и восхищает, просто реально восхищает.
А. Махсон:
Действительно, я помню: когда я еще был молодым, уже решили, что «Сейчас мы рак победим, иммунотерапия». При меланоме применялась вакцинация БЦЖ и действительно, по-моему, до 5% случаев давали интересные результаты, но никто не понимал, почему. Что же оказалось? На опухолевой клетке есть специальный рецептор, PD-1. Когда к ней приходит лимфоцит, который должен ее убить, он соединяется с этим рецептором, а рецептор ему говорит: «А я не опухоль». Лимфоцит уходит. Так вот, этот класс препаратов тоже иммунный. Моноклональное антитело блокирует этот рецептор и, когда к нему подходит лимфоцит, он видит опухоль и начинает ее убивать. Причем, выяснилось, что одной из первых опухолей оказалась меланома, для которой этот класс иммунных препаратов оказался очень эффективен. Насколько я понимаю, на теперешний момент один из показателей, медиана выживаемости, при этом классе препаратов еще и не достигнут. По крайней мере, раньше был не достигнут при меланоме.
Л. Демидов:
Действительно, вы правы совершенно, Анатолий Нахимович, что такое чудодейственное воздействие на иммунные клетки позволяет в ряде случаев их самих спасти от собственной гибели. Каждая клетка организма имеет свой часовой механизм, когда ей выйти из жизни, этому часовому механизму помогают клетки друг другу в микроокружении. Опухолевая клетка может убивать иммунную клетку, она выводит ее из строя, если ее не предупредить или не закрыть, и таким образом не спасти рядового Райана.
А. Махсон:
Второй таргетный препарат, да.
Л. Демидов:
Надо сказать в завершение разговора об иммунных препаратах, что они, вообще-то, универсальные. Сейчас становится всё более и более ясным, что их можно применять не только для метастатической меланомы, уже есть очень хорошие результаты применения этих препаратов и в ряде других онкологических заболеваний.
Есть другая еще тема в лечении меланомы – то, что называется таргетная терапия. В каком-то смысле и иммуно-онкологическая является таргетной, но так получилось, что в одном случае термины приживаются к одним лекарствам, а в другом случае не приживаются. Что же такое таргетная терапия в случае с меланомой кожи? Это противоопухолевая терапия. Иммуно-онкологическая не противоопухолевая, а это противоопухолевая и нацелена на определенную поломку, которую можно выявить очень тонкими диагностическими методами. Эти поломки называются мутациями. Стало очевидным, что у 50% всех пациентов с меланомой, у которых появляются метастазы, есть эта мутация. Она называется BRAF-мутация. У другой половины таких пациентов нет этой мутации. У кого нет – тем не показано лечение препаратами, блокирующими мутацию, а у кого она есть – показано.
Надо сказать, что пациенты, имеющие показания для лечения ингибирующими препаратами, то есть подавляющими мутацию, очень чувствительны к лекарствам, подавляющим эту мутацию; настолько чувствительны, что это, можно сказать, как лекарство скорой помощи. Человеку плохо и с каждым днем становится всё хуже и хуже, болезнь начинает прогрессировать просто семимильными шагами, и, если у него есть мутация и он начинает получать этот препарат, то через неделю он говорит: «Я себя чувствую совсем по-другому», а через месяц у него исчезает примерно 80% очагов болезни, которые были. Правда, потом мы сталкиваемся с тем, что оставшаяся болезнь никуда не девается, она остается, застывает, как правило, но, если продолжается лечение этими лекарствами, то и прогрессирования может не происходить. Мы выходим на показатели уже двух-, трехлетней выживаемости, а сейчас уже появились и пятилетние данные, говорящие о том, что в ряде случаев лекарства сдерживают болезнь существенно дольше, чем это было, если бы мы лечили с помощью химиотерапии.
А. Махсон:
Мы говорим о препаратах, направленных на BRAF-мутацию, скажем, Вемурафениб? Тогда следующий вопрос. У целого ряда больных, и мы с этим сталкивались, через какое-то время этот препарат теряет свою эффективность – 14, 16, иногда и больше месяцев. Если Вемурафениб потерял свою эффективность, можно ли продолжать лечение препаратами типа анти-PD-1, анти-PD-L, такой иммунотерапией? Будет ли эффективно лечение после лечения таргетным препаратом?
