Ожог первой степени роговицы

5.9 Ожоги роговицы c.1

Ожоги глаз составляют 6,1—38,4% всех глазных повреждений, более 40% больных с ожогами становятся инвалидами, неспособными вернуться к своей прежней профессии. При значительном повреждении в результате ожога в глазу развивается сложный многокомпонентный процесс, захватывающий все структуры глаза — роговицу, конъюнктиву, склеру, сосудистый тракт и приво-дящий во многих случаях к тяжелым осложнениям и неблагоприятным исходам, несмотря на активную патогенетическую терапию.

Классификация, Клинические признаки и симптомы

Ожоги бывают: термические, лучистой энергией и химические. Химические ожоги в свою очередь делятся на кислотные и щелочные. Кислотные ожоги вызывают коагуляцию ткани (коагуляционный некроз), в результате чего образовавшийся струп в определенной мере препятствует проникновению кислоты в толщу ткани и внутрь глазного яблока. Щелочные ожоги, напротив, растворяют тканевый белок и вызывают колликвационный некроз, быстро проникают в глубину тканей и полость глаза, поражая его внутренние оболочки. Установлено, что некоторые щелочи обнаруживаются в передней камере глаза через 5-6 мин после их попадания в конъюнктивальную полость.

В последнее время достаточно часто отмечаются сочетание термических и химических ожогов глаз (поражение из газового пистолета), а также сочетание химических ожогов с проникающими ранениями глазного яблока (поражение из газового пистолета, заряженного дробью).

При одинаковой степени поражения тяжелее, на первый взгляд, выглядят термические ожоги. Это связано с тем, что при термических ожогах чаще поражается не только глаз, но и окружающая кожа лица. Химические ожоги чаще имеют локальный характер, захватывая глазное яблоко, которое в первое время при той же степени ожога не вызывает опасений, и ошибка в оценке поражения становится видна на 2—3-й сутки, когда исправлять ее становится уже очень трудно.

Тяжесть ожога зависит не только от глубины поражения тканей, но и от его протяженности.. В зависимости от площади захвата тканей выделяют 4 степени ожогов (Б.П. Поляк):

I степень — гиперемия и припухлость кожи век, гиперемия конъюнктивы, поверхностные помутнения и эрозия эпителия роговицы;

II степень — образование пузырей эпидермиса на коже век, хемоз и поверхностные беловатые пленки конъюнктивы, эрозии и поверхностные помутнения роговицы, которая становится полупрозрачной;

III степень — некроз кожи век (темно-серый или грязно-желтый струп), некроз конъюнктивы, струп или грязно-серые пленки на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, ее инфильтрация и некроз («матовое стекло»);

IV степень — некроз или обугливание кожи и глубжележащих тканей век (мышцы, хрящ), некроз конъюнктивы и склеры, глубокое диффузное помутнение и сухость роговицы (фарфоровая роговица) (рис. 43).

Все ожоги I—II степени независимо от протяженности считаются легкими, ожоги III степени — ожогами средней тяжести, ожоги IV степени — тяжелыми. К тяжелым следует отнести и часть ожогов III степени, когда поражение распространяется не более чем на 1/3 века, 1/3 конъюнктивы и склеры, 1/3 роговицы и лимба. При поражении ожогом IV степени более чем 1/3 того или иного отдела органа зрения говорят об особо тяжелых ожогах.

Течение ожогового процесса неодинаково и изменяется во времени, поэтому его подразделяют на две стадии — острую и регенеративную.

Острая стадия характеризуется денатурацией белковых молекул, воспалительными и первично-некротическими процессами, переходящими в дальнейшем во вторичную дистрофию с явлениями аутоинтоксикации и аутосенсибилизации, сопровождающимися обсеменением патогенной микрофлорой.

Регенеративная стадия характеризуется образованием сосудов, регенерацией и рубцеванием. Длительность каждой стадии различна, и переход из одной стадии в другую происходит постепенно. Вместе с тем явления регенерации и дистрофии часто обнаруживаются одновременно.

Основная опасность ожогов заключается в развитии бельм и вторичной глаукомы, обусловленной спаечными процессами в углу передней камеры, задними и передними синехиями. Образование бельм роговицы возможно не только при непосредственных ожогах роговицы, но и при ожогах бульбарной конъюнктивы из-за нарушения трофики роговицы. Довольно часто при ожогах тяжелой степени развиваются токсическая (травматическая) катаракта, токсические повреждения сетчатки и хориоидеи.

Ожоги роговицы: почему возникают и насколько опасны

Ожог роговицы – серьезная травма глаза, которая возникает при воздействии химических веществ, экстремальных температур, ультрафиолетового или инфракрасного излучения. Ожоги роговицы 1 и 2 степени, как правило, проходят бесследно. При более тяжелых ожогах возможна существенная потеря зрения.

Почему возникает ожог роговицы?

