Аллергический дерматит у детей 2 лет

Атопический дерматит

Еще 8 статей на тему: Атопический дерматит: профилактика и лечение

Еще 7 статей на тему: Здоровье новорожденного: что нужно знать

Атопический дерматит

Это хроническое аллергическое заболевание кожи у детей. Раньше его называли «нейродермитом», чтобы подчеркнуть участие нервной системы в этом заболевании, или «диатезом». Сегодня термин «диатез» используется, когда речь идет не о заболевании, а лишь об аномалии конституции, о предрасположенности организма к некоторым болезням или неадекватными реакциями.

Как проявляется атопический дерматит

При этом заболевании поражается кожа на лице, шее, на разгибательных поверхностях рук и ног (у малышей), или на сгибах — локтях, коленях (у старших детей). Кожа в этих местах становится сухой, шелушится, на ней появляются высыпания в виде красных пятен, уплотнений, узелков. Все это сопровождается зудом, который сильно беспокоит малыша.

Атопический дерматит — хроническое заболевание, имеющее волнообразное течение, когда периоды обострения чередуются с периодами ремиссии (временного затишья).

Причина возникновения атопического дерматита

Эта болезнь может возникнуть по многим причинам. Основные из них — это наследственная предрасположенность (когда родители или другие близкие родственники малыша страдают каким-либо аллергическим заболеванием), атопия (предрасположенность организма ребенка к развитию аллергических реакций) и гиперреактивность кожи (повышенная чувствительность к воздействию различных раздражителей).

В качестве дополнительных факторов риска развития атопического дерматита можно назвать стресс и как следствие — нарушение работы нервной системы, неблагополучную экологическую обстановку, курение при ребенке, содержание в продуктах, которые малыш употребляет в пищу, разнообразных усилителей вкуса, красителей и прочих пищевых добавок.

Проходит ли атопический дерматит с возрастом?

У 60% детей симптомы со временем полностью исчезают, у остальных — сохраняются или периодически возобновляются в течение всей жизни.

Чем раньше впервые возникло заболевание (ранний дебют), и чем тяжелее оно протекает, тем более вероятно, что его симптомы будут наблюдаться практически постоянно на протяжении долгого времени, особенно в случае сочетания с другой аллергической патологией (поллиноз, бронхиальная астма).

Профилактика и лечение атопического дерматита

Грудное вскармливание

Если предрасположенный к аллергии ребенок в первые три месяца жизни находится исключительно на грудном вскармливании, это может отсрочить развитие атопического дерматита в среднем на четыре-пять лет.

Если мама малыша, страдающего атопическим дерматитом, соблюдает во время лактации гипоалергенную диету, это может значительно облегчить течение заболевания.

Введение прикорма

Вводить прикорм стоит только на фоне полного или относительного физического благополучия, малыш в это время должен быть здоров. Если диагноз «атопический дерматит» уже поставлен, введение прикорма такому ребенку должно происходить на фоне ремиссии (затишья в развитии заболевания), на коже не должно быть свежих пятен. До шести месяцев такому малышу прикорм вводить нецелесообразно.

Диета

При введении прикорма и после года ребенку необходимо соблюдать диету. Такая диета называется элиминационной, то есть из рациона полностью исключаются продукты, содержащие самые известные аллергены (коровье молоко, куриные яйца, орехи, соя, рыба и морепродукты, пшеница), а также те продукты, на которые у малыша выявлена аллергия.

Лекарственная терапия

В настоящее время для лечения атопического дерматита применяют местные глюкокортикостероиды (гормональные мази) в комбинации со смягчающими средствами для быстрого купирования симптомов заболевания.
В любом периоде заболевания, в том числе и в период ремиссии, применяют смягчающие и увлажняющие средства.
Для снятия симптомов обострения и поддерживающей терапии используют местные иммуномодуляторы.
Для облегчения и купирования зуда ребенку дают антигистаминные (противоаллергические) препараты.
Программу лечения и алгоритм применения местных средств назначает педиатр или детский аллерголог-иммунолог. Придерживаясь данных врачом рекомендаций, при следующих обострениях можно самостоятельно приобретать лекарства в аптеках — однако применение кортикостероидов обязательно должен контролировать доктор.

Немедикаментозные методы

При лечении атопического дерматита успешно применяются немедикаментозные методы (например, ультрафиолетовое облучение), а также психотерапия.

Аллергический дерматит у детей

Аллергический дерматит у детей – одно из самых распространенных кожных заболеваний детского возраста.

Обычно характерные высыпания на коже появляются у младенцев в первые 6 месяцев жизни, а обострения случаются вплоть до подросткового возраста. Но иногда симптомы наблюдаются и у взрослых людей.

Обратите внимание, что для обозначения этого заболевания также используются и другие термины: атопический дерматит, детская экзема, синдром атопической экземы/дерматита. В нашей стране почти все поражения кожи у детей было принято называть диатезом.

