Лекарство от псориаза 2015

В России зарегистрирован новый препарат для лечения псориаза и псориатического артрита

В России зарегистрирован первый ингибитор фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4) для лечения активного псориатического артрита и бляшечного псориаза среднетяжелой и тяжелой степени у взрослых пациентов.

Отесла® (апремиласт) — представитель нового класса малых молекул для перорального приема с уникальным внутриклеточным механизмом действия, доказанной эффективностью и благоприятным профилем безопасности. Апремиласт оказывает селективное сбалансированное воздействие на факторы воспаления при псориатическом поражении кожи и опорно-двигательного аппарата. Препарат одобрен для лечения пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой псориаза при неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к базисной противовоспалительной терапии.

Были проведены двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые клинические исследования ESTEEM, в ходе которых апремиласт принимали пациенты с псориазом средней и тяжелой степени. А также 3-летние клинические исследования PALACE 1-3 применения препарата у больных с активным псориатическим артритом. По результатам проведенных исследований препарат был зарегистрирован на территории РФ. Регистрационное удостоверение № ЛП-003819 от 05.09.2016.

Псориаз является системным хроническим воспалительным заболеванием, преимущественно поражающим кожу. В России псориазом страдают 2-3% населения (65,8 на 100 000 населения). При этом, примерно у одной трети пациентов с данным дерматозом развивается псориатический артрит, относящийся к серонегативным спондилоартритам.

По мнению международных авторов, в перспективе апремиласт займет важное место в лечении псориаза и псориатического артрита благодаря форме для перорального приема, доказанной эффективности в отношении различных форм псориаза, благоприятному профилю безопасности, отсутствию необходимости скрининга на туберкулез и постоянного мониторинга лабораторных показателей[1].

Как отмечают эксперты, при терапии хронических заболеваний, требующих длительного лечения, безопасность терапии играет ключевую роль. По сравнению с другими препаратами системной терапии псориаза Отесла имеет благоприятный профиль безопасности, при длительном применении препарата нет риска серьезных инфекционных осложнений, онкологических заболеваний, гепатотоксичности, иммуногенности. Кроме того, препарат может назначаться больным с сопутствующими состояниями, такими как заболевания сердечнососудистой системы, метаболический синдром и сахарный диабет.

Препарат был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) 21 марта 2014 года для лечения взрослых с активным псориатическим артритом, и 23 сентября 2014 года для лечения пациентов со среднетяжелым и тяжелым бляшечным псориазом, которые являются кандидатами на фототерапию или системную терапию. 16 января 2015 года Отесла был одобрен Европейской комиссией (EC). Препарат также зарегистрирован в Австралии, Канаде и Японии.

В настоящее время апремиласт включен в международные рекомендации EULAR[2] и GRAPPA[3], входит в системы лекарственного возмещения 16-ти европейских стран.

Корпорация Селджен — международная биофармацевтическая компания, основная цель которой — разработка, исследования и коммерциализация препаратов для лечения рака и других хронических иммунных и воспалительных заболеваний посредством регуляции действия генов и биосинтеза белка. Узнайте больше, посетив сайт компании.

[2] Л. Госсек с соавторами. Рекомендации EULAR по лечению псориатического артрита с использованием фармакологической терапии: обновленная версия 2015. Ежегодное издание по ревматологическим заболеваниям; Март 2016; 75 (3): 499-510.

[3] Л. Коутс с соавторами. ГРАППА 2015 Рекомендации по лечению псориатического артрита. Ревматоидный артрит. Май 2016; 68 (5): 1060-71.

Новое лекарство от псориаза оказалось очень эффективным.

Псориаз, который является одним из наиболее распространенных заболеваний кожи, доставляет больным кроме физических страданий сильный моральный дискомфорт. Но благодаря новому препарату, большинство из них смогут избавиться от мучительной болезни.

Британские медики, которые принимали участие в очередном этапе клинических испытаний препарата нового поколения для лечения псориаза, опубликовали результаты этого исследования.

Сотрудники университета английского города Манчестер (University of Manchester) отмечают исключительно высокую эффективность иксекизумаба (ixekizumab), принципиально нового препарата, который был создан учеными из американской фармацевтической компании Eli Lilly.

Это лекарство относится к новому классу препаратов, который называется моноклональные антитела. Такие препараты уже достаточно широко применяются в онкологии – они воздействуют не непосредственно на опухоль, а на иммунную систему, стимулируя ее и повышая ее способность распознавать и уничтожать раковые клетки.

В случае же с псориазом моноклональные тела иксекизумаба нейтрализуют воспалительное воздействие на ткани кожи белка интерлейкина, обладающего способностью активизировать специфические клетки иммунной системы, которые называются Т-хелперы 17.

Их главная задача – реагировать на бактериальную угрозу, но когда они «дезинформированы» повышенным уровнем интерлейкина, то начинают атаковать здоровую кожу, вызывая образование специфических псориазных бляшек и сильный зуд.

В испытаниях иксекизумаба, которое провели ученые из Манчестера, принимали участие 2 500 больных псориазом. Половина из них получала этот препарат, 25% – плацебо и еще 25% участников испытаний принимали этанерцепт, препарат, обычно назначаемый при псориазе.

Английские ученые сообщают, что прием иксекизумаба на протяжении 12 недель приводил к полному исчезновению симптомов болезни у 40% участников, а у 90% наблюдалось значительное улучшение. Это намного превышает показатели как в группе плацебо, так и в группе, принимавшей стандартный препарат.

В США одобрен новый препарат для лечения псориаза

Американские регуляторы выдали компании Valeant маркетинговое разрешение на препарат для лечения взрослых пациентов с бляшечным псориазом среднетяжелой и тяжелой формы.

Бродалумаб (brodalumab) предназначен для применения взрослыми пациентами, нуждающимися в системной терапии, которые не ответили или перестали отвечать на лечение другими системными средствами, сообщается на сайте Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA).

Читайте также Международная группа ученых предложила план по снижению цен на лекарства Эффективность и безопасность бродалумаба оценивались в ходе рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследований при участии более 4,3 тыс. пациентов. Также в рамках сравнительных КИ бродалумаб продемонстрировал превосходство над используемым сейчас устекинумабом (Стелара). Как свидетельствуют полученные данные, полное очищение кожных покровов наблюдалось у 36,7% и 27% пациентов, получавших по 210 мг и 140 мг бродалумаба (каждые 2 недели на протяжении 12 недель). В устекинумаб-группе данный показатель составил 18,5%, а в плацебо-группе – только 0,3%.

Наиболее распространенными побочными эффектами нового лекарства были простудные заболевания, головные боли и боли в суставах. Также в ходе клинических исследований было отмечено возникновение суицидальных наклонностей у пациентов, однако прямая связь между мыслями о самоубийстве и приемом бродалумаба доказана не была.

Из-за повышенного риска суицидального мышления контрольные органы обязали производителя разместить на упаковке лекарственного средства соответствующее предупреждение. Помимо этого пациенты, проходящие терапию бродалумабом, должны будут подписать документ о том, что они осознают все риски и обязуются обратиться к врачу при появлении мыслей о самоубийстве.

Бродалумаб является ингибитором интерлейкина-17 (IL-17), играющего центральную роль в развитии заболевания и клиническом проявлении псориаза. Изначально препарат разрабатывался в сотрудничестве Amgen и AstraZeneca. Весной 2015 года Amgen объявила об окончании сотрудничества с AstraZeneca после получения данных о появлении суицидальных мыслей среди участников клинических исследований бродалумаба. AstraZeneca продолжила работу над препаратом, но позже предоставила Valeant эксклюзивные глобальные права на бродалумаб за исключением ЕС.

В США появилось новое средство от псориаза

Американский регулятор одобрил препарат Cosentyx (secukinumab, секукинамаб), сообщает Bloomberg.

Псориаз – аутоиммунное заболевание, поражающее кожные покровы, оно характеризуется появлением красных пятен и зуда. Cosentyx относится к новому поколению лекарств от псориаза – ингибиторам интерлейкина. Его действующее вещество – секукинамаб – связывается с рецепторами IL-17A, участвующим в возникновении воспалительной реакции. В клинических испытаниях лекарства участвовали 2 403 человека.

Согласно прогнозам аналитиков, ежегодная выручка от продаж препарата к 2020 году составит $1 млрд. Cosentyx составит конкуренцию препаратам Хумира (разработчик – компания AbbVie) и Энбрел (разработчик – Amgen). Аналогичные Cosentyx препараты разрабатывают Eli Lilly & Co и Amgen в партнерстве с AstraZeneca.

В США около 7,5 млн человек страдают от псориаза.

Novartis AG – швейцарская фармацевтическая компания, созданная в 1996 году путем объединения швейцарских компаний Ciba-Geigy и Sandoz. Novartis специализируется на рецептурных препаратах, применяемых в онкологии, неврологии, психиатрии, трансплантологии и пр. Выручка компании в 2013 году составила $58,8 млрд, а прибыль – $9,1 млрд.

«Силик»: новое лекарство для лечения псориаза

Одобрено моноклональное антитело бродалумаб, блокирующее рецептор интерлейкина 17A.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) разрешило «Силик» (Siliq, бродалумаб), за которым стоит «Вэлиант фармасьютикалс интернешнл» (Valeant Pharmaceuticals International), для терапии умеренно-тяжелого бляшечного псориаза у взрослых. Инъекционное моноклональное антитело бродалумаб (brodalumab)против рецептора интерлейкина 17A (IL-17AR) предназначено тем пациентам, которые являются кандидатами для системной терапии или фототерапии и не выдают должного ответа либо перестали реагировать на другие препараты системного действия.

Положительный вердикт регулятора обусловлен результатами трех клинических испытаний в фазах III, охвативших 4373 пациента, которым каждые две недели подкожно вводили «Силик». Первичными конечными точками были выбраны, во-первых, минимум 75-процентное улучшение индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI 75) и, во-вторых, чистая или почти чистая кожа — согласно статичной оценочной шкале врача (sPGA 0/1). Их было необходимо достичь после 12-недельного терапевтического курса. В двух исследованиях сравнение проводилось, помимо плацебо, с препаратом «Стелара» (Stelara, устекинумаб), продвигаемым «Джонсон энд Джонсон» (Johnson & Johnson).

По итогам группа, получавшая бродалумаб, оказалась в выигрышном положении: все поставленные цели зафиксированы в рамках статистически значимой эффективности. Кроме того, пропорция пациентов, которым удалось добраться до PASI 100, то есть фактически исцеления псориаза, оказалась вдвое большей в группе «Силика», нежели в группе «Стелары»: 44% и 37% против 22% и 19%.

Права на экспериментальный бродалумаб, созданный «Амджен» (Amgen), куплены у «АстраЗенека» (AstraZeneca) в сентябре 2015 года за 445 млн долларов. В июле 2016-го молекула получила одобрение консультативного комитета при FDA, несмотря на то, что препарат характеризуется рисками суицидального настроения и поведения.

«Вэлиант» займется распространением «Силика» в США и других странах, кроме Японии и некоторых азиатский территорий, где делами заправляет «Кёва Хакко Кирин» (Kyowa Hakko Kirin). В Европе за дистрибуцию препарата отвечает датская «Лео фарма» (Leo Pharma).

Успех «Силика» напрямую зависит от того, какую стоимость выставит «Вэлиант». Дело в том, что н а рынке противопсориатических лекарственных средств наблюдается изрядное давление. Так, в январе 2015 года «Новартис» (Novartis) вывела на сцену «Козэнтикс» (Cosentyx, секукинумаб), уже через год расширив спектр его назначений, добавив псориатический артрит и анкилозирующий спондилит. В марте 2016-го о себе заявил «Тальтц» (Taltz, иксекизумаб), разработанный «Илай Лилли» (Eli Lilly). В ноябре «Янссен» (Janssen), входящая в состав «Джонсон энд Джонсон», подала заявку на регистрацию гуселькумаба (guselkumab).

«Козэнтикс» и «Тальтц» не идут с предупреждениями по части негативных побочных эффектов, информация о которых в листке-вкладыше выделена черной рамкой. Вот почему, если верить опросам врачей, те действительно опасаются назначать «Силик»: более половины сообщили, что собираются применять бродалумаб только как препарат четвертой линии либо вообще откажутся от него.

Впрочем, эксперты сходятся во мнении, что суицидальная направленность мышления, зафиксированная у некоторых пациентов в ходе клинических испытаний бродалумаба, не связана с препаратом напрямую: это симптоматика отобранной популяции пациентов. Однако «чернорамочное» предупреждение и отказ «Амджен» от разработки бродалумаба уже поспособствовали негативизму.

Механизм действия бродалумаба отличается от такового в случае секукинумаба и иксекизумаба: препарат таргетирован на рецептор интерлейкина 17A, а не его лиганд. Другими словами, он более эффективен.

Повышенная секреция интерлейкина 17 приводит к усиленной пролиферации кератиноцитов и воспалению — характерным признакам псориаза. Изображение: Nature Biotechnology.

Пиковые продажи «Силика» способны выйти на 750 млн долларов

Как бы то ни было, появление любого нового эффективного противопсориатического лекарства очень важно, учитывая многолетнее доминирующее положение «Хумиры» (Humira, адалимумаб), громадины авторства «ЭббВи» (AbbVie).

Препарат секукинумаб компании Novartis снова продемонстрировал положительные результаты в лечении псориаза

Экспериментальный препарат секукинумаб (secukinumab) фармацевтической компании Novartis продемонстрировал большую эффективность в лечении псориаза в ходе клинических исследований III фазы, чем препарат Стелара (устекинумаб) компании Johnson & Johnson, представленный на рынке и широко используемый для лечения пациентов с псориазом. Секукинумаб представляет собой моноклональное антитело, воздействующее на интерлейкин-17A, играющий важную роль в развитии воспалительных процессов при хронических заболеваниях.

Целью данного клинического исследования было сравнение действия устекинумаба и секукинумаба. Испытание длилось 52 недели, на протяжении которых 679 участников проходили терапию данными препаратами. У пациентов был диагностирован псориаз среднетяжелой и тяжелой формы. Во время испытания оценивалось сокращение псориатических поражений с использованием индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что спустя 16 недель терапии секукинумабом в дозировке 300 мг у 70% пациентов полностью очистились кожные покровы. На 4 неделе лечения у большинства пациентов было отмечено улучшение состояния на 75% (PASI 75). Авторы исследования сообщают, что эффективность терапии в группе секукинумаба значительно выше, чем в группе устекинумаба. Более подробная информация будет представлена на медицинском конгрессе, который пройдет в 2015 году.

Ранее также были представлены данные из клинического исследования III фазы препарата бродалумаб (brodalumab) компании Amgen, которые свидетельствуют о более высокой эффективности данного лекарственного средства по сравнению с устекинумабом.

Новый комплексный метод лечения и профилактики псориаза с применением элементов альтернативной терапии

(ТРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПСОРИАЗА).

Ц. Блайхер, Г. Глик

Медицинский Центр Рамат-Авив, Израиль

Введение Псориаз — одно из наиболее распространенных заболевании кожи, которым, по данным различных исследований, страдает 1-3% населения (в среднем 2,5%), независимо от пола, расы и географического расположения. Среди дерматологических больных доля больных псориазом составляет около 5%. Средний возраст появления симптомов — 28 лет, тогда как 10-15% страдающих псориазом — дети моложе 10 лет. Необходимо подчеркнуть, что в последние 15 лет наблюдается рост количества больных, поражение появляется в более молодом возрасте, увеличивается доля тяжелых инвалидизирующих форм, резистентны к различным методам терапии (псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия). Псориазный артрит развивается как осложнение у 6-10% больных.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Наиболее распространены вирусная, наследственная (генетическая), неврогенная и обменная (метаболическая) теории заболевания, но ни одна из них не является общепризнанной. По-видимому, псориаз имеет мулътифакторную природу. В его патогенезе определенную роль отводят иммунологическим, ферментным и другим биохимическим нарушениям в организме. Эпидермальная гиперпролиферация — это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов лечения заболевания. Клеточным компонентом дермальных инфильтратов являются Т-лимфоциты, тогда как В-лимфоциты встречаются лишь в виде единичных клеток в отдельных гистологических препаратах. Большая часть Т-лимфоцитов, инфильтрирующих дерму, относится к субпопуляции Т-хелперных клеток. Наряду с Т-лимфоцитами в инфильтратах дермы обнаружены клетки моноцитарно-микрофагального ряда и клетки Лангернса.

Результаты многочисленных исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы, нарушения различных видов обмена веществ (азотистого, водно-солевого, углеводного, белкового, линидного и др.), а также нарушения функции пищеварительных органов, в частности, печени и поджелудочной железы, снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников.

В сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников обнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения, которые появляются задолго до клинических проявлений заболевания. Наследственная предрасположенность обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов-триггеров, например, таких как очаги фокальной инфекции, способствующие возникновению феномена аутоиммунизации. Таким образом, современный уровень знаний позволяет определить псориаз как мультифакторное системное заболевание, в патогенезе которого важную роль играют иммупологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз.

Течение заболевания — хроническое (на протяжении многих лет) с периодами обострений и ремиссий. В течении болезни различают 3 стадии: прогрессирующая, стационарная и регрессирующая. В большинстве случаев выражена сезонность процесса. При рецидивирующем течении болезни обострения чаще всего наступают осенью и зимой со значительным улучшением летом (зимний тип), реже — наоборот (летний тип). В прогрессирующей стадии появляются все новые папулезные высыпания, которые имеют тенденцию к периферическому росту. Обычно в этой стадии чешуйки покрывают лишь центр элементов, по периферии остается свободная от чешуек зона в виде красного венчика (венчик роста). В стационарной стадии новые элементы не появляются, венчик роста исчезает.

Диагностика основана на клинической картине. Дифференциальную диагностику проводят с папулезным сифилидом, красным плоским лишаем. Известные трудности представляет дифференцирование артропатического псориаза с ревматоидньм артритом.

Клиника в типичных случаях проявления болезни характеризуется появлением мономорфной папулезной сыпи с элементами диаметром от 2-3 мм до 1-2 см. Высыпания локализуются, в основном, на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области локтевых и коленных суставов), туловище, волосистой части головы (однако могут поражаться ладони, подошвы, лицо). Папулы розовато-красного цвета, округлых очертаний, несколько выступают над поверхностью кожи, покрыты серебристо-белыми чешуйками. При соскабливании чешуек выявляются 3 диагностических симптома:

1. Стеаринового пятна (чешуйки, как стеарин, легко сыплются с поверхности папул).

2. Терминальной пленки (под отделившимися чешуйками появляется красноватая влажная блестящая поверхность).

3. Кровяной росы (при дальнейшем поскабливании па гладкой красной влажной поверхности появляется точечное кровотечение).

Псориатические папулы отличаются выраженной склонностью к эксцентрическому росту, что приводит к образованию бляшек диаметром в несколько см (3-10 и более); бляшки сливаются в сплошные участки поражения с неровными очертаниями размером с ладонь и более (распространенный псориаз). При прогрессировании процесса вокруг папул появляется разлитой ярко-красный ободок, не покрытый чешуйками, что свидетельствует об эксцентрическом росте папул. Характерны также появление большого количества новых высыпаний, положительный феномен Кебнера (изоморфная реакция) — появление (через 7-10 дней) псориатических высыпаний на месте раздражения (царапины, ссадины), а также субъективные ощущения в виде зуда. При регрессировании процесса интенсивность окраски и инфильтрация высыпания снижаются, часть бляшек постепенно рассасывается. Рассасывание бляшек может начинаться с центральной части (тогда псориатические элементы приобретают кольцевидную или гирляндоподобную форму) или с периферических участков. При этом псориатические папулы как бы тают, вокруг них образуется белый депигментированный венчик — псевдоатрофический ободок Воронова. На местах рассосавшихся высыпаний остается временная депигментация — псевдолейкодерма. В периоды ремиссий на отдельных участках кожного покрова (чаще — в области локтевых и коленных суставов) могут оставаться единичные — «дежурные» бляшки. Такая форма псориаза обычно совершенно не нарушает трудоспособности больных и является лишь незначительным косметическим дефектом. В других случаях заболевание протекает тяжело, без ремиссий, с поражением обширных участков кожи, увеличением периферических лимфатических узлов, нарушением функции почек (псориатическая эритродермия).

В зависимости от клинических особенностей выделяют несколько форм псориаза.

Экссудативная форма нередко развивается у больных сахарным диабетом; при ней выражены отечность и яркость псориатических папул, на их поверхности образуются чешуеподобные корки желтоватого цвета (вследствие пропитывания их экссудатом). При крайней выраженности этого процесса формируются мелкие полости, содержащие стерильный экссудат (пустулезный псориаз, который относят к тяжелым разновидностям заболевания).

Ладонно-подошвенная форма заболевания характеризуется преимущественным поражением ладоней и подошв, кожа которых краснеет, грубеет, покрывается трещинами и чешуйками. По краю ладоней и подошв обычно видны четкие очертания псориатических бляшек (Этой формой заболевания страдают около 10% больных псориазом).

При себорейной форме поражена преимущественно волосистая часть головы.

Встречаются также экзематозный, а реже — веррукозные и бородавчатые формы. Иногда при псориазе процесс затрагивает ногтевые пластинки. Поражение ногтей имеет двоякий характер: чаще всего на поверхности ногтевой пластинки появляются точечные ямкообразные углубления, и ногтевая пластинка приобретает сходство с поверхностью наперстка (симптом наперстка), в других случаях возникает подногтевой гиперкератоз, ногтевая пластинка становится грязно-желтой и легко крошится (псориатическая дистрофия ногтей), значительное утолщается (онихогрифоз).

Лечение псориаза — одна из сложных терапевтических проблем. Во многих случаях она может быть успешно решена, т.к. имеется целый ряд способов терапевтического воздействия. Но, к сожалению, все они дают лишь временный эффект, хотя и не исключают возможность ремиссии разной длительности со значительным улучшением качества жизни больных.

Большое значение имеют мотивация пациента, его семейные и социальные обстоятельства. Одни пациенты даже при распространенных высыпаниях вполне удовлетворяются небольшим улучшением, другие требуют немедленного излечения самых минимальных проявлений (например, «дежурных бляшек» на локтях и коленях).

Стратегия лечения При разработке лечебной стратегии принимаются во внимание и проверяются многие параметры и при этом придерживаются следующих положений:

1. Лечение должно привести к наступлению длительной ремиссии.

2. Лечение должно приводить к быстрым первичным результатам для поддержки уровня доверия пациента.

3. Наружное местное лечение должно основываться на падежных конвенциональных компонентах, действие которых доказано in vivo

Способы лечения различны и включают в себя:

1. Лекарственную терапию.

2. Фототерапию + Пува-терапию.

3. Наружную терапию.

5. Альтернативные методы.

К сожалению, многие используемые в современной терапии методы чреваты различными осложнениями Спектр этих осложнений очень широк — от рвоты и зуда до поражения почек и онкологических поражений кожи Главный же их недостаток — неспособность полностью избавить пациента от заболевания. Более того — вопрос так и не ставится; современная терапия псориаза в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих, пока неизвестных патогенетических факторов.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Не существует общего метода лечения и проводится индивидуально для каждого больного. Если больной не понимает природы псориаза и психологически заклинен на его проявлениях, это может вызвать разочарование и фрустрацию.

Лечение псориаза нередко требует от лечащего врача экспериментирования и/или комбинирования различных методов, чтобы добиться наиболее эффективного результата. Назначают лечение при псориазе, основываясь на следующих моментах:

• тип;
• распространенность или тяжесть;
• медицинская история больного;
• жизненный стиль и «пригодность» пациента к лечению;
• возраст и пол больного;
• специфические наблюдения, например, тип кожи, пораженной псориазом (кожа лица отличается от кожи на коленях).

Как правило назначают вначале наиболее легкие препараты, без побочных явлений, а если это не помогает — препараты с небольшими побочными явлениями.

Системно применяемые стероиды

Прием стероидов перорально или внутримышечно не является стандартным методом лечения псориаза. Иногда абстиненция стероидов может быть связана с ухудшением или внезапным обострением псориаза и длительное применение стероидов может вызвать серьезные побочные эффекты. Инъекции стероидов могут быть эффективны при выявлении изолированных участков поражения, но не эффективным при множественных поражениях.

Витамин Д₃

Кальципотриен, синтетический аналог витамина Д3 используется при лечении легких и средних форм псориаза. Это лекарство с незначительными побочными эффектами. Кальципотриен — это бесцветная мазь без запаха под названием Довонекс.

Иммуносупрессивная терапия

Для лечения псориаза широко применяются цитостатические препараты метотрексат и циклоспорин Д, подавляющие синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и активность Т-хелпер.

Метотрексат

Метотрексат (МТ) — антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз. В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками его применения являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться, особенно в случае неудачи при использовании других методов.

Прием МТ внутрь в настоящее время часто сопровождается добавками витаминов (фолиевая кислота). При длительном приеме Метотрексата необходимо проводить периодические анализы функции печени, а иногда бывает необходимость в проведении ее биопсии.

Циклоспорин

Циклоспорин А (ЦА) — продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum Gams — циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупресанта он с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических гиперпролиферативных, булёзных и злокачественных дерматозов.

Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов). Показанием к применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное, резистентное к другим видами терапии поражение.

Циклоспорин (Неорал) перорально может вызвать быстрое устранение поражений у людей с тяжелой формой псориаза, но это лекарство эффективно не для всех. Неорал используется при лечении взрослых, страдающих обширным и/или приводящим к потере трудоспособности упорным бляшковым псориазом. Предполагаемыми кандидатами на лечение Неоралом являются пациенты, не реагирующие на другие виды системного лечения, либо пациенты, которым другие виды системного лечения, как, например, Ацитретин или Метотрексат, противопоказаны или непереносимы. Циклоспорин, активный ингредиент Неорала, селективно подавляет иммунную активность, что замедляет чрезмерно быструю смену клеток и снижает число активированных воспалительных клеток в коже.

Пероральный прием ретиноидов

Семейство ретиноидов связано с витамином А. Тегисон, уже в течение нескольких лет применяемый для лечения тяжелой формы псориаза, был заменен в 1998 г. Сориатаном, обладающим значительными преимуществами по сравнению с Тегисоном. Сориатан является действенным лекарством, принимаемым перорально для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе пустулезной и эритродермической формы, не реагирующих на другие виды лечения. Наиболее серьезный побочный эффект от применения Сориатана — почти несомненный риск врожденных дефектов при приеме лекарства беременными. Однако, Сориатан подвергается метаболизму и выделяется из организма гораздо быстрее, чем его предшественник Тегисон. Женщины, принимающие Сориатан, должны избегать беременности в течение 3 лет после прекращения приема лекарства. Женщины, применяющие Сориатан, не должны употреблять алкоголь в процессе лечения и в течение 2 месяцев после прекращения лечения. Алкоголь может способствовать обратному превращению Сориатана в Этретинат (Тегисон) в кровяном русле, что может вызвать тяжелые врожденные дефекты у плода долгое время спустя после прекращения приема лекарства.

Аккутан — торговое название препарата Изотретиноин. Хотя он разрешен к употреблению для лечения тяжелой формы упорных кистозных угрей, некоторые исследователи применяли его для лечения тяжелых форм псориаза. Сообщалось об эффективности этого лекарства у некоторых больных псориазом. Но Аккутан гораздо менее эффективен, чем Сориатан.

ФОТОТЕРАПИЯ + ПУФА-ТЕРАПИЯ

Применение УФ-излучення В (УФВ), проводимое под наблюдением врача, используется как на обширных, так и на локальных участках упорных псориазных поражений. УФВ используют, когда местное медикаментозное лечение не приносит успеха, либо в комбинации с местным лечением. Кратковременный риск при применении УФВ для лечения псориаза минимален. Долговременный риск тот же самый, что и при хроническом эффекте от солнечной радиации: рак кожи или ее старение. Однако, длительные исследования, проведенные на большом числе пациентов, получавших лечение УФВ, не показали повышения риска заболевания раком кожи, так что этот вид лечения может быть более безопасным, чем солнечная радиация. Поэтому лечение УФВ расценивается как один из наиболее эффективных видов терапии для псориаза средней и тяжелой формы при минимальной степени риска.

УФВ в домашних условиях

Некоторые больные псориазом приобретают домашние установки для облучения и проводят сами себе сеансы УФВ. При самостоятельном применении этой методики требуется наблюдение врача, который должен периодически осматривать пациента и рекомендовать интенсивность лечения.

ПУФА

ПУФА (акроним сочетания лекарства Псоралена и УФ излучения А) используется для лечения псориаза средней и сильной тяжести, а также для ослабления тех форм псориаза, которые не поддаются лечению другими средствами. Псорален активируется облучением кожи УФ лучами. ПУФА может быть использован для лечения как всего тела, так и специфических участков кожи, таких как руки и ноги. ПУФА может быть также скомбинирован с другими средствами лечения псориаза. Лечение ПУФА должно проводиться под медицинским наблюдением. Наиболее обычным является назначение Псоралена перорально, а затем облучение пораженных участков.

Другие методы лечения — это методы с местным применением ПУФА. Метод нанесения кисточкой — это метод, при котором Псорален наносится местно непосредственно на пораженный участок, особенно на ладони и ступни: по методу Soak пораженные участки, такие как ноги или руки, погружаются в ванну с водой, содержащую Псорален; по другому методу в ванну с водой, содержащей Псорален, погружается все тело. Облучение УФА проводится сразу после того, как пациент закончил нанесение лекарства либо прием ванны. ПУФА рекомендуется больным с псориазом, покрывающим более 30% поверхности тела, либо тем, кому не помогают другие способы лечения, (для оценки: ладонь составляет 1 % поверхности тела). Физически или эмоционально ослабленные люди, а также пожилые могут с пользой использовать ПУФА как первичную терапию.

Наиболее обычным кратковременным побочным эффектом при лечении ПУФА является тошнота, зуд и покраснение кожи. Длительное применение ПУФА повышает возможность образования веснушек и/или преждевременного старения кожи, а также катаракты. По данным, ни у кого из пациентов, применявших должную защиту глаз, не наблюдалась катаракта. Последующие исследования пациентов, длительное время применявших ПУФА, показало, что риск заболевания неагрессивными формами рака кожи (неметастазирующий чешуйчатый рак или базальноклеточная карцинома) повышается при долговременном применении.

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты наружного действия имеют при псориазе важное значение. В легких случаях лечение надо начинать с местных мероприятий. Как правило, средства для наружного применения не оказывают побочного действия, но эффективность лечения уступает такой общей терапии. В прогрессирующей стадии болезни обычно применяют 1-2% салициловую мазь. В стационарной и регрессирующей стадиях показаны более активные мази, содержащие деготь, нафталин, кортикостероиды.

Дегтярные препараты в наружной терапии псориаза применялись издавна, нередко в сочетании с инсоляцией или УФО и ваннами. В нашей стране для лечения псориаза используются мази с древесным дегтем, за рубежом — каменноугольным. Последний более активен, но обладает канцерогенными свойствами. Довольно широко используются гидрантроны. В первой половине XX века применялись мази с естественным продуктом — хризаробином, представляющим собой смесь различных дериватов антрацена (в основном диоксиметиланранол), которую получают из стволов бразильского дерева Vonacopua Araroba семейства бобовых.

В настоящее время в Европе часто применяются синтетические препараты, содержащие гидроксиантроны: дитранол и близкие к нему по химическому составу антралин, цигнолин, антраробин. Дитранол (1-8-дигидрокси-9-антрон) — аналог естественного хризаробина.

Дитранол оказывает цитотоксическое и цитостатическое действие, которое приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермальных клетках. В результате этого уменьшается количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз.

Дитранол обладает высокой активностью, но оказывает выраженное раздражающее воздействие (так, при попадании в глаза развивается кератит). На коже могут возникнуть резкая гиперемия, зуд; кожа в очагах и вокруг них, а также одежда больного окрашиваются в желто-коричневый цвет.

Российские врачи мало знакомы с препаратами дитранола. Сейчас предлагаются разнообразные средства — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Первые два выпускаются в виде стержня, который помещен в специальный канал и имеет вид губной помады. Добавление парафина позволяет достигать точной аппликации действующего вещества, что удобно при воздействии на ограниченные, застарелые очаги.

Давно использовались мази, содержащие аналоги иприта и другие редуцирующие средства — псоиазин и антипсориатикум.

В их состав входят вещества кожно-нарывного действия (иприт и трихлорэтиламин, «азотистый иприт»). Эти препараты сейчас применяются редко, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни.

Мази с витамином Д₃

Синтетический препарат витамина Д₃ — МС 903 — кальципотриол. Мазь кальпотриола с содержанием 50 мкг/г под названием дайвонекс используется для лечения больных псориазом с 1987 г. Другие производители выпускают ее под названием псоркутан. При применении дайвонекса клиническое выздоровление в разные сроки наступает у большинства (95%) больных. Эта мазь рекомендуется больным в стационарной стадии болезни с очагами, не превышающими 40% поверхности тела. Содержание Са и креатина в сыворотке крови при применении кальципотриола не повышалось.

Кортикостероидные препараты и другие наружные средства

Многие препараты топического действия имеют запах, пачкают белье и одежду. Этих недостатков лишены некоторые современные средства, особенно кортикостероидные мази. Наиболее эффективны комбинации, в состав которых введен каменноугольный деготь (локакортентар), салициловая кислота (белосалик, дипросалик, випсогал, лоринден Д, локасален и др.). Салициловая кислота своим кератолическим, бактериостатическим и фунгицидным действием дополняет дерматропную активность стероида. Окклюзионная повязка усиливает эффект.

При локализации очагов поражения на волосистой части головы удобны лосьоны с кортикостероидами (белосалик, дипросалик, локоид, латикорт, элоком), аэрозольные препараты с цинком — СКИН КАП. Для мытья головы имеются лечебные шампуни с дегтем (фридермтар), цинком (фридермцинк, СКИН КДП).

Имеются и другие наружные средства, применяемые при псориазе — солидоловая мазь, псориатен (гомеопатическая мазь, которая содержит матричную настойку магнолии поддуболистовой), мази с салициловой кислотой, АСД, нфталаном, автолом и др.

Угольная смола

Лечение псориаза угольной смолой является очень старым и довольно эффективным средством. Угольная смола может комбинироваться с другими лекарствами (в том числе местным применением стероидов) или с УФ облучением. Угольная смола может сделать кожу более чувствительной к УФ свету, поэтому требуется чрезвычайная осторожность при рекомендации угольной смолы в комбинации с УФ терапией (или с солнечным облучением), чтобы избежать возникновения серьезных ожогов.

Антралин

Антралин является местным лекарством, которое используется при лечении псориаза уже сотни лет. Он имеет несколько серьезных побочных эффектов, может так же вызвать воспаление или ожог здоровых участков кожи, окружающих псориазное поражение. Антралин может окрашивать все, что вступает с ним в контакт. Его выписывают в различных концентрациях и для его употребления существуют различные режимы.

Местная ретиноидная терапия

Тазаротен (коммерческое название Тазорак). Это первый эффективный местно применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство лечения псориаза. Ретиноиды являются семейством лекарств, связанным с витамином А. Тазорак рекомендуется для лечения бляшкового псориаза легкой-средней формы, Он представляет собой смягчающее желе на водной основе. Наиболее распространенной проблемой при использовании Тазорака является раздражение кожи, которое можно избегать правильным употреблением.

КЛИМАТОТЕРАПИЯ

Климатические и курортные факторы имеют при псориазе не только лечебное, но и профилактическое значение. Благоприятно действуют солнечное облучение, морские и речные купания. Лечение основывается на использовании натуральных продуктов моря.

Основной климатически фактор — солнечное УФО. В воде Мертвого моря высокая концентрация минералов; так, концентрация брома в 30-50 раз выше, чем в водах океана, что успокаивающе действует на нервную систему.

Лечение псориаза на Мертвом море дает больному наиболее стойкий, очищающий кожу и оздоравливающий весь организм результат. Лечение непосредственно в санаториях на Мертвом море составляет в среднем 2-4 недели, что естественно недостаточно для большинства пациентов, т. к. первая неделя уходит на адаптацию к новым климатическим условиям. Больным с высокой активностью заболевания поездка на Мертвое море вообще противопоказана до стабилизации процесса, что требует предварительной подготовки.

Солнечное излучение

Натуральный солнечный свет может существенно улучшить или ослабить псориаз. Рекомендуются регулярные ежедневные дозы солнечного света в виде коротких экспозиций. Следует избегать солнечных ожогов, усугубляющих псориаз. Как и при использовании всех других средств от псориаза, последовательность и постоянство являются ключом к успеху. Следует помнить, что улучшение наблюдается только через несколько недель. Солнечные ванны увеличивают риск возникновения онкологических заболеваний кожи, так что рекомендуется ежегодно проходить проверку у врача.

Ротационная терапия используется для лечения тяжелых форм обширного псориаза и включает такие методы, как смолу с УФВ, ПУФА, Метотрексат, Этретинат и Циклоспорин. Каждый из этих методов обладает долговременным побочным эффектом, но эти эффекты можно свести к минимуму, если методы применяются более короткое время. Лечение называется ротационной терапией, при этом один из методов употребляется пациентом в течение от 12 до 24 месяцев, а затем пациент переходит к другому методу. Если поражения кожи у пациента исчезли, лечение прекращается до тех пор, пока не возникнет рецидив заболевания. Тогда повторяют тот же самый цикл, используя метод лечения тяжелой формы псориаза.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ

К данным методам относятся такие, которые опираются преимущественно на безлекарственные подходы. В их числе: метод микроволновой резонансной терапии, озотерапия, метод воздействия сверхнизкими температурами, метод транскраниальной электростимуляции, гипноз. Эти методы применяются в сочетании с традиционными, но доля последних в общем объеме, как правило, незначительна.

Комплексное лечение псориаза в стадии обострения с использованием электроактивированных водных растворов.

Считается, что больным псориазом не следует придерживаться строгой диеты. Рекомендуется лишь ограничить употребление алкоголя и продуктов, содержащих животные жиры, избегать переедания. Режим лечения должен быть легок и нетребователен, Лечение не должно нарушать повседневной жизни пациента, т.е. не должно быть связано с пропусками работы, как это бывает в случае климатотерапии или госпитализации. Лечение должно быть направлено и на эмоциональные аспекты псориаза.

Мы все больше и больше сталкиваемся с работами о том, что было известно в течение многих лет: эмоциональный компонент заболевания играет временами главную роль. Например, британские исследователи в одной из своих работ опубликовали следующее: «Психотерапия может помочь разъяснить стойкие случаи псориаза, экземы и других заболеваний кожи. Из 64 пациентов с хроническими заболеваниями кожи 44 пациента могли идентифицировать события, такие как серьезное заболевание, развод, отъезд или смерть любимого человека, которые происходили примерно в то время. После лечения 40 из этих пациентов сообщили, что состояние их кожи значительно улучшилось, либо явления вовсе исчезли в течение нескольких недель».

Мы не посылаем пациентов на консультацию, вместо этого мы применяем высокоспециализированные варианты техники акупунктуры, специально разработанные для воздействия как на эмоциональный, так и физиологический дисбаланс, ответственный за нарушения (по концепции китайской медицины).

Лечение включает два кратковременных еженедельных визита в Центр. Во время обоих визитов применяется специально предназначенная Основная Местноприкладываемая Примочка (ОМП) (индивидуально для каждого пациента в соответствии с его состоянием), прикладываемая медсестрой на пораженный участок. В один из этих визитов пациенту проводится специально подобранный для него сеанс акупунктуры, основанный на вышеупомянутой концепции. Таким образом, пациент проделывает один 20-минутный и один 35-минутный визит в неделю (чистого времени).

Пациент также получает бутылочку со специально подготовленной Комплементарной Местной Примочкой (КМП), которую следует прикладывать дома. Примочку прикладывают один раз ежевечерне и смывают назавтра утром. Примочка, основанная на конвенциональных природных и одобренных FDA агентах, содержит в большинстве случаев 80% спирта, поэтому ее легко накладывать щеточкой и она высыхает вскоре после наложения. Кроме того, эти примочки не поражают здоровые участки кожи. Имеется 10 различных местных примочек разных концентраций в сочетании с экстрактом трав, тогда как другие содержат только экстракты трав. Пациент не накладывает примочку в течение дня и может заниматься своими обычными делами. От него также не требуется никаких дополнительных действий, мешающих его обычной каждодневной активности.

Пациенты, обратившиеся в медицинский центр, обычно имели долгую историю лечения, т. к. лечились в своих поликлиниках. Во многих случаях они получали интенсивное лечение кортикостероидами. Пациент, поступивший в центр, проходит три связанных между собой курса лечения:

• Вводная встреча
• Предварительное лечение
• Полное лечение

Вводная встреча

В среднем состоит из встречи с врачом, длящейся в среднем 30 мин, в течение которой:

1. Собирают анамнез пациента.

2. Пациент проходит надлежащее медицинское обследование и обследование поражения.

3. Оценивается ментальное соответствие пациента лечению.

4. Некоторые пациенты подвергаются тесту на чувствительность (до настоящего времени ни один пациент не проявил излишнюю чувствительность в примочкам или кремам).

5. Пациенту разъясняется вся процедура лечения.

6. Определяются тяжесть состояния и программа лечения.

Во время предварительного лечения, которое в большинстве случаев длится 2 недели, т.е. 4 визита, обрабатываются 3-4 различных участка для получения наиболее верной картины реакции пациента.

У обычного пациента с выраженным проявлениями псориаза, лечебная реакция ярко выражена.

Полный курс лечения

Полный курс лечения длится от 12 до 26 посещений (в среднем 16 посещений), т.е. 6-13 недель. Длительность лечения зависит от программы, установленной при предварительном лечении (иногда она изменяется в зависимости от реакции, наблюдаемой при предварительном лечении). Лечение типичного пациента занимает 21 посещение (1 вводное + 4 экспериментальных процедуры + 16 процедур полного лечения).

Важно понять, что границы времени установлены для полного курса лечения в результате опыта, показывающего, что наилучший результат может быть достигнут в рамках этого отрезка времени.

Опыт показывает, что почти у 90% пациентов состояние поражений улучшается именно в этот промежуток времени, а у остальных пациентов максимальное улучшение достигается в течение установленной границы времени. Пакет лечения построен так, чтобы в дополнение к местно применяемым агентам лечение, направленное на сбалансирование внутренней функциональности пациента, высвобождение стресса и улучшение чувства собственного достоинства, включало акупунктуру.

Когда лечение длится 2-3 месяца у многих пациентов развивается та или иная степень зависимости от клиники. Они обеспокоены необходимостью освобождения и «выхода» оттуда.

Пациент осознает, что у него есть «дом», в который он может вернуться в случае стресса или других нежелательных явлений. Многие пациенты, после прохождения полного курса лечения, предпочитают проходить периодические курсы акупунктуры.

Опыт показывает, что пациенты, просмотревшие простые инструкции употребления обогащенной натуральной селениевой воды (производимой для нашего центра), поддерживают свою кожу длительное время в хорошем состоянии.

Мы наблюдали, что определенные группы пациентов (обычно со специфическими рамками сознания) получали большую пользу от периодической акупунктуры на ежемесячной основе. У этих пациентов наступало явное улучшение качества жизни.

Группы поддержки предоставляют солидную платформу тем, кто ощущает потребность поделиться своими ощущениями. Это обычно относится к молодым пациентам, у которых болезнь обнаружилась впервые. Эти группы также помогают «ветеранам» понять, что имеется способ уменьшения влияния заболевания до управляемого уровня.

В израильском Центре проходили лечение тысячи пациентов. Центр как частное медицинское лечебное заведение обязан обеспечить по возможности лучшее обслуживание пациентов, поэтому он не в состоянии проводить сравнительное изучение всех пациентов, получавших лечение. Тем не менее Центр разработал единую в своем роде систему контроля качества.

Можно сказать, что у 68% пациентов, получивших лечение (обследовалось 1730 пациентов) общий период ремиссии длился от 6 до 18 месяцев. Эти цифры превышают результаты, полученные как от лечения на Мертвом море, так и при лечении УФО. У пациентов, которым было предписано рекомендуемое поддерживающее лечение с ежемесячным посещением клиники, время ремиссии было также существенно увеличено.