Инфликсимаб при псориазе

Опубликовано автором

Инфликсимаб при псориазе

Страница не найдена! Приносим свои извинения!

Телефоны горячих линий

По вопросам инвалидности:

По вопросам доступности и качества работы учреждений системы МСЭ:

Звонок со всех регионов россии бесплатный. Время работы: пн-чт с 9:00 до 18:00. ПТ-СБ с 9:00 до 16:46 (MSK)

Правовая консультация

Вам также будет интересен наш сайт «Кожные и аллергические болезни» кожа-аллергия.рф

Инфликсимаб (Infliximab)

Содержание

Русское название

Латинское название вещества Инфликсимаб

Брутто-формула

Фармакологическая группа вещества Инфликсимаб

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Характеристика вещества Инфликсимаб

Химерные мышино-человеческие IgG1 моноклональные антитела, состоящие из вариабельной (Fv) области высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к фактору некроза опухоли-альфа и фрагмента молекулы IgGl человека.

Фармакология

Обладает высокой аффинностью к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), образует устойчивый комплекс как с растворимой, так и с мембранассоциированной формами человеческого ФНО-альфа, снижая его функциональную активность. Понижает концентрацию (связывает и ингибирует синтез) интерлейкина−1 (ИЛ−1), интерлейкина−6 (ИЛ−6), интерлейкина−8 (ИЛ−8), моноцитарного хемоатрактантного белка-1, оксида азота, металлопротеиназ (коллагеназа, стромелизин), и других индукторов воспаления и тканевой деструкции, а также уровень растворимых форм молекул адгезии — ICAM−1 и E-селектина, отражающих активацию сосудистого эндотелия.

Элиминирует из организма в течение 6 мес.

Применение вещества Инфликсимаб

Ревматоидный артрит (активная форма) при неэффективности предшествующей терапии болезньмодифицирующими противоревматическими ЛС, включая метотрексат (комбинированная терапия с метотрексатом); тяжелый прогрессирующий активный ревматоидный артрит без предшествующей терапии метотрексатом или иными болезньмодифицирующими противоревматическими ЛС (комбинированная терапия с метотрексатом). Болезнь Крона (активная форма) средней или тяжелой степени, в т.ч. с образованием свищей, у взрослых и детей старше 6 лет при неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к стандартной терапии, включающей кортикостероиды и/или иммунодепрессанты. Язвенный колит при неэффективности предшествующей терапии. Анкилозирующий спондилит с выраженными аксиальными симптомами и лабораторными признаками воспаления при неэффективности стандартной терапии. Активный прогрессирующий псориатический артрит. Псориаз тяжелой степени при необходимости системной терапии; псориаз средней степени тяжести при неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к ПУВА-терапии.

Противопоказания

Гиперчувствительность ( в т.ч. к другим мышиным белкам), тяжелый инфекционный процесс ( в т.ч. сепсис, абсцесс, туберкулез, оппортунистические инфекции), сердечная недостаточность средней или тяжелой степени, детский и подростковый возраст до 18 лет (при болезни Крона — до 6 лет), беременность, кормление грудью.

Дополнительные сведения о противопоказаниях к применению инфликсимаба

Инфликсимаб в дозах более 5 мг/кг противопоказан пациентам с сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени. Были проведены рандомизированные клинические исследования инфликсимаба у пациентов с сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени (III/IV класс по NYHA ). Назначение инфликсимаба в дозе 10 мг/кг сопровождалось увеличением смертности и возрастанием числа госпитализации пациентов в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности.

Ограничения к применению

Онкологические заболевания в анамнезе, латентные инфекции ( в т.ч. хронический вирусный гепатит), демиелинизирующие заболевания нервной системы.

Применение при беременности и кормлении грудью

Не рекомендуется применять при беременности, т.к. инфликсимаб может влиять на развитие иммунной системы плода.

Категория действия на плод по FDA — B.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (неизвестно, выделяется ли инфликсимаб с грудным молоком).

Грудное вскармливание разрешается не ранее чем через 6 мес после окончания лечения.

Женщины детородного возраста при проведении лечения инфликсимабом и в течение, по крайней мере, 6 мес после его окончания должны использовать надежные методы контрацепции.

Побочные действия вещества Инфликсимаб

Со стороны нервной системы и органов чувств: 1–10% — головная боль, вертиго, головокружение, усталость; 0,1–1% — обострение демиелинизирующего заболевания ( в т.ч. рассеянного склероза), депрессия, ажитация, амнезия, апатия, нервозность, сонливость, бессонница, спутанность сознания, конъюнктивит, кератит, эндофтальмит, периорбитальный отек; 0,01–0,1% — менингит; частота неизвестна — демиелинизирующее заболевание (синдром Гийена-Барре, невропатия, гипестезия, парестезия).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): 0,1–1% — усугубление сердечной недостаточности, сердцебиение, аритмия, брадикардия, приливы, петехии, экхимоз/гематома, снижение или повышение АД, спазм сосудов, ишемия периферических тканей, тромбофлебит, обморок, анемия, лейко-, лимфо-, нейтро-, тромбоцитопения, лимфоцитоз, лимфаденопатия; частота неизвестна — агранулоцитоз, панцитопения, гемолитическая анемия, идиопатическая или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; 0,01–0,1% — тахикардия, нарушение периферического кровообращения; частота неизвестна — сердечная недостаточность, перикардиальный выпот.

