Ограниченные формы псориаза что это

Причины, симптоматика и лечение ограниченного псориаза

Ограниченным называется тип псориаза или чешуйчатого лишая, для которого характерно поражение до 10% кожных покровов тела. Считается одной из самых распространённых разновидностей дерматологической патологии. Высыпания могут затрагивать различные участки эпидермиса, включая ногти и волосистую часть головы. Но чаще всего ограниченный псориаз (ОП) покрывает ладони, лицо и подошвы.

Если сравнивать с генерализированным или распространённым чешуйчатым лишаём, ограниченная форма протекает намного легче, как считают многие. Но это не так.

Разновидности

Прежде чем приступать к лечению ограниченного псориаза, дерматолог обязан определить конкретный тип патологии. Ограниченная форма делится на несколько подкатегорий, для которых характерны свои симптомы и проявления.

Без предварительной диагностики и точного установления причин болезни справиться с ней быстро и эффективно не получится. Самолечение здесь категорически не приветствуется, хотя проблема менее серьёзная, чем распространённый псориаз.

Такое дерматологическое заболевание бывает:

• пустулёзным;
• ладонно-подошвенным;
• обыкновенным (он же вульгарный или простой псориаз);
• экссудативным;
• капельным;
• артропатическим;
• себорейным.

Каждый подвид ОП следует рассмотреть отдельно.

Вульгарный ОП. Для него характерно появление мелких папул, которые имеют красный окрас и покрываются чешуйками. Новообразования похожи на капли, от чего пошло соответствующее название. У капельного ограниченного псориаза причиной развития выступает инфекция бактериального типа. Если не начать своевременное лечение, чешуйчатый лишай начнёт активно распространяться, а мелкие бляшки будут объединяться в более крупные папулы. Основой лечения выступает применение антибактериальных средств наружного типа, противовоспалительных и отшелушивающих препаратов.

Вульгарный обычный псориаз

Экссудативная форма. Для неё характерно проявление у детей и людей пожилого возраста, а также у пациентов, страдающих избыточным весом, проблемами с эндокринной системой. Поражённые участки воспаляются, приобретают яркий красный оттенок, а шелушащиеся корочки постепенно становятся жёлто-коричневыми. Нарушения обменного процесса влекут за собой образования внутри папул прозрачной жидкости. Её называют экссудатом. Она может вытекать, а открытые ранки инфицироваться. В запущенных случаях образуется гной. Для лечения врачи назначают мочегонные, противовоспалительные, антигистаминные препараты и витаминные комплексы. Последние помогают восстановить нормальный клеточный метаболизм.

Бляшечный подвид ограниченного псориаза. В роли пускового механизма выступает любой сбой, связанный с метаболизмом или иммунной системой. Сначала дерматологическая болезнь проявляется в виде небольшого количества новообразований (папул). Они заметно возвышаются относительно здоровой дермы. На поверхности появляются чешуйки серебристого цвета, которые шелушатся. Изначально единичные новообразования становятся крупнее, сливаются с другими папулами и затрагивают внушительную площадь кожных покровов. Для бляшечной формы ОП характерны зуд, отёчность, гиперемия и болезненные ощущения. Через поражённые зоны могут присоединяться бактериальные и грибковые инфекции. Терапию сначала проводят местными препаратами и методами физиотерапии. Если эффект не достигается, приходится применять системные гормональные лекарства, цитостатики и другие средства.

Артропатическая форма. Ещё называется псориатическим артритом. Относится к самой тяжёлой форме ограниченного чешуйчатого лишая, поскольку затрагивает суставы на пальцах. Постепенно при отсутствии адекватной терапии болезнь переходит на крупные суставы и может нанести вред позвоночнику. Первичные признаки малозаметны, но потом человек испытывает трудности с совершением обычных движений конечностями. Параллельно возникают боль, отёчность и гиперемия. Для восстановления пациенту требуется пройти курс гормональных препаратов в виде инъекций ретиноидов и иммуномодуляторов.

Признаки псориатического артрита

Простой ОП. Широко распространённая форма ограниченного чешуйчатого лишая. Сначала образуются единичные высыпания, после чего их количество увеличивается. Они выпуклые, воспалённые, их поверхность шелушится. Для лечения используют схему комплексного воздействия с применением системных лекарств, средств местного применения, индивидуальной диеты и сеансов физиотерапии.

