Отрубевидный лишай кетоконазол
Кетоконазол
Показания к применению:
Грибковые инфекции, вызванные чувствительными возбудителями: микозы ЖКТ, глаз, половых органов, хронический рецидивирующий вагинальный кандидамикоз, дерматомикозы (в т.ч. области бороды и усов, волосистой части головы, рук), онихомикозы, молочница, фолликулит, трихофития, системные грибковые инфекции (бластомикоз, кандидамикоз, паракокцидиоидоз, кокцидиоидоз, криптококкоз, гистоплазмоз, хромомикоз, споротрихоз, паронихий, грибковый сепсис, грибковая пневмония); лейшманиоз (кожный и висцеральный); отрубевидный лишай, профилактика грибковых поражений у пациентов с повышенным риском их развития; рак предстательной железы (в высоких дозах в качестве вспомогательной антиандрогенной терапии), синдром Кашина-Бека (эндемический деформирующий остеоартроз), гирсутизм (лечение в качестве ЛС 3 или 4 линии).
Возможные аналоги (заменители):
Действующее вещество, группа:
Лекарственная форма:
Противопоказания:
Гиперчувствительность к Кетоконазолу, беременность, лактация.
C осторожностью. Печеночная и/или почечная недостаточность, одновременный прием потенциально гепатотоксичных ЛС, алкоголизм, ахлоргидрия, гипохлоргидрия, беременность, период лактации, детский возраст (до 2 лет) (безопасность и эффективность применения не установлены).
Способ применения и дозы (инструкция):
Внутрь, за 1 прием, во время еды.
При дерматомикозах и разноцветном лишае назначают по 200-400 мг Кетоконазола/сут в течение 1-8 нед.
При онихомикозах — 200-400 мг/сут в течение 3-12 мес до выздоровления, включая нормализацию лабораторных показателей.
При системных микозах — по 200-400 мг/сут в течение 2 нед, затем — по 200 мг в течение 4-6 нед, до полного выздоровления.
При вульвовагинальном кандидамикозе — по 200-400 мг Кетоконазола в течение 3-5 дней.
При паронихии — по 200-400 мг/сут; при грибковой пневмонии, сепсисе — по 0.4-1 г/сут; при синдроме Кашина-Бека — по 600-1200 мг/сут; при др. грибковых заболеваниях — по 200-400 мг.
Максимальная суточная доза Кетоконазола для взрослых — 1 г при системных микозах и 1.2 г при раке предстательной железы (по 400 мг 3 раза в день). Длительность лечения при системных микозах — от 6 мес и более; при паракокцидиоидозе — 3-12 мес.
Детям от 2 лет и старше при вульвовагинальном кандидамикозе, при паронихии, грибковой пневмонии, сепсисе — 5-10 мг/кг однократно в течение 5 дней.
Фармакологическое действие:
Противогрибковое средство, обладает активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых грибов, диморфных грибов и эумицетов. Активен также в отношении стафилококков и стрептококков.
Механизм действия заключается в ингибировании синтеза эргостерола мембраны грибов и нарушении проницаемости клеточной стенки.
Неэффективен в отношении Aspergillus, Zygomycetes. Уменьшает образование андрогенов.
Побочные действия:
Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, запоры или диарея, токсический гепатит (повышение активности «печеночных» трансаминаз, гиперкреатининемия).
Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия, снижение либидо у мужчин, олигоспермия, импотенция, дисменорея, азооспермия.
Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия.
Аллергические реакции на компоненты Кетоконазола: крапивница, кожная сыпь, лихорадка, экзантема, фотофобия.
Особые указания:
Во время лечения Кетоконазолом необходимо регулярно контролировать картину периферической крови, функциональное состояние печени и почек.
Если лечение кожных поражений проводилось ГКС, то кетоконазол назначают не ранее чем через 2 нед после их отмены.
У больных с ахлоргидрией или гипохлоргидрией из-за непредсказуемого снижения степени всасывания кетоконазол может оказаться малоэффективным при пероральном приеме. Употребление кислых напитков повышает всасывание кетоконазола.
Взаимодействие:
Этанол и др. гепатотоксические ЛС увеличивают риск развития повреждений печеночной паренехимы. При совместном употреблении этанола возможно возникновение дисульфирамоподобных реакций.
Повышает концентрацию производных сульфонилмочевины и увеличивает риск возникновения гипогликемии.
Рифампицин и изониазид снижают концентрацию препарата в плазме.
Ослабляет эффект амфотерицина В.
Повышает концентрацию в плазме циклоспорина, непрямых антикоагулянтов, дигоксина, мидазолама, триазолама и метилпреднизолона.
Снижает стимулирующее действие кортикотропина на надпочечники.
При сочетании Кетоконазола с терфенадином, астемизолом и цизапридом увеличивает риск возникновения тяжелой желудочковой тахикардии, в т.ч. типа «пируэт».
Повышает риск развития кровотечения «прорыва» при одномоментном использовании пероральных контрацептивов с низким содержанием гормонов.
Антацидные и антихолинергические ЛС, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и др. ЛС, снижающие кислотность желудочного сока, уменьшают всасывание препарата.
Разноцветный лишай: возможности применения шампуня, содержащего кетоконазол и цинка пиритион
Авторы: Чернова В.А. Устинов М.В. (ФКУ «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва ФМБА России)
Для цитирования: Чернова В.А., Устинов М.В. Разноцветный лишай: возможности применения шампуня, содержащего кетоконазол и цинка пиритион // РМЖ. 2015. №19. С. 1175
Разноцветный (отрубевидный) лишай – часто встречающееся поверхностное поражение кожи липофильными грибами рода Malassezia [1]. Грибы этого рода – единственные представители царства грибов, являющиеся комменсалами нормальной кожи человека [2]. Считается, что не менее 90% всего населения Земли являются носителями Malassezia, а поражаются ими ориентировочно до 10% жителей планеты, хотя заболевание считается оппортунистическим, а не контагиозным. Интенсивность колонизации изменяется с возрастом: она крайне низка у новорожденных и затем постепенно повышается к пубертатному периоду, по мере возрастающей активности сальных желез [3].
