Онкология лечение рака кожи

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (диагностика, лечение, прогноз)

Оглавление диссертации Погосян, Арман Амбарцумович :: 2005 :: Москва

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .стр.

Глава П. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Глава III. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ

Глава IV. ОДНОФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ПРОГНОЗА ПОЯВЛЕНИЯ РЕЦИДИВОВ, МЕТАСТАЗОВ И

Глава V. ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ.стр.

Глава VI. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЛОСКОКЛЕТЧНОГО РАКА КОЖИ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ НА ОСНОВАНИИ

Введение диссертации по теме «Онкология», Погосян, Арман Амбарцумович, автореферат

Кожа человека, как пограничный орган и как естественный барьер, предохраняющий организм от воздействия извне, более чем другие ткани, подвержена действию неблагоприятных факторов внешней среды, одни из которых являются канцерогенными, а другие обладают коканцерогенными и модифицирующими свойствами. Не случайно, в общей структуре злокачественных новообразований злокачественные опухоли кожи занимают высокие ранговые места—I-II. Динамика и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, из расчёта на 100 ООО населения по годам составляет—1985-29,6; 1990-27,4; 1991-27,4; 1995-34,2; 2015-50,0. Недаром рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи во всем мире называют «бесшумной» эпидемией. В настоящее время эта патология является одной из самых распространённых форм рака у людей в мире. В некоторых странах, например в Германии, она уступает у мужчин только раку легкого и раку молочной железы у женщин и составляет соответственно 93,4 и 55,8 на 100 тыс. населения. По данным немецкого дерматологического общества, численность заболевших раком кожи удваивается каждые 15 лет. При своевременной диагностике и терапии, непигментные опухоли кожи редко метастазируют. Именно поэтому, непигментные опухоли кожи, несмотря на большую заболеваемость, занимают последнее место в структуре смертности от злокачественных новообразований, что создаёт иллюзию относительной доброкачественности течения этих опухолей. При этом важно отметить, что базально-клеточный рак, который составляет подавляющее большинство среди всех злокачественных опухолей кожи, ввиду своего местнодеструирующего роста, может быть причиной смерти исключительно редко. Смертность от злокачественных опухолей кожи определяется агрессивным течением плоскоклеточного рака кожи и меланомы кожи, рак придатков кожи не учитывается из-за своей чрезвычайной редкости.

Если, меланома кожи в последние годы нашла свою нишу в отечественных и международных разработках, то плоскоклеточный рак кожи остался за бортом этих исследований. Несмотря на колоссальную разницу в клиническом течении, базально-клеточный рак кожи и плоскоклеточный рак кожи рассматриваются совместно в статистических исследованиях как другие злокачественные новообразования кожи или как непигментные опухоли кожи (NMSC). К тому же, в большинстве отечественных и зарубежных литературных источников, содержащих клинические, диагностические, лечебные аспекты, нет дифференцированного анализа этих различных опухолей кожи. В «European Journal of Cancer» No 7 от 1997, где содержится статистическая информация о странах Европейского Союза, непигментные опухоли кожи вовсе исключены. В отечественных литературных источниках (В.В. Двойрин, 1990, 1992; Н.Н. Трапезников, 1997), излагающих вопросы заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в России и странах СНГ, базально-клеточный и плоскоклеточный рак кожи рассматриваются вместе.

В настоящее время доля плоскоклеточного рака кожи составляет менее 3,5% от всех опухолей кожи. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в комплексной диагностике и терапии плоскоклеточного рака кожи, существенно увеличилась 3-5-10-летняя выживаемость больных (Колосов А.Е. с соавт., 1993; 1995; 1998; Шматков Н.П. с соавт., 1996; Friedman R.J. et all, 1990; Bruce A.J. et all, 2000). В то же время, применяемые схемы лечения при различных морфологических формах плоскоклеточного рака кожи неодинаково эффективны в одних и тех же условиях. У большого числа больных, несмотря на проведение целенаправленного лечения, отмечается рецидивирование и метастазирование опухолевого процесса. В литературе, посвященной злокачественным новообразованиям кожи, имеются противоречивые данные о выборе адекватного объёма хирургического вмешательства и проведении сочетанной или комплексной терапии, в зависимости от стадии болезни, так же явно недостаточно сведений о клинических и морфологических классификациях, позволяющих подобрать лечение и прогнозировать судьбу пациента плоскоклеточным раком кожи. Нельзя не отметить тенденцию к росту числа сохранных операций даже при местно-распространённых формах опухолевого процесса, достигаемых благодаря как более эффективной химио-лучевой терапии, так и модернизации и усовершенствованию хирургической тактики и техники.

Цели и задачи исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования является улучшение качества диагностики и оптимизация методов лечения плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей, с учётом основных прогностических факторов, характеризующих биологические особенности опухоли. Для решения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Оценка информативности современных методов обследования, для определения распространённости плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей.

2. Выделение признаков, влияющих на частоту рецидивирования, метастазирования и выживаемость больных плоскоклеточным раком кожи туловища и конечностей.