Со стороны респираторной системы: 1–10% — инфекции верхних и нижних дыхательных путей ( в т.ч. бронхит, пневмония), синусит, одышка; 0,1–1% — отек легких, плеврит, носовое кровотечение, 0,01–0,1% — плевральный выпот; частота неизвестна — интерстициальные заболевания легких, в т.ч. быстро прогрессирующие (фиброз легких, пневмонит).

Со стороны органов ЖКТ: 1–10% — тошнота, диарея, диспепсия, повышение активности печеночных трансаминаз; 0,1–1% — дивертикулит, желудочно-пищеводный рефлюкс, запор, хейлит, холецистит, нарушение функции печени; 0,01–0,1% — перфорация кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, стеноз кишечника, гепатит; частота неизвестна — панкреатит, печеночная недостаточность, аутоиммунный гепатит, повреждение гепатоцитов, желтуха.

Со стороны мочеполовой системы: 0,1–1% — инфекции мочевыводящих путей ( в т.ч. пиелонефрит), вагинит, отеки.

Со стороны кожных покровов: 1–10% — потливость, сухость кожи; 0,1–1% — гиперкератоз, нарушение пигментации кожи, цианоз, грибковый дерматит (онихомикоз, экзема), себорея, розацеа, папиллома кожи, рожа, бородавки, фурункулез, алопеция, буллезная сыпь, псориаз, включая впервые возникший и пустулезный (преимущественно ладоней и стоп).

Аллергические реакции: 1–10% — сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм, реакции по типу сывороточной болезни; 0,1–1% — анафилактические реакции, волчаночноподобный синдром; частота неизвестна — анафилактический шок, сывороточная болезнь, васкулит, токсический эпидермальный некролиз, многоформная эритема.

Прочие: инфекционные и паразитарные заболевания: 1–10% — вирусные инфекции ( в т.ч. грипп, герпетическая инфекция); 0,1–1% — сепсис, туберкулез, абсцесс, бактериальные и грибковые инфекции ( в т.ч. кандидоз), целлюлит; частота неизвестна — оппортунистические инфекции (вызванные атипичными микобактериями, пневмоцистоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, криптококкоз, аспергиллез, листериоз), обострение хронического гепатита B, сальмонеллез.

Другие побочные эффекты: 1–10% — болевой синдром (боль в грудной клетке, боль в животе), лихорадка, реакции в месте инъекции; 0,1–1% — миалгия, артралгия, боль в спине, образование аутоантител к инфликсимабу, нарушение процесса регенерации, озноб, инфузионные реакции; 0,01–0,1% — гранулематозные язвы.

Взаимодействие

У больных ревматоидным артритом и болезнью Крона одновременное применение метотрексата может снижать образование антител к инфликсимабу и повышать концентрацию последнего в плазме. Инфузионный раствор несовместим (не следует смешивать) с другими ЛС.

Передозировка

Клинические данные о передозировке отсутствуют. Однократное введение в дозе 20 мг/кг токсическими эффектами не сопровождалось.

Пути введения

Меры предосторожности вещества Инфликсимаб

До начала терапии необходимо излечить манифестные инфекции и абсцессы. При развитии выраженных аллергических реакций, тяжелой инфекции или сепсиса, развитии волчаночноподобного синдрома лечение следует прекратить. Возникновение острых аллергических реакций обусловливает необходимость уменьшения скорости введения инфликсимаба или прекращения инфузии. После устранения или исчезновения признаков реакции введение возобновляют с меньшей скоростью. Рекомендуется применение антигистаминных препаратов и парацетамола (для профилактики), кортикостероидов и адреналина (для купирования) аллергических реакций. Женщинам детородного возраста во время лечения и в течение 6 мес после его окончания необходимо использовать надежные методы контрацепции.

Дополнительные сведения о мерах предосторожности при применении инфликсимаба

У пациентов, получавших препараты моноклональных антител к ФНО?, в частности инфликсимаб, наблюдались серьезные, а иногда и фатальные бактериальные, микобактериальные инфекции, вирусные и грибные инвазии. В числе оппортунистических инфекций наиболее часто отмечались туберкулез, гистоплазмоз, аспергиллез, кандидоз, кокцидиомикоз, листериоз, пневмоцистная инфекция. У пациентов, принимавших инфликсимаб в сочетании с иммунодепрессантами, как то метотрексат, чаще наблюдались генерализованные формы инфекций.

Следует избегать назначения инфликсимаба пациентам с активными инфекционными процессами всех форм (локализованными и генерализованными). Перед назначением инфликсимаба необходимо сопоставить пользу терапии и возможные осложнения у пациентов, входящих в нижеприведенные группы риска:

1. Пациенты с хроническими или рецидивирующими инфекционными заболеваниями;

2. Пациенты, перенесшие туберкулез или имеющие контакт с больными туберкулезом;

3. Пациенты, выезжавшие в эндемичные районы с высоким уровнем заболеваемости микозами, такими как гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз и пр.;

4. Пациенты с другими состояниями, предрасполагающими к инфекциям.

ПСОРИАЗ: ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ (Ч. 3)

Системное лечение псориаза осуществляется путем перорального приема лекарств или парентерального введения инъекционных лекарственных форм.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

Такие лекарственные средства могут оказывать фармакологическое влияние на различные звенья организма, в отличие от препаратов наружного применения, оказывающих в основном местное действие на кожу.