Что собой представляет аллергический дерматит

Это хроническое заболевание кожи относится к аллергическим заболеваниям. Его часто связывают с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. Практика показывает, что часто аллергический дерматит у детей предшествует этим заболеваниям.

Главной причиной появления детской экземы считается генетическая предрасположенность. Воздействие различных внешних факторов приводит к появлению симптомов болезни. Таким фактором для малышей являются пищевые аллергены (яйца, белки коровьего молока, злаки, рыба, соя). Если продукты-аллергены присутствуют в рационе кормящей матери, то они могут спровоцировать проявления аллергического дерматита у ребенка.

По мере взросления ребенка пищевые аллергены вытесняются другими – домашней пылью, пыльцой растений, спорами плесневых грибов. Особая роль отводится стафилококку, который обитает на 93% пораженной кожи и способен поддерживать хроническое кожное воспаление при аллергическом дерматите. Большую роль также играет раздражение, при котором изменяется структура кожи, и происходит ее хроническое повреждение.

Проявления заболевания различны и зависят от возраста ребенка.

Симптомы аллергического дерматита у детей

Эта болезнь имеет три последовательных фазы: младенческий аллергический дерматит (наблюдается у детей от рождения до 2-летнего возраста), детский (2-13 лет) и подростковый (от 13 лет и старше). Проявления каждой из этих форм отличаются. Общие симптомы – высыпания различной локализации, зуд, болезненность при прикосновении.

У младенцев дерматит чаще всего локализуется на лице, сгибах рук и ног, иногда распространяется по туловищу. Поражения представляют собой мокнущие участки кожи. При этом кожа ребенка сухая, на ней образуются корочки.

Для детской формы дерматита характерно появление кожных высыпаний, в основном, на сгибах рук и ног и на шее. Кожа отекает, покрывается красными пятнами. Могут появиться бляшки, трещины, эрозии, корочки.

Подростковая (взрослая) форма заболевания сопровождается высыпаниями на лице и шее, в области декольте, на кистях рук и локтевых ямках. До 18-летнего возраста симптомы аллергического дерматита у ребенка зачастую полностью исчезают. Но во многих случаях площадь поражения увеличивается, и болезнь проявляется в более зрелом возрасте.

Лечение аллергического дерматита у детей

На данный момент эффективного лечения этого заболевания не существует. Но устранение факторов, которые могут влиять на его симптомы, позволяет избавить ребенка от физических страданий и психологического дискомфорта.

Чтобы избежать усиления симптоматики, родителям ребенка с аллергическим дерматитом стоит воспользоваться следующими рекомендациями:

• Обеспечить высокий уровень влажности в детской комнате
• Стараться не выносить малыша на улицу при очень низкой температуре воздуха
• Не надевать шерстную одежду на голое тело ребенка
• Исключить контакт ребенка с домашними животными
• По возможности, убрать мягкие игрушки и пуховые подушки
• Оградить ребенка от воздействия пыли, сигаретного дыма, запахов химического происхождения
• Использовать гипоаллергенные моющие средства для детской гигиены
• Предотвращать инфицирование кожи ребенка

Ключевыми средствами лечения аллергического дерматита у детей являются уход за кожей и устранение контакта с аллергеном, в частности, диета.

При атопическом дерматите кожа малыша подвержена различным инфекциям и доставляет беспокойство. Поэтому воспаленные участки кожи нужно смазывать увлажняющими кремами, особенно после купания. Поскольку кожа у таких детей чрезвычайно чувствительна к высоким температурам, купать их нужно в воде не выше 32-34 градусов.

В раннем возрасте важнейшую роль в лечении заболевания играет диета, поскольку именно пища является основным аллергеном у малышей. Как правило, диета включает отказ от яиц, коровьего молока, меда, шоколада, какао, консервантов, пищевых добавок, жареной и копченой пищи. Но не пытайтесь самостоятельно корректировать рацион ребенка – это может лишь усугубить ситуацию. Диету должен подбирать врач, исходя из доказанной непереносимости того или иного продукта.

Для предотвращения развития дерматита кормящей матери необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты.

Иногда специального ухода за кожей и изменений в рационе питания недостаточно. Если симптомы не уходят или даже усиливаются, врач может назначить медикаментозное лечение. Детям обычно выписывают противоаллергические средства, а также кремы и мази для ухода за пораженной кожей. В некоторых случаях необходим прием антибиотиков, а иногда – гормональных препаратов. Кроме медикаментозного лечения могут использоваться методы физиотерапии (световое лечение).

Негативные эмоции также могут провоцировать развитие атопического дерматита. Поэтому родители должны постараться оградить ребенка от таких эмоций.

Без своевременного и правильного лечения аллергический дерматит может осложниться бронхиальной астмой и нарушением внутрикожного обмена. Последнее означает, что у ребенка в дальнейшем будут периодически появляться такие проблемы с кожей как псориаз, крапивница.

