Варикозе в урологии

Варикозе в урологии

Рассказывает кандидат медицинских наук, врач-флеболог, ведущий специалист медцентров «Ниармедик-Обнинск» (Обнинск) и «Медицинский инновационный флебологический центр» (Москва) Дмитрий Фёдоров.

— Варикозом, по статистике, страдает каждая третья женщина и каждый десятый мужчина на планете.

Плохо, если пациент обращается по экстренным показаниям — с тромбозом (а 90% тромбозов возникает именно в варикозных узлах) и тромбофлебитом (закупоркой и воспалением вен). В таких случаях лечение зачастую переходит в экстренную операцию. К тому же срочная медицинская помощь может понадобиться в том месте, где нет специалистов, владеющих современными методами лечения. Иногда возникает необходимость удалять либо перевязывать вену, чтобы тромб не пошёл дальше и не вызвал тромбоэмболию (самое грозное и, увы, нередкое осложнение тромбоза). В остальных случах проблему можно решить малой кровью. Точнее — без неё.

© АиФ Нажмите для увеличения

Склеить или запаять

При варикозе вена расширяется, клапаны растягиваются и перестают справляться со своей главной задачей — способствовать оттоку крови. Кровь начинает застаиваться, ноги — отекать, и на них появляются синие венозные гроздья — главная примета варикозной болезни.

Отреставрировать повреждённую вену невозможно. Избавить человека от варикоза можно единственным способом — «выключив» варикозную вену из кровотока и тем самым снизив нагрузку со здоровых вен. Иезуитские времена, когда повреждённые вены выдёргивали (эта операция называлась радикальной флебэктомией), давно прошли. Сегодня эту операцию используют в редчайших случаях и лишь в лечении пациентов, которым другие способы противопоказаны. В лечении остальных используют щадящие методики, которые позволяют точечно воздействовать на повреждённую вену, не травмируя при этом окружающие ткани, — склеротерапию (склеивание вен изнутри специальным составом), радиочастотное воздействие или лазерную коагуляцию (при которых «завариваются» магистральные сосуды).

Впервые лазеры стали применять в медицине в 1960-х годах. Тогда хирурги освоили лазерный скальпель. Позже выяснилось, что лазеры могут справиться практически с любой задачей, точечно воздействуя на нужную мишень, поэтому им нашли применение во всех областях медицины. Офтальмологи с их помощью стали выполнять филигранные операции на сетчатке глаза, урологи дробить камни в мочеточнике, косметологи без разрезов подтягивать кожу лица. Для каждой процедуры используется свой вид лазера, со своей «профильной» длиной волны.

В арсенале врачей-флебологов лазеры появились сравнительно недавно — 15 лет назад. Тогда и возникла новая процедура: эндовазальная лазерная коагуляция (выпаривание вен лазерным лучом). Этот метод ещё называют «офисной хирургией», поскольку операция проводится под местной анестезией, продолжается не больше 40 минут, после чего пациент самостоятельно уходит из клиники и при желании может вернуться к рабочим делам. Преимущества этого метода были очевидны с самого начала, но врачи и физики постоянно совершенствовали его, применяя лазеры разного вида. Первые лазерные аппараты не позволяли, например, работать с поверхностными и перфорантными венами, оставляли после удаления вен пигментные пятна и рубцы, создающие дискомфорт при ходьбе.

Первые сообщения о создании чудо-лазера — принципиально нового прибора с длиной волны 1940 нм — появились в 2013 году. Публикация о его успешном применении появилась в научном журнале по флебологии от имени команды врачей из США и Бразилии. Три года спустя этот аппарат появился в Европе. Сложность заключалась в том, что врачи работали на экспериментальных образцах — приборах, сделанных на заказ в единичном экземпляре, поэтому их цена была сопоставима с ценой самолёта.

Тогда наши медики обратились за помощью в подмосковный центр лазерных технологий (Фрязино), который выпускает 50% всех лазеров в мире. И тут выяснилось: наши учёные разработали такой же прибор на два года раньше, чем он появился за океаном, и на пять лет раньше, чем его стали применять в Европе. Сертификат для применения в медицинской практике был получен пять лет назад.

Учёные-физики все эти годы не могли достучаться до врачей и убедить их воспользоваться новинкой! Если бы не подоспело заокеанское «открытие», новый лазер до сих пор стоял бы невостребованным на заводских полках.

Первое же применение подтвердило уникальные свойства нового лазера. Оказалось, что он обладает принципиально новым эффектом. При использовании образуется парогазовая струя с меньшей энергией (это значит, меньше травмируются окружающие ткани) и более низкой температурой. Это даёт возможность более равномерно прогреть вену. Благодаря этому на месте больной вены формируется мягкий, быстро рассасывающийся рубец, который не причиняет дискомфорта и не оставляет на коже ни втяжений, ни пигментации. По сути, вена просто бесследно исчезает. Спустя полгода её следов нельзя найти даже при УЗИ-исследовании.

После процедуры пациенту нужно 1–1,5 недели носить компрессионный трикотаж (невозможность его использования на период лечения считается абсолютным противопоказанием к операции). Через 1–2 месяца после удаления магистральных вен с помощью склеротерапии убираются варикозные узлы (притоки крупных вен, которые, оставшись без подпитки, за это время сокращаются). И пациент забывает о варикозе и его осложнениях навсегда.