3. Проведение многофакторного анализа, для определения наиболее информативного сочетания прогностических признаков с целью индивидуального выбора метода лечения.

4. Оценка роли химио-лучевой терапии в плане комбинированного лечения плоскоклеточного рака кожи.

На основе изучения клинического материала и анализа многолетнего опыта лечения больных плоскоклеточным раком кожи, оценена информативность современных методов исследования для определения распространённости опухолевого процесса. На основании многофакторного анализа определены байесовские весовые коэффициенты для всех признаков, что позволило выбрать наиболее оптимальный метод лечения индивидуально для каждого больного. Так же показана роль современных схем химиолучевой терапии и реконструктивно-пластической хирургии с целыо расширения показаний к органосохраняющим операциям при местно-распространённом плоскоклеточном раке кожи туловища и конечностей.

Практическая значимость работы.

В результате проведённой работы получены новые результаты исследования, которые представляют существенное клиническое значение для практического здравоохранения с целью разработки целенаправленных путей диагностики, лечения и профилактики плоскоклеточного рака кожи. Оценена эффективность комбинаций различных существующих методов терапии и, на основании многофакторного анализа, определены показания и противопоказания к той или иной комбинации, что позволило улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов. Распознавание основных прогностических факторов позволило наметить план динамического наблюдения за больными, контроль эффективности проведённой терапии.

Заключение диссертационного исследования на тему «Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (диагностика, лечение, прогноз)»

1. Плоскоклеточный рак кожи чаще возникает вторично на фоне хронических воспалительных процессов и протекает более благоприятно, чем рак, возникший на рубцово измененной или на интактной коже.

2. В плане диагностики плоскоклеточного рака кожи обязательным является инцизионная биопсия опухоли с последующим тщательным гистологическим исследованием для определения степени инвазии опухоли, а так же степени её злокачественности.

3. Хирургический метод является основным при лечении плоскоклеточного рака кожи. Объём хирургического вмешательства влияет на частоту появления рецидивов опухоли.

4. Наиболее эффективным методом лечения местно-распространённых форм плоскоклеточного рака кожи является комплексная терапия с применением индукционной химио-лучевой терапии, с включением 5-фторурацила, Цисплатина и Блеомицина, и последующим радикальным хирургическим вмешательством.

5. Однофакторный анализ клинико-морфологических признаков у больных плоскоклеточным раком кожи туловища и конечностей выявил наиболее значимые для прогноза появления рецидивов факторы: пол, объём проведенного лечения, возраст больных, размеры опухоли, границы опухоли, степень злокачественности.

6. Однофакторный анализ признаков, влияющих на частоту появления метастазов и выживаемость больных, выявил следующий ряд прогностических признаков: размеры опухоли, границы опухоли, фон развития опухоли, степень злокачественности, локализация процесса.

7. С помощью многофакторного анализа создан алгоритм, позволяющий с вероятностью до 80% подобрать индивидуально для каждого больного плоскоклеточным раком кожи наиболее оптимальный метод лечения.

Материалом нашего исследования послужили истории болезней 132 человек, отобранных в клиниках ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, которые проходили там лечение с 1989 по 2003 гг. включительно.

Распределение больных по полу и возрасту в наших случаях совпадало с данными литературы: преобладали мужчины (62,1%) над женщинами (37,9%>), наиболее частый возраст—50-69 лет (51,4%). Средний возраст наших больных составил 59 лет.

По частоте появления метастазов и выживаемости больных в зависимости от пола, мы пе получили статистически достоверных различий, хотя в процентном отношении эти показатели были лучше у женщин, что так же по-видимому объясняется преобладанием положительных прогностических признаков у лиц женского пола.

Нами были проанализированы три возрастные группы, как наиболее сравнимые и удобные для проведения адекватного математического анализа: от 20 до 40 лет, от 40 до 60 лет и старше 60 лет. Однако статистическая обработка материала показала, что возраст не влияет на частоту появления рецидивов, метастазов и выживаемость больных.

Говорить о совпадении наших данных с данными литературы по локализации опухоли не представляется возможным в связи с особенностями нашего материала. Так, область головы и шеи не была включена в наше исследование. Остальные наблюдения в 81,1% случаев были с локализацией процесса на конечностях и в 18,9%) случаев на туловище. Первичномножественная локализация на разных конечностях встретилась в 1,5% случаев.

При изучении частоты возникновения рецидивов в зависимости от локализации опухоли установлено, что локализация опухоли на туловище даёт наибольший процент рецидивирования. Так, частота рецидивов при локализации опухоли на конечностях составила 22,9%, а при расположении опухоли на туловище—40% (Р соответственно, а при локализации на конечностях 59,4% и 49%) соответственно (Р ) выявились регионарные метастазы в л/узлы. Отдалённые метастазы наблюдались у 9 больных (6,8%), а у 7-и пациентов (5,3%>) была выявлена комбинация регионарных и отдалённых метастазов. 3-х и 5-и летняя выживаемость в этой группе больных составила 41,7% и 66,7% наблюдений.