Л. Демидов:
Это сложные вопросы и здесь очень важно правильно отбирать пациента на то или иное лечение. Если односложно попробовать ответить, то я бы сказал следующее: поскольку BRAF-ингибиторы – это препараты очень быстрого действия, они гораздо быстрее проявляют свою эффективность, чем иммуно-онкологические лекарства. Хочется в этой связи иммуно-онкологическими препаратами начинать лечить тех пациентов, которые находятся в хорошем состоянии, то есть болезнь их еще не задавила. Но вы задали мне вопрос: человек лечился BRAF-ингибиторами, наступила резистентность, что означает ухудшение его состояния. Здесь, в этот момент, назначение иммуно-онкологического препарата теоретически возможно, но не факт, что мы сможем увидеть реально его быстрое и эффективное лечение, результат. Лучше, если бы мы пошли по другому пути и сценарию – лечить пациента, когда у него не много болезни и его общий статус бы давал возможность лечиться лекарствами, ответ на которые наступает через несколько недель.
А. Махсон:
Есть ли современный опыт? Предположим, распространенная меланома, BRAF-мутированная, применили таргетную терапию, получили эффект. Есть ли смысл сразу перейти на препараты иммунотерапии? Есть ли такой опыт?
Л. Демидов:
Очень хороший, тонкий, я бы сказал, вопрос. Я упоминал, что эти лекарства в руках врачей всего мира всего лишь 5 лет, и поначалу применялись либо те, либо другие. На сегодняшний день мы знаем, что дают и те, и другие в отдельности. На сегодняшний день появляется именно такая точка зрения, что BRAF-мутированному пациенту, у которого, например, немало проявлений болезни, нужно сначала сбить, что называется, шапку с болезни, довести болезнь до такого уровня, когда она остановилась, упирается, но существенно уменьшена опухолевая масса, и переходить на эти препараты.
Так начинают делать, но как начинают делать? В клинических исследованиях. Пока нет регистрации ни для одного из этих препаратов, ни из той, ни из другой группы, их комбинирования. Но так начинают делать. Правда, мы иногда сталкиваемся и с большей токсичностью лечения, мы не сказали, не затронули вопрос токсического воздействия этих видов лечения. На самом деле, это серьезное лечение, будь то BRAF-ингибиторы или будь то иммуно-онкологические лекарства, они дают очень немалый профиль токсичности, каждый по-своему. Если их соединить, можно получить усиление токсичности. Можно последовательно, но еще нет достаточного опыта. Наверное, года через 2 будет понятно, что это лучше, но я говорю очень осторожно.
Е. Крюкова:
Какие побочные эффекты претерпевают пациенты?
А. Махсон:
Я думаю, эти проблемы должен каждый пациент обсуждать индивидуально с врачом, за одну минуту не расскажешь, к сожалению.
Мне бы хотелось, чтобы наши слушатели вынесли основное: сейчас даже такая серьезная опухоль, как меланома, не является безнадежной, независимо от того, в какой она стадии находится. Идеальный вариант, конечно, вовремя, заранее обратиться к специалисту, выявить ее на ранних подходах; тогда будет простое лечение, которое закончится выздоровлением в очень большом проценте случаев. Но, если у вас произошло такое несчастье и меланому на ранней стадии не поймали, это не является безнадежным, если вы обратитесь именно к профессионалу, потому что тут есть тонкости. Чем сложнее проблемы, тем более высшего класса должен быть специалист, тогда он поможет наиболее эффективно.
Л. Демидов:
Я согласен, Анатолий Нахимович. Еще раз подчеркну, что ранняя диагностика, в том числе и метастазов, это большой плюс для пациента. Чем раньше он начнет лечение, тем больший эффект получит от современных препаратов и, возможно, будет совершенно полный и длительный контроль над болезнью.
А. Махсон:
Для этого нужно только соблюдать выработанные правила, в России они существуют. Если у вас была злокачественная опухоль, не нужно исчезать, нужно регулярно приходить, наблюдаться у специалиста. Собственно, всё прописано в приказах, нужно просто соблюдать. Тогда, в общем-то, шансов на благополучный исход будет значительно больше.
Е. Крюкова:
Вы много говорите о простом пути, о первой и второй стадиях. Бывает ли, что врачи пропускают метастазы, удаляют опухоль, а человек приходит через 5 лет и у него в мозге или еще где-то метастазы, которые были упущены? Меланома считается быстро прогрессирующей опухолью, диссеминация происходит быстро.
Л. Демидов:
Давайте, я попытаюсь ответить на ваш слегка сумбурный вопрос. У каждой опухоли, и у меланомы в том числе, существуют правила поведения. Это называется natural behavior. Если вы знаток болезни – вы знаете, что от нее можно ожидать. Как правило, того, о чём вы спросили, в грамотном учреждении не произойдет. Есть типичный набор исследований, который пациенту надо сделать на этапе первичного диагноза. Если первичный диагноз подтверждает определенную раннюю стадию, ему не надо делать ПЭТ КТ, не надо. Ему достаточно будет делать ультразвуковое исследование. Если у него плохая стадия – расширяются наборы диагностических тестов. Если человек никак не наблюдается – конечно, это плохо.
Но я должен сказать вот еще о чем: ведь онкологические заболевания, и меланома в том числе – это не инфекционные заболевания. Мы не можем заставлять человека ходить туда, куда он не хочет ходить, потому что он боится, просто боится приходить и начинать, чтобы его обследовали – вдруг это обследование что-то даст? Многие прячутся от этих обследований, а потом происходит то, что выявляется несвоевременно. Но это другое, это проблема взаимодействия доктора и пациента. Если всё правильно налажено, то, в принципе, возможна ранняя диагностика и метастазов, а не только самой первичной опухоли. Ранняя диагностика метастазов – тоже серьезная проблема, в том числе и с точки зрения эффективного лечения.
А. Махсон:
Если метастаз выявился через 3, 4, 5 лет, это не значит, что он пропущен. Опухоль – очень сложный механизм, поэтому на стадии лечения у очень многого процента больных в крови остаются опухолевые клетки. Но на то и есть иммунная система, они далеко не все превратятся в опухоль. Метастаз может развиться и через 12 лет, и через 15 лет. Другое дело, что это бывает очень редко, это эксклюзивный случай.
Л. Демидов:
У нас с вами была такая пациентка, помните? Несколько лет назад мы обсуждали женщину, которая первичное лечение получила 10 лет назад, потом у нее были метастазы в лимфоузлы. Мы долго думали, назначать или не назначать профилактику? Я знаю, что с ней всё в порядке.
А. Махсон:
Совершенно верно. Недавно была больная, у которой через 12 лет после лечения меланомы развился метастаз в печень. Но это очень редкий случай. Тем не менее, она прооперирована, опухоль удалена. Кстати, если метастаз возник, то чем позже он возник после начального лечения, тем благоприятнее исход. Одиночный метастаз через 10 – 12 лет лечится значительно лучше.
Л. Демидов:
Это неклассическое течение, которое говорит о том, что, по-видимому, сама иммунная система имела сдерживающий эффект.
Е. Крюкова:
Здоровым людям как часто надо проверяться и у кого: дерматолога или онколога?
Л. Демидов:
Однозначно я не скажу, потому что здоровый человек есть здоровый человек. Когда мы говорим здоровому: «Иди и проверяйся», мы должны соизмерять наши слова, кому мы их адресуем – ко всему нашему населению, к молодой его части? Сложный очень вопрос, я бы даже посвятил ему целую передачу. Но упрощенно я скажу так: любому человеку нужно знать о себе как можно больше, и кожа – это та часть, которую он сам может видеть. Пусть он рано или поздно, неважно сколько ему лет, молодой или пожилой человек, однажды оценит свою кожу и поймет, с каким багажом он живет, исходя из тех вещей, о которых мы сегодня говорили. Если у человека нет кожных проблем, он не увлекается солнцем, это не значит, что солнцем нельзя вообще увлекаться – не надо обгорать на солнце, вот и вся проблема.
Мы, кстати говоря, сегодня не сказали, что главным фактором риска для меланомы кожи являются солнечные ожоги, которые люди получают — внимание — в детском возрасте, а заболевание приходит спустя 2, 3, 4 десятилетия. Такое может быть, потому что солнечный ожог наносит травму, которую можно сравнить с пробоиной кабеля, что лежит в земле. Кабель остался цел, но пробоина рано или поздно даст о себе знать. Так и здесь – получилась пробоина, которая будет работать через несколько десятилетий. Поэтому, не надо никого пугать солнцем. Не будет ожогов – не будет таких болезней, вот и всё. Тема «Загорать – не загорать» тоже не должна быть такой, как людей пугают: «Вам ни в коем случае нельзя идти на солнце». В разумном смысле, конечно, не надо лежать под палящими лучами солнца, это точно. Пугать чрезмерно солнцем – я категорически против этого.
Главным фактором риска меланомы кожи являются солнечные ожоги, которые люди получают в детском возрасте, а заболевание приходит спустя десятилетия
Е. Крюкова:
Очень понятно, спасибо. Лев Вадимович Демидов – профессор, доктор медицинских наук, председатель экспертного комитета по меланоме. Анатолий Нахимович Махсон – профессор, доктор, директор онкологического кластера «Медси». Я – Екатерина Крюкова, это была программа «Онкология с профессором Махсоном». Всем спасибо!
ЧТО ТАКОЕ МЕЛАНОМА?
Меланома кожи – это опухоль, которая развивается из меланоцитов – клеток, которые вырабатывают пигмент и из которых развиваются родинки. Меланоциты могут располагаться в слизистых оболочках, вызывая меланому слизистой оболочки, например, желудочно-кишечного тракта (поражается любой отдел кишечника, желудок), верхних отделов дыхательных путей (полость носа, носоглотка, ротоглотка) или нижних отделов дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи). Также меланоциты встречаются в глазном тракте, поражая различные отделы глаза, вызывая так называемую «глазную меланому» или меланому «глаза», как ее часто называют пациенты.
Какие типы меланомы встречаются?
Меланома кожи – наиболее часто встречающийся тип меланомы. Она располагается на любом участке кожного покрова и маскируется под родинку. Выделяют следующие варианты:
Поверхностно-распространяющаяся –поражает поверхность кожного покрова
Узловая – представлена в виде узла, возвышающегося над поверхностью кожи
Акрально-лентигинозная – чаще представлена в виде «пятна», которое располагается акрально – на ладонях, подошвах, в области ногтевого ложе
Лентиго меланома – опухоль на коже в виде пятна с неровными нечеткими границами с неравномерной окраской
Считается, что около 90% всех случаев меланомы связаны с воздействием ультрафиолетового излучения , как природного (естественное солнце), так и искусственного (солярии). Люди со светлой кожей имеют меньшую защиту и более подвержены воздействию ультрафиолетового излучения, но риск развития меланомы существует для всех фототипов кожи. Наличие одного солнечного ожога в молодом возрасте с образованием волдырей повышает риск развития меланомы вдвое.
Однако, не стоит забывать, что меланома бывает не только на коже, но и там, где воздействие ультрафиолета недоступно. Поэтому к другим дополнительным факторам риска относят также: случаи меланомы в семье (семейная меланома), большое количество родинок на коже (более 50 – диспластический невусный синдром).
В отделении биотерапии опухолей разработан алгоритм наблюдения за пациентом с дисластическим невусным синдромом. Специалисты отделения биотерапии опухолей владеют самыми современными видами инструментальной диагностики для раннего выявления меланомы: дерматоскопия с использованием ручного дерматоскопа Heine Delta 20, цифровая дерматоскопия FotoFinder dermoscope.
Большинство людей, у которых развивается меланома, как правило, старше 50 лет. Но меланома является одним из наиболее распространенных видов опухолей у людей моложе 30 лет. Это может быть связано с увеличением использования соляриев в этой возрастной группе. У людей с семейной историей меланомы может также развиваться меланома в молодом возрасте.
Стадии меланомы кожи.
Стадия заболевания устанавливается на основании гистологического исследования удаленного образования и данных обследования.
Что включает в себя обследование?
Обследование может включать в себя оценку ближайших к опухоли лимфатических узлов в зависимости от расположения меланомы (например, — верхняя конечность – подмышечные лимфоузлы, на нижней конечности – паховые лимфоузлы)
мягких тканей области рубца после операции
рентгенографию (или компьютерную томографию) органов грудной клетки. При необходимости дополнительно проводится
магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с введением контрастного препарата в вену, а также
анализы крови, включая определение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.
Какие генетические изменения могут наблюдаться при меланоме кожи:
BRAF – наиболее распространенный тип мутации при меланоме кожи, встречается примерно в 50 % случаев всех меланом кожи.
NRAS – встречается реже, чем мутации в гене BRAF, примерно в 20 % случаев. Все препараты в настоящее время проходят клинические исследования.
KIT – данный тип мутации встречается наиболее часто при меланоме слизистых и при меланоме акральной локализации. Для лечения существуют препараты, воздействующие на данные изменения.
Метастазирование меланомы кожи : лимфатические узлы, кожа и подкожная клетчатка, легкие, печень, головной мозг.
Лечение метастатической меланомы кожи
Специалисты отделения биотерапии опухолей проводят лечение пациентов меланомой кожи всех стадий с полным циклом услуг отвечающим самым современным тенденциям лечения этого заболевания.
Пациенты с первичной меланомой кожи Ia, Ib стадий подлежат только хирургическому лечению в объёме адекватного для данных ранних стадий отступами и закрытию дефектов с пластикой местными тканями. Вместо биопсии сторожевого узла проводится уникальная методика УЗИ навигации и возможная тонко-игольная биопсия по показаниям.
Для пациентов IIa стадии проводится не только иссечение первичного очага опухоли, но также и биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ)
Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) – процедура, при которой специальное вещество (препарат) вводится вблизи опухоли. Данный препарат протекает через лимфатические сосуды к сторожевому узлу (первый лимфатический узел, где опухолевые клетки могут распространяться).
Пациенты с IIC стадией подвергаются на первом этапе хирургическому лечению, как первичной опухоли, так и обязательной БСЛУ.
Пациенты с метастазами в регионарные лимфатические узлы (IIIA,B,C стадий) подвергаются также на первом этапе хирургическому лечению в объёме радикальной лимфаденэктомии и на втором этапе могут стать участниками уникальных программ адьювантной таргетной или иммунотерапии.
Пациентам с IV стадией на первом этапе проводят исследование опухоли на наличие мутаций (BRAF, c-KIT) в опухоли, далее, в зависимости от клинической ситуации и результатов молекулярного исследования (выявлена ли мутация и ее тип), специалисты отделения биотерапии опухолей осуществляют выбор наиболее оптимального и эффективного варианта лечения: таргетная терапия, иммуноонкологическая терапия, а в ряде случаев и химиотерапия. Также пациенту может быть предложено участие в клиническом исследовании (если таковое имеется в данный момент), в рамках которого пациент может получить лечение с использованием самых современных лекарственных препаратов.
Редкие формы меланомы:
Меланома слизистых оболочек – может встречаться в любом органе, где есть слизистая оболочка, включая полость рта, желудочно-кишечный тракт, половые органы.
Внутриглазная (увеальная) меланома: злокачественная внутриглазная опухоль сосудистой оболочки, образующаяся из пигментных клеток глаза (меланоцитов).
По локализации выделяют:
• Меланому хориоидеи – наиболее часто встречающийся тип внутриглазной меланомы
• Меланому цилиарного тела
Увеальная меланома отличается по своей природе, биологии, «поведению» как от меланомы кожи, так и от меланомы слизистых оболочек.
Основными жалобы, при которых срочно нужно посетить специалиста:
• искажение формы предметов
• появление пелены или «шторки» перед глазом
• изменение цвета радужки
Лечением первичной опухоли занимаются офтальмоонкологи. Диагноз увеальной меланомы устанавливается по результатам клинического осмотра и инструментальных исследований. Биопсия для подтверждения диагноза НЕ проводится.
Даже несмотря на полное излечение внутриглазной опухоли, появление метастазов не исключено.
Куда метастазирует увеальная меланома:
• печень — 90 % случаев
Это связано с биологией внутриглазной опухоли — на поверхности были найдены рецепторы, которые имеют связь с печеночными клетками.
• кости, кожу, лимфатические узлы, головной мозг – крайне редко
Какие генетические изменения актуальны для увеальной меланомы:
GNAQ – основной вид мутации при увеальной меланоме (встречаемость до 50 %), GNA11 (встречаемость до 50%). Данный вид мутаций, возможно, в будущем, будут являться мишенями для терапии
ЛЕЧЕНИЕ метастатической формы меланомы глаза делится на два основных этапа:
I. Локальное лечение – при котором происходит воздействие только на зону с метастазом
II. Системное лечение – проведение лекарственного лечения путем внутривенной инфузии или использования таблеток / уколов
Совместно с интервенционными хирургами в отделении биотерапии опухолей разработана программа по использованию локорегиональных методов лечения метастазов в печени.
Локальное лечение метастазов увеальной меланомы в печень:
2) Радиочастотная абляция
3) Хирургическое лечение солитарных очагов в печени
Когда можно применять локальные методы лечения:
• Первичная опухоль удалена или находится под контролем
• От 1 до 3 метастатических очагов в печени размером до 3 см (по данным МРТ брюшной полости с контрастным усилением)
• Отсутствие или незначительное количество очагов вне печени
Фактический адрес:
115478, г. Москва, Каширское шоссе 23
Единая справочная служба
8 (499) 324-24-24
Справочная служба поликлиники для взрослых
8 (499) 324-10-94
Справочная служба Детского института
8 (499) 324-56-22