Педиатрия кожные заболевания у детей

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Аллергодерматозы у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Аллергодерматозы у детей

На правах рукописи

СМИРНОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗЫ У ДЕТЕЙ

(Особенности течения и тактика лечения)

14.00.09-Педиатрия 14.00.36 — Аллергология и иммунология

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН, Тушинской детской городской больнице Комитета здравоохранения г. Москвы и на кафедре педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

академик Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор М.Я.Студеникин

доктор медицинских наук, профессор Р.Г.Артамонов доктор медицинских наук, профессор В.Н.Гребенюк доктор медицинских наук, профессор А.А.Польнер

Ведущая организация -Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 1997 г.

в » часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии Российской АМН (117963, Москва, ГСП-1 Ломоносовский проспект, 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан СуОС^Х&Оу

Ученый секретарь диссертационного совета канд.мед.наук

Аллергические заболевания являются одной из актуальных проблем современной медицины. В последние годы в большинстве стран мира отмечается значительный рост аллергических болезней, особенно у детей. Среди аллергических заболеваний у детей ведущее место занимают аллергические поражения кожи — аллергодерматозы, которые характеризуются клиническим полиморфизмом,хроническим стадийным течением и развитием сопутствующих патологических изменений во многих системах растущего организма.

Установлено, что частота аллергодерматозов колеблется от 40% до 80%, а среди детей первых лет жизни аллергические болезни кожи выявляются в 60-90% случаев (Н.П.То-ропова, 1993, О.А.Синявская, 1994, Ф.А.Зверькова, 1996; Strom B.L. et al.,1991; Roujeau J.-С. et al., 1994). Это явление многие исследователи связывают с влиянием различных факторов. Среди них наиболее важными являются: нарушения экологии — загрязнение окружающей среды, воздуха, продуктов питания и воды; высокая частота искусственного вскармливания детей (до 80%); злоупотребление высокоаллергенными продуктами; рост патологии органов желудочно-кишечного тракта у детей (в 10 раз); бесконтрольное и необоснованное применение высокотоксичных лекарственных препаратов; самолечение, связанное с большим поступлением медикаментов на рынки (А.Д.Адо, 1996; И.И.Бала-болкин, 1994, 1995; А.А.Баранов, 1995; Б.В.Пинегин и со-авт., 1996; М.Я.Студеникин, 1995; Р.М.Хаитов, 1996; Chan H.L. et al., 1990; Saiag P. et al., 1992; Villada G. et al., 1992; Bastuji-Garin S., 1993; Correia O. et al., 1993; Roujeau J.-C. et al., 1995).

Комплекс этих мощных факторов оказывает существенное влияние на качество здоровья детского населения, приводит к наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и нарушениям иммунной толерантности растущего организма.

В последние годы значительно увеличилось число аллергических заболеваний кожи с хроническим рецидивирующим течением, торпидных к традиционной терапии, а также участились случаи тяжелых форм аллергодерматозов у детей (И.И.Балаболкин,1996; O.A. Синявская, 1996; Ives T.J. et al.,1992; Coopman S.A. et al., 1993).

Несмотря на многочисленные исследования аллергических болезней кожи у детей, недостаточно изучены клини-ко-патогенетические особенности аллергодерматозов. Нет единой трактовки визуально определяемых симптомов патологии кожи у детей. Недостаточно изучены различные нарушения морфофункционального состояния органов желудочно-кишечного тракта у детей при аллергодерматозах. Нет единой тактики терапии больных с различными формами аллергодерматозов, особенно при тяжелых формах. Очевидно, что обоснование противорецидивного лечения аллергодерматозов у детей является особенно актуальным, так как совершенствование методов комплексной терапии аллергических заболеваний кожи позволит остановить неблагоприятное их развитие на ранних этапах, добиться стойкой ремиссии при тяжелых формах, предупредить хрониза-цию болезни и инвалидизацию больных детей.

Это определяет необходимость комплексного изучения аллергических заболеваний кожи у детей разного возраста для анализа этиологической структуры аллергодерматозов, определения особенностей клинического течения и патогенетического обоснования лечения с целью повышения его эффективности.

Цель работы: изучить особенности аллергодерматозов у детей и обосновать комплексные программы их лечения.

1. Изучить распространенность и структуру аллергодерматозов у детей.

2. Определить наиболее важные факторы риска формирования аллергодерматозов и обосновать их этиологическую значимость у детей разного возраста.

3. Изучить клинические проявления различных форм аллергодерматозов.

4. Исследовать особенности иммунной реактивности у детей с аллергодерматозами.

5. Оценить состояние системы гемостаза при аллергодер-матозах у детей.

6. Исследовать состояние желудочно-кишечного тракта при аллергодерматозах у детей.

7. Разработать программы лечения детей с различными формами аллергодерматозов на разных этапах клинического течения и профилактики рецидивов болезни.

Впервые проведено комплексное изучение распространенности, структуры и клинико-функциональных особенностей аллергических заболеваний кожи у детей.

Впервые обосновано положение об аллергодерматозах, как единой нозологической группе аллергических заболеваний кожи у детей, в которую объединены следующие клинические варианты: атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке и строфулюс, токсидермия, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Выделение аллергодерматозов в нозологическую группу позволило определить их частоту (62,4%) в общей структуре аллергических заболеваний.

Выявлено, что ведущими факторами риска развития ал-лергодерматозов являются: наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям (67,6%), высокая частота патологического течения беременности (75,8%) и родов (62,5%), внутриутробная сенсибилизация плода различными аллергенами (56,7%), раннее искусственное вскармливание (59,5%), пищевая аллергия (46,0%), сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта (65,6%) и лекарственная аллергия (53,3%), особенно выраженная при тяжелых формах аллергодерматозов у детей.

Установлена единая аллергическая природа и ^Е-зависи-мый механизм формирования аллергодерматозов у детей: увеличение содержания общего в сыворотке крови в 5,6 раза и наличие высокого уровня специфических ^Е-анти-тел. На этой основе определены показания к дифференцированному применению антиаллергических препаратов для противорецидивного лечения (задитен, налкром, интал).

Установлено уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, содержания и показателей фагоцитоза на фоне увеличения концентраций циркулирующих иммунных комплексов, что явилось основанием для иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов интерферона. Впервые разработаны показания к назначению такой иммунокоррекции и критерии ее эффективности.