Анализ лечебных групп показал, что комплексное лечение и комбинированное лечение с применением индукционной лучевой терапии с последующей операцией по своему влиянию на выживаемость больных достоверно отличается от таковых показателей в группе больных, получавших хирургическое лечение в моно режиме, и является более благоприятной в прогностическом отношении. Так, показатели 3-х и 5-и летней выживаемости в группе больных, получавших комплексное лечение, было 81,3% и 75%о наблюдений соответственно, тогда как в группе с только хирургическим лечением эти показатели соответствовали 56,9% и 44,8%) наблюдений. Более того, изучение распределения выделенных нами прогностических признаков среди больных вышеуказанных групп показало, что в группе больных, получавших только хирургическое лечение достоверно преобладали положительные градации основных прогностических признаков (начальная стадия заболевания (I и II), малые размеры первичной опухоли (Т] и Т2), I степень злокачественности, чёткие границы опухоли, развитие патологии на изменённой коже), чем по-видимому объясняются высокие показатели частоты метастазирования в группе больных с комплексным лечением 59,4%, по сравнению с теми случаями, когда имело место хирургическое лечение в моно режиме (25,9%о). Учитывая это обстоятельство, мы можем говорить об истинном влиянии на прогноз выживаемости индукционной химио-лучевой терапии с последующей операцией.

Лучевая терапия в индукционном режиме с последующей операцией не имела достоверных различий по частоте метастазов (20%о) и 3-х и 5-и летней выживаемости (60% и 60% наблюдений соответственно), по сравнению с хирургической группой, где частота метастазов составляла 25,9% наблюдений, а 3-х и 5-и летняя выживаемость 56,9% и 44,8%) наблюдений соответственно (Р>0,05). Анализ распределения прогностических признаков в сравниваемых группах так же не выявил положительных или отрицательных градаций этих признаков в какой-либо одной из групп, что позволило нам говорить о неэффективности индукционной лучевой терапии у больных с плоскоклеточным раком кожи туловища и конечностей.

Химиотерапия в индукционном режиме с последующей операцией достоверно различалось по частоте метастазов (71,4% наблюдений) и 3-х и 5-и летней выживаемости (42,9% и 28,6% наблюдений), соответственно по сравнению с хирургической группой, где частота метастазов составляла 25,9% наблюдений, а 3-х и 5-и летняя выживаемость 56,9% и 44,8% наблюдений соответственно (Р>0,05). Но необходимо отметить, что анализ распределения прогностических признаков в сравниваемых группах показал наличие достоверного преобладания отрицательных градаций этих признаков в группе больных, получавших химиотерапию в индукционном режиме, что й позволило нам говорить об относительной неэффективности индукционной химиотерапии у больных с плоскоклеточным раком кожи туловища и конечностей. Необходимо отметить, что из всех режимов химиотерапии в плане непосредственного результата, наиболее эффективным оказалась схема с применением 5-фторурацила, Цисплатина и Блеомицина в комплексном режиме, где в 10-и случаях из 14-и наблюдался эффект.

Сравнение группы больных, получавших паллиативную химиолучевую терапию без применения хирургического этапа лечения, считаем нецелесообразным не только из-за малого количества наблюдений (13 пациентов), но и из-за абсолютной неэффективности данного объёма лечения.

Эффективность определения объёма терапии, основанная на каком-либо одном клиническом или морфологическом признаке невысока. Более информативным является использование многофакторного статистического анализа прогностических признаков, при котором создаётся подбор наиболее оптимальных комбинаций для определения тактики и объёма лечения данного заболевания.

Многофакторный анализ был проведен нами в четыре этапа. На первом этапе исследования, после предварительного группирования больных в зависимости от вида лечения, были определены прогностически значимые признаки, такие как «Т» символизация, степень злокачественности, размер опухоли в см., локализация опухоли, состояние кожи вокруг опухоли, глубина прорастания, локализация метастазов, время появления метастазов, вид хирургического лечения, характер проведенного лечения и возраст больных. Для каждой градации прогностического признака были определены Байесовские весовые коэффициенты. Определение индивидуального прогноза эффективности планируемого лечения проводилось после суммы показателей Байесовских весовых коэффициентов с учётом того или иного набора признаков. В зависимости от величины суммы, которая могла быть либо больше 0, либо меньше 0, определялся вид лечения.

Аналогичным образом, с учётом того же набора прогностических признаков, мы провели второй, третий и четвёртый этапы исследования, где на втором этапе сравнивались больные, получавшие комбинированный объём лечения (без группы больных, у которых лечение носило паллиативный характер) с группой больных, лечившихся только хирургически методом. На третьем этапе сравнивалась группа больных с комплексным лечением с группой хирургического контроля. А на четвертом этапе сравнивалась группа больных с комплексным лечением с группой больных, получавших комбинированный объём лечения (без группы больных, у которых лечение носило паллиативный характер).

Проведенный многофакторный анализ даёт возможность разработать адекватную тактику лечения плоскоклеточного рака кожи туловища и конечностей с учётом индивидуальных особенностей каждого больного.