В популяции заболеваемость статистически зависит от:
– возраста (пик заболеваемости – в возрасте 14–40 лет) [2];
– гендерных отличий (мужчины болеют в 1,5–2 раза чаще) [2];
– наличия сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений, вегетозов, иммунодефицитов различной этиологии [2];
– географической широты (в умеренном климате – около 2%, в тропическом – до 40% всего населения) [4];
– профессиональной деятельности больных (у лиц, занятых физическим трудом, сильно потеющих) [3];
– наследственной предрасположенности [1].
Вышеперечисленные факторы заметно влияют на состав потожировой мантии. Изменение химического состава кожного сала, благоприятное для гриба, заключается в увеличении концентрации олеиновой, пальмитиновой, линолевой, линоленовой, стеариновой, миристиновой жирных кислот [2].
Излюбленным местом локализации служит кожа груди и спины, реже элементы отмечаются на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. Кроме этого, высыпания можно обнаружить на волосистой части головы, но без поражения волос, иногда в паховых складках и подмышечных областях. Заболевание проявляется появлением пятен розовато-коричневого цвета с легким отрубевидным шелушением без воспалительных явлений и субъективных ощущений (редко – незначительный зуд). Сливаясь, пятна могут образовывать довольно крупные очаги с фестончатыми границами. Цвет их постепенно становится темновато-бурым. Пятна не выступают над уровнем кожи, а их поверхность покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. Инсоляция и ультрафиолетовое облучение губительно действуют на колонии возбудителя, а кожа под ними не загорает, и на фоне общего загара выявляются белые пятна (псевдолейкодерма) [5].
Помимо классического течения существуют и атипичные формы разноцветного лишая: эритематозно-сквамозная, лихеноидная, уртикароподобная, типа эритразмы, витилигиозная, диффузная, цирцинатная, а также особые формы: Malassezia-фолликулит и так называемая черная форма [2]. Изучение клинических форм разноцветного лишая показывает, что наиболее часто (≈90%) встречается классическая форма заболевания, реже – атипичные клинические варианты разноцветного лишая. Преобладают распространенная форма поражения (≈80%) и типичная локализация сыпи (≈90%). Знание атипичных клинических вариантов и локализаций разноцветного лишая необходимо для своевременной диагностики и эффективной терапии заболевания [6].
Верификация диагноза проводится:
• анамнестически;
• по клинической картине;
• выявлением скрытого шелушения кожи (проба Бальцера с 5% раствором йода);
• микроскопией чешуек из очагов поражения;
• с помощью осмотра в лучах лампы Вуда [1, 7].
Разноцветный лишай обычно хорошо лечится местными антимикотиками. FDA США за длительное время не одобрило ни один из системных препаратов для его терапии, даже несмотря на то, что некоторые из таких средств уже были включены в клинические рекомендации [8]. Среди традиционно использовавшихся методов лечения такие, как обработка по Демьяновичу, в настоящее время не применяются, а антисептики вроде 2% спиртового раствора йода или 2% салицилового спирта используются наряду с современными антимикотиками. Наряду с противогрибковыми кремами следует отметить кетоконазол в форме 2% шампуня. Использование наружных форм, позволяющих охватывать значительную поверхность тела, имеет немаловажное значение при лечении разноцветного лишая. Даже при поражении отдельными небольшими очагами рекомендуется обработать все области, где обычно развивается разноцветный лишай. Шампунь используют 1 р./сут в течение 5 дней [9]. Кетоконазол в виде шампуня в качестве препарата для лечения разноцветного лишая входил в клинические рекомендации РОДВК 2010 г. [10] и широко используется в мировой практике [11].
Но есть и некоторые особенности исследуемого микоза, которые все чаще заставляют обращаться к системной и комбинированной терапии. Прежде всего это рецидивирующие, распространенные и атипичные формы заболевания, а также случаи неудачи местной терапии. Самая главная проблема местной терапии – невозможность 100% визуального контроля обработки очагов поражения, т. к. возбудитель может пребывать в субклинических количествах в местах, которые больные при лечении по различным причинам не обрабатывают. Особенно это касается мужчин, которые изначально общепризнанно менее комплаентны к наружной терапии, хотя болеют чаще. Поэтому уровень рецидивов разноцветного лишая составляет не менее 20% после проведенного местного лечения, а, по некоторым данным, число пациентов с рецидивами данной патологии после лечения и вовсе варьирует от 60% на первом году наблюдения до 90% – на протяжении 2 лет, чаще при иммуносупрессии, повышенной потливости, наличии себореи и др. [12, 13].
Комплексное лечение местными противогрибковыми средствами: крем + шампунь (в качестве геля для душа), а также комбинированная терапия системными и местными препаратами с использованием противогрибкового шампуня – один из способов решения этой проблемы. Наряду с основной на втором этапе необходима профилактическая поддерживающая местная терапия с использованием шампуня 1–2 р./нед. [9, 12], преимущественно после эпизодов выраженного потоотделения. Установление зависимости клинических проявлений микотической инфекции от состава потожировой мантии привело к тому, что в последние годы стал более активно использоваться шампунь с комбинацией цинка пиритиона и кетоконазола в лечении больных Malassezia-инфекцией (в т. ч. разноцветным лишаем) и ассоциированных с ней заболеваний кожи [14]. Было показано, что использование препаратов с себостатическим действием снижает вероятность возникновения рецидивов при Malassezia-ассоциированных заболеваниях кожи [15].