При совместных усилиях родителей и медицинских специалистов в большинстве случаев удается навсегда избавить ребенка от проявлений заболевания.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Атопический дерматит у детей раннего возраста

Автореферат диссертации по медицине на тему Атопический дерматит у детей раннего возраста

На правах рукописи

КАМАШЕВА ГУЛЬНАРА РАШИТОВНА

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА: КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: доктор медицинских наук

Валиуллина Светлана Альбертовна; доктор медицинских наук, профессор Хакимова Резеда Фидаиловна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пикуза Ольга Ивановна; доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреж-

дение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « 6 » /¿/¿З/^Е-2009 г. в ГО часов на заседании диссертационного совета Д208.094.02 ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Атопический дерматит (АД) представляет собой важную медико-социальную проблему, которая обусловлена высокой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости. Распространенность заболевания среди детей экономически развитых стран колеблется от 10 до 28%. В общей структуре аллергических заболеваний у детей раннего возраста доля АД достигает 90% (Короткий Н.Г., 2003). Раннее начало, непрерывно-рецидивирующее течение, увеличение частоты тяжелых форм заболевания значительно снижает качество жизни (КЖ) пациентов (Деркач В.В, 2004; Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действия педиатра, 2004; Мачарадзе Д.Ш., 2007; Finlay A.Y., 1993; Gerth van Wijk R., 2002; Simpson E.L., 2005).

Методология исследования КЖ представляет новое актуальное направление междисциплинарных исследований, позволяющее комплексно оценить здоровье детей. В последние годы появились публикации, отражающие различные параметры КЖ больных АД (Кочергин Н.Г., 2001; Finlay A.Y., 1996; Schiffiier R., 2003; Ben-Gashir M.A., 2004; Beattie P.E., 2006; Lewis-Jones M.S., 2006). Исследования по изучению КЖ детей раннего возраста с АД в мире немногочисленны, а в России вовсе отсутствуют.

К значимым иммунологическим нарушениям при АД относится дисбаланс ТЫ/Ш-клеток (Симбирцев А.С., 2007; Novak N., 2003; Ou L-S.,2004; Simpson E.L., 2006), ведущий к повышенной секреции цитокинов, поддерживающих аллергическое воспаление в коже. Роль отдельных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, у-ИФН, TNFa) в сыворотке крови у больных АД изучена в ряде исследований (Булина О.В., 2004; Локшина Э.Э., 2006; Contreras J., 2003). Альтернативным субстратом для определения маркеров системной иммунной активации является секрет ротовой полости. Установлено значительное повышение саливарного и сывороточного уровня цитокинов ИЛ-4, TNFa, ИЛ-13 и низкий уровень у-ИФН у детей с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом (Абаджиди М.А., 2002; Просекова Е.В., 2007; Винниченко Е.Г., 2008). У детей в возрасте от 3 до 12 лет с АД выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-4 в слюне в зависимости от тяжести заболевания (Деркач В.В., 2005). Особенности локального цитокинового профиля у детей раннего возраста с АД неизучены.

Серьезную проблему по-прежнему представляет терапия АД. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что наружная терапия топическими кортикостероидами (ТКС) является патогенетически обоснованной и необходимой для каждого пациента, страдающего АД. Однако, морфофункциональные изменения в коже при АД (Гущин И.С., 2007), а также возрастные анатомо-физиологические особенности кожи

детей раннего возраста, способствующие быстрому всасыванию лекарственных средств, диктуют необходимость поиска безопасных схем адекватной местной терапии (Сурков А.Г., 2006; Peter H.Hoeger, 2004).

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оценка качества жизни, клинико-иммунологических особенностей и эффективности топической терапии острой фазы атопического дерматита у детей раннего возраста.

1. Изучить факторы риска и клинико-иммунологические особенности развития атопического дерматита у детей раннего возраста.

2. Оценить возможность применения опросника QUALIN для изучения качества жизни у детей с атопическим дерматитом в раннем возрасте.

3. Изучить качество жизни у детей с атопическим дерматитом и сравнить его с показателями качества жизни здоровых детей.

4. Установить наиболее информативные показатели качества жизни, динамика которых достоверно отражает тяжесть заболевания.

5. Оценить эффективность топической терапии острой фазы атопического дерматита у детей раннего возраста.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе комплексного обследования обоснована возможность применения международного инструмента QUALIN для изучения КЖ у детей с АД. Дана сравнительная оценка КЖ детей раннего возраста с АД и здоровых детей и изменений показателей КЖ на фоне проводимой терапии. Получены новые данные о диагностической значимости исследования локального цитокинового статуса, общего IgE и обоснована целесообразность определения уровня ИЛ-4, у-ИФН, IgE в слюнной жидкости в качестве маркера аллергического воспаления у детей раннего возраста с АД. Установлено, что топическая терапия с ежедневным применением метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) с последующим его интермиттирующим назначением в комбинации с нестероидным кремом «Глутамол с цинком» для детей позволяет эффективно и безопасно контролировать аллергическое воспаление в коже.