Выделяют три основные причины ожога глаза:

• Попадание в глаз раздражающих химических веществ. Это могут быть кислоты (соляная серная, уксусная), щелочи и другие химически агрессивные вещества.
• Воздействие экстремально высоких или низких температур. Глаза можно ошпарить, обжечь открытым пламенем или раскаленным железом.
• Лучевые ожоги роговицы возникают при чрезмерном воздействии ультрафиолетового или ультракрасного излучения. Такие ожоги могут возникать, например, при посещении соляриев или при неосторожной работе со сварочным аппаратом.

Какими бывают ожоги роговицы?

Выделяют 4 степени ожога рогового слоя глаза:

• Ожог 1 степени. Наблюдается умеренное покраснение и отек век. В области пораженного глаза отмечается несильная боль, а роговица глаза выглядит немного мутной. Такие ожоги не оставляют никаких последствий и излечиваются в течение нескольких дней.
• Ожог 2 степени. В данном случае к вышеупомянутым симптомам еще присоединяются и пузыри, выступающие на коже век. На роговице глаза возникают эрозии, а сама она частично теряет свою прозрачность. Как правило, выздоровление наступает уже спустя 7-10 дней. Обычно рубцов после таких ожогов не остается.
• Ожог 3 степени – тяжелое поражение глаза. При такой травме окружающие ткани глаза подвергаются некрозу, роговица становится сухой и сильно мутнеет. При ожоге 3 степени поражаются глубокие слои роговицы, из-за чего может сильно ухудшиться зрение и произойти рубцевание тканей.
• Ожог 4 степени – самая тяжелая форма ожога роговицы, характеризующегося отмиранием тканей глаз (слизистых, соединительных, мышечных тканей). При таком ожоге роговица полностью утрачивает прозрачность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

Первая помощь при ожоге роговицы

Первая помощь при ожоге роговицы должна быть оказана немедленно после получения травмы. При попадании в глаз химических веществ необходимо промыть их водой.

При легких термических ожогах рекомендуется наложить на глаза повязку, смоченную в холодной воде.

Термический ожог роговицы и конъюнктивы

Протокол оказания медицинской помощи с термическим ожогом роговицы и конъюнктивального мешка

Код МКБ — 10
Т 26.1
Т 26.2
Т 26.3
Т 26.4

Признаки и критерии диагностики:

Термический ожог возникает вследствие воздействия на ткани термического фактора: пламя, пар, горячие жидкости, раскаленные газы, световое облучение, расплавленный металл.

Клиника тяжести ожога зависит от степени некроза (площади и глубины).

По тяжести ожоги разделяют:
Самый легкий — I степень любой локализации и плоскости
Легкий — II степень любой локализации и плоскости
Средней тяжести — степень III — А для роговицы — вне оптической зоны, для конъюнктивы и склеры — ограниченный (до 50% свода)
Тяжелый — степень III — Б и IV степень — для роговицы — ограниченный, но с поражением оптической зоны; для конъюнктивы — распространенный, более 50% свода.

При ожогах, начиная со II степени — обязательная профилактика столбняка.

Уровни оказания медицинской помощи:
Второй уровень — офтальмолог поликлиники (ожоги 1 степени)
Третий уровень — стационар офтальмологического профиля (начиная с ожогов второй степени), травмцентр

Обследования:
1. Внешний осмотр
2. Визометрия
3. Периметрия
4. Биомикроскопия

Обязательные лабораторные исследования:
(Срочная госпитализация, в дальнейшем)
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови
5. Hbs-антиген

Консультации специалистов по показаниям:
1. Терапевта
2. Хирурга — комбустиолог

Характеристика лечебных мероприятий:

Ожог роговицы и конъюнктивы I степени — лечение амбулаторное

Ожог роговицы и конъюнктивы II степени — лечение в стационаре консервативное;

Ожог роговицы III А степени — некрэктомия и послойная кератопластика или поверхностная лечебная пересадка роговицы, конъюнктивы — коньюнктивотомия по Пасову, операция Денига (пересадка слизистой рта) в модификации Пучковской или по Шатиловой

Ожог роговицы III Б степени — сквозная кератопластика, ожог конъюнктивы — операция Денига (пересадка слизистой рта) в модификации Пучковской или по Шатиловой

Ожоги роговицы и конъюнктивы IV степени — пересадка на всю переднюю поверхность глаза куска слизистой оболочки рта и блефарорафия.