Онкология лечение рака кожи

Рак кожи – это обобщенное название злокачественных образований, которые образуются из разных клеток кожи. На ранней стадии, как правило, рак кожи поражает верхний слой (эпидермис). Вид злокачественной опухоли определяется тем, из каких клеток она образовалась. К сожалению, за последние десятилетия число заболеваемости раком кожи многократно возросло. Причем рост заболеваемости отмечается во всех возрастных группах. Это связывают с двумя основными причинами: длительным пребыванием на солнце и злоупотреблением походами в солярий.

Каждый вид рака протекает по-разному, однако, для успешного исхода всех видов этого заболевания первостепенное значение имеет ранняя диагностика. Для постановки диагноза проводится визуальный осмотр и берется образец для анализа. В случае обнаружения какого-либо вида рака кожи в дальнейшем крайне важно ее регулярно осматривать на предмет появления подозрительных изменений.

Чаще всего встречаются следующие виды рака кожи: базалиома (базальноклеточный рак кожи), плоскоклеточный рак и меланома. На эти три разновидности приходится примерно 99% всех случаев рака кожи. Из них чаще всего встречается базалиома. Меланома, встречается реже, но является наиболее опасным видом рака кожи.

Приложения

Онкологическая клиника Дократес

Saukonpaadenranta 2 00180 Helsinki
FI-00180 Helsinki

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи (спиноцеллюлярный рак, эпидермоидная карцинома) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из кератиноцитов, клеток верхнего слоя кожи. Это второй по распространенности вид рака кожи.Возникает на коже и слизистых оболочках. По аналогии с базалиомой, переход опухоли из предракового состояния в рак длится на протяжении долгого времени. Чаще всего образуется на открытых участках тела, подверженных солнечному излучению. Зачастую возникает на нижней губе, лице или тыльной стороне ладони. Этот вид рака редко распространяется на другие ткани, однако установлено, что опухоль на губе метастазирует чаще других форм.

Факторы риска плоскоклеточного рака кожи

Солнечное УФ-излучение является причиной 60-90% случаев заболевания раком кожи. Солнечные ожоги, а также, например, постоянное пребывание на солнце в связи с работой на открытом воздухе, повышают риск злокачественных опухолей. Факторами риска развития плоскоклеточного рака также являются: воздействие мышьяка, лучевая и химиотерапия, а также медикаментозное лечение, ослабляющее иммунитет, и наследственность (генетическая предрасположенность).

Симптомы плоскоклеточного рака кожи

Если на коже появилось красноватое круглое пятно, в некоторых случаях покрытое сухими шелушащимися чешуйками, то это может означать предраковое заболевание, солнечный (актинический) кератоз. Чаще всего признаком ранней стадии плоскоклеточного рака является появление поверхностной корки, под которой четко просматривается язва, свидетельствующая о разрушении базальной мембраны. Обнаруживается новообразование, как правило, 1-3 см в диаметре, однако если его не лечить, то плотная бляшка увеличивается в размерах и проникает в более глубокие слои кожи.

Диагностика плоскоклеточного рака кожи

Для выявления основных видов рака кожи достаточно визуального осмотра и специальных инструментов не требуется, но для подтверждения диагноза может быть проведена дерматоскопия (визуальный метод исследования кожных новообразований). Пациенты, как правило, самостоятельно обнаруживают подозрительные изменения кожи и по этой причине обращаются к врачу. Для выявления плоскоклеточного рака важно ознакомиться с историей болезни, узнать, как давно появилось новообразование на коже, увеличилось ли оно в размерах и какой дозе облучения подвергался пациент. При необходимости для подтверждения диагноза берется образец ткани на анализ.

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Основным методом лечения плоскоклеточного рака является операция. К лучевой терапии прибегают гораздо реже. Если опухоль успела распространиться на другие ткани или находится в трудном для лечения месте, например, на губе или веке, то во время операции зачастую требуется пересадка кожи. Если болезнь находится уже на поздней стадии, то может понадобиться лечение противоопухолевыми препаратами.

Материалы конгрессов и конференций

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КРИОГЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ

В.В. Шенталь, И.Н. Пустынский, С.И. Ткачев, А.И. Пачес, Т.П. Птуха

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Метод криодеструкции злокачественных опухолей разрабатывался в клинике опухолей головы и шеи Онкологического научного центра с 1971 г., работы в этом направлении являются приоритетными (В.В. Шенталь, А.И. Пачес, Т.П. Птуха и др.). Лечение небольших по размерам и поверхностно расположенных форм рака кожи (Т₁) обычно проводится способом криоаппликации с одного или нескольких полей, как правило, амбулаторно. Выполняется не менее трех циклов замораживания-оттаивания опухоли. Граница планируемой зоны криодеструкции должна выходить не менее чем на 0,5-1 см за границы опухоли, то есть захватывать прилежащие здоровые ткани. Лечение более распространенных поражений является сложным и может включать сочетание способов криоаппликации и криоорошения опухоли, а также в ряде случаев и пенетрационный способ криовоздействия. В связи с этим криогенное лечение распространенных форм рака кожи обычно проводится в стационарных условиях.