Варикоз, или варикозная болезнь, — это заболевание кровеносных сосудов, характеризующееся истончением стенки вен и, как следствие, возникновением участков с узловатыми расширениями сосудов. Варикозному расширению могут быть подвержены все венозные сосуды, однако наиболее часто этой проблеме подвержены вены нижних конечностей. Согласно статистическим данным варикозной болезнью страдает около 40% женщин и 10-20% мужчин старше 18 лет.

Причины возникновения

Основной причиной возникновения варикоза является повышение венозного давления вследствие различных факторов. Выделяют несколько наиболее значимых факторов, повышающих риск возникновения варикозной болезни:

• беременность (увеличивается объём циркулирующей в организме крови и одновременно с этим происходит сдавливание забрюшинных вен увеличенной маткой);
• ожирение (при индексе массы тела равном 27 кг/м 2 риск возникновения варикоза повышается на 33%);
• образ жизни, вынуждающий долгое время находиться в положении стоя (статические нагрузки в вертикальном положении приводят к застою крови и увеличению венозного давления);
• неправильное питание (недостаток содержания клетчатки в пище приводит к возникновению запоров и застою крови в венах таза);
• поражения печени, приводящие к развитию портальной гипертензии.

Кроме того, причиной возникновения варикозной болезни в некоторых случаях является генетическая предрасположенность. Врождённая слабость сосудистой стенки или нарушения в работе венозных клапанов могут со временем привести к развитию варикозного расширения вен.

Симптомы варикоза

Клинические проявления варикозной болезни зависят от её стадии и локализации расширенных вен. Наиболее часто возникает варикозное расширение вен нижних конечностей. Первыми симптомами данной проблемы может стать быстрая утомляемость и отёчность ног, чувство дискомфорта в ногах после долгого стояния, ощущение распирания и боли в икрах. Основным симптомом варикоза любой локализации является возникновение узловато расширенных сосудов тёмно-синего цвета. При варикозе вен передней брюшной стенки возникает так называемый симптом головы медузы. Варикозное расширение вен прямой кишки и заднего прохода характеризуется возникновением геморроидальных узлов (в том числе при беременности).

Диагностика

Диагностические мероприятия при варикозе разнятся в зависимости от локализации расширенных сосудов. При варикозном расширении вен нижних конечностей, брюшной стенки или любых других поверхностных сосудов диагностика не представляет затруднений, так как узелки расширенных сосудов видны невооружённым глазом. При варикозе других локализаций могут понадобиться дополнительные обследования, к примеру, ультразвуковая допплерография, фиброэзофагоскопия (при варикозе вен пищевода) или ректальный осмотр (при варикозе вен прямой кишки).

Классификация

Согласно международной классификации болезней Х пересмотра выделяют следующие виды варикозного расширения вен в зависимости от локализации:

• варикозное расширение вен нижних конечностей (с язвой, с воспалением, с язвой и воспалением или без них);
• геморрой (внутренний, наружный);
• варикозное расширение вен пищевода (с кровотечением или без);
• варикоз подъязычных вен;
• варикозное расширение вен мошонки;
• варикозное расширение вен таза;
• варикозное расширение вен вульвы;
• варикозное расширение вен желудка;
• варикоз других уточнённых локализаций.

Также различают три основные стадии варикозного расширения вен:

• стадия компенсации;
• стадия субкомпенсации;
• стадия декомпенсации.

Действия пациента

При обнаружении первых симптомов варикоза рекомендуется незамедлительно обратиться к специалисту для проведения диагностики и своевременного лечения.

Лечение варикоза

При лечении варикозной болезни применяется как консервативная терапия, так и хирургическая. Консервативное лечение варикоза включает как общие рекомендации по изменению образа жизни (нормализация активности, избегание статической нагрузки), так и применение лекарственных препаратов — флеботоников и смазмолитиков (троксевазин и др). Однако в данном случае консервативная терапия является лишь подготовкой к хирургическому лечению, так как устранить уже имеющиеся повреждения сосудов можно лишь хирургически. Для этого применяются разнообразные хирургические техники — микрохирургия, лазерная коагуляция, радиочастотная техника и другие.

Осложнения

При запущенных формах варикозной болезни возможно развитие тяжёлых осложнений, а именно тромбофлебита (воспаления тромбированных сосудов), закупорки сосудов, кровотечения из варикозно расширенных сосудов и развития язв.

Профилактика варикоза

Основным методом профилактики варикоза является здоровый и подвижный образ жизни. При сидячей работе рекомендуется регулярно проводить зарядку. Придерживаться здорового питания, потреблять достаточное количество жидкости и клетчатки, а также не допускать развития ожирения.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

На правах рукописи

Шелковникова Наталия Васильевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА ПРИ СТОЙКОЙ ДИЗУРИИ У ЖЕНЩИН

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВГК) Алтайском государственном медицинском университете Росздрава (Барнаул) и в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Лапий Галина Анатольевна доктор медицинских наук,

профессор Цырендоржиев Дондок Дамдиновнч

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_______________ 2007 г. в___

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМИ (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «.____» ________________ 2007 г.

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Душникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические боли в нижних отделах живота и стойкие расстройства мочеиспускания являются частой жалобой гинекологических и урологических больных. Среди болезней мочеполовой системы у женщин до сих пор трудно излечимым и часто рецидивирующим остается хронический цистит. Распространенность этой патологии среди всех заболеваний урогенитальной сферы составляет более 80% (Лопаткин Н.А., 2001). Особое место среди недостаточно изученных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимают расстройства кровообращения в малом тазу (Лоран О.Б. и др., 1996; Аляев Ю.Г., 2004).

Особенно сложна проблема диагностики нарушений органной гемодинамики (Пушкарь Д.Ю. и др., 2003; НеймаркБ.А. и др., 2004). Здесь нельзя обойти вниманием и проблему тазовой боли при нарушении кровообращения в малом тазу. Синдром тазовой боли, обусловленный нарушением венозного кровообращения, принято называть конгестией. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные конгестивным расстройствам, следует отметить, что практически отсутствуют работы по влиянию конгестии на развитие хронических воспалительных процессов нижних мочевых путей. Термин «конгестия» недостаточно широко распространен среди клиницистов. Сложны методы диагностики, вариабельны и недостаточно эффективны методы лечения.

Одной из важных причин тазовой конгестии у женщин является варикозное расширение вен малого таза. Особенностью варикозной болезни вен малого таза у женщин является то, что она может поражать различные этажи венозной системы органов малого таза, проявляясь при этом разнообразным клиническим течением заболевания (Подзолокова Н.М. и др., 2002; Мозес В.Г. и др., 2006). В связи с этим возникают определенные трудности в правильной интерпретации симптомов варикозного расширения вен малого таза, подходах к диагностике и лечению патологического процесса.

В научной литературе имеются отдельные сведения о значении варикозного расширения вен малого таза в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Kennedy S.H. et al., 2005; Kirn U.S. et al., 2006; Latthe P. et al., 2006). Однако эти исследования не носят систематизированного характера, также отсутствуют комплексные исследования изменений уродинамики, микроциркуляции и морфо-

логии у больных со стойкой дизурией и варикозным расширением вен малого таза.

Высокая частота патологии мочевого пузыря у женщин, сопровождающаяся стойкой дизурией и синдромом хронической тазовой боли, отсутствие четких единых взглядов на патогенез этих клинических проявлений обосновывают необходимость комплексного изучения роли варикозного расширения вен малого таза и принципов лечения этого заболевания. Без своевременного адекватного лечения это заболевание сопровождает пациенток на протяжении всей жизни, постоянно прогрессирует и со временем приводит к существенному снижению качества жизни. По меткому выражению ГИ.Герасимовича (Герасимович Г.И. и др., 1996), такие женщины «. обречены на хождение по треугольнику хирург — гинеколог — уролог, боль и страх вынуждают обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие патологии вынуждает врачей рекомендовать им лечение у психиатра». Таким образом, поиск путей решения проблемы варикозного расширения вен малого таза представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности мочевого пузыря у женщин с синдромом хронических тазовых болей и стойких расстройств мочеиспускания, обусловленных нарушениями венозного кровообращения малого таза.

1. Изучить состояние уродинамики нижних мочевых путей и микроциркуляции стенки мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

2. Исследовать морфологические изменения мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

3. Установить значение нарушений уродинамики, микроциркуляции стенки мочевого пузыря и его морфологических изменений в развитии стойкой дизурии и синдрома хронических тазовых болейу женщин.

4. Выработать принципы лечения варикозного расширения вен малого таза для достижения длительной ремиссии хронического цистита с частым рецидивированием.

Научная новизна исследования, Установлена роль варикозного расширения вен малого таза в возникновении хронического цистита с частым рецидивированием, способствующая развитию морфологических, микроциркуляторных и уродинамических нарушений в мочевом пузыре.

Изучено морфологическое изменение мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза. Выявлено сочетание признаков продуктивного воспаления и нарушения внутриорганной гемодинамики с ишемическим повреждением уроэпителия. Эти изменения указывают на развитие в мочевом пузыре в условиях длительного нарушения кровообращения хронического цистита. Цис-тоскопическая картина при таких морфологических изменениях характеризуется пятнистыми или петехиальными кровоизлияниями в различных отделах стенки мочевого пузыря.

Выявлено, что у больных с тазовой венозной конгестией развиваются микроциркуляторные нарушения в стенке мочевого пузыря, проявляющиеся застоем крови в микрососудах, их спазмом и агрегацией эритроцитов в прекапиллярах. Эти нарушения влекут за собой уродинамические расстройства, проявляющиеся детрузор-но-сфинктерной диссенергией, приводящей к снижению эвакуатор-ной способности мочевого пузыря. Эти изменения обусловливают гипоксию стенки мочевого пузыря и нарушение проницаемости уро-телия. В результате постоянного проникновения мочи в подслизис-тый слой мочевого пузыря и раздражения рецепторов развивается стойкая дизурия.

Практическая значимость. Разработаны методы коррекции синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза, основанные на результатах ультразвукового, флебо графического, уродинамического, микроциркулятор-ного и морфологического исследования мочевого пузыря и венозной системы малого таза.

Комплексная консервативная терапия с использованием внут-рипузырных методов лечения, дополненная курсовым приемом ве-нотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии показана на ранних стадиях заболевания при умеренно выраженном варикозном расширении вен малого таза. Она позволяет восстановить уродинамические и микроциркуляторные нарушения мочевого пузыря с последующим устранением тазового болевого синдрома и стойкой дизурии.

При развитии выраженного варикозного расширения вен, на более поздних стадиях, сопровождающегося несостоятельностью клапанов яичниковых вен с ретроградным сбросом по ним почечной крови в сплетения таза и проявляющегося выраженными наруше-

ниямитонуса детрузора, эвакуаториой функции мочевого пузыря и стазом крови в микросудах мочевого пузыря, показано хирургическое лечение — эидоваскулярная склерошболизация варикозно расширенных вен малог о таза, направленная на радикальное восстановление венозного кровотока в малом тазу.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У женщин варикозное расширение вен малого таза проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла.

2 В условиях тазовой конгестии развиваются нарушения уро-динамики в виде детрузорно-сфинктерной диссенергии, застойные нарушения микроциркуляции стенки мочевого пузыря и морфологические изменения, проявляющиеся признаками геморрагического цистита с ишемическими повреждениями эпителия и явлениями продуктивного воспаления, обусловливающие разви тие стойкой дизурии у женщин.

3. Для коррекции проявлений синдрома хронической тазовой боли и стойких расстройств мочеиспускания у женщин показана комплексная терапия варикозного расширения вен малого таза с использованием венотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии.

4. При грубых изменениях венозной системы таза, сопровождающихся ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений заболевания и восстановления г емодинамики необходимо проведение эндоваскулярного лечения склероэмбо-лизации яичниковых вей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2005,2006), 7-й и 8-й итоговых научных конференциях «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2005,2006), научно-практической конференции специалистов НУЗ ОКБ (Барнаул,2005), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Томск, 2006), на Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета Росчдрана (Барнаул, 2006), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Внедрение в практику результатов исследования. Резуль-

таты диссертационной работы используются в клинической практике урологических отделений НУЗ ОКБ ст. Барнаул и Алтайской краевой клинической больницы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 55 рисунками. Список использованной л итературы включает 187 источников, из них 94 отечественных и 93 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. За период с 2002 по 2007 г. проведено динамичное наблюдение и лечение 44 женщин, страдавших хроническим болевым синдромом малого таза, стойкой дизурией на фоне варикозного расширения вен малого таза. Все женщины были репродуктивного возраста от 26 до 46 лет.

При изучении анамнестических данных установлено, что все пациентки неоднократно проходили курсы лечения по поводу различных заболеваний. Эффект от лечения был кратковременным.

Наиболее частыми симптомами заболевания были: боль внизу живота -у 44 (100%) и стойкая дизурия — у 44 (100%), нарушения менструального цикла — у 15 (34%) пациенток. В зависимости от клиники, данных ультразвукового исследования с допплерографией и от вида предпринятого лечения (консервативного или оперативного) больные были разделены на две группы (табл. 1).

Первую группу составили 28 женщин, получавших комплексную консервативную терапию (инсталляции в мочевой пузырь, уросеп-тики, физиолечение, венотропные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, препараты для коррекции системной энзи-мопатии).

Вторая группа — 16 женщин, которым выполнена склероэмболи-зация варикозно расширенных яичниковых вен. Было подтверждено наличие левостороннего варикозного расширения овариальных вен у 7 пациенток, правостороннего у 5 и двустороннего у 4 пациен-

Таблица 1. Характеристика клинических симптомов а I руппжх больных

Группа Боли внизу живота, продолжительность Количество обострений хронического цистита в год Болезненные мочеиспускания при обострении хронического цистита » сутки Кодечиен-ные менструации (количество дней)

[ группа: 28 больных от б мес до 4 лег нсиитенсивиые непродолжительные от 3 до 5 от 8 до 12 от 3 до 6

II группа: 16 больных от 4 лет и более интенсивные постоянные более 5 раз более 1?. более 6

ток, Эндоваскулярное лечение вен малого таза осуществляли в рентгеноперационной на ангиографическш комплексе «Мультистар» фирмы «81ешепз».

Общеклинические и лабораторные методы. Исследовали содержание эритроцитов, гемоглобина, СОЭ, уровень сахара крови с использованием общепринятых лабораторных методов. Функциональную способность почек определяли поданным исследований мочи (общему анализу, пробе Зимнишвош, содержанию мочевины и креатииина крови).

Морфологические методы исследования. Предполагая связь нарушений мочеиспускания н варикозного расширения вен малого таза, для уточнения роли венозного сит в возникновении стойкой дизурии, мы провели морфологическое исследование стенки мочевого пузыря на аутомсийном материале 15 умерших женщин, у которых на секции обнаружены варикшно расширенные иены малого таза. Женщины умерли от различных причин, 2 из них были беременными и скончались от тромбофлебита тазовых вен.

Исследованы также образцы слизистой оболочки мочевого пузыря, взятые при биопсии во время цистоскопии у 40 пациенток Ьиоптаты получали с помощью ригидных щипцов из патологически измененных участков мочевою пузыря, а также из треугольника Льето, шейки, дна, передней, задней, правой и левой боковых стенок, межмочеточниковой складки.

Проведена стандартная обработка ткали для получения парафиновых срезов, которые окрашивали гематоксилином и эозином

Материал анализировали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan».

УЗИ органов малого таза с цветным допплеровским картированием. Исследование производили по методике Дональда с использованием линейного трансабдоминального датчика (3,5 МГц) и трансвагинального датчика (5,5 МГц) ультразвукового сканера Aloca SSD 2000 с цветным допплеровским картированием.

Урофлоуметрия — метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Данные, полученные при обработке урофлоуграмм, позволяют судить о суммарном состоянии проходимости уретры, пу-зырио-уретрального сегмента и сократительной активности детру-зора. Урофлоуметрию проводили на установке «Рельеф 01».

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ использовали аппарат «ЛАКК-01» (НПП «JIA3MA», Россия).

Селективная почечная и суперселективная яичниковая флебография. Флебография — инвазивный метод, и его следует расценивать как оперативное вмешательство. Исследование проводили натощак в рентгенооперационной на ангиокомплексе «Муль-тистар» фирмы «Siemens» из пункционного подключичного доступа.

Статистическая обработка данных. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитии (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков в связанных выборках использовали парный критерий Мак-Нимара. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические и диагностические мероприятия позволили разделить больных на две группы: I группа — 28 больных с обратимыми

изменениями венозной системы малого таза — получали комплексную консервативную терапию; II группа — 16 больных с необратимыми изменениями венозной системы малого таза — были подвергнуты склероэмболизации варикозно расширенных яичниковых вен.

Хронические боли внизу живота беспокоили всех больных. Частые обострения хронического цистита до 5 раз в год и болезненный половой акт также отмечали все 28 пациенток I группы. У 10 больных менструации были обильными и болезненными.

После проведенного консервативного лечения хронические боли внизу живота исчезли у 16 больных (57%), уменьшились у 8 больных (29%), без изменений состояние было у 4 больных (14%). В течение четырех лет обострений хронического цистита не было у 24 больных (85,5%), количество обострений снизилось до 1 — 2 раз в год у 3 больных (11%), стойкая дизурия осталась прежней у 1 больной (3,5%>). Болезненные нерегулярные менструации исчезли после лечения у 7 больных (70%), у 1 больной (10%) болезненность уменьшилась, у 2 больных (20%) характер менструаций не изменился. Диспареуния после лечения исчезла у 23 (82%) больных, периодически возникала у 4 (14%) больных, у 1 (4%) больной осталась прежней. Улучшение самочувствия и общего состояния отмечали все больные.

До оперативного лечения хронические боли внизу живота были постоянными, интенсивными, продолжительными, иррадиировали в поясницу, пах, крестец у всех 16 больных II группы. Все больные страдали частыми обострениями хронического цистита (более 5 раз в год) и стойкой дизурией, болезненными частыми мочеиспусканиями при обострении хронического цистита-более 12 мочеиспусканий в сутки, с императивными позывами на мочеиспускание, причем стойкая дизурия могла быть продолжительностью более 1 мес, несмотря на традиционное и комплексное консервативное лечение, включающее вазоактивные препараты. Болезненный половой акт и отсутствие полового влечения наблюдалось у всех больных. Болезненные обильные продолжительные менструации наблюдались у 5 больных. Конфликты в семье, нервно-депрессивное состояние, отсутствие веры в излечение, резкое, снижение качества жизни и продолжительность заболевания от 4 до 20 лет наблюдались у всех больных.

После оперативного лечения боли внизу живота исчезли у 15 (94%) больных, у 1 (6%) больной боли значительно уменьшились,

но периодически появлялись при сильной физической нагрузке. В течение 4 лет обострений хронического цистита не было у 14 (87,5%) больных, у 2 (12,5%) больных количество обострений снизилось до 1 раза в 3 года с непродолжительными болезненными мочеиспусканиями до 7 — 10 дней. Нормализовались отношения в семье, дис-пареуния исчезла у 16 (100%) больных. Менструации безболезненные, необильные от 3 до 5 дней после лечения наблюдались у 3 (60%) больных, у 1 (20%) больной болезненность и количество выделений уменьшились, у 1 (20%) больной характер менструального цикла не изменился. Значительное улучшение общего состояния, отсутствие слабости, раздражительности, депрессии отмечали все больные.

Сравнение данных клинического обследования женщин I и II групп показало, что специфические симптомы у пациенток с венозным застоем отсутствовали. Однако женщины II группы с выраженным расширением вен малого таза в 3 раза чаще страдали обострениями хронического цистита, продолжительность учащенных болезненных мочеиспусканий была значительно выше, продолжительность заболевания — более 4 лет, в 2 раза чаще они предъявляли жалобы на нерегулярные, обильные менструации, отмечали продолжительные и интенсивные боли внизу живота. Кроме того, для них было характерно отсутствие облегчения от проводимых лечебных мероприятий, депрессия, угнетенное состояние, отсутствие веры в излечение.

При макроскопическом исследовании мочевых, пузырей определялась бледная, лишенная блеска, слизистая оболочка с пятнистыми кровоизлияниями размерами от 3 до 9 мм. Локализация кровоизлияний была различной, но преимущественно в области моче-пузырного треугольника и в уретральном отделе мочевого пузыря.

Морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря выявило однотипные изменения в слизистой оболочке в случаях с макроскопически измененной и неизмененной слизистой оболочкой, а также позволило оценить степень варикозного расширения вен малого таза. Для уроэпителия были характерны очаговые проли-феративные (доброкачественные) и метапластические изменения. Гиперплазия уроэпителия с увеличением числа клеточных слоев, образованием почек и гнезд Брунна обнаружена в 14,2% случаев, а кистозный цистит с образованием полостей, выстланных переходным эпителием — в 7,1%. В остальных случаях (79,7 %) иаблюда-

лась плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с базаль-но-клеточной пролиферацией, выраженным акантозом. Отмечалась гидропическая или кератогиалиновая дистрофия уроэпителиоцитов с эрозиями, кровоизлияниями и воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря.

При исследовании аутопсийного материала женщин, у которых на секции обнаружено варикозное расширение вен малого таза, выявлена общность гистологических изменений с таковыми в биопсиях мочевого пузыря женщин с выраженными явлениями варикозного расширения вен малого таза. В аутопсийном материале наблюдалось также выраженное истончение эпителия, который в некоторых участках был представлен в виде одного слоя уплощенных клеток. Отмечалась десквамация поверхностных эпителиоци-тов с образованием мелких и глубоких эрозий, но чаще наблюдалось полное отсутствие эпителиальной выстилки. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдалась разная по степени выраженности воспалительная инфильтрация, преимущественно мо-нонуклеарная с примесью плазмоцитов, нейтрофильных и эозино-фильных лейкоцитов. В некоторых случаях отмечалось распространение воспаления на подслизистую основу и трансэпителиальный диапедез лейкоцитов.

При исследовании собственной пластинки, подслизистого и мышечного слоев на аутопсийном материале постоянно обнаруживались морфологические признаки нарушения внутриорганной гемодинамики, Выявлены геморрагическое пропитывание собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, полнокровие венул и вен, стаз эритроцитов в субэпителиальных прекапил-лярах, склероз мышечного слоя.

Структурная реорганизация сосудов стенки мочевого пузыря в данных условиях заключалась в увеличении численности и размеров капилляров в слизистой оболочке, в утолщении стенок вен и формировании кавернозноподобных сплетений венозных сосудов в подслизистой основе, которые в норме локализуются преимущественно в области устьев мочеточников и в уретральной зоне.

Подобную перестройку сосудов можно рассматривать как компенсаторно-адаптивную реакцию с развитием коллатерального кровотока для поддержания внутриорганной гемодинамики в мочевом пузыре при варикозной болезни тазовых вен.

При микроскопическом исследовании фрагментов мочевого

пузыря (аутопсия) во время гестационного периода, при котором варикозное расширение вен малого таза считается условно нормальным физиологическим процессом, было отмечено, что переходный эпителий был нормального строения, не поврежден, воспалительная инфильтрация отсутствовала. Собственная пластинка и подслизистая основа были представлены волокнистой соединительной тканью.

Патоморфологический анализ аутопсийного и биопсийного материала мочевого пузыря выявил определенную стадийность в развитии структурных изменений в зависимости от выраженности нарушения венозной внутриорганной гемодинамики. Варикозное расширение вен с расстройствами кровообращения в стенке мочевого пузыря сопровождалось повреждением уроэпителия с разрушением защитного поверхностного слоя муцина, что способствовало инфицированию слизистой оболочки с развитием хронического неспецифического воспаления (наблюдения аутопсий).

Преобладание плоскоклеточной метаплазии уроэпителия (по биоптатам) в процессе его восстановления после повреждения в условиях сохраняющейся первопричины (варикозного расширения вен) свидетельствует об утяжелении варикозной болезни, о персис-тенции хронического воспаления, что подтверждается повторно возникшими очагами разрушения уже метапластически измененного эпителия воспалительной инфильтрацией и сохраняющимися выявленными признаками нарушенног о кровообращения.

Результаты морфологического исследования представляют картину хронического цистита в условиях длительного нарушения кровообращения. Выявленные морфологические изменения обусловливают такие клинические проявления, как боли в надлобковой области и частые болезненные мочеиспускания у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Диагностические мероприятия, направленные на изучение состояния венозной системы малого таза, УЗ И с ЦДК и венография почечной и яичниковой вен у больных I группы выявили умеренную дилатацию основных венозных коллекторов внутренней подвздошной, яичниковой и маточных вен и их сплетений без патологического ретроградного сброса почечной крови по яичниковым венам. После проведенного консервативного лечения отмечалось уменьшение диаметра варикозно расширенных вен таза — внутренних подвздошных, яичниковых, маточных; аркуатные и мочепузырные

вены не визуализировались, происходило увеличение скорости кровотока, что свидетельствовало об улучшении венозного оттока из органов малого таза (табл. 2).

У больных II группы была обнаружена значительная дилатация внутренних подвздошных, яичниковых и маточных вен со значительным снижением скорости кровотока в венах вплоть до стаза крови, сопровождавшегося турбулентностью потока, а также мощным ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам. После проведенного оперативного лечения диаметры внутренних подвздошных и маточных вен уменьшились и находились в пределах нормы, яичниковые вены не визуализировались, и во всех случаях турбулентность потока и ретроградный сброс крови по яичниковым венам отсутствовали (см. табл. 2).

Как показали наши исследования, морфологические изменения, развивающиеся в мочевом пузыре, приводили к нарушениям уро-динамики. Они выражались в уменьшении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывало удлинение времени мочеиспускания и снижение скорости потока мочи. Эти нарушения уро-динамики усугубляли воспалительный процесс в мочевом пузыре. Они способствовали проникновению в него бактерий, задержке и адгезии их на слизистой оболочке, дальнейшему разрушению муцина и увеличению проницаемости стенки мочевого пузыря (табл. 3). Проведенное лечение способствовало нормализации функции мочевого пузыря и устранению болевого синдрома.

Исследование микроциркуляции методом ЛДФ-метрии выявило 2 основных вида нарушений. ‘Это разделение практически совпало с выделенными нами группами пациенток, которым в соответствии с выявленными клиническими, ультразвуковыми, флебог-рафическими изменениями проводили консервативную терапию и склероэмболизацию варикозно расширенных вен малого таза.

У большинства больных (26 человек) выявлен застойный ге-модинамическийтип микроциркуляции, характеризовавшийся умеренным снижением показателя микроциркуляции, амплитуды медленных и пульсовых колебаний, нормированных по величине С КО (табл. 4, 5). У остальных больных (18 пациенток) выявлен стази-ческий гемодинамический тип микроциркуляции. Он характеризовался низкоамплитудными колебаниями. ПМ и С КО были резко снижены, поток эритроцитов -замедлен. Также значительно уменьшена амплитуда медленных и пульсовых колебаний.

Таблица 2. Показатели УЗИ с ЦДК венозной системы малого таза у больных до и после лечения (М±ш)

Группа Показатель 1 i Диаметр вен, мм Скорость кро-вотка в маточной вене, мм/с Наличие турбу- J Наличие ретро-

внутренняя подвздошная маточная яичниковая лентности потока, абс. число и % | градного сброса. абс. число и %

до лечения после лечения до лечения после ,: 1 доле-лече- ! ■ чення КИЯ I после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения I

• Л ** в 3i =■ е- ь ё s — s « = • 4> С » «= 3 M=m 12.8=0,3 8,7—0.4 5.5=0,2 3,2±0Л| 8.8±0,2 5,3=0,3 3,7±0,1 5,5±0,2 — — —

3 Р Ы М=т > 17.2=1,1 19.8±0_2 22.6*1.5 | 8.8=0.3 ¿0,5 27,4±0,5 7,1 ±0,4 14,9±0,2 Ш,0±2,2 140.7:е4, 1

Рдои 1 1 >■, ^ • 1 ж 51 после I 0Л1 ♦ в#М » дно- < 1.Р НР СР

юге спектра » > после >-метрин ¡долечения! ^^ до лечения после лечения ! после до лечения 1 лечения

Ртах ; 4,0 I 3,7 М±т ( ±0,2 | ±0,1 14,3 ±0,0 13,2 ±0,1 55,1 ! 56,8 ±0,5 > ±0,1

Р до я после | ш лечения | 0,001 0,003

1 Атаэе ,, ! 3.9 | 7,7 М*Ш 1 =0.1 | 41 3,4 ±0.1 4,0 ±0,1 0,7 1 1,6 ±0,0 1 ±0,0

Р до и после 1 лечения | 0,001 0,001 1

Атах/ПМ -100% ,, | 32,8 1 29,3 м*т > > I =0.0 ! ±0,3 26,3 ±0,1 15,9 ±0,2 6,5 ±0,0 4,5 ! ±0,0 1

Р до и после 5 лечения 0,001 0,001 I

Атах/ЗСКО П00% 21.4 ! 37,1 М*т • =0,0 1 ±0,1 17,4 ±0,1 19,5 ±0,2 4,4 ±0,0 6,2 ±0,3

Рдо и после ] лечения I 0,001 0,001

в условиях выраженного застоя крови в малом тазу данная комплексная терапия неэффективна, так как при значительной дилата-ции вен выраженном стазе крови в венах она не спосоона устранить ретроградный сброс крови по яичниковым венам в сплетениях таза поддерживающий состояние венозной коигестии. В этом случае целесообразно использовать патогенетически обусловленное

оперативное лечение-склероэмболизацию яичниковых вен, ликвидирующую ретроградный сброс. Данное вмешательство нормализует отток крови из вен малого таза, приводит к устранению вари-козно расширенных вен таза, о чем свидетельствуют данные УЗИ с ЦДК и контрольные венографии после операции. Склероэмболи-зация вен таза способствовала нормализации показателей урофло-уграмм и восстановлению нормальной микроциркуляции в мочевом пузыре, что выражалось в возрастании показателя микроциркуляции, нормализации СКО и амплитуды всех колебаний.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-морфологи-ческое исследование мочевого пузыря (анализ аутопсий и биопсий мочевого пузыря, УЗИ с ЦДК органов малого таза, венография, оценка уродинамики и микроциркуляции мочевого пузыря) у женщин, страдающих хроническим циститом с синдромом стойкой дизурии позволило выявить механизмы развития данной патологии в условиях длительного нарушения кровообращения при варикозном расширении вен малого таза и обосновать рациональную корригирующую терапию этих расстройств в зависимости от степени выраженности венозной конгестии. Применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение венозного застоя в малом тазу, способствует ликвидации хронического болевого синдрома и нарушений мочеиспускания у женщин.

1. По данным патоморфологичеекого анализа биопсийного и аутопсийного материала мочевого пузыря, хроническое нарушение венозного оттока в малом газу обусловливаег развитие хронического цистита. Для структурной реорганизации слизистой оболочки мочевого пузыря при таком состоянии характерны сочетапные очаговые гиперпластические, атрофические и мстапластические изменения уроэпителия, происходящие на фоне манифестирующих нарушений кровообращения и разной по степени выраженности вос-

палительной инфильтрации собственной нластинки.

2. Характер и выраженность структурной перестройки слизистой оболочки мочевого пузыря определяется выраженностью нарушений венозной внугриорганной гемодинамики. Гиперплазия (акантоз) и метаплазия переходного эпителия регистрируются при выраженных гемодинамических расстройствах, сопровождающихся геморрагнями, тромбозом мелких вен, лимфожгазиями.

3. С помощью патофизиологических методов оценки венозной системы (трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, исследования микроциркуляции стенки мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, оценки уродинамики, чрескожной флебографии) у женщин с хронической тазовой болью и стойкой дизурией выявлены варикозно расширенные вены малого таза и два типа нарушения микроциркуляции: застойный гемодинамический и стазический ге-модинамический типы.

4. Комплексное клинико-физиологическое обследование показало, что варикозное расширение вен малого таза у женщин проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла. При наличии варикозного расширения вен малого таза развиваются нарушения уродннамики » виде детрузорно-сфишперной диесснергни и застойные нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, которые обусловливают развитие стойкой дизурии у женщин.

5. Комплексная корригирующая терапия варикозного расширения вен малого таза у женщин с использованием венотрошшх препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препаратов для коррекции системной ■игшмошгши позволяет ликвидировать проявления синдрома хроннчеекой та кжн! боли и стойких расстройств мочеиспускания у 57% женщин.

6. При выраженной с тепени варикозного расширения пен малого таза, сопровождающегося ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений «заболевания и восстановления гемодинамики необходимо проведение эндоваскуляриого лечения — склероэмбоштации яичниковых вен, при которой лечебный эффект достигается у 86% пациенток.

1. Для выявления причин длительного синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин целесообразно обследование венозной системы малого таза.

2. Для оценки венозной системы малого таза показано проведение трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, исследование микроциркуляции стенки мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценка уродинамики методом урофлоуметрии, при наличии выраженного тазового варикоза — выполнение чрескожной флебографии варикозно расширенных вен таза.

3. В комплексное обследование больных с варикозным расширением вен малого таза необходимо включать цистоскопическое исследование, которое у некоторых пациенток позволяет выявлять признаки заболевания в виде петехиальных кровоизлияний на различных участках слизистой оболочки мочевого пузыря. При отсутствии изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря показана биопсия его стенки.

4. Степень выраженности микроциркуляторных, уродинамичес-ких, морфологических и флебографических изменений у женщин с варикозным расширением вен малого газа, сопровождающегося хроническими тазовыми болями и стойкой дизурией, обусловливает выбор тактики лечения. Для консервативной терапии необходимо использование венотропных препаратов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также средств для коррекции системной энзимопатии. При выраженности варикозного расширения вен малого таза необходимо применять оперативное эндоваскулярное лечение — склероэмболизацию варикозно расширенных яичниковых вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неймарк А.И., Карпенко A.A., Шелковникова И„В. Первый опыт эндоваскулярной диагностики и лечения синдрома тазовых болей у женщин //Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия: Сборник научных рабог региональной конференции хирургов, посвящ. 50-летию АРМУ. — Барнаул, 2004. — С. 240.

2. Шелковникова II.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь — Барнаулу». — Барнаул, 2005. -■ С. 206.

3. Шелковникова Н.В. Патоморфологические особенности варикозного расширения вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь — Барнаулу». — Барнаул, 2006. — С. 211-212.

4. Неймарк Д.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Кли-пико-морфологические параллели хронического цистита при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Сибирский медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С. 30 — 32.

5. Неймарк А.И., Карпенко A.A., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В., Белошапкина Г.А. Опыт лечения стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». — Томск, 2006. — С. 155.

6. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В. Патоморфология мочевого пузыря у женщин с варикозной болезнью малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». — Томск, 2006. — С.

Подписано и печать 15.01.2007. Форма! 60×84/16. Гарнитура ‘Гаймс. Бумага Zoom plus. Усл. исч. п. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2,

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного н редакциошго-ишггельеком отделе ГУ НИИ региональной патологии и пшоморфологин СО РАМИ 630117, Новосибирск, ул. Академика Тнмакоиа, 2