Консервативное лечение:
1. мидриатики
2. антибактериальные капли (сульфацил натрия, левомицетин, гентамицин, тобрамицин, окацин, ципролет, нормакс, ципрофлоксацин и другие) антибиотики парабульбарно (гентамицин, тобрамицин, каребеницилин, пенициллин, нетромицин, линкомицин, канамицин и др.) мази (левомицетин, эритромицин, тетрациклинова, сульфацила натрия)
3. противовоспалительные (наклоф, дикло-Ф, кортикостероиды — в каплях и парабульбарно)
4. ингибиторы протилитичних ферментов (гордокс, контрикал)
5. гипотензивная терапия при показаниям (тимолол, бетоптик и другие)
6. антитоксическая терапия (гемодез, реополиглюкин в / в)
7. антиоксидантные капли (эмоксипин, 5% альфа-токоферол)
8. средства, которые регулируют метаболизм и трофику (тауфон, облепихового масло, гели актовегина и солкосерил, ретинол-ацетата, квинакс, офтан-катахром, керакол и другие), под конъюнктиву — аскорбиновая кислота, АТФ, рибофлавин-мононуклеотидов
9. системная терапия — антибиотики перорально, в / м, в / в; противовоспалительные (перорально — индометацин, диклофенак, в / м — вольт арен, диклофенак); гипотензивные (диакарб, глицерил); терапия против автосенсибилизации и автоинтоксикации (в / в хлорид кальция , в / м — димедрол, супрастин, перорально — димедрол, тавегил, супрастин); средства регулируя метаболизм (в / м актовегин, витамины В1, В2, аскорбиновая кислота); сосудорасширяющая терапия (перорально — кавинтон, но-шпа, никотиновая кислота, в / в — кавинтон, реополиглюкин, в / м — никотиновая кислота)

Ожоги III-IV степени подлежат лечению в травматологическом и ожоговом центре Института глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В. П. Филатова АМН Украины

Конечный ожидаемый результат — органосохраняющих эффект, сохранение зрения

Срок лечения
Ожоги первой степени — 3 — 5 дней
Ожоги второй степени — 7-10 дней
Ожоги третьей степени (А и Б) — 2-4 недели
Ожоги четвертой степени — 2 месяца

Критерии качества лечения:
Ожоги первой и второй степени — выздоровление
Ожоги третьей степени (А и Б) — органосохраняющие эффект, отсутствие симптомов воспаления, снижение функции, что существенно не влияет на работоспособность или инвалидность и возможно сохранение перспектив на частичное восстановление функций
Ожоги четвертой степени — потеря глаза, инвалидность

Возможные побочные эффекты и осложнения:
Инфицирования глаза, потеря глаза

Требования к диетическим назначениям и ограничения:
Нет

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:
Больные нетрудоспособны: первая степень — 1 неделя, вторая степень — 3-4 недели; третья степень — 4-6 недель; четвертая степень-частичная постоянная потеря трудоспособности, инвалидность. Ожоги 4 степени требуют дальнейшего повторного стационарного лечения в течение года
Нетрудоспособность определяется степенью ожога, объемом хирургического вмешательства, необходимостью проведения поздних реконструктивных операций.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Применение гидрогелей в лечении ожогов роговицы

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение гидрогелей в лечении ожогов роговицы

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВ Александр Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ ГИДРОГЕЛЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ РОГОВИЦЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(14.00.08. Глазные болезни.)

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии ИМ.Н.Н. Бурденко

д.м.н., профессор И.А. Захарова д.м.н., профессор В.Н. Грязнев

д.м.н., Бордюгова Г.Г. член — корреспондент РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Либман Е.С.

Ведущая организация -НИИ глазных болезней РАМН

на заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им. Г.Ф. Гельмгольца ( 103064, Москва, ул. Садовая -Черногрязская 14/19).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке МНИИ ГБ им Г.Ф. Гельмгольца.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Ожоги глаз относятся к одному из самых тяжелых видов повреждений органа зрения как по характеру изменения в тканях, так и по исходу, при этом нередко повреждаются оба глаза. Несмотря на широкие мероприятия по предупреждению глазного травматизма, ожоги до настоящего времени представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, и по данным различных авторов составляет от 6Д % до 38,4 % от общего количества травм органа зрения (В.В. Волков, 1980, Ф.С. Гахраманов, 1989, P.A. Гундорова, 1992, P. Wright, 1982). Абсолютное количество ожоговых повреждений глаз увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки и увеличением локальных военных конфликтов (P.A. Гундорова, 1994). Криминальная травма в крупнйх городах по данным И.В. Морхат (1990) составляет от 15 до 25 % от всех травм органа зрения. При тяжелых ожогах глаз 40-50 % пострадавших становятся инвалидами (P.A. Гундорова и др., 1994),

При катастрофах, обусловленных взрывами и пожарами наиболее тяжелую группу пострадавших составляют обожженные, среди которых по данным Е.В.Ченцовой (1996) почти в 80 % случаев встречаются ожоги глаз»

Значительную часть ожоговых травм глаз составляют поражения химическими веществами, на долю которых приходится от 63,0 до 86,7 %, среди них, в 3/4 случаев встречаются щелочные, которые относящиеся к наиболее тяжелым повреждениям (В.И. Лазаренко, 1977, Д.Ф. Иванов, 1987, С. Lundberg, 1985).

Углубленное изучение патогенеза показало, что при ожогах глаза наряду с локальным процессом происходит быстрая гибель защитных мембран роговины (переднего и заднего эпителия), нарушается архитектоника роговицы, ее химизм, все виды метаболизма, происходят общие изменения в организме (нарушение функций почек, печени, поджелудочной железы), кроме того, ожоговая травма создает благоприятные условия для развития вторичной инфекции, которая усиливает интоксикацию и отягощает течение ожога (РонкинаТЛ. 1979).