После оттаивания тканей развивается местная реакция в виде нарастающего серозного отека и цианоза с экссудативными пузырями, появляющимися непосредственно после оттаивания. Особенно резко выражен отек при расположении опухоли вблизи орбиты. Периорбитальный отек после замораживания новообразований носа, век, щек бывает настолько выражен, что глазная щель от 2 до 5 дней остается сомкнутой. Криовоздействие при обширных новообразованиях этой области иногда приходится проводить в стационаре. Через 2-3 суток после криовоздействия отек и напряженность пузырей значительно уменьшаются, при этом четко ограничивается зона крионекроза. Отек и пузыри постепенно исчезают к 4-5 суткам, и далее заживление проходит под струпом. Эпителизация обычно начинается с периферии раны, со стороны здоровой кожи. Полная эпителизация заканчивается в зависимости от размеров опухоли спустя 3-6 недель.

После криовоздействия не требовалось применения анальгезирующих средств. При лечении ограниченных форм рака кожи болевые ощущения, как правило, были минимальны, что также не требовало введения анальгетиков. Температурной реакции после криодеструкции не наблюдалось. В редких случаях при инфицировании зоны крионекроза отмечалась местная воспалительная реакция в виде гиперемии и отека тканей с гипертермией, которая у всех больных была купирована консервативными мероприятиями и не оказала влияния на отдаленные результаты лечения. Осложнений со стороны общего состояния больных мы не наблюдали. Лечение было осуществимо даже у лиц преклонного возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. После отторжения некротических тканей и эпителизации раны на месте опухоли оставался элластичный, хороший в косметическом отношении рубец.

Криогенный способ лечения позволяет максимально сберегать местные ткани и органы, что очень важно при локализации опухоли на лице. С внедрением метода криодеструкции в клиническую практику были открыты новые возможности в лечении рака кожи, в частности первично-множественных опухолей лица, рака, возникшего после облучения в прошлом, радиорезистентных рецидивов рака кожи, рака кожи в области носа, глаз, ушной раковины и в ряде других ситуаций. При начальных стадиях рака кожи, соответствующих символам Т₁-Т₂, стойкое излечение заболевания отмечено у 97% больных при сроках наблюдения от 1 до 10 лет. Достигнуты хорошие функциональные и косметические результаты.

Проведен многофакторный сравнительный анализ результатов криогенного метода с другими широко используемыми методами лечения рака кожи — хирургическим и лучевым. Исследованы 498 больных с ограниченными формами рака кожи, соответствовавшими символам Т₁-Т₂ и ограниченными рецидивами, которые были прослежены в течение 5 лет и более после лечения. В этой группе больных у 280 была выполнена криодеструкция опухоли, у 89 — хирургическое удаление и у 105 больных проведено лучевое лечение. Лучевая терапия всем больным проводилась по идентичной методике до суммарной дозы 60-65 Гр. Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, кардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, легочная недостаточность, неврологические нарушения) наблюдались у 20% больных в общей группе больных и у 65% больных, леченных криогенным методом. Таким образом, криогенному лечению подвергался наиболее тяжелый контингент больных.

Наименьшее число местных осложнений после лечения было отмечено после криогенного метода — 2,5%. Более чем в 4 раза чаще (10,6%) возникали осложнения после хирургического лечения и лучевой терапии (11,5%). При криогенной методике лечения рецидивных опухолей осложнения составили 1,5%, хирургическом лечении — 35% и при лучевой терапии — 10%. При сроках наблюдения за больными от 10 лет и более живы без рецидивов после криодеструкции 96%, после хирургических вмешательств — 94%, лучевой терапии — 91,7% первичных больных. При рецидивных поражениях эти показатели составили соответственно 94,7%, 75% и 70%. При оценке косметических и функциональных результатов преимущество также за криогенным методом. Кроме того, явные преимущества криогенного метода отмечены при лечении рака кожи в области век, носа, волосистой части головы, ушной раковины, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при первичной множественности рака кожи и в ряде других ситуаций. Таким образом, лечебная и социально-экономическая эффективность криогенного метода лечения не вызывают сомнения.

При распространенных формах рака кожи Т₃-Т₄ радикальная криодеструкция опухоли выполнима лишь у определенного контингента больных, когда опухоль доступна для контролируемого криовоздействия, имеет четкие клинические границы. Основным условием радикальной криодеструкции злокачественной опухоли является формирование зоны крионекроза, выходящей за границы новообразования в пределах здоровых тканей. При этом в зону некроза должна входить вся опухоль и зоны ее возможного распространения. Ограничения метода при распространенных формах рака кожи, прорастающих большие массивы окружающих тканей, связаны с лимитированными возможностями криогенной лечебной техники, а также с клинико-морфологическими особенностями данных новообразований, имеющих часто нечеткие границы и не определяемые клинически «иглообразные» выросты в окружающие ткани.