Себорейный псориаз. Для себорейного ограниченного лишая характерно проявление в тех местах, где концентрируется набольшее количество сальных желез. Преимущественно это зона за ушами, лоб, носогубные складки и пр. Внешне бляшки выглядят как выпуклые воспаления красного цвета с шелушениями. Но часто напоминают симптомы себореи (себорейного дерматита), к которому присоединилась вторичная инфекция. Это усложняет постановку точного диагноза. Практически во всех случаях заболевания у пациентов отмечают сильный зуд. Для терапии используют лекарственные шампуни, дегтярное мыло, кремы на основе дёгтя, витаминов Д, цинка или серы. Если случай запущенный, тогда прибегают к помощи системных лекарственных препаратов.

Ладонно-подошвенная форма. Внешне схода с приобретённым дерматозом и кератодермией разной этиологии. Зоны поражения понятные. Здесь дерматологическая болезнь часто протекает параллельно с грибковой инфекцией, из-за чего сложно вовремя поставить диагноз и подобрать эффективную схему терапии. Подразделяется такая форма на несколько подвидов. Важно заметить, что ладонно-подошвенный ОП хорошо реагирует на лечение с использованием физиотерапии, нестероидных и гормональных мазей. Всё зависит от своевременности обращения к дерматологу.

Ладонно-подошвенная форма псориаза

Хотя при ограниченном дерматозе болезнь затрагивает только 10% кожных покровов, лекарственная терапия оказывается менее эффективной, чем при распространённом чешуйчатом лишае.

Любой вид псориаза остаётся неизлечимым. Потому единственной задачей терапии является подавление активности воспалений. Успешным считается то лечение, в результате которого удалось добиться устойчивой и длительной ремиссии. Если пациенту удаётся ограничить пагубное воздействие провоцирующих факторов во время и после восстановления, болезнь может длительное время себя не проявлять.

Основной причиной, вызывающей такое дерматологическое заболевание, считается генетическая предрасположенность. Наличие близких родственников, перенёсших псориаз, говорит о вероятности передачи соответствующего гена наследникам. Чаще всего речь идёт о передаче предрасположенности детям от родителей.

Но исследования показали, что наследственный фактор актуален в 70% случаев. Ещё 30% людей могут столкнуться с чешуйчатым лишаём под действием внешних провокаторов.

Генетическая причина проявления затрагивает молодых людей до 25 лет. В более старшем возрасте псориаз может проявиться даже при отсутствии у человека родственников, страдающих этой патологией. Как-либо ограничить или полностью себя обезопасить почти невозможно.

Есть ряд факторов, негативно влияющие на состояние дермы и способные привести к проявлению признаков ограниченного чешуйчатого лишая. К ним относят:

• аллергические заболевания;
• бактерии и вирусы;
• диабет;
• реакции на вакцинацию;
• нарушения гормонального фона;
• избыточный вес, повлёкший за собой ожирение;
• хронические заболевания;
• резкие климатические изменения;
• стрессы и депрессии;
• злоупотребление табачной и алкогольной продукцией;
• активное применение антидепрессантов, иммуностимуляторов и цитостатиков;
• частое травмирование дермы и пр.

Привести к развитию ограниченной формы дерматологической болезни может совокупность этих факторов. Наличие генетической предрасположенности заметно повышает риск заболевания, но не гарантирует его.

Симптоматика

При псориазе большую роль играет своевременное обращение за помощью к дерматологу. Для этого каждый человек должен внимательно следить за состоянием своих кожных покровов и реагировать при появлении тех или иных нехарактерных новообразований.

Эта рекомендация касается не только чешуйчатого лишая. Есть ряд заболеваний, признаки которых показывает дерма человека. Если вы вовремя навестите специалиста и покажетесь ему, это заметно повысит шансы на более лёгкое и быстрое выздоровление.

Первичные признаки ограниченного псориаза проявляются в виде сыпи красного цвета малого диаметра. Их границы чёткие и хорошо просматриваются. Постепенно, если не начать лечение, папулы увеличиваются и появляются светлые бляшки. На участках кожи, затронутых дерматозом, часто образуются шелушения, и начинается зуд. Когда чешуйки отпадают, под ними оказывается истончённая кожа. Это упрощает её травмирование и повышает риск занесения вторичной инфекции.

Людям нужно обращать внимание на следующие симптомы, характерные для ограниченного чешуйчатого лишая:

• на кожных покровах образуются бляшки светлого цвета;
• после удаления чешуек хорошо просматривается гладкая покрасневшая кожа;
• под чешуйками дерма увлажнённая;
• в некоторых случаях при отрывании чешуек выделяются капли крови, похожие на мелкую росу;
• в образовавшихся трещинках проявляются нагноения.

Всё это указывает на то, что вам нужно срочно посетить кабинет дерматолога и подобрать индивидуальную схему терапии. Такой подход к выбору тактики лечения объясняется тем, что у пациентов могут быть разные причины и провоцирующие факторы, повлёкшие за собой обострение или первое проявление чешуйчатого лишая.