Исходя из современных представлений об. ожоговой болезни глаз, предложено большое количество патогенетически обоснованных методов лечения. Это нейтрализаторы химических веществ, различные антибактериальные, противовоспалительные средства, ферменты и ингибиторы протезз, ан im истимияртм, стероидные

и нестерондкые препараты; лекарственные средства, действие которых направлено на усиление регенерация, физические методы: некрэктомия, лазерная терапия.

. Вместе с тем существующие средства и методы лечения ожоговых повреж-• лений не всегда бывают эффективными, особенно в случаях тяжелых повреждений. •При ожогах наблюдается большое количество осложнений в виде повышения внутриглазного давления, образования симблефарона, васкуляризации и перфорации роговицы, токсической катаракты, иридошшшта, гипопиона. Все это определяет актуальность проблемы и целесообразность поиска новых, более эффективных, патогенетически обоснованных лечебных средств, направленных на нейтрализацию химического агента, находящегося не только в коньюнктивальной полости, но и проникшего в глубокие среды, быстрейшее удаление некротических масс, усиление процессов регенерации, восстановление прозрачности роговой оболочки, уменьшение осложнений, повышение остроты зрения, что показано в работах (P.A. Гундо-ровассотр., 1994),

На протяжении ряда лет в общехирургической практике успешно применяют гелевые сорбенты. Благодаря своим свойствам они способствуют ускорению очищения раневой поверхности, изоляции ее от окружающей среды, усилению регенерации тканей (АА. Адамян, 1992, P. Paavolaunen, 1986). В доступной литературе нам не встретилась работ, посвященных изучению действия гелевых сорбентов * на процессы регенерации роговицы при химических ожогах, но учитывая имеющиеся в литературе сведения о свойствах гелевых сорбентов и успешное применение нх в обгцехир’ургической практике, при лечении различных заболеваний, мы ршшш изучить возможность использования их в лечении химических ожогов роговицы. ■ ■ ,

Включение в комплекс лечения ожоговых поражений гелевина на наш взгляд азляетса пагогенегнчеекп обоснованньс.1 и перспективным. Это определило выбор темы, характер п задачи исследования.

. Цель псследооаыпа. Повышение эффективности лечения ожогов роговицы на основе изучения влияния гелевых сорбентов на процессы регенерация роговицы.

‘Задача ысслед оваипн.

1 .Изучить местную реакцию глаза на инсуффляцшо гелевых сорбентов в эксперимент ■ льных условиях. ‘

2.Разработать методику применения гелевых сорбентов для лечения ожогов роговицы в эксперименте на кроликах.

3.Изучить эффективность применения гелевых сорбентов в условиях экспе- -римента при тяжелых щелочных ожогах роговицы в сравнении с традиционным

4.Выявить морфологические изменения роговицы при традиционном способе лечения, и при использовании гелевых сорбентов в различные сроки после ожога.

5.Создать математическую модель процесса эпителизацни роговицы в клинических условиях при применении сорбционного метода лечения й при общепринятой терапии.

— Впервые предложен новый способ лечения ожогов роговицы гелевыми сорбентами. На модели щелочного ожога в эксперименте на кроликах изучены процессы регенерации.

— Разработано устройство для инсуффляшш гидрогелей на ожоговую поверхность роговицы.

— Установлено, что гелевые сорбенты не вызывают заметной реаювш со стороны окружающих тканей. •

— Прослежена динамика морфологических изменений в роговице при инсуф-фляции гелевых сорбентов и при традиционном способе лечения,

— Показана высокая эффективность заживления ожоговой поверхности роговицы и снижение послеожоговых осложнений при использовании гелевина в экспериментальных условиях.

— Разработана математическая модель позволяющая прогнозировать исходы

ожогов роговицы в клинических условиях при лечении различными методами.

Практическое значение работы.

В эксперименте на кроликах разработан способ лечения ожогов роговицы с использованием гидрогелей, способствующий ускорению регенерации, снижению

продолжительности лечения, уменьшению количества осложнений при химических ожогах роговицы.

Показана эффективность метода на модели щелочного ожога роговицы у экспериментальных животных. . .

Полученные экспериментальные данные позволяют обосновать возможность применения гелевых сорбентов для л.чения ожогов роговицы в клинических условиях.

По материалам исследований опубликовано 8 научных работ. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• I — Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов». (Москва 1992).

• Областной научно-практнч, ской конференции «Молодые ученые медицинской науке» (Воронеж, 1992).

• Научно-практической конференции «Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях» (Суздаль, 1993).

• Итоговой научной сессии, посвяшенной 75-летию Воронежского государственного медицинского института им. Н.Н. Бурденко. (Воронеж 1993).

• Заседании Воронежского областного научного общества офтальмологов (Воронеж 1994,1996).

Объем в структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения. Список использованной литературы содержит 224 отечественных и 75 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 3 таблицами, 51 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гелевин не вызывает побочной реакции глаза при нанесении на роговицу у кроликов с щелочными ожогами.

2. Гелевые сорбенты вызывают сдвиг процессов репарации в сторону усиления процесса регенерации при экспериментальном щелочном ожоге роговицы.

3. Использование сорбционного метода, в лечении ожоговых повреждений роговицы, обладает преимуществом в сравнении с традиционной терапией, спо-

■ собствует сокращению сроков эпителизации роговицы, уменьшению количества осложнений и может быть применено в качестве эффективного способа лечения.

Материалы в методы собственных исследований.

Из всего многообразия гелевых сорбентов в данной работе был использован . отечественный препарат — гелевин. Гелевин — производное поливинилового спирта, разработанный Охтинским НПО «Пластополимер» (Санкт-Петербург) совместно с

институтом хирургии им. АД. Вишневского РАМН и выпускающийся на Казанском объединении «Татхим фармпрепараты».

Выбор этого препарата объясняется тем, что он является наиболее глубоко изученным, его физико-химические, биологические и иммунологические свойства достаточно хорошо исследованы и описаны, отвечает всем требованиям, предъявляемым к медицинским полимерам.

Гелевин разрешен к применению Фармкомитето^ СССР в качестве дренирующего сорбента для лечения гнойных ран, ожогов и местного гемостатического средства и включен в номенклатуру разрешенных для применения в медицинской практике и серийного производства (регистрационное удостоверение Кв 86 /1651 — 5 от 23.12.87 г.

Возможность применения гелевых сорбентов для лечения и профилактики осложнений при химических ожогах роговицы оценивалась нами в эксперименте.

Экспериментальные исследования выполнены на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. В 3-х сериях экспериментов in vivo на 97 кроликах (194глаза) породы шиншилла обоего пола массой 2,1-3,5 кг, изучена эффективность применения гидрогелей для лечения ожогов роговицы л профилактики возможных осложнений.

Модель изолированного тяжелого химического ожога воспроизводили по методике В.М. Непомящёй с сотр.(1973) при помощи штампа диаметром 10 мм, 10% раствором едкого натра, время экспозиции 20 секунд, после предварительной инсталляционной анестезии 0,5% раствором дикаина. Через 2 часа после нанесения ожога проводилась контрольная оценка тяжести моделированных ожогов роговой оболочки и распределение животных по группам. У всех животных были полупены стандартные, тяжелые щелочные ожоги роговицы 3 степени.

В первой серии исследовались глаза — 44 кролихов (88 глаз). После воспроизведения ожога и оценки тяжести состояния животные были разделены на 3 группы. Животным первой группы (опытная) — 21 кролик (42 глаза) лечение осуществлялось с помощью инсуффляцин на ожоговую поверхность гелевого сорбента. Животные 2 группы — контрольная, составили 20 кроликов (40 глаз), лечение проводили по общепринятой методике. 3 кролика (6 глаз) — составили вторую контрольную группу, где после воспроизведения ожога за веки инсталлировали физ-раствор.

Макроскопические изменения роговицы изучались при помощи офтальмоскопии, биомижроскопви, витальной окраски флюоресцеином, хроме того, после

клиничесхого выздоровления проводилась энуклеация глазного яблока под общим обезболиванием, по общепринятой методике.

Во второй серии эксперимента, выполненной на 43 кроликах (86 глаз), изу-, чали микроскопические изменения, происходящие в роговице при лечении гелевы-,ми сорбентами и при традиционном способе лечения в различные сроки. В данной серии, после воспроизведения ожога, в правый глаз инсуффлировался гелевый сорбент, лечение левого осуществлялось по общепринятой методике.

Животных выводили из эксперимента спустя 1 сутки — 6 кроликов (12 глаз); 3 суток — 6 кроликов (12 глаз); 5 суток — 7 кроликов (14 глаз); 7 суток — 6 кроликов (12 глаз); 10 суток — 8 кроликов (16 глаз); 14 суток -10 кроликов (20 глаз), производили энуклеацию глазного яблока, роговицу фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина или жидкости Карнуа, затем тщательно промывали проточной водой 1 сутки, обезвоживались в спиртах с экспозицией по 40 минут и в парафиннах по 24 часа, после чего производили заливку в парафин.

На санном микротоме делались срезы толщиной 10-12 мкм и окрашивались гематоксилином, эозином, по Ван-Гизону. Изучение гистологических срезов проводили методом световой микроскопии с использованием микроскопа МБР — 3.

В третьей серии эксперимента животным моделировался щелочной ожог . 2,5% раствором epjiого натра, штампом диаметром 10 мм, время экспозиции 5 секунд. Во всех случаях был получен ожог П степени. В данной серии эксперимента исследовали макроскопические изменения и скорость эпителизации роговицы. Под наблюдением находилось 10 кроликов (20 глаз). Правый глаз лечили инсуффляци-ей гелевого сорбента, левый — традиционным способом. Данная серия эксперимента .’ в сочетании с другими сериями и клиническими наблюдениями позволила создать математическую модель процесса заживления ожоговых поражений при тяжелых химических ожогах у людей.

Гелевые сорбенты инсуффлировали на ожоговую поверхность при помощи шпателя или специально разработанного устройства — пневмоинсуффлятора.

Весь полученный в работе экспериментальный материал был выражен в системе СИ. В случае независимых выборок применялся критерий Вилкоксона — Манна — Уитни (U), в случаях связанных выборок — парный критерий Вилкоксона (Т), . параметрический критерий Стьюдента (Т). Все статистические расчеты и построение графиков были проведены с использованием ПЭВМ типа IBM PC/AT 486 DX-4 с использованием операционной системы МС ДОС, Windos — 95 и пакета прикладных, статистических и графических программ.

Изучение процесса регенерации при химических ожогах роговицы в эксперименте с использованием гелевых сорбентов.

В первой серии эксперимента исследовали макро- и микроскопические изменения в роговице. При этом проводили динамическое наблюдение за состоянием животных. Животным первой группы (опытная), лечение осуществлялось с помощью инсуффляции на ожоговую поверхность г елевого сорбента. Животные 2 группы — контрольная, лечение проводили по общепринятой методике. В третьей -группе после воспроизведения ожога за веки шгетшшнровали плацебо (ф из иологический раствор).

Полученные данные в первой серии эксперимента позволяют оценить эффективность использования сорбентов для лечения щелочных ожогов роговицы в эксперименте, в качестве критериев выбраны:

• время начала эпителизации;

• частота и характер осложнений.

Эффективность лечения различными способами представлена в таблице 1.

Эффективность использования гелевых сорбентов я традшшзппего метода при щелочных ожогах роговицы тяжелой степени в эксперименте.

Показатели Начало Продолжительность Продолжитель-

эпителизации. эпителизации. ность лечения

М ± ш (сутки) М ± т (сутки) М ± т (суют)

Опытная 1,5 ±0,09 10,1 ± 1,77 12,4 ±0,38

(традиционное 5,1 ±0,20 19,7 ±0,49 22,6 ±0,62

Ри = 0,001 0,001 0,001

РК 0,001 0,001 0,001

Как видно из таблицы 1, начало эпителизащш в опытной группе наступило на 1,5 ±0,09 сутки, тогда как в контрольной группе — на 5,1 ±0,20 сутки, (р50,001), то есть в опытной группе процессы регенерации и дегенерации смещались в сторону процессов репарации в 3,4 раза быстрее, чем в контрольной труппе с применением традиционных способов лечения.

Процесс эпителизашш роговицы более наглядно представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Эпителизация ожоговой поверхности роговицы при экспериментальном щелочном ожоге ШIV степени (по оси абсцисс — время в сутках, по оси ординат — площадь дефекта эпителия выраженная в %).

Более быстрое качало эпителнзации в опытной группе можно объяснить свойствами гслевьи сорбентов, которые при нанесении на ожоговую поверхность, в силу своих выраженных адгезивных и гидрофильных свойств, начинают интенсивно втягивать экссудат, причем нязкомалекулярные соединения проникают в поры гранул, а высокомолекулярные, в том числе и некротические массы с биологически ахтивгшыи геигст&шн, остаются между гранулами сорбента. При этом происходит более быстрое очищение ожоговой поверхности от некротических масс, и создаются благоприятные условия для начала эпителизации.

Цродолжнтельность эпителнзации в опытной группе составила 10,1 ±1,77 суток, а при традиционном способе ¿течения -19,7 ±0,49 суток. Этггелизация в опытной группе завершилась в 1,9 раза быстрее, чем в группе с традиционным лечением. Продолжительность лечения при использовании гелевых сорбентов была меньше в 1,8 раза, чем в контрольной группе. В 3 группе все глаза погибли от возникшей перфорации на 10-15 сутки.

Характер п частота ослоаснепаЗ в опьгпюй а контрольных группах.

В эксперименте, взраду с изучением скорости эпителнзации роговицы, проводилась также сцепка «сстотм п характера возникших осложнений при использовании гелеаых сорбентов a Bps. традиционной терапии ожоговых повреждений. Данные представишь! на рисунке 2.

too 90 80 . 70 60 .50 40

1 О P ОСЛС’-М .»-Ий IKI!

J N. Jf- í — то структуру, что з свою очередь способствовало восстановлению нормальной роговичной тханн с малым количество.« соединительной ткани, имеющей рззлшную ориентацию волокон.

При традиционном леченпп з первые с>ткя были чыртгеяп грсцесск не:срс-за, начиная с 3 суток отмечалась воспалительная реакция практически по всей толще стромы, что замедляло процессы регенерации. При этом наблюдалось разрастание большого количества коллагеновых волокон имеющих различную ориентацию, что способствовало организации грубой соединительной ткани. Это приводит к появлению помутнения роговицы.

Микроскопические изменения, обнаруженные в ожоговой зоне при динамическом наблюдении, следует рассматривать как проявление одной т форм адаптивного процесса, направленного на взаимодействие тканевых элементов с инсуф-флированным инородным телом и заканчивающегося процессом организации в форме отторжения полимерного материала.

При морфологических исследованиях было показало, что гидрогели не вызывают выраженной воспалительной реакции, не способствуют разрастанию соединительной ткани и не инкапсулируются.

Математическое моделирование процесса эпителизации роговицы при тяжелых щелочных ожогах роговицы с использованием различных методов

В третьей серии эксперимента изучены процессы регенерации при II степени » щелочного ожога роговицы. Дачная серия эксперимента в сочетании с другими сериями н клиническими наблюдениями позволила создать математическую модель процесса заживления ожоговых поражений при тяжелых химических ожогах в клинике.

Начало эпителизации, продолжительность эпителизациии продолжительность лечения представлены в таблице 2.

Эффективность использования гелевых сорбентов и традиционного метода лечения при экспериментальных ожогах роговицы II степени.

Показатели Начало эпителизации М±т(часы) Продолжительность эпителизации М ± т (сутки) Продолжительность лечения М ± т (сутки)

Опытная ¡24,0 ± 1,6 4,9 ±1,1 6,1 ±0,7

Контрольная 31,2 ±1,4 7,9 ±0,8 8,4 ±0,8

Как видно га таблицы 2 продолжительность эпителизации при использовании сорбентов в 1,5 раза меньше в сравнении с традиционной терапией. Уменьшению сроков лечения способствовало более раннее начало эпителизации при, которая в опЫтной группе наступает в 1,3 раза быстрее, чем при традиционном лечении.

Более ранее завершение эпителизации способствовало быстрейшей ликвидации отека роговицы, более раннему стиханию воспаления, что в конечном итоге приводит к уменьшению продолжительности лечения, которая составила 6,1 ±0,7 суток при использовании гидрогелей и 8,4 ±0,8 суток при традиционном лечении.

Дтя прогнозирования течения тяжелых химических ожогов в клинических создана математнческия модель, которая показывает процесс эпителизации при различных способах лечения.

Прогнозирование течения тяжелых химических ожогов роговицы стало возможным благодаря найденным математическим закономерностям, которые описываются различными функциями. Имелись усредненные данные о ходе заживления

химических ожогов II — III степени при использовании традиционного метода лечения и при применении гелевых сорбентов в экспериментальных условиях, а также ретроспективный анализ историй болезни 32 больных, (40 глаз) с ожогами П степени леченных традиционным способом.

В данной работе исходные функции имели только графическое представление. Стояла задача их аналитического описания. Для описания использовались функции двух типов экспоненциальную и экспоненциальную от квадрата аргумента:

у= 100 е(«‘ у= 100 е<"2)

е — основание натурального логарифма

а — коэффициент аппроксимации

Эти функции были взяты из соображений тождественности трафиков. Константа 100 была выбрана потому, что при х=0 функция должна быть равна 100%

( из условия задачи ). Основанием для введения константы являлось то, что по одному параметру характеризующему скорость эпителизашга лучше проводить экстраполяцию функции, путем введения константы.

Для проведения аппроксимации была написана программа, которая использует алгоритм метода наименьших квадратов.

В качестве критерия приближения графиков был выбран показатель остаточной дисперсии, поскольку он нечувствителен к постоянному смещению графиков. Часто применяемая в качестве такого критерия сумма квадратов атюкженпй» напротив, изменяется прямо пропорционально квадрату смещения.

Кривые, описывающие ход заживления ожогов различных степеней, аппроксимируются различными видами функщш. Обнаружены закономерности, связывающие коэффициенты этих функций.

Близкие коэффициенты уравнешш, описывающих ход заживления как а эксперименте, так и в клинических условиях , а также зависимые между собой ко» эффициенты при различной степени тяжести ожога, статистическая достоверность результатов позволяет указать на возможность прогнозирования зпнтелпзации ожоговой поверхности роговицы при тяжелых химических ожогах Ш стспенн в клинике с использованием гелевых сорбентов в комплексной терапии.’

. Полученные данные математического моделирование, при помощи, специально созданной программы, позволили построить в виде графика зависимость эпителизации ожоговой поверхности роговицы от времени прошедшее с момента ожога, который представлен на рисунке 3.

Рве. 3 Прогноз скорости эпителизации роговицы с использованием различных методов лечения при ожогах роговицы тяжелой степени.

Из представленного рисунка видно, что при использовании сорбционного метода лечения в клинике, при тяжелых ожогах роговицы, процесс эпителизация может завершиться/ к 17 суткам, тогда как при традиционной терапии только к 25 суткам, что свидетельствует о преимуществе предлагаемого способа лечения в сравнении с традиционным способом.

По данным литературы эпителизация роговицы при тяжелых щелочных ожогах составляет от 22 до 36,4 суток (P.A. Гундорова, 1992, A.A. Сокуев 1988, JI.B. Яковлева, 1996, P. Wright, 1982, Н. Stnich, 1985).

Таким образом, с помощью математической модели тяжелых щелочных ожогов, созданной на базе экспериментальных исследований и ретроспективного анализа историй болезни 32 пациентов, свидетельствует о преимуществе лечения ожогов роговицы с использованием телевых сорбентов. Можно предположить, что применение гидрогелей в комплексном лечении тяжелых ожогов роговицы в клинике будет способствовать сокращению времени эпителизации в 1,5 раза по сравнению с традиционной терапией. На основании экспериментального изучения ге-левых сорбентов можно предположить не только скорейшую эпителизацию, но и образование более нежных помутнений, что наглядно продемонстрировано при морфологическом изучении. Полученные да..ные, на наш взгляд, в конечном итоге будут способствовать повышению зрительных функций. —

1. Впервые, в эксперименте на кроликах, с использованием клинических,’

экспериментальных и морфологических методов изучена местная реакция глаза при инсуффляции гелевина на ожоговую поверхность роговицы, используемого в качестве лечебного средства. Гелевин не вызывает воспалительной реакции, а также не отмечено токсического, адлегргического действия.

2. Разработана методика применения гелевых сорбентов дм Лечения ожогов роговицы при помощи пневмоинсуффляции, с целью более равномерного распределения сорбента по ожоговой поверхности и лучшей адгезии препарата.

3. Установлено, что применение гелевина сорбентов в качестве лечебного средства, при экспериментальных ожогах Ш степени, способствуют более раннему началу эпителизации, сокращению сроков эпителизации в 1,9 раза, и срока лечения — в 1,8 раза. При использовании гидрогелей выявлено снижение количества осложнений в 2,5 раза, причем вас’куляризация роговицы уменьшилась с 87,5 % (при традиционной терапии), до 35,7 %; иридоциюшт с 47,5 % до 4,8 %; не были отмечены при лечении гелевином гипопион, катарахта, перфорация роговицы; тогда как при традиционной терапии они выявлялись соответственно в 20 %, 7,5 % н 5 ,% случаев.

4. В результате проведенных морфологических исследований, на экснерн-ментальной модели ожога роговицы установлено, что инсуффляция на ожоговую поверхность гелевина способствует уменьшению отека, лейкоцитарной инфильтрации, ускорению процессов регенерации и образованию коллагеновых волокон с тонкой структурой, в результате чего образуются менее грубое помутнение роговицы. ■

5. Разработана математическая модель для лрогкозироваяиа исходов ожогов в клинике, при включении в комплекс лечения гелевина. Показано, что сорбцион-иый метод лечения позволит сократить время эпителизации в 1,5 раза в сравнении с традиционной терапией, и будет способствовать .сокращению сроков лечения.

6. Результаты проведенных исследований обуславливают перспективность применения гелевых сорбентов для лечения ожогов роговицы в с целью профилактики различных осложнений в клинике.

.1. Полученные экспериментальные данные позволяют рекомендовать гелевые сорбенты для клинической апробации, в качестве лечебного средства при лечении ожоговых повреждений роговицы различной степени тяжести.

2. Для нанесения гидрогеля на ожоговую поверхность можно использовать пневмоинсуффляцию, которая повышает адгезивные свойства сорбента.

Список работ по теме диссертации:

1. Местное применение гидрогелей, как способ лечения ожогов роговицы / Матер, науч.- практич. конф. 7-12 декабря 1992. М., 1992. — С.52-51 (соавт. В.Н. Грязнов, НА. Захарова).

2. О механизме действия Гелевина, используемого в качестве перевязочного материала при лечении эрозивно-язвенных процессов.// Матер. 1 Междунар. конф. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и полимерных имплантатов. — М., 1992. — С.44-45. (соавт. В.Н. Грязнов, Е.Ф. Чередников, ИД. Коротких и др.).

3. Экспериментальное обоснование сорбционного метода лечения ожогов роговицы путем местного применения гидрогелей.// Травмы глаз. Сб. науч. тр. Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 1993. — С.84-86. (соавт. В.Н. Грязнов, НА. Захарова).

4. Использование сорбционного метода в лечении повреждений роговицы.// Матер. вауч.-практич. конф. Клиника и лечение повреждений глаз при экстрималь-ных и криминальных ситуациях. 13-17 декабря 1993. М., 1993. — С.50-52. (соавт. В Л. Грязнов, ИЛ. Захарова, ГА. Володина).

. 5. Гелевые сорбенты в реабилитации больных с непроникающими ранениями и ожогами роговицы. // Матер. VI . съезда офтальмологов Рбссии. М., 1994. -С.296. (соавт. ИА. Захарова, В.Н. Грязнов, Г.А. Володина).

6. Особенности процессов регенерации при использовании гидрогелей с ге-мостатической и репаративной целью Л Матер. Ш съезда анатомов, гистологов, эмбриологов Российской Федерации. Тюмень, 1994. — С.55. (соавт. В.Н. Грязнов, А.В. Черных, Е.Ф. Чередников и др.).

7. Морфологическая оценка течения ожогов роговицы при использовании сорбционного метода лечения.// Матер.’ П Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных

материалов и полимерных имплантатов » М., 1995. — С.65-66. (соавт. Захарова, B.C. Пашкова. А.Г. Журихин).

8. Гелевые сорбенты в профилактике осложнений при ожогах роговицыЛ Пластическая хирургия првдаточного аппарата глаза, и орбиты. Матер, науч.-практич. конф. М.. 1996. — С.85-86. (соавт. И.А. Захарова).