Практическая значимость полученных результатов. Полученные данные по изучению КЖ у детей с АД позволят расширить знания о влиянии АД на физическое, психологическое и социальное функционирование детей раннего возраста. Метод оценки КЖ может быть рекомендован для оптимизации и индивидуализации проводимой терапии у детей с АД. Результаты изучения локальной и системной активации ТЬ2-лимфоцитов откроют новые перспективы неинвазивной диагностики АД у детей раннего возраста. Предложенная схема

топической терапии острой фазы АД позволит эффективно контролировать аллергическое воспаление в коже. Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности педиатров, аллергологов-иммунологов.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Полученные результаты исследования внедрены в работу консультативно-диагностического кабинета №2 Республиканской клинической инфекционной больницы, аллергологического кабинета МУЗ «Детская городская поликлиника №3» г. Казани, в учебный процесс на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Международный опросник QUALIN является надежным инструментом для оценки качества жизни детей раннего возраста с атоническим дерматитом.

2. Достоверное снижение значений общего балла и отдельных аспектов функционирования опросника QUALIN свидетельствует о влиянии атопического дерматита на качество жизни детей раннего возраста.

3. Атопический дерматит у детей раннего возраста характеризуется ранним началом, преобладанием средней степени тяжести заболевания и повышением содержания в сыворотке крови и слюнной жидкости уровня общего IgE, ИЛ-4 на фоне снижения у-ИФН.

4. Комбинированная топическая терапия негалогенизированным топическим кортикостероидом метилпреднизолоном ацепонатом в сочетании с нестероидным кремом «Глутамол с цинком» для детей является безопасным и эффективным методом наружной терапии атопического дерматита у детей раннего возраста.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских и региональных научных конгрессах, конференциях: юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002), научно-практической конференции, посвященной 10-летию Центра микроэкологии ребенка (Казань, 2002), научно-практической конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003), II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003), межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), III, V региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе (Казань, 2006, 2008), XII, XIII Всероссийских научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007, 2008, диплом I степени), межвузовской научно-практической конференции молодых ученых, посвященных Году ребенка

г.Казани (Казань, 2008), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), I Конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008), расширенном заседании проблемно-предметной комиссии по актуальным вопросам охраны материнства и детства ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава» (январь 2009).

Публикация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах, в том числе 1 — в издании, рекомендованном ВАК и главе монографии.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований и общего заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Текст изложен на 143 страницах, иллюстрирован 28 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 205 источников, из них 112 отечественных и 93 иностранных авторов.

Объем н методы исследования

Работа выполнена на базе консультативно-диагностического кабинета №2 (зав. кабинетом — к.м.н. Хасанова Е.Е.) Республиканской клинической инфекционной больницы г. Казани (главный врач — Саматов В.А.), кафедры клинической иммунологии и аллергологии (зав. кафедрой —

д.м.н., профессор Цибулькина В.Н.) ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни НЦЗД РАМН (зав. лабораторией — д.м.н. Винярская И.В).

Для решения поставленных задач за период с 2006 по 2008 гг. обследовано 205 детей, из них 154 ребенка с АД в возрасте от 3 мес до 3 лет и 51 условно здоровых детей того же возраста

Методы, источники и объем исследования представлены в табл. 1.

Методы, источники и объем исследования_

N Методы Источники и объем

1. Изучение и анализ литературы по современным аспектам этиопатогенеза, клиники и лечения АД и исследованию КЖ у детей Библиографический метод Аналитический метод Центральные и специальные публикации, авторефераты диссертаций (всего 205 источников)

2. Изучение факторов риска возникновения АД у детей раннего возраста Интервьюирование Анкетно-анамнестический метод Статистические методы Выкопировка данных из истории развития ребенка (форма № 112 у) и медицинской карты

амбулаторного больного (форма № 025/у) с последующим заполнением специально разработанных анкет (205 анкет)

3. Оценка спектра сенсибилизации детей раннего возраста с АД Специфические аллергологические методы Проведение скарификационных кожных проб у 21 ребенка с АД. Определение специфических 1§Е в сыворотке крови с использованием панели А11ег§уЗсгееп (Германия) в сыворотке у 37 детей с АД

4. Оценка степени тяжести течения АД Подсчет индексов ЗСОЯАО, ЕА51, ЮА Математический метод Статистические методы Подсчет индексов: БСОЯАГ), ЕА51 и ЮА у 154 ребенка.

5. Изучение особенностей иммунного статуса у детей с АД Иммунологические методы Статистические методы Определение в сыворотке крови общего (35 детей), ИЛ-4 (24 ребенка), у-НФН (24 ребенка). Определение ^Е, ИЛ-4, у-ИФН в слюнной жидкости у 51 ребенка.