Цинка пиритион и кетоконазол входят в состав шампуня Кето плюс («Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.», Индия). Кетоконазол, как и все азолы, подавляет биосинтез эргостерола и оказывает в малых концентрациях фунгистатическое действие, а в большей концентрации – 2%, как в шампуне, обладает фунгицидным эффектом. Цинка пиритион обладает антисептическими, подсушивающими, кераторегулирующими, себостатическими и противовоспалительными свойствами. Сочетанное действие компонентов шампуня Кето плюс взаимно потенциирует эффективность терапии. Предложен и вариант лечения, где вместо 5-дневного срока применения шампуня используется 2-недельный, с последующим переходом при распространенных формах на профилактическое использование с нанесением 1 р./нед. на длительный срок с целью повышения надежности схемы и снижения вероятности рецидивов [16].
В своей практике мы используем шампунь Кето плюс для терапии разноцветного лишая с 2009 г. [17], и за этот период накоплен достаточный опыт его использования как в схемах основного лечения, так и на профилактическом этапе. Отдавая предпочтение комбинированным схемам с использованием системного итраконазола (200 мг 1 р./сут. в течение 7 дней) или комплексному подходу с применением современных топических противогрибковых препаратов в виде крема или раствора (1–2 р./сут. 1–3 нед. в зависимости от препарата), мы практически всегда в дополнение к такому лечению рекомендуем комбинацию цинка пиритиона и кетоконазола в виде шампуня в качестве геля для душа на весь срок терапии в привычном для пациента гигиеническом режиме (оптимально 1 р./сут.). Использование шампуня, содержащего кетоконазол и цинка пиритион, больными оценивалось положительно: текстура и запах шампуня приятные, пенится он хорошо, поэтому мы стали рекомендовать его вместо косметических средств. Кроме того, надо учитывать, что у большинства косметических шампуней, гелей для душа и мыла зачастую слабощелочной рН-показатель, а излишнее защелачивание кожи создает для грибов рода Malassezia более благоприятные условия существования, что исключается в случае замены на специальное средство Кето плюс.
Если использование шампуня в качестве препарата для лечения в практике дерматовенерологов уже занимает достойное место (как в монотерапии, так и в комплексной терапии с местными противогрибковыми средствами), то сведения о его применении для вторичной профилактики у склонных к рецидивам лиц единичны [16]. Нами накоплен достаточный опыт такого применения прежде всего в группах риска: у часто потеющих молодых людей, активно занимающихся физкультурой и спортом, а также среди служащих силовых ведомств, вынужденных длительно находиться в многослойной теплой одежде. Представляем результаты наших наблюдений.
Цель исследования: разработка подходов к вторичной профилактике при разноцветном лишае у лиц, склонных к рецидивам, с использованием шампуня, содержащего комбинацию кетоконазола и цинка пиритиона.
Материалы и методы: работа проведена в условиях преимущественно амбулаторного дерматологического приема в период с 2011 по 2015 г. В исследование вошли 62 человека в возрасте от 21 года до 36 лет, которые ежегодно проходили диспансеризацию и имели на момент включения не менее второго эпизода заболевания за 3 года, состояние кожи которых и появление рецидивов удалось оценить в сроки не менее 2-х лет после курса комбинированной терапии по схеме, указанной выше. Терапия проведена до полного клинического разрешения. Мужчины составили большинство – 55, женщин было 7 человек. Диагноз перед курсом лечения верифицирован анамнестически, клинически, пробой Бальцера, лабораторно, клиническая форма у 45 больных носила достаточно распространенный характер. У пациентов исключалась ВИЧ-инфекция. После окончания лечения было рекомендовано использование шампуня с комбинацией кетоконазола и цинка пиритиона (Кето плюс, «Гленмарк», Индия) в качестве геля для душа с профилактической целью. Методика нанесения: шампунь носится с образованием пены на мокрую кожу в период приема душа от волос до уровня таза, при необходимости и ниже, и не смывается в течение 5–6 мин, после чего больной быстро ополаскивается. Процедуру рекомендовали проводить не менее 1 р./нед., а при возникновении эпизодов интенсивного потоотделения – и после таких эпизодов, но не чаще 3 р./нед..
Результаты и обсуждение: из 62 человек, чью историю удалось отследить на протяжении срока наблюдения, 17 пациентов не выполнили назначений и прекратили использование шампуня сразу после окончания курса терапии. Эта группа представляла не меньший интерес, чем группы, в которых больные использовали шампунь Кето плюс для профилактики, и ей была отведена роль контрольной группы. В первую группу, в которой шампунь Кето плюс использовался более полугода, но менее года, включили 31 участника. Во вторую группу, где пациенты заявили об использовании шампуня Кето плюс в течение 2-х лет по рекомендованной профилактической схеме, вошло 14 больных.
В контрольной группе, не получавшей профилактической терапии, рецидивы в разные сроки за период наблюдения отмечены у 6 (≈35%) человек, у 2 больных при этом вновь возникли распространенные формы инфекции. В первой группе наблюдения, в которой сроки профилактического использования шампуня были от полугода до 1 года, в период профилактического использования шампуня Кето плюс рецидивов отмечено не было. Появление клинических проявлений разноцветного лишая наблюдалось у 6 пациентов в сроки не менее 8 мес. после окончания курса профилактического применения шампуня, преимущественно в осенне-зимний период, они были представлены единичными типичными колониями на коже туловища или шеи. Процент рецидивов в первой группе составил ≈16%, что более чем в 2 раза меньше, чем в контрольной группе.
Во второй наблюдаемой группе, которая использовала шампунь Кето плюс в рекомендованном профилактическом режиме, постоянно на протяжении периода наблюдения, т. е. не менее 2-х лет, рецидивов заболевания не было. Пациенты этой группы положительно отметили появление большой упаковки шампуня (150 мл вместо 60 мл), что расценивалось больными как экономически выгодное предложение, а нами, кроме того, оценено и как повышающее комплаентность больных к профилактическому режиму.
Хочется отметить, что как в периоды основного курса терапии, так и в периоды длительного профилактического применения шампуня Кето плюс не было отмечено случаев индивидуальной непереносимости ни по субъективным, ни по объективным показателям.
Выводы: наше наблюдательное исследование наглядно демонстрирует эффективность и безопасность шампуня, содержащего комбинацию кетоконазола и цинка пиритиона, в качестве средства для вторичной профилактики разноцветного лишая в рекомендованном режиме, особенно у лиц, предрасположенных к заболеванию.
К сожалению, рафинированный контингент отобранных больных, малые выборки и не очень длительные сроки наблюдения не позволяют сделать популяционных статистически обоснованных выводов по поводу сроков такой профилактической терапии. Мы с осторожностью относимся к рекомендациям многолетнего непрерывного использования шампуня с комбинацией кетоконазола и цинка пиритиона весь пиковый период заболевания, ограниченный, например, как указано выше, возрастом в 40 лет. У нас сформировалось мнение, что двухлетний период профилактического непрерывного применения шампуня Кето плюс в режиме не менее 1 р./нед., а при возникновении эпизодов интенсивного потоотделения – и после таких эпизодов, но не чаще 3 р./нед., вполне достаточен для контроля заболевания. На основании клинического опыта применения подобной схемы можно сделать вывод, что профилактическое лечение после основного курса терапии снижает вероятность развития рецидивов. В отдельных случаях, а именно при сохранении у некоторых лиц тенденции к рецидивированию разноцветного лишая после отмены профилактического назначения шампуня, экономически выгоднее будет проводить повторный курс основного лечения, но опять же с последующим повтором двухлетнего курса противорецидивной терапии, нежели непрерывное профилактическое применение на протяжении всего пикового периода заболевания.
Таким образом, в современных условиях в арсенале дерматологов и микологов есть эффективная местная составляющая терапии разноцветного лишая в виде удобного в применении шампуня Кето плюс, представляющего собой этиопатогенетическую комбинацию кетоконазола и цинка пиритиона в качестве геля для душа. Особенно целесообразно его использование при распространенных, рецидивирующих и атипичных формах заболевания, как в комбинации с системными препаратами, так и в схемах комплексного применения совместно с местными противогрибковыми кремами (растворами) для повышения эффективности терапии разноцветного лишая и профилактики (снижения вероятности) рецидивов заболевания. Кроме того, Кето плюс благодаря его выраженной противогрибковой, антисептической, подсушивающей, себостатической и противовоспалительной активности может быть рекомендован для профилактической терапии разноцветного лишая после основного курса лечения 1–2 р./нед. продолжительностью до 24 мес. А уникальные фармакологические свойства Кето плюс в сочетании с удобством применения, безопасностью (хорошей переносимостью) и приятной органолептикой дают надежду на высокий высокую комплаентность пациентов к назначенным режимам терапии и профилактики.
Литература
1. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Ви Джи Групп, 2008. С. 114.
2. Яковлев А.Б., Суворова К.Н. Малассезия-инфекция кожи человека. Уч.-метод. пособие. М.: ГОУ ДПО РМАПО, 2005.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2 изд. М.: Издательство БИНОМ, 2008. С. 230–238.
4. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др. Дерматология. Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.
5. Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г. Основы практической микологии. М.: ОАЗИС-Дизайн, 2008. С. 29–34.
6. Абдуллоева М.А., Зоиров П.Т. Клинические формы разноцветного лишая // Здравоохранение Таджикистана. 2011. № 4. С. 12–15.
7. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильев Н.В. Диагностика микозов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. С. 60–62.
8. Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, 2007. С. 834–837.
9. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003. С. 137–138.
10. Дерматовенерология – 2010. Клинические рекомендации (Российское общество дерматовенерологов) / Под ред. А.А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. С. 299–301.
11. Вольф К., Голдсмит Л.А., Кац С.И. и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т.; пер. с англ.; общ. ред. А.А. Кубановой. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. Т. 3, 2013. С. 1995–1998.
12. Устинов М.В., Сирмайс Н.С. Системная терапия разноцветного лишая // Поликлиника. 2014. № 1. С. 80–83.
13. Faergemann J. Pityrosporum infektions // J. Am. Acad. Dermatol. 1994. Vol. 31 (Suppl. 1). P. 18–20.
14. Кудрявцева Е.В. Malassezia-инфекции в практике дерматолога // Успехи медицинской микологии. Т.13. М.: Национальная академия микологии, 2014. C. 118–120.
15. Альбанова В.И., Калинина О.В. Себорейный дерматит волосистой части головы: роль Malassezia // Успехи медицинской микологии. Т.14. М.: Национальная академия микологии, 2015. C. 11–13.
16. Абидова З.М., Шорахмедов Ш.Ш., Алимжанов Д. Изучение клинической эффективности шампуня кетоконазола // Успехи медицинской микологии. Т.11. М.: Национальная академия микологии, 2013. C. 121–123.
17. Устинов М.В. Лечение рецидивирующих распространенных форм разноцветного лишая // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии». Тез. докладов. М.: ФМБА России, ФГОУ ИПК ФМБА России, 2009. С. 48–50.