Рекомендации по лечению

Сами специалисты в области медицины и люди, неоднократно уже сталкивающиеся с рецидивами ограниченного псориаза, дают ряд полезных советов.

1. Не начинайте терапию с использования сильнодействующих лекарственных препаратов. Они имеют ряд ограничений, противопоказаний и побочных эффектов. То есть лечение ОП способно повлечь за собой другие, не менее опасные заболевания или обострения хронических недугов.
2. Лёгкие формы ограниченного псориаза хорошо поддаются восстановлению с помощью лекарств местного воздействия. Это кремы, мази, лосьоны, бальзамы и лекарственные шампуни. Последние актуальны в тех ситуациях, когда бляшки затрагивают волосистую часть головы.

Псориаз волосистой части головы

Любые назначаемые лекарства или сеансы физиотерапии играют только вторичную роль. Они помогают организму быстрее справляться с проблемой и восстанавливать здоровый кожный покров.

Основой лечения выступают изменение образа жизни, правильное питание и ограничение воздействия провоцирующих факторов. Вот почему важно узнать, что конкретно привело к обострению, рецидиву или первому проявлению чешуйчатого лишая в жизни человека.

Факт наличия наследственной предрасположенности не является приговором. Периодическая профилактика и здоровый образ жизни зачастую помогают не допустить проявления псориаза.

Первыми помощниками в начальной стадии будут мази и кремы негормонального типа. Если дерматоз запущен, придётся переходить на гормональные препараты. Они вызывают привыкание, потому продолжительность курса их приёма строго ограничена. Здесь следуйте рекомендациям врача и не занимайтесь самолечением.

С ограниченной формой псориаза можно и нужно бороться. Вы не сумеете добиться полного излечения, но вероятность устойчивой и продолжительной ремиссии очень высока при грамотном выполнении всех предписаний дерматолога.

Будьте здоровы и следите за состоянием своей кожи просто в целях профилактики.

Подписывайтесь, задавайте актуальные вопросы, оставляйте свои комментарии и не забывайте рассказывать о нас друзьям!

Что можно сказать о псориазе: типы, теории

“Псориаз” – Чернышев И. С. 1994г.

Статьи о псориазе

Псориаз не является препятствием к беременности и не нарушает детородную функцию у женщин, если женщина планирует беременность, она должна заранее проконсультироваться об этом у врача…
21/01/2014

Заразен ли псориаз? В развитии псориаза играет огромную роль генетическая предрасположенность и иммунологические изменения. До сих пор точную причину развития псориаза установить…
07/02/2013

Что важно знать больным псориазом Существует ряд факторов, ухудшающих протекание псориаза. Любому человеку страдающего этой болезнью, необходимо их обязательно знать и соблюдать. 1.…
31/01/2013

Мазь от псориаза ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ Перед нанесением мази искупаться и просушить тело в течении 20 минут. Наносят мазь на поражённые участки так, чтобы оставался только блестящий…
14/12/2012

Псориаз волосистой части и другие папуло-сквамозные заболевания Описание Псориаз — распространенное хроническое воспалительное папуло-сквамозное заболевание неизвестной этиологии,…
14/12/2012

Главный врач, дерматолог, академик РАМТН.

Дерматолог. Венеролог. Косметолог.

Дерматолог. Венеролог. Косметолог.

Результаты лечения

Пациент: Пациентка Г., 48 лет.

Диагноз: Вульгарный псориаз.

Из анамнеза: Считает себя больной с 1995 года. Процесс имеет волнообразный характер течения. Отмечается обострения в осенне-зимний период.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему: Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений кожи

Автореферат диссертации по медицине на тему Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений кожи

На правах рукописи

Кескин Гузаль Маратовна

Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений

14.01.10 — кожные и венерические болезни 14.03.03 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Сергей Борисович Олисова Ольга Юрьевна

Шарова Наталья Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Решетняк Виталий Кузьмич — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией патологии нервной системы ФГБУ «НИИ общей патологии и патофизиологии» РАМН

Ведущая организация: ФГЪОУ ВПО Российский университет Дружбы Народов (РУДН).

Защита диссертации состоится » и/с/^ 2014г. в «/У » часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. М. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49, www.mma.ru Автореферат разослан «_»_2014г.

диссертационного совета Чебышева Светлана Николаевна

Актуальность проблемы. Несмотря на многолетнюю историю изучения и разработки методов лечения псориаза, проблема эффективного и безопасного воздействия на патологический процесс при данной нозологии имеет важное медико-социальное значение, что связано со значительной его распространенностью. В разных странах частота встречаемости псориаза колеблется в широких пределах — от 0,1 до 7% (Владимиров В.В., 2002; Мордовцев В.Н. и др., 2002; Олисова О.Ю., 2004). До сих пор не сложилось однозначного представления об этиологии и патогенезе этого дерматоза. В последние годы большое внимание уделяется иммунологической концепции развития псориаза. Выявлены нарушения регуляции иммунных процессов оказывающих влияние на состояние кожи, обусловленные, в свою очередь, взаимодействием многих генов друг с другом, и воздействием на них окружающей среды. Это способствует активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов и резидентных клеток дермы, что приводит к выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Пинсон И.Я., 2006; Мийег А. е1 а. 2009). Исследования показали, что псориаз является типичным комплексным заболеванием — мультигенным и многофакторным с гетерогенным генетическим наследованием. До сих пор не существует единого подхода к лечению данного дерматоза (Владимиров В.В., 2002; Короткий Н.Г., 1998; Косухин А. Б., 1999; Олисова О.Ю., 2004).

Современные методы терапии псориаза направлены на достижение ремиссии, удлинение ее сроков, сокращение частоты рецидивов и избежание осложнений. Широко используются системные и местные препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действиями: кортикостероиды, цитостатики, иммунномодуляторы (Скрипкин Ю.К., 1993; Коо 1 й а. 2004).

Значительная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению. В настоящее время предложено большое число средств наружного лечения данного дерматоза. Однако, нередко они, особенно кортикостероидные препараты, вызывают различные побочные явления и осложнения, а также зачастую обладают недостаточной эффективностью и весьма низкой комплаентностью.

В этой связи, остаются актуальными разработка и использование новых средств наружного лечения псориаза, действующих на патогенез заболевания; дающих быстрый и выраженный эффект при минимуме побочных явлений. Одними из современных препаратов для местной терапии выступают такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус из группы макралактамов, которые, по мнению ряда иностранных ученых, могут открыть новую эру в лечении псориаза (Ьагагоиз М.С. й а1., 2002; ШшсЫса Т. е1 а1., 1999). Соответствуя иммунопатогенетической сущности псориаза, применение этих препаратов логично.

В отечественной научной литературе практически отсутствуют сведения о результативности длительного местного применения такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений в коже.

Выяснение характера изменений морфофункционального состояния кожи у больных псориазом на фоне длительной терапии с использованием мази такролимус представляет существенный научно-практический интерес и является необходимым условием для понимания патогенеза этого заболевания, поиска путей его успешной терапии и профилактики.

Цель работы состояла в оценке с помощью неинвазивных методов характера морфофункциональных изменений кожи у

больных ограниченными формами псориаза под влиянием мази такролимуса.

В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить характер морфофункциональных изменений в коже больных псориазом на фоне местного применения такролимуса при помощи лазерной конфокальной микроскопии.

2. Методом ультразвукового исследования оценить влияние такролимуса на динамику структурных изменений в коже при псориазе.

3. Определить влияние местного применения такролимуса при псориазе на микроциркуляцию кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Провести оценку эффективности и переносимости местной терапии такролимусом и анализ отдаленных результатов длительного применения 0,1% мази такролимус у больных ограниченными формами псориаза.

Впервые проведена оценка результативности длительного местного применения такролимуса в терапии псориаза.

Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных псориазом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне терапии 0,1% мазью такролимус.

Впервые проведена оценка эффективности местной терапии такролимусом ограниченных форм псориаза методом лазерной конфокальной микроскопии.

Впервые с целью оценки влияния местного применения такролимуса на состояние микроциркуляции кожи у больных псориазом применен метод лазерной допплеровской флоуметрии.

Результаты неинвазивных методов исследования объективно свидетельствуют о том, что местное применение 0,1% мази такролимус способствует восстановлению нормальной морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами псориаза. Практическая значимость работы.

Решаемая в исследовании проблема является научным обоснованием перспективного метода лечения псориаза. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования показана эффективность и безопасность использования в терапии ограниченных форм псориаза 0,1% мази такролимус.

Важным в практическом отношении является полученная в исследовании возможность применения комплекса неинвазивных методов диагностики для оценки эффективности терапии дерматозов. Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния местной терапии такролимусом на морфофункциональное состояние кожи больных псориазом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Терапия псориаза с применением мази такролимус приводит к положительным ультраструктурным изменениям в очагах псориаза, отмеченным при лазерной сканирующей конфокальной микроскопии и ультразвуковом исследовании.

2. Исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии подтвердило положительные изменения в системе микроциркуляции под влиянием- местного применения такролимуса у больных псориазом.

3. Клиническое наблюдение пациентов на фоне терапии псориаза 0,1% мазью такролимус показало его высокую эффективность и безопасность.

4. Длительная интермиггирующая местная терапия такролимусом приводит к удлинению сроков ремиссии.

Материалы диссертации доложены на XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям — 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013г.), научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2013 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 19 ноября 2013 года. Личный вклад автора.

Автором проведено углубленное клинико-лабораторное исследование больных псориазом, выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации. Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова. Публикации.

Результаты диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, 4 из них опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 154 источника, из них 43 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Под нашим клинико-лабораторным наблюдением находилось 60 больных в возрасте от 21 до 65 лет с верифицированным диагнозом вульгарного псориаза в стационарной стадии, ограниченной формы с площадью поражения кожных покровов до 30% в период с 2011г. по 2013г. Мужчины составили 46,7%, женщины — 53,3 %.

Критерии включения: в исследовании участвовали совершеннолетние, дееспособные больные вульгарным псориазом в стационарной стадии ограниченной формы (площадь поражения кожных покровов до 30%), мужского и женского пола в возрасте от 21 года до 65 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов в стадии обострения (соматическое состояние

оценивалось врачами других специальностей), декомпенсированные формы сердечной и почечной недостаточности, онкологические заболевания, осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз), развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, «осложненный» аллергологический анамнез, алкоголизм, наркомания, психические расстройства, прием лекарственных препаратов, несовместимых с проводимой терапией, беременность, наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям.

Средний возраст больных в основной группе составил 46 лет, а в контрольной группе — 49 лет, что говорит о приблизительно одинаковом возрастном соотношении пациентов в обеих группах. Все пациенты, включенные в исследование, находились в активном трудоспособном возрасте. Наибольшая частота дебюта псориаза у пациентов, включенных в исследование, приходилась на возраст от 22 до 40 лет.

В ходе обследования пациентов основной и сравнительной групп внимание уделялось также сопутствующим заболеваниям, среди которых преобладали болезни органов пищеварения, болезни эндокринной и сердечно-сосудистой систем (рис.1).

^ болезни органов пищеварения

Ш болезни эндокринной системы

§8 болезни сердечно-сосудистой системы

болезни нервной системы

Ш кожные болезни

■ сопутствующей патологии не выявлено

Рисунок 1. Сопутствующие заболевания у больных псориазом.

Из данных анамнеза следовало, что предшествующее лечение имело место у 85% пациентов, включенных в исследование. Подавляющее большинство больных в прошлом применяли такие методы лечения как традиционная местная мазевая терапия, УФ — терапия (ПУВА-терапия, селективная фототерапия), санаторно-курортное лечение. У пациентов, имеющих более 4 обострений в год, в анамнезе заболевания имелись сведения о назначении цитостатиков, иммунносупресоров, системных ретиноидов, системных кортикостероидов, плазмафереза.

Клинико-инструментальное обследование больных включало: клиническое обследование (сбор и оценка жалоб, сбор анамнеза, физикальное исследование, определение индекса PASI); определение клинических и биохимических параметров крови; исследование in vivo кожи больных методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии; ультразвуковое исследование очагов псориаза; изучение микроциркуляции в очагах поражения методом лазерной допплеровской флоуметрии; катамнестическое наблюдение на фоне длительного применения 0,1% мази такролимус в течение 2-х лет.

Исследование методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии пациентам основной и контрольной групп проводилось в очагах поражения, на одних и тех же участках, до начала терапии, через 2 недели после начала лечения и по его окончании. У пациентов основной группы также проводилась оценка морфологических изменений методом конфокальной микроскопии на фоне длительной интермиттирующей терапии мазью такролимус через 6, 12 и 24 месяца. В нашем исследовании использовался конфокальный лазерный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США). Для оценки изменений морфологии кожи у больных псориазом до и после терапии также использовался современный неинвазивный метод диагностики — ультразвуковое дермасканированне. Исследование проводилось при помощи медицинского прибора «Dermascan

С Ver.3» (Cortex Technology, Дания). Исследование микроциркуляции в области псориатических бляшек проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и по окончании терапии. Данный метод исследования проводился на приборе Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока JIAKK — 01 (ИПП «Лазма», Россия).

Клиническая эффективность терапии в основной и контрольной группах пациентов оценивалась при помощи индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index). За клиническую ремиссию принималось полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний (на месте патологических очагов могли оставаться участки гиперпигментации). При этом отмечалось уменьшение PASI на 75% и более от исходного показателя. Значительное улучшение регистрировалось в случаях, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие плоские элементы, а также наблюдались другие признаки регресса заболевания (уменьшение PASI на 74-50%). За улучшение принимались результаты, когда удавалось добиться сокращения патологического шелушения и некоторого уменьшения очагов псориаза. При этом происходило уменьшение PASI на 49-25%. Если при лечении не удавалось добиться положительной терапевтической динамики, PASI уменьшался менее, чем на 24% — результат считался неудовлетворительным, и оценивался «без эффекта».

В зависимости от метода терапии больные были разделены на две группы: основную и контрольную, каждая — из 30 пациентов. Наружно в основной группе дважды в день применялась 0,1% мазь такролимус («Протопик»), в контрольной группе — комбинированный препарат салициловой кислоты и глюкокортикостероида («Момат С»). В качестве фоновой терапии во всех группах было использовано минимальное медикаментозное воздействие (витамины, гепатопротекторы,

антигистаминные, седативные препараты). Длительность лечения составляла в среднем 4-5 недель. По окончании терапии пациентам основной группы с целью удлинения периода ремиссии было рекомендовано применение 0,1% мази такролимус 2 раза в неделю в течение 2-х лет.

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной и вариационной статистики, с использованием простого и множественного линейного регрессионного анализа. Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью теста Стьюдента для параметрических величин. Статистическая обработка материалов проводилась на PC Intel Pentium 4 2,4 Ghz, в среде Windows ХР, с использованием программы MS Exel 2000. Сравнение групп осуществляли с помощью теста Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Положительный эффект от проводимой терапии наблюдался у пациентов как основной, так и контрольной группы. При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у пациентов основной группы клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступили в 96,7% случаев, а у пациентов контрольной группы — в 93,3% (таблица 1; рис.2).

Таблица 1. Результаты клинической оценки больных псориазом основной и контрольной групп.

Критерии эффективности Основная группа Контрольная группа

Клиническая ремиссия РА81 < 75% и более 17 56,7 18 60

Значительное улучшение РА81 < 74 - 50% 9 30 6 20

Всего 30 100 30 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

■ основная группа » контрольная группа

клиническая значительное улучшение без эффекта ремиссия улучшение

Рисунок 2. Клиническая эффективность терапии псориаза с учетом

Также проводилось клиническое наблюдение за побочными эффектами и переносимостью проводимой терапии. Переносимость терапии самими пациентами оценивалась как хорошая и очень хорошая, ни у одного пациента за весь срок использования мази такролимуса не наблюдалось каких-либо нежелательных явлений.

Динамика гематологических показателей к завершению терапии была незначительной и существенно не различалась в обеих группах. Следует отметить, что статистически значимых изменений показателей в пределах времени исследования зарегистрировано не было, все значения не выходили за границы референтных интервалов.

По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом псориаза до начала лечения наблюдалась следующая картина: значительно утолщенный роговой слой эпидермиса, паракератоз, микроабсцессы Мунро, отсутствие зернистого слоя, изменение структуры шиповатого слоя (утолщение цитоплазмы кератиноцитов), нарушение строения базального слоя (клетки неплотно прилегают друг к другу), единичные сосочки дермы в поле зрения, вытянутые петли заметно расширенных капилляров в дерме.

После четырёх недель лечения по результатам исследования кожи с помощью конфокальной микроскопии у большинства пациентов, как основной так и контрольной групп, были отмечены восстановление нормальной структуры кожи, в том числе рогового слоя эпидермиса, отсутствовал паракератоз, однако сохранялось утолщение эпидермиса в целом и отсутствие расширенных и удлиненных капилляров.

Таким образом, данные, полученные методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, показывают, что после терапии у пациентов как основной, так и контрольной групп наблюдалась сопоставимая положительная динамика в структуре эпидермиса и дермы в сторону нормализации морфологической структуры.

В ходе изучения морфологических изменений в псориатических очагах методом ультразвукового дермасканирования до лечения нами было выявлено усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением, свидетельствующее

о нарушении динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе, характерных для псориаза. В верхней трети сосочкового слоя дермы регистрировалась диффузная зона пониженной эхогенности, соответствующая лимфацитарно-гистиоцитарному инфильтрату. В более глубоких слоях дермы, за счет увеличения количества гистамина в межклеточном пространстве при хроническом воспалении, свойственном псориазу, отмечалось изменение нормальной архитектоники, «расплывчатость» структурных единиц. В области базальной мембраны наблюдалась «разрыхленность» эпидермо-дермального сочленения, его фрагментированность.

После проведения терапии с положительным клиническим эффектом

у пациентов как основной так и контрольной групп наблюдалось

значительное изменение УЗ картины: выражено уменьшалась толщина и

плотность эпидермиса, появлялись признаки уплотнения базальной

мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения.

Отмечалось значительное уменьшение гипоэхогенного участка в верхнем

слое дермы, соответствующего нейтрофильно-лимфоцитарному

инфильтрату и некоторое усиление эхогенности структур дермы.

Таблица 2. Динамика морфологических изменений в очагах псориаза на фоне местной терапии такролимусом по данным ультразвукового

Показатель Основная группа Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Толщина эпидермиса, мм 0,6±0,43 0,19 ±0,08* 0,57±0,32 0,17±0,04*

Объем воспалительного инфильтрата, мм2 10,45±1,12 1,053±0,3* 11,02±0,83 1,045±0,4*

Таким образом, ультразвуковое исследование очагов псориаза до и после лечения, подтверждает сопоставимую эффективность местной терапии такролимусом и кортикостероидными препаратами.

Исследование микроциркуляции в области псориатических бляшек проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и по окончании терапии.

До лечения были выявлены нарушения микроциркуляции по застойному типу: показатель амплитуды АЬР/СКО*ЮО% составил 153,6±12,4%, что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды АНР/СКО*ЮО% составил: 81,13±5,6%, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АСР/СКО* 100% составил 41,4 ± 4,3%, что указывает на явления стаза на уровне капилляров. Застойный характер МЦ нарушений подтверждают отклонения от нормы индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), ИЭМ составил 1,63 ±0,06.

Таблица 3. Динамика показателей ЛДФ в области бляшек у больных псориазом на фоне местной терапии такролимусом

АЫУСКО* 100% АНР/СКО* 100% АСБ/СКО* 100% ИЭМ

До лечения После лечения До лечени я После лечения До лечен ия После лечения До лечен ия После лечен ия

Основная группа 153,б±1 138,12±3, 23* 81,13± 72,3±1, 28* 41,4 ± 32,71±3, 78* 1,63 ± 0,06 1,07± 0,05*

Контроль ная группа 2,4 136,4±3,2 3* 5,6 69,9±1, 28* 4,3 30,86±3, 78* 1,06± 0,05*

Согласно ряду исследований, пролонгированная интермиттирующая терапия мазью такролимус показала высокую эффективность при лечении атопического дерматита. Однако, в доступной научной литературе отсутствуют сведения о результативности длительного местного применения такролимуса в терапии псориаза.

В результате проведенного катамнестического исследования, на фоне длительного применения 0,1% мази такролимус по интермиттирующей схеме 2 раза в неделю в течение 2-х лет отмечается: удлинение сроков ремиссии (у 36,7% — до 13-16 мес., у 23,3% — до 17-20 мес., у 20% — до 2-х лет) (таб.4; рис.3); более легкий характер патологическего процесса при рецидиве заболевания (количество высыпаний уменьшилось или ограничивалось «дежурными» бляшками, незначительными гиперемией и инфильтрацией); отсутствие побочных эффектов и осложнений в результате терапии; по данным лазерной сканирующей конфокальной микроскопии в динамике на фоне длительного применения мази такролимуса (через 6, 12 и 24 месяца) признаков атрофии не выявлено.

Таблица 4. Длительность ремиссии псориаза на фоне пролонгированного применения мази такролимус по интермиттирующей схеме.

Сроки ремиссии Основная группа Контрольная группа

Кол-во пациентов (абс.) Кол-во пациентов (%) Кол-во пациентов (абс.) Кол-во пациентов (%)

менее 4 мес. 0 0 6 20

5-8 мес. 2 6,7 14 46,7

9-12 мес. 4 13,3 5 16,7

13-16 мес. 11 36,7 4 13,3

17-20 мес. 7 23,3 1 3,3

21-24 мес. 6 20 0 0

Всего 30 100 30 100

Рисунок 3. Оценка сроков ремиссии псориаза на фоне длительного применения мази такролимус. Катамнестическое наблюдение в течение 2-х лет.

Таким образом, результаты неиивазивных методов исследования свидетельствуют о том, что местное применение 0,1% мази такролимус способствует восстановлению нормальной морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами псориаза.

Согласно ряду исследований, длительное использование такролимуса два раза в неделю у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита во много раз сокращает количество рецидивов и увеличивает продолжительность периода ремиссии (Иакавалуа Н., 2008; 11екато Б, АПзорр Я., 2010). Эти данные позволяют задуматься о возможности пролонгированного применения такролимуса при псориазе.

Анализируя, полученные в ходе нашего исследования, данные лабораторно-инструментального обследования, а также клинические результаты: суммарный положительный эффект в основной группе был достигнут у 96,7% больных и у 93,3% пациентов контрольной групп, можно думать о сопоставимой эффективности местной терапии такролимусом и топическими глюкокортикостероидами.

Однако, кортикостероиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, особенно при длительном их применении, которые могут иметь необратимый характер, что не характерно для терапии такролимусом. Данная особенность такролимуса позволяет использовать его пролонгированно по интермиттирующей схеме, добиваясь при этом увеличения сроков ремиссии, что и подтверждается результатами нашего исследования.

Таким образом, с учетом высокой эффективности и высокого профиля безопасности, можно констатировать, что такролимус является достойной альтернативой топическим глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм псориаза.

1. Результаты исследования морфологических изменений в очагах псориаза методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии до и после лечения подтверждают эффективность местной терапии такролимусом, сопоставимую с эффективностью топических глюкокортикостероидов. После 4 недель лечения у пациентов как основной, так и контрольной группы были отмечены восстановление нормальной структуры кожи, в том числе рогового слоя эпидермиса, паракератоз отсутствовал, расширенные и удлиненные капилляры не определялись.

2. Терапия 0,1% мазью такролимус ограниченных форм псориаза приводит к выраженным изменениям в ультразвуковой картине: уменьшение толщины и плотности эпидермиса (до лечения -0,6±0,43 мм, после лечения — 0,19 ±0,08 мм), появление признаков уплотнения базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения, значительное уменьшение гипоэхогенных участков в верхнем слое дермы (до лечения — 10,45±1,12 мм2, после лечения — 1,053±0,3 мм2).

3. Исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии показало, что в очагах псориаза на фоне местного применения такролимуса отмечается коррекция микроциркуляторных нарушений, о чем свидетельствует улучшение показателей тканевого кровотока (после лечения: АЬР/СКО* 100% снизился на 10,7%; АЫ7СКО* 100% — на 12,38%; АСР/СКО*ЮО% — на 23,3%; ИЭМ снизился в 1,5 раза).

4. Терапия 0,1% мазью такролимус является эффективным и безопасным методом лечения больных ограниченным псориазом. Клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступили в 96,7% случаев.

5. Длительная интермитгирующая местная терапия такролимусом приводит к увеличению сроков ремиссии псориаза (у 36,7% больных — до 13-16 мес., у 23,3% — до 17-20 мес., у 20% — до 2-х лет) и не сопровождается побочными эффектами и осложнения.

1. Для оценки эффективности проводимой местной терапии псориаза рекомендуется применение комплекса неинвазивных методов диагностики (лазерная сканирующая конфокальная микроскопия, ультразвуковое исследование, лазерная доплеровская флоуметрия).

2. Для лечения больных вульгарным псориазом ограниченной формы альтернативным является применение 0,1% мази такролимус дважды в день в течение 4-5 недель.

3. После достижения ремиссии с целью удлинения ее сроков у больных псориазом рекомендуется пролонгированное (до двух лет) применение 0,1% мази такролимус по интермиттирующей схеме 2 раза в неделю.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кескин Г.М., Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю. Эффективность местного применения такролимуса при ограниченных формах псориаза.//

2. Олисова О.Ю., Ткаченко С.Б., Кескин Г.М. Морфофункциональные изменения кожи при местной терапии такролимусом ограниченных форм псориаза. // Российский журнал кожных и венерических болезней -2013, №3, с. 30-33.

3. Олисова О.Ю., Ткаченко С.Б., Кескин Г.М. Современные методы лечения псориаза. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология -2013, №5, с. 3-8.

4. Олисова О.Ю., Кочергин Н.Г., Мураховская Е.К., Кескин Г.М., Олисов А.О., Давидович М.И., Гаранян Л.Г, Шурубей В.А. Такролимус в терапии различных дерматозов. // Российский журнал кожных и венерических болезней-2013, №5 , с. 57-61.

5. Кескин Г.М., Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю. Местное применение такролимуса при лечении ограниченных формах псориаза // Сборник тезисов XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям — 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии», Москва, 24 января 2013г., с. 64-65.

6. Кескин Г.М., Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю. Такролимус в местной терапии ограниченных форм псориаза // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии», Москва, 23-24 апреля 2013г., С. 90.

7. Ткаченко С.Б., Олисова О.Ю., Кескин Г.М., Местная иммуномодулирующая терапия при ограниченных формах псориаза // Сборник материалов научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», Москва, 23-24 мая 2013г., С. 100-101.

Экспериментальная и клиническая дерматокосметология — 2012, №6, с. 40-44.