Системное лечение псориаза приводит к торможению неконтролируемого деления клеток эпидермиса, снижает активированные иммунные и воспалительные процессы. Системные лекарственные средства применяются только для лечения тяжелых форм псориаза. Многие системные препараты, которые применяются для лечения псориаза, используют для лечения других тяжелых заболеваний, таких как ревматоидный артрит, рак мочевого пузыря, рак молочной железы, пищевода, а также при злокачественных опухолях головы и шеи. Эти препараты проявляют серьезные побочные эффекты, и их применение требует постоянного наблюдения врачей.

СИСТЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Системные ЛС для лечения псориаза классифицируют на:

  • Иммунодепрессанты. Ингибиторы кальциневрина — Циклоспорин, Такролимус;
  • Селективные иммунодепрессанты — Сиролимус, Эверолимус;
  • Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (TNF) — Инфликсимаб, Устекинумаб;
  • Цитостатики. Антиметаболиты (аналоги фолиевой кислоты) — Метотрексат;
  • Ароматические ретиноиды. Стимуляторы регенерации тканей — Ацитретин;
  • Глюкокортикостероиды системного действия — Дексаметазон, Преднизолон, Триамцинолон и др.
  • Фотосенсибилизаторы — Метоксален, Псорален.
Ознакомьтесь так же:  От себореи с дегтем

Селективное иммунодепрессивное средство Циклоспорин (Оргаспорин, Сандиммун, Сандиммун Неорал, Экорал), является циклическим ундекапептидным антибиотиком, специфически и обратимо подавляют деление и размножение иммунокомпетентных лимфоцитов. Препарат оказывает не только иммунодепрессивное, но и противопсориатическое и антиревматическое действие. Циклоспорин проникает в цитоплазму клетки и связывается со специфическим белком–переносчиком циклофиллином. Комплекс циклоспорин–циклофиллин специфически и конкурентно связывается и ингибирует фермент кальциневрин (серин/треонин фосфатаза). В ядре клетки подавляется транскрипция мРНК, кодирующую лимфокины. Подавляется образование, выход из клеток ИЛ–2 (ключевого фактора пролиферации всех Т–клеток) и его связывание с рецепторами. Нарушается фаза дифференцировки и пролиферации Т–клеток, сильно угнетается развитие реакций клеточного типа, снижается кожная гиперчувствительность замедленного типа. На клеточном уровне блокируются покоящиеся лимфоциты в фазах G0 или G1 клеточного цикла и подавляется запускаемая антигеном продукция и секреция лимфокинов активированными Т–лимфоцитами.

Препарат подавляет запрограммированную гибель (апоптоз) Т–лимфоцитов, способствуя тем самым развитию толерантности. Действие на лимфоциты обратимо. Препарат практически не влияет или мало влияет на другие клетки, на гемопоэтические органы, на созревание стволовых клеток и на функции макрофагов.

Циклоспорин используется в основном при тяжелых формах псориаза, когда обычная терапия является неэффективной или ее проведение невозможно, а требуется быстрое достижение эффекта. В качестве предварительного лечения используют капсулированные препараты (капс. 25, 50 и 100 мг, раствор д/приема внутрь 100 мг/мл — 50 мл), которые очищают кожные проявления псориаза у многих пациентов в течение 8–12 недель. Начальная суточная доза может составлять 5 мг/кг, если не удалось достичь адекватного клинического эффекта при применении в течение 6 недель суточной дозы 5 мг/кг, которая не должна увеличиваться, прием препарата следует отменить. Чтобы уменьшить осложнения, вызываемые Циклоспорином, необходимо уменьшить дозу после улучшения состояния. Поддерживающая терапия, как правило, ограничивается годом, хотя некоторые специалисты считают безопасной его применение в течение 2 лет. Для индукции ремиссии при псориазе суточная доза 2,5 мг/кг в 2 приема.

Важно! Лечение с применением Циклоспорина следует проводить только в специализированных лечебных учреждениях! При длительном использовании могут возникать серьезные побочные эффекты, в частности поражение функций почек или риск образования новообразований. Препарат лучше применять пациентам, которые не реагируют на фототерапию. При применении часто возникает гиперплазия десен, кровоточивость, кишечные расстройства, головные боли, боль в суставах, тремор. Пациенты должны регулярно следить за кровяным давлением и не пропустить признаки поражения почек или печени, проблемы с возникновением рака кожи. Поскольку препарат подавляет иммунную систему, люди с активной инфекцией или онкологией должны избегать использования ЛС. Это относится и к пациентам с неконтролируемым высоким кровяным давлением и нарушениями функций почек. Данных использования препарата в лечении псориаза у детей найдено не было. Циклоспорин взаимодействует с многочисленными препаратами, вступает в реакцию с грейпфрутами и грейпфрутовым соком.

Такролимус (Адваграф, Програф) — макролидный антибиотик, вырабатывается стрептомицетами, относится к иммунодепрессантам, приносит облегчение при псориазе, его действие аналогично применению Циклоспорина. Выпускается ЛП под ТН «Адваграф» в капсулах и как концентрированный раствор для в/в введения с ТН «Програф».

Сиролимус (Рапамун) — селективный иммунодепрессант, несколько отличается по действию от Такролимуса, т.к. не ингибирует кальциневрин. Связывается с белком, придавая ему информационные свойства, блокирует специфическую фосфатазу, запуская сигнальный путь между рецептором интерлейкина–2 и активацией лимфоцитов, что приводит к угнетению размножения лимфоцитов. Выпускается в виде таблеток п/обол. и перорального раствора. Побочные эффекты от применения этих препаратов аналогичны приему циклоспорина.