Для лечения распространенных форм рака кожи в отделении опухолей головы и шеи совместно с радиологическим отделением ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 1988 г. был предложен способ сочетанного крио-лучевого воздействия. Данный способ лечения включает замораживание опухоли до температур, не вызывающих непосредственной гибели клеток, но приводящих к изменениям, повышающим радиочувствительность опухоли. Указанный режим охлаждения не вызывает отека окружающих опухоль тканей, благодаря чему границы опухоли остаются под контролем в процессе лечения, и обеспечивается возможность ежедневного осуществления процедуры крио-лучевого воздействия. Охлаждение опухоли производится способом криоорошения паром азота непосредственно перед каждым сеансом облучения.

Лучевая терапия проводилась на электронном ускорителе, реже применялась гамма-терапия. Разовая очаговая доза составляла 2-3 Гр, суммарная — 60-65 Гр. Лечению данным способом подвергнуто 52 больных с местно-распространенными формами рака кожи, соответствующими символам Т₃-Т₄, и распространенными рецидивами. Базально-клеточный рак кожи обнаружен у 29 больных, плоскоклеточный — у 23. К моменту начала лечения у всех больных опухоль занимала две и более анатомические области кожи головы и лица. У 5 больных опухоль располагалась на коже губ с поражением области угла рта, щеки, подбородочной области; у 9 больных имелось поражение височной области, причем у 5 из них процесс распространялся к наружному углу глаза. Опухоли, локализовавшиеся в области ушной раковины (5), характеризовались инфильтративным ростом с поражением основания ушной раковины. Комбинированное лечение подобных новообразований привело бы к потере ушной раковины и части наружного слухового прохода. У 15 больных хирургическое удаление опухоли было невозможно в силу крайней распространенности процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Полная регрессия опухоли после лечения достигнута у 47 (90,4%) больных. Рецидивы заболевания при сроках наблюдения за больными от 1 года до 10 лет возникли у 3 больных. В результате крио-лучевого лечения достигнуты хорошие косметические и функциональные результаты, которые полностью устраивали пациентов. Благодаря этому ни в одном наблюдении не потребовалось дополнительных восстановительных вмешательств после проведения лучевого лечения. Хирургические вмешательства были выполнены у 5 больных при частичной регрессии опухоли или рецидиве заболевания. Осложнений в процессе лечения не возникало.

Таким образом, криогенный метод лечения рака кожи является методом выбора и применяется, в зависимости от характера заболевания, как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой терапией. В настоящее время продолжается разработка методик крио-лучевого лечения, показаний к применению данного вида лечения при различных формах рака кожи и при других видах новообразований, работа выполняется при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований.

Меланоме — стоп!

Кто может пройти это важнейшее обследование?

Сергей Иванов: Каждый россиянин, независимо от места жительства, возраста, пола, может проверить свое здоровье на предмет выявления онкологического заболевания кожи, в частности меланомы. Ведь почти четверть всех злокачественных опухолей приходится на разные онкологические заболевания кожи.

Самое опасное среди них — меланома. Хотя в структуре онкологической заболеваемости она составляет всего три процента. Каждый год только 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Но именно она, более других, склонна к метастазированию, даже иногда к возвращению после проведенного лечения. Потому чрезвычайно важно поймать ее в самом начале, а еще лучше, когда она в стадии так называемого предрака.

Казалось бы, рак кожи распознать проще всего — кожный покров доступен для осмотра даже невооруженным глазом…

Сергей Иванов: Доступен. Однако запущенные новообразования кожи не редкость. Потому мы и завели свой сайт: «Меланома стоп.ru». И приглашаем всех пройти бесплатное обследование.

Наверное, прежде всего тех, кто в группе риска?

Сергей Иванов: Более других рискуют люди с отягощенной в этом плане наследственностью. Они просто обязаны наблюдаться онкологом в течение жизни. Солнечный ожог в детском возрасте, увлечение соляриями, ультрафиолетом без соответствующей защиты — дополнительные факторы риска. Мы обращаемся к каждому: полюбите себя, поберегите себя, проверьте свою кожу у специалиста.

Диагностика проходит в рамках вашей конференции, а что дальше?

Сергей Иванов: Наша акция не имеет временных ограничений. В любой рабочий день с 9 утра и до 17 часов мы готовы бесплатно принять всех желающих. Надо прийти, имея при себе паспорт и полис ОМС, в поликлинику НИИ онкологии имени Герцена по адресу: Москва, улица Погодинская дом 6, строение один. Там 25 специалистов нашего центра проведут бесплатную диагностику всех желающих.

Рак кожи — это группа опухолей с локализацией на коже, в которую входят базальноклеточный, плоскоклеточный и метатипический виды. Среди всех злокачественных заболеваний кожи чаще встречаются базалиома и меланома.

Причины рака кожи

Одна из основных причин рака кожи — воздействие на нее ультрафиолетового излучения. Риск повышается каждый раз после того, как человек долго находится на солнце, получает солнечные ожоги. УФ-лучи повреждают ДНК клеток. При этом возникают мутации, которые активируют онкогены или «выключают» гены-супрессоры опухолей.

Например, при плоскоклеточном раке зачастую подавлена активность гена-супрессора TP53, который вызывает гибель клеток с поврежденной ДНК. При базальноклеточном раке нередко имеется мутация в гене PTCH1, который контролирует размножение клеток.