6. Оценка возможности применения опросника (ЗиАЬШ для изучения КЖ детей раннего возраста с АД Анкетирование с использованием международного опросника С>иАЬШ Подсчет а- коэффициента Кронбаха; оценка конструктивной валидности; оценка чувствительность опросника. Статистические методы Родительская и врачебная формы опросника ОиАЬШ (всего 350 анкет)

7. Изучение КЖ детей раннего возраста Анкетирование с использованием международного опросника (ЗиАЬШ Статистические методы 175 анкет родительской формы опросника ОиАЫМ 175 анкет врачебной формы опросника ОиАЬШ

8. Изучение социального статуса семей детей, принявших участие в исследовании КЖ Анкетирование Статистические методы 175 анкет для родителей

9. Оценка эффективности топической терапии АД Анкетирование с использо-нием международного опросника ОиАЬШ Подсчет индексов ЗСОКАО, ЕА81, ЮА Статистические методы 116 анкет родительской формы опросника ОиАЬШ. 116 анкет врачебной формы опросника риАЬШ. Подсчет индексов 5СОКАО, ЕА51, и ЮА до начала терапии, на 2 и 4 неделе лечения у 58 детей.

Изучение факторов риска развития АД у детей раннего возраста проводилось с помощью специально разработанных анкет и выкопировки данных из истории развития ребенка (форма № 112 у) и медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у). Диагноз АД ставился на основании результатов стандартных методов аллергодиагностики атопических заболеваний, а также критериев, предложенных Согласительным документом Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России: «Современная стратегия терапия атопического дерматита: программа действий педиатра» (2004). Для оценки степени тяжести АД были использованы полуколичественные шкалы — SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index) и IGA (Investigators’ Global Assessment). Вычисление индексов SCORAD и EASI проводилось с использованием компьютеризированных калькуляторов («калькулятор SCORAD», разработанный бельгийской компанией «AIMS» USB Pharmar — 1997 и «калькулятор EASI» (Кочергин Н.Г., Игнатьев Д.В., 2004), показатель IGA вычислялся по общепринятой методике.

Аллергологическое обследование включало анализ аллергологического анамнеза, изучение характера сенсибилизации с помощью кожного тестирования у детей старше 6 мес в период ремиссии основного заболевания с использованием водно-солевых экстрактов бытовых, эпидермальных, пищевых аллергенов производства ОАО «Биомед» имени И.М.Мечникова (п/о Петрово-Дальнее) и определения уровня специфических IgE в сыворотке крови с применением педиатрической панели RIDA AllergyScreen (R-Biopharm, Германия) методом иммуноблота. Определение содержания общего IgE, ИЛ-4 и у-ИФН в сыворотке и слюнной жидкости проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ИФА-общий IgE ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург), ИЛ-4 — ИФА -БЕСТ и гамма-Интерферон — ИФА — БЕСТ (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Оптическую плотность исследуемых образцов после инкубации измеряли на иммуноферментном анализаторе Multiscan plus (Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм.

Исследование КЖ детей раннего возраста проводилось с использованием международного инструмента QUALIN (Manificat S., Dazord A., France, 1997). Опросник прошел языковую адаптацию и валидацию в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни Научного центра здоровья детей РАМН и доказал удовлетворительные психометрические свойства. Опросник состоит из двух возрастных блоков: для детей от 3 мес до 1 года (33 вопроса) и от 1 года до 3 лет (34 вопроса), имеет родительскую и врачебную формы. Изучено КЖ 175 детей, из них 104 ребенка в возрасте от 3 мес до 1 года и 71 ребенок в возрасте от 1 года до 3 лет.

В ходе исследования были оценены психометрические свойства опросника: надежность — путем вычисления а-коэффициента Кронбаха

(для всех форм опросника он составил более 0,7), конструктивная валидность — изучением наличия корреляционной связи между показателями КЖ и индексом БС(ЖАО, чувствительность — выявлением изменений показателей КЖ у детей в процессе лечения острой фазы АД. Предварительно до оценки КЖ обследуемых детей проведен анализ социального статуса их семей (состав семьи, жилищно-бытовые условия, образование, социальное положение родителей, режим и характер питания), который не выявил статистически значимых различий в основной и контрольной группах.

Анализ лечения эпизодов обострений АД, проведенного ранее врачами-педиатрами, у 140 детей раннего возраста показал, что в 63,5% оно не соответствовало принятым стандартам. С учетом основных принципов лечения АД нами предложенная топическая терапия острой фазы АД, включавшая ежедневное применение негалогенизированного препарата 0,1% метилпреднизалона ацепоната (Адвантан) с последующим ингермиттирующим нанесением (через день) в сочетании с нестероидным кремом «Глутамол с цинком» для детей, на фоне гипоаллергенной диеты и назначения антигистаминных препаратов. В качестве вспомогательной базисной терапии использовались увлажняющие средства Дардиа -липокрем, Липикар — увлажняющая эмульсия, Мюстелла-Стелатопия -увлажняющая эмульсия, а также детский крем. Продолжительность комбинированной наружной терапии определялась степенью тяжести АД (табл. 2).