Эверолимус (Афинитор, Сертикан) — иммунодепрессивное средство, ингибитор пролиферативного сигнала, выпускаемый в виде диспергируемых таблеток по 100, 250, 500, 750 мкг и 1 мг. Оказывает иммуносупрессивный эффект путем ингибирования антиген-активированной пролиферации Т–клеток, клональной экспансии, вызываемой интерлейкинами Т–клеток (ИЛ–2, ИЛ–15). Ингибирует внутриклеточный сигнальный путь, который в норме приводит к клеточной пролиферации, запускаемой связыванием факторов роста Т–клеток с соответствующими рецепторами. Блокада сигнала приводит к остановке деления клеток на стадии G1 клеточного цикла. На молекулярном уровне образует комплекс с цитоплазматическим белком FKBP-12, связывается с ключевым регуляторным белком, который управляет клеточным метаболизмом, ростом и пролиферацией; нарушение его функций объясняет остановку клеточного цикла, вызываемую Эверолимусом.

Биодоступность Эверолимуса значительно увеличивалась при одновременном применении с Циклоспорином. При применении вызывает побочные эффекты со стороны органов кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия (дозозависимые эффекты, чаще при дозе 3 мг/сутки), коагулопатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ангионевротический отек, пневмония и др.

Инфликсимаб (Ремикейд) является ингибитором фактора некроза опухоли (ФНО–α), вводится с помощью инъекций. Его часто используют во второй или третьей линии лечения хронического псориаза.

Лечение следует проводить одновременно с применением метотрексата. Инфликсимаб представляет собой химерные мышино–человеческие моноклональные антитела, которые с высоким сродством связываются с растворимой и трансмембранной формами ФНО–α, но не связываются с лимфотоксином альфа (ЛТα).

Инфликсимаб при псориазе и псориатическом артрите применяется внутривенно, капельно, в течение 2 час. в дозе 5 мг/кг со скоростью не более 2 мл/мин., с использованием инфузионной системы со встроенным стерильным апирогенным фильтром, обладающим низкой белковосвязывающей активностью.

У пациентов с псориазом терапия Инфликсимабом приводила к снижению воспаления в эпидермальном слое и нормализации дифференцировки кератиноцитов в псориатических бляшках. У пациентов с псориатическим артритом кратковременная терапия препаратом сопровождалась снижением числа Т–клеток и кровеносных сосудов в синовиальной оболочке и участках кожи, пораженных псориатическим процессом.

Начальная доза препарата при лечении псориатического артрита составляет 5 мг/кг. Затем препарат вводят в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первого введения, и далее — каждые 6–8 недель. Начальная доза при лечении псориаза составляет 5 мг/кг. При отсутствии эффекта в течение 14 недель (после введения 4 доз) продолжать лечение нецелесообразно. Общая длительность лечения определяется лечащим врачом.

Важно! Все ингибиторы ФНО несут высокий риск возникновения серьезных инфекций, которые чаще всего поражают верхние дыхательные пути. Пациенты также подвержены высокому риску развития туберкулеза, лимфомы, рака кожи, возможны и другие побочные эффекты.

Побочные реакции, выявленные при клинических исследованиях: вирусная инфекция (грипп, герпес), бактериальные инфекции (сепсис, абсцесс), нейтропения, лейкопения, анемия, лимфаденопатия, респираторные аллергические реакции, депрессия, бессонница, вертиго, головокружение, тахикардия, сердцебиение, артериальная гипертензия, гипотензия, реакции в месте инъекции (отек).

Ингибиторы ФНО, снижающие активность иммунных факторов, могут помочь пациентам с тяжелой формой псориаза, однако эти препараты могут вызвать и ряд серьезных осложнений.

Устекинумаб (Стелара) — средство, представляющее собой моноклональные антитела, оно хорошо зарекомендовало себя при лечении умеренных и тяжелых форм псориаза. Его безопасность продолжает изучаться, пока выявлены только положительные результаты. У человека моноклональные антитела связываются с белками или клетками и стимулируют иммунную систему и уничтожают проблемные клетки. Устекинумаб вводят в виде инъекций каждые 3 месяца, и он может быть использован в первой линии лечения. Однако этот препарат необходимо прекратить использовать до любой плановой операции.

Этанерцепт (Энбрел) одобрен для лечения от умеренных до тяжелых поражений кожи при псориазе, псориатическом артрите. Препарат дается отдельно или в комбинации с метотрексатом. Побочные эффекты включают различные инфекции и лимфомы. Вводят препарат под кожу один или два раза в неделю в течение 12 недель. Этанерцепт после 12 недель использования может снизить тяжесть заболевания без увеличения инфекции или побочных эффектов. Препарат может быть эффективным при псориазе для пациентов, у которых другие препараты и методы лечения не дали результата, он также эффективен у пациентов, которые еще не получали биологические методы лечения.

Адалимумаб (Хумира) был одобрен для лечения от умеренной до тяжелой форм хронического псориаза. Препарат применяют в виде инъекций: в первую неделю — одну, а затем 2 инъекции в последующую неделю. Он лучше переносится, чем метотрексат. Этот препарат также одобрен для лечения псориатического артрита.

Инфликсимаб при псориазе: европейский взгляд

Для цитирования: Смирнова Л.М., Кочергин Н.Г. Инфликсимаб при псориазе: европейский взгляд // РМЖ. 2006. №5. С. 362

Термины и понятия Попытки дать краткое и в то же время емкое определение псориаза предпринимаются всеми исследователями, но еще ни одному это не удалось сделать в достаточной степени близко к идеальному. Весьма краткое определение псориазу дает A.K. Gupta: «Псориаз – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, вызываемое активацией Т–клеток, приводящей к изменениям в кератиноцитах кожи». Или, например, можно сказать так: псориаз это – распространенный, генетически зависимый, Th1–ассоциированный аутоиммунный дерматоз, клинически проявляющийся шелушащимися папулами, хронически–рецидивирующего течения с частым поражением суставов и возможным вовлечением других органов и систем. Можно предлагать и другие варианты, более или менее лаконичные, в большей степени клинические или иммунологические, но главным остается одно: псориаз – это одна из самых больших проблем дерматологии, это бесконечные страдания больного и бессилие врача, это отсутствие специфического лечения и постоянные поиски новых видов терапии, особенно востребованных при тяжелых и рефрактерных формах псориаза.

Попытки дать краткое и в то же время емкое определение псориаза предпринимаются всеми исследователями, но еще ни одному это не удалось сделать в достаточной степени близко к идеальному. Весьма краткое определение псориазу дает A.K. Gupta: «Псориаз – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, вызываемое активацией Т–клеток, приводящей к изменениям в кератиноцитах кожи». Или, например, можно сказать так: псориаз это – распространенный, генетически зависимый, Th1–ассоциированный аутоиммунный дерматоз, клинически проявляющийся шелушащимися папулами, хронически–рецидивирующего течения с частым поражением суставов и возможным вовлечением других органов и систем. Можно предлагать и другие варианты, более или менее лаконичные, в большей степени клинические или иммунологические, но главным остается одно: псориаз – это одна из самых больших проблем дерматологии, это бесконечные страдания больного и бессилие врача, это отсутствие специфического лечения и постоянные поиски новых видов терапии, особенно востребованных при тяжелых и рефрактерных формах псориаза.
По данным Американского национального псориатического фонда распределение больных различными формами псориаза по тяжести клинической симптоматики подчиняется т.н. правилу «третей» – две трети больных имеют легкое по тяжести и течению заболевание, а одна треть страдает умеренными и тяжелыми формами. Если общее число больных псориазом в Европе и США сегодня насчитывает около 10 млн. человек, то на долю легких форм приходится таким образом от 6 до 7,5 млн. (3,5 млн. в Европе и 3–4 млн. в США), а тяжелым псориазом страдают более 3 млн. человек (1,6 млн. в Европе и 1,5–2 млн. в США).
Среди тяжелых форм псориаза ведущее место занимает артропатический псориаз. При этом с точки зрения ревматологической между самим псориазом и «псориатическим артритом» патогенетическая взаимосвязь еще до конца не выяснена [1] – последний нередко рассматривается как осложнение псориаза. В то время как для дерматолога артропатический псориаз – это одна из разновидностей заболевания (такая же как вульгарный, экссудативный или эритродермический) и разница лишь в наборе симптомов, тяжести их выраженности и соответственно терапевтических подходах.
Кроме того, «псориатический артрит» не может рассматриваться в качестве гомогенного заболевания. Он может быть как односторонним моноартритом, так и мутилирующим симметричным полиартритом с вовлечением или без позвоночника и в отличие от ревматоидного артрита прогностически достаточно непредсказуем. До последнего времени не было предложено ни одного эффективного с точки зрения доказательной медицины метода лечения для одновременного воздействия на весь комплекс псориатической болезни, включая артрит. Лишь с развитием биологической терапии, в частности, с появлением инфликсимаба появилась возможность говорить о существовании мощного антипсориатического средства, способного быть одинаково высоко эффективным как в отношении кожных проявлений, так и суставного симптома псориаза (Nusslein H. JEADV, 2005).
В результате многочисленных исследований сегодня уже твердо установлено, что ФНО–a играет центральную роль в иммунопатогенезе псориаза. Его уровни повышены и находятся в прямой зависимости от активности псориатического процесса не только в сыворотке крови, но и в очагах поражения кожи и в содержимом элементов при пустулезном псориазе, а также в синовиальной жидкости при артропатическом псориазе. Помимо прямой корреляции активности симптомов псориаза с повышенной концентрацией ФНО–a в коже и сыворотке, установлено также закономерное снижение концентрации этого цитокина в результате эффективной терапии.
Главной целью назначения и проведения лечения больных псориазом (особенно тяжелыми формами), бесспорно, пявляется достижение быстрого и выраженного наступления улучшения во всех проявлениях псориатической болезни. Это прежде всего достижение редуцирования индекса PASI более чем на 75% (PASI 75) с полным в итоге очищением кожных покровов от высыпаний. В дальнейшем необходимо обеспечить надежный поддерживающий контроль достигнутой ремиссии. Особому терапевтическому воздействию должны подвергаться именно те симптомы и проявления псориаза, которые в наибольшей степени снижают качество жизни пациентов. Наконец, большое внимание необходимо придавать усилиям по прерыванию циклического характера рецидивирования псориаза [2]. Наилучшим образом достижения этих целей сегодня можно добиться благодаря появлению современных высокотехнологичных биологических препаратов, ведущим представителем которых является инфликсимаб (Ремикейд).
В качестве основных критериев выбора биологических препаратов и, в частности, инфликсимаба для проведения терапии у конкретного больного Британская ассоциация дерматологов предлагает следующие: (1) тяжелый псориаз, определяемый по индексу PASI более 10, по площади поражения более 10% всей поверхности тела, качеству жизни по индексу Finlay (DLQI) более 10 и продолжительности заболевания не менее 6 месяцев; (2) рефрактерный к ранее проводимой системной терапии псориаз, по крайней мере, к метотрексату, циклоспорину и ПУВА–терапии [3].
Ремикейд и индекс PASI
В ходе ранее проведенных многоцентровых, двойных слепых контролируемых изучений инфликсимаба при псориатическом артрите – IMPACT [4,5] была доказана высокая эффективность Ремикейда непосредственно в отношении симптомов артрита. Одновременно, а в дальнейшем и в специальных исследованиях проводились оценки эффективности препарата и в отношении кожных проявлений псориаза с применением индекса PASI.
Так, в результате сравнительных аналитических исследований [6] было показано, что снижение индекса PASI на 75% (PASI 75), как универсальный критерий, соответствующий понятию значительного улучшения и клинической ремиссии, после начальных трех вливаний инфликсимаба в дозе 5 мг/кг имело место у 82% больных. Для сравнения: после ПУВА–терапии и циклоспорина А (5 мг/кг) PASI 75 достигали лишь 70% больных, а после лечения метотрексатом (16 мг/нед.) и этанерсептом (50 мг 2/нед.) эти показатели были 60 и 45% соответственно.
Таким образом, стали появляться свидетельства, что биологические препараты могут значительно улучшить терапевтический прогноз, особенно при тяжелом псориазе. Теперь все большее число больных достигают цели полного освобождения от кожных проявлений псориаза и возвращаются к нормальной жизни. Вот лишь некоторые, приводимые здесь и далее, новые данные по эффективности инфликсимаба при псориазе вообще, представленные на 14–м Конгрессе европейской дерматологии и венерологии в 2005 году в Лондоне [7].
Во 2–й фазе Европейского многоцентрового, рандомизированного контролируемого изучения эффективности и безопасности Ремикейда при псориазе (EXPRESS) из 249 больных тяжелым псориазом 88% пациентов, получавших 5 мг/кг инфликсимаба, достигли PASI 75. Этот уровень сохранялся у 70,5% больных на протяжении 50 недель. Переносимость препарата была хорошей и очень хорошей [Griffits C.L.M. JEADV, 2005].
Из 91 больного бляшечным псориазом, получавшего инфликсимаб, на 0, 2, 6 неделях и каждые последующие 8 недель показатель PASI 75 через 22 недели от начала терапии имел место у 90% наблюдаемых пациентов. Через год этот показатель продолжал сохраняться у 45 из 48 прослеженных больных (94%) [Papoutsaki M. et al. JEADV, 2005].
При наблюдении за 378 тяжелыми больными псориазом, получавших начальный курс и поддерживающую терапию инфликсимабом, показатели PASI 75 к 10–ой неделе достигли 80,4%, PASI 90 – 57,1% и PASI 100, т.е. полный регресс всех симптомов псориаза имел место у четверти больных. При этом почти у половины больных показатель ДИКЖ улучшился до максимально возможной нулевой отметки, что означает полное психологическое освобождение пациента от псориаза [Rich P. et al. JEADV, 2005].
По некоторым данным, после начального курса и в ходе поддерживающих вливаний инфликсимаба число больных, достигающих уровня PASI 75, неуклонно нарастает. Так, если на 10 неделе их доля составляла 76%, то к 16 неделе она возросла до 86,5% [Gottlieb A.V. JEADV, 2005].
Как известно, помимо кожи при псориазе часто поражаются ногти в виде псориатической онихии, которая встречается практически у половины больных, причем преимущественно тяжелыми формами псориаза, а терапевтический ответ на системную антипсориатическую терапию со стороны поражения ногтей, как правило, намного слабее и развивается позже по сравнению с ответом со стороны кожных проявлений заболевания. Как оказалось, после стандартной терапии инфликсимабом через 24 недели улучшение индекса NAPSI (индекс тяжести псориатической онихии) составило в среднем по группе 67% [Rich P. et al. JEADV, 2005].
Ремикейд и качество жизни
при псориазе
Ведущие европейские специалисты в области изучения качества жизни дерматологических больных Lewis V. и Finlay A. проанализировали 62 публикации, посвященные изучению эффективности новых биологических препаратов при псориазе с использованием Дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Оказалось, что этанерсепт у 2997 больных улучшал качество жизни на 62%, алефасепт (1510 б–х) – на 69%, эфализумаб (1997 б–х) – на 53%, и все это на 12 неделе терапии. Наибольшей эффективностью обладал инфликсимаб, который уже к 10–й неделе наблюдения приводил у 256 больных тяжелым псориазом к улучшению качества жизни на 76%.
В ходе многоцентрового европейского исследования EXPRESS по изучению эффективности и безопасности инфликсимаба Griffits C.E.M. с соавт. изучали влияние начального курса и поддерживающей терапии Ремикейдом у 378 больных тяжелым псориазом на показатели ДИКЖ. До начала терапии средний групповой ДИКЖ составил 12,5; на 10–й и 24 неделях он находился на уровне 10, а к 50–й неделе улучшился до показателя 7,3. При этом почти у половины больных ДИКЖ находился на 0 отметке. Эта динамика показателей достоверно отличалась от таковой в группе плацебо.
Еще одно наблюдение о клинической эффективности Ремикейда у 4 больных эритродермическим псориазом приводят Castro L.G.M. с соавт. В ходе трех начальных вливаний препарата в дозе 5 мг/кг уже через неделю от начала терапии у всех пациентов наблюдалось 50% улучшение, а через три недели – полный регресс высыпаний. Спустя 2 месяца после окончания терапии у одного больного началось новое обострение, что потребовало дополнительного вливания Ремикейда.
Наш опыт применения Ремикейда
В Клинике кожных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова за последние годы уже накоплен значительный опыт применения Ремикейда при различных формах псориатической болезни. Сегодня под нашим наблюдением находится 31 больной различными формами псориаза: артропатический (15 б–х), вульгарный или бляшечный (11 б–х) и эритродермический (5 б–х). Давность заболевания у наблюдаемых больных колеблется от 5 до 23 лет. Основную массу больных составляют мужчины (26/5). Многие больные до назначения инфликсимаба применяли различные системные виды антипсориатической терапии (метотрексат, плазмаферез, ПУВА, неотигазон и др.), которые в итоге не давали нужного терапевтического эффекта. Такое упорство псориатического процесса и явилось основным показанием для назначения Ремикейда. У других больных заболевание изначально при обращении носило тяжелый островоспалительный характер (эритродермия, выраженный суставной компонент), что и сделало выбор в пользу применения Ремикейда. До назначения препарата больные обследовались на исключение выраженной печеночной патологии, скрытого туберкулеза и других серьезных хронических инфекций.
Инфликсимаб применяли по стандартной методике в виде внутривенных вливаний раствора препарата в дозе 5 мг/кг веса пациента в объеме начального курса из трех процедур: на 0–й неделе, на 2–й и на 6–й неделе. Трем пациентам такие курсы были проведены повторно спустя 8, 9 и 11 месяцев после первого курса. У 15 больных в разные сроки после начального курса в качестве поддерживающей терапии применяли метотрексат в дозе 15–20 мг в неделю, что позволяло продлить достигнутую ремиссию (рис. 1–6). Всем больным в ходе терапии регулярно осуществляли объективную оценку состояния кожного процесса по индексу PASI и контроль психологического состояния по индексу ДИКЖ [11]. Визуальную оценку динамики кожных проявлений псориаза проводили фотометрически. У подавляющего большинства больных продолжительность ремиссии колебалась от 6 до 10 месяцев.
Наш опыт показывает, что клиническая (PASI) и психическая (ДИКЖ) динамика показателей у больных различными формами псориаза под влиянием терапии Ремикейдом полностью соответствует таковым, полученным в ходе изучения этого препарата другими авторами, а сам инфликсимаб (Ремикейд) представляет собой наиболее эффективный из всех имеющихся сегодня антипсориатических средств, одинаково действующий на все компоненты псориатической болезни.
Часто задаваемые вопросы
В ходе применения Ремикейда, как, впрочем, и любого другого нового средства, при общении с больными врачу приходится слышать часто повторяющиеся вопросы. Вот некоторые из них и возможные, на наш взгляд, ответы врача.
Чем отличается Ремикейд от других лекарственных средств, применяемых для лечения тяжелого псориаза?
В последние десятилетия для лечения как обычного, так и артропатического псориаза применялись и применяются разнообразные системные и наружные средства, большинство из которых действует так или иначе иммуносупрессивно (кортикостероиды, метотрексат, ПУВА–терапия, циклоспорин А и др.). В отличие от таких лекарственных средств и методов, подавляющих иммунную систему неспецифически, Ремикейд оказывает строго направленное, патогенетическое действие. Он блокирует именно те механизмы развития болезни, которые и вызывают воспалительный процесс и способствуют его поддержанию. Другие функции иммунной системы, например, защита от инфекций и опухолей, существенно не затрагиваются.
Когда я могу рассчитывать на начало действия Ремикейда?
В отличие от многих других антипсориатических лекарств, действие которых развивается в полном объеме, как правило, спустя несколько недель после начала лечения, Ремикейд обычно начинает действовать очень быстро. Большинство пациентов отмечают заметное улучшение симптомов заболевания уже на следующее утро после первой инфузии препарата. У других его действие становится очевидным через несколько дней. Но максимальный клинический эффект, как в отношении суставов, так и самих псориатических высыпаний на коже, наблюдается чаще всего после второго вливания Ремикейда, то есть через две–четыре недели от первого вливания.
Я нахожусь в стадии ремиссии, следует ли мне продолжать лечение?
Для поддержания ремиссии необходимо продолжать регулярное введение препарата, так как возможно очередное обострение псориаза после того, как лекарство полностью выведется из организма. Лечащий врач должен индивидуально подобрать поддерживающую дозу Ремикейда при том же ритме введения или увеличивать интервалы между введениями (скорее всего, это не более 15 недель).
Как долго сохраняется действие Ремикейда?
У большинства пациентов действие Ремикейда после каждого вливания сохраняется в течение не менее 6–8 недель. К настоящему времени известны результаты многолетних клинических исследований Ремикейда при артропатическом и других тяжелых формах псориаза, которые убеждают, что в случаях регулярных повторных вливаний улучшения сохраняются на протяжении всего срока применения Ремикейда.
Должен ли я ложиться в больницу, чтобы делать вливания Ремикейда?
Вливание Ремикейда может проводиться и в амбулаторных условиях под наблюдением квалифицированного персонала. Для проведения каждого внутривенного вливания должно выделяться достаточное время. Сама процедура вливания занимает около двух часов, во время которых Вы можете читать, смотреть телевизор, слушать музыку, делать необходимые телефонные звонки или дремать (в зависимости от возможностей кабинета и от Вашего желания). Затем еще в течение, как минимум, 1–2 часов необходимо оставаться под наблюдением врача. Все это делается в целях безопасности. При введении Ремикейда не исключена возможность аллергических и анафилактических реакций, так как этот препарат является хотя и высокоочищенным, но все же чужеродным белком. Эти реакции не часты, редко бывают тяжелыми, и обычно быстро прекращаются после своевременного применения соответствующих мер. Во время вливания или вскоре после его окончания могут наблюдаться проходящие головные боли, чувство усталости, головокружение, снижение артериального давления, кожный зуд, затруднения дыхания.
Я слышал, что во время лечения Ремикейдом могут развиться тяжелые инфекции. Как я могу защитить себя от этого?
Во время лечения Ремикейдом следует особо остерегаться развития инфекций. Если предстоит хирургическая операция, необходимо обсудить с врачом вопрос о прерывании лечения Ремикейдом, так как операция всегда связана с риском развития инфекции. В таких случаях нужно обязательно сообщать врачу, проводящему операцию, и врачу–анестезиологу о том, что Вам проводится лечение Ремикейдом.
Вы также должны сообщать Вашему врачу про все легкие заболевания: респираторные инфекции верхних дыхательных путей, грибковые поражения кожи и другие состояния, похожие на инфекционные заболевания. Это необходимо делать, несмотря на то, что подобные заболевания могут встречаться и у здоровых людей без терапии Ремикейдом.
Известно, что Ремикейд является дорогостоящим препаратом. Существуют ли какие–либо пути повышения доступности этого высокоэффективного антипсориатического вида терапии?
С 1 января 2006 года вступил в силу приказ министра здравоохранения РФ за № 601, утвердивший новый перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Ремикейд включен в этот перечень. Таким образом, больной тяжелым псориазом, имеющий, например инвалидность, может получить этот вид терапии бесплатно.
В качестве заключения
При рациональном применении инфликсимаб, как и другие ингибиторы ФНО–a, обладает весьма благоприятным профилем безопасности. Это доказано большим числом наблюдений, в ходе которых к настоящему времени инфликсимабом пролечено более полумиллиона больных без каких–либо серьезных побочных явлений. Под рациональным применением с практической точки зрения подразумевается общепризнанный сегодня алгоритм назначения инфликсимаба [Ortonne J.P. JEADV, 2005]:
– главным показанием к назначению Ремикейда служит тяжелый, рефрактерный псориаз (с артритом или без);
– отсутствие у больного сердечной недостаточности, туберкулеза или других тяжелых инфекций;
– начальный курс из трех внутривенных вливаний: на 0, 2 и 6 неделях по 5 мг/кг веса;
– последующие поддерживающие вливания каждые 8 недель в той же дозе.
Таким образом, сегодня в арсенале дерматолога появилось новое мощное антипсориатическое средство, способное решить многие проблемы больных псориазом и, по выражению E. Christophers, «назначая инфликсимаб при псориазе, дерматологи теперь могут с уверенностью рассчитывать на быстрый и полный регресс кожных высыпаний, предупреждение развития нового обострения и на улучшение психо–эмоционального состояния пациента».

Ознакомьтесь так же:  Белая сыпь на члене

Литература
1. Бадокин В.В. Перспективы применения ингибиторов ФНО? при псориазе и псориатическом артрите. Клиническая фармакология и терапия. 2005, №1, С.5–8
2. Lebwohl M. J.Am.Acad.Deramatol. 2005, Vol.53, P.59–69
3. Smith CH et al. Br.J.Dermatol. 2005, Vol.153, P.496–497
4. Antoni C., Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic arthritis. Clin.Exp.Rheumatol. 2002, V. 20, P. 122–125.
5. Kavaugh A et al. Infliximab improves arthritis and psoriasis with active polyarticular psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann.Rheum. Dis. 2004, V.63, P. 402.
6. Stern B. JAMA. 2003, Vol.31, P.33–51.
7. JEADV, 2005. Abstracts of the 14th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology. Blackwell Publishing (CD).
8. Кочергин Н.Г., Кондрашов Г.В., Румянцева Е.Е. Инфликсимаб – новые биотехнологии в терапии псориаза. Клиническая дерматология и венерология, 2003, №3, С.65–68
9. Кочергин Н.Г., Кондрашов Г.В., Румянцева Е.Е. Опыт применения инфликсимаба при псориазе. Первый российский конгресс дерматологов. Тезисы работ. Том 1. 2003. С.54
10. Кочергин Н.Г. с соавт. Инфликсимаб в терапии псориаза. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Материалы научно–практической конференции. Красноярск, 2003. С.155.
11. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Эффективность инфликсимаба у больных псориазом. Русский медицинский журнал. 2005, том 13, № 16, С. 1069–1073
12. Кочергин Н.Г. с соавт. Эффективность инфликсимаба при псориазе. Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Тезисы Y научно–практической конференции. Москва, 2005, С.66.

Дерматология является одной из областей медицины, в которой местное лечение выступает в ка.