Рак кожи связан с инфицированием некоторыми типами папилломавирусов. Возбудитель встраивается в генетический материал клетки и меняет активность генов — это также может привести к опухолевой трансформации.

Факторы риска, которые повышают вероятность развития рака кожи:

• Возраст. Со временем повреждения, вызванные ультрафиолетовыми лучами, накапливаются, и риск заболевания повышается.
• Снижение иммунитета.
• Пол. У женщин симптомы рака кожи возникают реже, чем у мужчин. Представители сильного пола в два раза чаще страдают базальноклеточным раком и в три раза чаще — плоскоклеточным раком.
• Родинки не повышают риск рака кожи, но могут трансформироваться в меланомы.
• Курение повышает риск рака кожи, особенно на губах.

Базальноклеточный рак кожи отличается довольно редким метастазированием и с первого взгляда кажется не таким опасным заболеванием, но это далеко не так. Без грамотной терапии она может привести к тяжелому поражению кожного покрова. При самом худшем прогнозе последствием базалиомы является разрушение подлежащих хрящевой и костной тканей.

В чем причина возникновения базалиомы?

Чаще всего базалиому провоцирует длительное ультрафиолетовое излучение, поэтому чаще всего она возникает на открытых участках кожи. Кроме того, развитию базалиомы способствуют химические канцерогены, ионизирующее излучение, иммуносупрессия, воздействие ретровирусов, а также генетическая предрасположенность.

Базалиома встречается и у мужчин, и у женщин примерно в равном соотношении. Ей особенно подвержены люди старше 50 лет. В группу риска автоматически попадает большинство пациентов-блондинов со светлой кожей и голубыми глазами. Согласно многочисленным исследованиям базалиома чаще встречается в южных регионах у светлокожих и голубоглазых жителей.

Лечение базалиомы

Лечение базалиомы должно быть начато как можно скорее, так как в запущенных случаях заболевание сложнее поддается терапии.

Выбор метода лечения базально-клеточного рака зависит от клинической формы, размера и локализации опухоли, возраста пациента, а также сопутствующих заболеваний. К современным способам лечения базалиомы относят:

• лучевую терапию;
• фотодинамическую терапию;
• криовоздействие;
• лазерную терапию;
• терапию радиоволнами;
• медикаментозное лечение.

Все они направлены на деструкцию патологического очага. Однако наиболее радикальным методом лечения базальноклеточного рака кожи остается хирургическое иссечение.

Можно ли предотвратить развитие базалиомы?

Лучший способ снизить риск возникновения базальноклеточного рака — избегать воздействия солнечных лучей, строго соблюдать меры личной гигиены при работе с веществами, в состав которых входят канцерогены. Людям, находящимся в группе риска, необходимо обязательно проводить регулярные самоосмотры: длительно существующие покраснения на коже и незаживающие ранки могут стать тревожным знаком. В связи с чем при появлении подобных очагов необходимо обратиться к онкологу.

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи — наиболее злокачественная эпителиальная опухоль. На долю плоскоклеточного рака кожи приходится около 20% от всех злокачественных новообразований кожи.

Почти в каждом случае плоскоклеточный рак развивается на фоне измененной кожи (предраковые заболевания кожи, псориаз, трофические язвы, рубцы и тп). Чаще развивается после 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц в состоянии иммуносупрессии, тут развитие может наблюдаться гораздо раньше). В развитии плоскоклеточного рака кожи важную роль играет избыточная инсоляция — чем больше общая сумма пребывания на солнце в течение всей жизни, тем выше вероятность развития рака кожи. Другими факторами внешней среды являются ионизирующее излучение, ВПЧ-16 и 18 типа, химические канцерогены.

Диагностика плоскоклеточного рака кожи

Диагноз плоскоклеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных с обязательным проведением морфологического исследования (цитологического и гистологического). Гистологическая диагностика имеет свои сложности на ранних этапах развития плоскоклеточного рака и в случае недифференцированного варианта. Приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями. Но гистологическое исследование имеет решающее значение при постановке диагноза «плоскоклеточный рак кожи».

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания (наличия/отсутствия метастазов), локализации, степени распространенности первичного процесса, возраста пациента и его общего состояния (наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний). Как правило, для плоскоклеточного рака кожи используют следующие методы лечения:

Хирургический – основан на иссечении первичной опухоли в пределах здоровых тканей, отступив на 1 см от края опухоли с последующей пластикой или без нее. При метастазах в регионарные лимфатические узлы проводится операция по удалению пораженного коллектора (лимфодиссекция соответствующего лимфатического коллектора).

Лучевая терапия – наиболее часто используется при лечении пациентов пожилого возраста, а также при большой распространенности первичного очага (особенно в области волосистой части головы или лица), когда невозможно выполнить адекватное хирургическое лечение с пластикой дефекта. Возможно сочетать криотерапию с лучевой терапией. Обычно на первом этапе пациенту проводят «замораживание» с помощью жидкого азота (криотерапия), затем пациент направляется на процедуру лучевой терапии.