Продолжительность комбинированной терапии у детей с АД в

зависимости от степени тяжести (п=58)

Способы применения препаратов Легкое течение (п=14) Среди етяже-лое течение (п=29) Тяжелое течение (п=15)

Ежедневное нанесение Адвантана, М±сг, дн. 4,2±1,7 7,1 ±2,1 9,1±2,3

Интермиттирующее нанесение Адвантана (через день) в комбинации с кремом «Глутамол с цинком» для детей, М± иА1ЛЫ показали значимое снижение ОБ у детей с АД по сравнению со здоровыми детьми (у здоровых детей — 4,6±0,1 балла, у детей с легким течением -4,1±0,2 (р 0,7), корреляцией показателей КЖ с индексом SCORAD, а также их достоверным повышением (р<0,001) на фоне проводимой терапии.

5. Установлено достоверное снижение КЖ у детей со

среднетяжелым и тяжелым течениями АД. Наиболее информативными показателями КЖ опросника (^иАЫМ, динамика которых отражает тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии, являются показатели общего балла и аспектов функционирования «Поведение и общение» и «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (для детей от 3 мес до 1 года), «Психологический статус и физическое здоровье» (для детей от 1 года до 3 лет).

6. Комбинированная топическая терапия острой фазы АД, включающая ежедневное нанесение 0,1%-ного метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) с последующим интермиттирующим применением через день в комбинации с нестероидным кремом «Глутамол с цинком» для детей, позволяет эффективно и безопасно контролировать симптомы АД и достоверно повышает КЖ детей раннего возраста с АД.

1. Аллергологам и педиатрам рекомендуется использовать международный инструмент (ЗиАЬГЫ для изучения качества жизни детей раннего возраста с атопическим дерматитом и оценки эффективности проводимой терапии.

2. В деятельность аллергошкол необходимо внедрить реабилитационные программы, включающие социальную поддержку, психологическую реабилитацию для детей, а также для их семей с учетом влияния атопического дерматита на физическое, социальное и психологическое функционирование детей раннего возраста.

3. Для профилактики ранней сенсибилизации к белкам коровьего молока у детей с наследственной предрасположенностью к атопии рекомендуется продолжительное грудное вскармливание, а в случаях отсутствия (особенно в первые дни жизни ребенка) или недостатка грудного молока у матери рекомендуется использовать профилактические гипоаллергенные смеси.

4. Для лечения острой фазы атопического дерматита у детей раннего возраста рекомендуется эффективная и безопасная схема топической терапии, включающая ежедневное применение 0,1% метилпреднизолона ацепоната (Адвантан) с последующим его интермиттирующим нанесением через день в комбинации с нестероидным кремом «Глутамол с цинком» для детей.

5. Для врачей-педиатров в рамках программы систематического усовершенствования рекомендуется включить актуальные вопросы детской аллергологии, в том числе по диагностике и лечению атопического дерматита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Камашева, Г.Р. Роль вторичной инфекции в развитии тяжелых форм атопического дерматита / Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Камашева // Микроэкология матери и ребенка. Принципы диагностики и лечения: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ. — Казань. -2002. — С. 61-62.

2. Камашева, Г.Р. Дифференцированный подход к наружной терапии атопического дерматита / Г.Р. Камашева, A.A. Васильева // Современные проблемы развития регионального здравоохранения: Сборник научных трудов к 50-летию РКБ МЗ РТ. — Казань. — 2003. — С. 191.

3. Камашева, Г.Р. Применение мази «Радевит» у детей с атопическим дерматитом / Г.Р. Камашева // Материалы II Всероссийского конгресса по детской аллергологии. — Москва. — 2003. — С. 80.

4. Камашева, Г.Р. Клиническая эффективность нестероидной наружной терапии у детей с атопическим дерматитом / Г.Р. Камашева // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. — Саратов. — 2006. — С.133.

5. Камашева, Г.Р. Профилактика атопического дерматита у детей раннего возраста с отягощенной по атопическим заболеваниям наследственностью / Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Камашева // Аллергология и иммунология. — 2007,- Т. 8.- №1,-С. 28-29.

6. Камашева, Г.Р. Оценка эффективности различных схем применения топических кортикостероидов у детей раннего возраста с атопическим дерматитом / Г.Р. Камашева, Г.Р. Давлетбаева // Молодые ученые в медицине: Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. — Казань. — 2007. -С.153-154.

7. Камашева, Г.Р. Факторы риска развития атопического дерматита у детей раннего возраста / Г.Р. Камашева // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. — Казань. — 2007. — С. 77-78.

8. Камашева, Г.Р. Атопический дерматит у детей раннего возраста: особенности диагностики и лечения / Г.Р. Камашева // Российский аллергологический журнал. — 2008. — №1. — С.126-127.

9. Камашева, Г.Р. Определение аллергенспецифических Ig Е у детей раннего возраста с атопическим дерматитом / Г.Р. Камашева, Г.Р. Давлетбаева // Здоровое детство — здоровая нация: Материалы трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых, посвященных Году ребенка г.Казани. — Казань. — 2008. — С. 44.