При различных формах аллергодерматозов у детей установлена высокая частота проявлений гиперкоагуляции и депрессии фибринолиза, что послужило основанием для проведения дифференцированной инфузионной терапии с использованием сосудистых препаратов, антикоагулянтов и дезагрегантов и повысило эффективность комплексной терапии аллергических заболеваний кожи.

Впервые комплексно изучено морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта у детей с аллергодер-матозами, установлено, что у 83,0% таких больных имеются патологические изменения органов желудочно-кишечного тракта различной выраженности, обоснованы современные методы их коррекции, что позволило повысить эффективность лечения аллергодерматозов.

Впервые разработана патогенетически обоснованная система комплексного этапного лечения детей с различными формами аллергодерматозов путем применения элиминации причиннозначимых аллергенов, превентивного использования блокаторов аллергии (задитен, налкром, интал), коррекции нарушений гемостаза и патологии органов пищеварения, а также санации очагов хронической инфекции и направленной иммунофармакотерапии препаратами интерферона (лейкинферон, реаферон и виферон) в сочетании с местными средствами, а при тяжелых формах — с лечебным плазмаферезом.

Практическая ценность. Показана важность клинико-анамнестического метода в определении частоты и структуры факторов риска формирования аллергических заболеваний кожи у детей.

Предложена рабочая классификация аллергодерматозов у детей, которая привлечет внимание практических врачей, будет способствовать своевременной точной диагностике и патогенетически обоснованному лечению различных форм аллергических болезней кожи.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных форм аллергодерматозов у детей, основанные на использовании комплекса современных клинико-ла-бораторных исследований.

Установлены показания и разработана тактика использования антикоагулянтов и дезагрегантов при коррекции на-

рушений гемостаза и микроциркуляции у детей с аллерго-дерматозами.

При различных формах аллергодерматозов определены показания и критерии эффективности применения препаратов, блокирующих аллергические реакции, а также использования направленной иммунофармакотерапии и лечебного плазмафереза при тяжелых формах заболевания.

Рекомендован дифференцированный подход к лечению сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у детей с аллергодерматозами.

Разработана система комплексного этапного лечения детей с аллергодерматозами путем применения элиминацион-ных диет, противоаллергических препаратов (задитена, на-лкрома, интала) и направленной иммунофармакотерапии препаратами интерферона (лейкинферон,реаферон и вифе-рон) в сочетании с местными средствами.

Внедрение в практику. Разработанные критерии диагностики и программы комплексного лечения различных форм аллергодерматозов внедрены в детских городских поликлиниках № 44 и № 94 г. Москвы, в клинических отделениях Тушинской детской городской больницы Комитета здравоохранения г. Москвы, в аллергологическом отделении НИИ педиатрии Российской АМН, на кафедре спортивной медицины и лечебной физкультуры факультета последипломного образования Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, в Институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения Российской АМН, в Читинском филиале Института педиатрии и репродукции человека ВСНЦ СО РАМН.

Материалы диссертации включены в учебные курсы для слушателей педиатрического факультета Российской медицинской академии последипломного образования, для аспирантов и ординаторов НИИ педиатрии Российской АМН,

кафедры спортивной медицины и лечебной физкультуры факультета последипломного образования Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, Института медицинских проблем Севера СО РАМН и Читинского филиала Института педиатрии и репродукции человека ВСНЦ СО РАМН.

Оригинальные методики лечения аллергодерматозов были представлены на ВДНХ СССР (проспект ВДНХ СССР. -М., 1987, Изд. № 1366 и 1370), в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ получены удостоверения на рационализаторские предложения (№71/86.-1986; №085/90. — 1990; №089/90.- 1990; № 090/90,1990; № 16/95.-1995).

Материалы диссертации обсуждены на аллергологической секции Московского научного общества детских врачей (1993, 1996) и Московского научного общества дерматологов (1992, 1995), на II, III и IV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1995, 1996, 1997), на Всесоюзной конференции «Аллергические болезни у детей» (Махачкала, 1991), на Всероссийской научно-практической конференции «Аллергические заболевания у детей» (Москва, 1996); на Международной научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей» (Дубна, 1992-1994; Москва, 1995; Ижевск,1996).

Разработанные критерии диагностики, комплексное этапное лечение аллергодерматозов и диспансерное наблюдение за больными детьми рекомендуются для внедрения в детских аллергологических и дерматологических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических факультетов ГИДУВов и факультетов усовершенствования врачей вузов.

Диссертация изложена наД^/о страницах текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы и собственные исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 133 отечественных и 133 иностранных источников, иллюстрирована ¿1$ рисунками, Lfßтаблицами и 2) выписками из истории болезни.

Объем и методы исследования

Работа выполнена в Тушинской детской городской больнице (гл.врач Ю.М.Павлов) Комитета здравоохранения г. Москвы, в Институте педиатрии Российской АМН (директор — академик Российской АМН, проф. М.Я.Студеникин) и на кафедре педиатрии (зав. проф. Н.А.Коровина) Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (ректор — проф. Л.К.Мошетова).

Клинические наблюдения и комплексное обследование больных проводились в 4 педиатрическом отделении(зав. -О.А.Кузнецова) Тушинской детской городской больницы и в аллергологическом отделении(рук.- д.м.н., проф. И.И.Ба-лаболкин) НИИ педиатрии Российской АМН.

Клинико-анамнестические исследования проведены нами у 6275 детей, страдающих различными формами аллерго-дерматозов, в возрасте от 0 до 15 лет. Из них в период с 1986 по 1995 годы нами углубленно комплексно обследовано 2926 детей.

При анализе возрастного состава больных с аллергодер-матозами установлено, что наиболее часто эти формы аллергических заболеваний кожи выявлялись в возрасте от 0 до 3 лет (48,8%), дошкольном (4-7 лет — 21,5%) и младшем школьном (17,4%) возрасте.

Клиническое обследование больных включало ежедневное наблюдение, анализ и оценку общего состояния детей и динамику развития заболевания. Для точной диагностики различных клинических форм аллергических заболеваний кожи у детей первостепенное значение имели: правильно собранный аллергологический анамнез по специально разработанной нами карте, субъективные и объективные данные больного и комплексное аллергологическое обследование по разработанной нами схеме.

Одновременно проводились комплексные клинические и биохимические исследования крови и мочи, исследования микробиоценоза кишечника, копрологические исследования. Выполнялись комплексные эхо-, электро- и реоэнце-фалографические, электрокардиографические исследования. При необходимости больные консультировались специалистами (психоневролог, отоларинголог, эндокринолог).