Результаты применения шампуня, содержащего 2% кетоконазола, в терапии разноцветного лишая
Отрубевидный (разноцветный) лишай – одно из распространенных кожных заболеваний, которое развивается при участии липофильных дрожжей Malassezia Furfur (Малассезия Фурфур), известных также как Pityrosporum Ovale (Питироспорум Овале) и входящих в состав нормальной микрофлоры кожи человека.
Разноцветный лишай характерен хроническим рецидивирующим течением с образованием на коже торса или конечностей пятен округлой формы, на которых отмечается пониженная или повышенная пигментация кожи. Такие пятна (макулы) могут быть белого, розового, красного или коричневого цвета.
Предпосылки анализа эффективности кетоконазола
Исследования, проведенные in vitro и in vivo, позволили подтвердить, что кетоканазол – производное имидазола – показывает результат при лечении инфекций, обусловленных Malassezia spp.
В ряде исследований in vitro установлено, что среди азольных производных кетоконазол является одним из самых сильных ингибиторов M. Furfur. Снижение проявлений отрубевидного лишая у человека при лечении оральным кетоконазолом было доказано в ходе клинических исследований, проводившихся с 1980 г.
Так как отрубевидный лишай характерен обширными поражениями на различных участках кожи тела, было предположено, что применение на этих участках шампуня, содержащего кетоконазол, может стать альтернативой оральным препаратам кетоконазола. Предположение основывалось на том, что кетоконазол в шампуне сможет ингибировать рост M. Furfur, воздействуя непосредственно на очаги поражения.
Пациенты и варианты лечения
В исследовании приняло участие 322 пациента. 108-ми пациентам, отобранным случайным образом, было назначено однодневное лечение шампунем с содержанием 2 % кетоконазола и двухдневным лечением шампунем плацебо (группа с 1-дневным применением кетоконазола).
Второй группе – 107-ми пациентам – было назначено трехдневное лечение шампунем, содержащим 2 % кетоконазола (группа с 3-дневным применением кетоконазола).
Третья группа в составе 107 человек прошла трехдневное лечение шампунем плацебо (группа плацебо).
По результатам проведенного исследования было установлено, что однодневная и трехдневная схема с применением шампуня с 2 % кетоконазола была результативной в лечении отрубевидного лишая.
Спустя неделю после лечения (на 10-й день) стали очевидны различия между лечением с помощью шампуня плацебо и шампуня, содержащего кетоконазол.
В первой точке оценки пациентов с общими исходными оценочными баллами показатель «излечено» был значительно выше у тех, кто применял кетоконазол.
На третьем, последнем этапе оценки (31-й день) снижение проявлений шелушения, зуда, нарушений пигментации и покраснения кожи было отмечено у значительного числа пациентов, применявших кетоконазол, по сравнению с «группой плацебо».
Также «группа плацебо» показала меньшую результативность лечения по сравнению с 1-дневной группой. Показатели уменьшения гиперпигментации были значительно выше у участников исследования, применявших кетоконазол.
В ходе данного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования установлено: краткосрочное (т. е. 1- или 3-дневное) использование шампуня с содержанием 2 % кетоконазола показывает высокий результат в снижении проявлений отрубевидного лишая. Две схемы лечения кетоконазолом сопоставимы по результативности.
Источник: Статья «Применение шампуня, содержащего 2% кетоконазола, в лечении разноцветного лишая: Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание». Дэвид С. Ланге, Генри М. Ричардс, Йозеф Гуарньери и др
Отрубевидный лишай
Отрубевидный лишай (син.: разноцветный лишай, pityriasis versicolor, pityriasis furfuracea) — грибковое заболевание кожи, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса. Возбудителем данного заболевания является гриб Pityrosporum orbiculare или P.
Отрубевидный лишай (син.: разноцветный лишай, pityriasis versicolor, pityriasis furfuracea) — грибковое заболевание кожи, характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса. Возбудителем данного заболевания является гриб Pityrosporum orbiculare или P. ovale. Однако вопрос о том, представляют ли обе эти формы один организм на разных этапах его развития или являются обособленными видами, до конца не решен. В настоящее время принято считать, что обе микроморфологические разновидности P. оrbiculare и P. ovale представляют различные стадии в жизненном цикле гриба. При этом его овальная форма — P. ovale чаще встречается на коже волосистой части головы, а круглая — P. orbiculare — на коже туловища [25]. Правильная таксономическая идентификация липофильных дрожжей, вызывающих данное заболевание, до сих пор является предметом дискуссий. Некоторые ученые предпочитают название Pityrosporum orbiculare, другие же — Malassezia furfur. Благодаря молекулярным технологиям в настоящее время установлено 10 видов рода Malassezia. Ogunbiyi A. O. и George A. O. (2005) выделили наиболее часто встречаемые виды Malassezia: М. furfur, M. symboidalis, M. obtusa, M. globosa, M. restricta, M. slooffiae и M. pachydermatis [12, 15, 17].
В результате проведенного ими анализа установлено, что причиной развития отрубевидного лишая у людей чаще всего является M. globosa. Hort W. и соавт. (2006), обследовав 112 пациентов с диагнозами себорейный дерматит, атопический дерматит, разноцветный лишай и СПИД, установили, что у данных больных присутствовали различные виды грибов Malassezia. По данным авторов, M. globosa являлась наиболее патогенной разновидностью и чаще регистрировалась у ВИЧ-положительных пациентов и больных разноцветным лишаем. В группе больных себорейным дерматитом наряду с M. globosa выделялась M. sympodialis.
Довольно длительно в научной литературе обсуждался вопрос о контагиозности гриба. Раньше считалось, что передача инфекции происходит либо при непосредственном контакте с больным, либо через зараженное белье. Данное наблюдение было основано на высокой распространенности этого заболевания среди лиц одной семьи. Однако в настоящее время доказано, что разноцветный лишай не обладает контагиозностью, и установлена генетическая предрасположенность к развитию кератомикоза: известные случаи семейного заболевания объясняются сходным типом кожи у членов семьи, находящихся в кровном родстве [6, 25, 28].
Возбудитель разноцветного лишая выделяется у 10–15% населения, причем в 2 раза чаще у мужчин. Заболевание в основном развивается в возрасте 15–40 лет. Для данного микоза характерно ухудшение в летнее время, возможны случаи спонтанного излечения. У некоторых пациентов заболевание приобретает хроническое, склонное к рецидивам течение. Однако в большинстве случаев P. orbiculare (ovale) проявляет свои патогенные свойства только в юношеском возрасте [1, 2, 6, 9]. P. orbiculare (ovale) — липофильный гриб, поэтому интенсивность заселения кожи связана с функцией сальных желез. В частности, у детей младше 5 лет гриб не обнаруживается вовсе, в то время как у 15-летних он выявляется в 93% случаев. Далее с возрастом процент обнаружения Р. orbiculare уменьшается, что еще раз подтверждает предположение о взаимосвязи между присутствием гриба и функциональной активностью сальных желез [6, 26]. Первичным местом локализации кератомикоза являются устья сально-волосяных фолликулов, здесь гриб размножается, образуя колонии в виде желтовато-бурых точек. Грибы концентрируются вокруг сальных желез, используя их секрет как источник жирных кислот, необходимых для их роста и развития. Повышенная влажность воздуха также содействует патогенности гриба, о чем свидетельствует высокая распространенность разноцветного лишая среди населения тропических и субтропических стран. Так, частота заболеваемости в умеренном климате составляет 2%, в тропическом и субтропическом — до 40% случаев [6, 16, 19, 24, 26].
Являясь дрожжеподобным грибом, Р. orbiculare обладает многими качествами, присущими данной группе грибов. В частности, заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах. Развитию заболевания способствуют: повышенная потливость, себорея, уменьшение физиологического шелушения кожи, пониженное питание, патология внутренних органов. Разноцветный лишай — своеобразный маркер сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. При этих заболеваниях его обнаруживают у 52–63% больных. Если отрубевидный лишай развивается на фоне туберкулеза, лимфогрануломатоза и других заболеваний, сопровождающихся потливостью, возрастных ограничений не существует и клинические признаки данного дерматоза могут наблюдаться в любом возрасте [6]. В литературе описывался случай разноцветного лишая, диагностированного у трехмесячного ребенка, больного лейкемией [23].
В последние десятилетия отмечаются гематогенные инфекции, обусловленные M. furfur, они описаны у ослабленных и иммуносупрессированных больных, особенно после трансплантации органов, а также у детей неонатального возраста, получавших липиды через центральный венозный катетер [1, 11, 13, 24].
Наличие у P. orbiculare перекрестно реагирующих антигенов с грибами рода Candida провоцирует развитие аллергических реакций немедленного, иммунокомплексного и замедленного типов. Исследованиями, проведенными различными авторами, доказано, что одним из основных факторов риска формирования осложненных форм атопического дерматита в раннем возрасте у детей является преобладание грибов рода Мalassezia. Присоединение ассоциированной грибковой инфекции изменяет клиническую картину атопического дерматита, которая характеризуется более тяжелым течением, распространенным процессом и резистентностью к традиционной терапии [10, 16, 27]. Согласно наблюдениям Mayser P. и соавт. (2000) у пациентов с колонизацией P. orbiculare на волосистой части головы и на шее чаще регистрировались специфические антитела IgE, чем у пациентов с локализацией на коже туловища. Кроме того, автор установил, что пациенты с Malassezia чаще жаловались на диффузное поредение волос.
Имеются данные, подтверждающие роль P. orbiculare в развитии себорейного дерматита. В результате своей жизнедеятельности эти грибы расщепляют триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, и те в свою очередь являются прямой причиной дерматита на поверхности кожного покрова, однако это предположение еще требует доказательств [8]. В частности, получена экспериментальная модель себорейного дерматита путем втирания в кожу испытуемых культуры P. orbiculare. В дальнейшем отмечен регресс экспериментального дерматита под воздействием различных антимикотических препаратов, что подтвердило этиологическую роль P. orbiculare при себорейном дерматите. При этом, если в норме микрофлора волосистой части головы содержит 46% этого грибка, то при перхоти она на 74% состоит из них, а при себорейном дерматите количество грибов достигает 83% [6, 28].
Необходимо помнить, что себорейный дерматит, ассоциированный P. orbiculare (ovale), может быть единственным самым ранним проявлением СПИДа. По данным зарубежных авторов, от 30% до 80% пациентов с ВИЧ-инфекцией имеют себорейный дерматит, по сравнению со здоровыми молодыми людьми, у которых данный дерматоз диагностировался лишь в 3–5% случаев. Для СПИД-ассоциированного себорейного дерматита характерны стойкость к проводимой терапии и папулезные высыпания, напоминающие псориаз [1, 8, 9, 13].
Клиническая картина заболевания. Дебют заболевания характеризуется появлением желтоватых точек, приуроченных к устью волосяных фолликул. Первичным морфологическим элементом является пятно розово-желтого цвета, изменяющееся постепенно до коричнево-желтого, на поверхности которого находятся отрубевидные чешуйки. Для элементов характерен периферический рост и, впоследствии, слияние в более крупные очаги с фестончатыми краями. При длительном течении микоза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова. Со временем окраска очагов может варьировать от белого цвета до темно-бурого, это послужило основанием для второго названия лишая — разноцветный. Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками, которые при поверхностном осмотре малозаметны, однако при поскабливании легко возникает шелушение (симптом Бенье). Поскольку излюбленная локализация приурочена к «себорейным зонам», поражаются верхняя половина туловища и волосистая часть головы. Дополнительными критериями диагностики служат, хорошо известные врачам, йодная проба Бальцера и золотисто-желтое или буроватое свечение под лампой Вуда, а также обнаружение возбудителя при микроскопическом и культуральном исследованиях [1, 2, 5, 6, 9].
Особенностью клинической картины отрубевидного лишая является наличие псевдолейкодермы. Мнение ученых о причинах возникновения неравномерной окраски кожи при данном дерматозе разделилось. Некоторые исследователи считают, что P. orbiculare (ovale) в процессе окисления ингибирует активность тирозиназы, что приводит к уменьшению синтеза меланина и клинически проявляется возникновением истинной лейкодермы [6]. По мнению других авторов, разрыхленный роговой слой на очагах поражения препятствует проникновению ультрафиолетовых лучей в глубину эпидермиса. Поэтому пораженные очаги после удаления чешуек во время водных процедур становятся более светлыми, чем окружающая здоровая кожа [2, 9].
Как правило, диагностика не представляет затруднений, однако имеется несколько моментов, на которые необходимо обратить внимание практикующему врачу. Во-первых, у лиц, получавших лечение и прошедших облучение ультрафиолетовыми лучами, проба Бальцера будет отрицательной. Во-вторых, выявление участков поражения на волосистой части головы имеет практическое значение: если врач не обратит внимания на данную локализацию кератомикоза, то возможна большая вероятность рецидива. Для диагностики очагов поражения на волосистой части головы используют лампу Вуда (очаги имеют зеленовато-желтое, желтовато-коричневое или буроватое свечение). В-третьих, розовато-коричневые пятна едва заметны на белой коже, поэтому при осмотре на них часто не обращают внимания, но летом при наличии загара они становятся более заметными. И последний нюанс: у лиц без иммунного дефицита изолированные пятна не превышают, как известно, размеров 1–1,5 см в диаметре, но при выраженном иммунодефиците они могут достигать величины 5 см в диаметре. При этом отмечаются не только диссеминированный характер, но и насыщенная пигментация и инфильтрация элементов разноцветного лишая. У больных СПИДом разноцветный лишай чаще проявляется как себорейный дерматит, реже как атопический дерматит и множественные фолликулиты на участках кожи с явлениями васкулита и некротического компонента.
Атипичное течение разноцветного лишая описывали различные авторы [11, 14]. К редчайшим проявлениям разноцветного лишая относится поражение кожи подошв. В отечественной литературе о такой локализации сообщает Руковишникова В. М. (1999), которая в своей монографии ссылается на наблюдения В. П. Жирковой (1977) 16-летнего мальчика с гипергидрозом, у которого наряду с высыпаниями разноцветного лишая в типичных местах (грудь, спина, шея, лицо) имелись очаги микоза на подошвах. Отмечена выраженная торпидность очагов поражения этой необычной локализации. Даже при прошествии четырех месяцев лечения сохранялись невоспалительные буроватые пятна неправильной формы и очертаний на пятках и в переходной складке от пальцев к подошве.
Дифференциальную диагностику отрубевидного лишая проводят с сифилисом (с сифилитической розеолой и лейкодермой). Диагноз сифилиса подтверждают положительными результатами классических серологических реакций (КСР), реакцией иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). Кроме того, розеола при вторичном сифилисе имеет розовато-ливидный оттенок, исчезает при диаскопии, не шелушится, не флюоресцирует в свете люминесцентной лампы, проба Бальцера отрицательная.
При сифилитической лейкодерме не бывает сливных гиперпигментированных пятен и микрополициклических краев. Для сифилитической розеолы характерна преимущественная локализация на туловище и верхних конечностях, что определяет некоторую сходность клинической картины, однако при сифилитическом поражении нет склонности к росту и слиянию элементов. Пятно при розеоле имеют сосудистое происхождение, отсутствует шелушение, не сопровождается субъективными ощущениями, проба Бальцера отрицательная.
Разноцветный лишай следует отличать от розового лишая Жибера, при котором эритематозные пятна островоспалительные, округлых или овальных очертаний, со своеобразным шелушением в центре по типу «медальонов», имеется «материнская» бляшка. Высыпания располагаются симметрично по линиям Лангера. Края центральной, шелушащейся, части бляшки окружены воротничком из чешуек. Вокруг материнской бляшки видны многочисленные вторичные высыпания.
Pityrosporum-фолликулит (Мalassezia-фолликулит) — инфекция волосяного фолликула, вызванная дрожжевыми грибами, теми же, что вызывают отрубевидный лишай. Данное заболевание представляет собой отдельно расположенные, иногда зудящие папулосквамозные высыпания, локализующиеся главным образом на верхней половине туловища и плечах. Pityrosporum-фолликулитом болеют чаще лица молодого и среднего возраста и женщины. Первично появляется фолликулярная окклюзия, которая вторично сопровождается усилением роста гриба. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, а также прием антибиотиков широкого спектра действия или кортикостероидов. Заболевание может проявляться на лбу и имитировать стойкое акне. Клиническая картина представлена бессимптомными или слегка зудящими куполообразными фолликулярными папулами и пустулами диаметром 2–4 мм. Данный дерматоз больше распространен в тропиках, где проявляется фолликулярными папулами, пустулами, узлами и кистами. Отличительной особенностью Pityrosporum-фолликулита является отсутствие комедонов, торпидность к терапии и локализация в области лба. По данным Томас П. Хэбиф (2006) очень часто больных с Pityrosporum-фолликулитом принимают за больных акне. По мнению автора, данное заболевание следует подозревать у пациентов молодого и среднего возраста с фолликулярными очагами, расположенными на туловище, и с жалобами на зуд.
Лечение. Поскольку данное заболевание развивается при трансформации сапрофитной формы гриба в патогенную при особых, благоприятных обстоятельствах, необходимо, в первую очередь, выявить провоцирующие факторы. Разноцветный лишай является маркером сахарного диабета, туберкулеза, ревматизма, СПИДа. Поэтому при обследовании больного нужно провести соответствующие исследования. Особое внимание следует уделять лицам, не попадающим в возрастную категорию от 15 до 45 лет. Часто развитие стойкой клинической картины отрубевидного лишая вызвано химиотерапией у онкологических больных. Как правило, после окончания курса интенсивного лечения у таких пациентов происходит спонтанное самоизлечение.
Как уже упоминалось выше, отрубевидный лишай характеризуется поражением поверхностного слоя эпидермиса — рогового. Следовательно, начинать лечение кератомикоза нужно с наружных средств. Лекарственные препараты для лечения отрубевидного лишая можно разделить на несколько групп:
Терапия разноцветного лишая зависит от распространенности и локализации очагов поражения. Раньше в лечении данного микоза использовались кератолитические средства: 2–5% салициловый спирт или спиртовой раствор резорцина 2 раза в день. Современные методы терапии включают фунгицидные препараты из группы азолов. Установлено, что под воздействием антимикотических лекарств через 24 часа происходит дегидратация и вакуолизация цитоплазмы в клетке гриба, просветление клеточной стенки, от которой через 48 часов остается только тень. Поэтому именно специфическому противогрибковому лечению чаще отдается предпочтение, чем кератолитическим препаратам.
Учитывая поверхностность поражения кожи кератомикозом, предпочтительнее использовать фунгицидные средства в виде растворов (клотримазол, бифоназол, циклопирокс, нафтифин (Экзодерил), тербинафин (Ламизил)) или эконазол в виде порошка, выпускаемого под торговым названием «Ифенек», который наносят на пораженные участки кожи и слегка втирают. Более удобной формой применения лекарственного вещества является спрей (Ламизил, Термикон). Все антимикотические растворы при лечении отрубевидного лишая назначаются 2 раза в сутки в течение 1 недели. Кетоконазол обладает более высокой активностью в отношении P. ovale, подавляя его рост в концентрациях, в 25–30 раз меньших, чем остальные противогрибковые препараты, и в несколько раз меньших, чем любые системные антимикотики. При нанесении местных форм кетоконазола на кожу эффективные концентрации сохраняются внутри и на поверхности эпидермиса в течение 72 часов после отмены препарата, что объясняется сродством препарата к кератинизированным тканям.
Пиритион цинка также оказывает прямое противогрибковое действие. На сегодняшний день механизм терапевтического воздействия пиритиона цинка связывают не только с цитостатическим, но и с противогрибковым, антимикробным действием. Эффективность препаратов, содержащих пиритион цинка, к дрожжеподобным грибам изучена многими авторами [1, 3, 4]. К таким препаратам относятся Псорилом и Скин-кап, выпускаемые в двух формах: спрей и крем. В дальнейшем эти средства могут быть использованы больными в качестве профилактических средств не реже 1 раза в 2 недели. Уступая кетоконазолу, пиритион цинка превосходит по противогрибковой активности другие препараты, в том числе сульфид селена и некоторые имидазолы. В последнее десятилетие шампуни на основе цинка (Head and shoulders, Фридерм цинк) являются широко используемыми препаратами для лечения перхоти. Таким образом, наиболее эффективными лекарственными средствами при лечении отрубевидного лишая являются антимикотические средства и пиритион цинка.
При поражении грибком волосистой части головы применяются лечебные шампуни, содержащие фунгицидные средства (Низорал, Себазол, Дюкре Келюаль DS, Кетоконазол), которые назначаются ежедневно с экспозицией на 2–5 минут в течение 7–10 дней. Лечение шампунями, содержащими деготь (Псорилом), эффективно при наличии себорейного дерматита, для устранения таких проявлений, как инфильтрация, отек, шелушение, эритема.
К комбинированным препаратам можно отнести шампуни: Нодэ DS плюс, который содержит салициловую кислоту, климбазол, пиритион цинка, и Кето плюс на основе кетоконазола и пиритиона цинка.
Системное лечение показано пациентам с распространенной формой заболевания, которые не реагируют на местную терапию или у которых часто наблюдаются рецидивы. Интраконазол назначают в дозе 200 мг 2 раза в день на один день или по 200 мг каждый день в течение 5 дней. Препарат принимают с пищей для улучшения адсорбции. Кетоконазол принимают в дозе 400 мг однократно или по 200 мг ежедневно в течение 5 дней за завтраком, запивая фруктовым соком. Флуконазол назначают в дозе 150 мг (2 капсулы в неделю в течение 4 недель или 2 капсулы в качестве начальной дозы, что повторяют через 2 недели). При медленном разрешении процесса курс системных антимикотиков можно повторить через 2 недели. Пациенту не рекомендуется принимать ванну в течение 12 часов после лечения, т. к. воздержание от водных процедур позволяет лекарству накопиться в коже. Некоторые авторы рекомендуют для предотвращения рецидивов ежедневную смену одежды в течение одного месяца. Больные должны смириться, что остаточная гипопигментация, как следствие псевдолейкодермы, держится довольно длительное время.
В лечении Pityrosporum-фолликулита следует придерживаться тех же принципов, что и в терапии отрубевидного лишая, но предпочтительнее сочетать системный кетоконазол (по 200 мг ежедневно в течение 4 недель) с наружными противогрибковыми средствами.