10. Камашева, Г.Р. Качество жизни детей раннего возраста с атопическим дерматитом / С.А. Валиуллина, Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Камашева // Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. — М., 2008. — С. 421.

11. Камашева, Г.Р. Влияние атопического дерматита на качество жизни детей до 1 года / Г.Р. Камашева // Молодые ученые в медицине: Материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции. -Казань. — 2008. — С.122.

12. Камашева, Г.Р. Изучение качества жизни детей первого года жизни с атопическим дерматитом с использованием опросника QUALIN / Г.Р. Камашева, С.А. Валиуллина, Р.Ф. Хакимова, // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2008. — №2. — С.73-76.

13. Камашева, Г.Р. Качество жизни как критерий эффективности наружной терапии атопического дерматита у детей раннего возраста / С.А. Валиуллина, Р.Ф. Хакимова, Г.Р. Камашева // Практическая медицина. —

14. Камашева, Г.Р. Клинико-иммунологические особенности атопического дерматита у детей раннего возраста // Р.Ф. Хакимова и др. Аллергическая заболеваемость детей работниц производств. / Р.Ф. Хакимова, Н.Х. Амиров, Ф.Ф. Даутов, A.A. Имамов, Н.З. Юсупова, JI.P. Хайруллина, Г.Ф. Таипова, Г.Р. Камашева. — Казань: Из-во «Слово». —

Список принятых сокращений

КЖ — качество жизни

НЦЗД — Научный центр здоровья детей

ТКС — топические кортикостероиды

EASI — Eczema Area and Severity Index

IGA — Investigators’ Global Assessment

IgE — иммуноглобулин E

SCORAD — Scoring of Atopic Dermatitis

Th — субпопуляция CD4+ Т-лимфоцитов (хелперов)

Подписано в печать 29.04.2009 г. Форм. бум. 60×80 1/16. Тираж 150. Заказ № 56. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Вестфалика» г. Казань, ул. Б.Красная, 67, Тел.: 250-30-42

Как правильно лечить атопический дерматит у детей

Нужна ли диета и лечебные смеси при атопическом дерматите

Атопического дерматита на приеме — прорва. В последние пару недель чуть ли не каждый третий ребенок с этой проблемой.

Проблема распространенная, врачи часто руководствуются устаревшими рекомендациями, назначают что не следует (бактериофаги, пробиотики, жесткие элиминационные диеты и т.д.), не назначают что следует (эмоленты — редко и слабые, стероидов боятся и т.д.), занимаются явным вредительством (сажают маму на такую страшную диету, что она не выдерживает и бросает кормление грудью; или прямо запрещают кормить грудью в пользу гидролизата) и т.д.

Пациенты продолжают купать детей в череде, мыть дегтярным мылом, менять смеси каждые четыре дня, мазать сыпь жирным детским кремом, бояться гормонов и заговаривать детей «у бабки» (нет, это не метафора).

Но есть и хорошие новости: все больше пациентов и врачей читают международные гайды и меморандумы по АтД, и придерживаются адекватных схем лечения и ухода за такими детьми. А значит — не все потеряно. Итак, что самое основное надо знать о лечении атопического дерматита у детей?

Чем мазать кожу ребенка с атопическим дерматитом

Постоянно, много месяцев, пока не наступит стойкая ремиссия, используем эмоленты (они же лубриканты, они же увлажняющие кремы/мази), от двух раз в день до хоть каждые два часа, в зависимости от тяжести. Особенно важно — после купания малыша. Это — основа лечения АтД.

Топ моих назначений препаратов из этой группы (на полноту и объективность не претендую, конфликта интересов не имею): Локобейз Рипеа, Mustela Stelatopia, Эмолиум специальный крем, Липикар АР+, Липобейз.

Эмоленты не следует экономить, тюбик крема на 250 мл должен уходить за 1-2 недели, в зависимости от тяжести и площади поражений.

Эмоленты подбираются индивидуально, методом проб и ошибок. Некоторые, даже более дорогие — не подходят (неэффективны) конкретному ребенку, а некоторые даже ухудшают состояние кожи. Поэтому не покупайте сразу полведра, будет обидно, если не подойдет. В идеале: наберите пробников и поэкспериментируйте, выберите наилучший.

Важно: детский крем — это не эмолент! Вообще, от слова «совсем».

Чем кормить ребенка с атопическим дерматитом и что можно есть кормящей маме

Только треть случаев АтД связаны с пищевой аллергией, поэтому вопрос об элиминационной (исключающей некоторые продукты) диете ребенку — очень дискутабельный, а диета кормящей грудью маме нужна очень нечасто (только при четкой связи продуктов питания с высыпаниями).

Иногда АтД сочетается с прожилками крови в стуле. Такое сочетание почти всегда говорит о наличии аллергии к белкам коровьего молока (и вот тут элиминационная диета бывает вполне оправданна).