Лекарственное лечение – как правило, для плоскоклеточного рака кожи используется в случаях, крупных неоперабельных опухолей, метастатических опухолей, когда другие методы лечения не возможны. В качестве препаратов выбора могут быть: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), блеомицин, метотрексат, фторурацил.

Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний кожи.

Метатипический рак кожи

Метатипический рак кожи – злокачественное эпителиальное новообразование, которое занимает промежуточное положение между базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи. Метатипический рак кожи отличается большей агрессивностью, чем базалиома, но меньшей чем плоскоклеточный рак.

Стадии рака кожи

Выделяют пять основных стадий немеланомного рака кожи:

1. Стадия 0 — «рак на месте». На этой начальной стадии рак кожи головы, лица, шеи и других областей тела находится в пределах верхнего слоя кожи — эпидермиса.
2. Стадия I — опухоль диаметром не более 2 см, имеет один признак высокого риска.
3. Стадия II — опухоль диаметром более 2 см или имеющая 2 признака высокого риска.
4. Стадия III — раковые клетки распространились в челюсть, глазницу, кости черепа, в лимфатический узел (при этом его диаметр не превышает 3 см).
5. Стадия IV — раковые клетки распространились в кости черепа, позвоночник, ребра, лимфатические узлы, либо обнаружены отдаленные метастазы.

Симптомы рака кожи

Базалиома чаще всего представляет собой небольшое образование на коже в форме узелка, которое зачастую большинство пациентов принимают за обычную «родинку». В центре узелка может появиться западение с корочкой. Удаление корочки приводит к развитию эрозии, которая спустя некоторое время превращается в язву, разрастающуюся как вглубь, так и вширь. Язва может самопроизвольно рубцеваться, а по периферии продолжается рост опухоли.
КПри плоскоклеточном раке кожи клинически выделяют опухолевый и язвенный типы, при каждом из которых опухоли могут быть солитарными (единичными) или множественными.

Опухолевый тип плоскоклеточного рака кожи характеризуется узлом или бляшкой красно-розового цвета, покрытого корочками или бородавчатыми разрастаниями.

Язвенный тип плоскоклеточного рака кожи бывает поверхностным и глубоким. Поверхностный тип растёт по периферии, характеризуется поверхностной язвой неправильной формы с четкими краями, покрытой обычно коричневой коркой. Глубокий тип характеризуется распространением вглубь и отличается язвой с «подрытыми» краями, дно которой бугристое желтовато-красного цвета с желто-белым налетом. Могут наблюдаться метастазы в регионарные лимфатические узлы. Поэтому при постановке диагноза и проведении обследования в алгоритм обязательно входит выполнение ультразвукового исследования лимфатических узлов соответствующе зоне поражение части организма.

Плоскоклеточный рак может быть ороговевающим и неороговевающим. Также выделяют три степени дифференцировки: высокодифференцированная опухоль, низкодифференцированная и опухоль со средней степенью дифференцировки. Чаще плоскоклеточный рак бывает высокодифференцированным.

Диагностика рака кожи

Во время первичного приема врач-дерматоонколог расспрашивает пациента о жалобах, о том, когда появилось новообразование кожи, как его внешний вид менялся со временем.

Затем проводится внешний осмотр кожи. Врач использует специальный прибор — дерматоскоп — чтобы осмотреть кожу под увеличением, это помогает выявить изменения, незаметные для невооруженного глаза. В Европейской клинике применяется еще более совершенное оборудование — ФотоФайндер. С помощью него можно составить «карту родинок», обнаружить рак кожи, родинки, подвергшиеся злокачественной трансформации, и другие патологические изменения, отследить их в динамике.

Если по результатам осмотра есть подозрение на рак, проводят биопсию. Врач назначает операцию, во время которой полностью иссекает новообразование и отправляет его в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Если есть подозрение на то, что могут быть поражены лимфатические узлы, их тоже исследуют. Может быть проведена биопсия сторожевого лимфоузла. Во время этой процедуры врач удаляет ближайший к опухоли лимфатический узел и отправляет его в лабораторию. Если в нем обнаружены раковые клетки, это говорит о том, что они, вероятно, успели распространиться и в другие регионарные лимфоузлы.

Для поиска отдаленных метастазов применят компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование.

Профилактика рака кожи

Защититься на 100% от рака кожи невозможно. Но существуют меры, которые помогут существенно снизить риски:

• Если вам приходится бывать на улице в солнечную погоду, старайтесь находиться в тени.
• Надевайте одежду с длинными рукавами и штанинами.
• Используйте солнцезащитные кремы.
• Выходя на улицу, надевайте шляпу, желательно с широкими полями для защиты кожи лица.
• Носите солнцезащитные очки.
• Откажитесь от курения и других вредных привычек.
• Не посещайте солярии.
• Регулярно проводите самоосмотр кожи — самостоятельно с помощью зеркала, или попросите кого-то из близких осмотреть ваше тело. Заметив любые подозрительные изменения, лучше сразу обратиться к врачу.