Специфическая аллергодиагностика осуществлялась на основании определения концентраций общего иммуноглобулина Е (^Е) и спектра аллергенспецифических 1§Е — антител методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, разработанных в лаборатории аллергодиагно-стики НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова (рук. -д.м.н., проф. В.Б.Гервазиева).

Для характеристики иммунной реактивности у детей с различными формами аллергических заболеваний кожи мы использовали комплексную оценку иммунологических показателей, характеризующих три эффекторных звена иммунной системы — гуморальный и клеточный иммунитет и фагоцитарную активность (Р.М.Хаитов и соавт., 1995). Результаты сравнивали с нормами, разработанными в соответствующих лабораториях, для детей определенного возраста (В.В.Ботвиньева 1987; С.С.Аршинова и соавт., 1990).

Содержание иммуноглобулинов М, А, О в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по

Manchini et al. (1970) с помощью специфических антисывороток и стандартов производства НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова.

Состояние клеточного иммунитета оценивали на основании анализа общего числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, а также популяций лимфоцитов, несущих активационные рецепторы с помощью панелей моно-клональных антител(МАТ) к их поверхностным дифферен-цировочным антигенам и проточного цитометра Orto Spectrum-Ill (Б.В.Пинегин и соавт., 1995).

Для оценки иммунорегуляторной активности при различных формах аллергической патологии кожи у детей определяли иммунорегуляторный индекс как соотношение CD4+ / CD8+.

Концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации в 3,75% растворе полиэтиленгликоля по Ю.А. Гриневич и соавт.(1981).

Исследования системы гемостаза проводили с использованием коагуляционных тестов, дающих хронометрическую и структурную оценку процесса свертывания, а также ряда па-ракоагуляционных тестов. Этот комплекс включал определение концентрации фибриногена методом Р.А.Рутберг (1961), времени рекальцификации плазмы — по Бергергоф и Рока в модификации В.П.Балуды (1980); этаноловый тест по Godai е.а. (1971), а также микрокоагуляционный тест (MKT) и про-тромбиновый тест (ПТ) с определением протромбинового индекса (ПИ). Оценка внешнего механизма гемокоагуляции проводилась унифицированным протромбиновым тестом с расчетом протромбиновго индекса (Л.З.Баркаган, 1984).

Комплексное клинико-лабораторное исследование состояния системы пищеварения у детей включало изучение анамнеза, биохимические исследования крови, ультразвуковые, эндоскопические (зофагогастродуоденоскопия) и рент-

генологические исследования. Эндоскопические исследования проводили с помощью фиброгастроскопа GIF Р-10 «Olympus» (Япония). Состояние микробиоценоза кишечника у детей с аллергодерматозами исследовали бактериологиче-скимметодом (Р.В. Эпштейн-Литвак и соавт., 1970).

Результаты комплексных клинико-лабораторных исследований обработаны методами математической статистики. Обработка данных проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере Intel 486 DX с использованием прикладных пакетов Microsoft Excel для Windows, Word для Windows и др. [Николь Н. и соавт, 1995].

Результаты исследований и их обсуждение

В результате клинических исследований нами установлено, что в общей структуре аллергических болезней у детей аллергодерматозы составляют 62,4%. При этом наиболее распространенными формами аллергодерматозов у детей являются атопический дерматит — 72%, острая крапивница — 12%, токсидермия — 6,5% и хроническая крапивница — 5,0%. При динамическом наблюдении в период с 1986 г. по 1995 г. нами отмечен рост частоты различных форм аллергодерматозов: токсидермии — в 2 раза, атопического дерматита — в 1,9 раза, хронической крапивницы и отека Квинке — в 1,7 раза, стро-фулюса — в 1,6 раза, острой крапивницы — в 1,5 раза.

Анализ факторов формирования аллергодерматозов у всех обследованных нами детей показал ведущее значение наследственной отягощенности по аллергии, которая выявлялась нами в 67,6% по обеим родственным линиям. Детальный анализ данных генетического анамнеза показал, что у всех обследованных нами детей для наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям кожи характерны: семейная подверженность к развитию определен-

ных нозологических форм аллергического повреждения кожи, наличие в семье здорового и пораженного фенотипов, хроническое течение заболевания, полиморфизм клинических проявлений, более раннее начало и более тяжелое течение болезни в нисходящих поколениях, сходство кожных проявлений у ближайших родственников и больного ребенка, а также наличие у ребенка и его родственников признаков атопии, подтвержденной значительно повышенным содержанием ^Е в сыворотке крови всех членов семьи. Несомненно, что это важная особенность, определяющая темпы формирования и характер течения аллергодерматозов у детей.

Наряду с этим анализ клинико-анамнестических данных показал, что ведущими факторами риска развития аллергодерматозов являются также высокая частота патологического течения беременности (75,8%) и родов (62,5%), внутриутробная сенсибилизация плода различными аллергенами (56,7%), раннее искусственное вскармливание (59,5%), пищевая аллергия(46,0%), сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта (65,6%) и лекарственная аллергия (53,3%), особенно выраженная при тяжелых формах аллергодерматозов у детей, а также наличие очагов хронической инфекции — 56,2%.

Анализ клинических наблюдений позволил нам выделить следующие особенности проявлений различных клинических вариантов аллергодерматозов у детей.

Атопический дерматит является самой распространенной формой среди аллергических болезней кожи, он наблюдался нами у 72% детей с аллергодерматозами. У большинства больных (87.4%) заболевание начиналось на первом году жизни, причем в 47,3% наблюдений — с месячного возраста. Характерной особенностью атопического дерматита является полиморфизм высыпаний, возрастная стадийность течения, кожный зуд, наличие экзематозного и лихеноидного синдромов. У

детей до 2-х лет в 70% случаев атопический дерматит протекал с выраженной экзематизацией, экссудацией и мокнутием. Для 30,0% обследованных нами детей была характерна эрите-матозно — сквамозная форма атопического дерматита. У детей старше двух лет нами выявлен локальный, складчатый характер поражений кожи и синдром лихенизации.

Ведущими причиннозначимыми аллергенами у обследованных нами детей с АД были пищевые (66,6%), бытовые (42,8%), эпидермальные (33,2%), грибковые(34,5%), пыльце-вые(28,5%), лекарственные (20,0%) и бактериальные (15,0%). При этом у детей раннего возраста (0-3 лет) преобладали пищевые (92,4%) и лекарственные (32,0%) аллергены, а у детей старшего возраста отмечалась поливалентная аллергия (54,2%).

Острая крапивница была выявлена нами у 744 детей, что составило 12% в общей структуре аллергодерматозов. В 72% наблюдений она характеризовалась обильными высыпаниями в виде пятен и волдырей различной величины,окруженных гиперемированным венчиком. В 15,0% случаев обнаруживалась распространенная обильная сыпь сливного характера в виде причудливых гирлянд на коже — так называемая гигантская крапивница. В 40,0% наблюдений сыпь сочеталась с отеком Квинке (чаще с отеком лица, кистей рук и стоп). В 10% наблюдались распространенные отеки. У 70,0% больных высыпания на коже сопровождались зудом, у 42% — сочетались с болями в животе, гипертермией, рвотой, жидким стулом, артралгиями.

При острой крапивнице у детей в 47% наблюдений выявлялись висцеральные нарушения: увеличение размеров поджелудочной железы (90,0%), которое в 40,0% наблюдений сопровождалось клиникой острого реактивного панкреатита, дисхолией (42,0%) и увеличением размеров печени (20,0%), которые сочетались с проявлениями реактивных артритов (48%).

Наиболее частыми иричиннозначимыми аллергенами у больных острой крапивницей были пищевые (70,0%) и лекарственные (30%) аллергены.

Хроническая рецидивирующая крапивница выявлялась нами у 304 больных, что составило 5% от общего числа ал-лергодерматозов. Заболевание чаще выявлялось у больных в возрасте от 7 до 11 лет (44,6%). Клинически хроническая рецидивирующая крапивница у детей характеризовалась, необильными высыпаниями на коже в виде пятен и волдырей, окруженных гинеремированным венчиком, и менее выраженным экссудативным компонентом. Течение заболевания — длительное, у 42% больных рецидивирование сыпи продолжалось 8-10 месяцев, а у 30% детей — до двух лет. Среди обследованных детей 61,4% составили больные с пищевой и 38,6 % — с лекарственной аллергией.

Изолированный отек Квинке был выявлен нами у 151 больного, что составило 2,3% от общего числа аллергодермато-зов. В 65% наблюдений это были дети в возрасте от 1 до 7 лет, а в 24% — в возрасте от 8 до 11 лет. Как правило, отек Квинке возникал остро, в 70,0% наблюдений — виде локального отека кожи, который быстро нарастал. Отеки локализовались преимущественно в местах с рыхлой подкожной клетчаткой. Чаще всего мы наблюдали локальный отек лица,кистей рук и стоп. В 40,0% наблюдений отек Квинке сопровождался гипертермией до 39°С, болями в животе, тошнотой и рвотой.

Причинннозначимыми аллергенами при отеке Квинке были преимущественно пищевые (59,8%) и лекарственные (40,2%) аллергены.

Строфулюс (детская почесуха) является одним из самых неприятных зудящих дерматозов. Нами было обследовано 123 таких больных, что составило 1,8% от общего числа де-

тей с различными формами аллергодерматозов. При этом основную массу больных (73,8%) составили дети в возрасте до семи лет.

Клинические проявления заболевания характеризовались высыпаниями мелких плотных узелков чечевицеобразной формы с интенсивным зудом (в 93% наблюдений) на коже преимущественно рук и ног. Под влиянием зуда узелки в центре расчесывались и на них появлялись корочки. При клиническом обследовании была установлена стойкая эозинофилия у 34% больных, а у 29% детей, страдающих строфулюсом, были обнаружены очаги хронической инфекции ЛОР-органов. Причиннозначимыми аллергенами у 85% больных была пищевая аллергия, а 15% больных — лекарственная.

Тяжелые формы аллергодерматозов

Токсидермия является самой распространенной из тяжелых форм аллергодерматозов у детей. Мы наблюдали 409 таких больных, что составляет 6,5% от общего числа аллергодерматозов у детей. Чаще всего токсидермия выявлялась у детей в возрасте от 1 года до семи лет — 70% наблюдений. В 78% случаев токсидермия клинически характеризовалась одномоментным появлением обильной, диссемини-рованной, преимущественно пятнисто-папулезной сыпи на всей поверхности тела. На поверхности сыпи в 100% наблюдений отмечалось легкое шелушение. При этом в 32% случаев было выявлено тяжелое общее состояние, в 57% — выраженные симптомы интоксикации и в 65% симптомы нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожи, цианоза кожных покровов, синюшных пятен. Важным диагностическим признаком токсидермии у 72,8% обследованных нами больных является наличие гепатоцитолиза, который характеризовался повышением активности трансаминаз крови в

2-3 раза по сравнению с контролем. Основными причинно-значимыми аллергенами при токсидермии были лекарственные (65,7%) и пищевые (34,3%) аллергены.

Многоформная экссудативная эритема относится к более тяжелым формам аллергодерматозов. Нами было обследовано 12 детей с этой формой, что составило 0,2% от общего числа больных аллергодерматозами. Наиболее характерными проявлениями этого заболевания были высыпания на коже в виде эритематозных пятен округлой формы диаметром

3-15 мм с западением в центре. Через несколько часов на поверхности пятен в 78% случаев возникали буллезные элементы, после вскрытия которых образовывались болезненные эрозии. В 65% наблюдений мы отмечали распространенный характер высыпаний.

Характерными симптомами при многоформной экссуда-тивной эритеме у детей являются также поражения слизистых оболочек полости рта (67%), наружных половых органов (32%) и глаз (20%), последние — в виде блефароконъюн-ктивита и реже эрозивных поражений роговицы. Важно отметить, что быстрое появление болезненных кровоточащих эрозий на языке,в области глотки, гортани и зева чрезвычайно затрудняют прием пищи и усугубляют тяжесть состояния таких больных. Очень тяжелое общее состояние детей наблюдалось нами в 35% случаев. В 43% наблюдений было отмечено тяжелое и в 25% случаев — средне-тяжелое состояние больных. В 87% случаев были выражены симптомы интоксикации и нарушения микроциркуляции, в 44% — боли в мышцах, артралгии, а в 60% наблюдений — воспалительные изменения в клинических анализах крови. Для этой формы аллергодерматозов типичным было хроническое рецидивирующее течение заболевания более чем в 30% случаев преимущественно в весенне-осеннее время.

Наиболее часто у обследованных нами больных этой группы выявлялась лекарственная аллергия (80,0%), лишь в 15% — пищевая аллергия и в 5% вирусная инфекция. На связь этой формы патологии кожи у детей с вирусами герпеса, аденовирусами и др. указывали также Ю.Ф.Королев (1978), Foerster D. et al. (1958), Detjen et al. (1992); Bastuji-Garin S. et al. (1993).

Синдром Стивенса-Джонсона рассматривается некоторыми авторами как переходная форма патологии от многоформной экссудативной эритемы до синдрома Лайелла (А.А.Каламкарян и соавт., 1980; Holland W. et al., 1984). Наши исследования свидетельствуют, что это самостоятельное заболевание. Аналогичные данные приводят Prendiville J. et al. (1989), Chan H. et al. (1990), Patterson R. et al. (1992).

Нами было обследовано 10 детей с синдромом Стивенса-Джонсона, что составило 0,1% от общего числа больных с аллергодерматозами в возрасте от 0 до 15 лет.

Заболевание характеризовалось острым началом, очень тяжелым общим состоянием детей (90% наблюдений), выраженными симптомами интоксикации и высыпаниями на коже в виде обширных эритематозных участков разной формы и величины. Через несколько часов на месте эритематозных пятен появлялись пузыри, которые быстро вскрывались с образованием глубоких эрозий и язв с некротической пленкой. Характерным признаком было также поражение кожи ладоней и подошв. Поскольку синдром Стивенса-Джонсона патоморфологически обусловливается некрозом поверхностных слоев эпидермиса (Б.А.Беренбейн и соавт., 1989), у всех обследованных нами детей симптом Никольского был отрицательным. Кроме высыпаний на коже для всех больных было характерно поражение слизистых оболочек полости рта и глаз (90%), глотки (10%), органов желудочно-кишечного тракта (30%) и наружных половых органов (50%).

Следует отметить, что важной особенностью клиники синдрома Стивенса-Джонсона у наблюдавшихся нами детей явилось выраженное поражение слизистой оболочки глаз с развитием блефароконъюнктивита с серозно-гнойным отделяемым из глазной щели и реже — эрозивно-язвенных поражений роговицы. Наряду с этим у 80% больных были выявлены воспалительные изменения в крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гранулоцитопения, анемия.

Причиннозначимыми аллергенами при этом заболевании у детей были чаще всего лекарственные (90%) и в 10% случаев — пищевые аллергены.

Синдром Лайелла — является самой тяжелой формой аллергического поражения кожи у детей. Нами обследовано 10 детей с синдромом Лайелла в возрасте от 1 года до 15 лет, что составило 0,1 % от общего числа аллергических поражений кожи у детей.

Наиболее значимыми в развитии синдрома Лайелла у наблюдавшихся нами детей были лекарственные аллергены (96%) и только в 4% наблюдений обнаружена пищевая аллергия. У 60% детей первые проявления синдрома Лайелла наблюдались через 10-14 дней после приема лекарственных препаратов. В 40% наблюдений заболевание развивалось через 1-2 дня после приема лекарств.Клинически синдром Лайелла характеризовался острым началом, крайне тяжелым общим состоянием в 95% случаев с выраженной интоксикацией, повышением температуры тела до 41°С и высыпаниями на коже в виде полиморфных диффузных болезненных эритематозных участков, которые в 70% наблюдений через 1-2 часа с момента появления трансформировались во множественные пузыри, быстро вскрывавшиеся с образованием чрезвычайно болезненных эрозий и язв. Учитывая, что патоморфологически при этом синдроме наблюдается тотальный некроз всех слоев эпидермиса, нами у всех больных определялся положительный симптом Никольско-

го. Одновременно в острой фазе отмечалось выраженное поражение всех видимых слизистых оболочек, — полости рта (90%), глотки и гортани (30%), глаз (80%). Характерно также поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (60%) и дыхательных путей (30%). Причем поражения слизистой оболочки органов пищеварения были настолько выражены, что в 20% наблюдений сопровождались желудочно-кишечным кровотечением. При синдроме Лай-елла в 90% случаев нами были выявлены существенные нарушения микроциркуляции и электролитного баланса, гипо-волемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гиперкальцие-мия, гиперфибриногенемия, нейтропения, анемия. В 80% наблюдений нами было выявлено характерное для этого синдрома вовлечение в процесс внутренних органов с развитием реактивного гепатита и токсическим поражением почек. Прогноз при этом заболевании зависел от возраста, процента поражения кожи, быстроты наступления острой почечной недостаточности и развития сепсиса. Аналогичные данные, указывающие на аллергическую природу этого заболевания, приводят Heimbach D. et al. (1987), Saiag P. et al. (1988), Prendiville J. et al. (1989), Roujeau J.-C. et al. (1994, 1995).

В результате аллергологического обследования детей с различными формами алллергодерматозов нами было выявлено увеличение содержания общего IgE в сыворотке крови в среднем в 5,6 раза, повышение уровней специфических IgE-антител, а также нарушения клеточного и гуморального иммунитета в виде снижения активности Т-лимфо-цитов, уменьшения уровней Т-хелперов и иммунорегулятор-ного индекса, повышение уровней В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов, снижение содержания IgA, а также уменьшение фагоцитарной активности, выраженные при тяжелых формах аллергодерматозов у детей. Изменения иммунного статуса детей с атопическим дерматитом и синдромом Лайелла показаны в табл. 1.

Изменения показателей иммунного статуса у больных атоническим дерматитом н синдромом Лайелла

Изученные параметры Дети с атопическим дерматитом (п = 165) Больные с синдромом Лайелла (п.= 8)

Лейкоциты, 109/л 6,58 ± 0,23 10,67 ± 0,46*

Лимфоциты: абс. 2120,67 ± 265,43 2010,50 ± 675,30

(%) 30,45 ± 2,25 20,50 ± 4,34*

Т-лимфоциты: абс. 1002,48 ± 27,76 1243,40 ±56,62

СБ 3+, (%) 56,24 ± 1,55 40,50 ± 2,58*

СБ 4 +, (%) 44,82 ± 0,24 21,80 ±0,35*

СО 8+, (%) 24,00 ±0,15 20,60 ± 0,48

СБ 4+ / С08+ (усл.ед.) 1,43 ±0,33 1,16 ±0,24*

Медицинская энциклопедия

Раздел:
Домашний доктор (справочник)
40-я страница раздела

Глава XIV. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
Раздел 1
НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ

Болезни детей выделены в особый отдел, так как многие протекают у них совсем по-иному, чем у взрослых, что обусловлено многими причинами, в том числе анатомическими и физиологическими. Ребенок рождается с не полностью подготовленными к нормальному функционированию системами, становление их происходит в течение всего периода детства и отрочества. Воздействия благоприятных и неблагоприятных факторов могут, соответственно, улучшить, ускорить или, наоборот, исказить, замедлить развитие того или иного органа. Многие заболевания человека, когда он становится совершеннолетним, берут свое начало в детском возрасте, когда они могли быть еще излечены или предотвращены.

Мы познакомим вас с особенностями анатомии и физиологии, присущими каждому возрастному периоду, симптомами наиболее распространенных недомоганий ребенка, современными методами их лечения. В то же время в каждом конкретном случае следует обязательно обратиться к педиатру, нельзя произвольно применять лекарства, т.к. для ребенка каждого возраста, веса, а иногда и пола нужно индивидуально подбирать дозу медикамента, которая бы оказала желательное действие и при приеме которой наблюдалось бы минимальное количество побочных эффектов. Каждая рекомендация лечащего врача должна быть точно выполнена. .

Раздел 1. НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ

Принципы ухода в домашних условиях.

Новорожденный — это ребенок с момента рождения до 4 недель. Различают доношенных (родившихся в сроки от 38-й до 42-й недели беременности), недоношенных (родившихся между 28-й и 38-й неделями беременности) и переношенных (родившихся в 42 недели и позже). Как правило, доношенные дети морфологически и физиологически подготовлены к внеутробной жизни — активны, хорошо берут грудь, активно сосут, крик громкий, вес — от 2600 до 5000 г, рост — от 48 до 57 см.

Несмотря на постоянный медицинский надзор, здоровье младенца во многом в руках родителей.

«Приданое» — белье, ванночка, коляска, пеленальный столик и другие предметы ухода желательно припасти заранее. Детскую кроватку надлежит поставить в светлом месте, не на сквозняке, вдали от дверей, окон, отопительных приборов. Матрац — достаточно твердый, подушка не нужна. Обязательный минимум: 20-25 хлопчатобумажных, 12-15 фланелевых пеленок, 20-25 подгузников из марли, 2 куска клеенки размерами 60х60 см или памперсы (2-3 штуки). Памперсы — клеенчатые трусы на кнопках, применяют в ситуациях, когда невозможна слишком частая смена пеленок (например, в дороге), и при мочеиспускании или дефекации ребенка меняют только подгузник. В «приданое» входят также: 4-6 пододеяльников и простыней, 6-10 тонких и 4-6 фланелевых распашонок, по 2-3 хлопчатобумажных и теплых чепчика, по 1 байковому, шерстяному и ватному одеялу, 8-12 ползунков. Вещи обязательно стирают, кипятят, проглаживают утюгом с 2 сторон.

Должны быть подготовлены: плотно закрывающаяся стеклянная посуда для ваты и кастрюли с крышками для кипячения сосок, 4-6 бутылочек для молочной смеси и 3-4 для чая; термометр для измерения температуры тела и другой — для воды; баллончик для постановки клизмы (N1), газоотводная трубка, ножницы, грелка, 2 пипетки, стерильная вата и бинт, вазелиновое или простерилизованное кипячением растительное масло, перманганат калия (марганцовка) в порошке — 1 флакон, растворы йода и бриллиантовой зелени («зеленки») по 1 флакону.

Следует ежедневно умывать руки и лицо ребенка кипяченой водой, прочищать носовые ходы, ушные раковины (наружные слуховые проходы) с помощью ватных жгутиков, протирать глаза ваткой с кипяченой водой по направлению от наружного угла глаза к внутреннему. Кожные складки обрабатывают маслом (вазелиновым или растительным). После каждого мочеиспускания или дефекации ребенка подмывают и меняют пеленки. При этом всегда следует обращать внимание на состояние кожи в паховых складках и между ягодицами, т.к. в этих местах чаще развивается опрелость. В случае ее следует смазать кожу детским кремом или обработать присыпкой. Ручки При пеленании лучше оставлять свободными. Если температура воздуха в комнате не ниже 22-24°С держать головку открытой. При чрезмерном укутывании легко возникает потница, которая может инфицироваться.

Через 2-3 дня после отпадения остатка пуповины разрешается купание. Когда вода нагреется до 37°С, в нее добавляют раствор перманганата калия до слабо-розовой окраски, не допуская, чтобы попали нерастворившиеся кристаллики. Температура в ванной комнате должна быть не ниже 22-24°С, ванночка тщательно помыта с мылом и горячей водой. Новорожденных купают ежедневно перед вечерним кормлением, 2-3 раза в неделю с детским мылом. При этом намыливают его только руками, т.к. губкой можно повредить кожу. У девочек наружные половые органы мылом не моют.

Необходимо ежедневно гулять с ребенком в любое время года. Летом, начиная с первых дней после выписки, зимой со второй недели пребывания дома. Продолжительность первой прогулки не более 10 минут. Летом время нахождения на свежем воздухе увеличивают быстро, зимой только на 5-10 минут ежедневно. Одежду варьируйте в зависимости от погоды, но помня об опасности перегревания и переохлаждения, при беспокойстве ребенка немедленно выясните причину. Общая продолжительность прогулок зимой не должна превышать 4 часов, летом, исключая жаркие часы.

Здорового новорожденного закаливают с первых дней жизни. При смене пеленок на 1-2 минуты оставляют обнаженным (при температуре в комнате не ниже 20-22°С). Полезно делать массаж.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосудов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния. Иногда на крыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления исчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопление кожного пигмента, т.н. «монгольское пятно». Оно остается заметным в течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.

Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет в дальнейшем — по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкие жирные кислоты.

Костная система. Содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком.

Младенческая особенность — наличие в черепе неокостеневших участков — т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении закрыт. Такое мягкое соединение костей черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким родовым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую «грушу» не страшна и не должна вызывать «паники». Правильные очертания — вопрос времени. Не должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей тела младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому что на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног. Существующая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все.

Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который не имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.

Мышечная система. Преобладает их повышенный тонус — руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держит головы — мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя «сучит» непрерывно, но целенаправленные движения и двигательные навыки придут со зрелостью нервной системы.

Органы дыхания. Слизистые оболочки дыхательных путей нежные, содержат большее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов. Слуховая, или евстахиева, труба шире и короче, чем у детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы — мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей. Поэтому дыхание легко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, тугом пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание — следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго.

Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагрузке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на одышку, которая сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболевания.

Сердечно-сосудистая система. С появлением на свет у новорожденного происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные — пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические — закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь насыщается в легочной ткани кислородом.

Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм рт. ст., а к концу его — 80/45 мм рт. ст.

Пищеварительная система: незрелая в функциональном отношении, и так как у новорожденных повышен обмен веществ, несет большую нагрузку — незначительные погрешности в диете кормящей грудью матери и режиме питания ребенка могут вызвать расстройство пищеварения (диспепсию).

Слизистая оболочка рта богата кровеносными сосудами, тонкая, нежная, легко ранима.

Язык большой. На слизистой оболочке губ имеются т.н. «подушечки» — небольшие беловатые возвышения, разделенные полосками, перпендикулярные длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка); слизистая оболочка образует складку вдоль десен (складка Робена-Мажито); упругость щекам придают т.н. комочки Биша — располагающиеся в толще щек скопления жировой ткани. Они имеются как у здоровых, так и у рожденных с гипотрофией — расстройством питания, сопровождающимся снижением массы тела. С переходом гипотрофии в тяжелую форму организм теряет практически всю жировую ткань, кроме комочков Биша. Пищеварительные железы, в том числе слюнные, еще не развились: слюны в первые дни выделяется очень мало.

Мышцы, перекрывающие вход из пищевода в желудок, тоже недоразвиты — это влечет частые необильные срыгивания. Для предотвращения его после кормления надо подержать ребенка минут 20 на руках, вертикально, прислонив к груди. Вначале желудок вмещает около 10 мл жидкости, к концу первого месяца его емкость возрастает до 90-100 мл.

Мышцы кишечника еще мало тренированы и продвижение пищи по нему замедлено.

Поэтому новорожденных так мучают скопления газов, образующихся при переваривании молока и вздутия живота — метеоризм.

Нередки запоры. Испражнения в первые 1-3 дня жизни (называются «меконий») имеют характерную вязкую консистенцию темно-зеленого цвета, запаха практически нет. Меконий образуется из околоплодных вод, слизи, желчи, которые попадают в желудок и 1 кишечник плода. По наличию этих выделений в первые часы после рождения судят об отсутствии у ребенка пороков в развитии пищевода, желудка, кишечника, заднепроходного отверстия. Непроходимость органов требует немедленного хирургического вмешательства.

В течение первых 10-20 часов жизни кишечник ребенка почти стерилен, затем начинается заселение его бактериальной флорой, необходимой для переваривания пищи. Меняется и вид испражнений — появляется кал — масса желтой окраски, состоящая на 1/3 из слюны, желудочного, кишечных соков и на 1/3 из остатков пищи. В этом заметна и работа пищеварительных желез.

Самая из них большая, являющаяся также защитным барьером организма на пути токсических соединений — печень — относительно велика у младенцев. Но у здоровых край печени может выступать из-под самого нижнего ребра (на границе груди и живота) не более чем на 2 см.

Мочеполовая система. К моменту рождения почки, мочеточники, мочевой пузырь сформированы достаточно хорошо. Однако сильный стресс, испытанный ребенком во время родов, кратковременно нарушает обмен веществ. В зонах, где образуется моча, происходит отложение кристаллов мочевой кислоты и первые несколько дней функция почек несколько снижена. Ребенок мочится всего 5-6 раз в сутки. Со 2-й недели обмен веществ постепенно стабилизируется, число мочеиспусканий увеличивается до 20-25 раз в стуки. Эта частота нормальная для первых месяцев, учитывая сравнительно небольшой объем и недостаточную растяжимость стенок мочевого пузыря. Наружные половые органы сформированы. У мальчиков яички чаще всего опущены в мошонку, если же находятся в нижней части живота, то могут опуститься самостоятельно в первые 3 года.

У девочек большие половые губы прикрывают малые.

Обмен веществ. Повышена потребность в углеводах, усилено всасывание жиров и их отложение в тканях. Водно-солевой баланс легко нарушается: суточная потребность в жидкости — 150-165 мл/кг.

Кроветворение. У новорожденных основной очаг кроветворения — красный костный мозг всех костей, дополнительные — печень, селезенка, лимфоузлы. Селезенка по величине приблизительно равна ладони самого ребенка, нижний край ее находится в проекции левой реберной дуги (самое нижнее выступающее ребро на границе груди и живота). Лимфатические узлы, как правило, при осмотре выявить не удается, защитная функция их снижена.

Эндокринная система. Надпочечники во время родов несут наибольшую из всех желез нагрузку и часть их клеток погибает, что определяет течение некоторых пограничных состояний (см. разд. Переходные состояния). Вилочковая железа, играющая защитную роль, при рождении относительно велика, впоследствии уменьшается в размерах. Щитовидная и околощитовидные железы, гипофиз продолжают развиваться после рождения. Поджелудочная, участвующая в пищеварении и принимающая участие в обмене углеводов (вырабатывает гормон инсулин) к моменту рождения функционирует хорошо.

Нервная система. Незрелая. Извилины головного мозга едва намечены. Сильнее развиты в тех отделах, где находятся жизненно важные центры, отвечающие за дыхание, работу сердца, пищеварение и т.д. В младенческом возрасте спят большую часть суток, просыпаясь только от голода и неприятных ощущений. Врожденные рефлексы, такие, как сосательный, глотательный, хватательный, мигательный и др., выражены хорошо, а к 7-10 дню жизни начинают складываться т.н. условные рефлексы, реакция на вкус пищи, определенную позу, обычно связанную с кормлением, к его часу ребенок скоро начинает просыпаться сам.

Органы чувств. В первые недели органы обоняния почти не ощущают запаха, разбудить может только чрезвычайно громкий звук, побеспокоить лишь слишком яркий свет. Неосмысленный взгляд ребенка не задерживается на чем-либо, у многих наблюдается физиологическое косоглазие, обусловленное слабостью глазных мышц, непроизвольные движения глазных яблок — нистагм. До 2 месяцев он плачет без слез — слезные железы не вырабатывают жидкость. Ему помогают познавать мир пока лишь вкусовые ощущения, осязание и температурная чувствительность. Но про двухмесячного уже не скажешь, что он «слеп и глух». Верная примета — упорно смотрит на звонкую яркую погремушку.

Иммунитет. Некоторые факторы, выполняющие защитную роль в организме, вырабатываются еще внутриутробно. Часть иммунных веществ ребенок получает от матери с молозивом, в котором их концентрация очень высока, и с грудным молоком, где их содержание намного ниже, но в достаточном количестве. Но в целом иммунная система несовершенна, ребенок раним в плане инфекции.

Физическое и психомоторное развитие. За 4 недели ребенок прибавляет в весе 600-800 г, в росте — 3-4 см. Уже по 4-5 часов в день он бодрствует, делает попытки улыбнуться, приподнять голову, лежа на животе.

Занятия: общаясь, ласково разговаривать с ним, петь, вначале выпрямившись, а потом склонясь к его лицу. Ходить вокруг кровати, что приучает детей к сосредоточенности и слежению за звуком.

Перед каждым кормлением и сном выкладывать на живот.

Рекомендуемые игрушки: крупные, яркие, но не многоцветные, которые утомляют. Привлекательнее простой формы, погремушки. Подвешивая на расстоянии 70 см от груди, медленно перемещать из стороны в сторону и звенеть ими.

ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ И РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37 полных недель, массой от 1000-2500 г, ростом 35-45 см. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: слишком юный возраст и соответственно организм матери, патологическое (нетипичное) течение беременности, предшествующие аборты, болезни, физическая и психическая травмы, в том числе никотином и алкоголем.

Различают 4 степени недоношенности в зависимости от веса ребенка.
1 ст. — 2500-2001 г,
II ст. — 2000-1500 г,
III ст. — 1500-1001 г,
IV ст. — 1000 г и менее.

Так как вес и масса могут соответствовать и не соответствовать сроку беременности к моменту рождения, недоношенных делят на 2 группы также и по этим признакам: детей, физическое развитие которых соответствует сроку беременности к моменту рождения, и детей, физическое развитие которых отстает от такового при данном сроке беременности. У недоношенных недостаточно развит подкожно-жировой слой, т.е. они в большей степени страдают от недостатка молока у матери.

Кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком. Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок — кожа приобретает контрастно-розовый цвет (симптом «арлекина»). Кости черепа податливы, открыт не только большой, но и малый родничок. Ушные раковины мягкие — хрящ в них еще не сформировался, прижаты к голове — а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый, дыхание неритмично.

Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше. Физиологическая желтуха (см. раздел Переходные состояния) нередко затягивается до 3-4 недель. Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная ранка заживает медленнее. У недоношенных нередко на 1-2-й неделе жизни появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы. Она восстанавливается лишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, т.е. не только срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия каких-либо пороков развития. Т.е. прибавка в весе у недоношенных новорожденных составляет 100-500 г в зависимости от указанных выше причин. Дети с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо заболеваниями за 3-4 недели могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, в частности, вещества, препятствующего спадению легких — сурфактанта — поэтому частота дыхания у них непостоянна: при беспокойстве, движениях доходит до 60-80 в 1 минуту, в покое, во сне урежается, могут даже наблюдаться длительные остановки дыхания (во время кормления). Расправление легких из-за недостаточного количества сурфактанта замедлено, могут наблюдаться явления дыхательной недостаточности. Частота сердечных сокращений также зависит от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1 минуту.

У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия (см. ниже) и внутричерепное кровоизлияние (см. ниже), они чаще болеют пневмонией (воспалением легких), сепсисом (общее тяжелое инфекционное заболевание, при котором инфекция, развивающаяся в каком-либо месте, распространяется затем по всему организму) и другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приспособительных реакций. У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия (малокровие), особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес.). При правильном питании ребенка и матери, если она кормит грудью, эти явления быстро проходят. Если анемия у недоношенных развивается в возрасте 3 мес. и позже, она носит иной характер, и в этом случае следует обратиться к врачу, который назначит лечение препаратами железа.

Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья па данный период времени. Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см. Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 3 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Более незрелой является и нервная система недоношенных. Развитие различных навыков, интеллектуальное развитие их отстает на 1-2 месяца. Эти дети позже садятся, позже начинают ходить, у них могут наблюдаться искривления костей голени, аномалии строения стопы (т.н. «конская стопа»), искривления позвоночного столба. В случае, если дети рождаются глубоко недоношенными и часто болеют, их развитие замедляется примерно на год. В дальнейшем оно выравнивается (приблизительно к дошкольному возрасту), если у ребенка не было каких-либо внутриутробных или интранатальных (во время родов) повреждений. Если перенес внутриутробную гипотрофию, т.е. питание плода по каким-либо причинам было нарушено — заболевания матери, аномалии развития самого ребенка, аномалии развития пуповины и плаценты (т.н. «детского места»), то его центральная нервная система (головной и спинной мозг) может в течение долгого времени, или даже в течение всей жизни, нести на себе отпечаток этих заболеваний. В этих случаях наблюдаются явления слабоумия, другие неврологические расстройства, чаще всего эпилептические судороги. Может также отмечаться лабильность нервной системы (настроение легко меняется, часто поддается эмоциям, нередки конфликты с окружающими людьми), ночные страхи, энурез (ночное недержание мочи), отсутствие аппетита, склонность к тошноте. Однако в целом недоношенные вырастают вполне полноценными людьми, лишь у незначительного количества в дальнейшем наблюдаются те или иные нарушения, в зависимости от наличия или отсутствия серьезных аномалий развития.

УХОД ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ РОДДОМА.

За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства устанавливается диспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические консультации специалистов, в первую очередь невропатолога. В возрасте 1-2 недель и далее проводится профилактика рахита (ультрафиолетовое облучение — кварцевание, добавление в пищу по назначению врача витамина Д, массаж, закаливание).

Питание недоношенным разрабатывает врач, исходя из состояния и особенностей ребенка. Хотя оптимальным и необходимым в питании ребенка до 6-ти месяцев является только мамино молоко, и только оно одно, в некоторых случаях соки дают с 15-го дня жизни, причем лучше начинать с лимонного или клюквенного в дозе 3-5 капель, постепенно увеличивая это количество. В возрасте 1 месяца — яблочное пюре из зеленых сортов яблок, т.к. красные и желтые могут вызывать аллергию. С 15 дня в рацион вводят уже кефир или творог, начиная с 1 чайной ложки кефира и постепенно увеличивая дозировку на 1 чайную ложку в день. Следует помнить, что творога нужно давать не более 30-40 г в день, т.к. при кормлении продуктами, содержащими в больших количествах кальций, существует опасность раннего закрытия родничка. С 4 месяцев — прикорм в виде овощного пюре, в 5 мес. — каши, в 6 мес. — дают мясное гаше, в 7 мес. — бульоны.

При купании недоношенных детей температура воды должна быть не менее 37°С. Первое время купание проводят под рефлектором. Зимой прогулки начинают с двухмесячного возраста при температуре воздуха не ниже -8, -10 С, с 15 мин. до 1-2 часа в день, летом более длительное время.