Смеси на козьем молоке (Нэнни, Кабрита и др.) не являются способом лечения АтД. Если у ребенка непереносимость коровьего молока, у него почти наверняка есть и непереносимость козьего, их белковый состав почти идентичен.

Смеси на соевом белке (Фрисосой, Симилак, Изомил и т.д.) использовать при АтД нужно с осторожностью, поскольку соя сама по себе является сильным аллергеном. Но иногда соевая смесь при АтД приносит клиническое облегчение.

Смеси с частичным гидролизом белка (Нутрилон Комфорт, Нан ГА и т.д.) — это не лечение АтД, это профилактика пищевой аллергии; используются до старта симптомов, если есть предпосылки (прежде всего, отягощенный семейный анамнез).

Смеси с полным гидролизом белка (Нутрилон Пепти Аллергия, Фрисопеп АС и др.) показаны только той части детей, у которых АтД связан с пищевой аллергией. Это определяется индивидуально: по крови в стуле, по эозинофилии в анализе крови, по уровню общего IgE, и, главное, по положительному клиническому ответу на эти смеси.

Смеси аминокислотные (Неокейт, Альфаре Амино и т.д.) используются, когда есть тяжелая пищевая аллергия, при недостаточном клиническом ответе на полногидролизные смеси.

Какие препараты при АтД может назначить врач

Местные (топические) глюкокортикостероидные кремы или, в просторечии, «гормональные мази» показаны только при выраженном обострении, только коротким курсом, только после обсуждения с врачом правил их применения.

Топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) по эффекту и показаниям похожи на топические стероиды, но не содержат гормонов (для некоторых боязливых родителей это критично) и являются второй линией терапии в случаях, когда стероиды не подошли.

Антигистаминные препараты первого (Супрастин, Фенистил и др.) и второго (Зиртек, Кларитин и др.) поколения не лечат АтД, они только снижают зуд. Полезны только на пике зуда, для облегчения самочувствия.

Анализы на общий IgE, специфические IgE, эозинофильный катионный белок, Фадиатоп Иммунокап, скарификационные кожные пробы, прик-тесты и прочее аллергологическое обследование имеет высокую стоимость и показано далеко не всем пациентам. А тем, кому все же показано, нередко ничем не помогает в тактике лечения. Поэтому до прямой рекомендации вашего врача сдавать все это не надо.

Прививки ребенку с АтД показаны еще больше, чем здоровому. Потому что если он заболеет, например, коклюшем, то риск аллергических реакций и обострений АтД от болезни и лекарств у него на несколько порядков выше, чем риск обострений и аллергических реакций на прививку от коклюша. Поэтому тут из двух зол выбираем меньшее.

Но вакцинировать следует на минимальном проявлении АтД: для кого-то это бархатистая кожа, а для кого-то сухость, лихенизация и немного царапин-расчесов — все индивидуально. И быть готовым к тому, что прививка может вызвать временное обострение АтД, которое потом снимается адекватной терапией.

Современное лечение атопического дерматита у детей

АтД течет волнообразно. То обостряется, то проходит. Иногда эти обострения спровоцированы чем-то, иногда не спровоцированы ничем. И то, что вы давали перед обострением, вы непременно будете считать причиной. А то, что применяли перед началом ремиссии, будете считать эффективным лечением. И в обоих случаях очень велика вероятность ошибиться, наткнуться на совпадение, выдать желаемое за действительное. Будьте осторожны с выводами, проверяйте их несколько раз и обсуждайте с вашим врачом.

Со временем (примерно к школе) АтД проходит бесследно у 9 из 10 детей. Основа лечения: эмоленты постоянно и топические стероиды коротко и локально, при обострении. Суть лечения в увлажнении кожи, предотвращении обострений, лечении возникающих обострений и лечении их осложнений.

Никакой связи между дисбактериозом или кишечником вообще и АтД нет, это мифы.

Выявить и исключить аллерген, чтобы вылечить АтД — очень заманчивая идея, но почти никогда не работает. Во-первых, потому что только у трети больных есть эта связь (см. выше), а во-вторых, если и удастся выявить пищевой аллерген — исключить его не так просто, как кажется. Особенно когда аллергенов много.

Однако иногда врач может назначить переход на гидролизат или диету. При сомнительных результатах — назначит провокационную пробу (вернет на молочную смесь или введет продукт обратно) и если это спровоцирует обострение — элиминационная диета будет оправданна. Но не всем подряд атопикам уж точно.

Что почитать родителям об атопическом дерматите у детей

Это самые-самые основы. АтД — большая, многослойная и долгая проблема; его, как и любое другое хроническое заболевание, следует лечить у одного и того же (для последовательности назначений) грамотного врача.

Я очень приветствую, когда родители читают современные качественные статьи по АтД и разбираются в нем: это не только помогает им сориентироваться и выбрать грамотного врача, которому можно доверить ведение ребенка с АтД, но и улучшает прогноз болезни. Вот несколько статей: